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姚中強副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療強調(diào)早期治療，目前國際公認(rèn)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療窗口期為3個月，即病人在發(fā)病3個月內(nèi)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜或軟骨破壞，此時應(yīng)開始應(yīng)用緩解病情的抗風(fēng)濕藥治療。最近意大利學(xué)者的一項研究也證明，在臨床實踐中，極早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是達到完全緩解和阻止侵襲病變進展的最佳治療時機。 研究共納入121例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ERA）患者。經(jīng)甲氨蝶呤（MTX）治療3個月后，若患者未達到44個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS44）≤2.4，則繼之以聯(lián)合抗腫瘤壞死因子治療。所有受試者均在試驗開始時和12個月后接受手、足關(guān)節(jié)X線檢查。極早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被定義為疾病癥狀出現(xiàn)時間短于12周。 結(jié)果顯示，46.3%的患者實現(xiàn)疾病活動度緩解，24.8%達到美國風(fēng)濕病學(xué)會緩解。12個月后，極早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為不出現(xiàn)新發(fā)侵襲病變的唯一預(yù)測因素。2011年11月16日
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何良志主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合科 ①晨僵大于30分鐘至1小時以上；②由醫(yī)生觀察到的3個或3個以上關(guān)節(jié)部位的軟組織腫脹（關(guān)節(jié)炎）；③腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫脹（關(guān)節(jié)炎）超過6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫脹，即身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)同關(guān)節(jié)同時或先后發(fā)??；⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子陽性，有20%的類風(fēng)濕因子化驗是陰性的；⑦X線片顯示手或腕關(guān)節(jié)軟骨面呈糜爛樣或關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏改變。以上①至④條必須持續(xù)出現(xiàn)至少6周。具備4條或4條以上者，可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如果您有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”疾病的問題，可以通過好大夫在線電話咨詢與我溝通。2011年10月23日5232
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韓呈武主任技師 中日醫(yī)院 檢驗科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會,1988)關(guān)節(jié)晨僵(最少持續(xù)1小時)2. 3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹3. 手，指關(guān)節(jié)炎癥4. 系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6. 類風(fēng)濕因子血清學(xué)檢查7. 放射線檢查:近受損關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松或糜爛必須符合上述7條中的4條才能診斷RA(其中第1-4必須持續(xù)6周以上)2011年10月01日3368
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李玉偉主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arth小is)是主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。70％患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。本病在我國人口的患病率為0．34％一0．32％，低于歐美國家白人的1％一2％。本病是造成我國人群喪失勞動力與致殘的主要病因之一。臨床表現(xiàn) 本病發(fā)病年齡自20歲至60歲，以45歲左右為最常見。女性患者約2～3倍于男性。 大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等 一、關(guān)節(jié)表現(xiàn) (一)晨僵 病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間(半至數(shù)小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動性的指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。 (二)痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、筋等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性但時輕時重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。 (三)關(guān)節(jié)腫 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見的部位為腕、掌指、近指、膝關(guān)節(jié)，亦多對稱性。 (四)關(guān)節(jié)畸形 多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直的畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腰、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。 (五)關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為四級。 I級 能照常進行日常生活和各項工作。 Ⅱ級 可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他項目的活動受限。 Ⅲ級 可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項活動受限。 IV級 日常生活的自理和參與工作的能力均受限?？傊?，本病的關(guān)節(jié)炎有以下特點：它是一個主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，如不給予恰當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度在個體間差異甚大。 二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) (一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％一30％患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。它的存在表示本病的活動。 (二)類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。 (三)肺 1．