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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 近年來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎診療領(lǐng)域均有了一定的發(fā)展，但想更進一步，還需要患者的共同參與。因此，我國今年先后發(fā)布了《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實踐指南》和《強直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎患者實踐指南》。 這兩個指南均由相關(guān)專家組與患者共同探討，按照國際指南規(guī)范流程制定，對患者實踐與管理具有指導(dǎo)意義。本文總結(jié)了兩個指南中均強調(diào)的 8 條推薦意見。 1、單獨的某個指標不能確診疾病 對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）來說，類風(fēng)濕因子（RF）陽性備受關(guān)注，但 RF 并非是 RA 的特異性抗體，其也可以存在于其他疾病中，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。此外，RA 的確診需進行多種指標和檢測結(jié)果的綜合評估。 由于健康人群中也存在人類白細胞抗原‐B27（HLA-B27） 陽性，因此不能單憑 HLA-B27 陽性就確診強直性脊柱炎（AS）和脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）。 2、有遺傳傾向，需高度關(guān)注 RA 及 AS/SpA 的病因和發(fā)病機制均與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)。對于 RA 來說，理論上 RA 患者的子代有 50% 的概率攜帶 RA 風(fēng)險基因，但 RA 的發(fā)生還需要其他因素的參與，即使子代攜帶風(fēng)險基因也不一定發(fā)病，故 RA 患者不必過多憂慮子代的患病風(fēng)險。 對于 AS 患者來說，亦是如此，如果父母中有一位 HLA‐B27 陽性，那么子代遺傳該基因的可能性達 50% 以上，但實際發(fā)展為 AS/SpA 的概率較小。指南不建議根據(jù) HLA-B27 陽性即作出有關(guān)生育的決策。 3、注重生活方式干預(yù) 吸煙是RA、AS/SpA等多種風(fēng)濕性疾病的主要環(huán)境危險因素之一，建議 RA 及 AS/SpA 患者戒煙。 運動鍛煉是 RA、AS/SpA 的治療基礎(chǔ)，可根據(jù)病情選擇合適的運動方式。推薦 RA 患者采取輕中度的鍛煉方式，如散步、游泳，盡量避免高強度負重運動以及反復(fù)高沖擊活動，如跑步和打球，并且要以運動后不增加疼痛等疾病癥狀為原則。 對于 AS/SpA 患者，更建議他們選擇游泳。 4、定期監(jiān)測相關(guān)指標 對于 RA 患者，指南建議行抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體檢查，可預(yù)測關(guān)節(jié)破壞的嚴重程度。病情穩(wěn)定的 RA 患者行彩色超聲（檢查關(guān)節(jié)滑膜炎），可預(yù)測疾病復(fù)發(fā)。 AS/SpA 患者需定期檢測 C 反應(yīng)蛋白，結(jié)合磁共振成像（MRI）綜合評估，預(yù)測炎癥狀況、放射學(xué)進展及藥物治療效果等。 5、關(guān)注患者妊娠期用藥 因常用治療藥物有區(qū)別，所以兩本指南對于 RA 和 AS/SpA 患者的妊娠期用藥推薦有一定差異。 對于 RA 患者，指南強調(diào)常用藥物甲氨蝶呤及來氟米特在妊娠期、哺乳期均禁用。甲氨蝶呤需停用 3 個月以上，方可備孕。來氟米特則為血中未檢測到該藥濃度時，方可備孕。 對于 AS/SpA 患者，存在性別差異推薦。 對于男性 AS/SpA 患者，在接受腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑治療后，精子質(zhì)量可能有所提高。建議男性患者在治療后處于低疾病活動度時再生育。 對于女性 AS/SpA 患者，孕期使用 TNF-α 抑制劑與健康對照組相比，早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及嬰兒出生低體重風(fēng)險增加。指南強調(diào) TNF-α 抑制劑對 AS/SpA 患者生育、妊娠無不良影響，但女性中晚期妊娠的風(fēng)險還需要更多研究。 6、監(jiān)測藥物的不良反應(yīng) RA 患者由于自身疾病炎癥及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因，可發(fā)生骨質(zhì)疏松。建議定期評估骨松風(fēng)險，應(yīng)補充鈣、維生素 D 及雙膦酸鹽藥物預(yù)防和/或治療。 因需要長期服用藥物，甚至聯(lián)合多種藥物，應(yīng)注意藥物性肝損傷，用藥前就要對肝臟情況進行評估。 AS/SpA 患者若無使用非甾體類抗炎藥禁忌證，治療時首選該類藥物，在長期使用過程中，定期監(jiān)測心血管風(fēng)險指標、消化道風(fēng)險?；颊哂盟幥皯?yīng)篩查乙肝病毒（HBV）及結(jié)核感染情況。對于確診乙肝的患者，接受 TNF-α 抑制劑治療后還應(yīng)定期復(fù)查 HBV 激活情況。 7、生物制劑的減量準則 RA 患者已停用糖皮質(zhì)激素，并病情持續(xù)緩解半年以上，可考慮生物制劑減量。 AS/SpA 患者經(jīng) TNF-α 抑制劑治療后緩解半年，就可考慮減量維持治療。 8、建議加入病友會 RA 及 AS/SpA 均為慢性疾病，需長期藥物治療及疾病管理，因此患者對疾病的認知會影響疾病的療效及預(yù)后。通過病友會這樣的形式，集合?？漆t(yī)生、多學(xué)科醫(yī)師、護士、患者及家屬、社工/志愿者進行一體化的綜合干預(yù)模式，可提高患者對疾病的認識，促進自我管理，也可以進一步促進醫(yī)患關(guān)系。2020年12月22日
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 張阿姨49歲，10余年前發(fā)現(xiàn)自己的雙手有點腫，漸漸地雙手開始疼痛、變形，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。后來雙側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，規(guī)律服用地塞米松片、消炎鎮(zhèn)痛藥及中藥治療，但癥狀反復(fù)，時輕時重，天氣陰冷時疼痛明顯。 3年前膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴晨僵，活動受限，行走、蹲起困難，步行1公里需要半個多小時，嚴重影響正常生活，近日，慕名前往上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科歐陽元明主任處就診。入院檢查：雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，屈曲攣縮、外翻畸形，活動受限（左：屈曲：45，過伸-20，右：屈曲：45，過伸-20）。X線檢查：關(guān)節(jié)內(nèi)大量游離體，關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙膝關(guān)節(jié)面錯位。關(guān)節(jié)置換是讓她恢復(fù)正常生活和工作的唯一出路。 進一步完善術(shù)前檢查后，歐陽元明主任為其做了雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)用時僅2小時，術(shù)中出血少，配合圍術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和功能鍛煉，張阿姨終于又可以自己下地行走了，而且步態(tài)也基本正常。 1、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎。常見的受累關(guān)節(jié)有手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等，侵犯最多的是手、腕、腳的小關(guān)節(jié)。本病多見于成年女性，35～50歲為本病的高發(fā)年齡?；颊呙庖吖δ芪蓙y，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，引起關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終形成關(guān)節(jié)畸形。病程長久，頑固難愈。2、晨僵是怎么回事？患者早晨起床或睡醒之后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，活動后，癥狀會緩解，甚至消除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期晨僵明顯，持續(xù)時間和滑膜炎的嚴重程度成正比。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的突出表現(xiàn)，原因是由于在睡眠或運動減少時，水腫液蓄積在關(guān)節(jié)周圍，使關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。隨著肌肉的收縮，水腫液被吸收，晨僵也隨之緩解。3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎該如何治療？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后，治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等。一般治療：適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等。藥物治療：非甾體消炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。非甾體消炎藥是治療一線藥物，可以迅速緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。外科手術(shù)：本病晚期多合并嚴重的軟骨破壞、關(guān)節(jié)變形、畸形、活動障礙，需要接受手術(shù)治療。包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。 4、什么是膝關(guān)節(jié)置換？膝關(guān)節(jié)置換術(shù)就是用人工關(guān)節(jié)替代受損的膝關(guān)節(jié)，從而矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。膝關(guān)節(jié)置換并不是把膝關(guān)節(jié)全部換掉，僅僅是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，再換上一個人工的“關(guān)節(jié)面”，這就像給壞牙安裝一副“牙套”的道理是一樣的。膝關(guān)節(jié)置換適用于嚴重膝關(guān)節(jié)病變引起疼痛，可伴有膝關(guān)節(jié)畸形、活動受限。例如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)、強直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)等。2020年12月20日1499
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劉歡副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是所有風(fēng)濕性疾病中發(fā)病率最高的，差不多每200個人里就有1個RA患者，這意味著在我國這樣的人口大國，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的總數(shù)是非常龐大的過去，由于診療技術(shù)的落后及對疾病認識的不足，很多患者不能得到早期診斷和治療，一直到出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形才去就診、得到診斷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)，發(fā)生殘疾、生活不能自理。這種難以扭轉(zhuǎn)的局面為患者帶去巨大的痛苦，也增加了家庭及社會的綜合負擔(dān)。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎曾被認為是“不死的癌癥”。從這個稱謂上，不難看出人們對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的畏懼之心。很多不了解這個病的患者，診斷后很容易被絕望情緒籠罩，覺得自己是得了治不好的癌癥。其實不然，今天就讓我們來詳細的探討。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與癌癥的相似之處為什么會有人認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”呢？1．都是免疫系統(tǒng)失調(diào)引起的疾病我們每個人的身體里都有一支威力強大、反應(yīng)靈敏、分工精細而又協(xié)同作戰(zhàn)的精銳防衛(wèi)部隊——免疫系統(tǒng)。正常情況下，免疫系統(tǒng)具有監(jiān)控功能，時刻監(jiān)視機體內(nèi)的組織和細胞，并清除潛在的病變細胞。這種免疫監(jiān)控能識別并消除絕大多數(shù)早期癌細胞及新生腫瘤。如果免疫系統(tǒng)出現(xiàn)功能失調(diào)，失去監(jiān)視和清除的功效，那么侵入人體的一些病原體，如細菌和病毒，就會因為沒有被發(fā)現(xiàn)而無法被及時清除，導(dǎo)致疾病發(fā)生，最常見表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染。很多腫瘤的發(fā)生也與免疫失調(diào)相關(guān)，腫瘤細胞可以逃避人體免疫系統(tǒng)對異常細胞的監(jiān)視而在體內(nèi)快速生長、侵犯正常組織、引起相關(guān)癥狀。自身免疫性疾病是一類人體對自身組織成分產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)的疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最具代表性。RA具體發(fā)病原因不明，但在發(fā)病機制中，因免疫紊亂導(dǎo)致的抗體生成、細胞活化、炎癥因子分泌等狀態(tài)，在全身及局部都發(fā)揮著關(guān)鍵的致病作用，免疫異常持續(xù)存在并發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和癌癥的發(fā)病機制均與免疫系統(tǒng)相關(guān)，而人體的免疫系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，導(dǎo)致從機制調(diào)控方面入手進行治療變得非常困難。2．相似的心理問題類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如果不進行積極治療，2年的致殘率可能高達50%。2014年預(yù)估的我國RA患病人數(shù)大約500萬，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和癌癥的患者都需要長期承受病痛的折磨和沉重的心理壓力，嚴重影響生活質(zhì)量。特別是在心理上，患者可能出現(xiàn)恐懼、孤獨、焦慮等情緒，甚至絕望等心理上問題，這些看不到的傷害是對患者無形的折磨。無論是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還是癌癥，一旦診斷明確，就需要立即治療，并產(chǎn)生相關(guān)的治療費用、時間消耗、家屬護理及陪伴等問題，如果治療效果不好，如類風(fēng)濕患者在服藥后未出現(xiàn)癥狀緩解，癌癥患者的腫瘤在治療后沒有得到控制，那么對于患者及家庭都會是沉重的打擊。大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和癌癥患者在治療初期和過程中都會經(jīng)歷反復(fù)的病情波動和心理波動，但是在醫(yī)生、護士、社會、家庭的共同支持和幫助下，患者最終都能夠正確對待自己的病情，積極接受治療。3．所用的藥品隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病診療的發(fā)展，患者診斷明確后，根據(jù)疾病嚴重程度和治療需要的不同，可能接受非甾體抗炎藥（NSAIDs），傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs），生物制劑（bDMARDs）,靶向藥物（tsDMARDs）、短時間激素等藥物的治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)腫痛，這種疼痛感會影響日常生活，就需要止痛藥來進行緩解，但是單純的緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的一線藥物是無法阻止病情發(fā)展的，只適用于初發(fā)或急性期。抗風(fēng)濕藥物，特別是傳統(tǒng)合成的慢作用抗風(fēng)濕藥，是可以減緩骨質(zhì)破壞、阻止病情發(fā)展的一類藥物。在csDMARDs藥物中，甲氨蝶呤是單藥首選，也是聯(lián)合治療的核心。但是，甲氨蝶呤最初并不是用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的，其適應(yīng)癥是用于急性白血病、惡性淋巴瘤等多種惡性腫瘤的治療。甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制而達到阻礙細胞DNA的合成，而抑制細胞的生長與繁殖，最初被用于腫瘤疾病的治療，曾被廣泛應(yīng)用于治療白血病、絨毛膜上皮癌及惡性葡萄胎、乳腺癌、頭頸部腫瘤、骨腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤、肺癌、肝癌等多種惡性腫瘤，但在治療腫瘤時需要的用量很大，可能達到10mg~20mg/日，甚至更多。之后，隨著小劑量甲氨蝶呤對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療療效的明確，其逐漸成為RA治療的“錨定藥”，對于大多數(shù)RA患者，治療劑量僅需要10mg~20mg/周。甲氨蝶呤從抗癌藥物到治療自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)變，反映了兩類疾病之間千絲萬縷的聯(lián)系。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并非“癌癥”，而是需要合理用藥進行維持的慢性病雖然上面說了這么多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與癌癥的相似點，但是這兩類疾病在根本上是不同的。RA并不是真正的“癌癥”，也沒有所謂的“不死”。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不需要進行痛苦的化療，只需要堅持積極治療。在醫(yī)生和患者的共同努力和溝通下，選擇合適的藥物治療，堅持長期用藥和隨訪，達到治療目標并持續(xù)維持，就能夠控制疾病的發(fā)展，減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛、晨僵等痛苦，并延緩或阻止關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。 在藥物治療方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物比腫瘤治療藥更豐富，價格也要便宜很多。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性病，治療時間需要很長，治療過程需要監(jiān)測病情、調(diào)整用藥，其治療目的是達到并維持治療目標（臨床緩解/低疾病活動度）。之前我們重點介紹了csDMARDs中的甲氨蝶呤，其實還有許多其它藥物可以用于RA的單藥、聯(lián)合及維持治療中，如艾拉莫德，羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特等。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，能夠阻礙葉酸的新陳代謝，發(fā)揮免疫抑制的作用，雖然一直被認為是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的”金標準”，但甲氨蝶呤起效慢，有些患者單藥治療無法達到治療目標。指南推薦，單藥治療不達標時，推薦兩個csDMARDs聯(lián)合，或者加用bDMARD/tsDMARD，其中csDMARD聯(lián)合的方案更加經(jīng)濟，易被患者接受。在聯(lián)合用藥選擇時，需要匹配藥物的作用機制，以艾拉莫德為例：甲氨蝶呤是抑制細胞增殖的藥物，而艾拉莫德主要通過抑制炎癥通路、細胞功能發(fā)揮作用，并且兼具一定的鎮(zhèn)痛效果，兩者聯(lián)合在機制上是非常匹配的。一項探討艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和安全性研究，對符合條件的100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行研究，將患者隨機分為兩組,實驗組給予艾拉莫德25 mg/次,2次/d,口服,聯(lián)合甲氨蝶呤10mg/w口服治療；對照組給予甲氨蝶呤10mg/w口服治療，療程均為24 w。對兩組的6、12、18、24 w的療效和不良反應(yīng)進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組均有明顯療效,實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這個研究證實了艾拉莫德聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比單用甲氨蝶呤療效好,并不增加不良反應(yīng)。從上述對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的描述中不難發(fā)現(xiàn)，RA雖然和癌癥有某些相似，但疾病特點是不同的：RA一般不會直接威脅患者生命，只要堅持用藥、堅持隨訪，大多數(shù)患者的病情可以得到控制，生活質(zhì)量也可以顯著改善。結(jié)語類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎曾被稱為“不死的癌癥”，但其本質(zhì)與癌癥不同。診斷RA的患者，無需害怕或恐懼，要堅持治療和隨訪，在藥物治療之余，平時日常生活中也要注意保持樂觀的心態(tài)學(xué)會苦中作樂，要相信疾病是會被控制住的。同時要注意管理自己的生活方式不能吃太酸、太咸、刺激性食物和高脂食物，穿衣方面要注意防寒防濕，冬天衣服要選擇輕便保暖的衣服，夏天的竹席和竹床就跟它們說拜拜吧，睡覺時枕頭還不能太高，雖然患病了也不能放棄鍛煉，但又不能過猛，如果感到疼了就歇息。總而言之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并沒有大家想象中那么可怕，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，相信總有一天人們會發(fā)現(xiàn)徹底治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辦法，讓我們一起期待吧！2020年12月12日4318
