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吳雪鋒副主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 100年前，發(fā)明阿司匹林的時候是為了解熱止痛，治療關節(jié)炎的，但是后來人們發(fā)現(xiàn)阿司匹林的作用，遠遠比解熱鎮(zhèn)痛的作用大的多，那就抗血小板聚集，預防血栓。 那為什么一種藥物有不同的效果呢？ 因為藥物劑量不同，效果就不同: 大劑量阿司匹林是抗風濕，一日3000-5000mg，分4次口服，對于抗風濕，阿司匹林可以用到更大劑量。當然現(xiàn)在抗風濕的藥物比較多，不一定要選擇阿司匹林。 中等劑量阿司匹林500mg，適應癥為用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、痛經(jīng)及關節(jié)痛等。青年少年及成人一次1片；若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，可間隔4～6小時重復用藥一次，24小時不超過4片。 發(fā)燒用的阿司匹林，一般口服劑量大，最少500mg，起效快，服用時最好與餐同服，這樣會減少阿司匹林對胃的刺激作用，阿司匹林泡騰片最大劑量可以每天給到2000mg，量是非常大的。 當然現(xiàn)在在臨床因為可供選擇的解熱鎮(zhèn)痛以及抗風濕藥物比較多，阿司匹林相對不是那么作為首選的藥物。 目前我們最為廣泛的阿司匹林的作用就是在心腦血管疾病方面的應用。也就是小劑量的阿司匹林。 小劑量阿司匹林 預防和治療缺血性心腦血管疾病的阿司匹林，一般劑量比較小，起效劑量75mg，也就是說最少吃75mg，但如果吃多了超過150mg也不會增加獲益，所以目前建議缺血性心腦血管疾病都吃100mg左右。 所以，阿司匹林不同劑量作用不同，大劑量用于風濕，中劑量用于解熱鎮(zhèn)痛，小劑量用于預防和治療心腦血管疾病。 明確的心腦血管疾病，比如冠心病、心肌梗死、腦梗死、心絞痛、嚴重頸動脈斑塊、支架搭橋術后等等都需要長期服用100mg左右的阿司匹林。 但對于沒有明確心腦血管疾病的患者，只是有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、抽煙、家族史等等高危人群，需要找正規(guī)醫(yī)生評估后決定要不要吃阿司匹林。 那么25mg的阿司匹林怎么回事？ 這種25mg的阿司匹林，只是生產(chǎn)的時候規(guī)格是25mg，但并不是吃1片就行，上面我們提到了阿司匹林預防血栓的最小劑量通常是75mg，25起不到有效抗血小板聚集的作用；張奶奶這1年來一直吃著25mg的阿司匹林，這個劑量起不到預防血栓的作用，所以就會增加心肌梗死的風險。 阿司匹林作用廣泛，但阿司匹林副作用也是存在的，一定要嚴格把握適應癥，不能隨便吃。 如果您是明確的心腦血管疾病的患者，如果您正在服用阿司匹林，請您記住了要吃100mg左右，最低也得75mg。2019年12月11日
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 類風濕關節(jié)炎(rheumatoid Arthritis, RA)是以多發(fā)性關節(jié)疼痛、變形及周圍軟組織腫脹等關節(jié)的慢性炎癥和毀損為主的慢性全身性自身免疫性疾病,常伴有關節(jié)以外的其他臟器病變,如胸膜-肺病變。本病可見于任何年齡,以20~50歲青壯年居多,女性發(fā)病率較高,為男性的2-3倍,但是關節(jié)外病變卻常見于男性患者。 類風濕關節(jié)炎RA是最常累及肺-胸膜的結締組織疾病,其發(fā)生率為30% -50%。易發(fā)生于嚴重慢性關節(jié)炎、類風濕因子滴度高、有皮下類風濕結節(jié)及其他全身血管炎(如皮膚血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎癥和Felty綜合征)的患者,亦可發(fā)生于血清學檢查陰性者。30%的住院RA患者可出現(xiàn)胸部X線和肺功能異常,而不一定出現(xiàn)顯著的呼吸系統(tǒng)癥狀。肺胸膜病變可早于關節(jié)病變前數(shù)月或數(shù)年。 有關類風濕關節(jié)炎的胸膜-肺表現(xiàn)。 1、胸膜病變:干性或滲出性胸膜炎,無菌性或細菌性膿胸,漸進性壞死性類風濕結節(jié)伴支氣管胸膜痰,膿氣胸,胸膜纖維化。 2、肺實質(zhì)病變:間質(zhì)性肺病變: UIP, NSIP, DAD、OP, LIP、嗜酸細胞性肺炎、類風濕結節(jié),與塵肺結節(jié)可并存(Caplan's syndrome)、肺尖纖維化,淀粉樣變性。 3、氣道疾病:環(huán)構關節(jié)炎,閉塞性細支氣管炎,支氣管擴張,濾泡性細支氣管炎,彌漫性泛細支氣管炎。 4、肺血管病變:肺動脈高壓,肺血管炎,彌漫性肺泡出血和毛細血管炎。 5、繼發(fā)病變:治療藥物的毒性反應、繼發(fā)性感染、惡性腫瘤。 其中間質(zhì)性肺疾病最常見。 自1948年就開始認識到RA患者可以發(fā)生間質(zhì)性肺疾病(ILD),其發(fā)生率的高低要取于用于檢查的方法的敏感性,標準的X線后前位胸片發(fā)現(xiàn)RA患者ILD發(fā)生率20%,而綜合應用HRCT、BAL、肺功能等檢查發(fā)現(xiàn), RA患者ILD異常達58%。2007一項研究顯示,在X線胸片和肺功能均正常時,行HRCT仍可發(fā)現(xiàn)早期RA患者肺部與改變,如局限性磨玻璃影。在這類患者中,吸煙似乎更容易導致臨床ILD?，F(xiàn)在認為RA患者ILD的病理類型常為UIP,亦可引起OP, NSIP, DAD和LIP,嗜酸細胞性肺炎,性肺淀粉樣變。這些改變與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的病理類型類似,多無區(qū)別。而較為特異性的病理改變?yōu)樵诜闻蓍g隔和鄰近細支氣管及小葉間隔的間質(zhì)組織內(nèi)可見淋巴細胞的結節(jié)樣聚集,有時可形成生發(fā)中心;肺泡腔內(nèi)巨噬細胞的數(shù)目增多;部分免疫熒光研究可發(fā)現(xiàn)肺泡壁和小血管內(nèi)含有大量的IgM和lgG。少數(shù)患者可有壞死性結節(jié)、胸膜纖維化等改變。