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2020年09月23日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 類風(fēng)濕是對關(guān)節(jié)功能破壞性最強的疾病之一。晨僵是其最為突出的表現(xiàn)形式，就是在夜間或者白天靜止不動后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬。目前跟類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的因素主要有感染因子和遺傳因素有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。 一、類風(fēng)濕因子尚不清楚但是可能相關(guān)的因素 1.感染因子 一些研究資料認為可能于細菌、支原體、病毒等的感染有關(guān)系。但并沒有證據(jù)證實有感染因子直接導(dǎo)致本病發(fā)生。 2.遺傳因素 和遺傳因素相關(guān)主要來自于流行病學(xué)的調(diào)查，顯示類風(fēng)濕因子的家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約為15％,這是一個很久之前的調(diào)查數(shù)據(jù)了，這個調(diào)查現(xiàn)實本病可能有一定的遺傳傾向。研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個多基因的疾病，用分子生物檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)其遺傳易感染基礎(chǔ)主要表現(xiàn)于HLA―DR4。 以上兩個病因是目前認為最有可能相關(guān)的因素了，感染因素被提出來，可能是因為其發(fā)病機制的原因。因為確實發(fā)病機制不但和免疫系統(tǒng)有關(guān)，還與感染有很大的相關(guān)性，我們后文會提到。而下關(guān)因素的主要還是因為有流行病調(diào)查的結(jié)果復(fù)合，所以被認為是有證據(jù)的病因。 二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是怎么發(fā)病的？ 也就是我們說的發(fā)病機制，盡管對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎的發(fā)病病因尚不清楚，但目前統(tǒng)一認可的是它是一種自身免疫性疾病。 自身免疫性疾病的意思就是病原體和自身遺傳基因相互作用的結(jié)果，相當(dāng)于體內(nèi)的內(nèi)戰(zhàn)。 進入人體后的抗原首先被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬，與細胞膜的HLA-DR分子結(jié)合成復(fù)合物，活化T輔助淋巴細胞，并通過其分泌的各種因子和介質(zhì)，不僅使B淋巴細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕免疫因子和其他抗體，同時使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥和破壞。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的根本改變是因為滑膜炎。滑膜炎想必大家可能會有所了解，滑膜就是在關(guān)節(jié)上的一種結(jié)構(gòu)，會分泌滑液來保護潤滑關(guān)節(jié)。 急性期的滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小的血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹、細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。 慢性期則是對關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵，慢性期滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨或軟骨下的骨質(zhì)，所以對關(guān)節(jié)的破滑性非常大。 三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)有那些？ 1.晨僵 百分之九十五以上的病人有這樣的表現(xiàn)。 2.關(guān)節(jié)有壓痛，或者自發(fā)疼痛。 3.關(guān)節(jié)腫脹 4.關(guān)節(jié)畸形 5.功能障礙 就是你不能正常的做家務(wù)。 6.特殊的關(guān)節(jié)受累 因為小關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題后，可能會對其他關(guān)節(jié)影響，比如肩關(guān)節(jié)，頸椎，腰椎，髖關(guān)節(jié)，腰椎等。 四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要做那些檢查呢 想必還是有很大一部分人不知道。很多認為關(guān)節(jié)的疼痛，所以照片會是主要檢查，事實上最主要的檢查是血液檢查。 1.血液檢查： 血常規(guī) 看貧血，活動期的血小板是否有增多，白細胞等 血沉及C反應(yīng)蛋白 血沉增快，C反應(yīng)蛋白會增高 類風(fēng)濕因子 是一種自身免疫抗體。 2.關(guān)節(jié)滑液的檢查 3.關(guān)節(jié)X線檢查 主要用于關(guān)節(jié)病變的分期。 四、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如何應(yīng)對？ 目前針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：沒有特效藥，沒有特效藥，沒有特效藥！ 治療的目的主要是減輕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，控制關(guān)的炎癥發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)被另一步的在被破壞。如果可以的情況下對已經(jīng)破壞的關(guān)節(jié)進行修復(fù)。 五、給患者的幾點建議 應(yīng)避免感染、寒冷、潮濕、過勞等，注意保暖。多吃富含蛋白質(zhì)、高維生素，營養(yǎng)豐富的飲食，適當(dāng)補充含鐵食物。 積極的適當(dāng)鍛煉對改善關(guān)節(jié)活動度很有幫助，但活動應(yīng)該循序漸進。增強身體體質(zhì)也是重要的一個關(guān)節(jié)，在休息的時候盡量保持功能位，比如睡覺時候在膝關(guān)節(jié)下墊一個軟枕頭。早上起床后用熱水泡手活動僵硬的手指關(guān)節(jié)。2020年09月11日4214