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張亮主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康宣教——什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)出的癥狀是什么1．累及部位 特點：四肢小關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)受累 對稱分布 晨僵明顯 持續(xù)6周以上2．主要表現(xiàn)（1）晨僵：病變關(guān)節(jié)或附近肌肉發(fā)僵 （2）痛與壓痛（3）腫脹（4）關(guān)節(jié)畸形及功能障礙3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準 晨僵每天持續(xù)最少1小時 有3個或以上關(guān)節(jié)區(qū)腫脹或積液 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)至少一個關(guān)節(jié)腫脹或積液 對稱性關(guān)節(jié)腫 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕因子陽性 手X線攝片改變前四項持續(xù)6周以上，敏感性39.1%、特異性92.4%。——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療：一、一般治療（康復(fù)治療） 急性期特點：a.關(guān)節(jié)腫脹、疼痛嚴重， 甚至由于疼痛產(chǎn)生強迫姿勢，致關(guān)節(jié)畸形b.活動功能差 c.晨僵>2h，血沉>100mm/h，C反應(yīng)蛋白>30mg。目標：a.減輕疼痛和疾病癥狀b.改善患者的全身健康狀況?？祻?fù)治療：1.休息：使關(guān)節(jié)處在接近功能位的位置上A. 仰臥時保持脊柱良好曲度,比如用一拳高枕頭墊于頸部B. 膝下不宜墊枕，防止屈曲攣縮C.雙腳底應(yīng)緊貼床端的墊板，保持踝關(guān)節(jié)功能位，以防足下垂畸形2.物理因子治療無熱量的短波等非熱效應(yīng)方法減輕局部炎癥，消除腫脹，減輕關(guān)節(jié)疼痛3.支具固定功能位固定急性炎性組織，應(yīng)每2小時取下支具，進行輕微的關(guān)節(jié)活動鍛煉，以增強肌肉、韌帶的力量，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形。 手部支具 慢性期特點：1.關(guān)節(jié)腫脹、疼痛一般， 2.生活能自理3.晨僵<2h目標：1. 增加關(guān)節(jié)的靈活性、活動性，防止畸形2.增強肌力、耐力3.增強體質(zhì)和生活自理和工作能力康復(fù)治療1. 物理因子治療：A.TENS等電刺激，可以緩解肌肉痙攣，減輕關(guān)節(jié)的僵硬B.溫?zé)岑煼?，可以?zhèn)痛，消除肌痙攣，增加組織伸展性，及增加毛細血管通透性。①全身溫?zé)幔喝鐪厝煼?。②局部溫?zé)岑煼ǎ喝缦灟煛⒓t外線。2.運動療法適應(yīng)癥:血沉<50 mm/h、體溫正常、運動的關(guān)節(jié)局部沒有明顯腫痛、沒有急性嚴重的心血管疾病功能鍛煉可促使病變關(guān)節(jié)部位的血液循環(huán)加快，以改善該部位細胞、肌肉的氧能力，促使受炎癥影響細胞加快新陳代謝，從而達到減緩炎癥反應(yīng)的效果，使得患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹感緩解。此外，還可以顯著降低C-反應(yīng)蛋白的表達，發(fā)揮抗炎作用。A. 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：a. 訓(xùn)練一般在晨僵消退后即進行b. 必要時訓(xùn)練前加以熱敷、自我按摩和牽拉。c. 在保護關(guān)節(jié)、肢體不負重的基礎(chǔ)上進行d. 運動順序從小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)，e. 關(guān)節(jié)體操：①指關(guān)節(jié)：握拳伸指交替進行。②腕關(guān)節(jié)：握拳，側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。③肘關(guān)節(jié)：屈肘再伸肘；兩側(cè)平舉。④肩關(guān)節(jié)：一臂從頸旁伸向背部，另一臂從腋下伸向背部，盡量使兩手手指在背部接觸。⑤踝關(guān)節(jié)：屈伸及旋轉(zhuǎn)運動。⑥膝、髖關(guān)節(jié)：下蹲運動與向前抬運動 手、腕關(guān)節(jié)體操B. 肌力增強訓(xùn)練：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在全天臥床的情況下，每周肌力會下降10%-15%，每天下降1%-3%,若臥床3-5周，肌力將減少一半，耐力也會減退，通常RA患者肌力下降30%-70%，耐力下降50%。因此要在不加重炎癥的前提下，確保患者擁有足夠力量來維持關(guān)節(jié)功能。a.急性期等長肌力訓(xùn)練轉(zhuǎn)為輕微抗阻等張訓(xùn)練b.可增加肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的抗張強度，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練一同進行。c.應(yīng)盡量避免小關(guān)節(jié)，特別是指關(guān)節(jié)用力過大，如用手使勁抓、用手指使勁摳的動作C. 有氧運動：a.歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR) 在 2015/2016 年更新的對RA 管理心血管疾病風(fēng)險的建議中提出，常規(guī)適度的鍛煉可以減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。b.巴西RA共識小組提出有氧運動包括自行車、游泳、散步等，每周至少2次，每次20分鐘。c.在慢性期以中等強度為主，無持續(xù)疲勞感和疼痛感3.矯形器的應(yīng)用：手足的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往需要應(yīng)用矯形器，以預(yù)防和糾正關(guān)節(jié)變形。 類風(fēng)濕鵝頸樣畸形（食指）和紐扣花指（無名指）的矯形器 類風(fēng)濕紐扣花指（二、三、四指）的矯形器 類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)尺偏矯形器 踇趾跖趾關(guān)節(jié)脫位的矯形器 類風(fēng)濕掌指關(guān)節(jié)尺偏矯形器4.健康教育教會患者保護關(guān)節(jié)的方法，避免同一姿勢長時間負重，工作或活動強度不應(yīng)加重或產(chǎn)生疼痛，可以使用合適的輔助器具。 術(shù)后康復(fù)：手術(shù)一般包括滑膜清理術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)應(yīng)該在治療師的指導(dǎo)下進行。對于早期的RA患者，關(guān)節(jié)面保持完好的，可以選擇滑膜清理術(shù)，將炎性滑膜清除，術(shù)后再進行康復(fù)治療，可以達到消炎止痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。但如果關(guān)節(jié)面破壞嚴重，就要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)1.理療：術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹，可以給予冰敷或者無熱量超短波（關(guān)節(jié)置換禁止）等物理治療，目的在于更快消除炎癥反應(yīng)，為接下來訓(xùn)練提供基礎(chǔ)。2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：滑膜清理術(shù)：術(shù)后早期就可開始，緩慢無痛下的主被動關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)置換術(shù)：緩慢無痛下的主被動關(guān)節(jié)活動，注意髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)入路早期限制屈髖90度，禁止內(nèi)收內(nèi)旋。患者手指關(guān)節(jié)置換如果同時存在肌腱受損，做了肌腱重建或者修復(fù)手術(shù)的，關(guān)節(jié)囊攣縮的，石膏固定3周后，開始逐漸進行主被動活動。 膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 類風(fēng)濕患者左肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限（滑膜清理術(shù)前） 類風(fēng)濕患者左肩關(guān)節(jié)疼痛活動明顯改善（滑膜清理術(shù)康復(fù)后）3.肌力訓(xùn)練：腫脹減輕后，開始練習(xí)肌肉收縮，從等長收縮，逐漸過渡至抗阻收縮。注意防止伸膝遲滯，即被動伸膝正常，主動伸膝不直，這是因為股四頭肌中的股內(nèi)側(cè)肌肌力不夠的原因，嚴重者會影響步態(tài)。 伸膝遲滯 股內(nèi)側(cè)肌抗阻訓(xùn)練 類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)術(shù)后股四頭肌訓(xùn)練 類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)術(shù)后肌力訓(xùn)練4.步態(tài)訓(xùn)練：對于下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者，還要進行步態(tài)的糾正，步態(tài)異?？赡芘c角度、肌力、支撐能力、平衡協(xié)調(diào)等有關(guān)，在治療師的指導(dǎo)下，進行步態(tài)訓(xùn)練。 左膝滑膜清理術(shù)后單腿支撐、平衡訓(xùn)練2．藥物治療與護理 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為： 非甾體抗炎藥：此類藥物可改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵，如布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬等，近年來也有塞來昔布、艾瑞昔布及依托考昔等新型藥物。常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、白細胞減少等，部分藥物有心臟毒性。 慢作用抗風(fēng)濕藥：包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹、環(huán)磷酰胺等，此類藥物可控制病情進展，但該類藥物起效慢，若無副作用需長期應(yīng)用以更好控制病情，此過程需密切監(jiān)測隨訪。常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓抑制等。 生物/靶向藥物：近年該類藥物發(fā)展迅速，可快速控制炎癥，改善癥狀及控制病情。主要包括腫瘤壞死因子α抑制劑、白細胞介素6受體單克隆抗體、JAK抑制劑等。常見副作用包括局部注射反應(yīng)、過敏、肝損害、白細胞減少等，部分患者感染風(fēng)險可能增加。故在應(yīng)用此類藥物之前需常規(guī)進行感染篩查，對于存在潛在感染（尤其是結(jié)核、肝炎）患者，需進行預(yù)防性治療，并在用藥過程中密切監(jiān)測。關(guān)于療程，目前建議至少應(yīng)用6個月，待病情穩(wěn)定后決定下一步減停藥物策略，但減停藥過程中仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險，需密切監(jiān)測，謹防復(fù)發(fā)。 植物藥：如雷公藤、白芍總苷等，需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，對于育齡期患者不建議應(yīng)用雷公藤。 腎上腺糖皮質(zhì)激素：可快速改善癥狀，但因副作用較多，如滿月臉、水牛背、血糖及血壓升高、血脂異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，目前不推薦長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可短期、小劑量應(yīng)用，并且需聯(lián)合其他控制病情的藥物。 3.手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換 滑膜切除術(shù)——怎樣預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.加強鍛煉，增強身體素質(zhì)經(jīng)常參加體育鍛煉或生產(chǎn)勞動，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，凡是能堅持體育鍛煉的人，身體就強壯，抗病能力就強，很少患病，抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強得多?！秲?nèi)經(jīng)》說過的"正氣存內(nèi)，邪不可干"、"邪之所湊、其氣必虛"，正是這個道理。2.避免受風(fēng)、受潮、受寒大部分患者發(fā)病前或疾病復(fù)發(fā)前都有受涼、受潮等病史。春季雨水較多，是“百病好發(fā)"之際，也是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)季節(jié)，要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等；夏季不要貪涼、空調(diào)不能直吹、不要暴飲冷飲等；秋冬季節(jié)要防止受風(fēng)寒侵襲，注意保暖是最重要的。3.注意勞逸結(jié)合要勞逸結(jié)合，活動與休息要適度，過于疲勞，人的免疫力也會隨之下降，容易引發(fā)一些疾病。4.保持精神愉悅疾病的發(fā)生與發(fā)展與人的精神活動狀態(tài)有密切的關(guān)系，保持精神愉快也是預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個方面。遇事要注意不可過于激動或長期悶悶不樂；要善于節(jié)制不良情緒，努力學(xué)習(xí)，積極工作；心胸開闊，生活愉快，進而使身體健康。要記住“正氣存內(nèi)，邪不可干”，保持正常的心理狀態(tài)對維持機體的正常免疫功能很重要。5.預(yù)防和控制感染實驗研究表明細菌或病毒的感染可能是誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素之一，有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。所以，預(yù)防感染和控制體內(nèi)的感染病灶也是重要的。2020年12月03日3871
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張風(fēng)肖主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 目前尚無有效預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的方法，防治的關(guān)鍵是要做到早期發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、及時進行規(guī)范治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)典型癥狀之前可表現(xiàn)為雙手晨僵，和/或不明原因的、逐漸增多的、持續(xù)性小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，同時可以伴有低熱、乏力、肌肉酸痛、體重下降等。一旦出現(xiàn)上述任何癥狀，都應(yīng)及早到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就醫(yī)，才可避免延誤診治，改善病情預(yù)后。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明確，容易復(fù)發(fā)，因為目前無論是用什么藥物或方劑（包括西藥、中藥以及所謂的“秘方”）都不能根治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（俗話說的除根）。凡是打著“根治”的旗號招攬病人的可以說都是騙子，因為只有像闌尾炎這樣的疾病通過手術(shù)是可以根治的，切除闌尾絕對可以保證以后永遠不再犯病了。再有，目前無論西醫(yī)還是中醫(yī)連最輕微的疾病——感冒都根治不了，更何況是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢？盡管這樣，但是經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的治療，多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情都能夠得到滿意的控制，和正常人一樣來生活和工作。近20年來，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療取得了巨大進步，首先，治療理念不斷完善，以早期診斷、及時規(guī)范治療為治療原則，以達到病情緩解或低疾病活動度為治療目標，以嚴密監(jiān)控、及時調(diào)整治療方案為治療策略。其次，在治療藥物研究方面也取得了突破性的進展，除了非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)改變病情藥等常規(guī)藥物外，越來越多的生物制劑和合成小分子靶向藥物也不斷地投入臨床使用，這些新的治療藥物特異性高、副作用低，起效快、療效強，不但能夠快速地抗炎、止痛、消腫，而且還能夠有效地阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，防止畸形和殘疾的發(fā)生。因此，這些靶向藥物被譽為“風(fēng)濕病治療史上革命性的突破”、“二十一世紀風(fēng)濕病治療的新策略”。將這些新的靶向治療藥物與傳統(tǒng)改變病情藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使得眾多難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情得到了緩解，回歸正常的生活和工作。在這里我們信心百倍地說“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不再是‘不死的癌癥”。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)是可以預(yù)防的，日常注意保暖，保持心情舒暢，避免感染和過度勞累就可減少病情反復(fù)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷一旦確立就意味著漫長治療過程的開始。因此，要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、遵從醫(yī)囑，按時服藥、定期復(fù)查是極為必要的。定期復(fù)查的目的有既要評估藥物的治療效果，更要監(jiān)測藥物的毒副作用。因為“是藥三分毒”，包括所有的西藥和中藥，所謂“中藥沒有副作用”的說法是不成立的。我們在工作中遇到因為長期應(yīng)用中藥，沒有定期復(fù)診而導(dǎo)致肝腎功能損害、甚或功能衰竭和青年女性患者閉經(jīng)是屢見不鮮的。總之，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并不可怕，只要做到了早期診斷、規(guī)范治療、定期復(fù)診，同時保持心態(tài)樂觀、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，在醫(yī)患相互配合下就一定能夠戰(zhàn)勝這一病魔。2020年12月02日1938
