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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)掌握的就醫(yī)策略建議如下。 1. 出現(xiàn)兩大癥狀，需及時就診 持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本特征，單個關(guān)節(jié)腫痛癥狀持續(xù)6周以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以小關(guān)節(jié)受累為表現(xiàn)，且往往呈對稱性分布。絕大多數(shù)情況下，發(fā)病可同時有3個以上的關(guān)節(jié)受累，即多關(guān)節(jié)受累。 晨僵和對稱性小關(guān)節(jié)炎往往預(yù)示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能。所謂晨僵，是指關(guān)節(jié)固定于某種姿勢一段時間后再去活動時，會出現(xiàn)僵滯感，活動一段時間后，關(guān)節(jié)又可逐漸靈活起來。出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，主要是因為關(guān)節(jié)內(nèi)存在炎癥。晨僵若持續(xù)超過60分鐘，基本可排除非炎癥性關(guān)節(jié)病。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在受累關(guān)節(jié)的分布上很有特點，小關(guān)節(jié)多發(fā)，往往呈對稱性分布，特別容易累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。因此，對稱分布且伴有晨僵的多發(fā)小關(guān)節(jié)炎，應(yīng)高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2. 炎癥反應(yīng)爭取在半年內(nèi)緩解 最有效的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的措施是干預(yù)炎癥反應(yīng)。而這種干預(yù)措施只有在關(guān)節(jié)病變還沒有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞的早期階段實施，才能將治療效益最大程度地發(fā)揮出來。因此，爭取在起病后半年內(nèi)盡快緩解炎癥反應(yīng)，是十分關(guān)鍵的。 3. 藥物治療目的是改善病情 糖皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥（NSAID）都具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用。不過，它們并不能從根本上抑制滑膜炎癥，阻止關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)程。 近年來，具有改善病情作用的抗風(fēng)濕藥逐漸成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥物。這些藥物雖然在抗炎、止痛方面不具備優(yōu)勢，但長期使用可控制或延緩關(guān)節(jié)毀損。需要注意的是，由于這些藥物起效較慢（服藥后1～3個月起效），故在治療開始時，常配合非甾體類消炎藥（NSAID）或糖皮質(zhì)激素一起使用。 最近幾年，新出現(xiàn)了一類改善病情的抗風(fēng)濕藥——生物制劑。生物制劑可直接作用于滑膜內(nèi)細(xì)胞和炎癥因子，起效快，炎癥抑制作用顯著，無需聯(lián)用NSAID或激素。關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重、存在預(yù)后不良因素、傳統(tǒng)藥物治療無效或?qū)ζ渌幬锊荒褪軙r，生物制劑是很好的選擇。 4. 定期隨訪很重要 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，若不能將疾病充分控制在臨床緩解的范圍內(nèi)，長期炎癥損傷的積累會造成關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞。盡管目前的治療藥物較多，但同時使用可能會產(chǎn)生副作用疊加，需根據(jù)炎癥程度來調(diào)整干預(yù)力度。因此，密切隨訪是保證療效的的基本保障。隨訪一般可以遵循“先密后疏”的原則，以便醫(yī)生根據(jù)病情需要，及時增減藥物。在治療開始階段，每2～4周隨訪一次；病情穩(wěn)定以后，每6～12周隨訪一次。2020年04月28日
