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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風濕免疫科 【生物制劑】為自身免疫病患者治療帶來新希望 原創(chuàng) 阿達木單抗 阿達木單抗 4月1日 生物制劑的誕生和臨床應用，為風濕免疫病患者帶來了革命性的變化。大部分的風濕免疫疾病得到有效控制、達到臨床緩解，為患者的治療帶來了新的希望。 為何推薦生物制劑 與傳統(tǒng)藥物不同，生物制劑的獨特之處與在于其精準的靶向作用。比如阿達木單抗，就是精準的。 阻斷腫瘤壞死因子的生物學活性、結合游離和跨膜TNF-α，從而減輕炎癥反應并減少破骨細胞激活，達到控制或緩解臨床癥狀的目的。 傳統(tǒng)藥物治療時猶如“散彈槍”，很難實現(xiàn)精準打擊，所謂“殺敵一千，自傷八百”。如甲氨蝶呤等，是作用于不同靶點的慢作用抗風濕藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制減少致炎因子的目的，但副作用就是把“好”與“壞”的細胞都抑制了，增加骨髓抑制、肝功能損害等不良反應的風險。 而生物制劑不同，它治療時是“狙擊步槍”，可以實現(xiàn)對腫瘤壞死因子的精準打擊，靶向治療。因此往往起效快，有效率高，不良反應小。 是不是物有所值 生物制劑的活性成分可分為完全人源、人源化、人鼠嵌合等幾種TNF-α單克隆抗體，雖然都能對風濕免疫疾病達到控制和緩解臨床癥狀的目的。 但患者不解，為什么阿達木單抗是全球處方藥的“NO.1”？ 炎癥干預仍然處于風濕免疫病治療的核心地位，故而高品質(zhì)的阿達木單抗常被國內(nèi)外眾多指南推薦為一線生物制劑治療藥物，優(yōu)點如下： 全人源：100%人源氨基酸序列，免疫原性較小，總體不良反應發(fā)生率低。 選擇多：首個國產(chǎn)阿達木單抗“格樂立”已推出市場，與原研藥物在質(zhì)量、安全性和有效性方面高度相似。 平民價：1100多元左右/支的價格，兩周一次的藥量，極大的減輕患者負擔。 操作簡單：在醫(yī)護人員培訓指導后，可在家自行皮下注射，不需每次移步醫(yī)院。2020年05月31日
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韓光明主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 風濕免疫科 作為治療類風濕關節(jié)炎的一線藥物，甲氨蝶呤在臨床上的應用非常廣泛，除了用于類風濕關節(jié)炎外，它也常用于強直性脊柱炎、硬皮病、皮肌炎、紅斑狼瘡、銀屑病及銀屑病關節(jié)炎等。由于它的藥品說明書上，藥物的主要作用是抗腫瘤。另外，抗風濕治療的甲氨蝶呤，給藥是每周一次，又與藥品說明書上不一致，好多患者朋友回去后都不敢服用，以為醫(yī)生開錯了藥，鑒于此，在這里和大家一起談談患者朋友們使用甲氨蝶呤遇到的常見問題及解答。1. 甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥，我只是得了關節(jié)炎，為什么讓我服用？由于牽涉到藥品適應癥規(guī)范化管理和費用方面的情況，國內(nèi)甲氨蝶呤的適用癥一直還是腫瘤，而在國際上，甲氨蝶呤早已是治療風濕免疫病的經(jīng)典藥物，風濕免疫科醫(yī)生也把它作為治療類風濕關節(jié)炎的一線用藥，因此，也不難理解患者朋友這方面的疑惑。首先，我們要搞清楚甲氨蝶呤治療腫瘤和風濕免疫病是有區(qū)別的。一般來說，甲氨蝶呤是一種“抗癌藥物”，它可用于多種癌癥的治療，因為它可以作用于快速分裂的癌細胞。但相比風濕免疫病患者來說，腫瘤患者使用的劑量非常大，大約是風濕病患者用量的50倍。由于風濕免疫病患者使用的劑量非常低，甲氨蝶呤對風濕病患者的作用不同于抗腫瘤，對于風濕病，它主要通過降低炎癥來改善疾病的病情。2. 甲氨蝶呤是一種止痛藥嗎？甲氨蝶呤不是一種止痛藥物，它是一種抗炎藥物。但患者朋友的關節(jié)疼痛是由于炎癥引起，盡管它不是止痛藥，通過降低炎癥反應，也能逐步減少關節(jié)疼痛。另外，它也能減慢炎癥的進展，減少或預防關節(jié)的破壞。3. 甲氨蝶呤有口服和注射的兩種劑型，它們有何差別？一般來說，口服劑型的甲氨蝶呤不如注射劑型的甲氨蝶呤效果來得快，但也有不同的看法。患者一般覺得口服劑型使用更為方便、更容易接受，一般風濕病患者起始劑量為7.5-15mg/周，然后緩慢加量，最大可以為25mg/周。但如果每次的劑量超過15mg時，口服劑型的甲氨蝶呤的吸收比較困難，這時醫(yī)生會建議患者改為注射，或分次口服。4. 甲氨蝶呤需要多長時間才開始起效?甲氨蝶呤是一種慢作用藥物，如果只服用它，患者一般需要6-8周才開始能體會到癥狀的改善，需要6個月才能達到藥物的最大效果，因此，醫(yī)生一般都會推薦患者合用其他藥物，以便快速控制病情。5. 為什么醫(yī)生還給我開葉酸，如何合理使用葉酸？葉酸是一種維生素，目前推薦所有使用低劑量甲氨蝶呤的患者都同時服用小劑量葉酸（1mg/日）幫助預防甲氨蝶呤可能帶來的副作用。關于葉酸的用法存在一些分歧，一部分醫(yī)生建議患者服用甲氨蝶呤當天不要服用葉酸，認為同一天服用葉酸會降低甲氨蝶呤的治療作用；而另一部分醫(yī)生認為當天服用葉酸也沒關系，因為沒有科學研究證明當天服用葉酸會降低甲氨蝶呤的治療作用。6. 甲氨蝶呤最常見的副作用有哪些？許多患者看到甲氨蝶呤的說明書都不敢吃藥了，說副作用太多太大。經(jīng)過多年的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤是一種非常安全的藥物，它出現(xiàn)的副作用比較輕微，并且都可控制。甲氨蝶呤常見的副作用如惡心、嘔吐等胃腸道反應，也會出現(xiàn)疲乏勞累，偶爾有患者會遇到頭發(fā)脫落，患者也會出現(xiàn)光敏感。主要的副作用是有的患者出現(xiàn)肝轉氨酶升高。7. 服用甲氨蝶呤期間，能懷孕和母乳喂養(yǎng)嗎？答案是否定的，絕對不能。甲氨蝶呤對胎兒是有毒害作用的，會引起胎兒先天突變。女性患者至少要停藥6個月后再考慮懷孕，由于甲氨蝶呤也影響精子，男性患者也至少要停用3個月后再考慮要孩子。服用甲氨蝶呤期間也不能母乳喂養(yǎng)。