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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例資料xxx女58歲類風(fēng)濕足10余年，右側(cè)較重。診斷：踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛癥。名詞解釋：?類風(fēng)濕足是足部關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)免疫復(fù)合體引起炎癥細(xì)胞免疫應(yīng)答，致滑膜增生關(guān)節(jié)破壞。常見表現(xiàn)為踇外翻，2-5跖趾關(guān)節(jié)背伸脫位，趾間關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致爪形趾畸形錘狀趾。術(shù)前資料二、術(shù)前討論1、問題：1）重度踇外翻踇囊炎交叉趾；2）2–5跖趾關(guān)節(jié)脫位，爪形趾，錘狀趾畸形；3）23跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)胼胝，跖痛癥；2、手術(shù)預(yù)案：1）Silver手術(shù)+踇跖骨基底截骨矯形+2-5跖趾關(guān)節(jié)成形+24趾間關(guān)節(jié)成形；2）Silver手術(shù)+踇跖趾關(guān)節(jié)融合+2-5跖骨頭截骨跖趾關(guān)節(jié)成形；三、手術(shù)根據(jù)類風(fēng)濕足病理特點(diǎn)，決定采用第二套方案。1、切口踇背側(cè)、2.3趾間、4.5趾間，注意保護(hù)皮瓣血液循環(huán)。2、踇跖趾關(guān)節(jié)融合1）踇長伸肌腱內(nèi)側(cè)背面直切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖骨頭和近端1/3的近節(jié)趾骨基底；2）此病例踇外翻達(dá)50度，遂行外側(cè)軟組織松解，踇跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除；3）踇跖趾關(guān)節(jié)切除，暴露踇近節(jié)趾骨基底，與趾骨干垂直切一薄層；平行于近節(jié)趾骨基底的平面切除跖骨頭表面；擺鋸微調(diào)，矢狀面跖趾夾角20～30度；正確位置是將足放在負(fù)重姿勢，踇趾尖剛好離開負(fù)重面，踇5度外翻，踇趾旋轉(zhuǎn)中立位（趾甲朝向背側(cè)）4）踇跖趾關(guān)節(jié)融合專用鎖定板固定；3、2–5跖趾關(guān)節(jié)成形1）2、4趾蹼處兩個背側(cè)縱切口顯露2-5跖趾關(guān)節(jié)；起自趾蹼，向近側(cè)延伸3cm；2）環(huán)形銳性分離近節(jié)趾骨基底部的所有軟組織，滑膜切除；將足趾向遠(yuǎn)端牽引，剝離跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)的軟組織，銳性切除關(guān)節(jié)囊，環(huán)形剝離跖骨頭頸部軟組織；跖骨頸水平切除跖骨頭，截骨面向外側(cè)呈平滑斜坡狀；3）切除骨質(zhì)要足夠，截骨后留8mm間隙，1～5趾長度排列成弧形2趾最長其次長度順序1、3、4、5；4）1.2mm鈦釘逆行固定成形后的跖趾關(guān)節(jié)，由近節(jié)趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾關(guān)節(jié)；4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免負(fù)重支具下床功能鍛煉；術(shù)后資料：四、討論1、類風(fēng)濕足手術(shù)治療目的：緩解疼痛、矯正畸形改善行走功能；踇跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合其余跖趾關(guān)節(jié)成形遠(yuǎn)期效果較好；2、手術(shù)中注意問題；1）骨質(zhì)切除不足！跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不充分！2）跖骨殘端長度不相等，2-5跖殘端不能形成光滑的弧形曲線；3）殘留骨碎片；4）微創(chuàng)操作，徹底止血；5）保留關(guān)節(jié)僅限于輕中度患者；山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊?2022.7.16于太原2022年07月16日
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郇穩(wěn)副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、高致殘性自身免疫病，病情多反復(fù)且逐漸加重，患者常飽受肉體和精神煎熬，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要。一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？????類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明。基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)病于35~50歲，女性病人2~3倍于男性。我國RA的患病率為0.32%~0.36%。