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平利峰主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕病有哪些臨床表現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕??？晨僵是指早晨起床時(shí)感到某些關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬，或者說(shuō)活動(dòng)不適、活動(dòng)受限，而并不感到疼痛，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最重要的早期信號(hào)。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最重要的早期信號(hào)是晨僵。它是指早晨起床時(shí)感到某些關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬，或者說(shuō)活動(dòng)不適、活動(dòng)受限，而并不感到疼痛。90%以上的人病變?cè)谑只蛲箨P(guān)節(jié)，尤其是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，常常從第2、3、4掌指關(guān)節(jié)開(kāi)始出現(xiàn)。如一起床時(shí)，刷牙、擰毛巾等，總感到不那么順手，必須先活動(dòng)15~30分鐘，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能順利完成上述動(dòng)作。 必須明確的是，有些正常成年人或老年人可有輕度的晨僵，但持續(xù)時(shí)間極短，只有幾分鐘，且多局限于腰背部，而作為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期信號(hào)的晨僵，一般都至少持續(xù)到15分鐘以上，且程度較重。 另一些人常在久坐或臥床一、兩小時(shí)后便感到關(guān)節(jié)僵硬，常發(fā)生在午后，故稱(chēng)為“午后僵硬感”。其意義與晨僵一樣，具有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期信號(hào)的價(jià)值。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖尚無(wú)可靠的根治措施，但及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)合理的治療可獲得長(zhǎng)期緩解。晨僵，為我們的早期診斷發(fā)出了信號(hào)。奉勸有晨僵的患者，盡快到醫(yī)院作有關(guān)檢查。2019年10月18日
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織非化膿性炎癥為主的全身性疾病，常伴關(guān)節(jié)外癥狀。 若近期出現(xiàn)疲勞、低熱、體重下降、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、壓痛、腫脹、關(guān)節(jié)周?chē)つw變紅、關(guān)節(jié)發(fā)熱、手腳麻木和刺痛、活動(dòng)性差、身體兩側(cè)的相同關(guān)節(jié)都受到影響等癥狀應(yīng)警惕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，及早到風(fēng)濕專(zhuān)科就診。2019年10月15日1234
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陳月月副主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)多種多樣，很多風(fēng)濕免疫科的病人都會(huì)看錯(cuò)過(guò)科室。出現(xiàn)以下幾種癥狀時(shí)，需要警惕風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，建議及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。 01 關(guān)節(jié)腫、痛與變形 關(guān)節(jié)腫痛是風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，如痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、結(jié)締組織病及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等等疾病，都可以表現(xiàn)為不同特點(diǎn)的關(guān)節(jié)腫、痛；一旦出現(xiàn)原因不明的關(guān)節(jié)腫、痛，需要警惕是否有風(fēng)濕免疫性疾病 02 皮疹 不明原因的皮疹、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，曬太陽(yáng)后皮膚過(guò)敏、潮紅、皮膚結(jié)節(jié)、紅斑等也可能是風(fēng)濕病。如果出現(xiàn)上述情況，強(qiáng)烈建議去風(fēng)濕科看看。 03 不明原因發(fā)熱 風(fēng)濕病、感染、腫瘤是不明原因發(fā)熱的三大常見(jiàn)原因。如果是長(zhǎng)期找不到原因的反復(fù)發(fā)熱，在常規(guī)抗感染治療無(wú)效，又無(wú)明顯腫瘤征象時(shí)，應(yīng)注意風(fēng)濕病的可能。 04 反復(fù)口腔潰瘍 口腔潰瘍常常在日常生活中被認(rèn)為是“上火了”；風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病可表現(xiàn)為反復(fù)口腔潰瘍，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白塞病。 05 反復(fù)眼炎 風(fēng)濕科很多疾病都會(huì)出現(xiàn)眼的受累，如果反復(fù)出現(xiàn)眼紅、眼痛甚至復(fù)視、視野缺損、視力減退時(shí)，一定要注意排查有沒(méi)有風(fēng)濕病。 06 雷諾現(xiàn)象 指遇冷或情緒改變時(shí)，雙手或雙足肢端皮膚由蒼白變?yōu)榍嘧?，而后轉(zhuǎn)為潮紅，即為雷諾現(xiàn)象，可多種自身免疫病的臨床表現(xiàn)之一；如果出現(xiàn)上述情況，尤其在氣溫較高時(shí)仍出現(xiàn)“凍瘡”，需警惕是風(fēng)濕性疾病的早期表現(xiàn)。 