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2011年05月27日
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 C-反應(yīng)蛋白是在某些疾病時(shí)出現(xiàn)于血清中的一種特殊蛋白，因它能沉淀肺炎球菌菌體的C多糖，故此命名。健康人C反應(yīng)蛋白陰性，而感染、組織損傷或炎癥時(shí)，C反應(yīng)蛋白可在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇升高，數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，病情改善后又下降。C反應(yīng)蛋白這種迅速合成及迅速降解的特性，使之較血沉更能準(zhǔn)確反應(yīng)出病情改善或惡化情況，因而是反映病情及療效的敏感指標(biāo)。 各種關(guān)節(jié)炎患者都要進(jìn)行C反應(yīng)蛋白測(cè)定，其意義如下： (1)判斷病情活動(dòng)性：C反應(yīng)蛋白水平增高多提示病變處于活動(dòng)期；C反應(yīng)蛋白正常則提示病變較輕或處于穩(wěn)定階段。 (2)判斷有無(wú)并發(fā)感染：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)時(shí)C反應(yīng)蛋白一般輕度或中度增高。如果患者C反應(yīng)蛋白明顯增高(超過(guò)50mg／L)，且有發(fā)熱及其他全身癥狀，則多提示有并發(fā)感染，應(yīng)進(jìn)一步查找原因并作相應(yīng)治療。(3)判斷療效：活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎治療后，如C反應(yīng)蛋白下降，多提示病變趨于緩解；若C反應(yīng)蛋白持續(xù)較高水平，則說(shuō)明該治療方案的療效欠佳；若C反應(yīng)蛋白下降后又升高，則說(shuō)明病變復(fù)發(fā)可能。故臨床上，常用C反應(yīng)蛋白這一指標(biāo)作為判斷藥物療效的標(biāo)準(zhǔn)。2011年05月23日11680
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 有些病人,甚至有些基層醫(yī)院的醫(yī)生看到化驗(yàn)報(bào)告上報(bào)告類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，就認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，這是錯(cuò)誤的。因?yàn)椋旱谝?，?yán)格說(shuō)類風(fēng)濕因子不應(yīng)只報(bào)告陽(yáng)性，而應(yīng)該報(bào)告滴度是多少。每個(gè)醫(yī)院的化驗(yàn)室應(yīng)該有自己的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，不報(bào)告滴度的類風(fēng)濕因子沒(méi)有參考價(jià)值，反會(huì)誤導(dǎo)。第二，正常人(尤其是老年人)也有5％左右低滴度的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。第三，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性除見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，還可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有7項(xiàng)，至少符合4項(xiàng)才能診斷，而類風(fēng)濕因子只是其中的一項(xiàng)而已，因此不能僅憑類風(fēng)濕因子陽(yáng)性就診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 反之，是不是類風(fēng)濕因子陰性就可以排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢?也不是，因?yàn)橹挥?0%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），上面介紹過(guò)類風(fēng)濕因子有4種，一般只化驗(yàn)IgM型類風(fēng)濕因子，所以類風(fēng)濕因子陰性只代表IgM型類風(fēng)濕因子陰性，有可能IgG型類風(fēng)濕因子、IgA型類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，它們對(duì)診斷更特異。 抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP抗體）等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30%左右。2011年05月23日4295
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閔偉琪主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 風(fēng)濕免疫科 難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治所謂難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是指經(jīng)用2種或2種以上的DMARDs聯(lián)合治療至少半年，而療效不滿意者，占總類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人數(shù)的10％～20％。一般認(rèn)為有以下情況的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者很可能發(fā)展為難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：HLA-DR4（+）；病情活動(dòng)指數(shù)很高（包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、血沉、病人對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)）；CRP持續(xù)升高及高滴度RF；伴有皮下結(jié)節(jié)、血管炎、血小板增多、貧血等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；未能在早期接受合理抗風(fēng)濕治療者；關(guān)節(jié)X線相顯示軟骨和骨的破壞進(jìn)行性加重。