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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的慢性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為雙手、腕、肘、踝和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵為特征?；颊叱岁P(guān)節(jié)癥狀，還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎、肺損害及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可查到類風(fēng)濕因子、抗核周因子、角蛋白抗體及抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。 二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是什么？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是對(duì)稱性的關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，尤其是雙手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹更有代表性。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又一突出表現(xiàn)，晨僵是指患者清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的發(fā)緊和僵硬感，這種感覺在活動(dòng)后可明顯改善。晨僵是許多關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為突出，可持續(xù)1個(gè)小時(shí)以上。晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞和畸形，而且隨病程延長發(fā)生率上升。 三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外損害有哪些？ 在臨床工作中，有些患者會(huì)問“進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)后還需要服藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎”？答案是“手術(shù)后仍需要正規(guī)的內(nèi)科治療”，因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅僅損害關(guān)節(jié)，還可以引起多種關(guān)節(jié)外損害。主要包括：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多見于肘部、膝部、枕部、骶部及跟腱附近經(jīng)常受壓或摩擦部位的皮下，質(zhì)韌如橡皮，無觸痛，它的出現(xiàn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)；皮膚血管炎可表現(xiàn)為皮膚紫癜、瘀斑，網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有肢端麻木疼痛等周圍神經(jīng)病變；此外還可以出現(xiàn)內(nèi)臟損害如淋巴結(jié)?。罕憩F(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，淺表及深部淋巴結(jié)均可受累；血液系統(tǒng)損害：如正細(xì)胞低色素貧血、血小板增多及Felty綜合征所致的白細(xì)胞減少；呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn)為胸膜炎、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎及肺泡炎及肺血管病變等；血管炎可引起的原發(fā)性腎損害如壞死性腎小球腎炎，藥物也可引起的以間質(zhì)性腎炎為主的腎臟損害；眼部受累并不少見，如鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥。此外循環(huán)系統(tǒng)受累時(shí)出現(xiàn)心包炎、心內(nèi)膜炎及心肌炎。 四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最關(guān)心的就是這個(gè)病能治愈嗎？有些病人看到一些晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，因關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直，生活不能自理，顧慮很重，這是不必要的。雖然目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還不能完全治愈，但治療藥物已經(jīng)有了很大進(jìn)展，生物制劑、小分子靶向藥等新藥不斷出現(xiàn)，只要醫(yī)患之間積極配合，做到早期診斷、早期治療，并且持之以恒，一般都能控制病情進(jìn)展，可以正常地工作、生活。但臨床經(jīng)常見到有很多患者被小廣告所騙，這些廣告往往看中病人急切的心理，宣稱其藥物能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其實(shí)這些藥物中往往加入激素等藥物，長期使用雖然有止痛作用，但副作用還是很大的，因此提醒廣大患者切莫輕信。 五、怎樣判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情是否得到很好的控制？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解。簡(jiǎn)單說就是關(guān)節(jié)基本沒有腫脹和疼痛，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白要正常，患者能基本勝任日常工作和生活中的活動(dòng)。只有達(dá)到這樣的目標(biāo)，才可能阻止將來關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。 六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物有哪些？ 簡(jiǎn)單分的話，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有止痛藥和抗風(fēng)濕藥。通俗地說，止痛藥是治標(biāo)藥，抗風(fēng)濕藥是治本藥。 常用的止痛藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、布洛芬、洛索洛芬、美洛昔康、塞來昔布和依托考昔等。 目前常用的抗風(fēng)濕藥包括以下幾種：傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等。這些藥物有明確的延緩、阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性病變進(jìn)展的作用，因此一定要堅(jiān)持使用。 七、傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥有哪些？ 傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹和艾拉莫德等。這些藥起效相對(duì)較慢，需要1~3個(gè)月，因此在治療前期，患者可能還會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，此時(shí)可加用止痛藥緩解癥狀，待這些抗風(fēng)濕藥慢慢起效之后，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛才會(huì)有所好轉(zhuǎn)。 八、什么是生物制劑？ 生物制劑指的是利用現(xiàn)代生物技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物，一般需要皮下注射或靜脈輸注。目前臨床上治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的的生物制劑包括腫瘤壞死因子-α拮抗劑、白介素6拮抗劑等。這些藥物標(biāo)本兼治，而且起效很快，部分病人注射1次就能感受到效果；如果能堅(jiān)持使用，在緩解癥狀、延緩阻止骨質(zhì)破壞、防止關(guān)節(jié)畸形方面療效顯著；生物制劑的應(yīng)用極大的改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。生物制劑花費(fèi)較為昂貴，但近年來逐漸納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者朋友們可在就診時(shí)咨詢。 九、什么是小分子靶向藥？ 小分子靶向藥是新型研制的一類抗風(fēng)濕藥，針對(duì)的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，效果顯著。和傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥一樣，它也是化學(xué)合成藥，但起效快、效果強(qiáng)；和生物制劑相比，二者效果相當(dāng)，但無需皮下注射或靜脈輸液，口服方便。目前已有的小分子靶向藥包括托法替布和巴瑞替尼等。 十、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否用糖皮質(zhì)激素治療？ 糖皮質(zhì)激素有著很強(qiáng)的抗炎消腫作用，但長期不當(dāng)?shù)氖褂?，?huì)造成高血壓、高血糖、肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在必要的情況下可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，其適應(yīng)證包括：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)內(nèi)臟損害時(shí)。2、癥狀嚴(yán)重，止痛藥效果差時(shí)，可在抗風(fēng)濕藥起效前應(yīng)用小劑量激素。3、多種二線藥治療無效的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、對(duì)于頑固的個(gè)別關(guān)節(jié)病變，尤其是大關(guān)節(jié)，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素治療。 十一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能否服用中藥 部分患者認(rèn)為西藥副作用大，僅服用中藥治療。部分中藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確實(shí)有一定的療效，如雷公藤可控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛，但雷公藤也可能對(duì)白細(xì)胞和肝功能造成損傷。目前專家普遍認(rèn)為僅服用中藥，絕大多數(shù)患者是不能有效控制病情的。因此，我們建議患者治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)以西藥為主，必要時(shí)可輔助中藥。 十二、功能鍛煉在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的意義？ 功能鍛煉對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及防止肌肉萎縮有重要作用。這一點(diǎn)是藥物治療所不能代替的。許多患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解甚至消失，但若不注意功能鍛煉，會(huì)致使關(guān)節(jié)正常的功能喪失及肌肉萎縮。所以應(yīng)盡早根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉。 十三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就診的注意事項(xiàng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者就診需要兩顆心，其一是耐心，傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕需要數(shù)周甚至數(shù)月起效，所以患者需要極大的耐心來堅(jiān)持治療；門診經(jīng)常見到一些患者見到醫(yī)生就說“很多藥都吃過，都不管用。”經(jīng)過仔細(xì)的問診，這些藥患者只服用了1~2周，覺得沒什么作用就不吃了，這樣做不僅耽誤了患者的治療，也影響了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其二要強(qiáng)調(diào)的就是信心，大量數(shù)據(jù)證明，通過定期隨診和及時(shí)調(diào)整治療方案的正規(guī)化治療，多數(shù)患者病情能夠得到控制并長期緩解。在傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥起效前醫(yī)生會(huì)應(yīng)用止痛藥或激素等來緩解癥狀，待到抗風(fēng)濕藥起效后再停用止痛藥或激素。在病情完全緩解后，在醫(yī)生指導(dǎo)下，抗風(fēng)濕藥可以逐漸減量，甚至停用。 在服藥過程中，醫(yī)生會(huì)安排相應(yīng)的檢查，主要包括兩方面：一方面是藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，一般每4周進(jìn)行一次，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等項(xiàng)目，另一方面是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度的監(jiān)測(cè)，包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及相關(guān)自身抗體的測(cè)定，一般每3~6個(gè)月一次。通過患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹評(píng)分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，來評(píng)價(jià)目前治療的效果、調(diào)整用藥。疾病病情完全緩解停藥后，我們也要求患者至少半年要復(fù)查一下僅病情活動(dòng)度指標(biāo)，以期早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期給予相應(yīng)的治療。2020年02月17日
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的慢性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為雙手、腕、肘、踝和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵為特征?；颊叱岁P(guān)節(jié)癥狀，還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎、肺損害及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可查到類風(fēng)濕因子、抗核周因子、角蛋白抗體及抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是什么？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是對(duì)稱性的關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，尤其是雙手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹更有代表性。晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎又一突出表現(xiàn)，晨僵是指患者清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的發(fā)緊和僵硬感，這種感覺在活動(dòng)后可明顯改善。晨僵是許多關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為突出，可持續(xù)1個(gè)小時(shí)以上。晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞和畸形，而且隨病程延長發(fā)生率上升。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外損害有哪些？在臨床工作中，有些患者會(huì)問“進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)后還需要服藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎”？答案是“手術(shù)后仍需要正規(guī)的內(nèi)科治療”，因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅僅損害關(guān)節(jié)，還可以引起多種關(guān)節(jié)外損害。主要包括：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多見于肘部、膝部、枕部、骶部及跟腱附近經(jīng)常受壓或摩擦部位的皮下，質(zhì)韌如橡皮，無觸痛，它的出現(xiàn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)；皮膚血管炎可表現(xiàn)為皮膚紫癜、瘀斑，網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有肢端麻木疼痛等周圍神經(jīng)病變；此外還可以出現(xiàn)內(nèi)臟損害如淋巴結(jié)?。