8. 服用甲氨蝶呤期間，可以飲酒嗎？甲氨蝶呤會影響肝功能，這也是為什么醫(yī)生會讓你定期檢查肝功能。一般來說，醫(yī)生不建議已經(jīng)有慢性肝病，大量嗜酒或已經(jīng)出現(xiàn)酒精性肝損傷患者使用甲氨蝶呤。這是因為甲氨蝶呤可能會引起肝損傷，尤其是大量嗜酒的患者。對于肝臟沒有問題的患者，偶爾喝點酒應該問題不大，但檢查肝功能前兩天不應飲酒，否則會引起肝功能檢查出現(xiàn)異常。9. 甲氨蝶呤會嚴重影響患者的免疫系統(tǒng)嗎？一般來說，甲氨蝶呤會對免疫系統(tǒng)有輕微影響，不會像其他免疫抑制劑那樣嚴重影響患者的免疫系統(tǒng)。除非合用其他藥物如大劑量激素，其他免疫抑制劑或生物制劑，單用甲氨蝶呤不會增加患者感染風險。但如果患者出現(xiàn)嚴重感染，如肺炎時，醫(yī)生一般也建議患者暫時停用甲氨蝶呤，直至肺炎康復。10. 使用甲氨蝶呤期間，可以注射疫苗嗎？甲氨蝶呤可輕微影響患者的免疫系統(tǒng)，減少機體對疫苗的反應，那就是說降低了疫苗的效果。一般建議使用甲氨蝶呤前注射疫苗，或停用甲氨蝶呤2周后再注射疫苗?？傊覀円呀?jīng)有多年使用甲氨蝶呤的經(jīng)驗，大約有10%-15%的患者會出現(xiàn)一些輕微的副作用，并且我們在患者使用甲氨蝶呤前都要常規(guī)檢查肝功能，使用后1個月復查，如果仍然正常，以后每2-3個月定期復查，確保患者處于我們安全監(jiān)測下使用甲氨蝶呤。每次建議使用甲氨蝶呤時，都會告訴患者不要看甲氨蝶呤說明書！2020年05月29日4356
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風濕病科 很多類風濕患者在經(jīng)過一段時間正規(guī)治療之后，都會動起停藥的念頭——我關節(jié)現(xiàn)在不疼也不腫，而藥物總覺得會有副作用，那么我能停藥嗎？江蘇省中醫(yī)院風濕病科謝榆謝醫(yī)生在這里想說：藥可以減量，但不應完全停用。這是因為，停用所有類風濕關節(jié)炎的治療藥物，在一段時間后大部分患者都會出現(xiàn)疾病的復發(fā)。由于疾病特點，很多患者停用抗風濕藥物后，關節(jié)腫痛不會立即出現(xiàn)，而是會延期（如3個月之后）出現(xiàn)，這種情況“迷惑”了很多患者，讓其有“停藥很好嘛”的錯覺。比如，在這項實驗中，我們就可以看到，無論是使用傳統(tǒng)抗風濕藥物、生物制劑，達到病情緩解后，如果直接停藥，70%的患者就會在半年內(nèi)出現(xiàn)病情復發(fā)，如果把時間軸拉長至一年、兩年甚至更長時間，那么這個數(shù)字將會進一步提高。Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD復發(fā)，就需要再次用藥，且往往比停藥前劑量更大、種類更多，結果病沒控制好，藥還沒少吃，實在是不劃算。因此，我們往往會采用“減藥不停藥”的策略——在患者控制好疾病的情況下，最大程度藥物用量，兼顧有效性、安全性與經(jīng)濟性。這時候很多患者會問，我目前吃的藥有好幾種，我該先停哪一種呢？實際上，這是非常講究的。謝醫(yī)生就一一為你分析：第一種情況：傳統(tǒng)慢作用藥、生物制劑、激素、止痛藥幾種聯(lián)合使用一般來說，當這幾種藥物中的幾種聯(lián)合使用時，我們一般按照先減激素/止痛藥，再減生物制劑，最后減傳統(tǒng)慢作用藥的順序?qū)⒅鸩綔p量。藥物的減量順序一般按照下表進行：類風濕，停藥的優(yōu)先級以一個使用潑尼松（激素）+托珠單抗（生物制劑）+甲氨蝶呤（傳統(tǒng)慢作用藥）的患者為例，使用一段時間后，患者關節(jié)無腫痛，血沉降至正常，病情緩解了。這時，醫(yī)生開始想給患者減藥。那么怎么減呢？我們首先逐步減量激素，慢慢減量至完全停用。然后，我們就會開始逐步減量托珠單抗：比如原先需要1月/次，我們就逐步拉長至2月/次；使用一段時間后，患者病情仍然處于緩解狀態(tài)，我們就會拉長至3月/次，如果患者仍然緩解，我們再予停用生物制劑，讓患者僅服用傳統(tǒng)慢作用藥治療。疾病緩解，意味著關節(jié)需盡可能做到不腫、不痛但如果在減藥過程中不順利，患者又出現(xiàn)了關節(jié)腫痛，或伴有血沉增高，我們就不會繼續(xù)減量，或適當把當前藥物加量，如把托珠單抗從3月一次提高到2月一次，使疾病在控制的情況下，維持藥物的最小劑量。減藥的順序一般不能顛倒，如激素仍在服用，就先減量生物制劑，就不正確了。這是因為，激素、抗炎鎮(zhèn)痛藥物，一般只能控制癥狀，而不能阻止關節(jié)破壞，因此，放在最先減量的地位；生物制劑：既能控制癥狀，也能阻止關節(jié)破壞，但價格相對較貴，放在第二減藥的位置；傳統(tǒng)慢作用藥可以防止關節(jié)破壞，但價格便宜，因此最后減量。第二種情況：僅使用傳統(tǒng)慢作用藥比如患者僅使用甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等藥物治療，在疾病完全控制后，我們會逐步減量藥物的種類，或減少藥物的用量。但具體情況則需根據(jù)患者的不同情況而有所不同。但本著藥物經(jīng)濟學，和循證醫(yī)學證據(jù)，我們一般會優(yōu)先保留甲氨蝶呤，讓其最后減量。第三種情況：僅使用生物制劑在大部分情況下，生物制劑需要聯(lián)合傳統(tǒng)慢作用藥（如甲氨蝶呤）使用，這是因為大部分生物制劑與甲氨蝶呤聯(lián)合使用可以增強療效，減少抗抗體產(chǎn)生。然而，有些患者因為白細胞降低、肝功能損傷等不良反應，無法耐受甲氨蝶呤等傳統(tǒng)抗風濕藥物，需要單獨使用生物制劑來控制類風濕關節(jié)炎。這種情況下，風濕科醫(yī)生推薦優(yōu)先選擇托珠單抗（雅美羅）或小分子靶向藥來控制病情。2019年歐洲風濕病協(xié)會（EULAR）類風濕關節(jié)炎指南內(nèi)容以托珠單抗（雅美羅）為例，它針對的就是類風濕發(fā)病中重要的促炎因子——IL-6因子（白細胞介素6）。而IL-6具有多種作用，不僅介導類風濕關節(jié)炎發(fā)展，還會促進抗抗體生成。通過“靶向”阻斷IL-6，托珠單抗（雅美羅）一方面發(fā)揮強大的抗炎作用；另一方面還能阻止抗抗體生成，使其長期用藥也不容易繼發(fā)性失效，療效不容易打折，因此成為生物制劑單藥治療的首選。換句話說：如果只用生物制劑治療類風濕，雅美羅是第一選擇抗抗體產(chǎn)生，是生物制劑繼發(fā)性失效的重要原因。如果只用生物制劑治療類風濕，托珠單抗是首選。對于這類僅使用生物制劑的類風濕患者來說，病情穩(wěn)定后，我們會通過減少給藥劑量，或延長給藥間隔的方法，來逐步減藥?；诒憷缘目紤]，我們通常會延長用藥間隔，讓患者在把病情控制好的同時，盡量提供最佳的便利性。最后，祝愿每位類風濕患者都能達標治療，享受不腫不痛的好生活！特別聲明：科普文章僅為普及知識，增加患者認知。不能代替臨床醫(yī)生評估，類風濕關節(jié)炎的治療需根據(jù)個體化情況擬定方案！2020年05月28日4811