肺間質(zhì)性變 是最常見的肺病變，見放約20％患者。雖有肺功能異常但臨床常無癥狀，有時通過肺X線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎。 2．結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。 3．胸膜炎 見于約10％患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸水，偶為大量胸水。胸水呈滲出性，糖含量很低。 (四)心包炎 是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床癥狀。 (五)胃腸道 患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均與服用抗風(fēng)濕藥物所致。很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。 (六)腎 本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。也可因長期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。(七)神經(jīng)系統(tǒng) 1．脊髓受壓 都由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進，病理反射階性。 2．周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。 (八)血液系統(tǒng) 本病出現(xiàn)低血紅蛋白小細胞性貧血。貧血因病本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量失血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大相中性粒細胞減少，有的甚至同時有貧血和血小板減少。 (九)干燥綜合征 約30％一40％本病患者出現(xiàn)此綜合征?？诟伞⒀鄹傻陌Y狀多不明顯，必需通過各項檢測方證實有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的有以下因素：①疾病的自然病程規(guī)律在各個患者不一，有少數(shù)(約10％)在短期發(fā)作后可自行緩解，不留后遺癥。另有少數(shù)(約15％)在極短的1～2年間就進入到關(guān)節(jié)骨的明顯破壞。大多數(shù)患者則出現(xiàn)發(fā)作與緩解的交替過程并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能受損；②治療的早晚和治療方案的合理性；應(yīng)盡早的在疾病早期得到充分而合理的治療，因為該時關(guān)節(jié)炎尚有可逆性可能，待至關(guān)節(jié)軟骨受到破壞則往往是不可逆的。對有持續(xù)多關(guān)節(jié)腫痛、RF(十)、早期X線出現(xiàn)骨破壞、有皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外癥狀、具HLA—DR4或DRl者應(yīng)盡早、積極應(yīng)用聯(lián)合方案治療。 造成本病死亡的原因中與本病有關(guān)的有：系統(tǒng)性血管炎、感染、淀粉樣變等。防本病的措施。治療本病的目的是：①減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀；②控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；③促進已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。為達到上述目的，早期診斷和盡早的進行合理治療是極為重要的。 治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。 一、一般性治療 包括休息、關(guān)節(jié)制動(急佳期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。 二、藥物治療 根據(jù)作用，抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥和控制疾病的抗風(fēng)濕藥。后一類藥物目前尚在探索和試驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。 改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。 (一)非甾體抗炎藥 通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達到控制關(guān)節(jié)腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同，藥代動力學(xué)亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：①均為口服藥；②除個別外都屬酸類化合物；③由于胃粘膜的前列腺的合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物： 1．乙酰水楊酸(阿司匹林) 每日總量為4～6g，分3～4次服用。最大劑量達每日9g。本藥不良反應(yīng)較多，除胃腸道反應(yīng)外，尚有耳鳴、頭暈、肝損害等。目前已較少應(yīng)用于本病。 2．吲哚美辛 對關(guān)節(jié)的腫痛有良效。日量為75～150mg，分3次服。胃腸道反應(yīng)較多。．屬同類結(jié)構(gòu)的有舒林酸、阿西美辛，前者適用于老年患者及腎功能有損者。 3．布洛芬 療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。每日劑量為1．2～3．2g，分3～4次服用。芬必得系其緩釋劑，服法為300mg，日兩次。 4．萘普生 每日劑量為0．8～1．0g，分2次服。不良反應(yīng)少。 5，雙氯酚酸 每日總量為75～150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。 6．吡羅昔康 本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應(yīng)少。 上述各種藥至少需服兩周方能判斷其療效，效果不明顯者可改用另一種非甾體抗炎藥。由于本類藥物間的協(xié)同作用不明顯，因此不需要同時服用兩種非甾體藥物。 (二)慢作用抗風(fēng)濕藥 由于本類藥物起效時間長于非甾體抗炎藥故名。又因它們作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分，并認(rèn)為它們有控制病情進展的可能，故又名這類藥物為改變病情藥，其中部分屬免疫抑制劑。在臨床治療時，多采用本類藥物與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用方案。本類藥物中常用的藥有： 1．甲氨蝶呤(MTx) 本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。每周劑量為7．5～20mg，以口服為主(一日內(nèi)服完)亦可靜注或肌注。4～6周后起效。療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。 2．雷公藤 具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑，以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)，精于活力及數(shù)目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應(yīng)等。 3，金合劑 分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長?？诜瑒┟鹬Z芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型患者。 4．青霉胺 開始劑量為125mg，日2～3次，無不良反應(yīng)者則每2～4周后加倍劑量，至每日量達500至750mg。待癥狀改善后減量維持。不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。 5．