罕憩F(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，淺表及深部淋巴結(jié)均可受累；血液系統(tǒng)損害：如正細(xì)胞低色素貧血、血小板增多及Felty綜合征所致的白細(xì)胞減少；呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn)為胸膜炎、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎及肺泡炎及肺血管病變等；血管炎可引起的原發(fā)性腎損害如壞死性腎小球腎炎，藥物也可引起的以間質(zhì)性腎炎為主的腎臟損害；眼部受累并不少見，如鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥。此外循環(huán)系統(tǒng)受累時(shí)出現(xiàn)心包炎、心內(nèi)膜炎及心肌炎。四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最關(guān)心的就是這個(gè)病能治愈嗎？有些病人看到一些晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，因關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直，生活不能自理，顧慮很重，這是不必要的。雖然目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還不能完全治愈，但治療藥物已經(jīng)有了很大進(jìn)展，生物制劑、小分子靶向藥等新藥不斷出現(xiàn)，只要醫(yī)患之間積極配合，做到早期診斷、早期治療，并且持之以恒，一般都能控制病情進(jìn)展，可以正常地工作、生活。但臨床經(jīng)常見到有很多患者被小廣告所騙，這些廣告往往看中病人急切的心理，宣稱其藥物能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其實(shí)這些藥物中往往加入激素等藥物，長期使用雖然有止痛作用，但副作用還是很大的，因此提醒廣大患者切莫輕信。五、怎樣判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情是否得到很好的控制？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解。簡(jiǎn)單說就是關(guān)節(jié)基本沒有腫脹和疼痛，血沉和C反應(yīng)蛋白要正常，患者能基本勝任日常工作和生活中的活動(dòng)。只有達(dá)到這樣的目標(biāo)，才可能阻止將來關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物有哪些？簡(jiǎn)單分的話，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有止痛藥和抗風(fēng)濕藥。通俗地說，止痛藥是治標(biāo)藥，抗風(fēng)濕藥是治本藥。常用的止痛藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、布洛芬、洛索洛芬、美洛昔康、塞來昔布和依托考昔等。目前常用的抗風(fēng)濕藥包括以下幾種：傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥、生物制劑、小分子靶向藥等。這些藥物有明確的延緩、阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性病變進(jìn)展的作用，因此一定要堅(jiān)持使用。七、傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥有哪些？傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹和艾拉莫德等。這些藥起效相對(duì)較慢，需要1-3個(gè)月，因此在治療前期，患者可能還會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，此時(shí)可加用止痛藥緩解癥狀，待這些抗風(fēng)濕藥慢慢起效之后，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛才會(huì)有所好轉(zhuǎn)。八、什么是生物制劑？生物制劑指的是利用現(xiàn)代生物技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物，一般需要皮下注射或靜脈輸注。目前臨床上治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的的生物制劑包括腫瘤壞死因子-α拮抗劑、白介素6拮抗劑等。這些藥物標(biāo)本兼治，而且起效很快，部分病人注射1次就能感受到效果；如果能堅(jiān)持使用，在緩解癥狀、延緩阻止骨質(zhì)破壞、防止關(guān)節(jié)畸形方面療效顯著；生物制劑的應(yīng)用極大的改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。生物制劑花費(fèi)較為昂貴，但近年來逐漸納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者朋友們可在就診時(shí)咨詢。九、什么是小分子靶向藥？小分子靶向藥是新型研制的一類抗風(fēng)濕藥，針對(duì)的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，效果顯著。和傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥一樣，它也是化學(xué)合成藥，但起效快、效果強(qiáng)；和生物制劑相比，二者效果相當(dāng)，但無需皮下注射或靜脈輸液，口服方便。目前已有的小分子靶向藥包括托法替尼和巴瑞替尼等。十、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人能否用糖皮質(zhì)激素治療？糖皮質(zhì)激素有著很強(qiáng)的抗炎消腫作用，但長期不當(dāng)?shù)氖褂?，?huì)造成高血壓、高血糖、肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人在必要的情況下可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，其適應(yīng)征包括：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)內(nèi)臟損害時(shí)。2、癥狀嚴(yán)重，止痛藥效果差時(shí)，可在抗風(fēng)濕藥起效前應(yīng)用小劑量激素。3、多種二線藥治療無效的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、對(duì)于頑固的個(gè)別關(guān)節(jié)病變，尤其是大關(guān)節(jié)，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素治療。十一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能否服用中藥部分患者認(rèn)為西藥副作用大，僅服用中藥治療。部分中藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確實(shí)有一定的療效，如雷公藤可控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛，但雷公藤也可能對(duì)白細(xì)胞和肝功能造成損傷。目前專家普遍認(rèn)為僅服用中藥，絕大多數(shù)患者是不能有效控制病情的。因此，我們建議您治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)以西藥為主，必要時(shí)可輔助中藥。十二、功能鍛煉在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的意義？功能鍛煉對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及防止肌肉萎縮有重要作用。這一點(diǎn)是藥物治療所不能代替的。許多患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解甚至消失，但若不注意功能鍛煉，會(huì)致使關(guān)節(jié)正常的功能喪失及肌肉萎縮。所以應(yīng)盡早根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉。十三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就診的注意事項(xiàng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者就診需要兩顆心，其一是耐心，傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕需要數(shù)周甚至數(shù)月起效，所以患者需要極大的耐心來堅(jiān)持治療；門診經(jīng)常見到一些患者見到醫(yī)生就說“很多藥都吃過，都不管用?！苯?jīng)過仔細(xì)的問診，這些藥患者只服用了1-2周，覺得沒什么作用就不吃了，這樣做不僅耽誤了患者的治療，也影響了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其二要強(qiáng)調(diào)的就是信心，大量數(shù)據(jù)證明，通過定期隨診和及時(shí)調(diào)整治療方案的正規(guī)化治療，多數(shù)患者病情能夠得到控制并長期緩解。在傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥起效前醫(yī)生會(huì)應(yīng)用止痛藥或激素等來緩解癥狀，待到抗風(fēng)濕藥起效后再停用止痛藥或激素。在病情完全緩解后，在醫(yī)生指導(dǎo)下，抗風(fēng)濕藥可以逐漸減量，甚至停用。在服藥過程中，醫(yī)生會(huì)安排相應(yīng)的檢查，主要包括兩方面：一方面是藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，一般每4周進(jìn)行一次，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等項(xiàng)目，另一方面是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度的監(jiān)測(cè)，包括血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及相關(guān)自身抗體的測(cè)定，一般每3-6個(gè)月一次。通過患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹評(píng)分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，來評(píng)價(jià)目前治療的效果、調(diào)整用藥。疾病病情完全緩解停藥后，我們也要求患者至少半年要復(fù)查一下僅病情活動(dòng)度指標(biāo)，以期早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期給予相應(yīng)的治療。2020年02月15日2016
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 今天給大家介紹一個(gè)“新藥生物制劑”——托法替布（商品名為“尚杰”），以前給大家推薦的生物制劑都是針劑，需要皮下注射，同時(shí)其保存條件又有要求，因而也在一定程度上限制了使用。今天要介紹的尚杰是一種可以口服的生物制劑，方便攜帶。同時(shí)，對(duì)于目前治療一些難治性的類風(fēng)濕也取得了不錯(cuò)的治療效果。什么是托法替布？托法替布是美國輝瑞公司研發(fā)的一種小分子靶向藥物，作為一種Janus激酶（JAK）抑制劑。它能有效地抑制JAK3，同時(shí)對(duì)JAK1、JAK2也有抑制作用，從而在細(xì)胞因子水平阻斷JAK介導(dǎo)的相關(guān)細(xì)胞因子信號(hào)通路，抑制異常免疫信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到靶向抗炎的作用。托法替布2012年便在美國上市，而在我國的上市時(shí)間為2017年。自上市后，托法替布在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的治療地位便不斷提高：在2013年的歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南中， JAK抑制劑（即尚杰等藥物）被推薦為三線用藥，也就是在生物制劑治療效果欠佳之后使用；而在 2016、2019年的EULAR 指南中，建議將JAK抑制劑列為與生物制劑地位相同的治療藥物。自此，JAK抑制劑提高到二線治療地位。哪些類風(fēng)濕患者適合使用？對(duì)于一種或兩種傳統(tǒng) DMARDs（如甲氨蝶呤，來氟米特等）療效不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以加用托法替布進(jìn)行治療；但是不建議將托法替布與生物制劑或強(qiáng)效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素）聯(lián)用。托法替布如何使用？標(biāo)準(zhǔn)用量為5mg，每天兩次，口服?？紤]到病情、經(jīng)濟(jì)條件等因素，可與其他抗風(fēng)濕藥及中藥配合，減量使用，尤其是在今年1月1號(hào)起，其價(jià)格大幅下降。因此，對(duì)于病情處于活動(dòng)期的患者或者常規(guī)藥物治療效果不佳的患者，如果沒有禁忌癥，建議足量使用。托法替布有哪些不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)？托法替布最常見的不良反應(yīng)為上呼吸道感染、頭痛、腹瀉等。同樣的這個(gè)藥作為口服的生物制劑，在使用的過程中也會(huì)存在增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用該藥前應(yīng)完善結(jié)核、乙肝等相關(guān)檢查，配合中藥一起使用，并定期復(fù)診，如有發(fā)現(xiàn)異?？杉皶r(shí)停用。同樣的，強(qiáng)烈建議使用常規(guī)方案或者生物制劑的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，也要定期復(fù)查復(fù)診，最好配合中醫(yī)辨證論治，調(diào)節(jié)免疫，幫助免疫穩(wěn)態(tài)恢復(fù)，促進(jìn)整體健康。 需要預(yù)約黃教授的患者，可以點(diǎn)擊好大夫鏈接進(jìn)行預(yù)約：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_huangrunyue_6964416579.html2020年02月12日21093
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原創(chuàng) 疫情期間患者風(fēng)濕病治療的注意事項(xiàng) （重要通知）黃醫(yī)生的風(fēng)濕病患者老朋友們， 新年好， 新冠狀病毒所致肺炎是國家重大疫情，由于風(fēng)濕病患者在用藥期間多免疫力低下，在新冠狀病毒疫情期間，為更好的保護(hù)好我的風(fēng)濕病患者，防止感染新冠狀病毒，請(qǐng)大家一定要做好防護(hù)和預(yù)防感染工作！除了國家推薦的防護(hù)方法之外，在疫情期間，推薦以下為疫情階段的風(fēng)濕病治療注意事項(xiàng)，請(qǐng)逐條仔細(xì)閱讀： （1）不接觸任何活的動(dòng)物，如家禽牲畜。避免去任何公眾場(chǎng)所。 （2）適當(dāng)減少激素潑尼松的用量：近期由于風(fēng)濕病的病情嚴(yán)重，醫(yī)生囑其使用激素（潑尼松）在每日35毫克（7片）以上的風(fēng)濕病患者，建議酌情減量到每日30毫克（6片）。使用靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍的患者，請(qǐng)全部暫停使用靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍。 （3）有感冒發(fā)燒咳嗽或腹瀉等任何感染癥狀時(shí)，暫停使用所有生物制劑：包括益賽普、阿達(dá)木等 （4）病情輕的風(fēng)濕病患者，盡量減少乘坐各種交通工具長途到我院隨診的次數(shù)?？稍诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院每月化驗(yàn)復(fù)查，并將檢查結(jié)果通過好大夫網(wǎng)站（電話咨詢）或家有好醫(yī)網(wǎng)站（可郵寄藥物）上傳給我進(jìn)行咨詢。 （5）風(fēng)濕病患者每月復(fù)查以下內(nèi)容，血尿常規(guī)、肝腎功，血糖血脂，血沉，CRP。紅斑狼瘡患者需加做補(bǔ)體C3、C4。 （6）風(fēng)濕病病情重的狼瘡或硬皮病等患者，為增強(qiáng)抵抗力和更有效控制病情，建議當(dāng)?shù)厥褂帽N球蛋白（人免疫球蛋白）每日5克到10克靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用三或五天。 （7）可酌情使用增強(qiáng)抵抗力藥物，如胸腺肽，轉(zhuǎn)移因子等。需要使用但無法買到的患者，可通過家有好醫(yī)網(wǎng)站與我聯(lián)系，幫助郵寄到家 （8）風(fēng)濕病病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者，近期可通過好大夫網(wǎng)站的電話咨詢方式聯(lián)系我，進(jìn)行疫情期間如何進(jìn)行治療調(diào)整的具體咨詢。 （9）使用環(huán)磷酰胺（靜脈點(diǎn)滴）的風(fēng)濕病患者，請(qǐng)暫停使用環(huán)磷酰胺靜脈點(diǎn)滴，且無需改成口服。 （10）嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生！盡量不抽煙！ （11）有任何咳嗽咳痰或發(fā)燒的癥狀，請(qǐng)盡快到當(dāng)?shù)睾粑圃\療，注意是就近在當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)院及時(shí)治療。 祝大家健康平安！ 黃向陽醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 2020年1月232020年01月27日2423
