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2020年03月19日
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孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 最近兩三年來，隨著越來越多新型藥物的上市，以及一些生物制劑原研藥專利保護到期，國內(nèi)仿制藥獲得審批，生物制劑總體有了大幅度的降價。生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的治療中，被選擇的可能性越來越大，和以往相比，比較多的藥物進入了醫(yī)保目錄。不知不覺中，我們可能已經(jīng)進入包括生物制劑在內(nèi)的新型藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時期。那么，生物制劑是一類什么樣的藥物？治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和化學(xué)合成免疫抑制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，存在著什么樣的不同呢？ 一、什么是生物制劑？ 簡單說，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑，是采取生物制藥技術(shù)，制得的一類藥物，是一種小分子蛋白質(zhì)。 生物制劑的研發(fā)和應(yīng)用，與人們對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎研究深入密切相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為什么會是一種破壞骨質(zhì)、引起殘疾的疾病？研究中發(fā)現(xiàn)，一個重要機制是因為滑膜炎的存在?；ぱ资且环N無菌性炎癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛等癥狀，是滑膜炎導(dǎo)致的。 滑膜炎的激發(fā)，起于自身免疫應(yīng)答。人體自身組織成分被免疫系統(tǒng)錯誤識別為抗原，啟動自身免疫應(yīng)答，被活化的免疫細(xì)胞會分泌一些促炎細(xì)胞因子，常見的是腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等等。它們在促進白細(xì)胞從血液中遷移到關(guān)節(jié)部位參與炎癥發(fā)生、促進炎癥反應(yīng)等方面，具有決定性作用，滑膜炎就是這樣出現(xiàn)了。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎，是造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷、纖維化的因素，也是造成軟骨侵蝕性破壞、骨實質(zhì)發(fā)生骨質(zhì)疏松等的因素。炎癥中的細(xì)胞因子，可以促進破骨細(xì)胞的活性，降低成骨細(xì)胞的活性。破骨細(xì)胞是吞噬細(xì)胞的變體，和巨噬細(xì)胞同源，有著近似性，有接受炎癥細(xì)胞因子的受體，因此可以被滑膜炎中的促炎因子活化。生物制劑中大部分藥物，集中在此環(huán)節(jié)。 在炎癥反應(yīng)中，有新血管的增生，新生血管多了，形成血管翳。血管覆蓋軟骨表面，既侵蝕軟骨，也會在其纖維化、鈣化以后，成為關(guān)節(jié)腔狹窄因素。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致殘性，因滑膜炎而產(chǎn)生。血管增生、血管翳出現(xiàn)，也是滑膜炎相關(guān)免疫細(xì)胞功能所致，在生物制劑研究中，除了針對消除促炎因子、清除B細(xì)胞的藥物以外，抑制血管增生也是方向，有相應(yīng)藥物出現(xiàn)；近年來也有更新型的口服藥物上市。 生物制劑并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，這一點需要明確，但是對于控制疾病進展，避免殘疾發(fā)生有益。 二、生物制劑和化學(xué)合成 免疫抑制劑的差別 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理過程中，免疫細(xì)胞活化、增殖是基礎(chǔ)病理，免疫抑制劑的治療，是用于抑制免疫細(xì)胞增殖的，通過藥物抑制異常的免疫細(xì)胞活化、增殖，起到抑制自身免疫反應(yīng)的發(fā)生，從而達到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。免疫抑制劑的治療，是基礎(chǔ)性的治療，其它種類的藥物，包括生物制劑，一般需要和免疫抑制劑聯(lián)合使用。 生物制劑，則是越過自身免疫應(yīng)答環(huán)節(jié)，針對免疫反應(yīng)中啟動的炎癥，消除促炎癥細(xì)胞因子，阻斷滑膜炎炎癥發(fā)展，從而達到控制滑膜炎、阻止關(guān)節(jié)組織破壞、抑制關(guān)節(jié)殘疾的作用。 免疫抑制劑在治療中，通過抑制新生免疫細(xì)胞出現(xiàn)而實現(xiàn)治療目的，由此不會馬上起效，治療效果出現(xiàn)慢，被稱為“慢作用藥物”。只要患者對藥物敏感，隨著時間的延長，治療效果會越來越好，最后達到一個穩(wěn)定、平衡的狀態(tài)，實現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病緩解。 生物制劑進入人體后，根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)特點，或與促炎因子結(jié)合、或與細(xì)胞膜上受體結(jié)合，導(dǎo)致促炎因子或者細(xì)胞膜上受體功能失活，不再參與炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥反應(yīng)。因此，生物制劑起效時間很快，敏感個體，可以出現(xiàn)立竿見影的效果。 三、生物制劑的使用 有效的生物制劑治療，對于炎癥的抑制很有力度，在治療滑膜炎方面效果顯著。一種生物制劑針對的是一種細(xì)胞因子或者受體的作用。如果患者的滑膜炎恰好主要是該細(xì)胞因子或受體通路起作用，那么治療效果就會很好。 生物制劑是蛋白質(zhì)，具有免疫原特性，有的品種在使用過程中會出現(xiàn)抗體，使其作用明顯下降。