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 甲氨蝶呤是治療風濕性疾病最常用的藥物，已廣泛用于類風濕關節(jié)炎（RA）的治療，具有療效確切，價格低廉且服用方便等優(yōu)勢。 然而，“是藥三分毒”，甲氨蝶呤也有較多不良反應，如胃腸道不適、轉氨酶輕度升高、口腔黏膜炎、皮膚潰瘍及全血細胞減少等。研究表明，補充葉酸可以減輕或預防甲氨蝶呤所致的黏膜損傷、胃腸道反應和全血細胞減少等不良反應，因此多部指南共識建議甲氨蝶呤聯(lián)用葉酸治療RA，以保證用藥安全。 1、那么，服用甲氨蝶呤的患者為何服用葉酸？ 葉酸是一種水溶性B族維生素，為人體細胞生長和繁殖的必需物質(zhì)。葉酸經(jīng)葉酸還原酶作用生成二氫葉酸，然后由二氫葉酸還原酶催化生成四氫葉酸（體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶）。四氫葉酸與多種一碳單位（如CH3、CH2、CHO等）結合形成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)多種重要反應及核酸和氨基酸的合成。 二氫葉酸還原酶是生物體內(nèi)催化二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸的關鍵酶。由于二氫葉酸還原酶抑制劑的結構與二氫葉酸還原酶的底物相似，故能與二氫葉酸還原酶結合，阻止或抑制正常底物與酶的結合，抑制其活性，使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳單位轉移受阻，從而干擾DNA和蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生細胞毒作用。 甲氨蝶呤的化學結構與葉酸類似，是一種二氫葉酸還原酶抑制劑。它對二氫葉酸還原酶具有強大而持久的抑制作用，他與該酶的結合力比葉酸大106倍，與葉酸呈競爭性抑制作用，使四氫葉酸產(chǎn)生減少。加用葉酸可直接向細胞提供四氫葉酸輔酶，避開甲氨蝶呤的抑制作用，減輕其細胞毒作用。 Meta分析顯示，甲氨蝶呤治療期間補充葉酸可減少胃腸道不良反應和肝功能損害等，但不降低甲氨蝶呤的療效。 2、怎樣服用葉酸？ 由于二氫葉酸還原酶對甲氨蝶呤的親和力遠大于其對葉酸或二氫葉酸的親和力，因此給予大劑量的葉酸不能逆轉甲氨蝶呤阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸的作用。 一項比較葉酸10mg/周和30mg/周減輕甲氨蝶呤毒性反應的隨機對照試驗顯示，高劑量葉酸并不能改善胃腸道不適、血細胞減少及轉氨酶升高等反應。 因此，我國《甲氨蝶呤在風濕性疾病中的應用專家共識（2018年）》（以下簡稱“我國共識”）推薦在甲氨蝶呤應用24h后補充葉酸5mg，在甲氨蝶呤劑量更大時，可考慮適當增加葉酸的劑量。 （甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20mg/周，起始劑量為7.5~15mg/周,應根據(jù)患者的病情及治療反應調(diào)整劑量。） 3、妊娠期/哺乳期婦女如何服用葉酸？ 甲氨蝶呤有導致死胎和（或）先天畸形的報道，故我國共識強調(diào)受孕前男女雙方均須停用甲氨蝶呤至少3個月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。 中國《圍受孕期增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷指南(2017年)》推薦對于正在服用增加胎兒神經(jīng)管缺陷風險藥物（包括甲氨蝶呤）的婦女，建議從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.8～1.0mg葉酸，直至妊娠滿3個月。 2016年英國風濕病學會和英國風濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會制定的《妊娠期和哺乳期用藥指南》則建議妊娠期應避免任何劑量的甲氨蝶呤，并在受孕前3個月停用；受孕前3個月內(nèi)接受低劑量甲氨蝶呤治療的女性應在妊娠期及整個孕期補充葉酸（5mg/d），不推薦哺乳期應用甲氨蝶呤。 4、甲氨蝶呤過量如何急救？ 亞葉酸鈣是葉酸還原型結構的鈣鹽，進人體內(nèi)后轉變?yōu)閬喖谆臍淙~酸和N10-甲酰四氫葉酸，可以從旁路越過甲氨蝶呤所阻斷的二氫葉酸還原為四氫葉酸的生化環(huán)節(jié)，使正常的DNA及蛋白質(zhì)生化反應繼續(xù)進行，從而發(fā)揮解救作用，有效中和甲氨蝶呤的毒性反應。 因此，當甲氨蝶呤過量時，應盡快給予亞葉酸鈣，最好于給藥后1小時內(nèi)給予。隨著甲氨蝶呤與亞葉酸鈣的給藥間隔增加，亞葉酸的解毒效力減弱。 5、服藥時的注意事項有哪些？ ▎甲氨蝶呤 甲氨蝶呤可能損害精子并且對胎兒有不良影響，因此男女雙方在服藥期間及停藥后至少3個月內(nèi)應采取避孕措施；可抑制凝血功能，警惕出血發(fā)生；可導致光敏反應，用藥期間避免無防護下過度的接受陽光或太陽燈的照射；可引起血尿酸水平升高，痛風或高尿酸血癥患者使用時應增加抗痛風藥的劑量；可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如疲乏、頭暈)，應盡量避免駕駛或操作危險機器；用藥期間應避免飲酒或含酒精的飲料；與保泰松和磺胺類藥物同用后，因與蛋白質(zhì)結合的競爭，可能會引起甲氨蝶呤血清濃度的增高而導致毒性反應的出現(xiàn)。 使用甲氨蝶呤期間或用藥后3個月內(nèi)禁止接種活疫苗。用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及肺功能等。 ▎葉酸 長期服用可能出現(xiàn)懼怕進食、惡心、腹脹等胃腸道癥狀。用藥期間可能使尿液呈黃色。葉酸可減少茶堿類藥的吸收，降低其平喘作用。如需合用，茶堿類應選擇快速吸收的制劑，且與葉酸間隔1小時服用。 在葉酸服用期間，可多食用富含葉酸的食物，如深綠色蔬菜、柑橘類水果、豆類、堅果、動物肝臟等，養(yǎng)成健康的生活方式。2020年05月28日3017