難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療1、合理應(yīng)用非甾體消炎藥。劑量要足夠即小劑量非甾體消炎藥只有解熱、鎮(zhèn)痛作用，大劑量才有抗炎作用，劑量不足時(shí)控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀的效果受限。因此，對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，非甾體消炎藥劑量要足夠。用藥要個(gè)體化即盡管非甾體消炎藥的療效總體上講差異不大，但針對(duì)具體某個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者卻存在個(gè)體差異。因此，用藥要個(gè)體化。一種非甾體消炎藥足量應(yīng)用1～2周無(wú)效后可改用另一種非甾體消炎藥，但不主張同時(shí)使用兩種或兩種以上的非甾體消炎藥，因其療效不疊加而不良反應(yīng)增多。注意藥物的安全性，由于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大都需長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥，因此使用時(shí)除考慮藥物的療效外，尚需注意藥物的安全性。非甾體消炎藥的不良反應(yīng)很多，尤其是胃腸道和腎損害較常見(jiàn)。選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（如美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利、依托度酸）和特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑[如塞來(lái)昔布]較傳統(tǒng)非甾體消炎藥能明顯地降低上消化道潰瘍及潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率，可減少胃腸道損害。對(duì)于具有胃腸道損害危險(xiǎn)因素的高?；颊呖蛇x用環(huán)氧化酶-2抑制劑或用傳統(tǒng)非甾體消炎藥加預(yù)防潰瘍的藥物，包括H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和口服前列腺素類似物。舒林酸的腎臟不良反應(yīng)較小，具有一種腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)可選用，但有兩種以上腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)避免使用非甾體消炎藥。腎上腺皮質(zhì)激素(激素)是最強(qiáng)的抗炎藥物，也是最有效的控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物。當(dāng)非甾體消炎藥無(wú)效或不能耐受時(shí)可考慮使用小劑量激素（如潑尼松等于或小于10mg/d），部分嚴(yán)重患者可在短期內(nèi)加大劑量。關(guān)節(jié)的局部治療，當(dāng)病情活動(dòng)只限于少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)腫痛甚至積液時(shí)，可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效激素、生長(zhǎng)抑素、放射性核素（如32P）以及手術(shù)切除滑膜（關(guān)節(jié)鏡下或開(kāi)放性手術(shù)）。2、免疫吸附療法：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)用蛋白A免疫吸附柱治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，此方法是利用吸附柱中蛋白A具有與人血清IgG的Fc段相結(jié)合的能力，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人血漿中的IgG和IgM免疫復(fù)合物吸附，然后去除。臨床實(shí)踐已證明免疫吸附療法對(duì)難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效肯定，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，此法一定與2種以上DMARDs聯(lián)合應(yīng)用，才能使病情長(zhǎng)期緩解。3、生物制劑的應(yīng)用：生物制劑的原理是通過(guò)抗細(xì)胞因子抗體或抗細(xì)胞因子受體抗體或可溶性細(xì)胞因子受體來(lái)阻斷細(xì)胞因子的生物活性，而發(fā)揮治療作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道CTX沖擊（400mg，2周1次，或800mg，2～4周1次）治療對(duì)難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得滿意療效。4、改善病情抗風(fēng)濕藥的調(diào)整改善病情抗風(fēng)濕藥的使用多從小劑量開(kāi)始，當(dāng)療效不明顯時(shí)可先加大劑量，如甲氨蝶呤可用至15～20 mg/w，柳氮磺吡啶可用至2～3 g/d。該病常用的改善病情抗風(fēng)濕藥包括甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶及中藥制劑雷公藤。單一改善病情抗風(fēng)濕藥無(wú)效可采用聯(lián)合治療，二聯(lián)治療療效欠佳時(shí)可增加聯(lián)合用藥的種類（如三聯(lián)或四聯(lián)用藥），或改用較少使用的改善病情抗風(fēng)濕藥（如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、青霉胺等）。