使用過程中出現(xiàn)作用下降時，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下評估病情調(diào)整治療方案。。 生物制劑主要的副作用，是降低抗感染能力。炎癥是抗感染的一種常見方式，生物制劑對于細(xì)胞因子等的消除能力，在抗感染免疫和自身免疫方面是沒有差別的。另外，不同的生物制劑有著不同的副作用表現(xiàn)和治療要求，因此需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療，不能自己自行使用。 生物制劑在用藥期間，可以很好地控制滑膜炎，但是，生物制劑不是能夠根治疾病的藥物。如果停用生物制劑時，患者的自身免疫反應(yīng)存在，那么其產(chǎn)生的細(xì)胞因子會起作用，滑膜炎重新出現(xiàn)。因此，生物制劑減藥、停藥的前提是，自身免疫細(xì)胞增殖獲得控制，疾病達到臨床緩解。如果不能達到，減停藥后復(fù)發(fā)的可能性很大。 四、生物制劑的優(yōu)勢 生物制劑的出現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療史上是一次突破，對于大多數(shù)患者來說，迄今為止，生物制劑是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物中，毒副作用最小的藥物種類。生物制劑在控制滑膜炎方面，也有著其它藥物不能相比的優(yōu)勢。 生物制劑可以幫助我們解決以前治療中的許多難題。比如，如果長期使用藥物而造成肝腎損傷，不能再使用免疫抑制劑時，可以使用生物制劑治療，避免了肝腎的進一步損傷；正在備孕的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，以前只能使用羥氯喹、激素等藥物，許多患者達不到控制疾病的要求，而導(dǎo)致備孕、懷孕失敗，現(xiàn)在可以在備孕懷孕全程使用生物制劑，成功率大大提高；如果出現(xiàn)免疫抑制劑“無藥可用”的時候，生物制劑也成為重要的治療選擇。 盡管生物制劑等新型藥物的確是目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的好藥，但是選用前仍需考慮價格問題?；颊咭歪t(yī)生做足夠的溝通，對于自己的疾病情況、經(jīng)濟能力等方面，做全面的分析。目前，很多新型藥物進入醫(yī)保，藥物成本較之前大幅降低，但是也要事先了解不同地區(qū)相關(guān)醫(yī)保報銷政策，結(jié)合自己的經(jīng)濟能力，保證可以完成治療周期、安全停藥，不會斷藥。 科普 │ 走近類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物——生物制劑 原創(chuàng) 王艷紅 風(fēng)濕界（轉(zhuǎn)載）2020年03月04日4222
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張?zhí)m玲副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 作為風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生，我們主要關(guān)注肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病、關(guān)節(jié)炎以及系統(tǒng)性炎癥和自身免疫病，因此面對的是一個龐大的疾病譜系，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病。自身免疫性疾病可以累及關(guān)節(jié)、皮膚和血液系統(tǒng)，也可以累及心肺肝腎這樣的重要的臟器，可以說無一系統(tǒng)無一臟器會幸免。在臨床治療過程中，我們所使用的藥物也以平衡免疫過度活躍和免疫抑制居多，包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，有一種中藥免疫抑制劑也是我們在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的時候經(jīng)常會用到的---雷公藤多苷片，大家可能也比較熟悉。今天我要給大家介紹的是一個純中藥，確切的說它更接近于現(xiàn)代植物藥。它來源于雷公藤又優(yōu)于雷公藤，就是昆仙膠囊，在免疫性疾病比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上已經(jīng)取得了良好的療效，毒副作用相較于雷公藤多苷片而言又小。今天先跟大家分享我的兩個病例，分別是風(fēng)濕性多肌痛和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，他們選擇了什么樣的免疫抑制劑來治療呢？ 病例一：女，75歲，因“四肢肌肉疼痛伴發(fā)熱半月”就診?；颊咧饕谋憩F(xiàn)就是四肢肌肉的疼痛僵硬，雙臂上舉困難，舉不過頭，下蹲也困難，臀部及頸部活動均受限。近3天出現(xiàn)發(fā)熱。檢查以后發(fā)現(xiàn)患者血沉高達120mm/h，CRP174mg/L，自身抗體均為陰性，甲狀腺激素水平、腫瘤指標(biāo)均無異常。最后診斷PMR，也就是風(fēng)濕性多肌痛。給予得寶松（復(fù)方倍他米松）肌注，口服甲潑尼龍8mg/d，甲氨蝶呤10mg/周及補充鈣劑治療，一月后復(fù)查血沉下降到了43mm/h，癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，但是患者主訴服用甲氨蝶呤以后出現(xiàn)比較嚴(yán)重的惡心嘔吐和脫發(fā)，而且患者對服用激素也比較反感，雖然只是2片，她強烈要求減量。針對她這樣的情況，我們把甲氨蝶呤換成了昆仙膠囊0.6bid，激素也減到了1片半，之后1個月再復(fù)診，血沉降到了正常，患者也主訴四肢肌肉疼痛癥狀已完全消失，此后一直服用昆仙維持，激素慢慢減量直至停藥用了大約3個月的時間，患者病情一直保持穩(wěn)定，準(zhǔn)備昆仙滿半年以后也開始逐步減量。風(fēng)濕性多肌痛這個疾病大家可能不太了解，它其實是老年人常見的多系統(tǒng)炎性疾病，多在50歲以后發(fā)病，隨年齡增長，發(fā)病率也明顯升高，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。主要癥狀就和前面這個病人一樣，表現(xiàn)為頸、肩胛帶和骨盆帶肌的疼痛、晨僵伴發(fā)熱、血沉快等。