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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者,女,77歲,66歲時發(fā)病,檢驗出類風(fēng)濕因子,曾在洪湖中醫(yī)院治療,有效果,但持續(xù)疼痛,長期服用雷公藤,和萘普生緩釋膠囊; 今年5月因疼痛加劇,在本地醫(yī)院住院一月,檢查類風(fēng)濕因子陰性,血沉也不快,醫(yī)生建議注射玻璃酸鈉,帶激素注射時效果明顯,不帶激素時效果不明顯;在一療程最后一針注射左膝關(guān)節(jié)時,感覺注射后小腿異樣脹痛,醫(yī)生說正常,但持續(xù)今日,左腿依然有痛感,活動時痛,不活動時也會痛 希望得到治療建議,想了解如果左腿持續(xù)疼痛是否和注射不當(dāng)有關(guān),應(yīng)如何檢查和治療北京潞河醫(yī)院骨外科曾紀(jì)洲：請?zhí)峁┫リP(guān)節(jié)X線片而后或許能夠回答您的問題，僅供參考。您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《0.0關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液的有關(guān)問題》2011年08月27日
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馬武開主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性四肢大小關(guān)節(jié)腫痛為特征的一種慢性全身性自身免疫性疾病，其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎性增殖形成血管翳，破壞軟骨與骨組織，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。該病國外患病率約為1%～2%，國內(nèi)患病率約為0.32%～0.34%，男女患病比例約1︰3，各年齡段均可發(fā)病，以30~50歲為高峰?，F(xiàn)已證明RA的關(guān)節(jié)病變在發(fā)病半年內(nèi)進展最快，發(fā)病2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)破壞，而早期使用緩解病情抗風(fēng)濕藥可以減緩疾病進程。因此，RA的治療關(guān)鍵在于早期診斷。2011年08月26日4854
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管劍龍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮膚起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所幫助。一、概述很多風(fēng)濕性疾病都可出現(xiàn)皮疹，臨床上較常見的皮疹包括紅斑（erythema）、結(jié)節(jié)（nodule）和紫癜（purpura）。這些皮膚損害不僅是疾病的重要組成部分，而且由于皮膚改變在體表容易被發(fā)現(xiàn)，常常成為提示疾病診斷、尤其是早期診斷的線索或依據(jù)。仔細研究皮疹的出現(xiàn)時間、發(fā)生部位、皮疹特點、相關(guān)體征、伴隨癥狀及實驗室檢查，往往有助于疾病的鑒別診斷。二、發(fā)生機理紅斑是由于皮膚血管擴張、充血和局部血容量增加所致，可分為兩炎：炎癥性紅斑是由于感染、化學(xué)或物理性刺激使真皮內(nèi)血管暫時性擴張而使皮膚呈現(xiàn)紅色，用指壓迫時，紅色可變淡或完全消失，手指放開后又恢復(fù)原狀；非炎癥性紅斑則是由于血管運動神經(jīng)的功能異常，引起血液循環(huán)障礙，使毛細血管擴張、充血，部分非炎癥性紅斑可由先天性血管異常所致。結(jié)節(jié)為可見的隆起性皮損，是可觸及的圓形或橢圓形的局限性實質(zhì)性損害。結(jié)節(jié)的發(fā)生有的系皮膚的炎癥反應(yīng)，有的是非炎癥性的組織增生。結(jié)節(jié)直徑＞0.5cm，大小、形狀、顏色不一。結(jié)節(jié)位于真皮深層及皮下組織中，有時僅稍高出皮膚表面，有的結(jié)節(jié)可發(fā)生壞死形成潰瘍而遺留瘢痕。紫癜是指紅細胞外滲出血管，在皮膚、粘膜內(nèi)形成的出血點。紫癜一般為3~5mm大小，皮疹與皮面起平或稍隆起，一般為紫色。紫癜是由于機體出凝血機制障礙所致。三、常見病因主要有彌漫性結(jié)締組織病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等），系統(tǒng)性血管炎（如結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、川崎病等），與感染相關(guān)的疾?。ㄈ绯扇怂沟贍柌?、結(jié)節(jié)性紅斑、Lyme病等）以及痛風(fēng)、復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死和藥疹等。四、伴隨癥狀皮疹伴有全身多系統(tǒng)受累者，并查見特異性自身抗體見于彌漫性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等；皮疹出現(xiàn)前如有感染病史，見于與感染相關(guān)的疾病如成人Still病、結(jié)節(jié)性紅斑等；皮疹伴外周血和骨髓檢查異常者見于血液病如特發(fā)性血小板減少性紫癜；皮疹與用藥有關(guān)者見于藥疹。五、鑒別要點（一）紅斑1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 約有30%~60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可出現(xiàn)其特征性皮損即頰部蝶形紅斑。皮疹往往突然出現(xiàn)，最初位于頰部，為小片狀綠豆至黃豆大小的水腫性斑塊，呈淡紅、鮮紅或紫紅色，逐漸增多擴大至鼻梁。當(dāng)鼻梁與雙側(cè)頰部皮疹相融合時，則形成蝴蝶樣斑或蝙蝠翅膀樣斑，即俗稱的“蝴蝶斑”。有些患者頰部紅斑形狀不規(guī)則，可伴有表面糜爛、滲出、鱗屑和結(jié)痂。頰部紅斑可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周，通常易復(fù)發(fā)。皮疹一般可完全消退而不留痕跡，也可在皮疹部位出現(xiàn)色素沉著或不同程度的毛細血管擴張。皮疹廣泛者可發(fā)展至前額、下頜、耳、頸前三角區(qū)和四肢。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種具有多系統(tǒng)損害及多種自身抗體的自身免疫病，除了皮膚損害表現(xiàn)外，還具有諸如發(fā)熱、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、腎炎、漿膜炎、血細胞減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等臨床表現(xiàn)。2．皮肌炎 典型皮損發(fā)生于面部，特別是眼瞼、上頰部、額部和顳部。為對稱性水腫性紅斑，可有毛細血管擴張。面部以眼瞼為中心特殊的水腫性淡紫紅色斑為皮肌炎特征表現(xiàn)。面頰部、頸部和上胸“V”字區(qū)及后肩與頸部等暴露部位的皮疹最初表現(xiàn)平坦，之后平面逐漸升高并出現(xiàn)水腫性紫紅斑，日光照射后加重。