柳氮磺胺吡啶 劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)少，但對磺胺過敏者禁用。 6．硫唑嘌呤 抑制細胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。 7．環(huán)磷酰胺 抑制細胞生長。本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。靜脈沖擊療法的用法為每平方米體表面積用藥0．75～1．0g，每月一次，癥狀控制后延長其間歇期，或用200mg，靜脈注射，隔日一次?？诜椋?00mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。 8．環(huán)抱霉素A 是近年來治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴(yán)密監(jiān)測。 (三)腎上腺皮質(zhì)激素 本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的改善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復(fù)發(fā)。長期使用皮質(zhì)激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。潑尼松(強的松)每日量為30一40mg，癥狀控制后遞減，以每日10mg維持。逐漸以非甾體藥物代替。 (四)實驗性治療 包括一些生物制劑如γ干擾素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細胞引流、放射治療都應(yīng)用于一些難治的重癥患者。 藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴(yán)重性和進展而定。受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者則應(yīng)盡早采用聯(lián)合治療方案；包括一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。 三、外科手術(shù)治療 包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，、但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。2011年09月18日3930
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王飛副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 疼痛科 類風(fēng)濕因子高于正常值并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所特有，可見于多種急慢性炎癥（見附表），甚至有一小部分健康人中也可檢查到類風(fēng)濕因子陽性。因此，在臨床上，不能僅僅依據(jù)類風(fēng)濕因子陽性就診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕免疫病的早期診斷有時比較困難，需要密切關(guān)注臨床表現(xiàn)，并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。 附表 可檢出類風(fēng)濕因子的各種常見疾病常見病種病名舉例風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征急性病毒性感染傳染性單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒寄生蟲感染錐蟲病、絲蟲病、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾慢性炎癥性疾病結(jié)核病、麻風(fēng)病、黃熱病、梅毒、布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎，沙門菌病腫瘤放療或化療后其他高球蛋白狀態(tài)高丙種球蛋白性紫癜、冷球蛋白血證、慢性肝病、結(jié)節(jié)病、其他慢性肺部疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化）2011年09月13日4295
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饒慧主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我們在臨床工作中遇到許多患者朋友將風(fēng)濕性疾病僅僅理解為關(guān)節(jié)肌肉痛，認(rèn)為沒什么大問題，通常是自己先買點藥、還有偏方什么的，不行了才到醫(yī)院來，常常錯過了最佳的治療時機。其實風(fēng)濕免疫病是一大組疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、血管炎等等）；脊柱關(guān)節(jié)?。◤娭毙约怪?、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）；骨關(guān)節(jié)炎及軟組織疾病等百余種疾病，不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病變涉及多學(xué)科，易誤診、漏診?；疾÷矢摺⒅職埿詮?，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會和家庭的負(fù)擔(dān)。對于這些需要系統(tǒng)治療的疾病，去正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科就診，是最有保障的選擇。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一類以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，患者遍及全球，發(fā)病機制迄今不明，可能是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果，其基本病理特點是滑膜炎和血管炎。RA 患病率為0.32%，可發(fā)生于任何年齡，以35-50歲的女性多見，關(guān)節(jié)癥狀是其最主要的臨床癥狀，通常表現(xiàn)為反復(fù)四肢對稱性的關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，如不及時治療將出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、間質(zhì)性肺病及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)受損。 RA的相關(guān)實驗室檢查：血常規(guī)可有輕至中度貧血，活動期患者血小板可升高；血沉和C反應(yīng)蛋白常升高，并且和疾病的活動度相關(guān)；類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)等抗體陽性，其滴度一般與疾病的活動性和嚴(yán)重性呈正比；關(guān)節(jié)的X線或MRI檢查對RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變進展的監(jiān)測均很重要。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療及功能鍛煉，同時要監(jiān)測和減少藥物的不良反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及炎癥，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及中藥等。每例患者一旦確診應(yīng)盡早正規(guī)治療:可通過非甾類抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛，更要及時應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥來控制病情的發(fā)展才能防止關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。同時，還必須為患者選擇治療效果最好又無明顯不良反應(yīng)的個體化治療方案。 