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張洋副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 1. 跑步后膝蓋疼痛是關(guān)節(jié)炎嗎跑步后膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：首先，過量運動，超過膝關(guān)節(jié)的耐受能力，就有可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)及周圍組織的疼痛；對于中老年人，跑步后膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起；而青年人跑步之后出現(xiàn)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，如半月板損傷、交叉韌帶損傷等等，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷的時候，就會出現(xiàn)跑步后疼痛。2. 膝關(guān)節(jié)炎一到下雨天膝蓋疼怎么辦下雨天后出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀，多見于老年人，是由于膝關(guān)節(jié)受到濕度升高及冷空氣的刺激，影響膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)及周圍的神經(jīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的癥狀，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，可伴隨關(guān)節(jié)腫脹和僵硬感。這多由于關(guān)節(jié)老年性退化，不能承受各種刺激引起的。少數(shù)患者為關(guān)節(jié)的其他病變，如類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎，感染性的關(guān)節(jié)炎等等。當(dāng)癥狀出現(xiàn)的時候，患者應(yīng)該休息、減少膝關(guān)節(jié)活動量，輕柔的按摩、熱敷等理療也有一定幫助。3. 膝骨性關(guān)節(jié)炎一定要做手術(shù)嗎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，又稱老年性關(guān)節(jié)炎，俗稱骨刺、骨質(zhì)增生等，是老年性的、機體退化引起的疾病，目前這類疾病是無法根治、不可逆轉(zhuǎn)的。目前治療的目的為緩解病情和改善癥狀；手術(shù)治療是其中一個手段，是否要手術(shù)取決于，膝關(guān)節(jié)炎的嚴重程度及膝關(guān)節(jié)炎的癥狀是否影響患者日常生活。對于較輕的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，多采用保守治療，口服消炎鎮(zhèn)痛藥，還有控制活動量以及理療，關(guān)節(jié)內(nèi)注射等。對于嚴重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，一般選擇手術(shù)治療。4. 氨糖對膝骨性關(guān)節(jié)炎有作用嗎氨糖即氨基葡萄糖，是人類關(guān)節(jié)軟骨的重要構(gòu)成成分之一，所以對關(guān)節(jié)有一定的保護作用，能一定程度上補充關(guān)節(jié)修復(fù)所需原料和緩解關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)，從而減弱關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。但對于骨性關(guān)節(jié)炎患者，氨糖實際上所起的作用會隨著年齡的增大越來越少，所以從整體上氨糖更多的是作為保健品使用。對于腎功能正常的患者，氨糖并沒有明顯副作用，如果使用之后癥狀有緩解可以繼續(xù)吃；但對于使用氨糖后癥狀沒有改善的患者沒有必要繼續(xù)使用。5. 有膝骨性關(guān)節(jié)炎就不能去爬山了嗎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見與中老年人，是由于關(guān)節(jié)退化引起，是老年性的、機體退化引起的疾病，目前這類疾病是無法根治、不可逆轉(zhuǎn)的。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，爬山可能會加重關(guān)節(jié)炎的進展速度、增加膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀程度。所以對于不是爬山愛好者的患者，應(yīng)盡量避免爬坡上下樓梯負重活動；所以對于爬山愛好者，也應(yīng)盡量減少爬山的次數(shù)、時長，爬山過程中應(yīng)有意識地保護膝關(guān)節(jié)。6. 膝蓋有骨刺就是膝關(guān)節(jié)炎嗎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在X線影象中可見骨質(zhì)增生，在X光片的外形上看起來像是骨頭上多出來比較尖的突起，所以我們形象地稱它為骨刺。骨刺形成證明關(guān)節(jié)軟骨即軟骨下的骨頭有明顯的磨損并引起了異常的骨質(zhì)增生，骨刺增多磨損就會增加，磨損越多骨刺就越多，形成惡性循環(huán)。絕大部分骨刺都代表有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，所以在診斷時，當(dāng)X光片上有明顯骨刺而沒有明確的誘因，一般就可以診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。但明確的診斷需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、查體結(jié)果以及其它的影像學(xué)結(jié)果綜合分析。7. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸能治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嗎透明質(zhì)酸即玻璃酸鈉，在關(guān)節(jié)內(nèi)注射后貼附在在關(guān)節(jié)內(nèi)部，形成一層保護膜，一方面能起到潤滑作用，減少運動時的摩擦損傷；另一方面可以一定程度地營養(yǎng)和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。所以關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療的常用選擇。但是骨性關(guān)節(jié)炎是老年性的、機體退化引起的疾病，目前這類疾病是無法根治、不可逆轉(zhuǎn)的。玻璃酸鈉起到的作用首先是緩解癥狀，減輕患者疼痛，其次是延緩疾病的進展，并不能治愈骨性關(guān)節(jié)炎。8. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎用什么藥好膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年性的、機體退化引起的疾病，這類疾病是無法根治、不可逆轉(zhuǎn)的。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前治療的目的為緩解病情和改善癥狀。對于癥狀嚴重的患者，最有效地治療是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；而對于較輕的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，多采用保守治療，其中藥物治療包括外用、口服的抗炎鎮(zhèn)痛藥物，如氨基葡萄糖等，還有關(guān)節(jié)里注射藥物如玻璃酸鈉，富血小板血漿等。藥物治療主要通過抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥緩解疼痛，以及通過保護軟骨、潤滑關(guān)節(jié)來延緩疾病的進展，但并不能治愈骨性關(guān)節(jié)炎。9. 怎樣治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年性的、機體退化引起的疾病，這類疾病是無法根治、不可逆轉(zhuǎn)的。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前治療的目的為緩解病情和改善癥狀。在疾病早期通過減輕體重、限制活動量，以及口服藥物和理療，能有效減輕膝關(guān)節(jié)的癥狀。在中期可以通過口服和外用藥物聯(lián)合，及關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉或者富血小板血漿等，減輕癥狀延緩疾病的進展。到晚期的時候需要外科手術(shù)治療，其中不太嚴重的患者可以考慮采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)清理關(guān)節(jié)內(nèi)部來延緩病變發(fā)展。對于特別嚴重的患者要考慮膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，把病變的軟骨和骨表面切掉，換成人工的假體，從而緩解疼痛。10. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎怎么鍛煉對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者目前的共識是需要鍛煉。首先是對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療有幫助的針對性鍛煉，需要鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，最重要的是大腿前方的股四頭肌，小腿后方的腓腸肌等。這兩塊肌肉我們可以通過躺在床上做直腿抬高，以及踝泵等動作來鍛煉，強壯的肌肉有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而延緩病變；另一方面是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的其他鍛煉，即日常鍛煉，通過鍛煉強身健體對于任何疾病都是有幫助的。所以日常鍛煉的原則就是減少負重，從而減少活動對膝關(guān)節(jié)的損傷：比如騎自行車比跑步好，而游泳又比騎自行車更加合適。 11. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期標準膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分期可以分為影像學(xué)的分期和臨床癥狀的分期。影像學(xué)的分期是根據(jù)X線影響來分期，初期是骨質(zhì)表面硬化以及骨贅形成；中期是關(guān)節(jié)腔的間隙狹窄或消失；晚期是脛骨平臺軟骨組織磨損或缺損但對于患者而言重要是根據(jù)癥狀的分期，早期主要是平地行走沒癥狀，上下樓梯和爬坡時有輕度疼痛，說明有輕微度的骨性關(guān)節(jié)炎，需要減輕體重、限制活動量，以及口服藥物和理療；中期出現(xiàn)平地行走酸痛，無法遠距離行走，此時開始考慮注射治療；晚期行走幾百米就明顯疼痛必須休息、不能下蹲，無法伸直腿等，這個時候需要手術(shù)治療。12. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎怎樣保養(yǎng)關(guān)節(jié)是人體各個組織中老化最快的之一，尤其是負重最大的膝關(guān)節(jié)，為了延長關(guān)節(jié)的使用壽命，適當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)是必不可少的。日常生活在保養(yǎng)膝關(guān)節(jié)最重要是要控制體重，因為體重越輕，對于膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)就越輕，活動對膝關(guān)節(jié)損耗的就越慢；其次，對于膝關(guān)節(jié)的保暖也是日常生活中我們需要做到的，老年人的膝關(guān)節(jié)表面皮膚非常薄，對寒冷的刺激非常敏感，可能會出現(xiàn)吹空調(diào)或下雨天后膝關(guān)節(jié)疼痛；第三可以口服氨基葡萄糖、口服鈣劑等，對關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的保養(yǎng)有一定效果；最后日常鍛煉時應(yīng)注意在非負重狀態(tài)下運動，減少負重運動，比如騎自行車比跑步好，而游泳又比騎自行車更加合適。13. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎睡覺時膝蓋腫痛怎么辦確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，睡覺的時候膝蓋腫痛，通常代表白天的活動量超過目前膝關(guān)節(jié)能承受的極限，所以可以適當(dāng)減少日間的運動量和運動強度，注意減少負重。為緩解這一癥狀首先需要做的是注意保暖，尤其是夏天吹空調(diào)和下雨天，應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)被冷風(fēng)直吹或被雨水打濕，刺激關(guān)節(jié)誘發(fā)癥狀發(fā)作。其次可以在睡覺時用枕頭把腿墊高，促進腿部血液回流，有利于腫脹的消退、緩解腫痛。最后對于腫痛較，嚴重影響日常生活和睡眠時，可以口服非甾體類的抗炎藥物緩解癥狀。當(dāng)然睡覺的時候膝蓋腫痛還可以由痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等引起，所以未確診的患者務(wù)必先去醫(yī)院看醫(yī)生。14. 經(jīng)常跑步會得膝關(guān)節(jié)炎嗎膝關(guān)節(jié)骨炎是老年性的、機體退化引起的疾病，它具體的病因和發(fā)病機制還不是特別清楚，跑步等運動會不會誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎目前仍然沒有定論。但從關(guān)節(jié)炎發(fā)病原理上，膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損是它的發(fā)病原因，而跑步時膝關(guān)節(jié)會劇烈摩擦，這個過程對膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損是很明確的，所以長時間的跑步可以認為是膝關(guān)節(jié)炎的危險因素，會誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。所以對于單純想要鍛煉身體的人，日常鍛煉的原則就是減少負重，從而減少活動對膝關(guān)節(jié)的損傷：比如騎自行車比跑步好，而游泳又比騎自行車更加合適；對于愛好跑步者就需要注意適當(dāng)減少運動量，避免突然增加活動量，以運動后膝關(guān)節(jié)沒有不適為宜。15. 膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期該換膝還是保膝確定的晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者一般認為需要做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是膝關(guān)節(jié)炎的分期分為影像學(xué)的分期和臨床癥狀的分期。對于單純在X光片表現(xiàn)為晚期的患者，如果癥狀不明顯的其實不一定需要做置換手術(shù)。這是因為手術(shù)的目的主要是為了緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而改善生活質(zhì)量。根據(jù)這一目的，膝關(guān)節(jié)疼痛是否嚴重和癥狀是否印象日常生活，才是患者是否需要手術(shù)的最關(guān)鍵指標，即臨床癥狀分期是否達到晚期。只有當(dāng)患者自己疼痛難忍，日常生活明顯受到影響，比如走幾十米即明顯疼痛必須休息、無法下樓等，此時我們認為患者應(yīng)該做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)16. 吹空調(diào)后膝蓋疼痛怎么回事吹空調(diào)后膝蓋疼痛是由于膝關(guān)節(jié)表面覆蓋的皮膚很薄，相對于其他部位沒有肌肉保護，血液循環(huán)也較差，所以對于寒冷刺激十分敏感。膝關(guān)節(jié)受到冷刺激，即冷風(fēng)直接吹到膝關(guān)節(jié)之后，膝關(guān)節(jié)周圍血管收縮，血液循環(huán)減弱、炎癥介質(zhì)的分泌，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀。膝關(guān)節(jié)在溫度、濕度明顯變化后疼痛、腫脹，這一癥狀在老年性的骨性關(guān)節(jié)炎、血尿酸增高引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及免疫紊亂引起的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中表現(xiàn)得更加明顯，所以這一癥狀經(jīng)常出現(xiàn)、難以緩解時患者應(yīng)該及時就醫(yī)，及早治療。17. 膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期做手術(shù)后還會疼嗎？膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到晚期的時候需要外科手術(shù)治療，其中不太嚴重的患者可以考慮采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)清理關(guān)節(jié)內(nèi)部來延緩病變發(fā)展，這種手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快，能有效緩解疼痛但無法治愈，所以術(shù)后恢復(fù)后可能會有一定的酸痛感。而對于特別嚴重的患者要考慮膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，即俗稱的大手術(shù)，是把病變的軟骨和骨表面切掉，換成人工的假體，從而緩解疼痛。這是目前對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果最好的治療。但是由于這類手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，患者一般會出現(xiàn)三到六個月的不習(xí)慣期。在此期間會有輕度的腫脹、疼痛和不適感，這些癥狀會隨著時間逐漸減輕，最終消失，膝關(guān)節(jié)的癥狀得到最大程度的緩解。18. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)嗎?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)是兩種截然不同的疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因是免疫系統(tǒng)的功能異常導(dǎo)致的，最常見于中老年的女性，多為慢性病發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)作、全身對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，以及晨起后關(guān)節(jié)僵硬。