RA患者ILD不同的病理類型,與預后有一定關系,也可解釋RA并發(fā)ILD患者有臨床疾病過程。 1、臨床表現(xiàn) 最多見于50-60歲的血清抗體陽性的男性RA患者。多數(shù)患者在胸部X線出現(xiàn)異常之前往往已有癥狀。急性或亞急性起病以DAD和OP多見,而UIP和NSIP慢性起病。UIP表現(xiàn)為進行性呼吸困難、咳嗽和胸痛,兩肺基底部可間及Velcro音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺和杵狀指(趾),晚期可出現(xiàn)貧血和輕度淋巴細胞增多,缺氧性肺動脈高壓和肺心病。重癥可出現(xiàn)呼吸衰竭。 LIP常見于RA合并SS（干燥綜合征）時,除呼吸困難和咳嗽外，還有口眼干燥。肺上葉纖維化者可有咳嗽、咳痰、咯血和繼發(fā)感染。 2、胸部X線和CT改變 UIP顯示不同程度的間質(zhì)影像,典型表現(xiàn)為彌漫性肺基底部和周邊部偏多,網(wǎng)狀陰影,肺結構扭曲,蜂窩肺,牽拉性支氣管擴。部分患者表現(xiàn)為兩上肺為主的肺纖維化,兩上肺葉有明顯的纖維化及片狀陰影,大小不等的單發(fā)和多發(fā)性囊狀改變;嚴重時肺收縮,肺門上提,胸片和CT顯示為肺泡浸潤影,局灶性、片狀或彌漫性,外肺和胸膜下分布為主。NSIP表現(xiàn)為磨玻璃影或網(wǎng)狀陰影為主,以胸膜下和肺基底部分布明顯。 3、肺功能改變 對于RA患者,肺功能檢查可以早期發(fā)現(xiàn)其換氣功能異常,主要小氣道異常,表現(xiàn)為肺順應性和肺容量減少,彌散功能降低、靜息PaCO2降低或正常，PaO2降低。 RA患者合并ILD時,主要是彌散功能減低和限制性通氣障礙。但X線胸片、肺病理及肺功能改變?nèi)唛g并不平行。 4、診斷與鑒別診斷 治療RA藥物誘發(fā)的肺部病變需與原發(fā)性ILD鑒別。治物RA藥物誘發(fā)的肺部病變與RA相關性ILD和原發(fā)性ILD病理表現(xiàn)相似,可表現(xiàn)為UIP和OP。例如，金制劑誘發(fā)的肺病變通常發(fā)生在開始治療后4-6周,患者出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞增加;胸部影像有時表現(xiàn)為上肺野混合性肺泡-間質(zhì)浸潤影像；BALF淋巴細胞占優(yōu)勢。停用藥物后病情可緩解,借此可與類風濕性ILD鑒別。RA患者每周應用小劑量甲氨蝶呤(MTX) 10 -20mg可導致ILD,發(fā)生率為1%-11%,與患者年齡、性別、患病時間及每周或累計劑量無相關性。臨床起病相對較急,表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難,胸片出現(xiàn)間質(zhì)浸潤陰影,外周血白細胞增加,嗜酸性粒細胞輕度增加，紅細胞沉降率增快,血清LDH增高, BALF淋巴細胞升高。停用MTX癥狀可減輕。 5、治療 有關RA相關性間質(zhì)性肺病(RA-ILD)患者治療目前缺乏臨床對照試驗研究指導臨床治療。 RA-ILD治療決策需要綜合考慮患者年齡、間質(zhì)性肺病變的病理類型、嚴重程度和疾病的進展速度,以及合并疾病等因素。對較年輕患者,病理類型或放射學表現(xiàn)為NSIP、OP或LIP而非UIP型的患者,則治療可能是有益的(如患者的年齡70歲)。1-3個月內(nèi)肺功能出現(xiàn)惡化,則藥物干預的指征增強。 對治療傾向于有反應,且沒有證據(jù)表明存在肺部感染的RA-ILD患者,建議開始口服激素治療。通常劑量潑尼松每天0.5mg/kg (根據(jù)理想體重),早晨頓服。最大口服劑量不應超過60mg/d。 對于初始全身糖皮質(zhì)激素用藥治療失敗的患者,通常需增加免疫抑制劑。具體免疫抑制劑選擇與ILD的嚴重程度、治療醫(yī)師的用藥習慣和具體藥物的不良反應等有關,可選擇麥考酚酯或硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺(如疾病重,偏向選環(huán)磷酰胺)。 對于嚴重快速進展RA-ILD的患者,在排除感染、藥物引起肺損傷后,初始可給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊(如甲潑尼龍1g,每天或分次使用,持續(xù)3-5天);常需加用免抑制劑(如環(huán)磷酰胺)。 經(jīng)過幾周到數(shù)月治療后,評估有效,糖皮質(zhì)激素逐漸減量,至維持劑量潑尼松10mg/d。對于那些不能減少糖皮質(zhì)激素用量至一定水平且未導致不可耐受副作用的患者,可增加另一種免疫抑制劑。此時,麥考酚酯與硫唑嘌呤是優(yōu)先考慮藥物。 治療中,通常每1-3個月,要監(jiān)測治療的客觀反應,包括臨床評估,監(jiān)測胸片和肺功能檢查,包含脈搏血氧飽和度測量的六分鐘步行試驗。監(jiān)測的一個重要組成部分是監(jiān)測免疫抑制治療的副作用,并在可能的情況下,實施預防措施。 RA-ILD預后與病理組織學類型或放射學表現(xiàn)有關?？偟膩碚f, RA-UIP患者預后似乎稍微好于特發(fā)性肺纖維化。然而,彌散能力小于55%預測值則是預后欠佳的指標之一。 希望類風濕關節(jié)炎患者看到這個科普能夠有一定幫助。2019年12月10日3434
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 我國約有500萬名類風濕關節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風濕關節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？希望我們總結的《類風濕關節(jié)炎與妊娠的N個關鍵問題》系列能為大家提供一些參考。 問：妊娠對類風濕關節(jié)炎有何影響？ 答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導致了類風濕關節(jié)炎（RA）病程的改變[1,2]。約50%的RA孕婦為低疾病活動度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會達到中重度疾病活動度，可能需要進一步的治療干預[3]。 RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動和發(fā)作。