與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同，皮肌炎面頰部皮疹可累及鼻唇溝。隨著病情的進展，皮疹逐漸消退，出現(xiàn)網(wǎng)狀斑、色素沉著、皮膚萎縮及皮膚異色病。3．白塞病 以復(fù)發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、虹膜炎為特征性表現(xiàn)，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。在粘膜損害（復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及外陰潰瘍）發(fā)生后，半數(shù)以上病人出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，常分布于小腿，紅斑呈對稱性，周圍有較寬紅暈，直徑0.5~5cm大小，高出皮面，少數(shù)可融合成片。局部發(fā)紅發(fā)熱，有觸痛，1~6周后可自然消退，但易復(fù)發(fā)。4．結(jié)節(jié)性多動脈炎 多見于青年男性，結(jié)節(jié)以下肢多見，直徑0.5~2cm，一般比其它下肢結(jié)節(jié)性疾病的結(jié)節(jié)小，數(shù)目不定。多發(fā)于足、小腿及前臂，偶發(fā)于軀干、面部、頭皮及肩部。兩側(cè)發(fā)生，但不對稱。結(jié)節(jié)為單個或成群，成群的結(jié)節(jié)多在網(wǎng)狀青斑處發(fā)生。結(jié)節(jié)質(zhì)硬，易觸到，表面淡紅色或鮮紅色，常有壓痛及自發(fā)痛。結(jié)節(jié)可沿血管發(fā)生，持續(xù)1周或更久而消失。5．結(jié)節(jié)性紅斑 是一種多見的主要對稱分布于小腿的炎性結(jié)節(jié)性疾病，可能與結(jié)核桿菌、鏈球菌、真菌或藥物引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。多見于青年女性，好發(fā)于春秋季節(jié)。皮損為痛性紅色結(jié)節(jié)，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面發(fā)亮，有明顯壓痛。結(jié)節(jié)初起呈鮮紅色，以后逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、黃綠色以至消失，多不發(fā)生潰瘍。發(fā)疹之前或同時可伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，常有踝部水腫。病程一般為2~6周，容易復(fù)發(fā)。根據(jù)小腿脛前對稱性、疼痛性紅斑結(jié)節(jié)以及組織病理變化，容易診斷。主要應(yīng)與硬紅斑相鑒別，后者起病慢，結(jié)節(jié)主要位于小腿屈面，為暗紅色，核桃大小，質(zhì)硬，可破潰形成潰瘍。6．成人斯蒂爾病 是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。其皮疹為彌漫性充血性紅色斑丘疹，有時伴有輕度瘙癢，一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)。皮疹呈多形性，還可表現(xiàn)為蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣紅斑、多形性紅斑或出血點。皮疹多在傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，并隨熱退后消失，呈一過性，消退后可留有色素沉著。對出現(xiàn)高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎和白細胞及中性粒細胞升高的患者，在排除感染、其他明確的風(fēng)濕病、惡性腫瘤等之后可考慮診斷為成人Still病。7．藥疹 是因服用某種藥物而引起的皮疹，常累及皮膚和黏膜，并伴全身癥狀，重者可累及內(nèi)臟各系統(tǒng)。皮疹一般較重，色鮮紅；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情況較好，精神狀態(tài)與皮疹表現(xiàn)不一致；藥疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。藥疹的診斷主要是通過詢問用藥史，了解用藥與皮膚發(fā)疹的關(guān)系，過去有無藥物過敏史，并排除一般皮膚病和傳染性疾病后作出診斷。（二）結(jié)節(jié)1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 約20%~30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。其特點是半球形隆起性皮下結(jié)節(jié)，大小不等，2~2.5cm或更大。質(zhì)硬如橡皮，一般無壓痛?？膳c皮膚粘連或不粘連。常位于關(guān)節(jié)的隆突部位，好發(fā)于前臂伸側(cè)，特別是肘部。任何皮下部位，尤其是易受損傷的部位如膝、踝、足、臀、頭皮和背部均可受累。結(jié)節(jié)常持續(xù)存在，一般不破潰或感染。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)生于活動期、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。2．痛風(fēng) 是嘌呤代謝紊亂致尿酸生成增多或排泄減少引起的疾病，以高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性腎病為主要特征。以皮下結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)的主要為痛風(fēng)石，其形成的典型部位在耳輪，也常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、腕、膝、肘等處，小的如芝麻大小，大的如雞蛋。痛風(fēng)結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬，在關(guān)節(jié)附近容易磨損處的結(jié)節(jié)表皮菲薄，易破潰形成瘺管，有白色糊狀物排出。結(jié)節(jié)發(fā)生時間長而變硬，若鈣化和纖維化時，則不能變小或消失。3．風(fēng)濕熱 多見于風(fēng)濕熱的重癥病例，發(fā)生率約10%~30%，是風(fēng)濕活動的特異性皮膚表現(xiàn)。該結(jié)節(jié)比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的結(jié)節(jié)小而透明，直徑2~5mm，大的可達1~2cm，數(shù)個到數(shù)十個不等，可隆起于皮膚，呈皮膚色，堅硬、不痛，與皮膚不粘連。多位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處。4．復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 好發(fā)于中年女性，其皮膚表現(xiàn)主要為成批出現(xiàn)的大小不等的紅斑樣皮下結(jié)節(jié)和斑塊，中等硬度，常與皮膚粘連，活動度小，有明顯的觸痛和自發(fā)痛。好發(fā)于四肢尤其是大腿部，其次是軀干、上臂、面部、胸部和臀部。