需要通過調(diào)節(jié)機體免疫力來治療。痛風(fēng)是體內(nèi)尿酸代謝異?；蚺判拐系K導(dǎo)致血尿酸過高引起的，主要是見于飲食不節(jié)制的中老年男性，女性幾乎沒有痛風(fēng)。其臨床表現(xiàn)一般是急性發(fā)作，不發(fā)作時可以完全沒有癥狀。發(fā)作一般會暴飲暴食后數(shù)天內(nèi)，突然出現(xiàn)單一關(guān)節(jié)的紅腫及劇烈疼痛，多發(fā)生在夜間睡覺時。痛風(fēng)的治療需要控制飲食、藥物治療等控制血尿酸水平。19. 老寒腿是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎老年人在寒冷天氣下出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的癥狀，俗稱老寒腿，這是非常常見的。只要是老年人出現(xiàn)的在寒冷刺激下出現(xiàn)的疼痛，都可以稱為老寒腿，這更多的是對癥狀的描述，而這一癥狀可以是不同的疾病引起的，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎等。膝關(guān)節(jié)表面覆蓋的皮膚很薄，相對于其他部位沒有肌肉保護，血液循環(huán)也較差，所以對于寒冷刺激十分敏感。膝關(guān)節(jié)受到冷刺激，即冷風(fēng)直接吹到膝關(guān)節(jié)之后，膝關(guān)節(jié)周圍血管收縮，血液循環(huán)減弱、炎癥介質(zhì)的分泌，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀。這種癥狀在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎等疾病患者身上都可能出現(xiàn)。20. 下雨天關(guān)節(jié)痛是類風(fēng)濕嗎膝關(guān)節(jié)表面覆蓋的皮膚很薄，相對于其他部位沒有肌肉保護，血液循環(huán)也較差，所以對于寒冷刺激十分敏感。膝關(guān)節(jié)受到溫度、濕度明顯改變的刺激后，膝關(guān)節(jié)周圍血管收縮，血液循環(huán)減弱、炎癥介質(zhì)的分泌，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀。這種癥狀在類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病患者身上都可能出現(xiàn)。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)部會出現(xiàn)滑膜的過度增生，而滑膜對于寒冷的刺激特別敏感。當(dāng)環(huán)境變化比如空調(diào)冷風(fēng)吹，或者下雨天空氣潮濕寒涼的時候，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，即老年性的關(guān)節(jié)炎的患者，由于關(guān)節(jié)退化，對刺激的承受能力下降，也會出現(xiàn)寒冷、潮濕時的關(guān)節(jié)疼痛。所以下雨天關(guān)節(jié)痛可能是類風(fēng)濕，但不全是。21. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是怎引起的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是因為與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似又有明顯區(qū)別，所以稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常見于中青年的女性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)上是由于免疫力的紊亂，免疫系統(tǒng)攻擊身體的正常組織引起的，最常被攻擊的部位就是關(guān)節(jié)。免疫系統(tǒng)的攻擊關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜的異常生長，引起一系列癥狀表現(xiàn)，常見的是全身多個關(guān)節(jié)對稱性的疼痛，僵硬、畸形等。22. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子一定高嗎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子不是一定會高。類風(fēng)濕因子最早確實是用來診斷類風(fēng)濕的，但是隨著我們對疾病研究深入，發(fā)現(xiàn)部分患者無論癥狀還是病理變化都符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但類風(fēng)濕因子陰性，這些患者也診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子表現(xiàn)為陽性的概率約為80%。所以醫(yī)院抽血化驗輔助診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，并不會單純只查類風(fēng)濕因子，還會差血沉、C反應(yīng)蛋白這兩個項目。另外會查抗CCP抗體即抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，抗核抗體（ANA）等等，這些項目能輔助診斷類風(fēng)濕因子是陰性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。23. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛特點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)上是由于免疫力的紊亂引起的關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)的疼痛是其主要癥狀之一，它主要發(fā)生在腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，就是我們手指上的小關(guān)節(jié)，其次還有肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛發(fā)作是對稱性的，就是會兩邊一起發(fā)作。它的發(fā)作常常是也是持續(xù)性的，但受到刺激，如寒冷是可引起疼痛發(fā)作或者加重。另外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛多伴隨著按壓痛、晨起時關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，嚴重者因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎破壞骨質(zhì)，還可引起關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)的正常運動功能。24. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會引起缺鈣嗎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的缺鈣，即低鈣血癥，在臨床并不常見。但即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不會引起人體缺鈣，仍然有可能會引起骨質(zhì)疏松。這種骨質(zhì)疏松目前原因并不明確，這可能是因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥侵襲會破壞關(guān)節(jié)周圍骨的骨質(zhì)，也可能是由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫力異常在全身的反應(yīng)引起。這種骨質(zhì)疏松可以在X光片上發(fā)現(xiàn)，病變區(qū)域骨頭的信號減低、密度減低，但并不代表全身性的缺鈣。25. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以控制嗎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體免疫力的異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，這類疾病在目前無法根治，但確實是可以控制的。藥物治療在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的控制上尤為重要，常用的藥物分為三線；第一線的藥物主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如昔布類藥物、吲哚美幸等，其主要作用是控制炎癥緩解癥狀；第二線用藥包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等，可延緩和控制病情發(fā)展；第三線藥物主要是激素，因為其副作用只在進展迅速的患者身上小劑量、短療程地使用；隨著我們醫(yī)學(xué)的進展，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制，目前也有使用生物制劑來控制病情地發(fā)展，這類藥物有希望能從根本上控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行控制。另外，急性發(fā)作的患者需要臥床休息和限制關(guān)節(jié)活動。26. 激素能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體免疫力的異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，這類疾病在目前無法根治，但合理使用藥物是可以有效控制病情的。激素曾經(jīng)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線用藥，能調(diào)節(jié)免疫力還能夠抑制免疫反應(yīng)，并且有效控制炎癥反應(yīng)，從而控制關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。但激素?zé)o法真正糾正免疫力的異常，這種對免疫力及癥狀的控制都是不是永久性的，然而長期用激素會帶諸多副作用，比如皮膚變薄，水牛背、滿月臉，骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。所以目前在治療上我們首選非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和緩解病情的抗風(fēng)濕藥物，激素治療只在進展迅速的患者身上小劑量、短療程地使用。27. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些治療藥物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體免疫力的異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，這類疾病在目前無法根治，但確實是可以控制的。藥物治療在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的控制上尤為重要，常用的藥物分為三線；第一線的藥物主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如昔布類藥物、吲哚美幸等，其主要作用是控制炎癥緩解癥狀；第二線用藥包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等，可延緩和控制病情發(fā)展；第三線藥物主要是激素，因為其副作用只在進展迅速的患者身上小劑量、短療程地使用；隨著我們醫(yī)學(xué)的進展，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制，目前也有使用生物制劑來控制病情地發(fā)展，這類藥物有希望能從根本上控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行控制。28. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需長期服藥嗎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要長期服藥，這是因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體免疫力的異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，這種免疫力的的紊亂目前沒有明確的逆轉(zhuǎn)的方法，而只要紊亂一直存在，關(guān)節(jié)的病變就無法避免，所以這類疾病在目前無法根治。但合理的藥物治療能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展，長期用藥是可以取得良好療效的。目前常用的藥物分為三線；第一線的藥物主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如昔布類藥物、吲哚美幸等，其主要作用是控制炎癥緩解癥狀；第二線用藥包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等，可延緩和控制病情發(fā)展；第三線藥物主要是激素，因為其副作用只在進展迅速的患者身上小劑量、短療程地使用；隨著醫(yī)學(xué)的進展，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制，目前也有使用生物制劑來控制病情地發(fā)展，這類藥物有希望能從根本上控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行控制。29. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能做手術(shù)嗎藥物治療是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要手段，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可以手術(shù)治療。其中，早期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，即有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病史，并在一段時間內(nèi)關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，引起日常的生活，這些患者可以做關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)，即微創(chuàng)手術(shù)，通過微創(chuàng)器械把關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)炎的滑膜切除，能有效緩解關(guān)節(jié)的癥狀，保護軟骨和骨組織。而對于多年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、骨質(zhì)破壞等、沒法正?；顒拥模P(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的終末手段。但無論是關(guān)節(jié)鏡還是置換手術(shù)都是針對肩、肘、膝等大關(guān)節(jié)的，指、腕等小關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要還是藥物治療為主。另外，由于免疫紊亂仍然存在，所以即使是行手術(shù)治療的患者，藥物治療也是必不可少的。30. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝蓋變形能置換嗎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)畸形可以做是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。而膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的變形最終、最有效的治療手段。一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)畸形出現(xiàn)的時候，是緩慢的過程，一般會伴有明顯的疼痛等等。當(dāng)膝關(guān)節(jié)疼痛影響日常生活，關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形以及無法正?；顒訒r，往往意味著關(guān)節(jié)病變達到終末階段，也就意味著需要做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，把病變的軟骨和骨表面切掉，換成人工的假體，從而緩解疼痛、矯正畸形并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。31. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常注意事項出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀，如晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，最關(guān)鍵的是及時就醫(yī)明確診斷。因為其他關(guān)節(jié)疾病如老年性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、一過性滑膜炎等也可能有相似癥狀，而他們的治療和日常注意事項與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不同的。對于確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，日常生活需要注意的，主要是養(yǎng)成良好的健康生活方式，比如要適量的運動，其次不能暴飲暴食、要減少刺激性食物的攝入。另外寒冷刺激可誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，患者日常生活中需要注意保暖，防止寒冷對于關(guān)節(jié)的刺激。尤其是吹空調(diào)時以及下雨天；另外日常鍛煉時應(yīng)注意在非負重狀態(tài)下運動，減少負重運動，比如騎自行車比跑步好，而游泳又比騎自行車更加合適；對于急性發(fā)作的患者需要臥床休息和限制關(guān)節(jié)活動。32. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎限制什么食物對于西醫(yī)而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)和食物沒有明確的關(guān)系，所以一般并不需要限制的食物。一般認為辛辣刺激性的食物會增強體內(nèi)炎癥反應(yīng)，雖然目前并沒有得到廣泛承認，但有選擇地情況下應(yīng)盡量少吃。另外對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)這類免疫性疾病，飲食上應(yīng)該注意自己的身體反應(yīng)。如果吃了某種食物之后，明顯發(fā)現(xiàn)自己關(guān)節(jié)的癥狀有加重，或者每次吃某種食物都有出現(xiàn)癥狀發(fā)作，說明這類食物會誘發(fā)或加重疾病。這類食物不一定每個患者都有，即使有，而且每個患者的食物也各不相同，只能通過患者自己去發(fā)現(xiàn)。33. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如何預(yù)防關(guān)節(jié)變形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)可以破壞關(guān)節(jié)周圍的骨頭，骨質(zhì)被破壞之后發(fā)生一定程度的變形，繼而使關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是身體免疫力紊亂導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，這種紊亂目前沒有明確的逆轉(zhuǎn)的方法，所以無法通過根治疾病來預(yù)防變形，但使用藥物治療延緩關(guān)節(jié)病情發(fā)展來預(yù)防畸形仍是可行的；另外體重過重會加重關(guān)節(jié)負擔(dān)，體重越重關(guān)節(jié)變形就越明顯，所以超重的患者減輕體重也是預(yù)防畸形的關(guān)鍵；最后，關(guān)節(jié)變形最主要的原因是骨質(zhì)被破壞，所以適當(dāng)鈣如鈣片、活性維生素D，多喝牛奶、多吃海產(chǎn)品、多曬太陽等對預(yù)防畸形也有一定效果。34. 關(guān)節(jié)積水怎么治療是怎么形成的關(guān)節(jié)積水醫(yī)學(xué)上稱為關(guān)節(jié)積液，正常情況下關(guān)節(jié)內(nèi)有少量液體，起到潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用。