一項研究報告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動度監(jiān)測。在孕早期疾病至少為中度活動度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應，而在孕早期為低疾病活動度的RA孕婦報告表示其疾病活動在孕期保持穩(wěn)定[4]。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。 由于當前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風險顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測[5]。 問：為什么妊娠會影響RA的病程，使RA緩解？ 答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結果?？赡艿睦碚撊缦拢?◎ 妊娠影響細胞介導的免疫應答，如妊娠期間細胞介導的免疫應答下調(diào)、Th2細胞因子占優(yōu)[6]； ◎ 妊娠期抗炎癥細胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細胞因子水平下調(diào)[7]； ◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）； ◎ 妊娠影響體液免疫應答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關球蛋白水平升高）[8-11]； ◎ 妊娠期間中性粒細胞功能改變（如中性粒細胞呼吸爆發(fā)減少）[12,13]； ◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）[14]。 問：分娩后RA活動的可能原因有哪些？ 答：可能原因包括： ◎ 抗炎類固醇水平降低； ◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高[15]； ◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化； ◎ 細胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。 問：RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？ 答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰[17]。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。 問：患有RA的妊娠女性應如何調(diào)整飲食？ 答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油?？赡懿灰朔肙TC植物性藥物。推薦常規(guī)補充鈣和維生素D。 問：妊娠期間如何治療RA？ 答：對于妊娠期患者，當前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細評估藥物的風險和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細的妊娠期RA藥物應用請期待后續(xù)報道。） 問：甲氨蝶呤安全嗎？ 答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因為它是一種墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下[20]。 由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個月就必須停用MTX；同時開始服用葉酸并在整個妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個月停用MTX。 一項前瞻性、多中心隊列研究評估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對照組更常見（優(yōu)勢比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個對照組相比無明顯差異[25]。兩個暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致[25]。雖然這些信息對于意外懷孕的風險管理咨詢是有幫助的，但在計劃懷孕之前，總是應該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應該同時采取避孕措施。 問：來氟米特安全嗎？ 答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強的致畸性，在妊娠期間應絕對禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時間才能在血漿中完全檢測不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復兩次（間隔至少2周）檢測藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L[26]。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。 Chambers等對64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結局有顯著增加。作者認為，雖然樣本量很小，但研究結果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰[27]。 問：柳氮磺胺吡啶安全嗎？ 答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認為在妊娠期間是安全的。 問：羥氯喹（HCQ）安全嗎？ 答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關該藥胎兒毒性的報告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結締組織疾病的劑量應用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關的胎兒毒性[30]。