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么原因引起的？病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用下，自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷和修復(fù)是RA發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。1.遺傳易感性RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，家系調(diào)查顯示RA現(xiàn)癥者的一級親屬患RA的概率為11%。與RA有關(guān)的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。2.環(huán)境因素感染多種微生物感染與RA有一定關(guān)系，如EB病毒、細(xì)小病毒B19、支原體、變形桿菌以及一些口腔和腸道菌群。吸煙吸煙能夠顯著增加RA發(fā)生的風(fēng)險。3.免疫紊亂免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？1.全身癥狀有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等。2.關(guān)節(jié)癥狀???疾病早期的典型受累關(guān)節(jié)包括手、足等小關(guān)節(jié)。隨著時間的推移，中等關(guān)節(jié)（腕、肘和踝）和大關(guān)節(jié)（髖、肩和頸椎）也可能受累。隨著病情進(jìn)展和病程的延長，也可累及非典型關(guān)節(jié)，包括顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。（1）晨僵晨僵是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動后減輕。持續(xù)時間超過1小時者意義較大。常作為觀察本病活動的指標(biāo)之一。（2）?關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。（3）?關(guān)節(jié)腫脹多因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對稱性。（4）?關(guān)節(jié)畸形見于較晚期病人，最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（5）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會引起關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重者日常生活的自理和參與工作的能力受限。3.關(guān)節(jié)外癥狀（1）皮膚黏膜類風(fēng)濕結(jié)節(jié)發(fā)生于血清學(xué)陽性的活動期患者。吸煙史是RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)展的高危因素，特別在男性和重度吸煙者中。最常見于關(guān)節(jié)的伸側(cè)面和受壓部位，包括前臂、跟腱和足部以及手指關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕血管炎見于病程較長、血清RF陽性且病情活動者。表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深潰瘍。（2）眼主要包括鞏膜炎（多為淺表性鞏膜炎）、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。其他形式的眼部受累包括慢性瞼緣炎或罕見的邊緣缺血性潰瘍。RA也可發(fā)生虹膜炎和葡萄膜炎。（3）骨RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險大幅升高。（4）肺部疾病胸膜炎見于約10%的病人，為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。間質(zhì)性肺病肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎是RA中最常見也是最嚴(yán)重的肺部受累。Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病，是塵肺病人合并RA出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性肺病肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（5）心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化RA增加了心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險，是RA造成系統(tǒng)性炎癥的結(jié)果，這種風(fēng)險的增加似乎與高血壓、高脂血癥和糖尿病等傳統(tǒng)風(fēng)險因素?zé)o關(guān)。心包炎心包炎是RA常見的心臟表現(xiàn)，50%的患者出現(xiàn)心包炎。明顯的癥狀臨床上并不常見。心肌炎心肌炎很少見，可表現(xiàn)為肉芽腫性病變或間質(zhì)性心肌炎。傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯在RA中很少見，可能與肉芽腫性病變直接相關(guān)。