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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 35歲的劉女士2個(gè)月前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，經(jīng)過一系列檢查后被明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 但令她不解的是她病史僅有2個(gè)月，可關(guān)節(jié)X光顯示左腕關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄等病變。劉女士在網(wǎng)上查閱資料后發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病半年左右才會(huì)逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變，而她的病史明明很短，為什么就已經(jīng)出現(xiàn)如此骨質(zhì)病變了呢？ 她帶著疑問來到了風(fēng)濕科門診，經(jīng)過詳細(xì)的詢問病史，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)劉女士兩年前在沒有外傷的情況下曾出現(xiàn)過左腕關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)時(shí)她以為是用手機(jī)時(shí)間太長引起的肌肉勞損、腱鞘炎，也就沒有在意，而且一周后關(guān)節(jié)癥狀就消失了，劉女士也沒有去醫(yī)院就診。醫(yī)生告訴劉女士，她類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史很可能不只2個(gè)月，而應(yīng)該是兩年左右，之前左腕關(guān)節(jié)腫痛應(yīng)該就是先兆癥狀。聽到這些，劉女士更加不解，如果2年前的左腕關(guān)節(jié)腫痛是由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的，為什么在此之后沒有反復(fù)出現(xiàn)呢？難道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“睡著了”。 其實(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并沒有“睡著”，只是藏了起來，醫(yī)學(xué)上稱之為“隱匿性發(fā)病”，今天我們就來了解一下。 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病形式 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病形式主要有三種類型，急性發(fā)病、間歇性發(fā)病與隱匿性發(fā)病。 急性發(fā)病的患者癥狀重，從首次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛開始，幾天內(nèi)可迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)，影響一般活動(dòng)，同時(shí)伴發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身不適表現(xiàn)，而間歇期發(fā)病的患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀會(huì)在兩周左右達(dá)到高峰，也會(huì)伴有不同程度的發(fā)熱、乏力等全身癥狀。雖然以上兩種形式起病較急，癥狀重，但卻能促使患者盡早就診尋找原因。對于隱匿性發(fā)病的患者，首次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛后可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年無任何癥狀，首次出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫痛程度也較輕，少見發(fā)熱、乏力等全身癥狀，極易使患者忽視，而單純將關(guān)節(jié)腫痛歸因?yàn)榧∪鈩趽p、腱鞘炎等原因，導(dǎo)致未能及時(shí)就診。 殊不知，此時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并沒有“睡著”，只是隱藏起來，偷偷摸摸的繼續(xù)破壞關(guān)節(jié)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，超過60%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)為隱匿性發(fā)病，由于沒有及時(shí)就診，延誤了治療最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)關(guān)節(jié)癥狀明顯加重時(shí)多已經(jīng)伴有關(guān)節(jié)畸形變，甚至關(guān)節(jié)間隙消失、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 2. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隱匿發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn) 無明顯原因且突發(fā)性的關(guān)節(jié)腫痛與晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隱匿發(fā)病的主要表現(xiàn)。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型癥狀不同，此時(shí)關(guān)節(jié)腫痛與晨僵僅侵犯一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)，如單側(cè)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，或一側(cè)腕關(guān)節(jié)和一側(cè)踝關(guān)節(jié)等，很少波及多個(gè)關(guān)節(jié)，而且腫痛程度一般較輕，對日?；顒?dòng)影響小，同時(shí)可以自行緩解，或僅需臨時(shí)口服或外用消炎止痛藥，或僅通過休息，關(guān)節(jié)癥狀就可減輕直至消失。還有的患者甚至無明顯關(guān)節(jié)腫痛，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵感，活動(dòng)后即可消失。 雖然這些關(guān)節(jié)癥狀十分隱匿，易被忽視。