幾項研究和病例系列提供了進一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關[31-33]。 問：抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？ 答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認為是妊娠安全B類藥物；動物研究顯示對胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關于藥物對人類的潛在致畸性的隨機、設盲、安慰劑對照試驗。大量病例報告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似[4, 6, 7, 8, 36, 37, 38, 39]。 一項前瞻性、觀察性、多中心隊列研究評價了495例接受阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結局，并與來自非暴露隨機樣本的1532例結局進行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對照組為1.5%。早產(chǎn)風險增加，但自然流產(chǎn)風險未增加。與未暴露隊列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）[40]。 一項對13項研究的薈萃分析評價了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾?。ò≧A、IBD和其他）患者的妊娠結局風險，結果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風險，但風險與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當[41]。 一名嬰兒在3月齡時接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結核病，于4.5月齡時死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應謹慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。 問：利妥昔單抗安全嗎？ 答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應該在嘗試妊娠前12個月停用。病例報道顯示，利妥昔單抗治療時可在臍帶血中檢測到藥物，并導致母親和新生兒B細胞耗竭[44-49]。據(jù)報道，嬰兒的B細胞水平在3~4月齡時恢復，似乎并不影響免疫接種的抗體。 病例報道中應用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個周期。對于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應監(jiān)測感染風險。 問：阿那白滯素安全嗎？ 答：阿那白滯素是妊娠安全B類藥物。在鼠和兔子中以百倍于人類推薦劑量的劑量應用時，沒有發(fā)現(xiàn)副作用。目前還沒有數(shù)據(jù)表明阿那白滯素是否在人乳汁中分泌。關于該藥對妊娠的影響，資料很少。文獻中報告的病例不到20例。其中最大的一個研究評估了9例有阿那白滯素暴露的冷吡啉相關周期性綜合征患者的妊娠結局。一例雙胎妊娠的其中一個胎兒死亡，該胎兒有腎臟發(fā)育不全并且有NLRP3突變。沒有發(fā)現(xiàn)其他出生缺陷或早產(chǎn)[50]。 問：阿巴西普安全嗎？ 答：阿巴西普被認為是妊娠安全C類危險因素，因此妊娠期間，只有在證實母親的潛在獲益超過胎兒的潛在危害的情況下，才可使用該藥。應該在末次給藥后間隔14周再嘗試懷孕，這個時間相當于該藥的5個半衰期[3]。 最大的一個妊娠婦女阿巴西普暴露的隊列是151次懷孕，86個活產(chǎn)[51]。40次妊娠（一半以上的患者還接受了MTX治療）發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，19名婦女選擇了人工流產(chǎn)。其中兩名母親還接受了LEF和麥考酚酯治療。 發(fā)現(xiàn)7例（8.1%）先天畸形：唇腭裂，先天性主動脈畸形，腦膜膨出，幽門狹窄，顱骨畸形，21三體（17周時胎膜早破，隨后胎兒死亡），室間隔缺損與先天性動脈畸形。2019年12月09日1575
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周巧醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 老年病科 我國約有500萬名類風濕關節(jié)炎患者，他們中間約400萬為女性。孕育新生命是很多女性的美好愿望，哪怕她們不幸被類風濕關節(jié)炎“眷顧”。疾病與藥物，孕婦的安全與胎兒的安全，如何來平衡，如何來操作？問：1、妊娠對類風濕關節(jié)炎有何影響？答：妊娠改變母體的免疫狀態(tài)，或許導致了類風濕關節(jié)炎（RA）病程的改變。約50%的RA孕婦為低疾病活動度，20%~40%的RA孕婦在孕晚期達到緩解；然而，近20%的RA孕婦在妊娠期間會達到中重度疾病活動度，可能需要進一步的治療干預。RA孕婦在產(chǎn)后也可能出現(xiàn)RA活動和發(fā)作。一項研究報告，妊娠期間疾病緩解的RA患者在分娩后疾病活動度重又增加[4]。研究中，84名RA孕婦接受了疾病活動度監(jiān)測。在孕早期疾病至少為中度活動度的RA孕婦中，至少有48%在孕期有中度反應，而在孕早期為低疾病活動度的RA孕婦報告表示其疾病活動在孕期保持穩(wěn)定。39%的患者在產(chǎn)后至少有1次中度發(fā)作。由于當前幾乎沒有數(shù)據(jù)顯示RA患者的早產(chǎn)、先兆子癇或胎兒生長受限的風險顯著增加，所以除常規(guī)產(chǎn)科護理外，不需要特殊的產(chǎn)科監(jiān)測。2、為什么妊娠會影響RA的病程，使RA緩解？答：確切的原因不明，盡管提出了一些可能的理論，但沒有哪一種可以滿意地解釋這一現(xiàn)象，或許是多種因素共同作用的結果?？赡艿睦碚撊缦拢骸?