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2020年09月04日1408
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科黃閏月廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科黃閏月醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科教授黃閏月眾所周知，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種發(fā)病率高、致殘率高的疾病，其發(fā)病機制又尚未完全明確，盡管目前有很多治療方法，可效果都不盡理想，尚無法根治。目前的治療方法包括有一般治療，西醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥治療，外治法。本期我們重點跟大家說說西醫(yī)藥治療和中醫(yī)藥治療有什么區(qū)別？又該如何選擇？都說類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療難度大，關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，一些患者在治療方面上認為中醫(yī)治療好，能夠治本，但也有的患者認為西醫(yī)治療好，見效快，對此各有不同的說法。那么許多患者為此會產(chǎn)生疑問，到底是中醫(yī)方面的療效好，還是西醫(yī)方面的療效好呢？其實西醫(yī)與中醫(yī)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因的看法各不一樣，所以采取的治療方法也各有不同。西醫(yī)如何治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？西醫(yī)學(xué)方面認為，RA是慢性、多發(fā)性的自身免疫性疾病。其病理特征為：免疫性炎癥，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。早期臨床癥狀為多關(guān)節(jié)的疼痛、 腫脹、 晨僵；后期主要為關(guān)節(jié)畸型，同時伴有關(guān)節(jié)外其他癥狀；在治療方面，可分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療早期內(nèi)科治療至關(guān)重要，可有效改善臨床癥狀，并推遲關(guān)節(jié)功能喪失的發(fā)生時間，極大提高了患者的生活質(zhì)量。內(nèi)科治療主要的藥物有“非甾體類藥物”(NSAIDS)、“病情改善類藥物” (DMARDS)、糖皮質(zhì)激素類藥物、以及生物制劑和小分子靶向藥。但患者需要長期服藥，而上述藥物卻有著廣泛和復(fù)雜的副反應(yīng)。外科治療外科治療一般運用于此類情況，患者經(jīng)過一段時間的正規(guī)內(nèi)科治療，但病情仍得不到有效的控制，并且進一步較為迅速的發(fā)展，各關(guān)節(jié)功能已嚴(yán)重受限，達到疾病的晚期患者。外科手術(shù)包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、滑膜切除及關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)等。中醫(yī)如何治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？中醫(yī)方面則認為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機體，引起經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢；導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱的一類疾病，以清熱解毒、祛風(fēng)利濕、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫腎助陽、扶正固本作為治法治則。其治療方法眾多，包括辨證分型論治 、專方驗方應(yīng)用和外治法，均有一定的療效。這里我們主要講解辨證分型論治和專方驗方應(yīng)用。辨證分型論治辨證分型論治：其一，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性期和緩和期；在急性期階段，又分為風(fēng)寒濕痹型和濕熱阻絡(luò)型；前者以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)為主，用玉屏風(fēng)散合麻黃連翹赤小豆湯；后者以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法，用宣痹湯合二妙散。在緩和期階段，以扶正祛邪、祛痰化瘀為法，以指迷茯苓丸加減。另一種是將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為虛 、毒 、瘀、痰進行分型治療；外虛內(nèi)損型，先補臟腑之虛而后治痹；濕熱互結(jié)型，則清熱利濕 、通絡(luò)除痹，方選三妙散加味；痰瘀交阻型，則活血化瘀除痰，自擬導(dǎo)痰逐瘀痛風(fēng)湯；陽虛寒勝型，宜溫腎助陽 、祛寒鎮(zhèn)痛，方選麻黃附子細辛湯合陽和湯之類加減 。所以中醫(yī)的治療多樣，但終不離“辨證論治”的精髓。專方治療治療寒濕型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多用《金匱要略》烏頭湯合麻黃加術(shù)湯化裁，效果良好。獨活寄生湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其療效也得到肯定。研究顯示，芍藥甘草湯合五虎追風(fēng)散加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，顯效率可達到97%。尺有所短，寸有所長，中西醫(yī)各有優(yōu)勢，也各有不足。讀到這里相信大家腦中都浮現(xiàn)了一個想法，是否可以將中西醫(yī)結(jié)合起來，通過揚長避短、互相補足呢？沒錯！