5、大劑量靜脈注射免疫球蛋白該方法可明顯改善關(guān)節(jié)腫痛及晨僵癥狀，但小劑量（小于5 mg/kg）則無(wú)明顯效果，可能與小劑量時(shí)免疫球蛋白對(duì)抗原的封閉作用、抑制T、B細(xì)胞免疫的作用較弱有關(guān)。6、造血干細(xì)胞移植近年造血干細(xì)胞移植治療包括難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的自身免疫性疾病已取得令人鼓舞的療效。造血干細(xì)胞移植是通過(guò)預(yù)處理時(shí)大劑量免疫抑制藥的應(yīng)用在短期內(nèi)對(duì)疾病起緩解作用，再通過(guò)免疫重建使機(jī)體的免疫系統(tǒng)重新識(shí)別自身抗原并通過(guò)負(fù)選擇而產(chǎn)生免疫耐受，使自身免疫現(xiàn)象得以控制。造血干細(xì)胞移植治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要問(wèn)題是治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用昂貴?；颊咦顡?dān)心的問(wèn)題是該治療的危險(xiǎn)性。造血干細(xì)胞移植對(duì)多數(shù)嚴(yán)重的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效，但粒細(xì)胞集落刺激因子可能誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)及白細(xì)胞破碎性血管炎。2011年02月24日3622
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劉力劍副主任醫(yī)師 廊坊市人民醫(yī)院 磁共振室 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可從手、足的小關(guān)節(jié)開(kāi)始，好發(fā)于掌腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近位指間關(guān)節(jié)。還應(yīng)指出，手、足遠(yuǎn)位指（趾）間關(guān)節(jié)、第5近位指間關(guān)節(jié)、第1掌腕關(guān)節(jié)、第1跖跗關(guān)節(jié)都不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型發(fā)病部位。 退行性關(guān)節(jié)病好發(fā)于遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)及第1掌指關(guān)節(jié)，但也可以發(fā)生在其他手足小關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為對(duì)稱性，而退行性關(guān)節(jié)病常不對(duì)稱。在X線征象上二者也不相同，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有骨質(zhì)稀疏及關(guān)節(jié)面的淺在破壞，發(fā)生在手部時(shí)尺側(cè)常較明顯，腕關(guān)節(jié)的尺骨莖突發(fā)生變化較早，并常侵犯舟狀骨及小多角骨。關(guān)節(jié)囊附著處可發(fā)生骨膜增生，常見(jiàn)于足部。退行性關(guān)節(jié)病發(fā)生在手足時(shí)，早期多無(wú)X線表現(xiàn)，以后常于小管狀骨的基底部邊緣見(jiàn)到骨質(zhì)增生，并可見(jiàn)關(guān)節(jié)面的硬化和囊變。有時(shí)在關(guān)節(jié)旁可見(jiàn)小骨形成，為軟組織骨化的結(jié)果，這種小骨發(fā)生在遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)時(shí)稱為Heberden氏結(jié)，發(fā)生在近位指間關(guān)節(jié)時(shí)稱Bouchard氏結(jié)。2011年02月22日3489
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 20年前，主訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)腫的病友就診時(shí)，門診醫(yī)生經(jīng)常開(kāi)出“抗O”、血沉、類風(fēng)濕因子(ＲＦ)這三項(xiàng)檢查。結(jié)合手足X線攝片，風(fēng)濕科醫(yī)生在排除了強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腱鞘炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病后，有些典型病例即被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 。但一部分不典型的病例靠臨床表現(xiàn)、Ｘ線改變和“抗O”、血沉、類風(fēng)濕因子(ＲＦ)這“老三件”檢測(cè)，只能診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能”, 但不能確診。如今，這些當(dāng)年靠“老三件” 檢查不能確診的關(guān)節(jié)炎病友，靠“新三件”檢查很快得到早期診斷。這“新三件”就是---抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗角蛋白抗體(ＡＫＡ)、抗核周因子(ＡＰＦ)。早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是減少致殘率,提高治愈率的關(guān)鍵，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)不典型，極易被誤診、漏診。在國(guó)際通用的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中,類風(fēng)濕因子是唯一的血清學(xué)診斷指標(biāo)。診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。10余年來(lái)國(guó)內(nèi)外風(fēng)濕病學(xué)家、免疫學(xué)家不斷致力于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的探討。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清學(xué)早期診斷研究取得一系列重大進(jìn)展。近年，“老三件”與“新三件”聯(lián)合檢測(cè)作為早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”,造福了廣大風(fēng)濕病病人。2011年12月29日2963