這個病對小劑量糖皮質(zhì)激素就很敏感，我們這里使用甲氨蝶呤的目的就是為了盡快減少激素的用量，可惜的是她不能耐受藥物的反應(yīng)，通過換用昆仙膠囊治療以后，也取得了非常好的效果，激素相對減量也比較快，最后直至停藥，應(yīng)該說昆仙膠囊在激素的減量過程中功不可沒。 病例二：女，47歲，這是一個狼瘡合并狼瘡性腎炎的病人，診斷非常明確，病史近5年，曾經(jīng)做過腎活檢，為III/IV狼瘡性腎炎表現(xiàn)，曾經(jīng)用過環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯及大劑量激素治療，蛋白尿雖然有所減少，但是患者用了環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯以后就出現(xiàn)淋巴細(xì)胞亞群的改變，尤其是CD4/CD8的降低，曾經(jīng)一度降到0.25，也出現(xiàn)了反復(fù)的上呼吸道感染，為此我們只能先后停用這兩種免疫抑制劑而換用了昆仙膠囊，3粒每天兩次，聯(lián)合激素治療，2個月后復(fù)查尿蛋白已轉(zhuǎn)為陰性，病情得到了控制，3個月后復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群，CD4/CD8也沒有繼續(xù)下降，而且較前還略有升高，患者此后就一直服用昆仙至今已有1年余，昆仙已減到2粒每天兩次，強的松也減到了2片，可以說我們終于為她找到了一個適合她的免疫抑制劑，既不會過度抑制又起到穩(wěn)定病情的作用。 昆仙膠囊除了用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以外，現(xiàn)在也用于強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎的治療。我曾經(jīng)診治過一個強直性脊柱炎合并IgA腎病的患者，我也給他選擇了昆仙膠囊，結(jié)果兩種疾病都得到了控制，可謂是“一箭雙雕”。通過這次“新冠”肺炎我們再次認(rèn)識了中藥所具有的特殊治療作用，而昆仙膠囊作為一種現(xiàn)代植物藥，它的作用機理又在哪呢？昆仙膠囊雖然來源于雷公藤，但是和雷公藤不同的是，昆仙膠囊是復(fù)方制劑，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟絲子配伍組成，較雷公藤多苷片有增效減毒的效果。而在藥理作用上，昆仙具有抑制T和B細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而降低多種炎性因子的生成，并可修復(fù)足細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷，減少腎小球基底膜的蛋白漏出，促進腎小管重吸收起到減少蛋白尿的作用。這就解釋了它為什么可以用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡尤其是合并狼瘡性腎炎的治療。我使用昆仙治療風(fēng)濕性多肌痛取得了很好的療效，希望能有更多的臨床數(shù)據(jù)來進一步驗證和支持。2020年03月02日9186
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王貴紅主任醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在過去風(fēng)濕免疫性疾病往往被歸類為疑難雜癥，但是近幾十年來風(fēng)濕免疫性疾病的診治技術(shù)發(fā)展迅速，人們對風(fēng)濕免疫性疾病有了更清楚的認(rèn)識。大多數(shù)風(fēng)濕病均可控制。但是相當(dāng)一部分患者對風(fēng)濕性疾病尚缺乏正確的認(rèn)識，有的患者甚至因為濫用藥物而危及生命。從一風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的角度給廣大風(fēng)濕病患者一點點建議，希望對您有幫助，祝您早日康復(fù)！1、早發(fā)現(xiàn)早治療。一些風(fēng)濕免疫病，早期癥狀較為輕微，可能是一些非特異性癥狀，如關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、呼吸困難、身體浮腫乏力等，或是以腎臟損害（如尿蛋白）、肺臟損害（如肺間質(zhì)改變）、血液系統(tǒng)損害（血小板減低、白細(xì)胞下降）等“某一個或多個器官受累為臨床表現(xiàn)，如果在其他科室不能明確應(yīng)盡早排除風(fēng)濕免疫病可能。2、患病以后平常心。風(fēng)濕免疫病，都不是“絕癥”，并且大部分治療效果很好，經(jīng)過治療，可以像正常人一樣上學(xué)、工作、結(jié)婚、生育，家庭事業(yè)美滿?？梢栽诰W(wǎng)上查找一些相關(guān)資料了解疾病的情況，但切不可輕信網(wǎng)上的“不死的癌癥”、“包治包好”等不科學(xué)的言論，可以將您的疑惑與問題跟您的主診醫(yī)生溝通，更科學(xué)的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3、治療時，不要急于求成。風(fēng)濕病的治療是一個有規(guī)律可循、有步驟可依、有經(jīng)驗可依、與時俱進的過程，不可能一蹴而就。因為治療風(fēng)濕病的許多藥物起效需要一定的時間。否則多處奔走，花錢不少、身心疲勞，還是沒有取得“應(yīng)有效果”。4、宣稱“可以治愈”或是“可以根治”的，不可相信。以目前的醫(yī)療手段，只能穩(wěn)定病情，還不能宣傳根治5、到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科就診。6、慎用中藥。大多數(shù)風(fēng)濕免疫病在幾十年以前都是沒有很好的治療手段，包括中醫(yī)在內(nèi)。在目前的醫(yī)療水平下，大多數(shù)風(fēng)濕病均有很好的療效。傳統(tǒng)中醫(yī)對某些疾病的確有獨特的治療作用，也是值得研究和發(fā)揚的。但不可認(rèn)為中醫(yī)療法一定沒有副作用，并且現(xiàn)代的中醫(yī)沒有超越過去，過去的中醫(yī)無法治療風(fēng)濕病，現(xiàn)代的中醫(yī)可想而知。8、對任何的意見或者建議都要注意甄別。病友的經(jīng)驗之談可以參考，特別是些老病友的意見，很有參考的價值，但是不論是誰，在涉及到身體安全方面的問題時，請大家一定要去正規(guī)醫(yī)院咨詢！切記！9、正確對待激素。糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療風(fēng)濕免疫病的重要藥物之一，激素的確是把雙刃劍，但在?？漆t(yī)生的合理使用下，激素帶來的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其壞處。再說有那種藥物、那種治療方法沒有壞處呢？沒有！任何藥物與治療方案的選擇都是在權(quán)衡風(fēng)險與收益的比值下做出正確的選擇（中醫(yī)中藥也有許多毒副作用，這里就不展開）10、服藥是你生活的一部分。要樹立長期與疾病抗?fàn)幍男判?，也就是吃飯就吃藥，不要感覺疾病癥狀有一段時間緩解了很明顯，不遵醫(yī)囑私自停藥、減藥，該做檢查，不做檢查，那樣會產(chǎn)生意料不到的嚴(yán)重后果。2020年03月01日1431