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黃向陽主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 疫情期間患者風(fēng)濕病治療的注意事項(xiàng) （重要通知） 黃醫(yī)生的風(fēng)濕病患者老朋友們， 新年好， 新冠狀病毒所致肺炎是國家重大疫情，由于風(fēng)濕病患者在用藥期間多免疫力低下，在新冠狀病毒疫情期間，為更好的保護(hù)好我的風(fēng)濕病患者，防止感染新冠狀病毒，請(qǐng)大家一定要做好防護(hù)和預(yù)防感染工作！除了國家推薦的防護(hù)方法之外，在疫情期間，推薦以下為疫情階段的風(fēng)濕病治療注意事項(xiàng)，請(qǐng)逐條仔細(xì)閱讀： （1）不接觸任何活的動(dòng)物，如家禽牲畜。避免去任何公眾場(chǎng)所。 （2）適當(dāng)減少激素潑尼松的用量：近期由于風(fēng)濕病的病情嚴(yán)重，醫(yī)生囑其使用激素（潑尼松）在每日35毫克（7片）以上的風(fēng)濕病患者，建議酌情減量到每日30毫克（6片）。使用靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍的患者，請(qǐng)全部暫停使用靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍。 （3）有發(fā)燒和咳嗽及腹瀉等任何感染癥狀時(shí)，暫停使用所有生物制劑，如果沒有咳嗽咳痰，感染癥狀是可以繼續(xù)使用生物制劑的，包括意益塞普和阿達(dá)木及強(qiáng)克等。 （4）病情輕的風(fēng)濕病患者，盡量減少乘坐各種交通工具長途到我院隨診的次數(shù)?？稍诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院每月化驗(yàn)復(fù)查，并將檢查結(jié)果通過好大夫網(wǎng)站（電話咨詢）或家有好醫(yī)網(wǎng)站（可郵寄藥物）上傳給我進(jìn)行咨詢。 （5）風(fēng)濕病患者每月復(fù)查以下內(nèi)容，血尿常規(guī)、肝腎功，血糖血脂，血沉，CRP。紅斑狼瘡患者需加做補(bǔ)體C3、C4。 （6）風(fēng)濕病病情重的狼瘡或硬皮病等患者，為增強(qiáng)抵抗力和更有效控制病情，建議當(dāng)?shù)厥褂帽N球蛋白（人免疫球蛋白）每日5克到10克靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用三或五天。 （7）可酌情使用增強(qiáng)抵抗力藥物，如胸腺肽，轉(zhuǎn)移因子等。需要使用但無法買到的患者，可通過家有好醫(yī)網(wǎng)站與我聯(lián)系，幫助郵寄到家。 （8）風(fēng)濕病病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者，近期可通過好大夫網(wǎng)站的電話咨詢方式聯(lián)系我，進(jìn)行疫情期間如何進(jìn)行治療調(diào)整的具體咨詢。 （9）使用環(huán)磷酰胺（靜脈點(diǎn)滴）的風(fēng)濕病患者，請(qǐng)暫停使用環(huán)磷酰胺靜脈點(diǎn)滴，且無需改成口服。 （10）嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生！盡量不抽煙！ （11）有任何咳嗽咳痰或發(fā)燒的癥狀，請(qǐng)盡快到當(dāng)?shù)睾粑圃\療，注意是就近在當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)院及時(shí)治療。 祝大家健康平安！ 黃向陽醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 2020年1月232020年01月27日5640
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常炳習(xí)副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 阿司匹林的作用有哪些？ A. 鎮(zhèn)痛解熱：該藥可緩解輕度或中度的鈍疼痛，如頭痛、牙痛、 神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛；同時(shí)可以使被細(xì)菌致熱原升高的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)（降至）正常水平，故也用于感冒、流感等退熱。 B. 消炎抗風(fēng)濕：阿司匹林為治療風(fēng)濕熱的藥物，可解熱、減輕炎癥，血沉下降，但不能去除風(fēng)濕的基本病理改變，也不能預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 C. 治療關(guān)節(jié)炎：治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可改善癥狀。 D. 抗血栓：對(duì)血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 臨床可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）、心肌梗塞、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。2020年01月13日2127
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 常常有患者問我這些問題：甲氨蝶呤說明書上明明寫著治癌癥，風(fēng)濕科醫(yī)生為什么給我開這個(gè)藥？服用甲氨蝶呤為什么要補(bǔ)葉酸？服用甲氨蝶呤為什么惡心、不想吃飯了？為什么要定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能？ 服用甲氨蝶呤期間為什么要避孕？為什么服用甲氨蝶呤兩個(gè)星期還不起作用？…… 針對(duì)這些問題，一一給大家解答。1、甲氨蝶呤說明書上明明寫著治癌癥，為什么能治風(fēng)濕??？首先，我們要弄清楚甲氨蝶呤的作用機(jī)制。腫瘤細(xì)胞增殖非?；钴S，甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而抑制葉酸合成，缺乏了葉酸，相當(dāng)于把腫瘤細(xì)胞”餓死了“，腫瘤細(xì)胞不能增殖，從而達(dá)到抗癌效果。而它抗風(fēng)濕作用的機(jī)制也與此類似。在正常情況下，機(jī)體的免疫系統(tǒng)相當(dāng)于機(jī)體的“警衛(wèi)員”。當(dāng)人體受到“外來入侵者”比如病毒、細(xì)菌侵略時(shí)，免疫系統(tǒng)激活，“警衛(wèi)員”挺身而出，消滅外來入侵者保證機(jī)體的健康。而免疫病發(fā)病過程，簡(jiǎn)單來說就是自身免疫的系統(tǒng)發(fā)生紊亂，免疫細(xì)胞非常活躍，相當(dāng)于“警衛(wèi)員”的力量過于強(qiáng)大，發(fā)生了“內(nèi)部暴動(dòng)”，“警衛(wèi)員”變成了“叛軍”，此時(shí)，這些“叛軍“也就是過度活躍的免疫細(xì)胞，可以產(chǎn)生大量抗體以及炎癥因子來損害自身正常組織細(xì)胞，導(dǎo)致“自我傷害”。要抑制這種”自我傷害“，需要外來的力量來壓制“叛軍”從而”撥亂反正“，讓機(jī)體的免疫系統(tǒng)重新達(dá)到平衡。而這外來能起到”撥亂反正“的外來力量，就是治療風(fēng)濕免疫病的常用藥物比如糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑。而甲氨蝶呤正是風(fēng)濕病最常用的免疫抑制劑之一。實(shí)際上，雖然抗腫瘤和抗風(fēng)濕的過程類似，但甲氨蝶呤治療風(fēng)濕病的劑量要比治療腫瘤的劑量小得多。治療腫瘤的劑量是每次1000毫克-3000毫克，甲氨蝶呤每片是5毫克，相當(dāng)于200-600片。而甲氨蝶呤用于風(fēng)濕病的治療劑量要比這小得多，一般從小劑量7.5毫克（3片）/每周，如果能耐受，可每2周增加1片，最大劑量15-25毫克/周（6-8片）。這個(gè)劑量相當(dāng)于抗腫瘤劑量的百分之一。這樣小劑量不足以導(dǎo)致細(xì)胞缺乏葉酸而壞死，這是跟甲氨蝶呤抗腫瘤效應(yīng)的顯著區(qū)別。2、甲氨蝶呤是風(fēng)濕病治療中最常用的藥物之一自從上世紀(jì)五十年代上市以來，甲氨蝶呤一直被用于白血病及各種癌癥的治療。1951年Gubner醫(yī)生報(bào)道試用氨喋呤治療關(guān)節(jié)炎，不少病人療效很肯定，但停藥后病人復(fù)發(fā)，因而未引起重視。直到1988年美國食品及藥物管理局才批準(zhǔn)甲氨蝶呤用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前甲氨蝶呤已是國際上公認(rèn)的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，權(quán)威指南指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦確診并且需要用藥，就應(yīng)該考慮使用甲氨蝶呤，除非是有禁忌征或者對(duì)甲氨蝶呤不能耐受。不僅如此，甲氨蝶呤還是治療其他風(fēng)濕病的重要藥物，在相關(guān)疾病的治療指南或者推薦意見中都充分肯定了甲氨蝶呤的重要地位。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、血管炎、銀屑病、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎外周型等。3、甲氨蝶呤常見的不良反應(yīng)有哪些？