07 晨僵 指清晨起床后，四肢關(guān)節(jié)、腰背等出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)后上述情況可以減輕。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等都可能出現(xiàn)晨僵。 08 口干、眼干、爛牙 這很可能是干燥綜合征，患者會(huì)出現(xiàn)口干癥狀，但是也有部分人無(wú)自覺(jué)口干，僅表現(xiàn)為牙齒的片狀脫落。也可以表現(xiàn)為眼睛干澀，有進(jìn)沙子的感覺(jué)，或皮膚出汗少、皮膚脫屑、瘙癢等癥狀，若年輕人出現(xiàn)不能解釋的嚴(yán)重的齲齒時(shí)，應(yīng)該注意有無(wú)干燥綜合征。 09 肌肉疼痛、無(wú)力 如果有四肢肌肉疼痛無(wú)力，蹲下后站起困難、手臂上舉困難或者擰毛巾無(wú)力等，建議風(fēng)濕免疫科就診。 10 雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng) 如果出現(xiàn)兩上肢收縮壓相差大于10mmHg，肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈出現(xiàn)血管雜音，血壓可測(cè)不出，可能是風(fēng)濕科的大動(dòng)脈炎，需到風(fēng)濕科進(jìn)行排查。 11 反復(fù)流產(chǎn) 反復(fù)出現(xiàn)孕期不可解釋的自發(fā)性流產(chǎn)，建議風(fēng)濕免疫科排查有無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病。 12 不明原因乏力 乏力可表現(xiàn)在各種風(fēng)濕病中的早期階段；若最近沒(méi)有勞累及熬夜，但仍覺(jué)得乏力。需考慮就診。 13 多系統(tǒng)或多臟器損害 若疾病出現(xiàn)了心、肝、腎、肺、腦、皮膚關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)損害，多是風(fēng)濕免疫病。那么請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系風(fēng)濕免疫科醫(yī)生診治。 The end2019年10月13日2153
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 畏寒、怕冷是不少類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)有的感受。平素要比別人多穿衣服，容易傷風(fēng)感冒。到了夏季，高溫酷暑，哪怕汗流浹背，也不能使用空調(diào)、電風(fēng)扇這些物件降溫防暑。這在工作和生活中，造成說(shuō)大不大說(shuō)小不小的問(wèn)題。 環(huán)境再熱，心里身上的感覺(jué)似乎總是怕的，特別是關(guān)節(jié)，寒涼之感尤其明顯。使用空調(diào)、電風(fēng)扇，常常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的加重。因?yàn)槲泛吕?，還常常不能吃冷飲、瓜果、涼拌菜之類(lèi)，對(duì)于健康飲食造成不良影響；因?yàn)槲泛吕?，不再穿漂亮的裙子、短褲甚至短袖衫，衣服盡量把脖子捂嚴(yán)實(shí)、把膝關(guān)節(jié)遮蓋上....... 為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？在罹患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前，一般人其實(shí)往往不會(huì)是這樣的。那么，畏寒怕冷，是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的嗎？ 中醫(yī)有理論，把人體分成多種體質(zhì)，有一種體質(zhì)屬于寒涼性質(zhì)的，這與類(lèi)風(fēng)濕患者畏寒怕冷的本質(zhì)不同。寒涼體質(zhì)，其實(shí)是一種與基因相關(guān)的對(duì)于溫度的表現(xiàn)，不存在病理問(wèn)題。和有的人怕熱、不怕冷一樣，屬于正常狀態(tài)。當(dāng)我們?cè)卺t(yī)學(xué)、健康方面，深入到基因?qū)用?，許多事情，可以看得更清晰?；碱?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可能會(huì)有寒涼體質(zhì)的人，但是，這和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病本身關(guān)系不大。 中醫(yī)理論中的“風(fēng)寒濕”諸邪，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因也沒(méi)有直接關(guān)系，也許寒涼潮濕的環(huán)境下，人體免疫功能受到一定影響，體質(zhì)弱的人對(duì)于細(xì)菌病毒的抵抗力降低，更容易出現(xiàn)感冒等感染性疾病，成為一種誘發(fā)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的因素。 對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕患者來(lái)說(shuō)， 畏寒怕冷往往與下面的因素相關(guān)： 一、身體整體素質(zhì)比較弱 我們對(duì)于溫度的適應(yīng)有一定的范圍，在這個(gè)溫度范圍內(nèi)，外界氣溫波動(dòng)，我們對(duì)于寒熱的感受并不太明顯。外界溫度高，人體出汗依賴(lài)汗液蒸發(fā)帶走熱量以降溫，伴隨血液循環(huán)加快；外界溫度降低，氣溫低，人體會(huì)增加能量供應(yīng)，加快葡萄糖的分解，體表血液循環(huán)變慢。這是人體的自我調(diào)節(jié)功能。 當(dāng)身體素質(zhì)減弱的時(shí)候，人體自我調(diào)節(jié)功能也會(huì)減弱。不只是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一般消耗性疾病導(dǎo)致的身體消瘦、虛胖、動(dòng)輒氣喘、動(dòng)輒出汗，這樣的身體狀態(tài)下，往往也容易出現(xiàn)畏寒怕冷的現(xiàn)象。在中醫(yī)理論中，將其歸結(jié)為：陽(yáng)虛、氣虛、氣血兩虛、氣陰兩虛等等，與“虛”相關(guān)，是有道理的。