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陳建主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 育齡期女性和男性是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等免疫性病的主要發(fā)病人群，且活動性風(fēng)濕免疫病與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。隨著我國計劃生育政策的轉(zhuǎn)變，越來越多的風(fēng)濕病患者面臨著藥物治療與安全妊娠的雙重困惑。部分患者由于害怕免疫藥物副作用而在懷孕后停藥，引起孕期病情復(fù)發(fā)或加重，出現(xiàn)系統(tǒng)損害，并導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此免疫性疾病患者正確認(rèn)識自己所用藥物，有助于安全、輕松度過孕期。下面我們就來盤點一下哪些免疫藥物是孕期可用的。來自于《妊娠期及哺乳期使用抗風(fēng)濕病藥物的最新英國推薦指南》推薦。01甲潑尼龍/潑尼松“資深患者”都知道這兩個藥是激素藥，聽到激素是否有點害怕？是否經(jīng)常聽別人或別的醫(yī)生說孕期不可以用？然而，激素幾乎是孕期最安全的用藥，不僅孕期安全，備孕期和哺乳期也是安全的，備孕期男性可用。02羥氯喹說明書寫的妊娠期禁用，看上去很可怕有沒有？不少患者咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生后認(rèn)為需要停用，其實羥氯喹多年前就已被證實孕期用藥是安全的，而且羥氯喹對于孕期系統(tǒng)性紅斑狼瘡的控制和預(yù)防新生兒狼瘡的發(fā)生具有一定的作用。2016年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）及ACR（美國風(fēng)濕病學(xué)會）指南推薦系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征患者孕前及孕期均應(yīng)使用羥氯喹（意思是不僅可以用，而且需要用）。哺乳期可用，男性可用。03柳氮磺吡啶強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用較多，孕期可用，但應(yīng)同時補充葉酸(5mg/d)；足月健康新生兒的母親可在哺乳期使用柳氮磺吡啶；男性使用柳氮磺吡啶可能降低生殖能力，但尚無證據(jù)表明備孕前3個月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠概率，也就是說，如果能正常懷孕，該用還是得用。04硫唑嘌呤妊娠期可使用每天每千克體重≤2mg硫唑嘌呤，比如50Kg的窈窕淑女，每天使用100mg的硫唑嘌呤是安全的。當(dāng)然，硫唑嘌呤的毒副作用不在于其生殖損害，可怕的是骨髓抑制等嚴(yán)重的副作用，雖然是小概率事件，但為了安全起見，使用前應(yīng)做藥物基因代謝檢測。哺乳期可用，男性可用。05環(huán)孢素環(huán)孢素對妊娠期狼瘡病情活動、狼瘡性腎炎、狼瘡性血液系統(tǒng)損害均有良好的治療作用。在反復(fù)胚胎移植失敗的患者中能發(fā)揮抗排斥的作用，提高移植成功率，是一款孕期用藥性價比高的免疫抑制劑。哺乳期可用，男性可用。06他克莫司他克莫司可以說是被冤枉最多的免疫抑制劑，它和環(huán)孢素一樣屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，效價約為環(huán)孢素的50倍。環(huán)孢素說明書標(biāo)注為妊娠期可用，但他克莫司說明書為妊娠期禁用。因此，不能被說明書誤導(dǎo)哦，當(dāng)環(huán)孢素療效欠佳時可使用他克莫司替代。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。07靜注人免疫球蛋白（丙球）在妊娠合并嚴(yán)重結(jié)締組織病，結(jié)締組織病合并不良妊娠的患者中均具有良好的效果。功能強大、用途廣泛，治療費用偏高，沒有發(fā)現(xiàn)什么副作用。妊娠期可用，哺乳期可用，男性可用。08腫瘤壞死因子抑制劑對于頑固性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎患者孕期仍需使用腫瘤壞死因子抑制劑治療，大多數(shù)腫瘤壞死因子抑制劑孕早期和中期可用，如依那西普、阿達木單抗等。哺乳期可用，男性可用。無論患有何種風(fēng)濕免疫病，在備孕期及妊娠期都應(yīng)對自身情況和所用藥物有全面的了解和認(rèn)識。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆！切不可自行停藥，以免加重病情。陳建簡介：陳建，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師。擅長：抗磷脂綜合征、免疫性不良妊娠（包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)胚胎移植失敗、免疫性不孕等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治，以及免疫性疾病患者孕期用藥指導(dǎo)。2020年03月01日3072