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。類風濕關節(jié)炎（RA）是以關節(jié)破壞為特征的全身自身免疫性疾病，患病率占世界總人口的0.5%-1%。其中女性發(fā)病率是男性的2～3倍，好發(fā)年齡為30～60歲。而不少女性在育齡期就患上類風濕關節(jié)炎，因此是否能懷孕，如何科學備孕，妊娠期要注意什么，成了很多女性患者的擔憂。01得了類風濕能懷孕嗎？首先需要強調(diào)的是，類風濕關節(jié)炎并不會導致女性不育，雖然有部分研究表明類風濕可能會導致女性受孕能力下降，受孕時間少許延遲。但極大部分類風濕女性可以如正常人一樣懷孕生子。02我的病會遺傳給寶寶嗎？相信這是很多類風濕準媽媽最擔心的事。而事實上，雖然類風濕性關節(jié)炎是和基因有關，但是并非遺傳病。有研究表明，正常人群的類風關患病率為0.3%，而類風關患者的后代患病幾率比正常人高2~10倍，也就是說類風關患者的后代患病率大約在0.6％-3％。然而即使攜帶了遺傳基因，后代也不一定發(fā)病。因為是否發(fā)病還與后天飲食、生活環(huán)境、暴露因素等多方面有關，所以類風濕關節(jié)炎的發(fā)病是先天遺傳基因和后天因素共同決定的。03準備生育前應該注意什么？類風關女性患者在計劃懷孕時，應提前至少半年告訴風濕?？漆t(yī)生，請醫(yī)生評估懷孕的風險并確保服用的藥物不會對胎兒造成影響，或者應在備孕期停服某些藥物。但要注意的是不可擅自減停藥物，以免導致病情復發(fā)。通常來講，在類風關病情的活動期，一般認為最好不要懷孕，建議患者在妊娠前期就應該先控制病情至穩(wěn)定時，才可以考慮妊娠。04懷孕后還需要吃藥嗎？孕期的用藥也要要嚴格謹遵醫(yī)囑，聽從醫(yī)生建議，選擇對懷孕和胎兒而言安全性更高的藥物（例如小劑量醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹以及經(jīng)安全驗證的生物制劑等等）。這一類的藥物經(jīng)過大量的臨床研究論證，對孕婦和胎兒影響甚微，適合孕期的維持治療。而且被國內(nèi)外各大指南推薦孕期使用。最重要的是，在孕期中，要注意定期復診，復查相關指標，及時跟醫(yī)生進行的交流和溝通。05產(chǎn)后能哺乳嗎？答案：產(chǎn)后不宜哺乳。大多數(shù)的類風濕關節(jié)炎病人產(chǎn)后要繼續(xù)用藥治療，而大多數(shù)藥物均可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，影響嬰兒健康成長，所以類風濕女性患者不宜哺乳。06產(chǎn)后還要繼續(xù)治療嗎？答案：產(chǎn)后應當立即正規(guī)治療。大概有30%的類風濕患者反映在妊娠時間病情可以緩解，那是因為妊娠時雌激素和孕激素水平迅速增高，抑制性T淋巴細胞功能趨向正常，對類風濕關節(jié)炎的病情十分有利。但是，產(chǎn)后抑制性T淋巴細胞的功能再度降低，病情通常會加重。即在妊娠時可以在醫(yī)生指導下停止用藥，尤其是有可能影響胎兒的藥物，而產(chǎn)后必須立即復診進行正規(guī)治療，不宜拖延。有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年05月25日1271
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風濕免疫科 作為一名風濕科的醫(yī)生，無論是在門診還是住院病房經(jīng)常遇到患者會問：福建省南平市第一醫(yī)院風濕免疫科闕文忠福建省南平市第一醫(yī)院風濕免疫科闕文忠“醫(yī)生，我的藥要吃多久？”或者“醫(yī)生，這個病不能治愈，只能藥物控制了對嗎？”這個問題的確讓無數(shù)的醫(yī)生傷透腦筋，而患者朋友得到最多的答案就是--長期吃，終身吃。沒錯！我們風濕免疫科的疾病大多如此，很多都是慢性病，比如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、痛風、骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎等等，都可能需要長期服用藥物，長期在?？齐S訪。其實很多患者可能早就了解疾病需要長期用藥治療，或者從自身的停藥-復發(fā)的循環(huán)中深有體會，或是耳濡目染略有所聞。即使如此，仍然不死心的問醫(yī)生“這個病就只能吃藥控制了對嗎？”，無數(shù)次回答后真是讓作為醫(yī)生的我們傷心，沒有職業(yè)的成就感。近年大家生活水平提高，對醫(yī)療的期望值在增加，總覺得無法治愈，就是醫(yī)生的無能。但這種情況并非是中國醫(yī)生的無能，而是全世界目前的醫(yī)療水平就處于這種狀況。有些人一聽到醫(yī)生說“嗯，不能治愈，吃到死”，轉而尋求電線桿上張貼的、天橋上派發(fā)的、地方電視臺播放的小廣告，由此延誤了治療，導致嚴重后果是我們所擔心的。所以有必要對這些狀況做一科普，希望能幫到大家。1醫(yī)生，我的藥到底要吃多久？曾經(jīng)有患者到省內(nèi)某知名內(nèi)科專家門診看病，一直追問“主任，我的藥要吃多久？”，被問多了，專家有點煩躁地直接說“吃到死”，雖然話不好聽，但其實說的也沒毛病，要“吃到死”，表明的是服藥時間之長。不僅是類風濕關節(jié)炎，絕大多數(shù)風濕科疾病以及眾多內(nèi)科疾病例如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、甲亢等疾病都需要長期用藥，這是由疾病本身的特點決定的。