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李江濤主任醫(yī)師 宜賓市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 有患者經(jīng)常問(wèn)到類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性或者稍微升高，就害怕的不得了，問(wèn)是不是得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？那到底類風(fēng)濕因子(RF)是否是診斷風(fēng)濕病的唯一指標(biāo)呢？ 答案是否定。類風(fēng)濕因子(RF)肯定不是診斷風(fēng)濕病的唯一指標(biāo)。原因如下：1、類風(fēng)濕因子（RF) 是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。只有70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F陽(yáng)性。其他疾病及部分健康人RF也可陽(yáng)性。在正常人中也有5%的陽(yáng)性率，并且隨著年齡的增大其陽(yáng)性率也增高。2、RF陽(yáng)性，可以是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等也可以出現(xiàn)陽(yáng)性。非風(fēng)濕病，如肝炎、感染、感染性心內(nèi)膜炎也可以出現(xiàn)RF陽(yáng)性。但如果已確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，RF滴度越高，則提示患者的關(guān)節(jié)炎更為嚴(yán)重，更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。3、RF陰性，也不一定排除風(fēng)濕病，仍有20%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以出現(xiàn)RF陰性。因此，不能簡(jiǎn)單地依據(jù)RF陽(yáng)性就確診患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RF不是RA的特異性指標(biāo)。RF（-）不能排除RA，RF（+）不能肯定是RA 。2010年11月30日12405
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 抗鏈球菌溶血素“O”，簡(jiǎn)稱抗“O”或ASO。正常參考值：成人< 500U，兒童< 250U。正常值因年齡、季節(jié)、氣候、鏈球菌流行情況，尤其地區(qū)而有所差別。類風(fēng)濕時(shí)部分病人ASO升高在400單位以上。Fichy等將類風(fēng)濕的ASO分為四種血清類型：（1）抗鏈球菌溶血素型：ASO升高、RF陰性時(shí)，見(jiàn)于風(fēng)濕病，（2）凝集型：ASO正常、RF陽(yáng)性時(shí)，表示預(yù)后不良；（3）混合型：ASO升高，RF陽(yáng)性，見(jiàn)于類風(fēng)濕；（4）正常型：ASO陰性、RF陰性，可排除類風(fēng)濕。溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物能溶解紅細(xì)胞，所以這種產(chǎn)物被取名為“O”溶血素人體感染了A組溶血性鏈球菌后，“O”溶血素在體內(nèi)作為一種抗原物質(zhì)存在。為了對(duì)抗這測(cè)定這種能中和鏈球菌溶血素“O”的抗體含量，就稱為抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)?？埂癘”的數(shù)值以單位計(jì)算，有100、125、166、250、333、500、625、833、1250、2500等數(shù)檔。正常仁一般在500單位以下，若高于500單位，說(shuō)明最近有過(guò)溶血性鏈球菌感染。有些病人抗”O(jiān)”升高，但是沒(méi)有關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，不能認(rèn)為就是患了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，只能說(shuō)明近期曾有過(guò)溶血性鏈球菌感染，患了扁桃體炎、咽炎、猩紅熱等一類疾病。但是，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因確實(shí)與鏈球菌的感染有關(guān)，所以，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，抗“O”是會(huì)升高的。據(jù)研究，柯薩奇B病毒、高膽固醇血癥、溶血、肝炎、腎病綜合癥等疾病，均可呈現(xiàn)非特異性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也是如此。一般認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與某些微生物的感染有關(guān)，感染后引起異常免疫反應(yīng)。鏈球菌也可能混雜在其間，部分參與了感染，因而出現(xiàn)了抗“O”。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人“久病體虛”，抵抗力較差，容易收到鏈球菌的侵襲，我們?cè)谂R床上常見(jiàn)到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人患有咽炎。還有部分關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療之后，抗感染能力明顯下降，這也是合并鏈球菌感染的原因。