專家建議對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，最好采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期間，首選西藥以阻止病情發(fā)展、減輕癥狀和緩解疼痛；在緩和期選用中藥療法來調(diào)節(jié)病情，從而減輕避免西藥對肝腎損傷，提高療效，改善機體免疫功能。另外，平常生活中可選用中醫(yī)外治法，將藥物直接作用于局部，治療靶點明確，毒副作用??；最后，對于患者的關(guān)節(jié)功能完全喪失情況，考慮采用手術(shù)法。專家介紹黃閏月中西結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫研究團隊負責(zé)人，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專委會副主委，廣東省社區(qū)衛(wèi)生學(xué)會風(fēng)濕康復(fù)分會副主委，嶺南中醫(yī)抗風(fēng)濕聯(lián)盟秘書長。中華中醫(yī)藥學(xué)會免疫分會青年副主委，珠江科技新星，香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士，國家公派荷蘭訪問學(xué)者，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，廣東特支計劃青年拔尖人才，廣東省中醫(yī)院拔尖人才，國醫(yī)大師李濟仁教授學(xué)術(shù)傳承人，首屆廣州市科普名師，樹蘭醫(yī)學(xué)青年獎被提名獎，廣東省衛(wèi)計委青年崗位能手，廣東省高校優(yōu)秀青年教師。擅長：中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等風(fēng)濕免疫病。專家出診時間如下：科研門診：周二下午（廣東省中醫(yī)院大德路總院）、周四下午（廣東省中醫(yī)院二沙島分院）慢病管理門診部：周二晚上（康合上醫(yī)門診部）特需門診：周五下午（杏儒堂門診部）、逢月中周六/周日（德潤風(fēng)濕免疫深度門診）參考文獻：[1] 任璇璇，宋欣偉. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進展[J]. 浙江中醫(yī)雜志,2011,46(1):70-72.[2] 王建明，謝書陽. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床治療方案的研究進展[J]. 藥學(xué)研究,2014,33(4):224-226.[3] 彭松云. 祛痰通絡(luò)法聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]. 四川中醫(yī),2008,26(12):65-67.[4] 于秀萍,王德輝. 針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017,08(128):130.[5]牛國平 . 針灸配合中藥熏蒸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察［J］． 中醫(yī)臨床研究，2015，7(30):114 －116.[6] 張存.中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概況[J].廣西中醫(yī)藥,1984,7(6):330-335.[7] 王建明，謝書陽. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床治療方案的研究進展[J]. 藥學(xué)研究,2014,33(4):224-226.圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！-END-有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年08月31日2084
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 每年的11月12日是世界關(guān)節(jié)炎日。在臨床經(jīng)常有患者將骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混為一談，在前幾期的內(nèi)容中，也做了比較多關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)容，那今天簡單的為大家介紹一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科王健一、什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚不明確的主要累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)性的自身免疫性炎癥。其主要臨床特點為對稱性的多關(guān)節(jié)炎、以周圍關(guān)節(jié)損害為主，表現(xiàn)為慢性腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙，早期既有關(guān)節(jié)破壞，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強直和功能障礙。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點 隱襲型：約70%的病人為此型，常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病。最初可能只是全身不適或疲乏，局部關(guān)節(jié)脹感或不適。逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。晨僵有時為首發(fā)癥狀。 急性發(fā)作型：約15%的病人為此型，病情進展迅速，有病人能明確指出出現(xiàn)癥狀的具體日期。 中間型：約15%的病人為此型，起病快慢介于上述兩型之間。三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累最多的部位 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被稱為RA的“靶關(guān)節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時受累最多的關(guān)節(jié)。 其它常見受累關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。四、如何治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？