如果在各種因素下，引起關(guān)節(jié)積液量和性質(zhì)的改變并產(chǎn)生癥狀，則為病理性關(guān)節(jié)積液。病理性關(guān)節(jié)積液主要分為以下幾種：1.無菌性炎癥引起的關(guān)節(jié)積液，常見的原因有骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及其它無菌性的關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等。由于無菌性的炎癥導(dǎo)致滑膜的炎性滲出，并且吸收積液的能力降低，引起關(guān)節(jié)積液的增多，引發(fā)關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。一般此類的關(guān)節(jié)積液少量的可以經(jīng)休息、熱敷、理療而自行吸收，如果量比較多，癥狀較重的可以口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，并且必要時可進行關(guān)節(jié)腔穿刺注射糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸鈉治療。2.感染性積液，比如化膿性關(guān)節(jié)炎引起來的膿性積液、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起來的結(jié)核性積液，與細菌或者微生物的感染相關(guān)。治療主要是使用敏感的抗生素或者抗菌藥物進行抑菌治療，必要時可以進行手術(shù)的清創(chuàng)。3.創(chuàng)傷性的積液，與膝關(guān)節(jié)的外傷有關(guān)，如各種因素導(dǎo)致半月板、前交叉韌帶甚至關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，都會導(dǎo)致創(chuàng)傷性的積液，血性積液較為多見。創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)積液如果是輕度，可以通過休息、理療、熱敷等逐漸吸收。如果損傷較重、積液較多，則需要手術(shù)治療。35. 運動后膝蓋疼怎么緩解運動后膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：第一種，由于過量運動，超過膝關(guān)節(jié)的耐受能力，就有可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)及周圍組織的疼痛，這種情況一般休息數(shù)天后能有明顯改善且不會再發(fā)，充分休息而疼痛不緩解的應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，運動后膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，以及口服、外用藥物治療、及關(guān)節(jié)注射藥物和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等；而青年人運動后出現(xiàn)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，如半月板損傷、交叉韌帶損傷等，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷的時候，就會出現(xiàn)運動后疼痛，到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確這些結(jié)構(gòu)損傷的程度，再結(jié)合患者癥狀的程度考慮是否需要手術(shù)治療。36. 膝蓋運動損傷如何恢復(fù)運動導(dǎo)致膝蓋損傷，需要看是急性的損傷還是慢性的勞損。急性的損傷一般會出現(xiàn)局部的腫脹疼痛，可伴隨局部皮膚變紅變熱。這個時候在24小時內(nèi)要進行冷敷的治療，減少出血，消除腫脹和疼痛，24小時以后進行熱敷治療，來幫助瘀血的吸收。中藥外敷的治療對于活血化瘀、消腫止痛有一定幫助；同時局部還需要限制活動，有利于組織的修復(fù)。對于運動引起的慢性勞損，局部還需要限制活動，適當(dāng)?shù)奈锢碇委熡兄诰徑獍Y狀，必要的時候可以口服氨基葡萄糖類的藥物，保護關(guān)節(jié)的軟骨，改善因運動出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不舒服的感覺。37. 蹲下時膝蓋疼是怎么回事下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，以及口服、外用藥物治療、及關(guān)節(jié)注射藥物和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等；而青年人蹲下時出現(xiàn)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或半月板損傷關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確半月板損傷的程度，再結(jié)合患者癥狀的程度考慮是否需要手術(shù)治療。38. 雙腿膝蓋疼是什么原因膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，藥物治療和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療；類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的，最常見于中老年的女性，是免疫系統(tǒng)的功能異常導(dǎo)致的，多為慢性病發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)作、全身對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，以及晨起后關(guān)節(jié)僵硬。需要通過調(diào)節(jié)機體免疫力來治療。而青年人膝關(guān)節(jié)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或行走過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確診斷。但雙側(cè)半月板損傷較單側(cè)少。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病也可引起膝關(guān)節(jié)疼痛，但雙側(cè)發(fā)病較少見。39. 膝蓋疼吃什么藥 膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，藥物治療可口服非甾體類抗炎藥如昔布類藥物等；而青年人膝關(guān)節(jié)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷或韌帶損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或行走過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確診斷。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的，最常見于中老年的女性，是免疫系統(tǒng)的功能異常導(dǎo)致的，多為慢性病發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)作、全身對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，以及晨起后關(guān)節(jié)僵硬。第一線的藥物主要是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如昔布類藥物、吲哚美幸等，其主要作用是控制炎癥緩解癥狀；第二線用藥包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等，可延緩和控制病情發(fā)展；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎主要見于飲食不節(jié)制的中老年男性，是體內(nèi)尿酸代謝異?；蚺判拐系K導(dǎo)致血尿酸過高引起的。其臨床表現(xiàn)一般是急性發(fā)作，不發(fā)作時可以完全沒有癥狀。發(fā)作一般會暴飲暴食后數(shù)天內(nèi)，突然出現(xiàn)單個關(guān)節(jié)的紅腫及劇烈疼痛，多發(fā)生在夜間睡覺時。痛風(fēng)的治療需要控制飲食、藥物治療如口服秋水仙堿等控制血尿酸水平。當(dāng)然膝蓋痛還可以由骨腫瘤、一過性滑膜炎等引起，所以未確診的患者務(wù)必先去醫(yī)院看醫(yī)生。40. 孩子膝蓋疼做什么檢查孩子膝蓋疼的原因有很多，常見的有生長痛、外傷、感染、腫瘤、外傷都可引起疼痛。其中有近期外傷史的就有可能是外傷引起。生長痛是雙側(cè)對稱的，不紅不腫沒有任何其他表現(xiàn)，休息后能好轉(zhuǎn)，可以觀察，不需要做特殊的檢查；骨腫瘤引起的疼痛表現(xiàn)為某一個部位固定的地點，且休息不見好轉(zhuǎn)，且無明顯原因；骨腫瘤的診斷需要做X光片或者CT，個別還需要做核磁，需要明確診斷則要做穿刺病理檢查?；撔躁P(guān)節(jié)炎多伴有發(fā)燒、關(guān)節(jié)局部紅腫，關(guān)節(jié)外形飽滿，抽血血常規(guī)，查血沉、C反應(yīng)蛋白、白細胞等感染指標，拍X光片有助于診斷，如果關(guān)節(jié)穿刺抽出膿性積液則可以確診。膝關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為單側(cè)疼痛，局部有關(guān)節(jié)腫脹、積液表現(xiàn)，晚上疼痛比較嚴重的，出現(xiàn)夜啼；關(guān)節(jié)滑膜病理檢查，X光片、CT、核磁等檢查有助于診斷。41. 老年人為什么總是膝蓋疼,緩解膝蓋疼小妙招老年人膝關(guān)節(jié)疼痛多考慮由膝關(guān)節(jié)炎引起，這是由關(guān)節(jié)老化引起的，目前沒有根治的方法，只能通過各種方法緩解癥狀和病情。日常生活中緩解膝蓋痛最重要是要控制體重，因為體重越輕，對于膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)就越輕，活動對膝關(guān)節(jié)損耗的就越慢；其次，對于膝關(guān)節(jié)的保暖也是日常生活中我們需要做到的，老年人的膝關(guān)節(jié)表面皮膚非常薄，對寒冷的刺激非常敏感，可能會出現(xiàn)吹空調(diào)或下雨天后膝關(guān)節(jié)疼痛；第三可以口服氨基葡萄糖、口服鈣劑等，對關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的保養(yǎng)有一定效果；最后日常鍛煉時應(yīng)注意在非負重狀態(tài)下運動，減少負重運動，比如騎自行車比跑步好，而游泳又比騎自行車更加合適。當(dāng)然膝蓋痛還可以由痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等引起，所以未確診的患者務(wù)必先去醫(yī)院看醫(yī)生。42. 小孩晚上膝蓋疼是怎么回事小孩晚上膝蓋疼痛，尤其是雙側(cè)對稱疼痛且白天活動量比較大時晚上疼癥狀更明顯，局部無紅腫，沒有明顯的外傷史，這種情況常見的是膝關(guān)節(jié)有畸形或者生長痛。膝關(guān)節(jié)畸形比如膝內(nèi)翻即O形腿，或膝外翻即X形腿，都可能會在白天活動量大以后，晚上出現(xiàn)膝蓋的疼痛，這些畸形是肉眼可見的；如果膝蓋的外觀形狀是正常的，是生長痛的可能性比較大，可通過進一步檢查驗證，可給予補鈣的治療，減少活動量改善。個別的單側(cè)疼痛，局部有關(guān)節(jié)腫脹、積液表現(xiàn)，晚上疼痛比較嚴重的，出現(xiàn)夜啼，有時候會是膝關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)滑膜病理檢查，X光片、CT、核磁等檢查有助于診斷。43. 膝蓋疼熱敷管用嗎膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：過度運動、近發(fā)外傷、慢性損傷、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等等，對于部分較輕的膝關(guān)節(jié)疼痛，充分休息和適當(dāng)熱敷可能能使癥狀有較明顯的改善，尤其是寒冷刺激誘發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛。但上述疾病多有其各自特殊的治療方法，所以遇到休息、熱敷后無法緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛，及時就醫(yī)明確診斷十分必要。44. 蹲久站起來膝蓋疼不能用勁久蹲后膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，久蹲后膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，以及口服、外用藥物治療、及關(guān)節(jié)注射藥物和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等；而青年人久蹲后出現(xiàn)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或行走過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確半月板損傷的程度，再結(jié)合患者癥狀的程度考慮是否需要手術(shù)治療。45. 爬山后膝蓋疼怎么恢復(fù)爬山后膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：第一種，由于過量運動，超過膝關(guān)節(jié)的耐受能力，就有可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)及周圍組織的疼痛，這種情況一般休息數(shù)天后能有明顯改善且不會再發(fā)，充分休息而疼痛不緩解的應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，爬山等運動后膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，以及口服、外用藥物治療、及關(guān)節(jié)注射藥物和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等；而青年人爬山等運動后出現(xiàn)膝蓋疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，如半月板損傷、交叉韌帶損傷等等，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷的時候，就會出現(xiàn)爬山后疼痛，到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確這些結(jié)構(gòu)損傷的程度，再結(jié)合患者癥狀的程度考慮是否需要手術(shù)治療。46. 經(jīng)常膝蓋疼怎么回事膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，藥物治療和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療；而青年人膝關(guān)節(jié)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷或韌帶損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或行走過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確診斷。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的，最常見于中老年的女性，是免疫系統(tǒng)的功能異常導(dǎo)致的，多為慢性病發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)作、全身對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，以及晨起后關(guān)節(jié)僵硬。需要通過調(diào)節(jié)機體免疫力來治療。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎主要見于飲食不節(jié)制的中老年男性，是體內(nèi)尿酸代謝異?；蚺判拐系K導(dǎo)致血尿酸過高引起的。其臨床表現(xiàn)一般是急性發(fā)作，不發(fā)作時可以完全沒有癥狀。發(fā)作一般會暴飲暴食后數(shù)天內(nèi)，突然出現(xiàn)單個關(guān)節(jié)的紅腫及劇烈疼痛，多發(fā)生在夜間睡覺時。痛風(fēng)的治療需要控制飲食、藥物治療等控制血尿酸水平。當(dāng)然膝蓋痛還可以由骨腫瘤、一過性滑膜炎等引起，所以未確診的患者務(wù)必先去醫(yī)院看醫(yī)生。47. 膝蓋疼一定要做核磁嗎膝蓋痛不一定需要做核磁共振檢查。膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：過度運動、近發(fā)外傷、慢性損傷、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等等。但上述疾病多有其各自特殊的治療方法，所以遇到休息、熱敷后無法緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛，及時就醫(yī)明確診斷十分必要。骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病一般通過了解患者病史、抽血化驗及拍X線片后基本可以明確診斷，就可以不做磁共振檢查；但對于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如半月板、交叉韌帶等損傷，這些結(jié)構(gòu)在X線和CT等檢查中是無法看見的，對于這些疾病的確診核磁共振檢查是有必要的。48. 為什么膝蓋旁邊疼單純的膝蓋側(cè)面疼痛見于膝關(guān)節(jié)半月板損傷或側(cè)副韌帶損傷。尤其是膝蓋側(cè)面疼痛且有過運動中的外傷，或運動之后突發(fā)膝蓋疼痛、卡頓感，這個時候更應(yīng)懷疑半月板損傷。我們的每個膝關(guān)節(jié)有內(nèi)測、外側(cè)兩個半月板，關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)分別以內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶連接固定。半月板損傷或側(cè)副韌帶損傷可引起膝蓋側(cè)面疼痛。當(dāng)然，明確診斷需要通過醫(yī)生的體格檢查，以及完善膝關(guān)節(jié)核磁共振等檢查來明確具體的病情情況。嚴重的半月板損傷和側(cè)副韌帶損傷需要手術(shù)治療，手術(shù)以后在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療。如果膝蓋側(cè)面疼痛伴有腫脹，局部的皮膚發(fā)紅，皮溫升高，則考慮是局部軟組織的感染；或者是痛風(fēng)性的發(fā)作，建議抽血常規(guī)以及血尿酸的以明確診斷。49. 膝蓋下樓梯痛,上樓梯不痛是什么原因?下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛且上樓梯、走平地不痛主要發(fā)生在半月板前角損傷。尤其是下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛且有過運動中的外傷，或運動之后突發(fā)膝蓋疼痛、卡頓感，這個時候更應(yīng)懷疑半月板損傷。我們的每個膝關(guān)節(jié)有內(nèi)測、外側(cè)兩個半月板，每個半月又有前角和后角。半月板前角損傷可出現(xiàn)下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)然，明確診斷需要通過醫(yī)生的體格檢查，以及完善膝關(guān)節(jié)核磁共振等檢查來明確具體的病情情況。如果存在比較嚴重的半月板損傷情況，需要通過膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行治療，手術(shù)以后在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療。50. 膝蓋無緣無故的疼是怎么回事 膝關(guān)節(jié)疼痛可能的原因有多種：在無近發(fā)外傷的情況下，充分休息后不能緩解的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時就醫(yī)以明確診斷；對于中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛有可能是膝關(guān)節(jié)炎引起的。膝關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動受到限制等，多見于中老年人，常由關(guān)節(jié)退化引起，骨關(guān)節(jié)炎癥狀較輕的可采取減輕體重、限制活動量，藥物治療和理療，癥狀嚴重的患者可以考慮手術(shù)治療；而青年人膝關(guān)節(jié)疼痛，多由于關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷或韌帶損傷引起，如果伴隨走路、屈膝時有彈響或行走過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)卡住的情況，半月板損傷的可能更加大。到醫(yī)院完善膝關(guān)節(jié)的磁共振檢查有助于明確診斷。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的，最常見于中老年的女性，是免疫系統(tǒng)的功能異常導(dǎo)致的，多為慢性病發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)作、全身對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，以及晨起后關(guān)節(jié)僵硬。需要通過調(diào)節(jié)機體免疫力來治療。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎主要見于飲食不節(jié)制的中老年男性，是體內(nèi)尿酸代謝異常或排泄障礙導(dǎo)致血尿酸過高引起的。其臨床表現(xiàn)一般是急性發(fā)作，不發(fā)作時可以完全沒有癥狀。發(fā)作一般會暴飲暴食后數(shù)天內(nèi)，突然出現(xiàn)單個關(guān)節(jié)的紅腫及劇烈疼痛，多發(fā)生在夜間睡覺時。痛風(fēng)的治療需要控制飲食、藥物治療等控制血尿酸水平。當(dāng)然膝蓋痛還可以由骨腫瘤、一過性滑膜炎等引起，所以未確診的患者務(wù)必先去醫(yī)院看醫(yī)生。2020年11月21日2913