抗“O”并不能像血沉、C－反應(yīng)蛋白一樣作為判斷病情嚴(yán)重程度和衡量治療效果的指標(biāo)。因此，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查中不作為常規(guī)項(xiàng)目?？埂癘”陽(yáng)性可見(jiàn)于以下情況：1）活動(dòng)性風(fēng)濕性疾?。喝缂毙燥L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性心臟病伴有風(fēng)濕活動(dòng)；抗“O”常在1:800以上，病情恢復(fù)后，這種抗體可逐漸下降。除抗“O”效價(jià)明顯增高外，且有血沉增快、白細(xì)胞增多等改變。2）急性腎小球腎炎：為溶血性鏈球菌感后，引起的免疫性變態(tài)反應(yīng)疾病。連續(xù)檢測(cè)抗“O”效價(jià)逐漸升高，對(duì)診斷急性腎小球腎炎有重要意義。3）各種A組溶血性鏈球菌感染疾?。喝缂?、慢性扁桃腺炎、咽峽炎、猩紅熱、膿皰瘡、丹毒、鏈球菌感染引起的淋巴管炎等。4）抗“O”非特異性增高：2009年02月12日26422
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王平主任醫(yī)師 綏化市第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種全身性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等。造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。本病發(fā)病率約0.32－0.36％，多見(jiàn)于中青年女性，發(fā)病高峰在20－45歲。一、病因和發(fā)病機(jī)理RA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，感染因素、遺傳因素、T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞、滑膜細(xì)胞可能均參與了RA的發(fā)病。一般認(rèn)為慢性感染或早期的感染啟動(dòng)免疫反應(yīng)，通過(guò)分子模擬因素作用于自身抗原，并引起持續(xù)免疫反應(yīng)。RA與遺傳易感性有一定關(guān)聯(lián)，發(fā)病有家族聚集傾向，HLA-DR4與RA的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。RA的發(fā)病可能為外源性感染因素（或致病多肽）作用于遺傳易感個(gè)體，經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞等）吞噬加工，并與HLA-DR分子結(jié)合形成復(fù)合物，通過(guò)分子模擬機(jī)制被自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞識(shí)別，并將后者活化，活化的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α等細(xì)胞因子，作用于滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織降解，引起滑膜成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的高度增殖，構(gòu)成了RA特征性的血管翳，這種增殖重復(fù)出現(xiàn)，最終侵襲軟骨，造成軟骨和骨的破壞。蛋白酶參與了軟骨基質(zhì)分子的降解，其中金屬蛋白酶是軟骨基質(zhì)降解的主要酶類。滑膜組織增生除與滑膜細(xì)胞增殖密切相關(guān)外，滑膜細(xì)胞凋亡機(jī)制障礙可能是另一個(gè)重要機(jī)制。滑膜成纖維細(xì)胞的凋亡與p53，F(xiàn)as、Bcl-2及細(xì)胞因子TGF-β1有關(guān)。另外，活化的T淋巴細(xì)胞促使B淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生RF等免疫球蛋白，尤其IgG-RF在滑液內(nèi)自身結(jié)合形成多聚體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)亦可引起和加重關(guān)節(jié)組織炎癥。二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病特點(diǎn)：60－70%病人起病隱匿，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)為疲勞、不適、納差、體重減輕、周身肌肉酸痛，并可有低熱。隨后出現(xiàn)四周關(guān)節(jié)單發(fā)或?qū)ΨQ性腫脹；20%以多關(guān)節(jié)炎急性起病，迅速出現(xiàn)多關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及功能障礙，全身癥狀較重；15－20%發(fā)病介于上述兩者之間，但全身癥狀較隱匿型明顯。（二）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵：是RA的典型癥狀，即病人晨起后或在停止活動(dòng)一段時(shí)間后，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限。隨關(guān)節(jié)活動(dòng)增加，晨僵漸緩解。晨僵首先發(fā)生在近端手關(guān)節(jié)，僵硬不適，不能握拳，其后隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)的僵直感，晨僵在30分鐘以上，晨僵的時(shí)間長(zhǎng)短與病變程度平行。2、疼痛：是RA最突出的癥狀，常因天氣變化，寒冷刺激，情緒波動(dòng)而加重。RA初期可表現(xiàn)為指、腕、趾、踝等小關(guān)節(jié)游走性疼痛。如有關(guān)節(jié)腫脹，則疼痛相對(duì)固定，往往持續(xù)6周以上，多個(gè)關(guān)節(jié)相繼受累。隨著病變進(jìn)展，肘、肩、膝、髖、頸椎均可相繼出現(xiàn)疼痛，還可累及顳頜關(guān)節(jié)，出現(xiàn)張口及咀嚼時(shí)疼痛。