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 2020年我們每個人的生活軌跡被新冠病毒感染（COVID-19）的不期而至而大幅改變。像我人在美國，上半場擔(dān)心國內(nèi)疫情發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的安危，下半場接受國內(nèi)新朋好友的同情與慰問，最讓我感動的是以前的患者給了我遙遠(yuǎn)的鼓勵，這次疫情更讓我堅定了做一個好醫(yī)生的信念。半年前，我幸運地得到了醫(yī)院公派訪學(xué)的機(jī)會，目前在斯坦福大學(xué)風(fēng)濕免疫科進(jìn)修。斯坦福大學(xué)醫(yī)院也接治了許多新冠的病例，專科醫(yī)生除門診時間都注意平時進(jìn)行自我隔離。每周的科室學(xué)習(xí)的內(nèi)容也從單純的病例討論調(diào)整為新冠病毒的治療方案，與一些藥物療效的研究進(jìn)展分享。美國醫(yī)生更注重循證醫(yī)學(xué)，即必須有足夠證據(jù)支持或反對才能開始使用或停用某種治療方案。這可能是為什么美國人對是否應(yīng)該戴口罩的問題拖了2個月的寶貴時間。許多風(fēng)濕免疫病患者在接受免疫抑制的治療，雖然暫時還沒有風(fēng)濕免疫病感染的情況分析（已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行）。我在此結(jié)合實際情況解讀4月14日美國風(fēng)濕病學(xué)會對風(fēng)濕病患者管理的臨床指引（草案），希望這份指引對風(fēng)濕病患者和醫(yī)生有所幫助。這份指南草案是由10個風(fēng)濕病學(xué)家，4個感染科專家制定的共識，根據(jù)投票結(jié)果將推薦強度分為低，中，高三種類別。所以存在主觀等局限性，需結(jié)合患者個人情況與醫(yī)生的專業(yè)意見進(jìn)行解讀。 （1） 對風(fēng)濕免疫病患者的綜合建議： 1. 預(yù)防方式同一般人群：社交隔離和洗手大法好。（推薦強度：高） 國內(nèi)的人口密度大，出門很難達(dá)到完全的社交隔離，此時7步洗手法就顯得格外重要。7步洗手法如何操作，牢記“內(nèi)外夾弓大立丸”。要掌握正確的戴口罩的方法，否則與不戴口罩沒有區(qū)別。這部分內(nèi)容已有很多國內(nèi)醫(yī)學(xué)大咖進(jìn)行示范。 2. 減少至醫(yī)院就醫(yī)：遠(yuǎn)程醫(yī)療用起來。（推薦強度：中-高） 這點我國做得非常好，很多醫(yī)院和網(wǎng)站都推出在線就醫(yī)咨詢服務(wù)，比如好大夫。但是網(wǎng)上僅限于一般的問題，如果病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減少抽血復(fù)查的次數(shù)，或者至醫(yī)院打針的次數(shù)。如果患者病情突然加重等緊急狀況，涉及具體診療方面的決策，在網(wǎng)上醫(yī)生難以根據(jù)幾句話判斷患者的具體問題，急癥最好至醫(yī)院就診。 3. 不管是處于暴露或是感染狀態(tài)，盡量應(yīng)以最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制風(fēng)濕疾病，切忌突然停藥。（推薦強度：中-高） 大部分患者都應(yīng)該得到過醫(yī)生婆口苦心的勸告，不要擅自停藥，尤其是激素！因為激素的突然停藥可容易引起疾病反彈。作為國內(nèi)知名的風(fēng)濕病?？频囊幻胀ㄡt(yī)生，筆者見過太多擅自停藥的不良后果。最初我們擔(dān)心風(fēng)濕病患者會不會因為免疫抑制更容易感染？雖然沒有明確的研究數(shù)據(jù)，但是目前觀察到的情況是，我們無需過度擔(dān)心，盡量用最小劑量激素維持疾病的穩(wěn)定，但是不可突然停藥。 4. 感染COVID-19出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險似乎與主要的風(fēng)險因素有關(guān)，如年齡和共患病。（推薦強度：高） 對于風(fēng)濕病患者而言，感染新冠后不容易治愈的因素似乎與健康人群相似，即高齡和既往有心臟病，肺病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以您是相對年輕、病情穩(wěn)定、沒有重要器官受損的患者的話，要好好放松心情，繼續(xù)做好一般防護(hù)。 5. 如果有指征，應(yīng)足量繼續(xù)使用或開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）。（推薦強度：中-高） ACEI和ARB用于高血壓、慢性腎臟疾病和心力衰竭的治療，也用于風(fēng)濕病人蛋白尿的控制。藥名包括xx普利，xx沙坦。為什么該指南單獨提出這類藥物？因為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）和此次流行病元兇SARS-CoV-2之間存在已知的關(guān)聯(lián)。ACE2參與SARS-CoV-2進(jìn)入人類細(xì)胞，理論上這類藥物有可能增加COVID-19的風(fēng)險，但同時也有研究人員根據(jù)藥理機(jī)制提出這類藥物可能有助于COVID-19的治療。