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張佳林副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 風濕免疫科 Aimee 風云健康 6月22日 類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性關(guān)節(jié)癥狀的自身免疫性疾病。此病多發(fā)于女性，可發(fā)生于任何年齡，主要表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。如果沒有及時采取有效的治療，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形的情況。 RA治療難度大，病期較長，非常容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，給患者帶來較大的心理、生理壓力。RA的長期治療，不僅包括藥物治療，非藥物的康復(fù)治療也非常重要，RA患者常用的康復(fù)療法包括：運動療法、物理治療、矯形器/輔助器具的使用和作業(yè)療法等。 物理治療 物理治療指利用冷、熱、光、電等介質(zhì)，通過抑制炎癥因子發(fā)揮作用，可消除腫痛，加速血液循環(huán)，促進炎癥吸收，保護關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)變形。綜合物理治療能幫助患者減輕疼痛，改善或維持肌力、耐力和活動度。根據(jù)關(guān)節(jié)受累部位和性質(zhì)，給患者選擇合適的物理治療。 1. 冷療：冷凍療法通過刺激自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時可降低酶的活性，可有利于控制炎癥，減輕關(guān)節(jié)腫痛，常用于關(guān)節(jié)急性炎癥期腫痛明顯時； 2. 熱療：熱療具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全性較好的優(yōu)點，包括浴療、蠟療等，熱療可緩解肌肉痙攣和疼痛，減輕關(guān)節(jié)僵硬，保護關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)變形； 3. 超短波：無熱量或微熱量，僅限用于急性期； 4. 紅外線：紅外線的溫熱效應(yīng)看，穿透深度達到人體血管、淋巴管、皮下組織及神經(jīng)末梢，可改善局部血液循環(huán)、消腫止痛、促進炎癥介質(zhì)吸收； 5. 電療法：利用不同類型電流和電磁場，刺激肌肉和神經(jīng)達到止痛的目的。 運動療法 RA患者的運動療法主要是全身性與關(guān)節(jié)功能的鍛煉，適當?shù)墓δ苠憻?，有助于維持和改善關(guān)節(jié)功能，保持和增加關(guān)節(jié)活動范圍，還可以增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和耐力。訓練中要注意保護關(guān)節(jié)，用正確的運動模式鍛煉關(guān)節(jié)，運動量要適宜，以不影響全身癥狀的改善為標準。 1. 肌力增強訓練：肌力增強訓練要注意反復(fù)的關(guān)節(jié)運動和應(yīng)力活動引起關(guān)節(jié)刺激，所以要將受累關(guān)節(jié)的活動限制到最低程度。在急性期或關(guān)節(jié)固定期，關(guān)節(jié)不宜做運動，可以進行肌肉靜力收縮即等長收縮肌力訓練，以保證炎癥性關(guān)節(jié)病變處的肌力。關(guān)節(jié)腫痛消退時，在關(guān)節(jié)能耐受的情況下，可進行輕微抗阻訓練或等張訓練。游泳池或水中是進行等張運動的良好環(huán)境，一方面水的浮力使作用于關(guān)節(jié)的應(yīng)力減少，另一方面一定的水溫有助于關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織松弛。另外，滑輪、彈簧、沙袋等也是類風濕關(guān)節(jié)炎患者進行肌力訓練的好工具。 2. 關(guān)節(jié)活動度訓練：關(guān)節(jié)活動度訓練可增強患者的肌力和有氧能力，減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，預(yù)防早期攣縮。為維持關(guān)節(jié)活動度，對關(guān)節(jié)進行被動-主動的關(guān)節(jié)訓練。關(guān)節(jié)活動度訓練要在無疼痛和無抗阻的情況下緩慢活動，忌突然的用力活動，以免造成關(guān)節(jié)損傷。桌面推拉滾筒運動、擦拭運動、木釘盤的擺放等活動，可有效維持關(guān)節(jié)活動度。訓練在晨僵消失后進行，必要時熱敷再進行關(guān)節(jié)訓練。 作業(yè)治療 作業(yè)治療除了可以改善RA患者的功能外，還有提高其適應(yīng)社會能力的作用，是對身心的一種綜合訓練，患者可以在家中進行作業(yè)治療。 上肢訓練：為了讓患者達到生活自理，要對日常生活活動受限項目進行重點訓練。在可能的條件下，日?；顒尤绱┮?、洗臉、穿鞋襪、進食、梳頭等基本動作應(yīng)由患者自己完成，這些日常動作可以訓練手的靈活性、協(xié)調(diào)性。 下肢訓練：下肢訓練主要是諸如站立、步行訓練、下蹲等，借助拐杖或助行器以減輕下肢負荷。 矯形器的應(yīng)用 早中期RA患者可應(yīng)用矯形器治療，包括手夾板、護腕、矯形鞋和矯形鞋墊等。 1. 夾板治療：在炎性關(guān)節(jié)的急性期可使用夾板制動，要求維持最適當?shù)墓δ芪?，又盡可能允許進行功能性活動。矯形器的主要目的是使關(guān)節(jié)不負重、減少關(guān)節(jié)活動、穩(wěn)定關(guān)節(jié)或?qū)㈥P(guān)節(jié)固定于功能位上。上肢矯形器主要針對腕和手，有靜態(tài)夾板和功能性夾板，使用夾板要注意不能長時間連續(xù)使用，因為受累關(guān)節(jié)連續(xù)固定1~2個月即有可能發(fā)生強直，因此白天要定時取下夾板2-3次，并按摩關(guān)節(jié)周圍肌肉，進行柔緩的關(guān)節(jié)活動度訓練。 