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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 【作用】羥氯喹有阻斷免疫反應(yīng)、控制狼瘡和關(guān)節(jié)炎，抑制血小板聚集、改善抗磷脂抗體和抗核抗體、抗凝和預(yù)防子癇等作用，是狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征患者的常規(guī)用藥，是孕期較安全的抗風(fēng)濕藥。 美國兒童學(xué)會認(rèn)為，羥氯喹可用于哺乳期。 男性備孕期也可用。 【服用】紛樂0.1g/片或賽能0.2g/片，每次？片（遵醫(yī)囑），每日2次，飯后30分鐘服，服至孕？周+？天（遵醫(yī)囑）。懷孕前或移植前至少半個月到2個月開始服，月經(jīng)期不停，整個孕期用。無血栓的APS者分娩后至少用1個月，有血栓的APS、狼瘡、干燥綜合征和類風(fēng)濕者，分娩后不停，不影響胎兒健康和哺乳。 【不良反應(yīng)】但由于個體差異不同，用藥期間，可能出現(xiàn)如下不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，頭發(fā)變白、皮膚干燥、色素增加、過敏、抽搐、失眠、肌無力、視覺障礙、易激動、精神異常、倦怠等。 【監(jiān)測】服用期間，建議每1~8周監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等，有中重度不良反應(yīng)停用，并詳細(xì)閱讀藥品說明書注意事項。2020年02月29日5640
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的慢性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為雙手、腕、肘、踝和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵為特征?；颊叱岁P(guān)節(jié)癥狀，還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎、肺損害及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可查到類風(fēng)濕因子、抗核周因子、角蛋白抗體及抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。 二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是什么？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是對稱性的關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，尤其是雙手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹更有代表性。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又一突出表現(xiàn)，晨僵是指患者清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的發(fā)緊和僵硬感，這種感覺在活動后可明顯改善。晨僵是許多關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為突出，可持續(xù)1個小時以上。晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞和畸形，而且隨病程延長發(fā)生率上升。 三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外損害有哪些？ 在臨床工作中，有些患者會問“進行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)后還需要服藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎”？答案是“手術(shù)后仍需要正規(guī)的內(nèi)科治療”，因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅僅損害關(guān)節(jié)，還可以引起多種關(guān)節(jié)外損害。主要包括：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多見于肘部、膝部、枕部、骶部及跟腱附近經(jīng)常受壓或摩擦部位的皮下，質(zhì)韌如橡皮，無觸痛，它的出現(xiàn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動；皮膚血管炎可表現(xiàn)為皮膚紫癜、瘀斑，網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴張，可有肢端麻木疼痛等周圍神經(jīng)病變；此外還可以出現(xiàn)內(nèi)臟損害如淋巴結(jié)?。罕憩F(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，淺表及深部淋巴結(jié)均可受累；血液系統(tǒng)損害：如正細(xì)胞低色素貧血、血小板增多及Felty綜合征所致的白細(xì)胞減少；呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn)為胸膜炎、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎及肺泡炎及肺血管病變等；血管炎可引起的原發(fā)性腎損害如壞死性腎小球腎炎，藥物也可引起的以間質(zhì)性腎炎為主的腎臟損害；眼部受累并不少見，如鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥。此外循環(huán)系統(tǒng)受累時出現(xiàn)心包炎、心內(nèi)膜炎及心肌炎。 四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最關(guān)心的就是這個病能治愈嗎？有些病人看到一些晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，因關(guān)節(jié)畸形、強直，生活不能自理，顧慮很重，這是不必要的。雖然目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還不能完全治愈，但治療藥物已經(jīng)有了很大進展，生物制劑、小分子靶向藥等新藥不斷出現(xiàn)，只要醫(yī)患之間積極配合，做到早期診斷、早期治療，并且持之以恒，一般都能控制病情進展，可以正常地工作、生活。