如前所述，甲氨蝶呤對(duì)增殖及更新很活躍的細(xì)胞非常敏感。而在人體中，血液細(xì)胞、肝細(xì)胞、消化道上皮細(xì)胞等更新速度較快，所以甲氨蝶呤的不良反應(yīng)也主要體現(xiàn)在針對(duì)這些細(xì)胞的毒性。常見的不良反應(yīng)如下： 雖說甲氨蝶呤有如上諸多潛在不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)因人而異，也很難在同一個(gè)患者身上同時(shí)出現(xiàn)這么多不良反應(yīng)。從筆者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，甲氨蝶呤治療風(fēng)濕病的安全性好，療效確鑿，而且價(jià)格低廉，只要遵循醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)潛在的不良反應(yīng)，能大大減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4.用甲氨蝶呤期間為什么要監(jiān)測(cè)血常規(guī)？ 甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板降低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)白細(xì)胞下降、貧血及血小板均減少。全血細(xì)胞減少常發(fā)生于甲氨蝶呤加量后的4-6周。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5*10^9/L，血小板計(jì)數(shù)低于10*10^9/L，甲氨蝶呤需減量；若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3*10^9/L，血小板計(jì)數(shù)低于50*10^9/L，甲氨蝶呤需停用并即刻醫(yī)院就診咨詢醫(yī)生。推薦監(jiān)測(cè)血常規(guī)頻率為：使用甲氨蝶呤前3個(gè)月，每2周查1次血常規(guī)；第4-6個(gè)月，每1月復(fù)查；若持續(xù)正常，以后每2-3個(gè)月復(fù)查。5、用甲氨蝶呤期間為什么要監(jiān)測(cè)肝功能？ 甲氨蝶呤可引起肝損害，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素升高。如果是既往有肝炎病史或酗酒者更易發(fā)生肝損害。因此，有肝病患者比如病毒性肝炎、肝硬化者要慎用甲氨蝶呤。使用期間如何監(jiān)測(cè)肝功能：使用甲氨蝶呤前3個(gè)月，每2周查肝功能；第4-6個(gè)月，每1月復(fù)查；若持續(xù)正常，以后每2-3個(gè)月復(fù)查。6、發(fā)生了肝功能損害，還能繼續(xù)服用甲氨蝶呤嗎？若轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常2倍以內(nèi)，甲氨蝶呤需要減量。若超過正常值3倍，建議停用。對(duì)于有肝毒性危險(xiǎn)因素的患者，甲氨蝶呤積累達(dá)1.0-1.5g時(shí)，要注意篩查有無肝纖維化，如清III型前膠原氨基末端肽（PIIINP）。7、用甲氨蝶呤期間為什么要監(jiān)測(cè)腎功能？ 甲氨蝶呤引起腎臟損害常見于大劑量應(yīng)用時(shí)，甲氨蝶呤和代謝產(chǎn)物在腎組織沉積，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等，小劑量很少引起腎損害。值得注意的是，當(dāng)存在腎功能異常時(shí)，甲氨蝶呤需要進(jìn)行減量。甲氨蝶呤約40～90%通過腎臟排泄。腎功能異常時(shí)，甲氨蝶呤經(jīng)腎臟排泄減少，毒性增加。尤其是老年人，腎小球?yàn)V過率低，容易在體內(nèi)蓄積，因此老年患者要從小劑量開始，用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能。8、吃完甲氨蝶呤之后為什么茶不思飯不香了？這源于甲氨蝶呤對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)。因人而異，個(gè)體差異很大。消化道上皮細(xì)胞增殖較快，增殖周期較短(24～48 h)，易受甲氨蝶呤影響。用藥后出現(xiàn)消化道黏膜受損、上皮細(xì)胞分裂停止、上皮脫落、腸壁變薄等，導(dǎo)致食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。大多數(shù)患者癥狀比較輕，服用甲氨蝶呤的數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，可持續(xù)1-2天，長者可持續(xù)到下次用藥時(shí)間。也有嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹痛、嚴(yán)重腹瀉，此時(shí)，應(yīng)該停藥并找醫(yī)生復(fù)診咨詢。9、出現(xiàn)了消化道反應(yīng)，我該怎么辦？ 消化道反應(yīng)較輕時(shí)，我們可以采取以下方法減輕甲氨蝶呤的不良反應(yīng)：（1）甲氨蝶呤初始劑量減量，如從每周2片開始，待消化道能耐受后逐漸增加到目標(biāo)劑量；（2）將每周劑量分次服用，如原來每周1次，每次4片，可改成每周2次，每次2片，相當(dāng)于每周總量不變，但減少了單次服用劑量；（3）改成皮下注射甲氨蝶呤；（4）服用葉酸；（5）合理調(diào)整飲食：清淡易消化的食物為主，喝堿性飲料，避免刺激性、堅(jiān)硬的食物，多飲水。 出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng) 比如嚴(yán)重腹瀉、口腔粘膜潰瘍甚至胃潰瘍，停用甲氨蝶呤換其他藥物。10、吃甲氨蝶呤期間為什么要補(bǔ)充葉酸？ 甲氨蝶呤可致葉酸缺乏，與甲氨蝶呤的劑量有關(guān)。使用期間需要每天補(bǔ)充一定量的葉酸來減低不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重性。那葉酸如何補(bǔ)充呢？若無貧血，每周服用1次葉酸（甲氨蝶呤服用次日服用，每次5-10毫克）；若貧血、口腔潰瘍，葉酸每天3次，每次5毫克。11、我已經(jīng)服用甲氨蝶呤兩周時(shí)間了，為什么還不見效？ 與對(duì)癥藥物比如抗炎止痛藥物比起來，甲氨蝶呤是“治本“藥物。起效慢，一般2-3個(gè)月才能起效。所以，甲氨蝶呤起效之前，醫(yī)生常常會(huì)使用其他“橋接”藥物，比如在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用抗炎止痛藥物、糖皮質(zhì)激素，等待甲氨蝶呤充分起效后再將上述藥物逐漸減量至停用。而在一些其他疾病，如血管炎、紅斑狼瘡等疾病，甲氨蝶呤的使用能協(xié)助激素減量。所以，使用期間大家不要過于心急，心急吃不了熱豆腐，心急也治不好慢性疾病，同樣的道理。12、吃甲氨蝶呤期間為什么要避孕？服用甲氨蝶呤能哺乳嗎？甲氨蝶呤有致畸作用，所以使用甲氨蝶呤期間無論男性還是女性，均需要避孕。若有妊娠計(jì)劃，需提前停甲氨蝶呤。國外指南推薦停3個(gè)月，而筆者一般推薦停用半年。同樣，甲氨蝶呤可以分泌入乳汁，對(duì)嬰兒的健康造成損害，服用甲氨蝶呤期間不能哺乳。13、什么情況下甲氨蝶呤的毒性會(huì)明顯增加？ (1)合用以下藥物可引起甲氨蝶呤的血藥濃度升高，注意調(diào)整甲氨蝶呤的劑量：甲氨蝶呤和保泰松、磺胺類藥物同用后，因與蛋白質(zhì)結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)引起甲氨蝶呤血清濃度增高而增加毒性；甲氨蝶呤和弱有機(jī)酸和水楊酸鹽同用，可抑制甲氨蝶呤的腎排泄而引起甲氨蝶呤血清濃度增高而增加毒性；氨苯喋啶、乙胺嘧啶等藥物均有抗葉酸作用，如與本品同用可增加其毒副作用；口服卡那霉素可增加甲氨蝶呤的吸收；(2)同時(shí)有腹水或胸水時(shí)，甲氨蝶呤的清除速度明顯減緩，容易增加其毒性作用；(3)腎功能不好的時(shí)候，甲氨蝶呤經(jīng)腎臟排泄減少，要注意減量； (4)有肝病患者甲氨蝶呤毒性增加，比如病毒性肝炎、肝硬化者，可增加甲氨蝶呤毒性；(5)酒精與該品同用可增加肝臟的毒性，因此使用甲氨蝶呤期間需忌酒；14.什么情況下我該立即停止使用甲氨蝶呤并找醫(yī)生咨詢？出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、感冒癥狀，應(yīng)該立即就診到醫(yī)院進(jìn)行血象和胸部X線或者CT的檢查;出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍；出現(xiàn)腹痛、嚴(yán)重腹瀉、便血;出現(xiàn)胃潰瘍、腸潰瘍；出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常3倍以上;出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少、貧血或者血小板減低者，比如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3*10^9/L，血小板計(jì)數(shù)低于50*10^9/L；出現(xiàn)血肌酐較用藥之前明確升高；出現(xiàn)皮疹考慮過敏；15.關(guān)節(jié)已經(jīng)不疼不腫了，我可以停用甲氨蝶呤嗎？按照目前的治療指南，不推薦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者停藥。