經(jīng)數(shù)周后結(jié)節(jié)可消退，留有凹陷和色素沉著，偶有少數(shù)結(jié)節(jié)脂肪壞死伴有皮膚壞死、破潰。皮損的發(fā)展與發(fā)熱、乏力、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛和關(guān)節(jié)痛相關(guān)。5．硬紅斑 可分為兩種。①Bazin硬紅斑：皮損開始時常在小腿屈面皮膚深層發(fā)生豌豆大到指頭大的硬結(jié)，數(shù)個或數(shù)十個不等。數(shù)周后結(jié)節(jié)增大與皮膚粘連，炎癥波及皮膚，而皮膚略微高起呈暗紅色至紫藍色的斑塊，境界不清，固定而質(zhì)硬?；颊咦杂X局部有不同程度的觸痛、脹痛及燒灼感。結(jié)節(jié)可自行消退，并留有紅褐色色素沉著。有時結(jié)節(jié)互相融合成更大的斑塊，有些結(jié)節(jié)可軟化破潰而形成邊緣不整的深潰瘍。②Whitfield硬紅斑：好發(fā)于中年婦女的下肢，多有循環(huán)不良，在夜晚時出現(xiàn)下肢疼痛及踝部水腫，兩下肢成批出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，但不破潰，呈慢性經(jīng)過。（三）紫癜1．特發(fā)性血小板減少性紫癜 是一免疫介導(dǎo)所致血小板破壞增多而引起的出血性疾病，是臨床上比較多見的疾病。主要特點為皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、紫癜，以四肢為主；出血癥狀以鼻衄、皮下出血、齒齦出血及月經(jīng)過多為多見。急性型多見于兒童，發(fā)病急驟，黏膜與皮膚出血較重，發(fā)病前常有病毒感染史。白細胞輕度增多，據(jù)此可與脾功能亢進鑒別。出血多于幾天至幾周內(nèi)停止，絕大多數(shù)可自然緩解。慢性型主要見于成人，病程長且易反復(fù)發(fā)作，很難自然緩解。紫癜以下肢為多，女性病人常以月經(jīng)過多而起病，有的病例是因齒齦出血而由口腔科首先發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)出血是特發(fā)性血小板減少性紫癜的嚴(yán)重并發(fā)癥，但不常見。2．過敏性紫癜 本病實際上屬于非典型過敏性血管炎，其表現(xiàn)特征為非血小板減少性紫癜，伴或不伴有關(guān)節(jié)損害、痙攣性腹部絞痛、胃腸道出血和腎臟病變。首發(fā)癥狀以皮膚紫癜最常見，表現(xiàn)為紫紅色、大小不等、略高于皮面的瘀點或瘀斑，可融合成片，嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰，進一步可發(fā)展成中心性壞死、潰瘍和結(jié)痂性皮疹。以肢體的伸側(cè)和臀部紫癜為多見，多在下肢先出現(xiàn)，呈對稱性分布，分批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。除紫癜外，常合并蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或多形性紅斑。根據(jù)患者分批和反復(fù)發(fā)作的可觸及的紫癜性丘疹和瘀斑，伴或不伴胃腸道或關(guān)節(jié)炎等癥狀，血小板計數(shù)正常，可以確診。3．過敏性血管炎 可出現(xiàn)多種皮膚表現(xiàn)，主要有紅斑、紫癜、蕁麻疹、丘疹、瘀斑、淺表結(jié)節(jié)和潰瘍等損害，但其特征性表現(xiàn)是紫癜性斑丘疹，鮮紅色至紫紅色，壓之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可發(fā)生血皰、壞死及潰瘍，有的發(fā)展為真皮結(jié)節(jié)。皮疹小的1mm，大的可達數(shù)cm。有些皮損如多形性紅斑樣皮疹，表現(xiàn)為紅斑邊緣形成一圈環(huán)狀紫癜。皮疹好發(fā)于下肢及踝部，但也可以發(fā)生于背、臀部，常呈對稱性分布。皮疹吸收后留有色素沉著或萎縮性瘢痕。有的丘疹可互相融合，并繼續(xù)向四周擴展成大片損害，且多見于膝、肘及手部。4．干燥綜合征 主要侵犯外分泌腺尤其是淚腺和唾液腺，主要表現(xiàn)為口干、眼干，也可出現(xiàn)乏力、低熱、皮疹及其他系統(tǒng)性損害。其中皮膚因汗腺分泌減少而出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑及苔癬樣變，其他皮膚損害的表現(xiàn)主要為紫癜樣皮疹，為高球蛋白血癥引起的非血小板減少性紫癜，多為下肢的米粒大小的出血性皮疹，可自行消退且留有色素沉著。5．變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 為主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要受累器官有肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，特點是伴發(fā)哮喘、嗜酸性粒細胞增高，輕度發(fā)熱等。皮膚病變包括出血性皮疹，小者為瘀點，大者可為廣泛瘀斑，有時伴有壞死。出血性病變一般為可觸性，常出現(xiàn)類似于過敏性紫癜的蕁麻疹。皮疹常見于四肢伸肌和屈肌表面，尤其是肘部伸肌處，其次是指（趾）處。皮疹直徑一般在2mm~2cm，顏色鮮紅至紫紅，部分皮疹中央結(jié)痂，形成潰瘍，皮疹質(zhì)地較硬，有觸痛，病變極少融合。位于頭部的皮疹常不活動。多數(shù)皮疹消退較快，不留瘢痕。2011年08月21日44634
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 二十年前,我被判定為類風(fēng)關(guān),當(dāng)時除大小關(guān)節(jié)游走,對稱疼痛外,無其他明顯癥狀,晨僵明顯,類鳳濕因子陽性,起碼有四,五條附合類風(fēng)關(guān),早幾年好好壞壞,兩手指關(guān)節(jié)確有變形傾向,什么藥都吃過,包括金制劑,甚至螞蟻,最后落定在三種藥,強的松,雷公藤多甙,芬必得,由于當(dāng)時在外地看病條件差,也不看了,光配藥,一吃吃了至少十六七年,想不到病情得到慢慢緩解,晨僵也通過改變吃藥時間解決了,手指腫的地方慢慢退去,后來藥量就控制在雷公藤一天四粒,強的松一天兩粒,連止痛藥也不吃了,當(dāng)然時不時也有痛的時候,但都是短暫的,二十多年過來了,我也沒有明顯的副作用,但是吃藥成了我的功課,萬不能忘,忘一次就給我看顏色,混身痛起來,我知道我的毛病依然存在,只不過是被強的松掩蓋著, 這么多年我也不怎么看病,就配配藥,偶而也驗個血,查查肝腎功能,都正常,但類風(fēng)濕因子始終是陽性,09年1月由于右膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛,拍片顯示關(guān)節(jié)巳無間隙,醫(yī)生說換個關(guān)節(jié)一了百了,就換了,最近我由于皮膚瘙癢在上海瑞金醫(yī)院住院,醫(yī)生看我關(guān)節(jié)不痛,小關(guān)節(jié)不變形,競?cè)徽f我不是類風(fēng)關(guān),說類風(fēng)關(guān)不累及大關(guān)節(jié),二十多年的類風(fēng)關(guān)被這位大主任否定了,聽說我吃的是強的松雷公藤,他說類風(fēng)關(guān)也不吃這種藥,這位主任可也是風(fēng)濕免疫專家啊,把我搞糊途了,他叫我把這兩種藥都停掉,改吃白芍總苷和羥氯喹, 