然而也不全對，并不是“吃到死”。臨床上常見到部分類風濕關節(jié)炎的患者，開完藥回去吃了感覺效果很不錯，又覺得去醫(yī)院拿藥十分麻煩，自己繼續(xù)買專家開好的藥服用，并且堅持“長期服用”。這種做法也是不對的。舉個有代表性的案例：某個外地類風濕關節(jié)炎合并輕度間質(zhì)性肺炎的老太太，從風濕科開了“激素、羥氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。輕度間質(zhì)性肺炎是類風濕關節(jié)炎的合并癥，是以前病情沒有控制好引起的，但是病情較輕，不需要特別處理。囑咐患者1個月藥吃完了再來看，也不知道什么原因沒來復診，一直吃著上面三種藥，開始2個月還好，直到第三個月“感冒”后出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、發(fā)熱，一直沒有好轉才來門診看。查完發(fā)現(xiàn)：肺部重度炎癥、重度貧血，幾乎命懸一線。病情是處于不斷發(fā)展變化的過程，用藥也不是一成不變的。隨著關節(jié)疼痛的好轉、病情的穩(wěn)定，醫(yī)生會適當減少劑量或種類。如果出現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，例如類風濕關節(jié)炎除了會累及關節(jié)，還會累及皮膚、肺、心血管、腎等臟器，也要根據(jù)情況及時調(diào)整藥物。2長期吃藥有很多副作用嗎？我的親戚中就有一些人，從很多渠道了解了些醫(yī)學知識，總是說“激素濫用”“抗生素濫用”等等，顯得很有健康素養(yǎng)。這類患者朋友在日常中并不少見，對激素是深惡痛絕，堅決抵制。事實上，類風濕關節(jié)炎患者使用的激素劑量是非常小的，大部分也不是長期使用，大可不必擔心。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡之類的疾病需要激素去控制病情，醫(yī)生也會權衡利弊去使用。定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，可以觀察是否有藥物的副作用，及時發(fā)現(xiàn)處理。因此，不必過于擔心藥物的副作用，定期隨診交給?？漆t(yī)生即可。3醫(yī)生，吃中藥好還是西藥好？病急亂投醫(yī)現(xiàn)象很嚴重。舉個很有代表性的案例，算是我的一個老家親戚有類風濕關節(jié)炎，平時經(jīng)常看電視臺播放的治療“風濕骨痛，**華”的神奇藥物，便買了兩盒試試，效果果然杠杠的，關節(jié)很快就不痛了，但是停藥還會發(fā)作，于是反復購買了多個“療程”，幾年時間反而出現(xiàn)手關節(jié)、膝關節(jié)嚴重變形，病情加重。這些神藥普遍在宣傳是“無毒副作用的中藥“，其實我們?？漆t(yī)生都知道，這些神藥其實就是那些已經(jīng)淘汰不用的消炎止痛藥及較大劑量激素，不是關節(jié)不痛了，病就看好了。中藥、西藥，只要是正規(guī)醫(yī)院風濕免疫科開的，我倒都贊同。相信中醫(yī)中藥的，可以到正規(guī)中醫(yī)院咨詢就診，但是那些民間聽說的“某某老中醫(yī)，老軍醫(yī)”，大家還是三思而后行，不要輕易相信。4醫(yī)生，我的風濕病哪里看最好？風濕免疫性疾病很多是慢性病，對于專科醫(yī)生來說也都是常見病，每天都在接觸處理這類的患者，但總是聽到患者說到處求醫(yī)治療卻不見好。我身邊也有這樣的案例，有個親戚是強直性脊柱炎患者，在當?shù)蒯t(yī)院治療不滿意，又托我聯(lián)系省里最好的風濕科醫(yī)生，看過幾次也覺得不能斷根。家里經(jīng)濟比較富裕，接著來回跑了國內(nèi)幾家頂級醫(yī)院的風濕科就診，都是告訴他目前治療手段還無法完全治愈，我們治療的目標是控制疾病活動，不讓關節(jié)脊柱關節(jié)變形殘廢。仍不死心，追求所謂的“斷根”，天天網(wǎng)上搜索“強直性脊柱炎的神醫(yī)神藥”，網(wǎng)上醫(yī)院各種治療方法可謂是五花八門，作為正規(guī)醫(yī)院風濕?？漆t(yī)生從沒聽說有此類的治療手段。去這些網(wǎng)上宣傳的醫(yī)院接受“放血療法、凈骨療法”，剛開始感覺癥狀有緩解了些?？珊镁安婚L，不久前見到他時已經(jīng)全身腰背僵硬，腰不能彎，無法下蹲，頭不能轉，可謂是徹底殘疾了。結局令人惋惜。在此給予忠告：對于慢性疾病，正確的做法是在當?shù)卣?guī)醫(yī)院找個靠譜的專科醫(yī)生就診，相信他（她），并配合該?？漆t(yī)生定期隨訪治療，這是極為重要的。真沒有必要去哪里追求所謂的名醫(yī)名院，更不能去追求所謂狗血的“治愈神方”，不僅會浪費大量的時間和經(jīng)濟成本，而且你也不可能長期的遠赴北京上海大醫(yī)院定期隨診治療。慢性疾病的管理特別重要，但這需要患者和醫(yī)生的共同配合。2020年05月25日2035
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 風濕，一個古老的名詞；風濕病，一個古老的疾病。老百姓談“風濕”色變，稱之為“不死的癌癥”?！拔摇暴ぉゎ愶L濕關節(jié)炎──是風濕病家族的代表“人物”。因為我會帶來關節(jié)疼痛、腫脹，甚至造成關節(jié)變形而引起殘疾，人們對我又恨又怕，于是迫切地想要控制我，甚至想徹底甩掉我。有的人病急亂投醫(yī)，想用“祖?zhèn)髅胤健备挝?；有的人則是缺乏耐心，服藥一兩周覺得效果不好就停藥，覺得我無法醫(yī)治。 孫子云：“知已知彼，百戰(zhàn)不殆”。我是你們的敵人，而你們卻不好好地了解我，也不聽從風濕科專家們的建議，那怎么能打敗我呢？要知道，如果任由我發(fā)展，我不光會破壞你們的關節(jié)，還會攻擊你們的肺組織和血液系統(tǒng)等其他器官。 那應該如何規(guī)范地治療我呢？ 首先，你們需要正確地認識我。我是一個慢性病，就和你們熟悉的高血壓、糖尿病一樣，需要慢慢地、長期地和我作斗爭。雖然，我不能被徹底根除，但是如果方法得當，可以被很好地控制。你們的關節(jié)可以得到保護，關節(jié)外的其他器官也不會被破壞。你們可以正常地工作，美好地生活。