目的：保護關(guān)節(jié)及臟器的功能，解除疼痛等不適癥狀，改善預(yù)后，盡可能的恢復(fù)正常生活。包括：一般治療：休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、理療藥物治療：是治療過程中最為重要的環(huán)節(jié)外科治療：對于內(nèi)科治療無效，且關(guān)節(jié)畸形五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者如何配合治療 選擇正規(guī)醫(yī)院骨科或者風(fēng)濕科 選擇骨科或者風(fēng)濕病專職醫(yī)生 固定醫(yī)生，長期治療，定期復(fù)診 了解相關(guān)的疾病科普知識，不聽信廣告 堅持康復(fù)鍛煉六、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的運動 急性期：關(guān)節(jié)以制動為主 急性后期或全身癥狀不明顯：可開始床上運動并逐步下床活動，但應(yīng)注意循序漸進，強度不要過大，活動方式可采取主動與被動相結(jié)合的方式。同時需要保持正確的關(guān)節(jié)功能姿勢。平時可做一些關(guān)節(jié)的搖動，按揉各關(guān)節(jié)等。 緩解期：可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動，預(yù)防關(guān)節(jié)變形，增強肌肉力量七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者如何保護關(guān)節(jié)？１、使用較大和有力的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)發(fā)炎時，關(guān)節(jié)會變得不穩(wěn)定，更容易受損傷。用力的時候，細小的關(guān)節(jié)如手指關(guān)節(jié)就更易出現(xiàn)變形。因此，在日常生活中，患者應(yīng)盡量利用較大和有力的關(guān)節(jié)，手提重物時，盡量不用手指而用手臂和肘關(guān)節(jié)；不要用手指作支持，應(yīng)以手掌來支撐。２、避免關(guān)節(jié)長時間保持一個動作不要長時間站立，在適當(dāng)時候坐下來休息。坐下時，應(yīng)經(jīng)常變換坐姿、轉(zhuǎn)換雙腳位置，舒展下肢的筋骨，或起來走動一下。應(yīng)避免手指長時間屈曲，如寫字、編織、打字、修理，應(yīng)不時停下來休息，舒展一下手指。３、避免關(guān)節(jié)處于不正確的位置，保持正確姿勢無論在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿勢。擰瓶蓋時，不要只用手指擰，應(yīng)以掌心加壓力來擰。坐下時，膝關(guān)節(jié)不要過分屈曲，雙足應(yīng)平放在地上。４、留意關(guān)節(jié)的疼痛活動時感到關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)立即停止活動，檢查活動方法是否不當(dāng)?！救粘Ｐ〖毠?jié)】可在床邊、馬桶邊安上扶手幫助起身洗澡時，可用沐浴液替代肥皂；可在浴巾兩端縫上提手，套在手上，以減少手指關(guān)節(jié)的使用關(guān)節(jié)炎癥明顯時可請家屬幫助穿衣、穿襪、穿鞋勺匙柄可加粗；避免用手指提起水壺；用長柄式水龍避免用手指用力使用衣夾、指甲鉗、噴霧劑用粗大柄的鑰匙開門避免用一兩個手指拉抽屜八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者吃什么有利康復(fù)？1、合理膳食：要注意過食高蛋白、高維生素、中脂肪、中熱能、低糖、低鹽，少量多餐、少刺激性食物。膳食中糖類、蛋白和脂肪的比例以 3 ： 2 ： 1 為合適。2 、以素食為主：飯后宜食用水果100 克 左右。蔬菜選用綠葉菜、西紅柿、蘿卜、芹菜、韭菜、香菜、木瓜 、黃瓜、豆芽、土豆、紫菜、海帶、黑木耳、洋蔥等。3 、膳食營養(yǎng)要全面：不要忌口和偏食，一些食物應(yīng)限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力 、花生、小米等，少食肥肉、高動作脂肪和高膽固醇食物，少食用甜食，少飲酒和咖啡、茶等飲料。有利于治療的食物：(1)葡萄 (2)大棗 (3)核桃仁 (4)松子仁 (5)栗子(6)新鮮桑葚 (7)山楂樹根(皮) (8)橄欖 (9)桂圓 (10)山藥(11)黑豆 (12)枸杞子 (13)生姜 (14)蓮子 (15)骨頭湯。加重病情的食物：(1)高脂肪類：脂肪在體內(nèi)氧化過程中，能產(chǎn)生酮體，而過多的酮體，對關(guān)節(jié)有較強的刺激作用。如牛奶、肥肉等，炒菜、燒湯也宜少放油。(2)海產(chǎn)類：病人不宜多吃海產(chǎn)品，如海帶、海參、海魚、海蝦等易造成尿酸增高，使關(guān)節(jié)癥狀加重。(3)過酸、過咸類：如花生、白酒、白糖以及雞、鴨、魚、肉、蛋等酸性食物攝入過多，則會使體內(nèi)酸堿度值一過性偏離，使乳酸分泌增多，且消耗體內(nèi)一定量的鈣、鎂等離子，而加重癥狀。同樣，若吃過咸的食物如咸菜、咸蛋、咸魚等，會使體內(nèi)鈉離子增多，而加重患者的癥狀。2020年08月20日2395
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黃奇主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院 骨科 一說起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，患者朋友很多都想到，風(fēng)濕，關(guān)節(jié)痛，天氣變化痛是不是類風(fēng)濕啊？再就是說“類風(fēng)濕”，好麻煩好麻煩的病哦。這里我總結(jié)了些靠譜簡單易懂的臨床資料，供大家閱讀了解。首先給大家說，類風(fēng)濕并不可怕，只要控制得當(dāng)，早期發(fā)現(xiàn)，很多人生活狀態(tài)基本和正常人沒有什么區(qū)別的。言歸正傳，具體說說，分享干貨如下1，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是累計關(guān)節(jié)為主的自身免疫性疾病。小關(guān)節(jié)（手指）受累多見，對稱和持續(xù)是它的特點。2，中老年女性多見。