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性患者居多，且很多為育齡期女性，隨著二胎政策的放開，關(guān)于備孕時機，備孕、孕期及哺乳期用藥，病情復(fù)發(fā)等問題，受到越來越多的關(guān)注。杜大夫在此就大家咨詢較多的相關(guān)問題作以解答，希望對您有所幫助。1.育齡期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何特點？答：與老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的小關(guān)節(jié)受累率較高，肩關(guān)節(jié)受累率較低，多不伴風(fēng)濕性多肌痛癥狀，預(yù)后較差。與男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的平均握力較差，繼發(fā)干燥綜合征較多，而男性主要為肺部受累較多。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不易懷孕嗎？有哪些因素影響？答：(1)女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從備孕至懷孕所需的時間較長，往往超過12個月； (2)挪威的Brouwer J等發(fā)現(xiàn)，潑尼松對從備孕至懷孕的妊娠時間影響為劑量依賴性，當(dāng)每日劑量高于7.5mg時與更長的妊娠時間顯著相關(guān)，年齡較大、從未生育、疾病活動度高、既往有非甾類抗炎藥服用史者的妊娠時間延長可能性更大，而吸煙、病程、類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸化蛋白抗體、既往甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶服用史與妊娠時間無明顯相關(guān)性。3.妊娠會引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？會導(dǎo)致病情加重嗎？答：(1)妊娠期婦女發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾率大大下降，但分娩后第一年發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機率增加。經(jīng)產(chǎn)婦在分娩后第一年發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險性低于初產(chǎn)婦。 (2)妊娠后的病情多數(shù)不會加重，而是緩解，產(chǎn)后多加重。一般情況下，妊娠期間，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、乏力等癥狀會明顯減輕，炎癥指標如C-反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率也較明顯下降，而這些病情改善往往出現(xiàn)在妊娠早期，一旦出現(xiàn)，往往可持續(xù)到分娩，妊娠期間有3/4的時間可出現(xiàn)病情緩解。這部分患者即使在妊娠期間停用了大部分藥，在以后的妊娠過程中似乎同樣能獲得癥狀緩解。多項研究也表明，大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者在孕期關(guān)節(jié)炎癥狀會好轉(zhuǎn)，緩解率為54％～90％。但是，仍有小部分患者的癥狀會保持不變或加重。 (3)不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在分娩后往往出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加重。約90％在妊娠期獲得緩解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在臨產(chǎn)前幾天或在產(chǎn)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀加重。一般情況下，孕前未持續(xù)緩解的患者，無論妊娠期間有無病情的緩解，產(chǎn)后均可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎病情活動或加重，且多發(fā)生在產(chǎn)后1~4個月內(nèi)，幾乎所有的患者均在產(chǎn)后6~8個月內(nèi)復(fù)發(fā)。4.多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦孕期癥狀緩解的原因是什么？答：(1)雌激素抗炎作用:該激素能增加糖皮質(zhì)激素的血濃度和活性； (2) 孕酮使血管通透性減低和肉芽腫形成減少； (3) 雌、孕激素有免疫抑制作用,使免疫復(fù)合物和類風(fēng)濕因子的作用降低； (4) 體內(nèi)有免疫抑制作用的α2-糖蛋白(α2-懷孕相關(guān)球蛋白)增高； (5)妊娠肽對小關(guān)節(jié)有松弛作用； (6) 其他可能因素:懷孕期抗HLA-II類抗原抗體生成增高;缺末端半乳糖單位的IgG免疫球蛋白升高;下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能的正?；?向分泌Th2細胞因子的方向轉(zhuǎn)化。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會引起不育和胎兒發(fā)育不良嗎？答：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不會導(dǎo)致女性不育，但受孕能力下降，受孕時間延遲，這可能是因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身導(dǎo)致排卵、輸卵管運輸、受精卵著床和植入等方面的異常，并可能有精子抗體產(chǎn)生和孕酮分泌的不足。同時，由于心理因素等方面的原因可導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸功能發(fā)生紊亂，關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致性生活頻次下降也可能導(dǎo)致受孕機會的減少。 (2)孕婦自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加。 (3)妊娠期間疾病活動可能導(dǎo)致新生兒出生體重偏低，癥狀嚴重時，可導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，可能是由于伴發(fā)的血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。 (4)少數(shù)繼發(fā)干燥綜合征伴抗SSA/Ro、SSB/La抗體陽性，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)心臟傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生不良妊娠結(jié)局； (5)伴發(fā)抗磷脂綜合征可發(fā)生妊娠胎兒丟失。6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何選擇合適的備孕時機？答：(1)在嘗試懷孕前，應(yīng)告知風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，請醫(yī)生評估懷孕風(fēng)險，并確保藥物不會對胎兒造成嚴重問題，不可擅自減停藥物，以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。 (2)最好在病情緩解持續(xù)半年，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕。臨床上連續(xù)2個月晨僵時間小于15分鐘，無乏力感、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛或活動時無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹，血沉小于30mm/h。7.與正常孕婦相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦更應(yīng)注意哪些呢？答：(1)孕期不僅僅到婦產(chǎn)科就診，還應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科就診； (2)把握孕期藥物的使用，有些藥如甲氨蝶呤在孕期不能用，有些藥物如羥氯喹在孕期可用，但需定期調(diào)整藥物劑量及注意藥物副作用； (3)更應(yīng)關(guān)注補充葉酸，尤其是剛停用甲氨蝶呤或正在使用柳氮磺吡啶的患者，孕前3個月和整個孕期均應(yīng)該使用； (4)對于孕期病情緩解而未使用藥物者，分娩后盡早加用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，因分娩后的復(fù)發(fā)常見。 (5)如果抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性，需在孕18周以后，需關(guān)注胎兒心臟是否有異常如心臟傳導(dǎo)阻滯，需定期做胎兒心臟超聲及心電圖。 (6)更應(yīng)注意預(yù)防感冒，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，孕期可能更易感冒。8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者備孕對病情活動要求是什么？答：通常來說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動期，一般認為是不宜妊娠的；非活動期的病人，如果病情較輕，無明顯功能障礙時，可以考慮妊娠。備孕前病情活動指標判定首先需要評估患者病情活動情況，最好在病情穩(wěn)定后，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕，若孕期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動，對母體和胎兒都是不利的。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性分娩的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。病情活動時，患者常有貧血，對胎兒發(fā)育不利；且活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板較高，可能存在高凝狀態(tài)，對胎兒、胎盤的供血不利，可能會造成胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)。其次要評估所處階段。在疾病的早中期，關(guān)節(jié)功能尚好，備孕狀態(tài)則較好；若是中晚期患者，產(chǎn)道或已受影響，例如產(chǎn)道狹窄等，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。9.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕前和懷孕應(yīng)停用哪些藥物？答：2020美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布風(fēng)濕病及骨骼肌肉疾病生殖健康最新管理指南。 (1) 甲氨蝶呤：FDA藥品分類中屬于X類，妊娠期禁用，哺乳期也不推薦使用。在妊娠前3個月停用，妊娠期禁用。停用甲氨蝶呤后，至少要等下一次月經(jīng)后考慮懷孕，并建議在妊娠前和妊娠期間補充葉酸。 (2) 來氟米特：FDA妊娠藥物分類中屬于X類，妊娠期禁用。由于活性代謝產(chǎn)物半衰期長，停藥2年后其血漿中藥物活性代謝產(chǎn)物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此計劃懷孕的女性患者妊娠前需停藥2年或采用消膽胺洗脫治療半年后再妊娠。洗脫方法是：8g/d，分3次服用，連續(xù)治療11天(可不連續(xù))，2次檢測血漿藥物濃度均＜0.02μg/ml即可(兩次檢測間隔至少2周)，如仍＞0.02μg/ml需再以消膽胺治療?？煞置谶M入乳汁，不建議母乳喂養(yǎng)。 (3)艾拉莫德：無妊娠期相關(guān)的臨床試驗資料，妊娠期婦女及治療期有生育要求的婦女禁用。 (4)環(huán)磷酰胺：不應(yīng)在妊娠期使用，且至少應(yīng)停藥滿3個月才能開始備孕。 (5)利妥昔單抗(美羅華)：備孕期可條件性推薦使用，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠即停藥。 (6)阿巴西普(Abatacept)：計劃妊娠前10周停用。 (7)JAK抑制劑：托法替布(Tofacitinib)，是一種新型口服Janus激酶(JAK)抑制劑，用于治療對甲氨蝶呤反應(yīng)不足或不耐受的中度至重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。國外研究報道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在48個月內(nèi)使用托法替尼，均有較好的療效及安全性，但是目前關(guān)于托法替尼在妊娠期及哺乳期用藥安全性報道較少，仍需進一步驗證。 (8)其他生物制劑：阿那白滯素、貝利木單抗和托珠單抗均應(yīng)停用。 (9)雙膦酸鹽(福善美，固邦等)：靜脈用雙膦酸鹽可導(dǎo)致胎兒低血鈣，妊娠期間慎用。因無對嬰兒長期影響的隨訪結(jié)果，一旦懷孕應(yīng)停用任何類型的雙膦酸鹽。注：羥化氯喹=羥氯喹；賽妥珠單抗=培塞利珠單抗(中文商品名為希敏佳)10.哪種抗風(fēng)濕藥會引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不育？答：(1)雷公藤可影響患者生育功能，可導(dǎo)致女性閉經(jīng)，男女不育，故絕經(jīng)期前、有生育需求的患者，應(yīng)避免使用。 (2)環(huán)磷酰胺有生殖系統(tǒng)毒性，可引起女性停經(jīng)，男性精子缺乏。11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期可用的藥物有哪些？答：(1) 磷酸氯喹或羥氯喹：美國FDA分級中屬于C類，對胎兒是安全的，備孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。由于孕期服用羥氯喹觀察的例數(shù)多于磷酸氯喹，且在母體組織中的濃度在前者低于后者，故孕期服用羥氯喹比磷酸氯喹好。美國兒科學(xué)會認為可用于哺乳期。 (2)抗TNFα生物制劑(類克，益賽普，修美樂和欣普尼等)：孕早中期均可使用，但培塞利珠單抗可安全用于整個孕期和哺乳期。 (3)柳氮磺吡啶：懷孕期可使用，推薦劑量2g/d以下，可用于整個妊娠期，但妊娠前和妊娠期，均需補充葉酸。不影響足月兒健康，但可置換膽紅素引起新生兒黃疸，故早產(chǎn)、高膽紅素血癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷患兒，如采用母乳喂養(yǎng)，則母親應(yīng)停用柳氮磺吡啶。 (4)硫唑嘌呤：FDA分級 D級，可在妊娠期及哺乳期使用，但不作為一線用藥，僅用于病情較重者，且劑量應(yīng)低于2mg/kg.d。應(yīng)用高劑量，有發(fā)生胎兒紅細胞生成受抑的風(fēng)險。 (5)環(huán)孢素A: FDA藥物分類中屬于C類，孕期可服用最低有效劑量，2.5~5.0mg/kg.d，用于難治性患者，哺乳期應(yīng)禁用。 (6)糖皮質(zhì)激素：可口服潑尼松或關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素。但在懷孕的前3個月內(nèi)應(yīng)以最小劑量(避免增加新生兒口裂風(fēng)險)。 (7)非甾類抗炎藥：懷孕的前32周內(nèi)優(yōu)先使用半衰期短的藥物如樂松。懷孕7個月后應(yīng)停用，最好間斷服用最低有效劑量的非甾類抗炎藥，以降低胎兒不良反應(yīng)的風(fēng)險。 (8)丙種球蛋白：在妊娠期母親疾病嚴重且難治時，可根據(jù)情況靜脈給予丙種球蛋白。 (9)撲熱息痛：僅有關(guān)節(jié)痛者可用，1~4克/日為安全劑量。12.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期使用能否用非甾類抗炎藥？應(yīng)注意哪些？答：(1)早期妊娠慎用：FDA藥物分類中屬B類，抑制排卵和胚胎著床，增加胎兒畸形風(fēng)險，自然流產(chǎn)風(fēng)險增加。 (2)孕中期可用：在胎兒無心臟和腎臟異常情況下最低有效劑量間斷應(yīng)用，選非選擇性、半衰期短的藥如洛索洛芬鈉、布洛芬等； (3)孕30~32周后禁用：FDA分類中屬于C類，尤其是布洛芬和消炎痛，可引起胎兒動脈導(dǎo)管過早閉合(風(fēng)險增高達15倍)、新生兒肺動脈高壓、胎兒尿少及羊水過少等(需每2～3周測一次羊水)，改用撲熱息痛； (4)備孕期及哺乳期可安全使用； (5)COX-2抑制劑(塞來昔布、美洛昔康、依托考昔)無太多研究，妊娠期最好避免使用。13.有妊娠需求的育齡期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性選擇用藥有哪些注意點？答：育齡期女性考慮到生育問題，所以在選擇藥物時，盡量避免使用對生育和胎兒有影響的藥物。甲氨蝶呤會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及心臟異常，需在妊娠前3個月停藥，妊娠前及妊娠時需用葉酸，妊娠及哺乳期禁用；環(huán)磷酰胺、雷公藤片會引起閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕，故不建議用；來氟米特有胚胎毒性，需在妊娠前2年停藥，或經(jīng)消膽胺8g，每日三次，治療11天洗脫，兩次測試(每次測試間隔至少7天)血漿濃度低于0.02mg/L后備孕，妊娠期及哺乳期禁用；雙膦酸鹽可導(dǎo)致胎兒低鈣血癥，一旦懷孕就應(yīng)停用；霉酚酸酯應(yīng)在停藥6周后備孕，妊娠期、哺乳期均不建議使用。氯喹、羥氯喹常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，妊娠及哺乳期可持續(xù)安全使用；柳氮磺砒啶常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，孕前及孕期需補充葉酸，妊娠期可安全使用，哺乳期可安全使用，但在早產(chǎn)兒、高膽紅素及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)，因抗氧化作用缺失，導(dǎo)致有氧化作用的藥物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基異惡唑和羥氯喹等引起紅細胞貧血)情況下避免使用；硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司在整個妊娠中均可使用。大劑量激素在懷孕第1~3個月用藥可發(fā)生唇腭裂風(fēng)險，建議妊娠期使用最小劑量維持使用。生物制劑中，培塞利珠單抗可用于整個妊娠，阿達木單抗可用到孕24周，英夫利昔單抗可用到孕16周。14.