心內(nèi)膜炎和肉芽腫性主動脈炎（6）神經(jīng)系統(tǒng)RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因是由于神經(jīng)受壓所致，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。（7）腎臟病變?主要包括與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎臟損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎臟損害。包括有輕微膜性腎病球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等。（8）血液系統(tǒng)貧血正細(xì)胞正色素性貧血是最常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)，在病人的炎癥得以控制后，貧血也可得以改善。RA出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時，可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。血小板增多RA病人在病情活動的常見血小板增多，與疾病活動度相關(guān)，病情緩解后可下降。Felty綜合征是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出，很多病人合并有下肢潰殤、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。RA患者獲得最佳療效的關(guān)鍵是要認(rèn)識到RA是一種系統(tǒng)性炎性疾病。它不僅累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，還可累及關(guān)節(jié)外組織，導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚黏膜病變、漿膜炎、心肺、神經(jīng)、眼和血液等并發(fā)癥。在多達(dá)50%RA患者中可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這通常提示預(yù)后不良，可增加RA患者的發(fā)病率和死亡率。因此，我們通過在RA管理中采用達(dá)標(biāo)治療策略，在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，根據(jù)需要對治療進(jìn)行修改，以達(dá)到低疾病活動或緩解的狀態(tài)。通過這些努力，減少關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。2022年07月08日999
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敖奇主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【典型案例】趙某某，女，32歲，教師。??【主要表現(xiàn)】全身大小關(guān)節(jié)疼痛如針刺，游走性加劇，伴有關(guān)節(jié)腫大變形、上肢較重、肢體不能活動、白帶多等證狀6年余。??【病史】6年前因產(chǎn)后居住于潮濕暗涼處，并食用油膩及酸性食物過多，活動量小等，3周后自感全身不適，四肢輕度發(fā)熱及針刺樣疼痛，逐漸不能翻身，大小關(guān)節(jié)疼痛，活動不便，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3年之久，時輕時重，在一次重感冒后疼痛更甚，腕關(guān)節(jié)、食指關(guān)節(jié)逐漸變形，活動受限，夜間疼痛加劇。??【蒙醫(yī)診斷】圖來病。??【西醫(yī)診斷】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。??【蒙醫(yī)治療原則】???以補(bǔ)腎益肝、祛風(fēng)祛濕、散寒通痹的原則，進(jìn)行內(nèi)外兼治。??【常用蒙藥】???額勒吉根琪素一25、嘎日迪一13、額爾敦烏日勒、那茹一3、森登一4、壯侖一5、嘎日迪一5等。??根據(jù)患者的癥狀體征，舌脈進(jìn)行辨證用藥，連服兩個月。外用蒙藥?。植棵伤幨肿惘煟牡姆椒ǎ髁?個療程后，全身癥狀大減，關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，體重加重。兩個療程后再次蒙藥?。珒?nèi)服藥連服2個療程，全身癥狀消失。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰性及正常范圍，隨訪兩年來已完全恢復(fù)正常，生活自理，并能參加勞動。2022年06月05日964
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王愛華主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科 哎，主任，類，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)有哪些呢？你看類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢，它主要是一個關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛和沉僵，你看我們的手伸出來呢，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最容易侵犯的就是我們的掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，這些部位是最容易侵犯的，那么他還有關(guān)節(jié)的積水，或者是關(guān)節(jié)的骨頭的破壞，功能障礙，或者骨質(zhì)疏松，嗯，嚴(yán)重的病人呢，他也會侵犯我們的內(nèi)臟。2022年05月20日1277