但對于健康人群而言，若無明顯外傷等因素，一般是不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛與晨僵癥狀的。因此，這種無明顯誘因的關(guān)節(jié)腫痛與晨僵其實(shí)也具有一定提示意義，可以作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病先兆。 3. 如果懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隱匿發(fā)病，該怎么辦？ 女性，尤其是35~55歲，或具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史的女性人群，一旦出現(xiàn)無明顯原因且突發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛與晨僵，即使可以自行緩解也不能放松警惕，需要立即去風(fēng)濕科就診，查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體以及關(guān)節(jié)超聲。因?yàn)榇藭r(shí)大部分患者血清類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體表現(xiàn)為陽性，超聲提示病變關(guān)節(jié)存在滑膜增生。如果一旦確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就要接受抗風(fēng)濕治療，由于處于病情早期，此時(shí)治療效果一般較好，使用藥物種類及劑量也較少。 整體而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病是一個(gè)緩慢的過程，只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為迅速發(fā)病。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易患人群應(yīng)該更加注意先兆癥狀，即無明顯原因且突發(fā)性的關(guān)節(jié)腫痛與晨僵，及早就診完善類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體以及關(guān)節(jié)超聲等檢查。2020年06月15日
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的臨床表現(xiàn)多樣，從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。 關(guān)節(jié)： 可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，通常伴有晨僵。 1） 晨僵：早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，稱為“晨僵”（日間長時(shí)間靜止不動(dòng)后也可出現(xiàn)），好像膠黏著樣的感覺，持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大。95%以上的RA患者出現(xiàn)晨僵。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一，只是主觀性很強(qiáng)。 2） 痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位是腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。大多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。 3） 關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，多呈對稱性。 4） 關(guān)節(jié)畸形：見于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣加重畸形。最為常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。 5） 特殊關(guān)節(jié)：①頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。②肩、髖關(guān)節(jié)周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。③累及顳頜關(guān)節(jié)見于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。 6） 關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都可以引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活的程度分為4級：①Ⅰ級，能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；②Ⅱ級，可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；③Ⅲ級，可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；④Ⅳ級，日常生活自理和參與工作能力均受限。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 1） 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見于20%～30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕部、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛，呈對稱性分布。此外，幾乎所有臟器，如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病在活動(dòng)。 2） 類風(fēng)濕血管炎：RA患者的系統(tǒng)性血管炎少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無直接相關(guān)性，少數(shù)可引起局部組織的缺血性壞死。 3） 肺受累：很常見，男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀：①肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變，見于約30%的患者，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差。肺功能和肺影像學(xué)檢查異常，特別是高分辨CT有助早期診斷。②結(jié)節(jié)樣改變，肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。