王大夫;我今年65歲了,我是在好大夫網(wǎng)上看到您的文章;糖皮質(zhì)激素再次從幕后走到臺前,深有感觸,在此我想咨訊您兩個問題;雷公藤我巳不吃了,白芍總苷已經(jīng)頂上,羥氯喹巳經(jīng)吃了將近兩月,本意在減掉強的松,但我一點也減不下來,減少半粒就很痛,加上羥氯喹的副作用倒出來了,很難受的,我不吃羥氯喹可以嗎,第二個問題;強的松減不下來我就吃它一輩子行嗎,會有什么后果,謝謝王醫(yī)生能在百忙之中回復(fù)我,期盼,甘肅省人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫科王晉平：1、必要時，可以用來氟米特替換羥氯喹；2、年齡與療程因素提示，需要特別關(guān)注合并的骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)增生、以及骨病問題的認(rèn)識、診斷與合理有效治療；3、診斷問題已經(jīng)是歷史舊賬，過于強求對治療價值不大，反而影響治療的信心；4、現(xiàn)代條件下，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療已有很大改進與發(fā)展。條件許可時，可以系統(tǒng)檢查一下，再詳細了解一下病情目前的個體特點，根據(jù)結(jié)果安排個體化治療方案。2011年07月23日3116
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 （1）骨性關(guān)節(jié)炎 該病為曾被稱為“退行性骨關(guān)節(jié)病”，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。 （2）痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。 （3）銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。 （4）強直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27陽性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。 （5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。 （6）其他 對不典型的以單個或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。2011年05月27日3754
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白和血小板）等。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性指標(biāo)可包括：①休息時關(guān)節(jié)痛超過4—5個以上關(guān)節(jié)；②晨僵持續(xù)60分鐘以上；③5個以上關(guān)節(jié)腫脹；④關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個；⑤血沉：男性大于25毫米，女性大于30毫米。一般說，具備上述5項中的4項或4項以上者，即可稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動期。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 ① 晨僵時間低于15分鐘； ② 無疲勞感 ； ③ 無關(guān)節(jié)痛； ④ 活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛； ⑤無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹； ⑥ 血沉（魏氏法）女性小于30mm／一小時，男性小于20mm／一小時。 符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解；有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。2011年05月27日8209
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的起病方式可分為3種：①隱匿型：占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的60％—70％，典型起病常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和僵硬，可伴全身不適和乏力、低熱、食欲不振、體重下降等；②急性型：占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的8％-15％，病人能明確指出癥狀出現(xiàn)的具體日期或在某幾天之內(nèi)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大等，病情往往較重；③中間型：占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的15％—20％，癥狀常在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，介于隱匿型和急性型之間，周身癥狀比隱匿型病人為多。另外，還有幾種特殊的表現(xiàn)類型，如費爾蒂綜合征、成人Still(斯蒂爾)病、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥等。 起病以后，一般按以下3種病程中的任何一種發(fā)展：①單次發(fā)作：病程持續(xù)數(shù)月至1年左右，以后病程緩解超過3年；②反復(fù)發(fā)作：在兩次發(fā)作期間癥狀較輕或基本無癥狀；③持續(xù)進展型：全病程中無明顯緩解。 總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的起病方式和病程發(fā)展多種多樣。2011年05月23日5343
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陳澤宇副主任醫(yī)師 佳木斯市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性綜合征,其特征是周圍關(guān)節(jié)往往呈非特異性的對稱性炎癥,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)進行性破壞；也可有全身表現(xiàn)病因?qū)W和病理學(xué)病因不明.目前認(rèn)為它有一定的遺傳傾向,在白種人中,相關(guān)基因位于Ⅱ類組織相容性基因的HLA-DRβ1 位點的5肽上.環(huán)境因素也起重要作用.免疫學(xué)改變可能由多種因素所致.本病患者約占人群的1%,女性發(fā)病率較男性高2~3倍.各年齡組人群均可發(fā)病,但25~50歲為本病的好發(fā)年齡. 在包括關(guān)節(jié)液細胞和血管炎中免疫復(fù)合物的發(fā)病機制中,明顯的免疫學(xué)異?？赡茌^為重要.漿細胞可產(chǎn)生抗體(如RF),從而促進免疫復(fù)合物的形成.浸潤滑膜組織的淋巴細胞主要是T輔助細胞,它們能產(chǎn)生致炎癥的細胞因子.巨噬細胞和相關(guān)細胞因子(如腫瘤壞死因子,粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很豐富.