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性的、系統(tǒng)性疾病，對(duì)身體的消耗性比較大，在疾病存在和發(fā)展過(guò)程中，會(huì)消耗身體更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)，因?yàn)榛顒?dòng)能力降低、飲食量減少等與疾病、藥物副作用相關(guān)的因素存在，讓人體攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的質(zhì)量和數(shù)量下降。兩方面因素，都會(huì)影響到身體正常的新陳代謝功能，時(shí)間久了，可能會(huì)造成身體素質(zhì)的整體下降，身體生理功能的降低，對(duì)溫度的適應(yīng)程度也就隨之降低，當(dāng)外界溫度低或者降溫時(shí)，依靠身體不能提供足夠的能量保持體溫，需要多穿衣服。 在夏季溫度高的環(huán)境下，自身耐熱能力又降低，需要身體出更多的汗；因?yàn)樯眢w虛弱，動(dòng)輒出汗，人體也容易出汗。所以，越是體質(zhì)虛弱的人，夏季越容易出汗，身體表面的潮濕程度就高，對(duì)外界的溫度降低、空氣流動(dòng)越敏感。這樣在空調(diào)、電風(fēng)扇環(huán)境下，很容易感覺(jué)寒冷。 二、關(guān)節(jié)局部微循環(huán)不好 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)，常常存在或高或低的炎癥，炎癥使關(guān)節(jié)組織液體滯留、液體交換循環(huán)能力降低，毛細(xì)血管網(wǎng)功能下降，所需要的葡萄糖、氧氣等物質(zhì)運(yùn)輸能力降低，不能產(chǎn)生所需要的能量。當(dāng)溫度降低時(shí)，就會(huì)覺(jué)得關(guān)節(jié)部位更涼、更冷，加重毛細(xì)血管微循環(huán)不良的情況。 炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的能夠讓人體化學(xué)感受器感受到的、產(chǎn)生疼痛的炎癥物質(zhì)，不能及時(shí)被運(yùn)送擴(kuò)散開(kāi)去，關(guān)節(jié)的疼痛癥狀就會(huì)加重。這也是有的患者，在溫度變化大、季節(jié)變換時(shí)期，容易疾病加重的原因；也是有的患者，對(duì)于天陰下雨敏感、關(guān)節(jié)疼痛加重的原因。 出現(xiàn)這樣的情況，不要太擔(dān)心，這不是疾病加重造成的，而是外界環(huán)境、溫度波動(dòng)造成的，外因去除，一般可以自行調(diào)整。但是，對(duì)于疾病活動(dòng)度比較高的患者來(lái)說(shuō)，造成癥狀緩解難度增高、增加治療難度，也是需要注意的。 怎么解決畏寒怕冷的問(wèn)題呢？ 一、控制好疾病 畏寒怕冷最主要的因素是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)疾病，控制疾病，讓疾病穩(wěn)定下來(lái)，是第一重要的事情。疾病穩(wěn)定了，我們的身體活動(dòng)能力才能提高、身體素質(zhì)才能恢復(fù)、身體各項(xiàng)機(jī)能才能正常。對(duì)于人體疾病來(lái)說(shuō)，降低身體整體機(jī)能，是一個(gè)共同特點(diǎn)，因此：人體是一個(gè)整體，健康是一個(gè)整體，治病和恢復(fù)身體機(jī)能，是不能偏廢的兩個(gè)方面。 二、中醫(yī)藥調(diào)整身體 中醫(yī)理論的“整體觀(guān)”是一個(gè)非常重要和寶貴的醫(yī)學(xué)原則。中醫(yī)的“虛證”理論、辨證論治方法，對(duì)于亞健康狀態(tài)、疾病導(dǎo)致的整體體質(zhì)下降的調(diào)理方法和達(dá)到的作用，比西醫(yī)獨(dú)到和具有自身優(yōu)優(yōu)勢(shì)。而在此基礎(chǔ)上，可以在一定程度上激發(fā)人體的自愈能力。在治療疾病的臨床實(shí)踐方面，發(fā)揮積極作用。 如果類(lèi)風(fēng)濕患者的體虛癥狀嚴(yán)重，影響到正常的生活、工作，可以采取中醫(yī)治療，改善情況。如果存在明顯的胃腸道功能性降低、消化不良，也可以中醫(yī)治療。個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，這些情況下，最好不要和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療混同起來(lái)，主要以調(diào)整身體素質(zhì)為主。 三、增加營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是提高身體素質(zhì)的基礎(chǔ)，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕患者而言，需要保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有的患者病情蠻重，但是身體素質(zhì)比較好，往往是胃腸功能、消化功能好、身體活動(dòng)情況好，身體素質(zhì)比較好。類(lèi)風(fēng)濕患者需要優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、滿(mǎn)足身體需要的糖類(lèi)，合理的脂肪。我們對(duì)于飲食的要求，比健康人要高一些。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)該主要從膳食中攝取，膳食結(jié)構(gòu)要合理，不能偏食挑食。因?yàn)閷?duì)于瓜果、生冷方面的不適，因?yàn)樗幬飳?dǎo)致胃腸道功能受影響，飲食量和消化能力降低，因此，我們需要更注重食物的烹調(diào)方法，盡量把食物做的容易消化吸收、營(yíng)養(yǎng)豐富。 如果需要，可以煲富有營(yíng)養(yǎng)的湯類(lèi)、做合理的藥膳等等，來(lái)幫助提高身體攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力。如果有必要，可以吃蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維這些營(yíng)養(yǎng)素的保健品。這些方法，主要有益于的是身體素質(zhì)的提升，沒(méi)有直接治療疾病的作用，不能代替藥物治療。 四、艾灸、熱理療、泡腳等輔助治療 艾條熏烤關(guān)節(jié)部位、紅外線(xiàn)理療儀、泡腳等等，輔助治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、改善局部癥狀的方法，也有助于我們改善關(guān)節(jié)部位的微循環(huán)，提高局部的功能，改善畏寒怕冷的狀態(tài)。 