3、腫脹：關(guān)節(jié)梭形腫脹是RA的特征性改變，在四肢小關(guān)節(jié)顯而易見(jiàn)，手關(guān)節(jié)腫脹多發(fā)生在近端指間關(guān)節(jié)，其次可出現(xiàn)在掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)極少影響。4、活動(dòng)障礙：為RA常見(jiàn)的體征，早期可隨疼痛腫脹癥狀改善而恢復(fù)正常。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)骨性融合，最終使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全喪失，如指，腕關(guān)節(jié)屈伸受限，可使握力下降，不能扣紐扣，甚至不能持物；肩關(guān)節(jié)功能障礙上肢不能上舉，導(dǎo)致梳頭困難；膝關(guān)節(jié)功能障礙而不能蹲站，行走困難；顳頜關(guān)節(jié)功能障礙可影響張口及咀嚼。故RA中晚期患者可影響或喪失勞動(dòng)能力，甚至生活不能自理。5、關(guān)節(jié)畸形：是RA的晚期表現(xiàn)。RA的手部畸形最常見(jiàn)，表現(xiàn)為鵝頸畸形、扣眼畸形、鰭形手、尺側(cè)偏。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形是影響勞動(dòng)和生活能力的重要原因。（三）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、皮下結(jié)節(jié)：約20％患者可見(jiàn)，多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)隆突部位，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴處，腕指伸側(cè)，也可見(jiàn)滑囊和腱鞘部位。結(jié)節(jié)呈圓形和卵圓形，一般直徑2－3mm。質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)觸痛，在皮下可以自由移動(dòng)，也可與深層組織粘附。2、繼發(fā)性血管炎：發(fā)生率約25%，可累及大、中、小血管，小血管炎表現(xiàn)為皮疹、皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍；心、肺、腎及眼部等血管皆可受累，分別表現(xiàn)為心包炎、肺泡炎或胸膜炎、腎炎甚至腎衰竭、鞏膜炎或角膜溶解等。突發(fā)的單神經(jīng)病變是血管炎較為特異的表現(xiàn)，但發(fā)生率低。3、呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)肺纖維化，發(fā)生率約11%，可有胸腔積液、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。4、心臟病變：以心包損害最為常見(jiàn)，RA伴有心包損害臨床表現(xiàn)者約占10%，心瓣膜和心肌亦可受累。5、血液系統(tǒng)：RA患者貧血較常見(jiàn)，活動(dòng)期見(jiàn)血小板增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多，三系減少者可發(fā)生于某些藥物治療后和Felty綜合征中。6、腎臟病變：腎損害以淀粉樣變、血管炎和藥物因素為主?？捎心I小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。7、其他：病情活動(dòng)時(shí)可累及消化道，臨床上出現(xiàn)消化不良、消化道潰瘍、穿孔，肝臟受損時(shí)肝酶增高；RA尚可伴有繼發(fā)性淀粉樣變，可累及包括上述的所有器官如脾臟、各種腺體等。三、輔助檢查（一）一般檢查血常規(guī)檢驗(yàn)常見(jiàn)正細(xì)胞低色素性輕、中度貧血，血小板計(jì)數(shù)常偏高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，這些常與疾病的活動(dòng)性相平行。（二）血清學(xué)檢查約70－80%類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性反應(yīng)，血清IgG增高?？购酥芤蜃樱ˋPF）、抗RA３、抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗Sa抗體，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗絲聚素抗體（AFA）、II型膠原抗體在RA患者中具有很高的特異性，對(duì)RA早期診斷具有重要意義，其中抗CCP抗體有較高的診斷特異性達(dá)到98%以上，敏感性達(dá)到30~40%左右。（三）X線檢查對(duì)典型RA的診斷具有較高的價(jià)值，能夠判斷RA患者軟骨、軟骨下骨組織的破壞程度，以估計(jì)病情。檢查首選雙手腕關(guān)節(jié)，次選足小關(guān)節(jié)。X線隨著疾病進(jìn)展表現(xiàn)不同，根據(jù)其表現(xiàn)分期如下：1、Ⅰ期（早期）：(1)X線檢查無(wú)破壞性改變；(2)可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。2、Ⅱ期（中期）：(1)骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞；(2)見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形；(3)鄰近肌肉萎縮；(4)有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎。3、Ⅲ期（嚴(yán)重期）：(1)骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞；(2)關(guān)節(jié)畸形，如關(guān)節(jié)脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直；(3)廣泛的肌萎縮；(4)有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎。4、Ⅳ期（末期）：(1)纖維性或骨性強(qiáng)直；(2)Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條。