③Caplan綜合征，塵肺患者并發(fā)RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線片表現(xiàn)均類似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)量多，較大，可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。④胸膜炎，見于約10%的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸腔積液呈滲出性，糖含量很低。⑤肺動(dòng)脈高壓，一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。 4） 心臟受累：急性和慢性的RA患者都可出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。 5） 胃腸道：患者可有上腹不適、胃痛、惡心、食欲缺乏（納差），甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起。 6） 腎：本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道。 7） 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)的受累可以根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)定位來診斷，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的減輕，患者的神經(jīng)病變逐漸減輕，但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱、腱反射多亢進(jìn)、病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變造成。 8） 血液系統(tǒng)：患者的貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)，尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血。本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致。此外，與慢性疾病性貧血的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在患者的炎癥得以控制后，貧血也可以得以改善。在病情活動(dòng)的RA患者常見血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活動(dòng)的關(guān)節(jié)數(shù)正相關(guān)，并受關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的影響，血小板增高的機(jī)制還不是很明確。Felty綜合征是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。 9） 干燥綜合征：30%～40%的RA患者在疾病各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延長，干燥綜合征的患病率逐漸增多?？诟伞⒀鄹墒谴司C合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥性角膜、結(jié)膜炎和口干燥征。2020年05月31日1793
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，被稱為“不死的癌癥”，這一說法無疑說明了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對患者的身心都造成嚴(yán)重的傷害，其危害性不亞于癌癥。日常生活中，有很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者覺得關(guān)節(jié)疼痛減輕了或者不痛了，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就治好了，其實(shí)這種看法并不全面。首先，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚不能治愈，因此只能最大程度上將病情控制在穩(wěn)定期，而無法徹底根治。再者，判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情穩(wěn)定與否需要滿足這3個(gè)條件：基本條件：關(guān)節(jié)癥狀改善如果患者關(guān)節(jié)腫痛程度持續(xù)性減輕，晨僵時(shí)間縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，這意味著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情正在好轉(zhuǎn)，但還沒滿足病情穩(wěn)定的要求。如果患者關(guān)節(jié)無明顯腫脹與晨僵感，可以自己洗漱、穿脫衣、行走等基本活動(dòng)，這就達(dá)到了病情穩(wěn)定的初級條件。但這只是最基本的條件，此時(shí)患者還必須繼續(xù)服藥。關(guān)鍵條件：炎性指標(biāo)下降目前血沉與C反應(yīng)蛋白是判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的主要炎性指標(biāo)。一般來說，關(guān)節(jié)癥狀越重，炎性指標(biāo)則越高，而關(guān)節(jié)癥狀改善越明顯，血沉與C反應(yīng)蛋白水平下降幅度也越大。臨床上有的患者自感關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，甚至已經(jīng)沒有關(guān)節(jié)不適癥狀，但血沉與C反應(yīng)蛋白水平仍高居不下，或只是輕度下降。這可能是與臨時(shí)使用起效快且效果明顯的藥物有關(guān)（如激素、生物制劑等）。因此，當(dāng)前關(guān)節(jié)癥狀改善是暫時(shí)的，很容易反復(fù)。只有當(dāng)患者長期無明顯關(guān)節(jié)不適感，且血沉與C反應(yīng)蛋白水平已經(jīng)正常，或基本接近正常的條件下，病情才算穩(wěn)定。如果滿足了“基本條件+關(guān)鍵條件”，是不是意味著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情長期穩(wěn)定不反復(fù)了呢？不，還有第3個(gè)條件。影像學(xué)改善我們知道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要病理改變?yōu)榛ぱ?，滑膜異常增生是?dǎo)致關(guān)節(jié)病變的罪魁禍?zhǔn)?，治療上所有的藥物也是在盡最大程度減輕和抑制滑膜增生。關(guān)節(jié)癥狀改善了，炎性指標(biāo)下降了，滑膜增生相應(yīng)會(huì)減輕，但減輕不代表完全沒有增生。事實(shí)上，此時(shí)不少患者依然處于滑膜輕度增生狀態(tài)，只是還沒能引起關(guān)節(jié)癥狀與炎性指標(biāo)異常，這也病情再次反復(fù)的原因。臨床上，一般會(huì)通過關(guān)節(jié)超聲、核磁等檢查方法去查看滑膜增生情況，并根據(jù)滑膜增生程度制定下一步治療方案。但就目前醫(yī)療水平與治療現(xiàn)狀而言，使絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者達(dá)到影像學(xué)改善仍較為困難.有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！2020年05月27日5604