但臨床經(jīng)常見到有很多患者被小廣告所騙，這些廣告往往看中病人急切的心理，宣稱其藥物能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其實這些藥物中往往加入激素等藥物，長期使用雖然有止痛作用，但副作用還是很大的，因此提醒廣大患者切莫輕信。 五、怎樣判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情是否得到很好的控制？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)是達到臨床緩解。簡單說就是關(guān)節(jié)基本沒有腫脹和疼痛，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白要正常，患者能基本勝任日常工作和生活中的活動。只有達到這樣的目標(biāo)，才可能阻止將來關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。 六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物有哪些？ 簡單分的話，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有止痛藥和抗風(fēng)濕藥。通俗地說，止痛藥是治標(biāo)藥，抗風(fēng)濕藥是治本藥。 常用的止痛藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、布洛芬、洛索洛芬、美洛昔康、塞來昔布和依托考昔等。 目前常用的抗風(fēng)濕藥包括以下幾種：傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等。這些藥物有明確的延緩、阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性病變進展的作用，因此一定要堅持使用。 七、傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥有哪些？ 傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹和艾拉莫德等。這些藥起效相對較慢，需要1~3個月，因此在治療前期，患者可能還會有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，此時可加用止痛藥緩解癥狀，待這些抗風(fēng)濕藥慢慢起效之后，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛才會有所好轉(zhuǎn)。 八、什么是生物制劑？ 生物制劑指的是利用現(xiàn)代生物技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物，一般需要皮下注射或靜脈輸注。目前臨床上治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的的生物制劑包括腫瘤壞死因子-α拮抗劑、白介素6拮抗劑等。這些藥物標(biāo)本兼治，而且起效很快，部分病人注射1次就能感受到效果；如果能堅持使用，在緩解癥狀、延緩阻止骨質(zhì)破壞、防止關(guān)節(jié)畸形方面療效顯著；生物制劑的應(yīng)用極大的改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。生物制劑花費較為昂貴，但近年來逐漸納入醫(yī)保報銷范圍，患者朋友們可在就診時咨詢。 九、什么是小分子靶向藥？ 小分子靶向藥是新型研制的一類抗風(fēng)濕藥，針對的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，效果顯著。和傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥一樣，它也是化學(xué)合成藥，但起效快、效果強；和生物制劑相比，二者效果相當(dāng)，但無需皮下注射或靜脈輸液，口服方便。目前已有的小分子靶向藥包括托法替布和巴瑞替尼等。 十、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否用糖皮質(zhì)激素治療？ 糖皮質(zhì)激素有著很強的抗炎消腫作用，但長期不當(dāng)?shù)氖褂茫瑫斐筛哐獕?、高血糖、肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在必要的情況下可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，其適應(yīng)證包括：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)內(nèi)臟損害時。2、癥狀嚴(yán)重，止痛藥效果差時，可在抗風(fēng)濕藥起效前應(yīng)用小劑量激素。3、多種二線藥治療無效的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、對于頑固的個別關(guān)節(jié)病變，尤其是大關(guān)節(jié)，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素治療。 十一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能否服用中藥 部分患者認(rèn)為西藥副作用大，僅服用中藥治療。部分中藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確實有一定的療效，如雷公藤可控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛，但雷公藤也可能對白細(xì)胞和肝功能造成損傷。目前專家普遍認(rèn)為僅服用中藥，絕大多數(shù)患者是不能有效控制病情的。因此，我們建議患者治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時以西藥為主，必要時可輔助中藥。 十二、功能鍛煉在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的意義？ 功能鍛煉對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及防止肌肉萎縮有重要作用。