妊娠影響細胞介導的免疫應答，如妊娠期間細胞介導的免疫應答下調(diào)、Th2細胞因子占優(yōu)；◎ 妊娠期抗炎癥細胞因子水平升高，如白介素-1受體拮抗劑（IL-1 Ra）和可溶性腫瘤壞死因子-α受體（sTNFRs）水平升高；Th1細胞因子水平下調(diào)；◎ 妊娠期間激素水平變化的影響（如皮質(zhì)醇、雌激素和孕激素水平增加）；◎ 妊娠影響體液免疫應答（例如，缺乏末端半乳糖單位的IgG的比例下降，血清α-2妊娠相關球蛋白水平升高）；◎ 妊娠期間中性粒細胞功能改變（如中性粒細胞呼吸爆發(fā)減少）；◎ 母親和胎兒HLA的差異程度（母親和胎兒的基因相似性越小，RA就越有可能緩解）。3、分娩后RA活動的可能原因有哪些？答：可能原因包括：◎ 抗炎類固醇水平降低；◎ 催乳素（屬于促炎激素）水平升高；◎ 神經(jīng)內(nèi)分泌軸變化；◎ 細胞因子譜從Th2型轉(zhuǎn)變?yōu)門h1型。4、RA患者妊娠的流產(chǎn)率、剖腹產(chǎn)率？答：RA患者的流產(chǎn)率和普通人群相似。一項研究顯示，流產(chǎn)后1年內(nèi)，繼續(xù)嘗試懷孕的多數(shù)患者成功妊娠并產(chǎn)下活嬰。并無跡象顯示RA患者的剖腹產(chǎn)率高于普通婦女。5、患有RA的妊娠女性應如何調(diào)整飲食？答：推薦患有RA的妊娠女性選擇低脂、高碳水化合物、高纖維飲食，孕期可攝入適量魚油?？赡懿灰朔肙TC植物性藥物。推薦常規(guī)補充鈣和維生素D。6、妊娠期間如何治療RA？答：對于妊娠期患者，當前治療RA的藥物沒有哪一種是絕對安全的。因此，決定使用哪種藥物前，醫(yī)生必須與患者充分溝通，仔細評估藥物的風險和獲益。非藥物手段（如蠟療、減少活動、夾板固定、使用冰袋等）可用作疼痛治療的輔助手段。（詳細的妊娠期RA藥物應用請期待后續(xù)報道。）7、甲氨蝶呤安全嗎？答：甲氨蝶呤（MTX）是一種葉酸拮抗劑，在妊娠期間禁用（妊娠安全X類），因為它是一種墮胎劑，具有致畸作用，如引起顱面部畸形、肢體缺如以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如無腦畸形、腦積水和脊髓脊膜病等，尤其是在孕早期暴露的情況下。由于MTX活性代謝物的半衰期較長，在懷孕前至少3個月就必須停用MTX；同時開始服用葉酸并在整個妊娠期間持續(xù)服用。如果是男方，也需要在嘗試懷孕前至少3個月停用MTX。一項前瞻性、多中心隊列研究評估了在妊娠后服用MTX和在妊娠前12周內(nèi)服用MTX（每周≤30 mg）的婦女的妊娠結局，并將其與疾病匹配的婦女和沒有自身免疫性疾病的婦女進行比較。在受孕后有MTX暴露的婦女中主要出生缺陷發(fā)生率比無病對照組更常見（優(yōu)勢比3.1），但與疾病匹配組相比無明顯增加。僅在孕前有MTX暴露的婦女的出生缺陷率和兩個對照組相比無明顯差異[25]。兩個暴露組的出生缺陷與MTX所致的胚胎缺陷并不一致。雖然這些信息對于意外懷孕的風險管理咨詢是有幫助的，但在計劃懷孕之前，總是應該停用MTX。如果正在服用MTX治療，則應該同時采取避孕措施。8、來氟米特安全嗎？答：來氟米特（LEF）是也是一種妊娠安全X類藥物，有很強的致畸性，在妊娠期間應絕對禁用。該藥的半衰期為14~15天，但活性代謝物經(jīng)過廣泛的腸肝循環(huán)，因此該藥需要2年的時間才能在血漿中完全檢測不到。因此，僅在孕前停藥是不夠的，需要用考來烯胺（8 g，tid，11 d）來消除。重復兩次（間隔至少2周）檢測藥物血漿濃度小于 0.02 mg/L。如果藥物濃度維持在無法接受的高水平，可再次給予考來烯胺。Chambers等對64名在服用LEF 期間懷孕并接受膽堿治療的婦女進行了研究，并未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結局有顯著增加。作者認為，雖然樣本量很小，但研究結果可以為處于這種情況下的婦女提供一些安慰。9、柳氮磺胺吡啶安全嗎？答：柳氮磺胺吡啶為妊娠安全B類藥物，不增加胎兒的患病率和死亡率，被認為在妊娠期間是安全的。10、羥氯喹（HCQ）安全嗎？答：HCQ為妊娠安全C類藥物。既往有關該藥胎兒毒性的報告基于氯喹的作用，而氯喹的組織沉積量是HCQ的2.5倍。在治療RA和結締組織疾病的劑量應用下（6.5 mg/千克體重），未發(fā)現(xiàn)與HCQ相關的胎兒毒性。幾項研究和病例系列提供了進一步的證據(jù)，證明胎兒毒性與母親接受HCQ治療無關。11、抗腫瘤壞死因子藥物安全嗎？答：抗腫瘤壞死因子（TNF）-α類藥物（如依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗）等被認為是妊娠安全B類藥物；動物研究顯示對胎兒沒有傷害[34,35]，但迄今為止，尚未完成關于藥物對人類的潛在致畸性的隨機、設盲、安慰劑對照試驗。大量病例報告顯示妊娠期間使用抗TNF-α的結局是積極的，自然流產(chǎn)和出生缺陷的發(fā)生率與一般人群相似。一項前瞻性、觀察性、多中心隊列研究評價了495例接受阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普、賽妥珠單抗或戈利木單抗治療的女性的妊娠結局，并與來自非暴露隨機樣本的1532例結局進行了比較。暴露組的主要出生缺陷率為5%，而無病對照組為1.5%。早產(chǎn)風險增加，但自然流產(chǎn)風險未增加。與未暴露隊列相比，暴露組中根據(jù)胎齡和性別調(diào)整的出生體重顯著較低（P=0.02）。一項對13項研究的薈萃分析評價了接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾?。ò≧A、IBD和其他）患者的妊娠結局風險，結果發(fā)現(xiàn)抗TNF治療的患者與一般人群相比，有早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低出生體重的風險，但風險與未接受抗TNF-α藥物治療的免疫性疾病女性患者相當。一名嬰兒在3月齡時接種常規(guī)卡介苗（BCG）后發(fā)生播散性結核病，于4.5月齡時死亡，這可能與母親在妊娠期間接受英夫利西單抗治療有關。有人建議，臨床醫(yī)生在妊娠晚期應謹慎使用抗TNF藥物，在宮內(nèi)曾有抗TNF藥物暴露的新生兒在出生后前6個月內(nèi)不得接種任何活疫苗[42]。不過，不同TNF抑制劑的胎盤轉(zhuǎn)移率有差異。12、利妥昔單抗安全嗎？答：利妥昔單抗是妊娠安全C類藥物，應該在嘗試妊娠前12個月停用。病例報道顯示，利妥昔單抗治療時可在臍帶血中檢測到藥物，并導致母親和新生兒B細胞耗竭。據(jù)報道，嬰兒的B細胞水平在3~4月齡時恢復，似乎并不影響免疫接種的抗體。病例報道中應用的利妥昔單抗的劑量為375 mg/m2，1~6個周期。對于在孕中期和孕晚期暴露于利妥昔單抗的母親和新生兒，應監(jiān)測感染風險。2019年12月06日1175