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。最近遇見有類風(fēng)濕患者說，發(fā)現(xiàn)自己小腿皮膚常出現(xiàn)青一塊紫一塊的瘀斑，以為是不是血小板減少而引起的瘀斑？有些病人甚至還有出現(xiàn)更嚴(yán)重的皮膚破潰等情況。其實(shí)，這可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血管炎造成的。有些病友以為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就只有關(guān)節(jié)的癥狀表現(xiàn)，卻并不知道還會(huì)引起像紫癜、皮膚破潰以及肢端壞疽等皮膚病變這種關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。其實(shí)，約70%的類風(fēng)濕病人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。而上文提到的類風(fēng)濕合并血管炎又是什么呢？這是一種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥，又叫類風(fēng)濕血管炎，是基于繼發(fā)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程，而出現(xiàn)的一種集中在血管壁本身的破壞性炎癥過程，導(dǎo)致血管腔的狹窄或阻塞，引起血管缺血、壞死等病變。好發(fā)于病情嚴(yán)重且病程較長尤其是10年以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，且往往存在預(yù)后不佳。類風(fēng)濕血管炎跟類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情密切相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情控制良好，則血管炎并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)偏低。同時(shí)，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活躍的指標(biāo)可預(yù)告類風(fēng)濕血管炎出現(xiàn)。類風(fēng)濕血管炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素男性、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變、高滴度的類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體及抗核抗體等。吸煙是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎惡化活動(dòng)的環(huán)境因素，也是導(dǎo)致出現(xiàn)血管炎并發(fā)癥的環(huán)境因素。類風(fēng)濕血管炎有那些臨床表現(xiàn)？中小血管的血管炎，癥狀常并不表現(xiàn)在血管，而是血管不通暢導(dǎo)致的滋養(yǎng)組織的癥狀。01皮膚損害是類風(fēng)濕血管炎最常累及的組織，如甲襞病變、紫癜、皮膚壞疽、腿部潰瘍等缺血性病變。02神經(jīng)損害周圍神經(jīng)病變最常見，滋養(yǎng)神經(jīng)的血管供養(yǎng)不足從而導(dǎo)致神經(jīng)損傷壞死?；颊叱４嬖诟杏X神經(jīng)病變，如肢體麻木、針刺樣痛、蟻行感等。03眼部損害可累及鞏膜和角膜，出現(xiàn)鞏膜炎和角膜潰瘍等。04其它器官損害如累及心臟血管，可出現(xiàn)缺血性心臟病以及心肌梗死等；累及肺部小血管，可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、彌漫性肺泡出血；累及消化道，可出現(xiàn)消化道出血、潰瘍、穿孔等。類風(fēng)濕血管炎如何治療？早期綜合治療并定期隨訪，對預(yù)防類風(fēng)濕血管炎的發(fā)生有重要意義。首先應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物控制疾病活動(dòng)。對于累及內(nèi)臟、外周神經(jīng)的的嚴(yán)重患者，通常推薦大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。這個(gè)組合能夠控制肢體潰瘍和神經(jīng)病變，減少復(fù)發(fā)與合并癥，降低死亡率。另外，戒煙、血壓控制和皮膚潰瘍的局部護(hù)理也是重要的輔助措施。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一個(gè)常見疾病，但其皮膚改變常常被風(fēng)濕科醫(yī)生忽視。對于高滴度類風(fēng)濕因子、長病程的類風(fēng)濕患者，風(fēng)濕科醫(yī)生需要考慮到類風(fēng)濕血管炎問題。并在查體時(shí)以及病人陳述病情時(shí)仔細(xì)觀察其手指、下肢的皮膚并充分考慮到血管炎的可能性。重視對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的識(shí)別，有利于我們更好更全面地系統(tǒng)診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。最后，分享一位類友的治病歷程：中西結(jié)合，讓每一位年輕類友的生命之花越開越好看！一位東莞的類友，幾年的時(shí)間手指已經(jīng)變形了，人到中年的她，因?yàn)榧膊〗?jīng)歷了很多坎坷的故事。激素用過，類克、益賽普這些生物制劑用過，尚杰用過，效果都不是很好，該痛還是痛，該變形還是變形，慢慢的身體也越來越不好，越來越瘦、月經(jīng)不調(diào)……她說，黃醫(yī)生吃了你一個(gè)月的中藥，感覺身體在變好。這給了她信心，也給了我信心。我告訴她，關(guān)鍵是堅(jiān)持治療，不要頻繁換藥，既然是你得的是難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，生物制劑和最新的藥都搞不定，我們普通的中西醫(yī)結(jié)合方案真的難說有保證，所以就要看中藥的力度和你是否能堅(jiān)持了。我告訴她：堅(jiān)持吃藥不放棄。黃閏月醫(yī)生心里是有底的，這么多年碰到多少難治性類風(fēng)濕啊，更何況我們是做科研的，對西醫(yī)最新進(jìn)展、對中醫(yī)最有效方法心里都有底，所以也有底氣給這位難治性的類友看好！有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年05月11日3332