這一點是藥物治療所不能代替的。許多患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解甚至消失，但若不注意功能鍛煉，會致使關(guān)節(jié)正常的功能喪失及肌肉萎縮。所以應(yīng)盡早根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉。 十三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就診的注意事項 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者就診需要兩顆心，其一是耐心，傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕需要數(shù)周甚至數(shù)月起效，所以患者需要極大的耐心來堅持治療；門診經(jīng)常見到一些患者見到醫(yī)生就說“很多藥都吃過，都不管用?！苯?jīng)過仔細(xì)的問診，這些藥患者只服用了1~2周，覺得沒什么作用就不吃了，這樣做不僅耽誤了患者的治療，也影響了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其二要強調(diào)的就是信心，大量數(shù)據(jù)證明，通過定期隨診和及時調(diào)整治療方案的正規(guī)化治療，多數(shù)患者病情能夠得到控制并長期緩解。在傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥起效前醫(yī)生會應(yīng)用止痛藥或激素等來緩解癥狀，待到抗風(fēng)濕藥起效后再停用止痛藥或激素。在病情完全緩解后，在醫(yī)生指導(dǎo)下，抗風(fēng)濕藥可以逐漸減量，甚至停用。 在服藥過程中，醫(yī)生會安排相應(yīng)的檢查，主要包括兩方面：一方面是藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，一般每4周進行一次，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等項目，另一方面是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動度的監(jiān)測，包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及相關(guān)自身抗體的測定，一般每3~6個月一次。通過患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹評分結(jié)合實驗室檢查指標(biāo)，來評價目前治療的效果、調(diào)整用藥。疾病病情完全緩解停藥后，我們也要求患者至少半年要復(fù)查一下僅病情活動度指標(biāo)，以期早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期給予相應(yīng)的治療。2020年02月24日2014
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陳雁飛主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是因為人體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致全身大大小小的關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，尤其是雙手的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)腫脹、疼痛、僵硬，一般來說左右兩邊側(cè)肢體發(fā)生關(guān)節(jié)炎的部位是對稱的。在過去，80%以上患者因關(guān)節(jié)畸形而殘疾，喪失勞動能力甚至生活自理能力。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有了更深入的認(rèn)識，以及新型治療藥物尤其是生物制劑的問世，極大地改善了這種疾病的預(yù)后，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎獲得完全緩解(即治愈)成為可能。但國內(nèi)有許多患者因為在思想認(rèn)識上存在誤區(qū)，沒有接受積極的、正規(guī)的治療，最后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。而且我們在日常工作中發(fā)現(xiàn)，文化程度較高的患者因為“一知半解”更容易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，令人非常痛心。 誤區(qū)一“藥物有毒”。 針對患者體內(nèi)的免疫紊亂，醫(yī)生常常用“甲氨蝶呤”、“來氟米特”等抑制異常免疫反應(yīng)，但部分患者讀了藥品說明書后就不敢服用或擅自減量，尤其不敢服用甲氨蝶呤因為它原來是抗腫瘤藥，過分擔(dān)心這些藥物會傷肝傷腎，而錯過治療機會。熟話說“是藥三分毒，無毒不是藥”，一個藥物在能夠用于臨床治病之前，需經(jīng)過嚴(yán)格的動物試驗和臨床試驗，只有治療效果好而毒副作用小的藥物才能通過審批。也就是說，只有對絕大多數(shù)病人是安全有效的藥物才能用于治病，而且在治療過程中出現(xiàn)副作用的機率就象是買彩票中獎一樣，與大多數(shù)人無緣。如果能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，其安全性是有保障的。 誤區(qū)二“西藥副作用大，中藥副作用小”。 這種認(rèn)識也是不全面的，值得警惕的是，一些江湖游醫(yī)就是利用患者這種心理，以所謂祖?zhèn)髅胤健⑵絹砻曰蠡颊?，上?dāng)者甚多，結(jié)果是化了冤枉錢，還耽誤了疾病的治療。其實“凡藥皆有毒”，不論中藥、西藥都是如此，例如對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有很好效果的雷公藤，雖然屬于中藥，其毒副作用甚至高于西藥甲氨蝶呤。相反，毒副作用特別低的中藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效也很低。因此患者需謹(jǐn)記，利益與風(fēng)險永遠(yuǎn)是成正比的。 誤區(qū)三“拒絕止痛藥”。 