五、注意體育鍛煉 “生命在于運(yùn)動(dòng)”“恢復(fù)身體素質(zhì)也要依靠運(yùn)動(dòng)”，這是眾所周知的事實(shí)?？墒牵?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往大于患者的體育鍛煉造成不良影響，類(lèi)風(fēng)濕患者或多或少都有運(yùn)動(dòng)量降低、不愿意運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。這些，需要我們自己克服。 對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕患者，體育鍛煉方式也會(huì)受到一些限制，跑步、散步、關(guān)節(jié)功能鍛煉操、健身操、游泳、太極拳、氣功等等，許多鍛煉方式，還是適合各種身體狀態(tài)的類(lèi)風(fēng)濕患者選擇的。體育鍛煉貴在堅(jiān)持、貴在循序漸進(jìn)，我們既不能三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，也不能要求自己“一口吃成胖子”。2019年09月18日4174
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)起重要作用。必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類(lèi)似。國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）對(duì)ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國(guó)存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專(zhuān)治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過(guò)度治療，也應(yīng)引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無(wú)癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴(lài)于對(duì)高危人群（髖部外傷、長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(zhǎng)期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對(duì)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)帶包繞脂肪信號(hào)，T2WI出現(xiàn)雙線(xiàn)征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(hào)（圖1），此異常信號(hào)改變多數(shù)位于閉合的骨骺線(xiàn)以近，但部分ONFH的壞死信號(hào)帶可穿透骨骺線(xiàn)至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線(xiàn)征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T(mén)1WI蜿蜒曲折的低信號(hào)帶。北京市SARS骨壞死專(zhuān)家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪(fǎng)，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過(guò)度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對(duì)ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號(hào)非同質(zhì)改變，只要無(wú)帶狀低信號(hào)，就不應(yīng)診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽(yáng)性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對(duì)清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線(xiàn)片的陽(yáng)性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線(xiàn)片出現(xiàn)陽(yáng)性改變?cè)贛RI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線(xiàn)片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線(xiàn)片對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線(xiàn)片對(duì)顯示新月征有其特殊價(jià)值。1、滑膜疝凹（Synovial herniation pit）引起滑膜疝凹的原因有兩種：一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區(qū)反復(fù)撞擊髖臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅是偶然行MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2、骨島島為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨，MRI各序列均呈低信號(hào)，X線(xiàn)片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。3、圓韌帶中心化（fovea centralis）髖關(guān)節(jié)矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關(guān)節(jié)面的較大缺損區(qū)，呈圓形，此為圓韌帶附著區(qū)，部分中心化的圓韌帶附著，類(lèi)似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無(wú)此改變，容易鑒別。類(lèi)似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關(guān)節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類(lèi)似，結(jié)合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。