盡管兩派都有假說，但是目前并沒有令人信服的成果。因此多個頂級雜志以及權(quán)威機(jī)構(gòu)如美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)出聲明指出：“沒有實驗或臨床數(shù)據(jù)顯示使用ACEI或ARB會產(chǎn)生對于新冠有利或不利的影響?！彼匀绻呀?jīng)使用，或者有必要開始使用這類藥物是可以使用的，但是沒有必要使用的也無需開始使用，因為這類處方藥的副作用包括低血壓、急性腎功能衰竭、高鉀血癥，并且妊娠禁用。 （2） 未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史（即充分響應(yīng)國家號召在家隔離，沒有接觸過確診/疑似病例），病情穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)使用以下藥物治療： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、生物制劑、JAK抑制劑和非甾體抗炎藥。（推薦強度：中-高） 這些藥物覆蓋了風(fēng)濕免疫病的絕大多數(shù)免疫抑制和止痛治療。我們常用的消炎止痛藥大多屬于非甾體抗炎藥。所以基本上未感染或沒有接觸病毒的風(fēng)濕病患者可繼續(xù)原有治療方案。 2. 對于曾有重要臟器嚴(yán)重受累病史的風(fēng)濕病患者，不應(yīng)減少免疫抑制劑的劑量。（推薦強度：中） 嚴(yán)重受累的重要臟器可包括心、肺、腦、肝、腎等。如果您曾經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致的器官功能衰竭，不應(yīng)該隨意減少免疫抑制劑的用量，因為每個疾病的治療有分不同的療程。還是同樣的一句話，避免擅自停藥，需要結(jié)合專科醫(yī)生的意見。 （3） 對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者： 1. 如果您是初診病例，應(yīng)開始足量應(yīng)用羥氯喹或氯喹。（推薦強度：高） 一些患者可能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常處方羥氯喹，這個本來是個抗瘧疾的藥物，后來被證實對許多風(fēng)濕病都有治療作用。它的副作用相對小，可幫助我們減少激素用量。使用的注意事項為，使用前進(jìn)行眼底和心電圖檢查應(yīng)無異常，連續(xù)使用5年后再進(jìn)行每年一次眼底篩查。有人說這個神藥（羥氯喹/氯喹）似乎可用于新冠病毒的治療，尤其在美國被炒的火熱，但是最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)它并沒有幫助治療新冠。所以對這個藥我們要有客觀的認(rèn)識，它確實是治療狼瘡等風(fēng)濕病的好藥，但是尚無證據(jù)治療新冠，更不能吃這個藥去預(yù)防新冠。 2. 對于懷孕的狼瘡患者，應(yīng)繼續(xù)使用相同劑量的羥氯喹或氯喹治療。（推薦強度：高） 雖然說明書上沒有寫羥氯喹可用于懷孕女性，但是國內(nèi)外指南均推薦該藥孕期使用。如果孕期之前已使用羥氯喹，那么懷孕期間可繼續(xù)使用，同時應(yīng)該咨詢醫(yī)生相關(guān)注意事項。 3. 有指征時可開始使用貝利木單抗治療。（推薦強度：中） 貝利木單抗是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療領(lǐng)域唯一的生物制劑。2011年在美獲批治療狼瘡，去年終于引入我國市場，用于中重癥狼瘡的治療。同樣，使用生物制劑前需要進(jìn)行感染方面的篩查和病情評估是否適合使用該藥。這個藥物使用方法是第一個月每兩周進(jìn)行一次靜脈注射，此后每個月注射一次。 （4） 對于未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動的活動性炎性關(guān)節(jié)炎患者（比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等，這條不適用于痛風(fēng)）： 1. 對于使用羥氯喹/氯喹控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到羥氯喹/氯喹應(yīng)考慮換用另一種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。（推薦強度：中-高） 傳統(tǒng)DMARDs藥物包括了常用的抗風(fēng)濕口服藥，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，通常醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和病變的器官選擇藥物和劑量。 2. 對于使用IL-6 抑制劑，即托珠單抗（雅美羅）控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到這個藥時，應(yīng)考慮換用另一種生物制劑（推薦強度：中-高）。