粘附分子的增加促使炎癥細胞在滑膜組織中遷移和滯留.在疾病早期,巨噬細胞衍生的內(nèi)襯細胞的增加顯得格外重要,同時還伴隨一些淋巴細胞和血管的改變. 在慢性受累關(guān)節(jié),由于滑膜內(nèi)襯細胞增大,數(shù)目增多以及淋巴細胞,漿細胞的浸潤,使正常時纖薄的滑膜出現(xiàn)許多絨毛狀皺褶并增厚.滑膜內(nèi)襯細胞可產(chǎn)生多種物質(zhì),包括膠原酶,基質(zhì)溶解素(能促進軟骨破壞),白介素-1(促進淋巴細胞增殖)和前列腺素.浸潤的細胞,最初在小靜脈周圍,之后形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡,合成白介素-2,其他細胞因子,類風(fēng)濕因子和其他免疫球蛋白.并可出現(xiàn)纖維蛋白沉積,纖維化及壞死.增生的滑膜組織(血管翳)可侵蝕軟骨,軟骨下骨,關(guān)節(jié)囊及韌帶.多形核白細胞在滑膜內(nèi)數(shù)量不多,而在滑膜液中常為主要細胞. 近30%患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié),通常發(fā)生在皮下易受損的部位(如前臂伸側(cè)表面).此種結(jié)節(jié)屬非特異性漸進性壞死肉芽腫,其中央為由單核細胞呈"柵欄樣"包裹著的壞死灶,這些單核細胞的長軸從中心向周圍輻射,整個結(jié)節(jié)的最外層為淋巴細胞和漿細胞.對嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尸檢時,在許多內(nèi)臟器官里發(fā)現(xiàn)有血管炎病變,但僅少數(shù)病例有臨床意義癥狀和體征 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常呈隱匿發(fā)病,進行性關(guān)節(jié)受累,但也可急性發(fā)病,同時累及多個關(guān)節(jié).炎癥關(guān)節(jié)最敏感的體征是壓痛.多數(shù)活動性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終要出現(xiàn) 滑膜增厚,這是最具特異性的體征.典型病例其手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)),足,腕,肘及踝關(guān)節(jié)呈對稱性受累,但最初表現(xiàn)可發(fā)生在任何關(guān)節(jié). 晨起后或長時間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過30分鐘者常見.午后可出現(xiàn)疲勞與不適.關(guān)節(jié)畸形可發(fā)展迅速,尤其是屈曲攣縮.手指尺側(cè)偏移,同時伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫,這是本病典型的體征.腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致.腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成. 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般不是早期表現(xiàn),但可能對診斷有很大的幫助.其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有內(nèi)臟結(jié)節(jié),引起小腿部潰瘍和多發(fā)性單神經(jīng)炎的血管炎,胸膜或心包積液,淋巴結(jié)病,Felty綜合征,干燥綜合征,鞏膜外層炎或其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等.可有發(fā)熱,通常為低熱,但成人Still病除外.Still病為一種血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣多關(guān)節(jié)炎,伴明顯的全身癥狀.實驗室檢查 血液學(xué)檢查有助于診斷.80%病例可有正色素性(或輕度低色素性)正細胞性貧血,為所有其他慢性疾病的典型變化.血紅蛋白一般＞10g/dl,極少數(shù)病人可低于8g/dl.如果血紅蛋白低于10g/dl,則應(yīng)查找過度缺鐵或貧血的其他原因.1%~2%的病人有中性粒細胞減少,常伴脾腫大(Felty綜合征).可有輕度多克隆高丙球蛋白血癥和血小板增多. 90%病人血沉加快.約70%病人可測出IgM類風(fēng)濕因子(RF),后者為抗變性γ-球蛋白的抗體,用凝集試驗(如乳膠固定試驗)可以測出.雖然RF對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并非是特異的,而且在許多疾病(包括肉芽腫病,慢性肝病,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎)都可發(fā)現(xiàn),但RF滴度增高可提供有力的診斷依據(jù).在多數(shù)實驗室,乳膠固定試管稀釋法滴度1:160即認(rèn)為是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最低陽性值.RF滴度還可用濁度測定法來測定(＜20IU/ml為陰性).高滴度RF提示預(yù)后不良并且常常與疾病進展,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),血管炎和肺病變有關(guān).治療和病情自然改善均可影響滴度,當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥活動緩解時,滴度也常常下降. 滑膜液在關(guān)節(jié)炎癥活動期總是異常的,混濁但無細菌,粘度下降,通常含白細胞3000~50000/μl.雖然典型者以多形核白細胞為主,但在一些患者中淋巴細胞和其他單個核細胞可占半數(shù)以上.涂片檢查可見細胞胞漿內(nèi)包涵物,但它也可以在其他炎性滲出液中找到.滑膜液中補體含量常低于血清補體的30%.滑膜液無結(jié)晶發(fā)現(xiàn). 在發(fā)病前幾個月內(nèi)X線檢查僅能看到軟組織腫脹.隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)軟骨受累),及邊緣侵蝕.X線檢查的惡化率與臨床惡化率一樣,變異很大.但侵蝕作為骨破壞的征象可發(fā)生在第一年.治療 患病第一年采用保守治療,約75%的患者有改善,但10%的患者盡管全力治療最終仍造成殘疾.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對許多病人的生活帶來很大影響. 休息和營養(yǎng) 在高度活動伴劇痛的嚴(yán)重病例,偶爾需短期的完全臥床休息.對不太嚴(yán)重的病例,要有規(guī)律地定期休息,并應(yīng)仔細給以解釋.夾板固定能使患部關(guān)節(jié)得到休息.必須堅持關(guān)節(jié)所能承受的最大限度的運動和鍛煉.普通食物的營養(yǎng)一般已能滿足需要,個別患者進食某些食物反而會加劇病情.魚油或植物油能通過減少前列腺素的產(chǎn)生而促進癥狀的改善. 非類固醇抗炎藥(NSAID)和水楊酸鹽 NSAID能明顯緩解癥狀,適合輕度RA患者的治療,但對于病程較長的患者則似乎無能為力水楊酸鹽比較安全,價廉,具有止痛消炎作用,為傳統(tǒng)的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物.