所謂既來之則安之，既然我已經(jīng)來到你們身邊，那你們還是面對現(xiàn)實，積極地尋找正確的方法和我和平共處吧。 其次，你們要知道降服我的最佳方法。治療類風濕關節(jié)炎的藥物有很多，名字讀起來也很拗口，但通過以下的分類講解，相信你們就能明白了。 第一類：消炎止痛藥（學名非甾體抗炎藥、NSAIDs）。順便說一下，這里說的消炎藥，并不是老百姓一般所理解的抗生素（如頭孢、阿莫西林、羅紅霉素）哦。 顧名思義，這些藥物能夠在關節(jié)炎急性期控制炎癥，從而達到緩解疼痛的目的。但這只是治表不治里，治標不治本，導致關節(jié)炎的真正元兇——異常的免疫反應——還沒有被控制。而且長期使用這些消炎止痛藥會給胃腸道、腎臟及心血管都帶來風險，在不知不覺中，會出現(xiàn)消化道潰瘍、腎功能不全等。因此，這些藥物最好是在醫(yī)生的指導下短期使用，作為抗風濕藥起效前的過渡。等抗風濕藥起效后，消炎止痛藥就可以減量、停用了。接下來，我們就來聊聊這個治療類風濕的主力軍——改善病情的抗風濕藥。 第二類：改善病情的抗風濕藥（DMRADs）。這類藥物是控制我的重要武器，所以這類藥物需要用得及時、用得規(guī)范、用得規(guī)律。 這是個大家族，包括很多藥物，如甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、雷公藤等。它們各有各的特色，各有各的本事，能從不同的角度遏制類風關背后的元兇——異常的免疫反應，從而起到所謂“治本”的作用，真正防止關節(jié)的破壞和變形。 但它們也有各自的缺點（也就是副作用），比如胃腸道反應、白細胞減少、肝功能損傷等。那應該如何選擇呢？醫(yī)生會根據(jù)你關節(jié)炎的活動性及嚴重性、基礎疾病情況以及藥物副反應等綜合考慮，為你量身定制一套個體化的治療方案。有時僅需單藥治療，有時則需要多藥聯(lián)合治療。而在治療的過程中，需要每1~3個月復查相關指標，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。 這類藥里面有個地位很高的“長者”，那就是甲氨蝶呤。國內(nèi)外關于類風濕關節(jié)炎的治療指南都將甲氨蝶呤作為治療的首選，并作為聯(lián)合治療方案中的基本藥物。所以大家看到甲氨蝶呤不用害怕，不要懷疑，只需按照醫(yī)生的囑咐服用（每周只吃一次）和定期復查就可以了。 這類藥物還有一個共同的缺點，就是起效比較慢，大約需要4~8周，所以又叫做慢作用抗風濕藥。所以，如果你已經(jīng)開始服用這類藥了，請你多一些耐心，等到這些藥物發(fā)揮最大的作用，才能很好地控制病情。 第三類：生物/靶向藥物。如果你正規(guī)使用了第二類主力軍藥物，也給了它們起效的足夠時間（3~6個月），病情還是控制不好，那怎么辦呢？這時可以考慮生物/靶向藥。如果把慢作用抗風濕藥比作炸彈，那生物/靶向藥就是精確制導的導彈。它們通過定向阻斷免疫炎癥中的關鍵節(jié)點，從而更快速高效地控制炎癥、保護關節(jié)。常用的生物制劑有腫瘤壞死因子抑制劑和IL-6抑制劑等，靶向藥物主要是JAK抑制劑。這類藥物在使用前須排除病毒性肝炎和結核，并且在使用的過程中要注意預防感染。以前這類藥價格昂貴，但現(xiàn)在價格已經(jīng)大幅下調(diào)，這給患者帶來很大的福音。 第四類：糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）。這是一柄雙刃劍，不能棄之如敝履，也不必拾之如珠玉。對于單純關節(jié)炎患者，尤其是關節(jié)腫痛比較嚴重、病情發(fā)展比較快的，可以考慮應用小劑量激素，以快速緩解關節(jié)癥狀，并盡量在半年內(nèi)減停。但如果有關節(jié)外臟器受累，如間質(zhì)性肺炎、血管炎或神經(jīng)系統(tǒng)受累，就必須在醫(yī)生指導下使用更大劑量的激素。對于單純的關節(jié)炎，切忌長期單用激素。激素雖可表面上“止痛”，但不僅不能有效地控制病情、阻止關節(jié)破壞變形，還會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、高血脂等副反應。實際上，很多民間流傳的“偏方”、“祖?zhèn)髅胤健保阅軌蚩焖僦雇?，基本都是因為里面含有激素?以上就是治療我的主要藥物，如果你們能認真地了解，正確地使用，那你們就能有效地控制我，免除被我侵蝕破壞的痛苦。下次再去和醫(yī)生討論病情時，相信你的心里更有底了，也能信任和配合醫(yī)生，制定最佳的治療方案。 “袪除”風濕，并非盲目追求 “根治”，而在于有效地“控制”病情。這有賴于規(guī)范治療，且貴在堅持！2020年05月25日2202
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 在類風濕關節(jié)炎的治療中，有時候會覺得自己的治療差強人意：服用藥物多，好擔心副作用，醫(yī)生卻不讓減藥，怎么辦？反反復復大的疼痛沒有，小的疼痛不斷，怎么就不能完全不疼痛呢？經(jīng)過各種治療，換了幾多醫(yī)生，卻沒有一次病情控制好的，怎么這么難治療呢？......于是，我們可能就自己懷疑：我是難治療的類風濕關節(jié)炎類型嗎？ 沒有 臨床上對于類風濕關節(jié)炎的治療能力，是隨著時間而不斷提高的，類風濕關節(jié)炎也隨之從難治療疾病，降維成為可以控制、治療的一般慢性病。在類風濕關節(jié)炎的治療中，大約每二十、十年，就有革命性的治療理念和方法出現(xiàn)，新的藥物更是不斷被推出來。如果有一天可以錨定那個（些）變節(jié)的免疫細胞，通過基因技術等今天可以想到的手段，完全治愈類風濕關節(jié)炎，也許真可以實現(xiàn)。又或者，未來有今天沒有的方法問世，來治愈今天不能治愈的疾病，也是真的可以有的。 曾經(jīng)，在非甾體抗炎藥物為一線治療藥物、激素被認為是特效藥物的時期，類風濕關節(jié)炎的的確確就是一種難治療的疾病，致殘性很高，患者的生活能力、生活質(zhì)量深受其害，大部分患者都屬于“難治療患者”。當認識到類風濕關節(jié)炎的自身免疫性疾病本質(zhì)，化學合成免疫抑制劑成為治療的核心和基礎藥物，超過50%的類風濕患者可以做到臨床緩解，部分患者可以做到低疾病活動度，難治療的患者大幅度減少了。