在這種情況下使用JAK抑制劑可能存在不確定性。 IL-6抑制劑能夠抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，在重癥新冠的治療起著一定作用，因此在一些地方可能不容易買到這個藥物。如果沒有的話可以考慮換用TNF-α拮抗劑，這類生物制劑包括阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，依那西普等，目前有國產(chǎn)和進(jìn)口的藥物，常用的藥物包括國產(chǎn)的益賽普，強克，安佰諾，進(jìn)口的修美樂，類克，恩利等。對換用JAK抑制劑（如托法替布）的影響尚不清楚。總而言之，切記生物制劑的選擇和治療首先需要醫(yī)生的評估和意見，并不是每個人都適合使用生物制劑，任何藥物都有兩面性。 3. 對于使用傳統(tǒng)DMARDs藥物治療病情仍有中高度活動的患者，可開始使用生物制劑（推薦強度：高）。專家組指出在這種情況下使用JAK抑制劑存在不確定性。 對于使用（聯(lián)合）傳統(tǒng)口服DMARDs藥物病情仍未控制的話，可以按常規(guī)的治療流程升級治療，即考慮生物制劑，這里主要指TNF-α拮抗劑，IL-6抑制劑，而非JAK抑制劑。使用前必須常規(guī)篩查結(jié)核、乙肝、丙肝等感染，如果存在活動性感染，必須先控制感染才能考慮使用生物制劑。 4. 對于活動性或新診斷的炎性關(guān)節(jié)炎患者，可開始使用或者換用傳統(tǒng)DMARDs。（推薦強度：中） 當(dāng)我給患者處方DMARDs時一定會跟患者說明很多風(fēng)濕科的藥物起效很慢，慢作用就是DMARDs的特征，一般1-3個月評估病情，如果控制不佳還可再加1-2種DMARDs。這與生物制劑的快速起效不同。雖然起效慢，但某種程度上安全可靠，適用于初診患者。 5. 如果有指征，可開始使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤ 10mg 潑尼松當(dāng)量）或 非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（推薦強度：中/高） 由于DMARDs起效慢，對于關(guān)節(jié)腫痛的患者醫(yī)生用小劑量激素和抗炎藥快速改善疼痛，不要擔(dān)心藥物短期使用帶來的副作用，有經(jīng)驗的醫(yī)生會給予一些其他藥物減少副作用。痛風(fēng)的病友看過來，如果疫情期間宅家伙食太好引起痛風(fēng)發(fā)作，無禁忌癥時可臨時服用2片激素和/或止痛藥消腫，但后續(xù)的飲食控制和講尿酸治療還是要堅持的！ （五）對于未感染新冠或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動的其他風(fēng)濕病患者： 1. 對于全身性炎癥或有重要臟器受累（如狼瘡性腎炎或血管炎）的患者，可開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（推薦強度：中） 同以前的診療指南相同，如果病情進(jìn)展呈危重狀態(tài)，及時就醫(yī)，該用的藥物還是要使用。這時需要充分相信醫(yī)生，比起所謂的親朋好友，醫(yī)生才是那個最希望患者好轉(zhuǎn)出院的人！ 2. 對新診斷的干燥綜合征患者，由于缺乏療效證據(jù)，不應(yīng)開始羥氯喹或氯喹治療。（推薦強度：中） 干燥綜合征是引起口干、眼干、齲齒、皮膚病變等表現(xiàn)的自身免疫性疾病。美國風(fēng)濕病學(xué)會提出這點可能是因為國外羥氯喹被總統(tǒng)帶貨已經(jīng)出現(xiàn)難以買到的局面，所以提倡醫(yī)生盡量用藥到非常需要的患者身上。如果國內(nèi)藥物沒有短缺的話，干燥綜合征患者是可以使用羥氯喹的。有些中成藥比如白芍總苷對于干燥癥的緩解也很好。 （六）有病毒暴露史但沒有新冠相關(guān)癥狀（接觸過可疑/確診病例，到訪過高危地區(qū)但是沒有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等不適），風(fēng)濕病病情穩(wěn)定的患者： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。（推薦強度：中-高） 羥氯喹是抗瘧疾的藥物，柳氮磺吡啶有抗細(xì)菌的作用，NSAIDs不影響免疫系統(tǒng)，因此這三種藥物都是相對安全的。 2. 暫停使用免疫抑制劑、非IL-6生物制劑和JAK抑制劑，等待COVID-19結(jié)果檢測陰性或等待無癥狀觀察2周（推薦強度：中）。專家組指出，這種情況下暫時停用甲氨蝶呤或來氟米特存在不確定性。 在等待結(jié)果或隔離觀察的2周，建議暫停其他DMARDs，TNF-α拮抗劑，JAK抑制劑，因為這些藥物可能抑制免疫引起感染加重。但是對是否應(yīng)該停用甲氨蝶呤和來氟米特?zé)o法下結(jié)論（證據(jù)不足）。 3. 