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2019年12月05日1531
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 類風濕關節(jié)炎治療中，有時候會出現(xiàn)一個讓人疑惑、煩惱的事情：醫(yī)院檢查時，血沉、C反應蛋白與疾病活動相一致的指標正常了，按道理講，炎癥指標與癥狀相一致。指標正常，就是顯示炎癥活動控制住了，可為什么還會有關節(jié)疼痛呢？ 一、確認檢查結果的準確性 類風濕關節(jié)炎的炎癥活動，是導致關節(jié)疼痛的主要因素，在類風濕關節(jié)炎的治療中，炎癥指標是重要的藥物療效、病情狀態(tài)的評價依據(jù)。 在檢查中，偶爾可能出現(xiàn)搞錯樣本、外界條件影響比如溫度、添加試劑誤差等等，可能出現(xiàn)檢查結果不準確。雖然這種情況屬于個例，極少出現(xiàn)，但不能說沒有。 如果出現(xiàn)明顯的癥狀與指標不相符，如關節(jié)腫脹、身體疲乏、服用藥物時間不長等情況下，出現(xiàn)指標正常或者明顯下降；身體和癥狀感覺良好，卻出現(xiàn)指標異常增高等等，可以重新檢查下。 二、局部關節(jié)，病情仍然活動 我們都知道，檢查指標是通過血液檢測的，流經(jīng)全身的血液和關節(jié)局部的血液，在炎癥物質(zhì)含量方面，肯定存在差異。如果關節(jié)部位腫脹和微循環(huán)不好，導致炎癥物質(zhì)聚集，關節(jié)疼痛就明顯。而如果小關節(jié)、關節(jié)少，不一定會影響到紅細胞沉降率的明顯改變，檢查血沉就可能正?；蛘邤?shù)值較低。 在指標正常的情況下，也可能出現(xiàn)局部關節(jié)的亞滑膜炎表現(xiàn)，雖然沒有明顯的腫脹，但是有滑膜炎繼續(xù)存在，在指關節(jié)、腕關節(jié)、足部等關節(jié)多活動多的部位，更容易出現(xiàn)。 在類風濕關節(jié)炎治療中，急性炎癥轉(zhuǎn)變成慢性炎癥，也因此急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，長期存在。這常常與治療的不徹底、用藥時間不足、鞏固治療不夠等有關系。 三、關節(jié)損傷沒有恢復 關節(jié)損傷的恢復，不一定與炎癥指標同步。如果類風濕關節(jié)炎炎癥持續(xù)時間長，對于關節(jié)的損害就大，不會隨著炎癥的控制、指標正常，關節(jié)受損組織很快就恢復正常，需要一段時間去收拾殘局、修復和恢復組織。 在關節(jié)炎癥活動期，該關節(jié)活動過度，也會增加關節(jié)組織的損傷，恢復起來比較慢一些。如果關節(jié)有受傷、軟組織損傷等的經(jīng)歷，在還沒有完全恢復的情況下，再次遭遇關節(jié)炎癥侵襲，也會加重關節(jié)組織損傷，導致關節(jié)疼痛。 如果患者處于中晚期，關節(jié)受損嚴重，關節(jié)腔狹窄、關節(jié)面粗糙不平、關節(jié)囊纖維化程度高、關節(jié)韌帶損傷等等，都會導致關節(jié)活動疼痛。疼痛癥狀的減輕會更慢，有的根本不會完全恢復正常，慢性疼痛會長期存在。 四、患者個人感覺 對于疼痛的感受，有個詞匯“痛閾”——人體感覺到疼痛的閾值。有的人痛閾高有的人痛閾低，同樣的病理情況下，對于疼痛的感受不同。疼痛癥狀是我們主觀感受到的身體狀態(tài)，對于痛閾低、對于疼痛敏感的患者，不是他們格外嬌氣，而是確實他們的疼痛感受更強烈，痛苦更大。 五、物理環(huán)境和個人狀態(tài)影響 溫度低、氣壓高，會影響到關節(jié)部位血液循環(huán)，降低血液流速，物質(zhì)交換和流通降低，反之增高。如果有導致疼痛感的炎癥物質(zhì)產(chǎn)生，停留積聚在局部關節(jié)，會出現(xiàn)局部關節(jié)腫脹、僵硬、疼痛。血液循環(huán)緩慢，不能在短時間內(nèi)被代謝和清除掉，這些都可以改變關節(jié)部位的內(nèi)部環(huán)境情況，產(chǎn)生疼痛。我們夏天比冬天好過、晴天比陰天好過；天陰下雨、關節(jié)受涼，關節(jié)會出現(xiàn)疼痛，就是這樣的原因造成的。 關節(jié)疼痛，還與身體狀態(tài)有關系，疲勞過度、關節(jié)勞累會導致關節(jié)酸痛；心情好的時候，對疼痛的敏感度就低一些，疼痛感不那么強烈；抑郁情緒狀態(tài)下，對疼痛的感受就表現(xiàn)得更加強烈。 六、采取措施 指標正常，局部關節(jié)腫脹、疼痛時，除了遵醫(yī)囑正常用藥，規(guī)范治療外，還可以采取一些物理治療的方法，配合關節(jié)的恢復。 比較簡單易行的辦法是使用艾條直接熏烤疼痛關節(jié)，通過物理加熱、紅外線等的作用，改善微循環(huán)、消炎止痛。有條件的也可以做儀器理療、針灸、熱敷等配合關節(jié)康復。外用藥膏涂抹，也是可以使用的方法。 學會給自己紓解壓力，不要被抑郁、焦慮、緊張等情緒所裹挾。轉(zhuǎn)移注意力，找一些輕松、愉悅的事情做，把自己從緊張的工作、生活狀態(tài)中撈出來。注意勞逸結合，在治療期間，可以適當“懶一些”“隨意一些”。 不要讓自己對于癥狀過于敏感，更不要過分的“體會”“觀察”關節(jié)疼痛情況，也不要讓疼痛的感受主宰自己的情緒，能夠引起關節(jié)癥狀波動的因素那么多，既然是患了類風濕關節(jié)炎，有時候關節(jié)疼痛一下，也是很正常的事情。 在一定程度上，包容癥狀的存在，給予身體自我恢復的時間，是一種重要的緩解疾病壓力的方式，也會更有利于身體的恢復，癥狀的完全消失。2019年12月04日4771