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 大家好，今天我給大家講一下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的受理關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎哪些地方會受理呢？比如疼痛呀，沉僵呀，關(guān)節(jié)腫脹呀，這些地方最常見的就是近端指尖關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，也就是從手指甲往下數(shù)的第二排和第三排節(jié)，還有足的跖指關(guān)節(jié)，這是最常見的發(fā)病部位，這些關(guān)節(jié)可以對稱也可以不對稱，大部分患者發(fā)病的時候是對稱的，早上起起來以后，沉僵，關(guān)節(jié)疼，腫脹，這是大部分患者患者癥狀。然后還有哪些關(guān)節(jié)呢？咱們從頭往下開始數(shù)，然后頸椎寰樞關(guān)節(jié)，頸椎的關(guān)節(jié)受力，然后還有咽合關(guān)節(jié)，咽合關(guān)節(jié)炎，有的患者因?yàn)槭强谇怀鰡栴}了，誒，從吃飯的時候老覺得不對勁啊，咬東西無力，甚至咬東西時候費(fèi)勁兒，咱往。 下面就就是肩膀這塊，一宮關(guān)節(jié)，用骨關(guān)節(jié)，就是這個地方，以為是肩周炎了，好疼，早上起來老僵，還有胸鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)它這個地方，哎呀，這個這個地方比較疼，胸鎖關(guān)節(jié)，然后肘關(guān)節(jié)，還有腕關(guān)節(jié)，這些都是經(jīng)常出現(xiàn)部位，然后咱們往看下肢髖關(guān)節(jié)受累，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)這些關(guān)節(jié)都可以受累，所以說類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)表演比較多樣化，如果你出現(xiàn)了關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)了晨僵，及時的進(jìn)行類風(fēng)濕的檢查。2022年05月03日339
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多關(guān)節(jié)受累，可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的疾病。近年來，隨著各種新的藥物不斷涌現(xiàn)，RA患者的預(yù)后不斷改善。但在RA患者中，有一類亞群必須引起風(fēng)濕科醫(yī)生的注意，即老年RA患者。 老年RA患者包括60歲以后發(fā)病的老年RA患者和年輕時發(fā)病且已經(jīng)明確診斷的老年患者。由于人類預(yù)期壽命的不斷延長，這部分患者的數(shù)量會越來越多。而與年輕RA患者相比，老年RA患者似乎有著不同的臨床模式和生物學(xué)特征，且要兼顧更多的老年共病，因此，二者治療選擇也有所不同。 一、年齡增長導(dǎo)致免疫衰老，使得老年人RA易感性增加 免疫系統(tǒng)對衰老過程非常敏感，也稱為“免疫衰老”，這使得自身免疫性疾病如RA的發(fā)生風(fēng)險大大增加。盡管免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)都無法幸免于難，但T細(xì)胞受累似乎格外嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為新生成的T細(xì)胞會隨著年齡增加逐漸減少。為了彌補(bǔ)這種下降，外周T細(xì)胞不斷增值，直至衰老耗盡。當(dāng)在自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用的T細(xì)胞逐步衰老消耗時，就打開了免疫性疾病如RA趁虛而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特點(diǎn)是免疫衰老異常加速，這種現(xiàn)象通常出現(xiàn)在RA早期且與病程無關(guān)。與年齡匹配的健康個體相比，RA患者的胸腺分泌減少、T細(xì)胞多樣性喪失、T細(xì)胞衰老提前20~30年（圖1）。此外，RA免疫衰老的特征還包括端粒縮短、DNA修復(fù)異常、T調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能失調(diào)等。 圖1 隨年齡和RA而變化的免疫衰老 二、老年RA與年輕RA區(qū)別很大 鑒于不同年齡段免疫系統(tǒng)的變化，老年RA與年輕RA在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)標(biāo)志物上有著很大的差距。 