在特定情況下，與醫(yī)生共同溝通治療方案后，或可繼續(xù)使用IL-6抑制劑（推薦強度：中） 臨床上發(fā)現(xiàn)IL-6抑制劑對新冠肺炎有一定治療作用，如果此前使用IL-6抑制劑，此時可繼續(xù)使用該藥，可能有助于同時治療風(fēng)濕病和新冠，但每個人情況不同，是否有效還需要個體分析。 （七）如果不幸證實或推測感染新冠時，風(fēng)濕病的治療： 1. 無論COVID-19的嚴(yán)重程度如何，可繼續(xù)使用抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）治療，但應(yīng)停用或暫停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、其他免疫抑制劑、非IL-6生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）和 JAK抑制劑（推薦強度：中-高）。 如果不幸感染新冠，或者出現(xiàn)新冠的癥狀高度懷疑感染，可使用羥氯喹，IL-6抑制劑（托珠單抗），停止一起其他免疫抑制劑和生物制劑。 2. 對于有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者，應(yīng)停用 NSAIDs（推薦強度：中）。在癥狀不嚴(yán)重的情況下，是否要停用NASIDs，專家組沒有達(dá)成共識。 如果有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，應(yīng)停用非甾體抗炎藥。這可能是考慮到此前多個報道指出，其中一種藥物布洛芬可能會使冠狀病毒感染惡化，所以建議使用對乙酰氨基酚來退熱或止痛治療。但是世界衛(wèi)生組織WHO進(jìn)行了相關(guān)研究，得出未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥導(dǎo)致COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的結(jié)論。另一個建議停用NSAIDs藥物的原因可能是擔(dān)心這類藥物也有退熱作用，會掩蓋患者的發(fā)熱情況。 好消息是這幾個月通過全國醫(yī)護(hù)人員的努力，武漢的感染已清零，可見我國的醫(yī)療水平在國際上都是非常棒的。對比部分歐美國家還在彎路上漸行漸遠(yuǎn)，我們應(yīng)該感謝我國對人民的重視，能夠如此便捷的就醫(yī)，并得到優(yōu)秀的醫(yī)療資源。通過這次疫情帶給我們的反思，希望醫(yī)患之間彼此都多一份信任，因為只有相互合作才有利于對疾病的控制。如果您有其他問題歡迎線上咨詢我，雖然有時差，我會盡快回復(fù)您的問題，謝謝！2020年04月27日5895
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致殘性，仿佛是懸在每一位患者頭上的烏云。我們從身邊的患者或者各種各樣與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的信息中，看到類風(fēng)濕患者畸形的關(guān)節(jié)，似乎是司空見慣的情況。于是，有意無意之間，我們會把“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”和“殘疾”畫上等號。然而，這樣的等號，是不應(yīng)該被畫上的！ 病友梔桐，因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)多關(guān)節(jié)畸形，她沒有感覺到這有什么好奇怪：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嘛，關(guān)節(jié)畸形很正常。十多年前她去了美國，在看病的時候，卻忽然發(fā)現(xiàn)：美國的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)畸形的人好少！偶爾有關(guān)節(jié)畸形的患者，基本都是亞洲人。同時，她也發(fā)現(xiàn)在治療方面，美國和中國水平太不一樣了。 十多年后的今天，我們國家治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的水平，也有了翻天覆地的變化，我們和梔桐在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面的差異，越來越小了。全國各地的三級甲等醫(yī)院，都建立了風(fēng)濕免疫科，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，全面進(jìn)入了風(fēng)濕科規(guī)范治療的時期，這讓廣大類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，擺脫關(guān)節(jié)畸形，創(chuàng)造了前所未有的好環(huán)境。 如果患上了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，怎么做才能不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形呢？ 