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2020年02月09日
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賈二龍副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 足踝外科 許多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的患者存在足部畸形，其中十年以上的病患或者晚期病患前足畸形率達到85%-95%，典型的類風(fēng)濕足畸形包括拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)半脫位及脫位、錘狀趾、足底老繭等等，晚期可出現(xiàn)嚴重的僵硬性畸形，影響穿鞋、站立及行走，對患者的日常生活造成了很大的困擾。 類風(fēng)濕足畸形的治療首選保守治療，常規(guī)的治療措施包括使用非甾體藥物、外用中藥或支具、康復(fù)、理療等。治療目的在于控制炎癥，消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕癥狀，延緩病情發(fā)展進程，保持關(guān)節(jié)功能和防治畸形。在足部治療時，選擇合適的鞋子具有重要預(yù)防和治療意義。 如果保守治療達不到滿意的效果，且病情穩(wěn)定后，可以考慮手術(shù)治療。目前對于嚴重的類風(fēng)濕足畸形最常選擇前足重建手術(shù)，手術(shù)旨在緩解足部行走時疼痛、矯正前足畸形，手術(shù)療效值得肯定。 具體的手術(shù)方式需要遵循個性化治療原則，根據(jù)患者的病情精準選擇。對于拇趾常選用跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)，融合手術(shù)不僅可以穩(wěn)定拇趾發(fā)揮正常功能，而且可以保護外側(cè)足趾緩解疼痛癥狀（拇趾畸形較輕者可以選擇各種截骨手術(shù)保關(guān)節(jié)，而跖趾關(guān)節(jié)成形手術(shù)由于術(shù)后不穩(wěn)定不常被使用，跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于并發(fā)癥較多尚存爭議）。對于外側(cè)足趾常選用矯形能力強的跖趾關(guān)節(jié)成形或者置換手術(shù)，結(jié)合趾間關(guān)節(jié)成形或融合手術(shù)一起矯正足趾畸形（足趾畸形較輕者可以通過跖骨頸部Weil截骨矯正畸形）。另外需要結(jié)合攣縮的關(guān)節(jié)囊及肌腱的松解、胼胝體或老繭的切除、增生骨贅的切除等手術(shù)保證治療效果。待融合處愈合后即可下地行走，目前手術(shù)治療嚴重的類風(fēng)濕足畸形，總體滿意率在90%以上。 典型病例分享：患者55歲男性，近30年的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，雙足嚴重畸形，疼痛明顯影響站立和行走，術(shù)后療效非常滿意。2019年12月17日3239
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李永平主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 （1）手腕部囊腫；主要由于韌帶、肌腱周圍的組織因局部營養(yǎng)不良，慢性病變導(dǎo)致局部病變鼓起突出。 （2）狹窄性腱鞘炎，狹窄性腱鞘炎主要表現(xiàn)為手指活動靈活性下降，并且伴有彈響聲，這種彈響聲是由于肌腱與狹窄的劍鞘摩擦發(fā)生的聲響。 （3）腕部韌帶慢性炎癥萎縮壓迫部分神經(jīng)。 （4）類風(fēng)濕及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕為自身免疫性疾病，主要影響小關(guān)節(jié)，如手指的關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)累及較少；早期主要表現(xiàn)為早晨容易出現(xiàn)僵硬（晨僵）、疼痛，腫脹，隨著時間延長及病情加重，則會出現(xiàn)骨質(zhì)損壞，關(guān)節(jié)變形等。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要變現(xiàn)為發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹，常常伴有心臟及瓣膜的損害，四肢關(guān)節(jié)表現(xiàn)為「游走性」，即是一側(cè)關(guān)節(jié)治療一段時間后反復(fù)多次發(fā)作。 （5）腕部骨腫瘤：如腕部骨巨細胞瘤，腕骨骨樣骨瘤等。2019年12月12日3255
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2019年11月19日16119
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 關(guān)節(jié)炎是一種統(tǒng)稱，很多人把關(guān)節(jié)紅腫，疼痛同歸為關(guān)節(jié)炎。但是骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是有本質(zhì)性的區(qū)別的。什么是骨關(guān)節(jié)炎？骨關(guān)節(jié)炎，也就是我們常說的關(guān)節(jié)退行性變，主要是由軟骨退變引發(fā)，其他組織如軟骨下骨、滑膜也參與其中。隨著年紀增大，關(guān)節(jié)軟骨均好發(fā)退變，故而骨關(guān)節(jié)炎可影響多個關(guān)節(jié)，越是大關(guān)節(jié)、越是負重多的關(guān)節(jié)，就越容易產(chǎn)生磨損，如膝骨關(guān)節(jié)炎。同時，長期的磨損易產(chǎn)生骨質(zhì)增生物，反復(fù)刺激周圍組織繼發(fā)滑膜炎，導(dǎo)致局部膝關(guān)節(jié)的紅腫及脹痛。中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018版)》指出，我國60歲以上人群中，超過50%以上為骨關(guān)節(jié)炎患者，累及關(guān)節(jié)包括膝，髖，脊柱等，且女性發(fā)病率高于男性。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為8.1%。我國有數(shù)千萬的骨關(guān)節(jié)炎患者。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種自身免疫性疾病，與遺傳代謝等因素有關(guān)，病因尚未明確，以慢性、炎性滑膜炎為主要特征。