想懷孕的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者停用甲氨蝶呤注意哪些？答：(1)備孕前3個月應(yīng)停用甲氨蝶呤。 (2)備孕前3個月內(nèi)使用過小劑量甲氨蝶呤的患者，應(yīng)在孕前及整個妊娠期補充葉酸(5mg/d)； (3)使用小劑量甲氨蝶呤期間意外懷孕，應(yīng)立即停藥并持續(xù)補充葉酸。15.妊娠期如果出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動，會對母體和胎兒造成哪些影響？答：如果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦出現(xiàn)病情活動，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加，除非合并抗磷脂綜合征。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性生產(chǎn)的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。此外，某些骨盆關(guān)節(jié)受累嚴重者，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。16.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期患者關(guān)節(jié)炎病情加重怎么辦？答：10%~25%的患者可出現(xiàn)妊娠期間急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。可用如下方法： (1) 一個以上的關(guān)節(jié)炎：可關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，同時口服非甾類抗炎藥(包括扶他林、布洛芬、萘普生等)，應(yīng)注意妊娠32周時應(yīng)停用。 (2) 僅有關(guān)節(jié)痛：可用撲熱息痛，1~4克/日為安全劑量。 (3) 全身癥狀：口服小劑量激素，同時調(diào)整二線藥物，可使用羥氯喹和或柳氮磺吡啶，孕早中期可用抗TNFα生物制劑。17.抗TNFα生物制劑在妊娠期和哺乳期能否使用？答：妊娠期可用的生物制劑有培塞利珠單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、依那西普和英夫利西單抗。在動物實驗和前瞻性對照臨床研究均未提示妊娠期間應(yīng)用會增加不良事件發(fā)生率。在妊娠的前三個月，該藥很少進入胎兒血液循環(huán)，風(fēng)險較低。 (1)英夫利西單抗：妊娠期用藥分級是B級，2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會的指南推薦是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎患者可持續(xù)用直至孕16周；而如果是炎癥性腸病患者，如病情需要時，妊娠期可使用，但最遲應(yīng)在妊娠30周之前停用。 (2)阿達木單抗：2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束。相關(guān)研究提示，炎癥性腸病患者使用到妊娠30周前停用，銀屑病患者使用到妊娠28周停用，都是安全的。也有一項研究提示，阿達木單抗使用貫穿妊娠全程直至妊娠結(jié)束后11周的女性，發(fā)生新生兒重要出生缺陷和自發(fā)流產(chǎn)的相對風(fēng)險與未使用的患者及健康女性類似。 (3)依那西普：妊娠期用藥B級，英國風(fēng)濕病學(xué)會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束(即30周末)。 (4)培塞利珠單抗：妊娠期用藥B級，整個孕期均可以使用。18.糖皮質(zhì)激素常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦病情活動時，其正確的使用方式是什么？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素對母親及胎兒均安全，妊娠期全程均可使用，不會直接導(dǎo)致低出生體重兒或小于胎齡兒發(fā)生，導(dǎo)致血壓、血糖、血脂異常及骨質(zhì)疏松風(fēng)險較?。?(2)劑量最好＜15mg/d(潑尼松或其等效劑量)：持續(xù)性潑尼松 15 mg/d治療可增加宮內(nèi)感染和早產(chǎn)的風(fēng)險，妊娠早期使用可能使新生兒發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險由1/1000增加到2/1000，妊娠晚期可能增加妊娠期糖尿病、高血壓、胎膜早破及宮內(nèi)發(fā)育遲緩等風(fēng)險。 (3)首選不含氟的潑尼松龍、潑尼松和潑尼松龍，潑尼松被列為A類藥，90%可經(jīng)胎盤11β-羥基類固醇脫氫酶代謝轉(zhuǎn)化為無活性代謝產(chǎn)物，僅10% 可到達胎兒。 (4)關(guān)節(jié)炎急性加重時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非氟化的甲基潑尼松龍。 (5)長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，在圍產(chǎn)期應(yīng)適當(dāng)增加劑量。 (6)小劑量糖皮質(zhì)激素可安全應(yīng)用于哺乳期，潑尼松 >20 mg/d應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒的藥物攝取。19.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠期及哺乳期不建議使用的生物制劑有哪些？答：(1)阿巴西普(Abatacept)：可通過胎盤，目前尚無動物實驗證實有致胎兒畸形作用，F(xiàn)DA分類屬于C類 。但因用藥經(jīng)驗不足，不推薦用于妊娠和哺乳期。建議懷孕前停止給藥至少10周。 (2)利妥昔單抗(Rituximab)：可通過胎盤，使母體與胎兒血中藥物濃度相同。FDA藥物分類中屬于C類 。妊娠前或妊娠早期給藥后是否有不良作用目前尚無定論，而妊娠中晚期給藥后可能引起新生兒淋巴細胞減低、B細胞數(shù)量檢測不到，故妊娠哺乳期均不推薦使用。 (3)阿那白滯素(Anakinra)：FDA藥物分類中屬于B類 。乳汁中是否分泌阿那白滯素尚不明確。由于妊娠哺乳期用藥經(jīng)驗不足，發(fā)現(xiàn)懷孕后應(yīng)停藥，哺乳期也避免使用。 (4)托珠單抗(Tocilizumab)：FDA藥物分類屬于C類，目前用藥經(jīng)驗不足，不推薦妊娠哺乳期使用，且男女雙方均應(yīng)停藥3~6個月后再嘗試懷孕。20.為何類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦要重視感冒？如何預(yù)防？答：因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，免疫力可能降低，加上孕婦抗病能力下降，易患感冒，孕早期的高熱影響胚胎細胞發(fā)育，對神經(jīng)系統(tǒng)危害尤其嚴重，高熱還可使死胎率增加，引起自然流產(chǎn)。如何預(yù)防：(1)盡量少去人多空氣不流通的場所，遠離感冒人群。家人感冒盡量與孕婦隔離，以免傳染。 (2)室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)。 (3)平時加強鍛煉身體，閑時常曬曬太陽，有規(guī)律的起居生活。 (4)受涼后可喝一碗熱的紅糖姜水，多休息，保持好心情。 (5)接種流感疫苗，在懷孕前或者孕期的任何階段均可接種。（6）對于平時易于感冒、經(jīng)常乏力怕冷的患者可通過中醫(yī)中藥調(diào)理治療，改善體質(zhì)。21.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者孕期感冒怎么辦？答：(1)基本處理：多飲開水或姜糖水，飲食清淡，多食蔬菜水果，保持大便通暢，注意休息，使用不含碘制劑的止咳藥，頭痛發(fā)熱者，可口服撲熱息痛或肌注安痛定等，不用消炎痛，孕32周后不宜用阿斯匹林。 (2)不同孕期：孕早期感冒對胎兒的影響相對較大，流感病毒或感冒藥都有可能對胎兒造成致畸如胎兒先天性心臟病及兔唇、腦積水、無腦和小頭畸形等，嚴重者可能會被建議終止妊娠。孕中期和孕晚期感冒對胎兒的影響相對較小，用藥相對安全。若感冒嚴重，長時間高燒會妨礙子宮內(nèi)胎兒的發(fā)育，極端咳嗽也可能引起早期破水，甚至是早產(chǎn)。 (3)嚴重程度：輕微感冒無需服感冒藥，一周可自行痊愈，對胎兒不會有什么影響。癥狀較嚴重者，特別是持續(xù)高燒不退和劇咳，有可能對胎兒造成一定的影響，盡快就診。 (4)治療：推薦中藥治療。22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分娩后哺乳會加重病情嗎？答：有研究表明，產(chǎn)后的哺乳行為和高泌乳素血癥有誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或使原有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加重的可能。23.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重應(yīng)該如何用藥？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素：可安全應(yīng)用于哺乳期。服用大劑量糖皮質(zhì)激素 (潑尼松 >20 mg/d)應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒藥物攝取。 (2)非甾體類抗炎藥：短期內(nèi)使用，選短效非選擇性非甾體類抗炎藥，如布洛芬、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉和布洛芬等，但如果嬰兒出現(xiàn)血小板減少癥，應(yīng)避免使用。 (3)羥氯喹和柳氮磺吡啶：母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)嬰兒的患者應(yīng)避免服用柳氮磺吡啶，可能會引起嬰兒的高膽紅素血癥或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥； (4)抗TNFα生物制劑：阿達木單抗、依那西普、英夫利西單抗、培塞利珠單抗。雖然關(guān)于哺乳期安全用藥資料較少，但其分子量較大，難以分泌到乳汁，在胃腸道中會被破壞，嬰兒難以吸收，因此風(fēng)險相對較小。22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重禁用哪些藥物？答：(1)甲氨蝶呤和來氟米特：盡管分泌到乳汁中的甲氨蝶呤含量非常低，但是否會對嬰兒產(chǎn)生不良影響，目前尚不明確。由于甲氨蝶呤可在組織中蓄積，免疫抑制及對生長發(fā)育不利，因此不推薦使用。來氟米特半衰期較長，對嬰兒也會產(chǎn)生不良影響，因此也不推薦使用。 (2)環(huán)磷酰胺：該藥物毒性較大，不能在哺乳期使用； (3)艾拉莫德：新上市的藥物，暫時無研究數(shù)據(jù)，故哺乳期禁用。23.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會遺傳給孩子嗎？答：發(fā)病與基因相關(guān)，但并非遺傳病。同卵雙生子的共同患病機會并非100%，僅為30%~50%，而異卵雙生子則更低，僅為5%左右。正常人群類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率在0.3%左右，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的后代患病機率比正常人高2~10倍，但即使這樣，后代得病的可能性還是比較小的。2020年11月13日2755
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥“嗎？是不能徹底治愈嗎？答：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以往又稱“不死的癌癥”，但近年來隨著研究的深入，新型藥物包括生物制劑等的涌現(xiàn)，越來越多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可達到完全的臨床治愈，即控制疾病發(fā)展，保持病情長期穩(wěn)定。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的原因是什么？答：病因不清楚，可能與遺傳、感染和性激素等有關(guān)。包括寒冷刺激、吸煙、過度勞累、潮濕、營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷等都有可能成為誘因，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎容易反復(fù)發(fā)作，病情較久，不易徹底根治。其關(guān)節(jié)病理主要有滑膜襯里細胞增生、間質(zhì)大量炎性細胞浸潤，及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。3.與其他關(guān)節(jié)炎相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的受累關(guān)節(jié)有哪些特點？答：(1)為動關(guān)節(jié)(滑膜關(guān)節(jié))受累，呈對稱性多關(guān)節(jié)炎(?！?個關(guān)節(jié)) ； (2)關(guān)節(jié)病變早期為持續(xù)性腫痛和活動受限，伴晨僵，晚期出現(xiàn)畸形和功能喪失； (3)最易受累的關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、手和足的近端指間關(guān)節(jié), 其次為腕、踝、膝、肘、跖趾及顳頜關(guān)節(jié)等； (4)常出現(xiàn)如下關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)破壞: 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹、近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形，仰趾畸形、拇外翻、拇滑膜囊腫、胼胝形成、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、近端指間關(guān)節(jié)錘狀趾及足跟外翻畸形等。X線片顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、骨侵蝕和骨質(zhì)破壞。4.什么是關(guān)節(jié)晨僵？出現(xiàn)晨僵的原因是什么？只要出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵，就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？答：晨僵指晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠粘著的感覺，在適當(dāng)活動后逐漸減輕的現(xiàn)象。晨僵是由于在睡眠或活動減少時，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵時間(從早上剛醒來到晨僵最大程度緩解之間的時間)是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好的指標?；顒悠陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)有較嚴重的晨僵，常持續(xù)超過1小時；但并非只要出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵，就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因為纖維肌痛綜合征和骨關(guān)節(jié)炎也可有一定程度的晨僵癥狀，但持續(xù)時間短，程度較輕。5.為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者陰雨天關(guān)節(jié)癥狀會加重？答：這是因為：(1) 關(guān)節(jié)周圍本身的神經(jīng)和血管功能不全,血管收縮和舒張功能障礙,對氣候不能適應(yīng)； (2) 濕度增加, 使關(guān)節(jié)神經(jīng)敏感度增高,加上寒冷使血流速度下降、滯留在關(guān)節(jié)局部的血液和滑液中的纖維蛋白原增多、血液中的腎上腺素含量增高及球蛋白凝聚等，使滑液粘度增高,加大了關(guān)節(jié)活動時的阻力,關(guān)節(jié)疼痛加重；(3) 氣壓降低,使關(guān)節(jié)間隙液體不能壓向血液和周圍組織,積聚在關(guān)節(jié)腔中,導(dǎo)致細胞內(nèi)壓升高,關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頸椎受累的風(fēng)險因素有哪些？答：(1)病程長: 隨病程延長而增高； (2)45歲前發(fā)??； (3)長期用激素； (4)病情嚴重(最密切):類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及手足小關(guān)節(jié)嚴重進行性骨破壞；RF陽性及發(fā)病時CRP高。7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管病的風(fēng)險增高嗎？如何預(yù)防？答：是的，與普通人群相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管病的風(fēng)險更高，高約3倍。為預(yù)防該風(fēng)險，建議如下： (1)盡可能將疾病活動度控制在最低水平，以降低心血管病風(fēng)險； (2)至少每 5 年行一次風(fēng)險評估：檢測血脂水平，頸動脈超聲篩查無癥狀動脈粥樣硬化斑塊， (3)應(yīng)健康飲食、規(guī)律鍛煉和戒煙； (4)與普通人群一樣，可使用降壓藥和他汀類藥物； (5)有心血管病病史或存在風(fēng)險的患者慎用非甾類抗炎藥； (6)糖皮質(zhì)激素需長期維持治療的患者，應(yīng)維持在最小劑量，并在疾病緩解或疾病活動度降低時考慮減量.8.如何知道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情較嚴重？答：如出現(xiàn)以下情況，提示病情較為嚴重： (1)對稱性多關(guān)節(jié)受累，尤其是足部跖趾關(guān)節(jié)受累，晨僵時間長； (2)關(guān)節(jié)殘疾出現(xiàn)早，早期雙手X線片即有糜爛； (3)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮下結(jié)節(jié)、低熱、疲乏等； (4)有貧血、高滴度的類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體； (5)短期應(yīng)用潑尼松(<10mg/d) 關(guān)節(jié)炎不能完全緩解；9.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者僅有關(guān)節(jié)受累嗎？如果有肢體麻木和間質(zhì)性肺炎，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的嗎？答：不是的，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不僅僅有關(guān)節(jié)受累，還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括發(fā)熱、乏力、體重下降、皮下結(jié)節(jié)、皮疹、淋巴結(jié)腫大、皮膚潰瘍、淺層鞏膜炎、貧血、心包炎、間質(zhì)性肺炎、周圍神經(jīng)病等。一般來說，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，往往提示病情比較嚴重。如果有肢體麻木和間質(zhì)性肺炎，也可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的。10.類風(fēng)濕因子陽性就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？答：類風(fēng)濕因子陽性不能確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子陰性也不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要結(jié)合臨床綜合考慮。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的IgM-類風(fēng)濕因子的陽性率為70%～90%，高滴度的IgM-類風(fēng)濕因子提示有更嚴重的關(guān)節(jié)病變。