一 相信西醫(yī)治療 中醫(yī)作為我們本土發(fā)展、完善、傳承至今的一門實踐為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，積累了豐富的治療、養(yǎng)生、康復(fù)經(jīng)驗，在歷史上作為主流醫(yī)學(xué)活動，為維護(hù)中華民族的健康做出了重大貢獻(xiàn)。時至今日，我們依然感謝它給予的醫(yī)學(xué)豐富寶藏，和珍貴的文化精神。然而，醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，雖然，對于亞健康狀態(tài)、某些病毒性感染疾病早期、西醫(yī)無藥可治的某些晚期疾病、推動人體自愈功能等方面，中醫(yī)的優(yōu)勢仍然明顯，但是對于大部分病理機(jī)制明確、治療藥物藥理明晰的疾病來說，中醫(yī)的治療作用退居二線。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展機(jī)制、藥物治療方面，中醫(yī)傳統(tǒng)理論，是模糊不清的、治療效果是有限的。雖然我們從雷公藤、青風(fēng)藤、馬錢子、烏頭、白芍等很多中藥材中，分離提取出具有免疫抑制、消炎止痛、改善血液循環(huán)等藥理機(jī)制的成分，用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病，但是，這不能提高傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整體水平。 治療疾病，首先需要明確為什么會患這個疾病、這個疾病病理發(fā)展如何，然后才能“對因用藥”?！帮L(fēng)寒濕雜而為痹”“痰濕阻絡(luò)”“肝腎虧虛”“肝主筋、腎主骨”.......這和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫功能紊亂，導(dǎo)致自身抗原出現(xiàn)，激發(fā)異常自身免疫反應(yīng)及損害，真沒有半毛錢關(guān)系。同時，對于一個確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，完全靠自身自愈能力，來糾正紊亂的免疫功能，是和等著“天上掉餡餅”一樣的需要逆天運氣。 對于確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)藥的治療應(yīng)該是首選，不用任何猶豫和取舍，馬上去三甲醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科。 二 早發(fā)現(xiàn)早治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎即便具有破壞骨質(zhì)的能力，但是絕對不是一罹患疾病、關(guān)節(jié)一出現(xiàn)腫脹疼痛，就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、然后殘疾的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，主要病理發(fā)展區(qū)域在關(guān)節(jié)的滑膜層，及時控制病情發(fā)展、阻斷滑膜炎，恢復(fù)滑膜層正常，是不可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的。這個時間并不短：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被有效控制，2年內(nèi)，有75%出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范治療中，一般三個月內(nèi)出現(xiàn)明顯治療效果、半年內(nèi)效果不明顯一定要調(diào)整藥物，這沒有給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎損害關(guān)節(jié)提供多少空間。在今天三甲醫(yī)院風(fēng)濕科，可以使用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物比較豐富，激素、非甾體抗炎藥物、免疫抑制劑、生物制劑等幾大類藥物，都可以見到，醫(yī)保用藥也空前的多。對于初診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治療有效率很高。 現(xiàn)在的早期診斷率也明顯提高。除了高度特異的免疫學(xué)指標(biāo)，抗CCP檢測等廣泛使用以外，磁共振、高分辨率CT、B超等影像學(xué)技術(shù)，也應(yīng)用到早期單關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)滑膜炎、亞滑膜炎等的診斷中，提高了極早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診能力。