圖2 老年RA人群特點(diǎn) 在臨床表現(xiàn)方面，與年輕RA相比，老年RA的特征性表現(xiàn)為男性發(fā)病率較多，多為急性發(fā)病，全身特征明顯，更多累及大關(guān)節(jié)和近端關(guān)節(jié)且伴有風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀，患者功能預(yù)后更差。 在生物學(xué)指標(biāo)方面，與年輕RA相比，老年RA患者的類風(fēng)濕因子陽性率更低，白介素（IL）-6水平和紅細(xì)胞沉降率（ESR）更高，腫瘤壞死因子（TNF）-α水平顯著降低。 環(huán)境和遺傳因素的不同組合可能促進(jìn)了老年RA發(fā)病率的增加。環(huán)境和基因是RA發(fā)病的高危因素，但老年RA患者可能受環(huán)境影響更多，比如吸煙時間更長。也有研究提示HLA-DRB1基因?qū)夏闞A也有意義，但大多并無定論，仍然需要更多的證據(jù)去證實(shí)。 此外，鑒于老年患者會有更多的共病，比如心血管并發(fā)癥、肺部疾病、腫瘤、慢性感染等，這也在很大程度上促進(jìn)了RA進(jìn)展，大大增加了這部分患者的死亡率。當(dāng)然RA本身也可能增加并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險等，二者中間的因果關(guān)系紛繁復(fù)雜，可謂是“剪不斷、理還亂”。 三、老年RA患者的治療需要考慮更多因素 老年RA患者的治療無法直接從常用的指南中“生搬硬套”，因?yàn)橹改侠锏拇蠖鄶?shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)納入的患者都避開了老年患者這個特殊群體。由于顧忌頗多，風(fēng)濕科醫(yī)生在治療老年RA患者時往往采用更加溫和、穩(wěn)健的治療策略，比如常用的甲氨蝶呤（MTX）雖然在老年RA中同樣應(yīng)用，但往往會減少劑量。多種傳統(tǒng)藥物聯(lián)合使用的概率也大大降低。盡管潑尼松龍會增加老年患者的心血管風(fēng)險，但與年輕患者相比，老年患者使用潑尼松龍的頻率略高。 但慶幸的是，目前常用的大部分RA藥物對于老年患者的效果可以和年輕患者相媲美，不同隊列、不同藥物都證明了這一結(jié)論。生物制劑方面，盡管因?yàn)椴涣挤磻?yīng)停藥的可能性較大，但TNF-α拮抗劑被證明對于老年患者同樣有效。阿巴西普和JAK抑制劑對于老年RA的療效也基本與年輕RA相當(dāng)。 這些藥物的廣泛使用不僅可以改善RA患者的關(guān)節(jié)炎癥狀態(tài)，還對患者的長期預(yù)后，尤其是降低心血管并發(fā)癥有益。因此不能僅僅因?yàn)轭櫦澳挲g就不積極治療RA原發(fā)病，疾病進(jìn)展的慢性炎癥狀態(tài)對于患者的預(yù)后可能影響更大。 所以當(dāng)面對老年RA患者時，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該更加細(xì)致地做好治療前評估（圖3），注意完整評估患者的共病，根據(jù)風(fēng)險高低決定治療策略和治療用藥。 圖3老年RA患者治療的流程圖 目前對于老年RA患者尚無獨(dú)特的治療方法，需根據(jù)不同患者的具體情況制定個體化治療方案。有研究者嘗試提出一種可以在日常臨床實(shí)踐中采用的量身定制的方法。 這些建議包括：慎重使用DAS28-ESR評分（因?yàn)槟挲g對ESR影響較大）；注意激素使用劑量；治療前合理選擇疫苗接種避免風(fēng)險；注意體重和年齡對藥物劑量的影響；使用MTX等藥物可以小劑量開始緩慢減量；盡量使用半衰期短的生物制劑，避免感染等。 綜上所述，老年RA患者的治療至關(guān)重要，但臨床實(shí)踐中其治療結(jié)果卻不盡如人意，這可能與缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和對不良事件、相關(guān)共病、多藥和認(rèn)知功能障礙的關(guān)注度不夠有關(guān)。因此，老年RA患者的治療方法必須與其風(fēng)險狀況相平衡，同時需要仔細(xì)選擇藥物類型、調(diào)整藥物劑量以及更嚴(yán)密地監(jiān)測疾病。2022年01月01日1877
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 對于這累患者多由1～2個關(guān)節(jié)開始發(fā)病，女性多開始于掌指或指間小關(guān)節(jié)；而男性多先由膝、踝、髖等單關(guān)節(jié)起病。 通常在幾周或幾個月內(nèi)隱匿起病，先有幾周到幾個月的疲倦乏力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。 1.關(guān)節(jié)內(nèi)表現(xiàn) (1)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：最先出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，開始可為酸痛，隨著關(guān)節(jié)腫脹逐步明顯，疼痛也趨于嚴(yán)重。關(guān)節(jié)局部積液，皮溫增高。反復(fù)發(fā)作后，由于關(guān)節(jié)的腫痛和運(yùn)動的限制，關(guān)節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著。 (2)晨僵：在早晨睡醒后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊感，活動一段時間后癥狀即緩解或消失，持續(xù)1h或更長時間。僵硬程度和持續(xù)時間，常和疾病的活動程度一致，可作為對病變活動性的評估。 (3)多關(guān)節(jié)受累：常由掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)發(fā)病，其次為膝關(guān)節(jié)。發(fā)病時受累關(guān)節(jié)常為1～2個關(guān)節(jié)，而以后受累關(guān)節(jié)逐漸增多，受累關(guān)節(jié)常為對稱性，少部分患者為非對稱性。 (4)關(guān)節(jié)活動受限或畸形：隨著病變的發(fā)展，病變關(guān)節(jié)活動范圍逐漸減小，最后變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形。 2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，有類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、漿膜炎、血管炎等病理改變。 10%～30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，堅硬如橡皮。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴(yán)重活動階段。 此外少數(shù)患者(約10%)在疾病活動期有淋巴結(jié)及脾大。 眼部可有鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%，主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。 肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕塵肺病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。2021年12月17日393
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王明杰主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院 骨傷科 有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，70%的人有不同程度的雙下肢不等長（即長短腿），但差異非常輕微。 一般情況下， 雙腿長度差距大于 1 厘米時，在外觀、行走上會看出異常。 差距大于 4 毫米時就可能引起身體生物力學(xué)的不良改變，甚至?xí)痤i腰腿痛等問題。 青少年的長短腿分為兩種，一種叫做結(jié)構(gòu)性的長短腿，即測量兩腿的絕對長度確實(shí)有差異。其原因很多，如曾經(jīng)發(fā)生過骨折、嚴(yán)重扭傷曾得過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨髓灰質(zhì)炎等疾病，還有部分屬于先天發(fā)育異常。 另外一種，站立時身體歪斜，走路或跑步時肢體兩側(cè)也不對稱，但是測量絕對腿長時， 兩腿卻是等長的，這部分屬于功能性長短腿。 其原因是長期姿勢不良，如經(jīng)常固定一側(cè)背單肩包。 踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或腳部有過損傷而未及時處理；長時間用不良姿勢行走并形成了習(xí)慣，這些都會引起功能性長短腿。 腿長的測量方法：讓小朋友平躺，以肚臍為起點(diǎn)，以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最突出處為終點(diǎn)，分別丈量左 右兩腿的長度，即為腿的相對長度；如果將測量的起點(diǎn)變換成骨盆前面的最高點(diǎn)，即髂前上棘處， 所量出的長度就是腿的絕對長度了。 對長短腿患者幾點(diǎn)建議 如果你的雙下肢不等長，那最好得做到下面幾點(diǎn)： 1.最主要得睡硬板床。如果床已壓彎，床墊和床架之間就得墊些膠合板之類的東西。起床也得有講究：先得側(cè)身，舉起膝蓋后讓雙腳順著床邊著地，然后再站起來，只是背得挺直，身子不要朝前傾。 2.盡量少坐，要坐時間也不能太長，還最好是坐高高的、椅背筆直的硬板椅。不要坐那些坐位很深的臥榻式沙發(fā)，這樣容易使大腿和圓嘟嘟的后背都處在膝蓋之下，這種姿勢很不可取。除此之外，如果是坐著工作，每 30 分鐘至 40 分鐘最好得站起來走走，活動活動身子，做些廣播體操，好讓肌肉工作起來。站起來的時候得挺直背，身子不要朝前傾，總之要多避免朝前彎腰。比如說，當(dāng)你在擦洗地板、用吸塵器吸塵或在花園里干活時，最好是跪著站起來，這樣就能保持背部挺直。 3.最好不要去舉那些不方便舉和超過 10 斤重的物件，要舉也得使背部保持垂直姿勢，不要俯身。 4.不要做做偏向運(yùn)動。 5.經(jīng)常游泳，而且最好是游蛙泳，因?yàn)檫@種泳式能幫助脊柱保持正確姿勢。 6.單杠懸吊，或者做引體向上運(yùn)動。2021年11月10日771
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 有三種疾病，它跟關(guān)節(jié)炎的癥狀差不多，應(yīng)該值得我們大家區(qū)分一下。一、痛風(fēng)性的關(guān)節(jié)炎在中青年中比較常見，他的疼痛呢，經(jīng)常是在大拇腳趾頭的這個地方，他的特點(diǎn)是迅速的發(fā)作，而且關(guān)節(jié)會又紅又腫，抽血查血尿酸一般是偏高的。二、風(fēng)濕性的疾病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎它的特點(diǎn)是往往在早晨的時候關(guān)節(jié)比較僵硬，并且也是年輕人多見，去醫(yī)院一查，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血沉和C反應(yīng)蛋白往往是高的。三、運(yùn)動損傷年輕人在運(yùn)動之后容易出現(xiàn)，比如說有半月板或者韌帶的損傷，那么跟關(guān)節(jié)炎也會有點(diǎn)像，這也需要我們大家去鑒別。以上呢就是這三種病的基本情況，關(guān)注我，了解更多健康知識。2021年11月09日805