阿司匹林(乙酰楊酸)雖然其他NSAID比阿司匹林較少刺激胃腸道,但也能造成胃的癥狀和消化道出血,有活動性潰瘍病時應(yīng)禁用.其他副作用包括頭痛,精神錯亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重高血壓,水腫和血小板凝集能力下降.當(dāng)使用阿司匹林時,肝臟酶有輕度升高.由于腎臟前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎.服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹,鼻炎或哮喘的過敏者,如服用其他NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問題.有報道可引起粒細胞缺乏癥.NSAID通過抑制環(huán)氧化物酶而抑制前列腺素.環(huán)氧化酶-1(COX-1)調(diào)控下產(chǎn)生的一些前列腺素對人體的許多部位都起著重要作用(如提供腎血流量和胃粘膜的保護作用).其他前列腺素則是由炎癥誘導(dǎo),COX-2產(chǎn)生.特異性抑制或主要抑制COX-2的藥物(如celecoxib,refecoxib)可避免由于抑制COX-1而產(chǎn)生的副作用.慢作用藥物 加用慢作用藥物的最適宜時機正在研究中,對加速進展的疾病應(yīng)盡早使用.一般來說,如用阿司S匹林或其他NSAID治療疼痛與腫脹3~4個月仍無效,應(yīng)考慮加用一種慢作用藥物,如金制劑,青霉胺,羥基氯喹或柳氮磺吡啶.甲氨蝶呤作為一種二線改善疾病的藥物,早期應(yīng)用正被逐漸推廣.羥基氯喹同樣能控制輕度至中度活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀.其毒性作用一般輕微,包括皮炎,肌病及通常為可逆性的角膜混濁.然而引起不可逆的視網(wǎng)膜變性也曾有報道.所以服用前及治療期間每隔3~6個月需用紅色測試物檢查視野,作眼科評價.最初口服劑量為200mg,每日2次,分別在早,晚餐時服用.按此劑量持續(xù)治療6~9個月.治療后如果無效,應(yīng)停止使用；假如效果顯著可將劑量減到200mg/d,只要有效就可繼續(xù)服用,必須堅持經(jīng)常檢查眼睛.柳氮磺吡啶一直用于治療潰瘍性結(jié)腸炎,但目前正日益廣泛地用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(最初為合成品).通常應(yīng)用其腸溶片,開始500mg/d,每周增加500mg直至2~3g/d.3個月內(nèi)應(yīng)該起效,毒副作用包括胃部癥狀,中性白細胞下降,溶血,肝炎及皮疹.在增加劑量時監(jiān)測全血細胞計數(shù)(CBC)和血清生化顯得格外重要. 慢作用藥物的聯(lián)合應(yīng)用往往比單一藥物更有效.在最近的一項試驗中,羥基氯喹,柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤的聯(lián)合應(yīng)用比單用甲氨蝶呤或另兩類藥物聯(lián)用更為有效.腎上腺皮質(zhì)激素 為效果最迅速的短時抗炎藥物.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般可活動數(shù)年,而腎上腺皮質(zhì)激素的臨床效果常隨疾病時間的延長而降低,并不能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的發(fā)展.雖然最近有報道顯示它能延緩其侵蝕作用,但是當(dāng)疾病處于活動期,停藥后會出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳現(xiàn)象.由于其副作用大,必須在仔細且通過長期評估確定其潛在危險性較低后方可使用.使用腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證包括：消化性潰瘍,高血壓,未經(jīng)治療的感染,糖尿病和青光眼.用腎上腺皮質(zhì)激素治療之前應(yīng)排除結(jié)核. 腎上腺皮質(zhì)激素能迅速控制臨床表現(xiàn),可用來維持關(guān)節(jié)功能,從而使患者繼續(xù)從事日常的工作.但患者應(yīng)注意長期用藥后會發(fā)生的有關(guān)并發(fā)癥.強的松劑量不應(yīng)超過7.5mg/d,除非病人有嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身表現(xiàn),如血管炎,胸膜炎或心包炎的患者.一般不主張先給予大劑量,然后迅速減少劑量的療法,隔日給藥一次的交替療法也是不可取的,因為通常在停藥的那一天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀活動過于強烈. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇酯可暫時幫助控制1~2個極度疼痛關(guān)節(jié)的局部滑膜炎.己酸丙炎松(triamcinolone hexacetonide)可以較長時間地抑制炎癥,強的松龍叔丁乙酯(prednisolone tertiary-butylacetate)也是有效的.不選用氫化潑尼松21-磷酸鹽制劑和地塞米松,是因為它們很快會從關(guān)節(jié)中清除而且作用持續(xù)時間很短的緣故.短期內(nèi)為了減輕疼痛而過多地進行此類注射可能會加速關(guān)節(jié)的破壞.由于皮質(zhì)類固醇酯為晶體,所以注射后約2%病人在幾個小時內(nèi)局部炎癥會暫時加重. 細胞毒藥物或免疫抑制劑 這些藥物(如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,環(huán)孢霉素等)正日益被用于治療嚴(yán)重的活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.它們可抑制炎癥,并能減少腎上腺皮質(zhì)激素的用量.這些藥物的主要副作用為肝臟損害,肺炎和骨髓抑制,并且很可能隨著硫唑嘌呤用藥時間的延長,發(fā)生惡性腫瘤的危險性也增加.應(yīng)讓患者充分了解這些潛在的副作用,并勸告他們要在專家指導(dǎo)下用藥,一種新的嘧啶(pyrimidine)拮抗劑,來氟米特(leflunomide)據(jù)說可能毒性較小. 在嚴(yán)重活動性病例應(yīng)早期合理應(yīng)用甲氨蝶呤(3~4周即可起效),劑量2.5~20mg,每周一次頓服,通常從7.5mg/周開始,根據(jù)需要逐漸加量.嗜酒及糖尿病者應(yīng)避免應(yīng)用.須監(jiān)測肝臟功能,如長期應(yīng)用,有時須作肝臟活檢.臨床上明顯的肝臟纖維化不太常見.應(yīng)定期作全血細胞檢查.肺炎是罕見的致命的并發(fā)癥.停藥后可致關(guān)節(jié)炎加重復(fù)發(fā).硫唑嘌呤應(yīng)從每日1mg/kg(50~100mg/d)開始,頓服或分2次服用,6~8周以后,可每隔4周每日增加0.5mg/kg,直到每日2.5mg/kg的最大劑量.應(yīng)以最小的有效劑量維持.環(huán)孢霉素對RA的治療有一定療效,尤其是在與其他慢作用藥物聯(lián)合應(yīng)用時.通常劑量不應(yīng)超過每日5mg/kg以將它對血壓和腎功能的毒副作用減至最低. 