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 (1)身體低熱 風(fēng)濕病所致炎癥會(huì)讓人感到不適和發(fā)燒，患者可能會(huì)有輕微的溫度升高，并伴有疲勞感，當(dāng)身體出現(xiàn)相關(guān)的癥狀表現(xiàn)以后，一定要注意小心謹(jǐn)慎。 (2)疲勞 風(fēng)濕病患者早期會(huì)感到極度疲憊，情緒低落。這種狀態(tài)會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)、與家人朋友的關(guān)系、工作效率和性欲降低，感到疲憊可能是由于身體對于炎癥的反應(yīng)。 (3)關(guān)節(jié)壓痛 手腳的關(guān)節(jié)壓痛也是部分風(fēng)濕病明顯的早期癥狀，手指按壓或活動(dòng)時(shí)，指關(guān)節(jié)會(huì)感到壓痛。在行走時(shí)趾關(guān)節(jié)會(huì)感到壓痛，此時(shí)患者可能會(huì)用腳后跟墊著走路。 (4)關(guān)節(jié)腫脹 手或腳的關(guān)節(jié)腫脹是風(fēng)濕?。ㄓ绕涫穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的早期癥狀，隨著疾病發(fā)展，關(guān)節(jié)腫脹會(huì)更明顯。輕微關(guān)節(jié)腫脹可能是早期表現(xiàn)。 (5)皮膚變紅 炎癥反應(yīng)會(huì)讓血管變粗，血流增加，皮膚變紅，因此關(guān)節(jié)周圍皮膚變紅是風(fēng)濕病早期癥狀。2020年05月10日2951
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)掌握的就醫(yī)策略建議如下。 1. 出現(xiàn)兩大癥狀，需及時(shí)就診 持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本特征，單個(gè)關(guān)節(jié)腫痛癥狀持續(xù)6周以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以小關(guān)節(jié)受累為表現(xiàn)，且往往呈對稱性分布。絕大多數(shù)情況下，發(fā)病可同時(shí)有3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累，即多關(guān)節(jié)受累。 晨僵和對稱性小關(guān)節(jié)炎往往預(yù)示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能。所謂晨僵，是指關(guān)節(jié)固定于某種姿勢一段時(shí)間后再去活動(dòng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)僵滯感，活動(dòng)一段時(shí)間后，關(guān)節(jié)又可逐漸靈活起來。出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)存在炎癥。晨僵若持續(xù)超過60分鐘，基本可排除非炎癥性關(guān)節(jié)病。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在受累關(guān)節(jié)的分布上很有特點(diǎn)，小關(guān)節(jié)多發(fā)，往往呈對稱性分布，特別容易累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。因此，對稱分布且伴有晨僵的多發(fā)小關(guān)節(jié)炎，應(yīng)高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2. 炎癥反應(yīng)爭取在半年內(nèi)緩解 最有效的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的措施是干預(yù)炎癥反應(yīng)。而這種干預(yù)措施只有在關(guān)節(jié)病變還沒有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞的早期階段實(shí)施，才能將治療效益最大程度地發(fā)揮出來。因此，爭取在起病后半年內(nèi)盡快緩解炎癥反應(yīng)，是十分關(guān)鍵的。 3. 藥物治療目的是改善病情 糖皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥（NSAID）都具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用。不過，它們并不能從根本上抑制滑膜炎癥，阻止關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)程。 近年來，具有改善病情作用的抗風(fēng)濕藥逐漸成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥物。這些藥物雖然在抗炎、止痛方面不具備優(yōu)勢，但長期使用可控制或延緩關(guān)節(jié)毀損。需要注意的是，由于這些藥物起效較慢（服藥后1～3個(gè)月起效），故在治療開始時(shí)，常配合非甾體類消炎藥（NSAID）或糖皮質(zhì)激素一起使用。 最近幾年，新出現(xiàn)了一類改善病情的抗風(fēng)濕藥——生物制劑。生物制劑可直接作用于滑膜內(nèi)細(xì)胞和炎癥因子，起效快，炎癥抑制作用顯著，無需聯(lián)用NSAID或激素。關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重、存在預(yù)后不良因素、傳統(tǒng)藥物治療無效或?qū)ζ渌幬锊荒褪軙r(shí)，生物制劑是很好的選擇。 4. 定期隨訪很重要 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，若不能將疾病充分控制在臨床緩解的范圍內(nèi)，長期炎癥損傷的積累會(huì)造成關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞。盡管目前的治療藥物較多，但同時(shí)使用可能會(huì)產(chǎn)生副作用疊加，需根據(jù)炎癥程度來調(diào)整干預(yù)力度。因此，密切隨訪是保證療效的的基本保障。隨訪一般可以遵循“先密后疏”的原則，以便醫(yī)生根據(jù)病情需要，及時(shí)增減藥物。在治療開始階段，每2～4周隨訪一次；病情穩(wěn)定以后，每6～12周隨訪一次。2020年04月28日1724