女：男=3:13，類風(fēng)濕因子陽性率60%-70%（活動期）--注意哦不是所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都RF陽性哦4，造成最關(guān)鍵的改變：滑膜炎（關(guān)節(jié)內(nèi)）；血管炎（關(guān)節(jié)外）5，發(fā)病緩慢---很少是突然急性疼痛，絕大部分是慢性反復(fù)疼痛6，最常見的表現(xiàn)：晨僵；疼痛；關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)變形7，特征性的變現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（關(guān)節(jié)受壓部位）8，血液檢查：貧血，血沉高，c反應(yīng)蛋白高，類風(fēng)濕因子高（以上常規(guī)）；這些是進階版查血：（AKA,APF,AFA,抗CCP,IC）9,，x片---關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面破壞10，明確診斷的問題交給?？漆t(yī)生（醫(yī)生會綜合所有的資料來做決定，有個詳細的評分表，這里就不細說了）11，藥物治療：A---非甾體抗炎藥（就是常見的止痛藥物，不是抗生素哦--比如芬必得，雙氯芬酸，塞來昔布...等等）：作用快，但無法改變病程和關(guān)節(jié)破壞。 B---改善病情類藥物：作用慢，但能改善病情的發(fā)展（甲氨蝶呤；來氟米特；柳氮磺吡啶；羥氯喹；硫唑嘌呤.....）,這些藥物各自的副作用不同，針對性不同，具體怎么配合用藥，要醫(yī)生來決定 C---激素：很好的抗炎作用，迅速緩解癥狀---但具體怎么使用，使用多久這個醫(yī)生來決定 D---生物制劑：TNF-a(抗腫瘤壞死因子）；貴，具體是否使用醫(yī)生來幫你決定12，手術(shù)治療：A-滑膜清理術(shù)--適合輕型患者，早期滑膜炎重，但關(guān)節(jié)破壞輕的患者 B-關(guān)節(jié)置換術(shù)--適合髖膝關(guān)節(jié)病變重的患者 C-關(guān)節(jié)融合術(shù)--適合無法做關(guān)節(jié)置換的患者?？傊?，上面的內(nèi)容可以讓大家有個簡單的判斷，剩下很多專業(yè)的事情交給大夫去做，尤其是風(fēng)濕免疫科和骨關(guān)節(jié)科的大夫，他們會更專業(yè)，來綜合所有的情況來幫您做更為良好的判斷和處理。2020年08月14日1711
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劉歡副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 01、什么是生物制劑？生物制劑是通過基因工程合成的具有免疫調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)，而靶向生物制劑是指針對疾病發(fā)病機制中某一特定靶點制成的拮抗劑。主要有白介素-6（IL-6）拮抗劑、共刺激因子調(diào)節(jié)劑等。02、有沒有可能“見好就收”呢？抗腫瘤壞死因子(TNF-)生物制劑能競爭性地與TNF結(jié)合，阻斷炎癥反應(yīng)發(fā)生，從而抑制免疫性疾病病情發(fā)展，延緩與預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生。白介素-6（IL-6）拮抗劑能與可溶性和膜結(jié)合IL-6受體特異性結(jié)合，從而抑制IL-6介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，可刺激C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原產(chǎn)生并引起炎癥，在RA發(fā)病中發(fā)揮重要的作用。共刺激因子調(diào)節(jié)劑是由CTLA4細胞外功能區(qū)和人IgG1Fc段組成的融合蛋白，其通過阻斷共刺激分子CD28和CD80/CD86活化T細胞的第二刺激信號，從而抑制T細胞活化，延緩疾病帶來的結(jié)構(gòu)性損傷進程 改善患者軀體功能，減輕患者體征和癥狀。雖然生物制劑往往可以獲得傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥無可比擬的療效，但其療效與患者是否合理用藥依然息息相關(guān)。所以，使用生物制劑應(yīng)做到以下幾點：01越早使用越早受益有研究發(fā)現(xiàn)，早期活動性RA患者在接受TNF-拮抗劑治療16周后，MRI骨侵蝕進展速率從12.6降至2.0，而長病程者在同樣治療周期后，僅有36%的患者骨侵蝕進展速度得到了控制。這一現(xiàn)象提示，對于有治療指征的活動性RA患者，及早使用生物制劑治療，能夠更早且更為有效地控制癥狀及治療疾病。當(dāng)患者初次使用TNF-抑制劑治療失敗或經(jīng)歷不良事件，原則上換用另一種TNF-抑制劑，若出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或經(jīng)歷2次及以上使用TNF-抑制劑失敗，則選用除TNF-抑制劑以外的其他生物制劑。02根據(jù)醫(yī)囑及藥品說明書合理用藥在臨床治療中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物適應(yīng)癥推薦用藥及患者自身情況綜合衡量指定治療方案?；颊咝枰駨尼t(yī)囑，按時、按量、正確用藥。03不要擅自停藥由于慢性病需長期治療，以生物制劑也是要長期使用，不應(yīng)擅自停藥。如TNF-抑制劑阿達木單抗，通過與TNF-特異性結(jié)合以阻斷其與p55和p75細胞表面TNF-受體的相互作用。當(dāng)存在補體時阿達木單抗在體外還溶解表面表達TNF-的細胞。依那西普則是通過與血中TNF-競爭性結(jié)合，阻斷TNF-和細胞表面TNF-受體結(jié)合，進而降低其活性。所以，這些TNF-抑制劑并不能完全解決自身免疫應(yīng)答問題，如果自身免疫應(yīng)答問題仍在，在停藥后就會造成病情復(fù)發(fā)，持續(xù)用藥是保持病情穩(wěn)定非常重要的前提?；颊哂盟幮璩种院?，遵醫(yī)囑用藥，不可根據(jù)主觀判斷而擅自停藥。04注意藥物副反應(yīng)及與其他藥物聯(lián)用的規(guī)范a.大多數(shù)細胞因子在不同的組織和器官當(dāng)中具有多效性，長期使用抗細胞因子的生物制劑會對免疫功能造成一定的影響，可能增加普通及特殊感染的風(fēng)險，應(yīng)注意甄別和防范。感染危險因素包括老齡??合并癥??糖皮質(zhì)激素的使用和嚴(yán)重感染病史等，應(yīng)減少或避免生物制劑與激素聯(lián)合以減少嚴(yán)重感染的風(fēng)險。b.不推薦TNF拮抗劑、生物類抗風(fēng)濕藥物及活疫苗聯(lián)合使用。在使用其他藥品前，請咨詢您的主治醫(yī)生。05日常生活自律現(xiàn)代醫(yī)療注重生活方式對健康的影響，尤其是自身免疫性疾病，更需要患者保持良好的身心狀態(tài)，如：保證飲食均衡、營養(yǎng)；戒煙、戒酒；保持良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠時間；保持心情舒暢，避免情緒大起大落；適度活動等都是積極面對疾病的良藥。醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者建立良好的生活作息及良好的身心基礎(chǔ)，從而更好得地對抗疾病的發(fā)生、發(fā)展。2020年08月11日3119