環(huán)磷酰胺雖然在美國還沒有被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,但證明其對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效,由于毒性大,較少采用.其他實驗性生物療法(如抗腫瘤壞死因子,白介素-1受體拮抗劑)很有希望, 鍛煉,理療和手術(shù) 在炎癥控制后能夠預(yù)防屈曲攣縮和成功地使肌力恢復(fù).夾板固定關(guān)節(jié)可減輕局部炎癥,也可減輕癥狀.急性炎癥過程被控制之前,為防止攣縮進行被動性鍛煉要小心,避免發(fā)生劇烈疼痛.當(dāng)炎癥消退時,為使肌群康復(fù)應(yīng)進行主動鍛煉,保持關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?但不能使之疲勞.使用自動裝置可使許多嚴(yán)重,衰弱的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者得以進行日常生活所必需的活動.已形成的屈曲攣縮需要加強鍛煉,連續(xù)性夾板固定或矯形外科措施.合適的矯形鞋或運動鞋通常是很有用的,可被調(diào)整以適合個人的需要；放在疼痛趾關(guān)節(jié)下面的蹠骨板可減輕負(fù)重引起的疼痛. 盡管滑膜切除術(shù)僅能暫時減輕炎癥,但若抗炎藥物無效,此法仍可用于主要關(guān)節(jié)以幫助維持關(guān)節(jié)功能.如果關(guān)節(jié)損毀并嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能,需要使用人工關(guān)節(jié)作關(guān)節(jié)置換成形術(shù).全髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)成形術(shù)中最成功的兩種.不能指望通過人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)完全恢復(fù)像強健的運動員那樣的活動.半脫位的疼痛的跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)有助于行走.拇指融合術(shù)有助于手指捏拿穩(wěn)定.C1~2半脫位引起的脊髓受壓或極度疼痛應(yīng)行頸椎融合術(shù).整個疾病治療過程都必須考慮外科方法.變形的手和臂在康復(fù)期間限制了拐杖的使用；而嚴(yán)重受累的膝和足則妨礙了髖關(guān)節(jié)手術(shù)效果的充分發(fā)揮.所以在畸形出現(xiàn)之前,就應(yīng)確定適合患者的治療方案,并考慮到關(guān)節(jié)功能.在疾病活動期可進行手術(shù).自助裝置可使許多關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的RA病人與正常人一樣生活.(引自默克診療手冊)2011年01月29日4474
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薛鸞主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕病學(xué)包括了上百種疾病，發(fā)病率較高的包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化、混合性結(jié)締組織病、血管炎等。各種疾病因其發(fā)病機制不同，預(yù)后和轉(zhuǎn)歸也大不相同。一.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以后究竟會怎樣?是不是需要長期服藥，最嚴(yán)重的后果是什么？類風(fēng)濕關(guān)機炎的病程多變，一些病人的病情向嚴(yán)重方向發(fā)展；另一些病人能自然緩解；大多數(shù)病人的病情反復(fù)發(fā)作，逐步進展。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后有個體差異性。大量統(tǒng)計表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的預(yù)后大致如下：有15％—20％病人發(fā)作一次以后緩解至少1年之久或不再發(fā)；另有10％—15％的病人病情進展迅速，在兩年內(nèi)出現(xiàn)破壞和畸形，據(jù)國外統(tǒng)計，在發(fā)病的幾年內(nèi)勞動力完全喪失者約占10%。；其余70％病人的多關(guān)節(jié)炎呈反復(fù)、周期性發(fā)作，經(jīng)合理治療，其炎癥能逐漸減輕。影響預(yù)后的因素有如下幾種： (1)女性病人一般比男性病人預(yù)后差。 (2)老年病人較年輕病人差。 (3)急性發(fā)病者差。 (4)有對稱性、多關(guān)節(jié)侵犯者差。 (5)早期有多關(guān)節(jié)積液者差。 (6)有全身癥狀者差。 (7)早期有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者差。 (8)有關(guān)節(jié)外病變，如類風(fēng)濕血管炎、神經(jīng)病變者差。 (9)早期出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕者差。 (10)早期類風(fēng)濕因子滴度增高者差。 (11)延誤治療者差。 (12)持續(xù)血沉增快、C反應(yīng)蛋白高，血嗜酸性粒細胞增高者差。 (13)早期激素治療(短期)癥狀二.強直性脊柱炎強直性脊柱炎以男性較多見，發(fā)病年齡較輕，往往被誤認(rèn)為是“腰肌勞損”，很多患者多方求治不能確診，延誤治療。從強直性脊柱炎這一病名的字面上，很容易使人們產(chǎn)生兩個錯誤的概念：一方面是過于樂觀地認(rèn)為本病只會侵犯脊柱關(guān)節(jié)，不會產(chǎn)生心、肺等重要臟器的損傷；另一方面則悲觀地認(rèn)為只要患病就必然會導(dǎo)致脊柱強直的結(jié)局。在上述兩種心態(tài)的影響下，勢必導(dǎo)致病人認(rèn)為沒有治療的必要，治與不治沒什么區(qū)別，從而延誤治療造成不可挽回的后果。 現(xiàn)在，大量的臨床資料已經(jīng)證明，強直性脊柱炎除脊柱、關(guān)節(jié)受累外，是可以有心、肺、眼、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害的，雖然發(fā)生率很低，但病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟、腎臟功能衰竭。 強直性脊柱炎病人并不都會發(fā)展到脊柱強直，尤其是現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，使醫(yī)生對疾病能做到早期診斷、早期治療，因而在疾病的發(fā)展上起到了——定的延緩及推遲作用，大大減少了脊柱強直的發(fā)生。因此患有強直性脊柱炎的病人應(yīng)對該病予以足夠的重視，充滿信心，在醫(yī)生指導(dǎo)下長期用藥，部分病人病情緩解，自行停藥，往往導(dǎo)致病情加重。三.系統(tǒng)性紅斑狼瘡在激素用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡之前的50年代，紅斑狼瘡5年存活率為5％，即95％的病人生存期小于5年。當(dāng)然，系統(tǒng)性紅斑狼瘡存活期長短同早期診治和早期治療有關(guān)。