極早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一些血液生化指標(biāo)還不能體現(xiàn)出來，但是典型的關(guān)節(jié)疼痛、特別是小關(guān)節(jié)疼痛，及全身乏力等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床癥狀已經(jīng)出現(xiàn)了。所以，對于血液生化學(xué)指標(biāo)正常、臨床癥狀明顯的患者，需要到醫(yī)療水平高的醫(yī)院就診，以免因為檢驗技術(shù)不足而導(dǎo)致誤診。 三 達(dá)標(biāo)治療 2018年版“中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南” 中，第一次明確提出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是“達(dá)標(biāo)治療”：即通過治療實現(xiàn)臨床緩解或者達(dá)到低疾病活動度。達(dá)標(biāo)治療能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定病情、阻斷病程和骨質(zhì)破壞，改善患者的生活質(zhì)量。在治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，有可能實現(xiàn)減藥甚至停藥。 在評估炎癥活動度、病情緩解情況時，需要借助生化指標(biāo)中的紅細(xì)胞沉降率（血沉）、C反應(yīng)蛋白、免疫學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查及臨床癥狀表現(xiàn)情況。因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病發(fā)展情況不同，對于病情活動控制目標(biāo)可能存在一定差異，低疾病活動度、臨床緩解、影像學(xué)緩解是治療目標(biāo)上的不同等級。 臨床緩解是指生化學(xué)指標(biāo)檢查中的炎癥指標(biāo)正常，免疫學(xué)指標(biāo)下降或者正常；影像學(xué)緩解，炎癥活動完全被控制，在早期患者中比較容易實現(xiàn)。而對于有的中晚期患者，長期病程而導(dǎo)致的藥物敏感度下降、關(guān)節(jié)局部組織病理改變大、病理產(chǎn)物多或者病理破壞嚴(yán)重，炎癥活動實現(xiàn)完全控制難度可能會很高，需要更大劑量的藥物，導(dǎo)致藥物毒副作用及藥物治療費用，不是患者可以承受的，這個時候，一定的低水平炎癥活動，也是治療目標(biāo)。 我國患者之所以表現(xiàn)出關(guān)節(jié)畸形率高的特點，和治療中達(dá)標(biāo)治療不能實現(xiàn)有直接的關(guān)系。類風(fēng)濕患者達(dá)標(biāo)治療率，在各種臨床研究中，大部分低于30%。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，在今天的醫(yī)療條件下，很大程度來自患者的不規(guī)范治療、不信任西醫(yī)治療，這不能不讓人痛心。 四 規(guī)范治療，什么時候都不晚 不管我們患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)有多少年了，不管我們現(xiàn)在的關(guān)節(jié)有沒有畸形，不管目前的病情活動度如何，我們都要到正規(guī)醫(yī)院做規(guī)范的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。對于具體的患者個例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長治久安，西醫(yī)的規(guī)范治療可能不是唯一的途徑，因為我們總能道聽途說一些“確鑿”的康復(fù)個例，但是，對于類風(fēng)濕患者群體來說，卻是唯一可信的正確途徑。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要侵犯可活動關(guān)節(jié)，我們身體上有七八十個可活動的關(guān)節(jié)，都可以是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的侵犯目標(biāo)，每個關(guān)節(jié)都可能出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎，不同病程的患者，都需要病情穩(wěn)定、讓類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎停下前進(jìn)的腳步。因此，無論什么時候，我們做規(guī)范治療都不晚；無論什么時候，規(guī)范治療，都可以幫助我們避免關(guān)節(jié)畸形，獲得健康。2020年04月20日1736