當生物制劑時代來臨，在用藥不受限制的前提下，80%的患者可以實現(xiàn)臨床緩解或者低疾病活動度的達標治療，大部分患者不再是“難治療患者”。 我國對于類風濕關節(jié)炎治療能力在上世紀八九十年代，和國際水平之間差異很大，進入21世紀以來，有了突飛猛進的改變。全國三甲綜合醫(yī)院風濕免疫科建設很快，治療水平普遍的提高。但是因為地域等多種因素的存在，類風濕關節(jié)炎患者的規(guī)范治療表現(xiàn)，差別很大。以上因為治療因素而導致的嚴重殘疾、合并癥多、疾病惡病質(zhì)提高的現(xiàn)象，比較常見。 結合實際，我國“難治療型”患者的表現(xiàn)，還是很有特點的： 1. 自身因素難治療性 任何一種疾病，都存在一個正態(tài)分布，有很容易治療的患者，給點陽光就燦爛；也有很難治療的患者，刀槍不入，幾乎所有的藥物都沒反應。居于正態(tài)分布圖的兩端，中間大部分是可以治療、控制的。居于后端的疾病惡性程度高、造成的難治療性類風濕關節(jié)炎的比例實際上是很小的。 自身因素，也體現(xiàn)在對于藥物的反應方面。因為對于藥物反應率低、副作用敏感、生物制劑產(chǎn)生抗藥抗體等因素，會導致難治療型患者。有的患者對于各種化學合成免疫抑制劑存在敏感的副作用，不能承受治療劑量；有的患者體內(nèi)缺乏某種物質(zhì)或者存在某些（個）基因，某種藥物不起作用；有的患者屬于容易對生物制劑產(chǎn)生抗藥抗體的體質(zhì)，生物制劑使用一段時間就失去了效用。 自身因素和下面的藥物因素，常常在“制造難治療型患者”中，同心協(xié)力、相輔相成，作為普通患者，集齊這二者，一般也不是太容易。 2. 藥物性難治療性 藥物自身特點導致的?，F(xiàn)在使用的包括生物制劑類藥物，都不是可以根治類風濕關節(jié)炎的藥物，藥物的作用機制都沒有達到真正意義上的“對因治療”。在使用過程中，出現(xiàn)藥效低、副作用大、甚至無效的情況，讓一部分患者出現(xiàn)“無藥可治”，從而成為“難治療型”。 生物制劑是大分子藥物，本身具有抗原性，在使用過程中出現(xiàn)抗藥抗體，從而失去治療效果，生物制劑整體大約有12.7%的抗藥抗體出現(xiàn)率。化學合成的免疫抑制劑都有毒副作用，它們對于抑制細胞增長沒有差異性，對人體所有新生細胞都有抑制作用，由此存在長期使用過程中毒副作用問題，對于終身性疾病而言，可能存在有一天面臨“無藥可用”的境況。 作為一種終身性疾病，長期使用化學合成藥物，存在吸收、轉化、排泄等過程中，對肝、腎、胃等重要器官有潛在副作用的問題，影響治療的持續(xù)性。好在，生物制劑和化學合成免疫抑制劑，在使用過程中，可以交替使用，對于上面的問題是比較有效的解決方法。 3. 關節(jié)結構損傷、并發(fā)癥等難治療性 類風濕關節(jié)炎本身的特點，在不規(guī)范治療下，疾病長期處于活動、發(fā)展狀態(tài)，對于身體的損害是多方面、漸進、可累積的。關節(jié)畸形，如果不能進行手術關節(jié)置換或者矯形，那么就難以再恢復。多關節(jié)畸形、小關節(jié)畸形，完全手術的機會一般是很小的。 類風濕關節(jié)炎在自然病程中，會導致肺纖維化，以及肝臟、腎臟、心臟等重要臟器的損傷。類風濕關節(jié)炎還可以帶來其他的并發(fā)癥，例如合并紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他自身免疫性疾病。當伴有臟器損傷或者并發(fā)癥時，無疑會造成類風濕關節(jié)炎的難治性。 4. 經(jīng)濟因素 目前，生物制劑等新型藥物在實現(xiàn)達標治療中無疑發(fā)揮著重要的作用。但是因為價格、醫(yī)保使用的限制性，大部分患者在治療中難以承擔長期治療所帶來的經(jīng)濟壓力。我國生物制劑的使用率，大概不到20%，與此相伴的是整體治療中達標治療率不足30%。盡管隨著生物制劑專利到期，國產(chǎn)仿制藥物上市，長期治療費用方面的壓力仍然存在。 目前，我國的類風濕關節(jié)炎患者，大部分還是依賴化學免疫抑制劑為主的治療方案，間或短期使用生物制劑，可以實現(xiàn)幾年使用的患者較少。這明顯制約達標治療，也增加類風濕關節(jié)炎治療的難度，使得一些患者長期處于疾病不能臨床緩解狀態(tài)，骨侵蝕、骨破壞可能長期、慢性存在。 5. 不規(guī)范治療 類風濕關節(jié)炎的不規(guī)范就醫(yī)是導致難治療程度明顯升高的重要因素。而在現(xiàn)實環(huán)境中，各種不規(guī)范、甚至不合法治療，依然是比較嚴峻的問題。各種非法行醫(yī)賣藥人員、私營性質(zhì)醫(yī)療機構等，抓住類風濕患者“害怕終身性治療、害怕長期治療副作用、害怕會殘疾、追求完全治愈”等心理，以各種名目虛假宣傳“治愈”，誘使患者接受療效有限的治療。而摻雜大量激素的自制藥物，患者使用后，一旦停藥，不僅會讓類風濕關節(jié)炎迅速發(fā)作，還會很快出現(xiàn)關節(jié)畸形。以激素為主要有效藥物的治療，在治療過程中也會發(fā)生骨侵蝕、骨破壞。此外，風濕科專業(yè)醫(yī)生嚴重不足，不同地區(qū)及醫(yī)院風濕專科醫(yī)生診療水平間的差距也亟需改善。 類風濕關節(jié)炎長期無效、錯誤的治療，大大增加了治療的難度，在現(xiàn)實中，這樣因為不規(guī)范治療而造成的“假性難治療型”，可能比真正的難治療患者要多得多。2020年05月11日1799