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）主任，類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)都有哪些？ 類風(fēng)濕有一些病人可以累及到大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)都可以累及到，尤其是髖關(guān)節(jié)的病人，有一些特征性的改變。 首先一點(diǎn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病是從關(guān)節(jié)間隙開始的，一旦髖關(guān)節(jié)有這種炎癥性病變，髖關(guān)節(jié)的滑膜會沿著髖關(guān)節(jié)兩側(cè)，也就是股骨頭和髖臼的軟骨向里邊侵蝕，侵蝕到一定程度關(guān)節(jié)軟骨慢慢變薄了，受到破壞以后變薄了，漸漸的就可以有一些相應(yīng)的改變，比如關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至軟骨都消失了。 可以看到軟骨下骨的整個股骨頭和髖臼眉弓的軟骨下骨，基本算挨上了。這時候也可以看到一些相應(yīng)的炎癥性的改變，比如股骨頭的密度降低，髖臼的密度降低，甚至有一些侵蝕的情況發(fā)生，這個時候就形成了一個典型的髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。 但是有一個前提，檢查病人的時候，血沉一般是快的，C反蛋白也是高的，類風(fēng)濕因子往往也是陽性的，或者是伴有典型的小關(guān)節(jié)類風(fēng)濕的表現(xiàn)，比如腫脹，變形等等這些相應(yīng)的改變，活動受限等等這些相應(yīng)改變。 也就是說這部分病人往往有典型的類風(fēng)濕的表現(xiàn)，小關(guān)節(jié)受累已經(jīng)比較嚴(yán)重了，然后伴有大關(guān)節(jié)的受累，這時候可以明確診斷髖關(guān)節(jié)的病變，甚至有一部分膝關(guān)節(jié)的病變，是由于類風(fēng)濕形成的，可以很明確的診斷了。 這部分病人髖關(guān)節(jié)也好，膝關(guān)節(jié)也好，累積到一定程度，破壞比較嚴(yán)重的時候，要給這部分病人做關(guān)節(jié)重建，也就是要換人工關(guān)節(jié)。只有通過這個方法才能使病變得到徹底的救治，消除癥狀，改善功能，恢復(fù)正常的功能以后，這部分病人可以恢復(fù)正常的生活，工作，是一個效果不錯的治療方式。 （采訪）類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎的患者一般都有類風(fēng)濕小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。 對，多半是伴有小關(guān)節(jié)的病變，這部分病人多半是患有類風(fēng)濕，多年以后才有髖或者膝關(guān)節(jié)的相應(yīng)的一些改變。 診斷不是很困難，為什么？很少有髖膝關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)首發(fā)的，有，這是比較少見的病例，可以作為首發(fā)，但是首發(fā)以后，往往也會累及到小關(guān)節(jié)的，所以病并不難診斷，這部分病人重點(diǎn)要跟其他疾病相鑒別。 其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥跟它的表現(xiàn)還是不一樣的，多半是髖關(guān)節(jié)的炎癥性改變，滑膜上的病變侵蝕到兩側(cè)軟骨，形成關(guān)節(jié)間隙變窄，頭型還比較完整，髖臼最初也是比較完整的，但到一定程度，髖臼也可以內(nèi)陷，也可以漸漸變薄，骨頭松得很厲害，股骨頭也是這樣，也可以骨質(zhì)疏松，形成一定的變形，等等都有可能。 尤其類風(fēng)濕服用激素的病人還要跟股骨頭壞死相鑒別。因?yàn)橛械念愶L(fēng)濕患者服用激素可以導(dǎo)致股骨頭壞死，同時有股骨頭壞死，跟單純類風(fēng)濕引起的髖關(guān)節(jié)炎癥又不完全一樣。 要追問這部分病人是不是在治療過程中用過激素，用過激素以后，往往是股骨頭變形在先，頭變形比較嚴(yán)重，然后累及到髖關(guān)節(jié)。 沒用過激素的只是髖關(guān)節(jié)軟骨受累，形成的一個關(guān)節(jié)炎癥，如果服用激素股骨頭壞死了，還是以股骨頭的病變?yōu)橹?，股骨頭有塌陷，囊性變，透亮線甚至有的很快形成股骨頭的溶解，甚至個別有股骨頭消失，沒有股骨頭了，只有股骨頸杵到髖臼里頭，這種情況我們也是碰到過的，多半發(fā)生在類風(fēng)濕這些炎癥性病變，服用過激素的這部分病人，能見到這么一個情況，也是很嚴(yán)重的情況。 所以類風(fēng)濕的疾病，伴隨著其他的一些問題，比如股骨頭壞死的問題，診斷的時候要有一個明確的診斷，采取最有效的治療措施。2021年11月06日657
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