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 有很多類風(fēng)濕患者，使用甲氨蝶呤等便宜的藥物（傳統(tǒng)治療）病情控制不好，要升級使用生物制劑——現(xiàn)在生物制劑也便宜了，很多人都能用得起了。但一篩查，PPD試驗弱陽性，T-SPOT也是低滴度的增高。T-SPOT低滴度（左），PPD試驗弱陽性（右）但查了肺CT，沒有啥問題——目前結(jié)核感染肯定沒有，但是今后出現(xiàn)結(jié)核的風(fēng)險要比一般人高一些——你不用生物制劑，病情控制不住，又疼又腫，關(guān)節(jié)破壞加速；你用生物制劑，又擔(dān)心它出現(xiàn)結(jié)核感染。在中國這樣的結(jié)核大國，有很多患者會面對這樣的問題，對于高結(jié)核風(fēng)險的類風(fēng)濕患者，如何選擇生物制劑？有這樣糾結(jié)的患者可不少，謝醫(yī)生來告訴你處理原則：第一，選擇生物制劑，盡量要選擇結(jié)核發(fā)生風(fēng)險小的同樣是生物制劑，結(jié)核發(fā)生風(fēng)險是不一樣的。其中，結(jié)核感染風(fēng)險最小的是托珠單抗，也就是雅美羅：他抑制的是IL-6，這個細胞因子在結(jié)核免疫中，不發(fā)揮主要作用。其次是JAK抑制劑，比如托法替布。生物制劑中，托珠單抗結(jié)核感染發(fā)生風(fēng)險最低而TNF-α抑制劑的結(jié)核感染風(fēng)險就相對要高多了，當(dāng)然不同種類的也有區(qū)別，其中又以英夫利昔單抗的風(fēng)險最高。不同的生物制劑（根據(jù)俗稱，將JAK抑制劑歸為生物制劑，實際屬于小分子靶向藥），上述為舉例說明香港2014年的一項研究，就很好的說明了這一點，越往左，風(fēng)險越低，越往右風(fēng)險越高。所以，如果同等條件下，高結(jié)核風(fēng)險的類風(fēng)濕患者用生物制劑，可以首先選擇托珠單抗（雅美羅）。當(dāng)然也可以考慮托法替布，盡量不去選擇英夫利昔單抗——當(dāng)然，我說的是只考慮結(jié)核風(fēng)險的情況下啊，我們用藥實際上不止考慮一個點，需要具體分析。第二，就是我們要做好監(jiān)測工作比如說定期復(fù)查T-SPOT，定期復(fù)查肺部CT，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核苗頭，及時停用藥物，并開啟抗癆治療，避免損失擴大。第三，就是如果患者結(jié)核感染風(fēng)險很高，醫(yī)生感覺怎么選擇都覺得不踏實，我們也會預(yù)防性抗癆治療，比如用異煙肼一味藥一起吃，或者提前一段時間應(yīng)用，來最大程度的確保用藥安全性通過藥物的優(yōu)中選優(yōu)、定期檢測、必要時的預(yù)防性用藥，我們可以最大程度避免結(jié)核的發(fā)生，或是避免損失的擴大化，來最大程度保證用藥安全。親愛的風(fēng)濕病患者，您聽明白了嗎？2020年08月03日3171
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 甲氨蝶呤明明是抗腫瘤藥，為什么用來治療類風(fēng)濕？ 11 個月前 有些類風(fēng)濕患者一看到甲氨蝶呤的說明書，先把自己嚇了一大跳：因為上面說的全是用于白血病、淋巴瘤和各種癌癥的治療，單單沒有說用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。患者開始恐懼、擔(dān)心、懷疑這藥到底能不能吃？ 答案肯定是能吃的。 20世紀(jì)90年代中期以后，全美的風(fēng)濕科醫(yī)生均主張，將甲氨蝶呤作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦意見非常明確的指出：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物治療。推薦首選甲氨蝶呤單用。這一點無論是在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟，美國風(fēng)濕病學(xué)會還是亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟有關(guān)RA指南里都是一致的。 1、甲氨蝶呤為什么既能用來治療腫瘤又能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 甲氨蝶呤本來是用來治療白血病及各類癌癥的，自1988年開始治療各種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、外周型脊柱關(guān)節(jié)炎及硬皮病等多種風(fēng)濕病。這是因為風(fēng)濕病是指各種因素(包括遺傳、損傷、感染等)導(dǎo)致的炎癥性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等；他們均是由于“自身免疫”所導(dǎo)致的疾病。 所謂“自身免疫”，簡單的理解，就是免疫細胞對自身產(chǎn)生攻擊。人體的免疫系統(tǒng)在正常情況下，主要的功能是消滅外來的入侵者，如各種細菌、病毒。 當(dāng)免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)“自身免疫”時，就好比自己軍隊發(fā)生叛變，自己人在攻打自己人。 這種情況下，免疫細胞非?；钴S，“殺傷力”非常大，風(fēng)濕病情也就非常重，所以需要用抗癌藥，去殺滅這些“背叛的”免疫細胞。 隨著現(xiàn)代新型生物制劑藥物的應(yīng)用，甲氨蝶呤應(yīng)是國內(nèi)外風(fēng)濕?？漆t(yī)生治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)用藥和一線用藥。此藥是防止或延緩關(guān)節(jié)畸形、致殘藥物里性價比最高的。 2、甲氨蝶呤的副作用大嗎？ 是藥三分毒，任何藥物都會多少有副作用。甲氨蝶呤可以有效防止、延緩關(guān)節(jié)畸形、智殘。但其也會存在對骨髓、肝、腎、胃腸道有損害、有致畸、肺纖維化的風(fēng)險。醫(yī)生在推薦治療方案時會結(jié)合患者的自身病情作出適合患者的用藥方案。