非甾類抗炎藥具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情發(fā)展，必須與慢作用抗風(fēng)濕藥同服，常用的有塞來昔布、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等，使用過程中必須注意胃腸道、心血管等不良反應(yīng)，避免兩種以上此類藥物同時服用。 慢作用抗風(fēng)濕藥發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需要1-6個月，有改善和延緩病情的作用。一般受累關(guān)節(jié)超過20個、起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞、類風(fēng)濕因子滴度持續(xù)很高、有關(guān)節(jié)外癥狀者應(yīng)盡早采用慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療方案。常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羥氯喹（HCQ）、來氟米特（LEF）等，各個慢作用抗風(fēng)濕藥有其不同的作用機制和不良反應(yīng)，用藥期間需謹(jǐn)慎監(jiān)測，如定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能等。 糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整，一般應(yīng)不超過潑尼松每日10mg。長期使用糖皮質(zhì)激素造成的依賴性會導(dǎo)致停藥困難，并可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等許多不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過3次。 生物制劑有TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單抗等，近年來在國內(nèi)外都在逐漸使用，大量臨床結(jié)果顯示，它們能夠快速有效控制癥狀，且大多患者在使用一年后，骨破壞能被明顯抑制，具有很好的抗炎和防止骨破壞的作用。臨床常用的包括依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、阿那白滯素、利妥昔單抗等，應(yīng)用時需排除活動性結(jié)核病、乙型肝炎等，長期使用警惕淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率可能增加。 中藥常用的有雷公藤、正清風(fēng)痛寧、帕夫林（白芍總甙）等，它們有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，能改善臨床癥狀。晚期RA病人可通過外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，其指征為：嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形影響日常生活、有神經(jīng)壓迫或肌腱斷裂或有上述潛在危險的；另外幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，最好待骨骺閉合且能較好的配合術(shù)后康復(fù)時再手術(shù)。 在治療、康復(fù)RA的過程中，我們患者首先需要建立起對正規(guī)治療的信心，做一個規(guī)范就醫(yī)的患者。RA是難以治愈的疾病，但絕對不是不能治療的疾病，類風(fēng)濕的病理過程是能阻止和控制的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對RA有了更多的認(rèn)識，建立起早期治療、達標(biāo)治療、與疾病共存等等科學(xué)的治療理念和治療規(guī)范，也發(fā)展出新的治療藥物和治療手段，通過規(guī)范的治療，RA患者完全可以恢復(fù)正常的工作、生活。RA是需要長期隨診的疾病，有時候一個安全有效的治療方案，往往是幾次調(diào)整的結(jié)果。在治療過程中，按時復(fù)診，不要自行改變治療方案。大多數(shù)RA患者病情遷延，但積極、正確的治療可使60-90%的RA患者在一年內(nèi)達到病情緩解。2011年09月07日4160
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游玉權(quán)副主任醫(yī)師 泉州市正骨醫(yī)院 風(fēng)濕科 [摘要] 為了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)早期診斷及治療，2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共同提出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)，并把ACPA（抗瓜氨酸蛋白抗體，臨床上是最常檢測的是抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體CCP）和RF做為RA的血清學(xué)診斷依據(jù)。我國風(fēng)濕病專家從10余年前就致力于研究抗CCP 抗體在RF診斷中的作用，并論證了抗CCP在類風(fēng)關(guān)診斷中的作用。[關(guān)鍵詞] 2010年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新分類標(biāo)準(zhǔn) 抗CCP 抗體 綜述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 是一種致殘性自身免疫性疾病,早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，大多不典型，易造成誤診或漏診。根據(jù)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)、晨僵。(2)、3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎。(3)、手關(guān)節(jié)炎。(4)、對稱性關(guān)節(jié)炎。(5)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。(6)、血清RF陽性。(7)、X線改變。上述7條中滿足4條或4條以上可診斷，其中第1~4條至少持續(xù)6周[1]。該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床表現(xiàn)，X 線檢查以及類風(fēng)濕因子(RF) 的檢測，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者常常出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損傷，加上RF 在其他自身免疫性疾病也有一定的陽性率，不利于RA 的早期診斷治療，也無法將最終會進展為RA的患者和具有自限性的關(guān)節(jié)炎以及可能會演變?yōu)槠渌装Y性關(guān)節(jié)病的患者進行區(qū)分。隨著科學(xué)發(fā)作，人們發(fā)現(xiàn)抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）較RF為更特異性抗體，并證明瓜氨酸肽是上述這些抗體的共同抗原決定簇。所以許多科學(xué)家就通過大量臨床研究探討檢測CCP抗體在類風(fēng)關(guān)診斷中的作用。早在2001年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科曾小峰教授[2]等就提出了抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義，以根據(jù)已知cDNA序列人工合成的CCP為抗原建立ELISA方法檢測294例RA，132例其他風(fēng)濕性疾病,135例非風(fēng)濕性疾病中的抗CCP抗體的分布。比較抗CCP抗體與抗核周因子 (APF)、抗角蛋白抗體 (AKA)、類風(fēng)濕因子 (RF)以及HLA DR4的相關(guān)性。結(jié)果294例RA病人中 ,抗CCP抗體的陽性率為46.6%，其他風(fēng)濕性疾病的陽性率為53% ，非風(fēng)濕性疾病的陽性率為15 %?？