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朱寧醫(yī)師 中和醫(yī)療寧波門診 風(fēng)濕免疫科 嗯，今天碰到了一位長期在使用生物制劑加抗風(fēng)濕藥物的一個呃多年的一個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者那么來咨詢，因為患者出現(xiàn)了一個急性的闌尾炎發(fā)作后患者已經(jīng)在正規(guī)的抗感染了，那么接下來的醫(yī)囑要怎么調(diào)整呢，首先生物質(zhì)系必須要停藥，因為生物制劑有可能會加重感染，所以在出現(xiàn)急性闌尾炎類似的感染性的疾病的時候生物制劑是必須要停藥的那么除了停藥以外，我們當(dāng)然要進(jìn)行一個正規(guī)的抗感染治療，抗風(fēng)濕類的藥物的呃，是否需要減停了，根據(jù)我們的抗感染的一個情況來決定，如果感染不能控制那我們的抗風(fēng)濕藥物可能也需要短暫的停藥，至于需不需要使用這個呃，恩塞的止痛藥呢，我們是不建議使用的，因為可能掩蓋肌膚證，然后導(dǎo)致我們的病情會貽誤，所以止痛藥，我們不建議使用。2020年04月14日1296
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程瑞主治醫(yī)師 長治市第二人民醫(yī)院 消化血液科 大家好，我是程醫(yī)生今天和大家聊一下關(guān)于腸溶片的一些問題，最近很多朋友私信我，到底哪些腸溶片應(yīng)該餐前吃哪些腸溶片應(yīng)該餐后吃呢。 呃，首先咱們了解一下腸溶片腸溶片兒是在藥片的外面有一層特殊的薄膜這層薄膜的作用是避免藥物在酸性環(huán)境里面分解，也就是在胃里面是不分解的只有到達(dá)一個堿性環(huán)境腸道才可以發(fā)生崩解，為什么要制成腸溶片呢，這是因為很多藥物對于胃黏膜有一個明顯的刺激和傷害制成腸溶片兒之后不在胃里面進(jìn)行分解，到達(dá)腸道里面進(jìn)行崩解，避免了對胃黏膜的傷害和刺激，以提高人們的一個生活體驗和品質(zhì)吧。 呃，那哪些藥物是建議餐前來服用的，比如奧美拉唑的腸溶片蘭索拉唑的蠶茸片，潘托拉唑的腸溶片和雷貝拉唑的腸溶片兒，這些制止泵的作用是抑制胃酸和膽汁的分泌呃，從而達(dá)到一個減輕食物胃酸和膽汁對于黏膜的刺激也減少粘膜發(fā)生炎癥的可能性和日后發(fā)生其他改變的一個可能性，從而對胃黏膜起到一個保護(hù)和呃幫助的作用。 嗯，那哪些腸溶片應(yīng)該餐后服用呢，呃，餐后服用的腸溶片兒就包括一些止疼藥，比如塞來昔布的腸溶片布洛芬的腸溶片吲哚美辛的腸溶片酸氯芬酸鈉的腸溶片富馬酸亞鐵的腸溶片兒葡萄糖酸亞鐵的腸溶片兒阿，這些物質(zhì)都是建議2020年04月14日1444
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖皮質(zhì)激素類藥物按其生物效應(yīng)期分為短效、中效和長效激素。短效激素由腎上腺合成和分泌，中、長效激素由人工合成。糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝、抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用等多種生理作用，分類不同，其各項生理作用的強弱也各有所側(cè)重。 短效糖皮質(zhì)激素包括：可的松、氫化可的松。特點：天然激素，其抗炎效力弱，作用時間短，對 HPA 軸危害較輕，不適于治療慢性自身免疫性疾病，主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。此外，鹽皮質(zhì)激素活性三者中最強，可以潴鈉排鉀，并通過增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿素而利尿，過多容易引起水、電解質(zhì)代謝異常。 中效糖皮質(zhì)激素包括：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安奈德?？寡仔Ч鞍胨テ诰佑谌咧g，副作用比長效小，是臨床上應(yīng)用最廣的一類糖皮質(zhì)激素。主要用于抗風(fēng)濕病、自身免疫性疾病、免疫移植治療等治療。 長效糖皮質(zhì)激素包括地塞米松、倍他米松等藥。特點：抗炎效力強，作用時間長，抗過敏、封閉等首選。但對 HPA 軸抑制明顯，不適宜長療程用藥，只可作為臨時性用藥。 等效劑量換算可的松 25 mg = 氫化可的松 20 mg = 潑尼松 5 mg = 潑尼松龍 5 mg = 甲潑尼龍 4 mg = 曲安奈德 4 mg = 倍他米松 0.75 mg = 地塞米松 0.75 mg. 組織穿透能力比較 穿透血腦屏障能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松、氫化可的松 穿透胎盤屏障能力：地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松2020年04月06日2171
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