在用藥前醫(yī)生會評估相關(guān)危險因素，完善血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線片（用藥前1年內(nèi)）、病毒性肝炎篩查、妊娠試驗等，同時需要詢問患者有無酗酒吸毒史，判斷患者的理解能力和依從性等情況另外，在應(yīng)用甲氨蝶呤時應(yīng)聯(lián)合葉酸片口服。建議每周補充葉酸5mg，在甲氨蝶呤治療時以減少胃腸道不良反應(yīng)。 此外，上面提到的甲氨蝶呤對骨髓、肝、腎、胃腸道有損害、有致畸、肺纖維化的風(fēng)險是腫瘤患者大劑量使用時得出的結(jié)果，風(fēng)濕病患者每周服用10mg左右的量是腫瘤患者用量的10-60分之一，所以臨床上只要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下定期復(fù)診、副作用并沒有想象的那么大。 3、甲氨蝶呤的起效時間和療程 《凱利風(fēng)濕病學(xué)》指出規(guī)律使用甲氨蝶呤6個月可達最大療效，3個月時可預(yù)測其是否有效。而在各國指南中也建議至少使用甲氨蝶呤3個月以上無效才考慮聯(lián)合和更換其他藥物。然而，在我國大多使用甲氨蝶呤無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多在初期使用1個多月就自行停藥，這便使甲氨蝶呤的療效沒有得以發(fā)揮而至功虧一簣。 另外，鑒于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無法治愈，在病情控制平穩(wěn)且用藥安全的基礎(chǔ)上可長期使用甲氨蝶呤，目前尚沒有足夠的證據(jù)表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和惡性腫瘤的風(fēng)險。 使用甲氨蝶呤的其他注意事項： (1)用藥前后進行化驗檢查：在開始使用甲氨蝶呤治療的前3個月至少每月化驗1次血常規(guī)、肝功能、腎功能；長期服用時，至少每3個月復(fù)查1次血常規(guī)、肝功能、腎功能。 (2) 適量補充葉酸：在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日，服用1片(5毫克)葉酸，可以明顯減少甲氨蝶呤誘發(fā)的口腔潰瘍、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸不適等不良反應(yīng)，且不降低甲氨蝶呤的療效。但是，需要注意的是，如果患者每日服用葉酸，會減少甲氨蝶呤的吸收，降低血藥濃度，降低療效。 (3)口服改為肌內(nèi)注射：如果患者服用甲氨蝶呤以后，惡心反應(yīng)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)嘔吐等不適，可在醫(yī)生指導(dǎo)下改用甲氨蝶呤針劑，每周肌內(nèi)注射1次(5~15毫克)。 (4)禁止飲酒：乙醇(酒精)會増加甲氨蝶呤誘發(fā)肝臟損害的風(fēng)險，因此服用甲氨蝶呤的患者禁止飲酒。 (5)合并用藥遵醫(yī)囑：研究表明，磺胺類藥物可能會引起甲氨蝶呤血清濃度增髙而導(dǎo)致毒性反應(yīng)岀現(xiàn)；氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等藥物均有抗葉酸作用，如與甲氨蝶呤同用，可增加其副作用。服用甲氨蝶呤期間，如需服用其他藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，以避免不良反應(yīng)發(fā)生。 (6)適當(dāng)避孕、禁止哺乳：甲氨蝶呤可能導(dǎo)致胎兒畸形，女性患者需要停藥3個月以上才可懷孕。此外，乳母不要服用甲氨蝶呤，因為它會通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)。 《甲氨蝶呤使用十大守則！》 甲氨蝶呤在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用已經(jīng)有三四十年的歷史，它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因為其起效快，給藥方便，價格低廉，成為強直性脊柱炎控制病況藥物的常用藥物。 甲氨蝶呤分為有片劑和針劑，一般情況下口服片劑就可以，一個星期服用一次，使用起來十分方便。部分患者服藥后出現(xiàn)胃腸道不舒服，可以改為使用針劑，減少胃腸道反應(yīng)。因為甲氨蝶呤會抑制身體葉酸的合成，所以我們服用甲氨蝶呤期間需要補充一些葉酸，2018年中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南建議每周補充5mg葉酸即可預(yù)防甲氨蝶呤不良反應(yīng)，并可以減少由甲氨蝶呤不良反應(yīng)帶來的停藥可能性。 葉酸何時服用最佳呢？ 由于葉酸和甲氨蝶呤通過不同途徑進入細胞，互不影響，所以沒有依據(jù)表明使用甲氨蝶呤當(dāng)日不能同時口服葉酸。 葉酸還原型結(jié)構(gòu)亞葉酸在四氫葉酸還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，其可用于大量使用甲氨蝶呤或誤服大量甲氨蝶呤出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)時的解救，并且建議在甲氨蝶呤使用后10~12小時內(nèi)給藥。 葉酸和亞葉酸降低了甲氨蝶呤毒性反應(yīng)，或許有人要問葉酸會降低甲氨蝶呤療效嗎？臨床研究表明答案是否定的，所以，大家盡管合用。 科學(xué)認識甲氨蝶呤 甲氨蝶呤的效果確切，那么它有哪些副作用呢，用藥期間我們需要注意什么呢？ 服用甲氨蝶呤期間最常出現(xiàn)的反應(yīng)是惡心、腹痛，但一般較輕，不影響繼續(xù)使用。若癥狀明顯，可以減量使用，或者改為打針，減少胃腸道刺激。另外服用甲氨蝶呤期間，醫(yī)生會叮囑你需要定期抽血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。因為有時候患者服藥后并沒有什么特殊不適，但抽血指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)問題了，這時候醫(yī)生通過檢查可以及早發(fā)現(xiàn)問題。 一般情況下經(jīng)過調(diào)整藥物，異常指標(biāo)可以恢復(fù)正常，可以繼續(xù)使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤還有一些常見的副作用是脫發(fā)、口腔發(fā)炎，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)使用。