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。大家對“風(fēng)濕”應(yīng)該并不陌生，但是很多人卻將“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”與“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”混淆，這兩種病雖然只有一字之差，但卻是完全不同的兩種疾病。那么我們該怎樣區(qū)分風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？今天，我們就來說一下。致病原因不同風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種與溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，會(huì)引發(fā)患者關(guān)節(jié)疼痛和心臟病損；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多種原因引起的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病原因可能與遺傳、感染、性激素有關(guān)?；疾∪巳翰煌L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見于任何年齡，最常見為5~15歲的兒童和青少年，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極少見。男女患病率大致相等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎亦可見于任何年齡，但80%發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。臨床表現(xiàn)不同1關(guān)節(jié)癥狀風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)都有可能發(fā)生疼痛，以大關(guān)節(jié)受累更為常見，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等。典型的表現(xiàn)為對稱性、游走性疼痛，并伴有紅、腫、熱的炎癥表現(xiàn)，常在天氣轉(zhuǎn)冷或下雨前出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)單一或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，大多為手指或足趾關(guān)節(jié)對稱性腫痛，偶爾呈游走不定的多關(guān)節(jié)腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最多見。受累關(guān)節(jié)往往以夜間、晨起或關(guān)節(jié)啟動(dòng)時(shí)為著，急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現(xiàn)“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。2皮膚表現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為有皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為稍硬、無痛性的小結(jié)節(jié)，環(huán)形紅斑表現(xiàn)為淡紅色環(huán)形斑，大小不等，中心蒼白，一般突然出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)或一兩天后消退。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為有皮下結(jié)節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時(shí)間較長。3心臟表現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為心肌炎，即發(fā)生在心臟的炎癥，是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可分為心臟瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣促、乏力、胸口不適、水腫等。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的心臟損害可持續(xù)存在、不斷進(jìn)展，最終導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為心臟類風(fēng)濕性肉芽腫、局源性心肌炎、冠狀動(dòng)脈炎、慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化、類風(fēng)濕性心包炎。4其他表現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為舞蹈癥。常發(fā)生于4~7歲的兒童，表現(xiàn)為無目的、不自主的肢體動(dòng)作，如擠眉弄眼、聳肩縮頸、伸舌歪嘴等，激動(dòng)興奮時(shí)加重，入睡后消失，常伴有情緒不穩(wěn)定。舞蹈病一般持續(xù)1～3個(gè)月左右，少數(shù)患兒遺留不同程度的神經(jīng)精神后遺癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為類風(fēng)濕血管炎、肺部病變、肌炎、周圍神經(jīng)炎、鞏膜炎等。通過以上的對比，可以發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，雖然名字只有一字之差，但無論是發(fā)病機(jī)制，還是從來臨床表現(xiàn)看都是不同的，需要風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)生甄別并給予規(guī)范化的治療。有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年04月19日2063
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