炎性細胞攻擊滑膜，引發(fā)滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫，疼痛；開始先發(fā)生在手、足小關(guān)節(jié)，一般對稱性發(fā)生。嚴重者，侵襲關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，結(jié)節(jié)產(chǎn)生，功能喪失，好發(fā)于40-50歲，女性比例比男性高很多。除了關(guān)節(jié)上的反應(yīng)，患者可能還感覺全身性勞累，發(fā)生貧血，鞏膜炎，血管炎，腎臟病變等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時，兩種病均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛紅腫，引發(fā)關(guān)節(jié)畸形，所以常被人搞混，其實并不難區(qū)分。兩者的主要區(qū)別1、發(fā)作部位：骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)；而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起源于小關(guān)節(jié)，如手指。2、疼痛表現(xiàn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為晨僵，且晨僵的時間大于30分鐘，也就是起床后關(guān)節(jié)明顯僵硬，同時發(fā)病關(guān)節(jié)對稱，即左右關(guān)節(jié)同時疼痛；而骨關(guān)節(jié)炎，晨僵的時間小于30分鐘。通常情況下，越勞累的時候越疼，休息可以短暫緩解。且關(guān)節(jié)易發(fā)生“彈響”（咔咔聲），關(guān)節(jié)的活動范圍受限。膝骨關(guān)節(jié)炎患者x光3、X光區(qū)別：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎x光下，可見明顯的滑膜增厚，骨侵蝕，對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄（除了影像學(xué)，驗血也會驗出類風(fēng)濕性因子陽性，進一步確診）。骨關(guān)節(jié)炎x光下，可見軟骨磨損（關(guān)節(jié)間隙變小）發(fā)生，有非對稱性的關(guān)節(jié)間隙變窄（力線改變），骨贅產(chǎn)生等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、積液表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)炎患者，往往伴隨關(guān)節(jié)積液很多，因為越是多磨損，骨贅刺激下的關(guān)節(jié)積液越多。所以在關(guān)節(jié)腔注射時，都會抽出一管的黃色廢液。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)雖然腫脹，但積液不多（滑膜的過度增生為主）。因為腫脹源于滑膜的增厚，而非積液體積的增多。兩者在治療上的區(qū)別1、骨關(guān)節(jié)炎治療：初期患者，進行減重，肌肉功能鍛煉等，以減少對關(guān)節(jié)的負重壓力，通過肌肉的強壯，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以此減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。早期患者，服用非甾體類抗炎藥進行鎮(zhèn)痛消炎，及口服氨糖等產(chǎn)品營養(yǎng)軟骨。還可以進行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，消炎，潤滑關(guān)節(jié)。晚期患者，通常需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？傮w的治療思路，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，營養(yǎng)潤滑幫助軟骨修復(fù)，鎮(zhèn)痛，消炎，盡量延緩骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療：服用非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛消炎，同時服用抗風(fēng)濕性藥物，預(yù)防嚴重的關(guān)節(jié)侵蝕的發(fā)生。對于發(fā)生關(guān)節(jié)嚴重畸形者，也可以行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，用人工關(guān)節(jié)假體，替換被侵蝕的關(guān)節(jié)。在藥物治療期間，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，要尋求風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的幫助。但如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，行動受限后，需要找骨科醫(yī)生進行手術(shù)治療（通常是膝、髖關(guān)節(jié)置換）。注意：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)結(jié)節(jié)時（硬包），有點像痛風(fēng)石。不過通過血尿酸指標檢驗，可以直接區(qū)別痛風(fēng)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)兩種病情。預(yù)防關(guān)節(jié)炎無論是骨性關(guān)節(jié)炎還是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，都是中老年朋友產(chǎn)生痛苦的根源。疾病引發(fā)關(guān)節(jié)疼，影響正常生活及活動功能。故而平時要加強身體鍛煉，補充鈣質(zhì)，規(guī)律作息。進行游泳，慢走等體育活動，避免上下樓梯，暴走等（對關(guān)節(jié)磨損大）。2019年11月15日3076