近40年來隨著醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的發(fā)展，通過一些免疫學(xué)的檢測手段對這一自身免疫性疾病能作出早期診斷，如前面提到的各種特異性抗體的檢測，許多病人在內(nèi)臟損傷之前就被診斷出來。只有在早期正確的診斷之后，才可能早期治療，這是預(yù)后好壞的關(guān)鍵所在。如果到了全身重要臟器嚴(yán)重受損甚至功能下降才被診斷出來，那么不管治療措施多么有力也往往無濟于事。其次在診斷后，必須要有正確合理的治療，什么時候用激素?激素的劑量多少合適?這也是直接影響預(yù)后的因素。激素和免疫抑制劑一定要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用，既要發(fā)揮藥物的最大效能，又不至于出現(xiàn)不良反應(yīng)，這就要病人密切配合，定期去醫(yī)院復(fù)查。預(yù)后的好壞還取決于對疾病的態(tài)度。有人自病后悲觀失望，有人則滿不在乎，有人不愿服用激素，有人偏聽偏信，尋找“秘方良藥”，凡此種種，對疾病治療都極為不利。我國目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡的五年生存率大于85％，預(yù)后好壞與病人的依從性有密切關(guān)系。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死因是感染，其次是腎功能衰竭。感染的發(fā)生往往是在疾病反復(fù)發(fā)作時沒有正確的使用激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致病毒、細菌、霉菌等感染。在疾病的晚期由于治療上種種矛盾，常因多器官衰竭而死亡。腎功能衰竭、尿毒癥的發(fā)生是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡第二個原因。但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，可以進行血透、腎移植，挽救病人的生命。常見影響狼瘡預(yù)后的因素包括：（1）早期診斷是預(yù)后好壞的關(guān)鍵。如果到了全身重要臟器嚴(yán)重受損甚至功能下降才被確診，那么不管治療措施多么有力也往往無濟于事。（2）早期正確合理治療是狼瘡預(yù)后好壞關(guān)鍵的關(guān)鍵，如正確選用激素，包括給藥時間，給藥劑量及方法。免疫抑制劑的應(yīng)用大大改善了狼瘡的預(yù)后，特別是對狼瘡腎炎有極大的影響。（3）腎臟損害是狼瘡預(yù)后好壞很重要的一點，有無大量蛋白尿，腎活檢病理改變?nèi)绾危I功能如何，及對治療的反應(yīng)對預(yù)后都有影響。（4）多系統(tǒng)損害，如肺動脈高壓、肺纖維化、腦病、心功能受累等也是預(yù)后不好的因素。 （5）激素及免疫抑制劑的應(yīng)用。狼瘡病人本身免疫功能紊亂，易并發(fā)感染，而激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，使得感染的機會大大增加。感染是狼瘡最常見的并發(fā)癥，所以如何控制感染，也可以影響狼瘡的預(yù)后。四.干燥綜合征若臨床上僅表現(xiàn)為口干、眼干等粘膜損害，一般較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以得到緩解，死亡者少；部分患者累及肺臟，引起間質(zhì)性肺炎，有時進展較快。干燥綜合征易并發(fā)惡性淋巴瘤，需高度重視。預(yù)后主要與下列因素有關(guān)：1、嚴(yán)重內(nèi)臟損害的及時控制、治療；2、預(yù)防并積極治療各類感染；3、避免誤治、失治、加強警惕性、力求早期診斷；4、患者與醫(yī)生配合，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用激素及免疫抑制劑。五.多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）PM/DM患者總體5年生存率約為80%。大部分病例呈慢性漸進性，2～3年后漸趨恢復(fù)。一般認(rèn)為，病程超過7年者，很少因本病死亡。少數(shù)急性發(fā)作的患者，如有明顯的肌無力、甚至呼吸肌無力、合并急性間質(zhì)性肺炎、嚴(yán)重心臟損害等，多數(shù)預(yù)后不良。有吞咽困難的患者，因易發(fā)生吸入性肺炎，預(yù)后較差。本病死亡原因有因呼吸困難，或膈肌肋間肌病變，或間質(zhì)性肺炎引起呼吸衰竭，亦有因病變累及心肌后產(chǎn)生心力衰竭，亦可因咽、食管上部等病變導(dǎo)致吸入性肺炎，也有因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，合并惡性腫瘤者往往以惡病質(zhì)或腫瘤轉(zhuǎn)移影響重要臟器而致死，此外?？伤烙诓l(fā)癥如肺炎、真菌性腦膜炎、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇所致消化道出血和胃腸道穿孔等。其中最常見的死亡原因為肺、心受累，腫瘤，感染等。影響預(yù)后的因素：年齡大、有吞咽困難、起病急、治療晚者預(yù)后差。包涵體肌炎的預(yù)后差，DM預(yù)后較PM好，重疊于SLE者較重疊于硬皮病者好。從自身抗體而言，有抗SRP抗體者預(yù)后差，抗Mi-2抗體陽性者較抗JO－1抗體陽性者預(yù)后好。一般兒童較成人預(yù)后為佳。并發(fā)腫瘤：本病并發(fā)腫瘤的百分?jǐn)?shù)從9%至52%不等，一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機會越大，有報導(dǎo)在50歲以上男性患者中可高達71%，Scｈuerman復(fù)習(xí)文獻的344例，12%伴發(fā)惡性腫瘤、Ｗilliam報告為15%，Ｇallen為24%，皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠超過多發(fā)性肌炎患者伴發(fā)的。六.系統(tǒng)性硬化系統(tǒng)性硬化的自然病程變化很大，很多病人的手指呈進行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳。首次確診后10年生存率為65％，彌漫性硬化早期死亡和致殘更為常見，肺動脈高壓和腸吸收功能不良為局限性硬化患者常見死亡原因。七.混合性結(jié)締組織?。∕CTD）混合性結(jié)締組織病最初被認(rèn)為是“糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，預(yù)后佳”，在20年后的今天，顯然需要對此認(rèn)識再評價。目前，明確的高滴度的抗U1－RNP抗體一般伴有低發(fā)病率的嚴(yán)重腎臟損害，但有可能危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)受累。因此，并非所有的MCTD均預(yù)后良好。MCTD患者可能死于肺動脈高壓和心臟合并癥。肺動脈高壓有時可以急驟進展，導(dǎo)致患者在數(shù)周內(nèi)死亡。2010年02月20日6833
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2009年03月21日1830
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