（1）時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（ITOH）此病多見(jiàn)于中青年，男、女均可發(fā)病，多見(jiàn)單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。（2）軟骨下不全骨折（SIF）此病多見(jiàn)于中老年，女性多見(jiàn)，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。（3）軟骨病變（OCL）多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無(wú)明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。4、中青年的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見(jiàn)，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無(wú)明顯原因，系原發(fā)。此類(lèi)患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號(hào)區(qū)，T2WI亦為中或低信號(hào)區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無(wú)明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號(hào)區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無(wú)帶狀低信號(hào)，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號(hào)帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周?chē)怯不袂腋旅?，常為多囊，部分患者相?yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無(wú)致密骨包繞。5、軟骨母細(xì)胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見(jiàn)中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號(hào)鑒別容易。7、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線(xiàn)攝片可見(jiàn)股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號(hào)），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見(jiàn)骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)患者多見(jiàn)于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號(hào)，部分專(zhuān)科醫(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對(duì)的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線(xiàn)片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖關(guān)節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類(lèi)患者常應(yīng)用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見(jiàn)?；?yàn)檢查HLA-B27?，X線(xiàn)片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線(xiàn)片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見(jiàn)疾病，自MRI應(yīng)用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類(lèi)似ONFH，故在作出診斷之前應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應(yīng)針對(duì)不同病因與病理改變進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，盡可能延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換。11、中青年早期骨關(guān)節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年08月21日1703
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般出現(xiàn)在手的小關(guān)節(jié)，包括我們的手指關(guān)節(jié)、手腕，也包括腳趾、膝蓋、腳踝都可以出現(xiàn)腫脹、疼痛，有的人甚至?xí)霈F(xiàn)雙肩的疼痛、無(wú)法上舉，或者肘關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。所以說(shuō)，從關(guān)節(jié)受累的部位來(lái)說(shuō)，“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”和“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”有著很大的區(qū)別。因?yàn)椤帮L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”一般來(lái)說(shuō)是以大關(guān)節(jié)為主，而且以下肢關(guān)節(jié)多見(jiàn)，比如膝蓋、腳踝多見(jiàn)，但是“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”一般在手的小關(guān)節(jié)更多見(jiàn)。2019年08月17日1465