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 類風關，全稱“類風濕關節(jié)炎”，盡管現(xiàn)在已經(jīng)有了非常規(guī)范的治療方法以及相當好的療效，但仍然有不少患者出現(xiàn)關節(jié)變形、致殘。本文給大家說說一些類風濕關節(jié)炎治療中的誤區(qū)及配合治療的要點，希望患者能受益。 治療難，人為因素不可忽視 據(jù)平時臨床所見：治療難，下列人為因素不可忽視。 1. 損友為害：多數(shù)患者生病后，不是頭腦清晰地去有風濕?？频恼?guī)醫(yī)院就診，而是咨詢身邊人，動不動就是聽別人說，結果就中了一群所謂好友實則“損友”（那些不是專業(yè)人士卻給出專業(yè)意見的人）的損招：這個病就是會變形殘疾的病，治不好，千萬不要應用有毒性的藥，其結果可想而知。 2. 心理作怪：部分人只擔心藥物副作用卻不擔心疾病的風險。殊不知，這個病的“毒”比藥物毒性有過之而無不及。不知道該病長期控制不佳，不光是導致關節(jié)變形、肢體殘疾，還可以影響心、肺甚至神經(jīng)系統(tǒng)，嚴重者甚至危害生命。 3.頻繁換治療藥物：相同的藥對不同的人耐受程度不同，用藥過程是個由調(diào)整趨于穩(wěn)定的過程，一旦穩(wěn)定后往往需要長期沿用該方案治療。而一部分人往往沒有耐心，頻繁換醫(yī)生、換方案，這樣不僅治不好病，反而可能加重病情。 4.輕身重錢袋：有人喜歡“扛著”病體，經(jīng)常用“要上班”、“請不了假”“較遠來不了”等理由，不能按醫(yī)囑就醫(yī)。其根本是不關注自己身體，輕身惜財，沒想過控制好疾病，才能更好工作、更容易掙錢。 治療類風濕關節(jié)炎，兩要兩不要 要準：準確診斷，準確判斷病情（包括是否累及肺、神經(jīng)等），準確用藥。只有準確診斷和精準的病情評估，才能合理選擇用藥。病情較輕而用重藥，會增加副作用又有不必要的浪費；病情較重藥用輕了則病情無法控制。常見有很多類風濕關節(jié)炎患者接受了治療，但用的都是無關痛癢的藥，控制病情的慢作用藥用得較少，甚至有的根本不用，如此很難有效地治療疾病，病情反復也就不足為奇了。 要穩(wěn)：做到安全穩(wěn)健用藥，達到疾病穩(wěn)定維持；初診初治的3~6個月既是病情緩解時間也是藥物調(diào)整時間，前3個月主要是觀察藥物副作用，后3個月主要是評估病情、調(diào)整必要的慢作用藥，甚至加用生物制劑，減停激素等藥物，最終達到無關節(jié)腫痛的常人狀態(tài)。 不要忍：絕大多數(shù)類風濕關節(jié)炎開始治療都是炎癥活動期，需要用止痛藥。在此，止痛藥主要是抗炎癥，止痛是其輔助作用。很多人喜歡忍著不吃止痛藥，實際上是減弱了治療效果。再者就是出現(xiàn)藥物副作用不要忍，要及時向醫(yī)生反映，以便隨時調(diào)整藥物。 不要等：有人希望等疾病自己好，這種做法多會拖延病情，最后痛苦加劇；還有一些患者在醫(yī)生建議加用藥物時，總想等等看，殊不知等會讓病情加重，也讓身體對藥物的反應變差，往往會付出更大代價。部分患者也可以咨詢經(jīng)治醫(yī)生的建議，嚴重疼痛時可以采用外用藥物與內(nèi)服藥物聯(lián)用的方法來增加療效。2019年12月02日1710
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孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 在風濕免疫病治療中，醫(yī)生常常會用到一類藥，名字叫做“免疫抑制劑”。 之前的科普中，我們已經(jīng)清楚的知道自身免疫性疾病是因為自身免疫力表達異常，把機體正常組織當作攻擊對象，這時候，我們就需要使用免疫抑制劑把過強的免疫功能降低至正常水平。 知其然更要知其所以然，作為患者需要知道自己正在服用的藥物有什么不良反應，當出現(xiàn)什么樣的癥狀時需要立即找醫(yī)生處理。這樣才能讓藥物起到治療作用的同時對我們的身體傷害度達到最小。 下面介紹幾種常用免疫抑制劑使用的注意事項及其可能出現(xiàn)的不良反應。 甲氨喋呤 常見的不良反應有惡心、嘔吐、口腔發(fā)炎、口唇潰瘍、腹瀉等胃腸道反應。若癥狀較輕，可以繼續(xù)堅持使用或減量使用； 對骨髓有抑制作用，表現(xiàn)為白細胞、血小板下降，因此需要定期復查血常規(guī)； 若出現(xiàn)皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、排黑便等情況，需要立即就診； 對肝腎功能有影響，可能會導致轉(zhuǎn)氨酶升高或出現(xiàn)血尿、泡沫尿、少尿等癥狀，因此需要定期檢查肝腎功能，肝腎功能不全則禁止使用； 出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚發(fā)炎、長斑等癥狀，癥狀輕微者可繼續(xù)使用. 該藥有致畸胎的作用，孕婦禁用，若有生育要求，一般停藥半年后可安全妊娠。 來氟米特 可致白細胞下降、肝酶增高，停藥后可恢復，用藥期間需要檢測血常規(guī)和肝功能，嚴重肝功能損害和明確乙肝或丙肝患者禁用； 可出現(xiàn)高血壓、乏力、腹痛、腹瀉、脫發(fā)、皮疹等，癥狀輕微者可繼續(xù)使用； 準備生育的男女應中斷服藥半年以，孕婦及哺乳期婦女禁用。 羥氯喹和氯喹 該藥在免疫抑制劑中副作用最少，但可能導致眼損害，因此在使用這類藥前需行眼科檢查，之后定期每3個月檢查一次。 若出現(xiàn)視物模糊、視野缺失、怕光等癥狀，需要立即就診； 可致頭發(fā)變白、脫發(fā)、皮膚瘙癢、皮疹、色斑等，癥狀輕微者可繼續(xù)使用； G-6-PD缺乏癥（蠶豆?。┗颊呱饔?； 可致血細胞減少、肝功能損害，定期復查血常規(guī)及肝功能，肝病患者慎用； 霉酚酸酯/嗎替麥考酚酯 最大的優(yōu)點是無明顯肝腎毒性。 常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，通過調(diào)整劑量即可減輕； 可致貧血和白細胞減少，多為輕度，通常在用藥1到4月時出現(xiàn)，大部分可在停藥1周后得到緩解； 因免疫功能受抑制，感染的機會輕度的增加、可誘發(fā)腫瘤，但在常規(guī)用量下使用，該不良反應出現(xiàn)率不高； 有一定的致畸作用，因此用藥期間注意避孕。 環(huán)磷酰胺 可致白細胞減少，影響肝功能，應定期復查血常規(guī)、肝功能，出現(xiàn)皮膚變黃、出血時應立刻就診，肝功能不良者慎用； 可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、脫發(fā)等癥狀，癥狀輕微者可繼續(xù)使用； 該藥對膀胱、尿道刺激較大，可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿甚至排尿困難，使用前應多飲水； 影響生育，孕婦慎用。 