（四）CT檢查：能了解骨質(zhì)特別是骨皮質(zhì)的完整性，對(duì)關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄等較X線更為理想。近年應(yīng)用MRI能夠精確描述軟組織和關(guān)節(jié)的受損情況，對(duì)早期RA或可疑RA的病人具有很高的診斷價(jià)值，是判斷臨床炎癥指標(biāo)的最好的標(biāo)準(zhǔn)。（五）其他關(guān)節(jié)腔鏡可觀察早期RA的血管翳形成、滑膜增生等病理改變。膝關(guān)節(jié)B超可發(fā)現(xiàn)早期RA滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，有助于RA的早期診斷是未來(lái)的發(fā)展方向。四、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。1、晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h（病程≥6周）；2、3個(gè)或3個(gè)以上區(qū)域的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）（病程≥6周）；3、手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（病程≥6周）；4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱）（病程≥6周）；5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)；6、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性：任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5%；7、放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。以上7條滿足4條或4條以上，并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷RA。五、鑒別診斷（一）強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以髖、膝髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，本病特點(diǎn)：（1） 青年男性多見(jiàn)；（2） 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢非對(duì)稱性為主，常有肌腱端炎、韌帶的附著點(diǎn)炎；（3）RF多陰性；（4）90%～95%的患者HLA-B27陽(yáng)性；（5）X線有骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱的改變。（二）骨性關(guān)節(jié)炎(OA)：該病為退行性骨關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于40歲以上，常累及膝關(guān)節(jié)和脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)，少數(shù)出現(xiàn)在手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，并有特異性的Heberden結(jié)節(jié)和Bonchard結(jié)節(jié)；可有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和積液、關(guān)節(jié)僵硬、上下樓梯及下蹲困難，重者有關(guān)節(jié)畸形。X線檢查可見(jiàn)骨刺、骨贅等特異性放射學(xué)改變。（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：多見(jiàn)于年輕女性，可有四肢多關(guān)節(jié)的腫痛，可累及全身多個(gè)臟器。無(wú)侵蝕性關(guān)節(jié)破壞。以面部蝶形紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、蛋白尿、血細(xì)胞減少、漿膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為主，ANA高滴度陽(yáng)性、抗ds-DNA陽(yáng)性。（四）風(fēng)濕熱：發(fā)病前有咽痛癥狀，以游走性四肢膝、腕、踝等大關(guān)節(jié)腫痛為特征，可出現(xiàn)心率增快，心電圖P-R間期延長(zhǎng)；可出現(xiàn)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)；抗“O”常增高。（五）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，發(fā)病突然，多在夜間或凌晨因足趾的刀割樣疼痛而驚醒，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。常單個(gè)發(fā)作，血尿酸升高，秋水仙堿治療有特效。（六）干燥綜合征（SS）：以侵犯淚腺、唾液腺為主，可累及關(guān)節(jié)及全身多個(gè)系統(tǒng)，如呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)等，并有口干、眼干、齲齒、反復(fù)腮腺腫大，多有周身關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，但不會(huì)引起關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)的侵蝕樣改變，血清抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性。六、治療RA的治療原則是控制病情，緩解癥狀，治療并發(fā)癥，阻遏病情進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防畸形，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。2009年02月01日5407
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