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 晨僵指晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠粘著的感覺，在適當活動后逐漸減輕的現(xiàn)象。需要找到產(chǎn)生晨僵的原因進行針對性治療。出現(xiàn)晨僵的原因是由于在睡眠或活動減少時，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。纖維性肌痛和骨性關(guān)節(jié)炎也可有一定程度的晨僵癥狀，但極少像類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎那樣持續(xù)1小時以上，當關(guān)節(jié)炎病情緩解時，晨僵的持續(xù)時間縮短、程度減輕。因此，晨僵是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標。 可能導(dǎo)致晨僵的疾病包括：強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、風(fēng)濕性多肌痛、軟組織損傷、椎管狹窄等。因此在出現(xiàn)晨僵癥狀后應(yīng)及時到醫(yī)院就診，查明病因并及時治療。2019年11月13日1644
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 在我們骨科啊，經(jīng)常有病人會因為早晨起來手指僵硬來看病，他們特別擔心自己是不是有風(fēng)濕或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等等啊，那么確實類風(fēng)濕，這種關(guān)節(jié)炎，他會造成早上起來食物的僵硬啊，這種我們醫(yī)學(xué)上叫做晨僵，但是并不是只有這種病才會造成晨僵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的晨僵，往往時間比較長，一般一個小時以上，并且伴隨著手指的這種腫脹啊不舒服，但是這個我們普通老化的這種骨性關(guān)節(jié)炎也會有晨僵現(xiàn)象，但是它往往時間比較短，早上起來刷牙洗臉，很快這個感覺腫脹的感覺，僵硬的感覺就過去了，第二種區(qū)別呢，就是骨性關(guān)節(jié)炎，往往它會影響到這一排手指關(guān)節(jié)而類風(fēng)濕往往只影響這一塊和這一塊。 那么，如果你有我剛才講的類風(fēng)濕的那些a晨僵的表現(xiàn)就要到醫(yī)院去查一查了那么不管是哪一種成交，我們也要想辦法去對抗，不要放任不管可以我教大家三個動作，第一個叫做分辨值要把手分開，合上第二個動作就是對指每個手指都對一下第三個動作就是區(qū)長先把手指彎曲，然后握拳這三個動作。2019年11月05日17834
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腕關(guān)節(jié)疼痛的患者越來越多，隨著對認識的進一步提高，疼痛科醫(yī)生對腕關(guān)節(jié)也越來越重視，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一各以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇越Y(jié)締組織疾病，其發(fā)病率很高，遍及世界各地，其患病率占全人口的4％，美國三億人口中約500萬患本病，其中80萬可能有比較嚴重的功能障礙或殘廢。其病因至今仍不明確。腕關(guān)節(jié)病變從滑膜開始，初起滑膜充血，水腫、滲液增加，滑膜下層有多核白細胞和淋巴細胞浸潤，以后滑膜增厚，肉芽組織侵入軟骨，使關(guān)節(jié)軟骨面逐漸萎縮、變薄、退化，甚至消失。在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之前，有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體質(zhì)量下降等癥狀。以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。常見的有手指鵝頸畸形，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)半脫位，腕關(guān)節(jié)僵直于屈曲位。實驗室檢查：血紅蛋白減少，白細胞計數(shù)正常或降低，淋巴細胞增加，約70％一80％的病例類風(fēng)濕因子陽性。病變活動期血沉加快，血清IgG，IgA，IgM增高。關(guān)節(jié)滑液混濁，黏稠度差，含糖量降低，細菌培養(yǎng)陰性。治療：早期采用加強營養(yǎng)、物理治療、按摩、支架保護、適當休息，功能鍛煉和中、西藥物的綜合治療。藥物治療包括：①非類固醇抗炎藥(NSAID)，如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛等；②免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用的藥物，及單克隆抗體等各種制劑，如cyclospodnA，R印砌ycin，F(xiàn)K一506，Gamma-globulin(丙各球蛋白IV)在治療青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中獲得了一些成功?？梢允乖诓糠只颊叩牟∏榫徑?，病變穩(wěn)定，甚至可使一小部分患者病變治愈；③糖皮質(zhì)激素：本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非類固醇抗炎藥所控制者，或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時的患者；④慢性抗風(fēng)濕藥：常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺、雷公藤總苷、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。手術(shù)治療：如果患者的腕關(guān)節(jié)疼痛是進行性的，止痛藥物和抗炎藥物無效，休息和制動也不能緩解，手術(shù)是必要的。因滑膜是導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的主要因素，所以滑膜切除術(shù)是治療腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕的主要手段。早在1887年schuller和1916年Murphy就曾應(yīng)用滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。根據(jù)近年來的一些隨訪，該手術(shù)確實起到了預(yù)防關(guān)節(jié)免受更多破壞的作用，減輕了患者的痛苦。國外有學(xué)者報道：用165DY—FHMA的放射性物質(zhì)關(guān)節(jié)腔注射，治療慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也取得了滿意的療效。2019年11月01日1626
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