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis， RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。其多發(fā)于女性，隨著病情進展，常常引起嚴重的多關節(jié)功能病變，對身心健康造成極大的影響。而多數(shù)大關節(jié)病變，如髖，膝關節(jié)等常常需要進行手術治療，但是由于外科手術的特殊性，很多患者對術前用藥的規(guī)范并不清楚，這里我將此類知識總結歸納，告知于您。 首先，類風濕性關節(jié)炎常用藥物包括以下幾種。1：抗炎鎮(zhèn)痛類藥物（常用包括塞來昔布，吲哚美辛，雙氯芬酸以及阿司匹林等）。2：抗風濕類藥物（常用包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥基氯喹、柳氮磺吡啶等）。3：激素類藥物（常用包括可的松，強的松，甲潑尼龍琥珀酸鈉等）。4：生物制劑（常用包括益賽普，類克，強克，恩利等）。5：中藥類（雷公藤，穿山龍，川烏，鬼箭羽以及部分飲片方劑等）。很多患者在手術之前長期服用一種或多種藥物，但有些藥物需要在術前及時停止服用，否則對手術的安全將造成很大的影響。 1. 阿司匹林需要在術前停用5天以上，必要時可以改換成低分子肝素類藥物替代。 2.來氟米特，柳氮磺胺吡啶及硫黃嘌呤毒性較高，建議術前停用2周以上，直至手術切口愈合后采用繼續(xù)開始服用。 3. 激素類藥物建議手術當天減量，術后早期以點滴替代口服。 4. 生物制劑類藥物需在手術前停用1周以上，同時如進行人工關節(jié)置換術則不建議繼續(xù)使用生物制劑。 5. 其他藥物目前在術前沒有明確禁忌，可以于術前，術后常規(guī)服用。但是，因手術對機體的醫(yī)源性打擊，我們建議藥物能減則減，切勿過量服用，以免造成肝腎功能損傷。 同時類風濕性關節(jié)炎還會侵犯肺臟，脊柱等部位，此時為了確保手術的安全進行，專業(yè)的關節(jié)外科醫(yī)生還要對身體進行全面的檢查以最大程度上做到心中有數(shù)，為您的健康保駕護航。2020年05月09日2139
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風濕免疫科 中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師黃向陽教授轉載甲氨蝶呤在風濕免疫病中的應用已經(jīng)有三四十年的歷史，它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因為其起效快，給藥方便，價格低廉，成為強直性脊柱炎控制病況藥物的常用藥物。 甲氨蝶呤分為有片劑和針劑，一般情況下口服片劑就可以，一個星期服用一次，使用起來十分方便。部分患者服藥后出現(xiàn)胃腸道不舒服，可以改為使用針劑，減少胃腸道反應。 因為甲氨蝶呤會抑制身體葉酸的合成，所以我們服用甲氨蝶呤期間需要補充一些葉酸，2018年中國類風濕關節(jié)炎診療指南建議每周補充5 mg葉酸即可預防甲氨蝶呤不良反應，并可以減少由甲氨蝶呤不良反應帶來的停藥可能性。 葉酸何時服用最佳呢？ 由于葉酸和甲氨蝶呤通過不同途徑進入細胞，互不影響，所以沒有依據(jù)表明使用甲氨蝶呤當日不能同時口服葉酸。 葉酸還原型結構亞葉酸在四氫葉酸還原酶作用下轉變?yōu)樗臍淙~酸，其可用于大量使用甲氨蝶呤或誤服大量甲氨蝶呤出現(xiàn)嚴重毒性反應時的解救，并且建議在甲氨蝶呤使用后10~12小時內(nèi)給藥。 葉酸和亞葉酸降低了甲氨蝶呤毒性反應，或許有人要問葉酸會降低甲氨蝶呤療效嗎？臨床研究表明答案是否定的，所以，大家盡管合用 甲氨蝶呤的效果確切，那么它有哪些副作用呢，用藥期間我們需要注意什么呢？ 服用甲氨蝶呤期間最常出現(xiàn)的反應是惡心、腹痛，但一般較輕，不影響繼續(xù)使用。若癥狀明顯，可以減量使用，或者改為打針，減少胃腸道刺激。另外服用甲氨蝶呤期間，醫(yī)生會叮囑你需要定期抽血復查血常規(guī)、肝腎功能。因為有時候患者服藥后并沒有什么特殊不適，但抽血指標已經(jīng)出現(xiàn)問題了，這時候醫(yī)生通過檢查可以及早發(fā)現(xiàn)問題。 一般情況下經(jīng)過調(diào)整藥物，異常指標可以恢復正常，可以繼續(xù)使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤還有一些常見的副作用是脫發(fā)、口腔發(fā)炎，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)使用。另外，甲氨蝶呤是免疫抑制劑，服藥期間身體的體抗力可能會有所減低，所以應更加注意不要熬夜、沾冷水，天氣變化時應及時添衣。還要避免辛辣刺激性食物，以免加重炎癥。 甲氨蝶呤使用方便、價格低廉、安全、有效，在風濕免疫病方面的應用已經(jīng)非常成熟。它可以用在類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等多種風濕免疫病，已經(jīng)成為風濕免疫病首選的基礎用藥。大家不要因為畏懼藥物說明書上密密麻麻的用藥提醒，就拒絕服用，更不應自作主張地增減藥量。在風濕免疫科專科醫(yī)師的指導下使用甲氨蝶呤，一定可以無毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守則 ①、甲氨蝶呤首次口服常為5 mg~7.5 mg（2~3片）/每周一次；如果療效好且耐受，可每2~4周增加2.5（1片），最大劑量15~20 mg/每周一次。最好每周固定時間服用。 ②、開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1～3月查1次； ③、當轉氨酶水平升高至正常3倍以上，應立即停藥，如果停藥后還持續(xù)高于3倍以上，需要尋找其他原因。 ④、對有肝炎病史的病人，要慎用或不要長期使用，并忌酒； ⑤、有巨幼紅細胞貧血、口腔潰瘍、輕度肝損害或有嚴重的末梢神經(jīng)炎患者，可加用葉酸每天5毫克，每天3次； ⑥、女性患者應停用甲氨蝶呤半年至1年再懷孕，以防發(fā)生畸胎。據(jù)報道，甲氨蝶呤的畸胎發(fā)生率為30%； ⑦、出現(xiàn)較嚴重腹瀉和潰瘍性口腔炎須考慮停藥，以防發(fā)生出血性腸炎和致命的腸穿孔； ⑧、對于甲氨蝶呤過量中毒時，可應用甲酰四氫葉酸6～12毫克肌肉注射，6小時1次，共4次，必要時進行血液透析； ⑨、合用可使該藥血藥濃度升高的藥物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮質(zhì)醇、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、對氨基苯甲酸、青霉素、水楊酸鹽類和丙磺舒等時，應注意下調(diào)劑量； ⑩、如同時有腹水或胸水時，甲氨蝶呤劑量也不宜過大。2020年05月04日19407
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