類風(fēng)濕因子陽性除了見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見于少部分健康的老年患者，另外感染、腫瘤等情況也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，而其他的風(fēng)濕免疫病也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性。11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如何治療？答：(1)早期治療:盡早用改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)以控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變進展?？刂撇∏榈淖罴褧r機是早期滑膜炎階段(發(fā)病前3個月內(nèi))，一般認為以下情況應(yīng)加改變病情抗風(fēng)濕藥: ①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確；②持續(xù)滑膜炎，病情活動>3個月；③關(guān)節(jié)侵蝕性改變發(fā)生之前或首次發(fā)現(xiàn)；④關(guān)節(jié)有持續(xù)疼痛或關(guān)節(jié)功能受損；⑤非甾類抗炎藥效果不佳或依賴糖皮質(zhì)激素；⑥無禁忌證。 (2) 聯(lián)合用藥：聯(lián)合應(yīng)用幾種作用機制不同的改變病情抗風(fēng)濕藥可抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫或炎癥損傷,使療效增加,而不良反應(yīng)較少重疊(藥物毒性主要與所用劑量和持續(xù)時間相關(guān));對于改變病情抗風(fēng)濕藥療效不佳的患者,可用抗TNF-α生物制劑聯(lián)合改變病情抗風(fēng)濕藥治療； (3)個體化治療: 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、功能狀態(tài)及社會經(jīng)濟等多方面因素，制定個體化方案； (4) 加強關(guān)節(jié)功能鍛煉,保持正常關(guān)節(jié)功能； (5)達標治療: 盡量使病情達到緩解,或維持低疾病活動度。（6）中西醫(yī)結(jié)合治療：優(yōu)勢在于在更好的控制病情、減少骨破壞降低、減少西藥副作用等方面。12.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上有哪些進展？答：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上的進展比較多，過去常用的抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、米諾環(huán)素及糖皮質(zhì)激素等，目前增加了如下藥： (1)艾拉莫德(Iguratimod)：商品名是艾得辛； (2)抗腫瘤壞死因子(TNFα)生物制劑：包括依那西普(Etanercept，英文商品名為Enbrel，中文商品名為恩利及國內(nèi)仿制的強克、益賽普和安佰諾)、培塞利珠單抗(certolizumab pegol,英文商品名為Cimzia,中文商品名為希敏佳)、戈利木單抗(Golimumab，商品名為欣普尼)、英夫利西單抗(infliximab，英文商品名為Remicade，中文商品名為類克)、阿達木單抗(Adalimumab,英文商品名為Humira，中文商品名為修美樂和國產(chǎn)的格樂立)； (3)人白介素6受體拮抗劑單克隆抗體：托珠單抗(Tocilizumab，商品名為雅美羅)； (4)注射用重組人CTLA4-抗體融合蛋白：阿巴西普(Abatacept，國外商品名：Orencia)； (5)白細胞介素1β重組受體拮抗劑：阿那白滯素(anakinra，英文商品名為kineret)； (6)Janus激酶1/3(JAK1/3)抑制劑：托法替尼(tofacitinib，商品名為尚杰)。Janus激酶1/2(JAK1/2)抑制劑：巴瑞替尼(baricitinib); (7)抗人CD20 B細胞的單克隆抗體：利妥昔單抗(Rituximab，中文商品名為美羅華，英文商品名為Rituxan)。以上藥物中，除托法替尼和艾拉莫德為口服藥外，其他均為注射用藥。如此多的生物制劑類新藥，它們的共同特點是：發(fā)揮療效快，有所謂“標本兼治”的作用，但較昂貴，有使人體免疫力降低，可能帶來陳舊性感染復(fù)發(fā)及潛在腫瘤發(fā)生，所以，藥物的選擇需根據(jù)患者的具體情況綜合分析。13.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征(或抗SSA和或抗SSB抗體陽性)患者注意事項是什么？答：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常合并干燥綜合征 , 尤其是在活動期更為明顯。血沉、類風(fēng)濕因子滴度升高 , 免疫球蛋白可增高 , 以IgG為主 , 抗核抗體陽性率亦明顯升高 , 抗SSA、SSB抗體陽性可作為合并干燥綜合征重要的輔助診斷手段之一。風(fēng)濕科醫(yī)生對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)抗核抗體、 抗SSA、SSB 抗體陽性者 , 應(yīng)常規(guī)行眼科及口腔科相關(guān)檢查以避免漏診。而提高對本病的認識和警惕、 加強對本病早期診斷的研究、加強血清抗體檢測的開展及多學(xué)科協(xié)作 , 是有效避免誤診的關(guān)鍵。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征均為全身性的自身免疫疾病，除了一般癥狀外，還會引起其他臟器的損害，包括血液系統(tǒng)受累，可引起貧血、白細胞減少、血小板減少、肺部受累、甲狀腺功能障礙及自身免疫性肝病等。國內(nèi)外報道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征發(fā)病率占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的10％～40％。另外，抗SSA及SSB抗體陽性者的胎兒有心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，如果既往有心臟傳導(dǎo)阻滯病史者風(fēng)險更高，需要提前藥物干預(yù)。14.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是否可以手術(shù)治療？答：可以手術(shù)治療。如出現(xiàn)如下情況，可行手術(shù)： (1)病變局限于四肢少數(shù)關(guān)節(jié)，內(nèi)科正規(guī)治療在6個月～1年以上，關(guān)節(jié)腫脹疼痛無明顯緩解，且病變處在早期，無明顯骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形； (2)雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療,但病變持續(xù)發(fā)展,關(guān)節(jié)腫痛較重,關(guān)節(jié)病變已屬中期疾??； (3)疾病晚期關(guān)節(jié)呈骨性或纖維性強直,且有明顯畸形,或關(guān)節(jié)活動度<30°,嚴重影響患者的日常生活。15.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者膝或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前需停藥嗎？答：(1)對于擇期進行手術(shù)的患者，繼續(xù)使用當(dāng)前劑量的甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶，比在圍手術(shù)期停藥預(yù)后更好； (2)對于擇期手術(shù)的患者，在當(dāng)前生物制劑使用的周期末進行手術(shù)，而非長期停藥，如患者使用阿達木單抗，平時為2周用一次，則應(yīng)在最后一次注射后第3周手術(shù)。 (3)對于準備做手術(shù)的患者，術(shù)前至少停用托法替尼7天。 (4)已做手術(shù)且術(shù)前停用生物制劑治療的患者，在傷口愈合(一般未14天)后，拆線后，沒有明顯腫脹、紅斑或引流液，且檢查結(jié)果未提示手術(shù)部位的感染，應(yīng)立即重新使用生物制劑治療，預(yù)后好于停藥較短或較長的患者。 (5)接受激素治療且手術(shù)的成年患者，應(yīng)繼續(xù)使用當(dāng)前劑量的激素，預(yù)后好于圍手術(shù)期超生理劑量的糖皮質(zhì)激素(也稱應(yīng)急激素)。2020年11月11日2655
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 從2004年到2011年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到關(guān)于雷公藤不良反應(yīng)的病例報告共201例，嚴重的患者有4人。雷公藤的主要不良反應(yīng)有以下幾種。 胃腸道：導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)最多，表現(xiàn)為口干、惡心、嘔吐、乏力、食欲不振、腹痛、腹瀉、消化道出血、結(jié)腸炎； 肝損害：可導(dǎo)致肝中毒，表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝臟腫大、肝衰竭； 腎中毒：可引發(fā)腎臟的一系列病變，少尿、血尿、蛋白尿、浮腫、急性腎功能衰竭； 生殖系統(tǒng)損害：女性容易表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、卵巢早衰，男性主要表現(xiàn)為少精、死精、生育能力下降、性欲減退； 血液系統(tǒng)損害：引起白細胞和血小板的下降； 皮膚損害：引起皮疹和瘙癢等癥狀； 心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)：心悸、胸悶、血壓升高或者下降、心律失常、心供血不足、休克； 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：頭暈、頭昏、嗜睡、失眠、神經(jīng)炎、聽力下降。2020年10月31日3131
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 關(guān)節(jié)鏡治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床進展 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種不明原因的臨床綜合征，以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)，目前認為屬于系統(tǒng)性自身免疫性疾病。近年來，施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已被更多醫(yī)師所接受，現(xiàn)綜述介紹關(guān)節(jié)鏡治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床進展如下。 1 關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指證及臨床病例選擇 1.1 滑膜切除術(shù)是外科治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典方法之一，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、診斷準確、治療徹底和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的前3期尤以2、3期最適合閉合滑膜切除術(shù)。保守治療失敗是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的很好指證。 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)手術(shù)指證： （1）關(guān)節(jié)病變嚴格的藥物治療半年以上無效、骨質(zhì)破壞不明顯者。 （2）關(guān)節(jié)病變不足半年、但關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯、關(guān)節(jié)積液不多者。 （3）關(guān)節(jié)病變超過1 年、癥狀明顯，X線無明顯骨質(zhì)破壞和畸形者。 1.2 關(guān)節(jié)清理術(shù)的目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)所有病變組織，并在缺損的軟骨部位鉆孔促進再生。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的手術(shù)指證： （1）炎癥增生的滑膜組織。 （2）妨礙運動的骨贅。 （3）即將剝脫的退變軟骨、破碎變性的半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。多用于慢性病，除慢性滑膜炎外，同時有軟骨及骨組織改變。除將滑膜切除還將損壞的軟骨切除，清除增生的骨質(zhì)增生，術(shù)后應(yīng)行CPM（continuous passive motion）輔助關(guān)節(jié)活動鍛煉。 1.3 病例的選擇標準 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年提出的慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準及類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準，同時按類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病期分類為1期（初期）、2期（中等期）、3期（重癥期）可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，而4期（終末期）不適于關(guān)節(jié)鏡治療。 1.4 手術(shù)時機的選擇 一般認為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎須經(jīng)正規(guī)的保守治療6個月，藥物無法控制病情，反復(fù)持續(xù)的滲出、腫脹、滑膜增厚，負重膝關(guān)節(jié)X線關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，屈曲攣縮＜20°無內(nèi)外翻畸形。有的學(xué)者認為對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，如果關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、反復(fù)腫脹，即使內(nèi)科治療未滿6個月，X線未發(fā)現(xiàn)狹窄也可以考慮作滑膜切除術(shù)。如果關(guān)節(jié)間隙喪失超過50％，人工關(guān)節(jié)置換是更好的選擇。 2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理生理基礎(chǔ) 近10 年來，逐步認為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在急性期經(jīng)藥物基本控制后，手術(shù)切除滑膜消除了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病灶，免除了關(guān)節(jié)軟骨的破壞，終止了滑膜局部的免疫反應(yīng)，避免了全身自免反應(yīng)的產(chǎn)生與發(fā)展，減少細胞因子進入體液循環(huán)，減輕對其他關(guān)節(jié)的破壞程度。 3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及其療效 3.1 手術(shù)方法 首先常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡檢查，明確病變的特點、性質(zhì)和范圍。通常采用6個手術(shù)入路：髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，髕上內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，膝后內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路；按髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室、外側(cè)溝的順序行滑膜切除術(shù)，如有必要則進行內(nèi)側(cè)半月板、退變軟骨的切除。特別注意軟骨邊緣的滑膜組織應(yīng)切除干凈，徹底去除阻擋關(guān)節(jié)運動的因素，可以使用機械式刨刀、冷凝刀、鈥激光等器械。 32 關(guān)節(jié)鏡下所見 為了充分評估滑膜的血管情況和纖維化的程度，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡檢查必須在不上止血帶的情況下進行。第1期：改變局限于滑膜，滑膜發(fā)紅、硬結(jié)，局部的血管增生和水腫；第2期：滑膜的增生引起眾多的皺襞和絨毛，使滑膜呈瓣膜狀，可以見到增生的滑膜侵入關(guān)節(jié)軟骨；第3期：前交叉韌帶松弛，半月板被滑膜覆蓋，關(guān)節(jié)軟骨退變，血管翳對關(guān)節(jié)軟骨周圍的侵蝕。 33 手術(shù)療效 各組手術(shù)數(shù)據(jù)因各種評價方法不盡相同結(jié)果也各有差異。但大體的優(yōu)良率在74％~952％之間，其中X線分期1、2期的優(yōu)良率要高于3期，甚至有的學(xué)者認為3期術(shù)后無明顯改善，可作為膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證依據(jù)。 34 術(shù)式評價 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有以下優(yōu)點： （1）創(chuàng)傷小、出血少。 （2）對關(guān)節(jié)滑膜病變?nèi)嬷庇^地觀察。 （3）半月板病變退變軟骨同時受到處理。 （4）術(shù)后不需要特殊的康復(fù)訓(xùn)練。 （5）術(shù)后恢復(fù)快、時間短、可以反復(fù)手術(shù)。 目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然不能治療關(guān)節(jié)軟骨的破壞，但能阻止關(guān)節(jié)軟骨的進一步破壞，減輕疾病，延緩關(guān)節(jié)置換的時間。 4 圍手術(shù)期的綜合治療 在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，患者必須接受正規(guī)的抗類風(fēng)濕治療，可有效控制全身病情的發(fā)展，是手術(shù)療效的重要保證。圍手術(shù)期使用中藥也能達到其他治療方法的療效，并且療效持續(xù)時間更長。 5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后判斷 MRI檢查雖然不能單獨診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎癥性病變的敏感性要顯著高于其他影像學(xué)方法。如果MRI發(fā)現(xiàn)有骨軟骨累及往往提示滑膜切除術(shù)的遠期療效欠佳。MRI能客觀評價類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動情況，活動期滑膜信號相對較高、強化顯著、關(guān)節(jié)積液量大、脊髓出現(xiàn)水腫，而疾病處于靜止期正好相反。術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（rheumatic factor,RF）、血沉（erythrosedimentation rate，ESR）均有所下降，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛明顯緩解。 6 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療的經(jīng)濟價值和社會意義 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，這不僅為個人節(jié)約了資金、而且為社會節(jié)約了醫(yī)療資源?？梢暂^大的改善患者生存質(zhì)量，延緩關(guān)節(jié)置換的時間，術(shù)后患者癥狀改善，生活可以自理，極大地減輕了家庭及社會負擔(dān)。 近年來，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療策略有了革命性的變化，尤其是生物治療、免疫吸附治療、干細胞移植和基因治療等眾多新療法的引入，使得類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的完全緩解和治愈出現(xiàn)了希望!2020年09月24日2146
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