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2011年國(guó)外研究類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者股骨頸、腰椎及全身骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為26.7%、27.6%和23.8%,均明顯高于健康對(duì)照組。韓國(guó)一項(xiàng)研究納入1322例絕經(jīng)后女性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,其中46.8%合并骨質(zhì)疏松,高齡、低體重指數(shù)、長(zhǎng)病程、糖皮質(zhì)激素累計(jì)劑量是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)研究顯示早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生骨質(zhì)疏松,發(fā)生率為14.89%,明顯高于對(duì)照組6.17%,年齡、疾病活動(dòng)評(píng)分(DAS28)是危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究顯示，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨密度下降,與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體抗CCP)和高滴度類(lèi)風(fēng)濕因子相關(guān)?？梢?jiàn)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，無(wú)論病程長(zhǎng)短，骨質(zhì)疏松都是普遍存在的。 那么，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因是什么？ 具體機(jī)制仍不清楚。但目前研究發(fā)現(xiàn)： ①長(zhǎng)期慢性炎癥：長(zhǎng)期慢性炎癥，影響骨代謝，導(dǎo)致骨破壞增加，骨形成減少，從而引起骨質(zhì)疏松。 ②糖皮質(zhì)激素的使用：比如醋酸潑尼松，甲潑尼龍，地塞米松等均為糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素），可導(dǎo)致骨破壞增加，骨形成減少，故引發(fā)骨質(zhì)疏松； ③活動(dòng)度下降：由于關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致患者活動(dòng)度減少。不斷的運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)。故運(yùn)動(dòng)太少即引起骨密度下降。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何防治骨質(zhì)疏松 ①每年檢查骨密度和骨代謝標(biāo)志物：由于早期骨質(zhì)疏松沒(méi)有癥狀，故建議每年行雙能X線(xiàn)骨密度和骨代謝標(biāo)志物，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 ②盡早控制原發(fā)病：炎癥、類(lèi)風(fēng)濕因子、CCP抗體均影響骨密度，故只有將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎控制達(dá)標(biāo)，才能最大程度的預(yù)防骨質(zhì)疏松。 ③避免長(zhǎng)期使用激素：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以抗風(fēng)濕治療為主，激素可短期使用，但仍有很多患者長(zhǎng)期使用激素，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的激素副作用，應(yīng)避免這個(gè)誤區(qū)。所以要定期隨診，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用。切勿自行停藥?。?！ ④適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)成骨細(xì)胞合成，增加骨密度。在病情控制后，應(yīng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。 ⑤曬太陽(yáng)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性居多，愛(ài)美的天性導(dǎo)致其懼怕嗮太陽(yáng)。但曬太陽(yáng)，可以促進(jìn)造骨原料維生素D的合成，提高骨密度。 ⑥進(jìn)食蛋白、鈣質(zhì)豐富的食物：比如奶制品，海鮮。值得強(qiáng)調(diào)的是，很多患者認(rèn)為海鮮、肉、蛋類(lèi)是發(fā)性食物，一點(diǎn)也不敢吃。實(shí)際上，這是一個(gè)嚴(yán)重的誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，并未發(fā)現(xiàn)所謂的“發(fā)性食物”對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有不利影響。除非過(guò)敏，否則一定要吃，均衡飲食才是健康的保證。 ⑦戒煙、戒酒，避免碳酸飲料：因?yàn)闊?、酒、碳酸飲料都是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。 ⑧在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用鈣劑和維生素D。臨床中發(fā)現(xiàn)很多人骨密度正常，但維生素D（造骨原料）很低，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)糾正。但鈣劑和維生素D也不應(yīng)該過(guò)量使用，建議專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 ⑨確診骨質(zhì)疏松應(yīng)該抗骨質(zhì)疏松治療：如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是鈣劑、維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇等）、二磷酸鹽（阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等）。特別提醒：?jiǎn)渭冣}劑無(wú)法治療骨質(zhì)疏松。2019年08月06日2052
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