柳氮磺吡啶 較常見的不良反應是過敏反應，可表現(xiàn)為藥疹、發(fā)熱、關節(jié)及肌肉疼痛等。 惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、頭痛、乏力等，一般癥狀輕微，不影響繼續(xù)用藥； 可致血細胞減少、肝腎功能損害，用藥期間需定期檢查血常規(guī)、肝腎功能；若出現(xiàn)發(fā)熱、出血、皮膚、眼睛變黃、血尿等請立刻就診； 偶爾會出現(xiàn)甲狀腺腫大及功能減退，應定期檢查甲狀腺功能； 若出現(xiàn)精神錯亂、幻覺、異常興奮或抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)反應，需立即停藥； 可使男性精子減少或致不育，孕婦禁用； 對磺胺過敏患者禁用。 白芍總苷膠囊（帕夫林) 植物藥制劑，不良反應較少，主要有腹瀉、腹痛等，一般不需處理，可自行消失 雷公藤 植物藥制劑，可導致男性不育和女性閉經(jīng)； 可出現(xiàn)皮疹、色斑、脫發(fā)、頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等，癥狀輕微者可繼續(xù)用藥； 可致血細胞減少、肝酶升高、肌酐升高，應定期檢查血常規(guī)及肝腎功能，肝腎功能不全者慎用。 患者不要因為畏懼免疫抑制劑的副作用，而放棄治療。 免疫抑制劑雖然副作用看著挺嚇人，但是它療效確切，已有多年的臨床應用經(jīng)驗，在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用，仍是非常安全的。 我們要做的是需要積極配合醫(yī)生，與醫(yī)生建立良好的溝通，定期復查，及時將服藥后出現(xiàn)的癥狀告知醫(yī)生，這樣才能在有效控制疾病的同時又降低不良反應的出現(xiàn)。 資料來源 ：郎生關愛俱樂部2019年11月27日2429
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徐愿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 類風濕關節(jié)炎（RA）以關節(jié)滑膜炎、骨質(zhì)破壞為特點，病情纏綿反復，影響工作、生活，發(fā)病10年喪失工作能力超過50%。有一類RA，我們稱之為“難治性RA”（Refractory Rheumatoid Arthritis, RRA），治療后效果不佳，關節(jié)炎反復發(fā)作。一、類風濕關節(jié)炎難治原因包括：1.反復感受風寒濕邪，病情反復遷延；2.家族遺傳，病情往往難治；3.合并各種并發(fā)癥，顧此失彼，確實難治；4.藥物副作用多；5.藥物昂貴，不忍直視；6.藥物療效不佳，或越用效果越差，真真難治；以上諸條，實屬難治，但是有些類風濕關節(jié)炎，雖病情遷延難治，反復發(fā)作，但如若認真分析原因，從以下幾條著手，可變難治為易治：1.用藥是否足量：目前傳統(tǒng)的抗RA治療，有很多藥物，首選甲氨蝶呤，但是目前存在甲氨蝶呤用藥量不足的問題，該藥可用到20mg-25mg，每周一次，有的醫(yī)生只用到5mg 每周一次，效果好不了；再比如常用的柳氮磺吡啶，每天可以用到3g，有人只用到1g，效果肯定欠佳。2.是否聯(lián)合用藥：如果單藥效果不好，可聯(lián)合用藥，甲氨蝶呤可聯(lián)合柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹、雷公藤多甙、艾拉莫得、昆仙膠囊、痹祺膠囊等，一藥不行，聯(lián)合用藥，效果又當不同。3.精準治療，預防副作用：以甲氨蝶呤為例，患者個體的藥物轉(zhuǎn)運酶基因ABCB1突變、二氫葉酸還原酶基因突變等，都會影響藥物代謝，進而可能出現(xiàn)毒副反應，應當在用藥之前進行基因檢測，和（或）用藥之后反復觀察各種副作用，減少副作用的發(fā)生；來氟米特也有耐藥基因的檢測，提前檢測，防患未然。4.關注耐藥，及早預防：藥物都會有耐藥性，甲氨蝶呤可以出現(xiàn)30%-50%的耐藥率；單抗類腫瘤壞死因子拮抗劑，3個月就可出現(xiàn)耐藥性，用藥12月，出現(xiàn)耐藥可達30%。，耐藥的表現(xiàn)為開始有效，逐漸效減或無效，此時應當加大藥物劑量，生物制劑類要聯(lián)合甲氨蝶呤減少耐藥性，若到達最大劑量仍然耐藥，要果斷換藥，不能墨守成規(guī)。5.及時升級為生物制劑，湊合不得：如果常規(guī)抗RA治療無效（指足量、多藥聯(lián)合、治療6個月時間仍然不達標），應該升級為生物制劑治療，如若不然，采用增加傳統(tǒng)藥物的辦法，即使治療1年以上，達到目標者僅占7%-10%。該升級時要果斷，以免關節(jié)破壞、功能障礙，終身遺憾。若因為醫(yī)生原因不能及時升級，則庸醫(yī)必矣。6.生物制劑90%以上有效：生物制劑抗RA藥物，大致分為兩類，及抗細胞因子靶向藥物（腫瘤壞死因子拮抗劑和白介素6拮抗劑）和細胞靶向藥物（阿巴西普和美羅華），這些藥物的作用機制各異。研究表明，傳統(tǒng)抗RA藥物無效，用生物制劑有60%患者有效，無效的患者，換用第二種生物制劑，仍然有60%以上有效。單純從抑制關節(jié)炎的角度說，用傳統(tǒng)藥物及生物制劑，大約只有10%的患者可能效果不佳，醫(yī)生要看看自己的患者中，效果不佳的有多少，分析一下原因。7.區(qū)分炎癥與骨結構破壞的區(qū)別：目前RA藥物以抗炎為主，但是有些RA患者的痛苦，原因不是炎癥，而是骨結構破壞。醫(yī)患要認真識別，不能抱著錯誤的目標過度治療，徒徒增加費用和風險。8.發(fā)揮中醫(yī)藥特色，中西并重：中醫(yī)藥治療RA，有多靶點、副作用小的特點，如補腎壯骨藥可以改善骨破壞，清熱解毒藥物能抗炎，調(diào)和脾胃藥物能抑制腸道炎癥……中西并重，有助于提高臨床療效。以上8點，可以幫助部分RA患者變難治為易治。2019年11月27日3377
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2019年11月26日11277
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