因?yàn)橥Ｋ幒蠹膊?fù)發(fā)的可能性非常大。但并非代表不能進(jìn)行藥物減量。前提是每次的減量應(yīng)該與醫(yī)生充分溝通。如果關(guān)節(jié)癥狀十分穩(wěn)定，不痛、不腫、晨僵小于15分鐘，血沉和C反應(yīng)蛋白一直正常，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下緩慢進(jìn)行減量，甚至有患者可以替換為比甲氨蝶呤更弱的藥物如羥氯喹進(jìn)行長期維持。而一旦在減藥的過程中出現(xiàn)疾病反復(fù)如關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)、類風(fēng)濕因子比之前升高、血沉、C反應(yīng)蛋白再次上升，需要增加藥物，而有些患者及時(shí)恢復(fù)到減量之前的藥物仍不能達(dá)到原來的穩(wěn)定狀態(tài)。總體上，甲氨蝶呤治療風(fēng)濕病的療效確鑿，價(jià)格低廉，總體安全性好。使用從小劑量開始，需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)生溝通。只要遵循醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)及隨訪，能大大減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2020年01月12日14875
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 培塞利珠單抗（希敏佳），曾用名賽妥珠單抗，是唯一不含F(xiàn)c片段、聚乙二醇化的TNF-ɑ抑制劑，對(duì)人體TNF-ɑ的親和力更高，可實(shí)現(xiàn)快速起效、持久緩解，而且?guī)缀鯚o胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)?；讵?dú)特的分子結(jié)構(gòu)及積極的臨床試驗(yàn)結(jié)果，希敏佳成為目前中國獲批的唯一在說明書中注明如有臨床需要孕期全程均可使用的生物制劑。 一．TNF-α 抑制劑結(jié)構(gòu)示意圖從上圖分子結(jié)構(gòu)可看出，依那西普、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗、英夫利昔單抗均有Fc段，而培塞麗珠單抗無Fc段。 二、什么是Fc段？抗體（也叫免疫球蛋白）共分 5 類：IgA、IgD、IgE、IgG 和 IgM ，抗體的分子結(jié)構(gòu)示意圖如下： 用木瓜蛋白酶水解Ig分子，可得到兩個(gè)Fab和一個(gè)Fc段。Fab段（fragment of antigen binding，F(xiàn)ab）是抗原結(jié)合片段，由一個(gè)完整的輕鏈和重鏈的VH和CH1結(jié)構(gòu)域組成，即上圖中“Y”型的兩個(gè)上臂。Fc段（fragment crystallizable，F(xiàn)c）是可結(jié)晶段，相當(dāng)于Ig的CH2和CH3結(jié)構(gòu)域，是Ig與效應(yīng)分子或者細(xì)胞相互作用的部位。 免疫球蛋白(Ig)與抗原結(jié)合后，抗體的Fc段變構(gòu)，與細(xì)胞膜上的Fc受體結(jié)合，產(chǎn)生各種生物效應(yīng)，抗原-抗體復(fù)合物對(duì)細(xì)胞的作用都是通過Fc受體的介導(dǎo)，因此Fc受體在免疫功能及其調(diào)節(jié)中具有非常重要的作用。 三、IgG的胎盤轉(zhuǎn)移IgG 是人血清中最常見的抗體，也是唯一可大量穿越人體胎盤的抗體類別。胎盤母體一側(cè)的滋養(yǎng)層細(xì)胞可表達(dá)一種特異性的IgG輸送蛋白，即Fc受體（FcRn）。IgG可選擇性地與FcRn結(jié)合，從而轉(zhuǎn)移到滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)，并主動(dòng)進(jìn)入胎兒的血循環(huán)中。IgG穿過胎盤的作用在于這是一種重要的自然被動(dòng)免疫機(jī)制，對(duì)于新生兒抗感染具有重要意義。 如下圖所示。Fc融合蛋白（依那西普）、單克隆抗體（阿達(dá)木單抗、戈利木單抗、英夫利昔單抗）均因有Fc段，可通過胎盤表面的FcRn轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，而無Fc段的培塞麗珠單抗（CZP）其特殊的分子結(jié)構(gòu)限制了其胎盤轉(zhuǎn)移， CZP 的一個(gè)同源 Fab 片段（無 Fc 區(qū)）的胎盤轉(zhuǎn)移水平低或可忽略不計(jì)。 四、EULAR 2016指南建議五、TNF-α 抑制劑用法用量六、TNF-α抑制劑選擇順序培塞利珠單抗（希敏佳）→依那西普（恩利，益賽普，強(qiáng)克，安百諾）→阿達(dá)木單抗（修美樂）→戈利木單抗（欣普尼）→英夫利昔單抗（類克）2020年12月30日6214
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來的。近四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議投稿200多篇，大會(huì)發(fā)言30多次，壁報(bào)100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個(gè)億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對(duì)免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個(gè)理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會(huì)，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對(duì)是一個(gè)病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測(cè)項(xiàng)目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對(duì)疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識(shí)疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能有一定遺傳背景，是在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能失衡引起的。目前病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，還不能根治。就目前對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最新認(rèn)識(shí)，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，是Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗(yàn)了解小腸異常細(xì)菌生長、宏基因組檢測(cè)腸道菌群以及免疫篩查檢測(cè)機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測(cè)等是我們能夠精準(zhǔn)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的必要條件。早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到?jīng)]有癥狀，病情不進(jìn)展，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕?biāo)：1、完全緩解 無任何關(guān)節(jié)腫痛、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡2、疾病低活動(dòng)度 關(guān)節(jié)評(píng)分DAS28<2.6，炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡治療特色： “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案： 強(qiáng)化治療—是關(guān)鍵 維持平衡—是靈魂強(qiáng)化治療（要求在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述治療目標(biāo)） 1、非甾體抗炎藥 美洛昔康、萘普生、樂松、醋氯酚酸、西樂葆、艾瑞昔布、依托考昔等 特點(diǎn)：是基礎(chǔ)用藥，有消炎鎮(zhèn)痛作用，主要副作用有胃腸反應(yīng)，達(dá)到目標(biāo)后可停用。 2、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點(diǎn)：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，改善癥狀，控制病情，價(jià)格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量使用的時(shí)間盡可能短，盡可能早減藥。 