笴CP抗體對RA的敏感性和特異性分別為46.6%，96.6%?？笴CP抗體與APF、AKA以及HLA DR4之間有相關(guān)性，與RF之間無相關(guān)性。結(jié)論：抗CCP抗體對RA具有良好的敏感性 (46 6 % )和特異性 (96 6 % ) ,能用于RA的診斷?？笴CP抗體與APF、AKA有相關(guān)性 ,但不完全重疊?？笴CP抗體可視為RA新的血清學(xué)診斷指標(biāo)。后來，四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗科吳茜[3]提出現(xiàn)了抗環(huán)瓜氨酸肽抗體的檢測及其臨床意義，其用雙抗原夾心 ELISA法對80例健康獻血員和96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者血清進行抗環(huán)瓜氨酸肽(抗 CCP)抗體檢測，其結(jié)果和類風(fēng)濕因子(RF)免疫透射比濁檢測的結(jié)果進行比較。結(jié)果：抗 CCP抗體的特異性比 RF高，但敏感性比RF低?？笴CP抗體在RF陽性組的檢出率為89.17 %，顯著高于RF陰性組的檢出率33.13%( P < 0101)，抗 CCP抗體和RF檢測結(jié)果的符合率達85.14%，兩者總體的檢出率有關(guān)聯(lián)( P2011年06月29日7566
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。目前醫(yī)生按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）或2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)進行疾病的診斷。但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者要定期復(fù)查、密切隨訪。表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會）定 義注 釋晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程≥6周）3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周)手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹 (病程≥6周)對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱) (病程≥6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％放射學(xué)改變在手和腕的后前位片上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表3 2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)適用人群至少有一個關(guān)節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹）*滑膜炎無法用其他疾病解釋 RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評分系統(tǒng)：將各變量得分相加，≥6/10分可以診斷RA ）關(guān)節(jié)受累 § 1個大關(guān)節(jié) 2-10個大關(guān)節(jié)1-3個小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）**4-10個小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）>10個關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)受累）01235血清學(xué)（確診至少需要一條）RF和ACPA均為陰性 RF和/或ACPA低滴度陽性 RF和/或ACPA高滴度陽性023急性時相反應(yīng)物（確診至少需要一條）§§ CRP和ESR均正常 CRP或ESR異常01癥狀持續(xù)時間 等疾病。如果不清楚與哪些相關(guān)疾病進行鑒別，請咨詢一名經(jīng)驗豐富的風(fēng)濕科醫(yī)生。 盡管評分小于6/10分的患者不能確診RA，在日后的隨訪中仍應(yīng)對其重新評價，因其有可能隨著疾病的進展而符合分類標(biāo)準(zhǔn)?！?關(guān)節(jié)受累是指查體中發(fā)現(xiàn)任一腫脹或壓痛的關(guān)節(jié)，并經(jīng)影像學(xué)證實有滑膜炎，其中不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)。根據(jù)關(guān)節(jié)受累部位及數(shù)量進行亞變量的分類，將其作為權(quán)重最大程度地分類。 “大關(guān)節(jié)”指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。** “小關(guān)節(jié)”指近端指間關(guān)節(jié)、MCP關(guān)節(jié)、第二到第五MTP關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。 受累關(guān)節(jié)中至少有一個是小關(guān)節(jié)；其他受累關(guān)節(jié)還包括大關(guān)節(jié)和一些未列舉出來的小關(guān)節(jié)（例如顳下頜關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)等）的任一組合。 定義實驗室測量值低于或等于國際單位（international unit，IU）的正常值上限（upper limit of normal，ULN）為陰性；低滴度陽性定義為高于但不超過3倍ULN；高滴度陽性定義為超過3倍ULN。當(dāng)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）的檢測方法為定性檢測時（只有陰性和陽性），將陽性結(jié)果定義為RF低滴度陽性?！臁?結(jié)果根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇覙?biāo)準(zhǔn)進行判斷。 癥狀持續(xù)時間是指患者自述的關(guān)節(jié)受累持續(xù)時間（例如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和壓痛），并在查體中證實其關(guān)節(jié)受累，與治療狀態(tài)無關(guān)。ACPA: 抗瓜氨酸蛋白抗體；CRP: C反應(yīng)蛋白；ESR: 紅細胞沉降率。2011年05月27日11553
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人要定期到醫(yī)院檢查有兩方面原因：第一，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種不能徹底根治的疾病，在長期治療過程中一定要隨時結(jié)合病情的變化，定期檢查類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉、X線等，以評價疾病是否活動、活動程度、骨關(guān)節(jié)破壞是否進展以及治療的效果，如療效不佳，應(yīng)考慮改用其它藥物或聯(lián)合用藥，以免延誤病情，失去治療的最好時機；第二，服用抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物可能產(chǎn)生各種各樣的副作用，如惡心、嘔吐、食欲不振、胃出血、白細胞及血小板減少、肝腎功能損害、皮疹，生殖系統(tǒng)損害等，長期應(yīng)用還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、肺、肝纖維化等。因此，有必要定期到醫(yī)院進行有關(guān)檢查，調(diào)整藥物劑量或種類，達到副作用最輕、療效最好的目的，同時，有助于提高病人的依從性，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下正規(guī)用藥。2011年05月27日4848
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