另外，甲氨蝶呤是免疫抑制劑，服藥期間身體的體抗力可能會有所減低，所以應(yīng)更加注意不要熬夜、沾冷水，天氣變化時應(yīng)及時添衣。還要避免辛辣刺激性食物，以免加重炎癥。 甲氨蝶呤使用方便、價格低廉、安全、有效，在風(fēng)濕免疫病方面的應(yīng)用已經(jīng)非常成熟。它可以用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等多種風(fēng)濕免疫病，已經(jīng)成為風(fēng)濕免疫病首選的基礎(chǔ)用藥。大家不要因為畏懼藥物說明書上密密麻麻的用藥提醒，就拒絕服用，更不應(yīng)自作主張地增減藥量。在風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用甲氨蝶呤，一定可以無毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守則 ①、甲氨蝶呤首次口服常為5mg-7.5mg（2-3片）/每周一次；如果療效好且耐受，可每2-4周增加2.5（1片），最大劑量15-20mg/每周一次。最好每周固定時間服用。 ②、開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1～3月查1次； ③、當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常3倍以上，應(yīng)立即停藥，如果停藥后還持續(xù)高于3倍以上，需要尋找其他原因。 ④、對有肝炎病史的病人，要慎用或不要長期使用，并忌酒； ⑤、有巨幼紅細胞貧血、口腔潰瘍、輕度肝損害或有嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎病人，可加用葉酸每天5毫克，每天3次； ⑥、女性病人應(yīng)停用甲氨蝶呤半年至1年再懷孕，以防發(fā)生畸胎。據(jù)報道，甲氨蝶呤的畸胎發(fā)生率為30%； ⑦、出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉和潰瘍性口腔炎須考慮停藥，以防發(fā)生出血性腸炎和致命的腸穿孔； ⑧、對于甲氨蝶呤過量中毒時，可應(yīng)用甲酰四氫葉酸6～12毫克肌肉注射，6小時1次，共4次，必要時進行血液透析； ⑨、合用可使該藥血藥濃度升高的藥物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮質(zhì)醇、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、對氨基苯甲酸、青霉素、水楊酸鹽類和丙磺舒等時，應(yīng)注意下調(diào)劑量； ⑩、如同時有腹水或胸水時，甲氨蝶呤劑量也不宜過大。2020年07月30日3763
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朱寧醫(yī)師 中和醫(yī)療寧波門診 風(fēng)濕免疫科 1.一線選擇：甲氨蝶呤、來氟米特、硫酸羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、雷公藤首次確診的患者，在沒有用藥禁忌的情況下，首選甲氨蝶呤（這是類風(fēng)濕的錨定治療藥物，就是只要得了類風(fēng)濕，凡是能夠使用的都要求使用）甲氨蝶呤和來氟米特有協(xié)同作用，在單用甲氨蝶呤效果不佳的時候，常常選擇來氟米特聯(lián)合使用增加療效。但是需要監(jiān)測肝腎功能變化。臨床常常組合治療的方案：甲氨蝶呤+硫酸羥氯喹+（來氟米特）甲氨蝶呤+來氟米特+（柳氮磺胺吡啶）甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（來氟米特）甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（雷公藤）總之就是排列組合，任何兩種以上藥物均可以組合，一般不超過三種，但是切記甲氨蝶呤是每周一次口服。聯(lián)合用藥需要監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)。2.二線選擇：艾拉莫徳、生物制劑、小分子靶向藥物（JAK1,3、JAK1,2），抗白介素6受體單抗（雅美羅）在上述的一線治療效果不佳是可以在加用或更改為2線用藥常用的組合：甲氨蝶呤+艾拉莫徳+（雷公藤）甲氨蝶呤+生物制劑腫瘤壞死因子拮抗劑包括：融合蛋白類（恩利、益賽普、安佰諾、強克）腫瘤壞死因子單抗類包括：阿達木（修美樂、安健寧、格樂力）、類克、欣普尼生物制劑用藥前需要篩查乙肝、腫瘤及結(jié)核。排除相關(guān)用藥禁忌，方可用藥，出現(xiàn)相對禁忌，需要和醫(yī)生溝通后再討論下一步治療。年輕患者有生育需求的，可使用生物制劑備孕。甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等DMARDs藥物均要停藥備孕。甲氨蝶呤+小分子靶向藥物：小分子靶向藥物目前主要是JAK通路的抑制劑：托法替布、巴瑞替尼小分子靶向藥物是口服用藥，更便利，用藥前也需要篩查乙肝、腫瘤及結(jié)核。用藥過程中需要監(jiān)測肝腎功能。雅美羅（抗白介素6受體單抗）：該藥為靜脈治療藥物，4周使用一次，大部分醫(yī)院需要住院靜脈輸液。用藥同時可以與其他抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合應(yīng)用（如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等）3.三線選擇：對于難治性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可以考慮CD20單抗（美羅華）。4.最后不得不來談?wù)勌瞧ぜに兀◤姷乃桑瘡姷乃升?、?fù)方被他米松、地塞米松），糖皮質(zhì)激素的治療對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前期的關(guān)節(jié)癥狀改善非常有效，因為幾乎所有的抗風(fēng)濕藥物的奇效都需要8周的時間，對于關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重的患者，在八周內(nèi)快速改善癥狀中，激素起到了非常重要的作用，往往使用小劑量激素（小于15mg／日）可以迅速改善患者癥狀，雖然大家聽說激素各種各樣的副作用比如骨質(zhì)疏松、高血糖、高血壓、股骨頭壞死等等，但激素仍是目前很多患者最有性價比，也最常見的選擇。激素的劑量及減撤藥，還是要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用會更安全。2020年07月29日5971
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