3、生物制劑 阿巴西普、托發(fā)替布、益賽普、強(qiáng)克、安伯諾、恩利、類克、修美樂和雅美羅等 特點(diǎn)：迅速緩解病情，副作用小，是治療中目前最好的選擇，但價(jià)格較貴，部分患者可能無效。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長期應(yīng)用。 4、免疫吸附和血漿置換 特點(diǎn)：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達(dá)標(biāo)后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ) 健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時(shí)增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補(bǔ)充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補(bǔ)充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補(bǔ)充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補(bǔ)充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級(jí)，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點(diǎn)： 可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時(shí)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，是一個(gè)雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時(shí)具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長的作用，對(duì)淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長，常用于急性期，但維持時(shí)間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，獲得國家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀 有抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長的作用。（四）對(duì)癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對(duì)癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時(shí)考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、類固醇類藥物 強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液小劑量激素對(duì)改善疾病癥狀有益處，價(jià)格低，副作用也不大，但不宜長期使用，盡可能早停用。 2、消炎止痛藥物 萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 3、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等 這些藥物長期使用時(shí)應(yīng)注意排查結(jié)核病和病毒性肝炎，還要注意腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。隨診計(jì)劃： 嚴(yán)密隨訪是治療RA是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評(píng)估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解?；颊邞?yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查和DAS28評(píng)分，病情控制后最長半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。注意事項(xiàng)：一、功能鍛煉注意事項(xiàng)： 強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個(gè)重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、本病與 “風(fēng)”和“濕”并無直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。2020年12月29日2351
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 生物制劑是近幾十年在風(fēng)濕免疫領(lǐng)域逐漸被廣泛應(yīng)用的一種治療方法。 盡管在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域已有不少大規(guī)模臨床研究，但對(duì)于廣大的病患群體而言，生物制劑還是處于神秘又高冷的地位。 許多患者對(duì)“生物制劑”這個(gè)詞的認(rèn)識(shí)也許僅僅局限于其見效快、價(jià)格較高這一層面上，有部分朋友甚至當(dāng)它是止痛藥來使用，痛的時(shí)候才用，不痛就不同，并未對(duì)其有一個(gè)全面正確的認(rèn)識(shí)。 在病患交流中，大家往往對(duì)這種價(jià)格不菲的藥物存在不同程度的疑惑，特別對(duì)于成癮性這一塊，所以大部分患者都糾結(jié)萬分。 下面我們從各個(gè)角度系統(tǒng)認(rèn)識(shí)一下生物制劑。 1.生物制劑會(huì)有成癮性嗎？是不是打上就不能停了？門診中，經(jīng)常遇到一些患者問：生物制劑打久了是不是會(huì)上癮？聽說用了就停不下來了？ 事實(shí)上真的是這樣嗎？ 首先，很明確地告訴大家，生物制劑是不存在成癮性的。由于生物制劑對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的療效非常之顯著，有的患者可能用了一兩次生物制劑之后就感覺全身完全不痛。出于節(jié)省費(fèi)用的原因就自行停止用藥，但此時(shí)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)尚未被完全控制住，因此停藥之后病情迅速復(fù)發(fā)。這時(shí)就不得不再次使用生物制劑，稍有緩解之后再停藥，再復(fù)發(fā)。如此幾個(gè)循環(huán)下來，“成癮性”的帽子就被牢牢地扣在生物制劑的頭上了。因此，部分強(qiáng)友們所謂的“成癮性”，描述了生物制劑使用后停不下來的情況，是對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎疾病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不清或?qū)ι镏苿┦褂貌徽_導(dǎo)致的。其實(shí)，使用生物制劑的患者絕大部分在病情穩(wěn)定后是可以減量甚至停用生物制劑的。 2.什么情況下可以考慮打生物制劑？非甾類抗炎藥治療失?。褐辽偈褂脙煞N不同種類的非甾類抗炎藥治療超過4周無應(yīng)答，或不耐受，可考慮生物制劑治療。 髖關(guān)節(jié)受累：髖關(guān)節(jié)炎癥明顯的患者致殘率特別高，藥物的代價(jià)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于換關(guān)節(jié)的代價(jià)，一般所有的風(fēng)濕醫(yī)生都會(huì)建議你使用生物制劑。 如果經(jīng)濟(jì)不是很困難建議不要猶豫，如果承受起來有點(diǎn)吃力僅僅造成短期的生活困難也應(yīng)該創(chuàng)造條件去應(yīng)用（并且現(xiàn)在好幾個(gè)生物制劑進(jìn)入了醫(yī)保），不然等到需要換關(guān)節(jié)的時(shí)候代價(jià)就更大了。 合并牛皮廯、虹膜炎和炎癥性腸?。簩?duì)于這些患者，有較好的證據(jù)證明生物制劑有良好的效果，也可以爭(zhēng)取用。 超早期的患者炎癥表現(xiàn)較重：這個(gè)時(shí)候應(yīng)用有可能把疾病扼殺在萌芽階段，積極一點(diǎn)還是有必要的。 3.使用生物制劑需要做好哪些準(zhǔn)備？使用前應(yīng)該排除腫瘤、活動(dòng)性感染、結(jié)核、肝炎。 需要提供血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、病毒性肝炎系列、TSPOT（或PPD試驗(yàn)）、胸片（或肺部CT）等結(jié)果。 綜上所述，生物制劑的出現(xiàn)為風(fēng)濕病患者們帶來了新希望。 在整體評(píng)估病情和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡量早期、謹(jǐn)慎、規(guī)律地使用生物制劑，能夠快速控制病情進(jìn)展，讓患者們贏在戰(zhàn)勝病痛的起跑線。 本文來源：強(qiáng)直AS之家2019年12月17日3762
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