因為關(guān)節(jié)里面有炎癥，必然會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，有部分患者認(rèn)為“這點痛我掮得住”而拒絕服用消炎止痛藥，其實這類藥物不僅有止痛作用還有抗炎作用，對血沉和C反應(yīng)蛋白等也有降低作用，因此在醫(yī)學(xué)上我們稱這類藥物為“非甾體類抗炎藥”，以區(qū)別于甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素(大家俗稱為“激素”)。而且單純就止痛而言，對治療也是非常有幫助的，因為緩解關(guān)節(jié)疼痛有助于患者進行關(guān)節(jié)鍛煉從而保護關(guān)節(jié)功能。 誤區(qū)四“拒絕激素”。 這里提到的“激素”準(zhǔn)確而言是指糖皮質(zhì)激素，如強的松、地塞米松。一部分患者過分擔(dān)心其副作用，另一部分患者則害怕“上癮”。在上世紀(jì)八十年代以前，確實因為濫用強的松導(dǎo)致患者發(fā)生許多“得不償失”的不良反應(yīng)。但許多證據(jù)表明小劑量激素(如每日服用強的松不超過2片)長期應(yīng)用是“百利一弊”，即有利于快速控制關(guān)節(jié)炎癥、防止關(guān)節(jié)變形，而無嚴(yán)重副作用。因此，對于一些關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重，服用非甾體類抗炎藥仍不能緩解癥狀，或伴有明顯全身癥狀或內(nèi)臟器官受累時，仍需要采用激素治療，待病情得到有效控制后，再一點一點地緩慢減少強的松的用量，而不會“上癮”。患者不必“望激素而生畏”。 誤區(qū)五：老年人才會患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 不單是老年人，所有不同年齡的人包括兒童都會患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但主要是30-50歲的女性容易得。 誤區(qū)六：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是因為在潮濕環(huán)境中生活、工作所致。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在各種氣候環(huán)境中，主要是與免疫系統(tǒng)異常相關(guān)。在天氣環(huán)境發(fā)生改變時會引起免疫系統(tǒng)的應(yīng)答改變，因而患者在天氣改變時候可能會覺得病情加重. 誤區(qū)七：關(guān)節(jié)痛患者類風(fēng)濕因子陽性就可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子陰性就可排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕因子并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性診斷指標(biāo)，除了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，其它一些常見的風(fēng)濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等也常常出現(xiàn)，另外一些感染性疾病比如感染性心內(nèi)膜炎，慢性肝炎等也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，甚至正常人也有4%陽性，因此，類風(fēng)濕因子陽性者不一定就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，類風(fēng)濕因子陽性率為60%左右，所以類風(fēng)濕因子陰性也不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。是否診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一定要綜合患者的臨床癥狀，不能僅憑類風(fēng)濕因子。2020年02月22日2263
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郭小磊副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 骨科一病區(qū)(創(chuàng)傷中心） 關(guān)節(jié)炎大概有160多種，大多可以去骨科診治，可能需要聯(lián)合其他內(nèi)科一起診治。 按照發(fā)病率最常見的是骨關(guān)節(jié)炎，又叫老年性關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)。一般見于受過外傷或者是年齡比較大的人群。這個屬于骨科診治范圍，它的治療方法主要就是生活習(xí)慣方面的就是減少磨損，然后做一些理療，藥物治療方面可以用一些氨基葡萄糖、雙醋瑞因等，也可以往關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，如果這些治療效果都差的時候，可以行滑膜切除術(shù)、骨贅清理、截骨術(shù)等手術(shù)治療，最終選擇可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 其次，比較常見的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于風(fēng)濕免疫科范疇，需要去風(fēng)濕免疫科正規(guī)的應(yīng)用藥物治療，必要時可以骨科進行滑膜清理、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療。 其他的像血友病性關(guān)節(jié)炎，它是由于凝血因子缺少，導(dǎo)致了一個出血性粘連性關(guān)節(jié)炎，后期可能會引起僵直或者強直。它的治療就是首先血液內(nèi)科正規(guī)的進行一些補充凝血因子和治療，然后如果粘連比較重，可以在骨科進行關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理或者粘連清理，或者后期膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2020年02月21日1568
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