2. 矯形鞋可減輕承重活動時足部疼痛，而矯形鞋墊可以糾正足外翻，改善足功能。 小結(jié) RA是一種自身免疫性疾病，致殘率高，治療不當可使關(guān)節(jié)功能減退，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在使用藥物緩解患者臨床癥狀后，應(yīng)對患者進行個體化的康復(fù)治療，包括理療、運動療法、功能訓練等，指導患者進行康復(fù)活動，對關(guān)節(jié)、肌肉進行訓練，并進行有氧活動或生活訓練等康復(fù)訓練。長期適當?shù)目祻?fù)治療能延緩RA患者四肢關(guān)節(jié)的損傷程度，提高患者生活質(zhì)量。 參考文獻 1.沈抒，孫啟良.類風濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù).中國康復(fù)醫(yī)學雜志.2006年第21卷第12期.1143-1145. 2.許冠華，林進.多學科合作下的類風濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)新模式探討.中華風濕病學雜志.2015年8月第19卷第8期.569-574. 作者：Aimee 來源：康知了2019年10月01日
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汪榮盛副主任醫(yī)師 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 關(guān)節(jié)內(nèi)科 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種比較常見的慢性自身免疫性系統(tǒng)性疾病，為侵蝕性的關(guān)節(jié)病變，多呈慢性持續(xù)性發(fā)展，最終導致關(guān)節(jié)破壞、畸形，影響關(guān)節(jié)功能，甚至造成殘疾。西醫(yī)對類風濕關(guān)節(jié)炎在致病因素、病機病理變化，化驗檢查、影像學證實，以及診斷、鑒別診斷等方面有明顯的優(yōu)勢，在治療方面多為消炎止痛、抑制免疫反應(yīng)及新型生物制劑等對癥性治療，療效確切，起效較快。然而其相應(yīng)的副作用如易發(fā)感染、肝腎損害、骨髓抑制和骨質(zhì)疏松等，不僅增加患者痛苦，也增加了患者的醫(yī)療負擔。中藥雖副作用較小，但用藥時間長，療效緩慢，而患者未能堅持治療。 筆者結(jié)合自己臨證10余年的經(jīng)驗認為，治療類風濕關(guān)節(jié)炎最佳的方案是中西醫(yī)結(jié)合，雙管齊下，可減少患者的痛苦、改善其癥狀、縮短用藥時間，達到較滿意的療效。西藥可控制急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀，中藥則善于祛除邪氣、扶助正氣和疏通經(jīng)絡(luò)，整體調(diào)節(jié)機體免疫，達到扶正固本的目的。此即中醫(yī)重在治本，西醫(yī)重在治標，只有標本兼治，才能使治療收到好的療效。 對于RA的治療，筆者主張： （1）早期中西藥聯(lián)用，盡快控制病情發(fā)展。由于此期西藥的不良反應(yīng)尚不明顯，中醫(yī)辨證論治的目的是配合西藥迅速而有效地控制臨床癥狀。此期，中醫(yī)辨證以風寒濕阻證、濕熱痹阻證以及寒熱錯雜證多見。風寒濕阻證用我院研制的烏梢祛風片（蛇片）或歸紅祛風酒（蛇酒）聯(lián)合雙烏風濕合劑治療；濕熱痹阻濕熱痹阻用烏梢祛風片（蛇片）或歸紅祛風酒（蛇酒）聯(lián)合問荊合劑治療。（ 2）中期平調(diào)陰陽，減毒增效。經(jīng)過早期的治療，臨床癥狀得到有效控制，但西藥不良反應(yīng)也相繼出現(xiàn)，因此，中期西藥應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整。本階段的西藥治療目的側(cè)重在鞏固療效，盡量減少藥物的不良反應(yīng)。如非甾體抗炎藥物的胃腸反應(yīng)，中醫(yī)辨證論治以健脾和胃，減輕胃腸道的不良反應(yīng)；對白細胞減少為主者，則中醫(yī)辨證益氣補血為主，藥用冬蟲夏草、人參、黃芪、白術(shù)、麥冬、五味子等；對血小板減少為主者，采用益髓生精，藥用鹿角膠、阿膠、大棗、花生皮、女貞子、旱蓮草等；另外，在激素應(yīng)用中，配合中藥治療有可能減少患者對激素的依賴，抑制或減輕病情的反跳現(xiàn)象。中醫(yī)常用的方法主要是滋補腎陰或溫補腎陽，常用的滋陰藥如生地、熟地、知母、龜板等，溫陽藥如仙靈脾、巴戟天、補骨脂、制附子等，以及有類似糖皮質(zhì)激素作用的藥物有甘草、秦艽等。 （3）晚期維持鞏固療效。至本階段，類風濕的病情基本得到控制，臨床治療的目的是繼續(xù)糾正免疫異常，防止病情反彈。用少量甲氨蝶呤或其他慢作用藥物維持，中醫(yī)辨證論治配合針灸、推拿、按摩、熏蒸、理療等綜合療法，以維持、鞏固治療。 治療RA同時，還需特別提醒，除了正規(guī)、連續(xù)的中西藥物治療外，適宜的、持之以恒的關(guān)節(jié)功能訓練，日常生活中獨立完成洗臉、穿脫衣、拖地、干家務(wù)活、行走等動作，對于減少致殘率、減輕病變程度都有重要意義。2019年09月29日1764
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陳秀敏副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 類風濕關(guān)節(jié)炎是一種很常見的、可引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎。對比全球出現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎的比例（約0.5%-1%），我們亞洲地區(qū)的患病率比較低，僅為0.2%-0.4%。但是由于我們國家人口眾多，患病人數(shù)也不是一個小數(shù)字。類風濕關(guān)節(jié)炎的嚴重程度不一。只有約15%-20%的患者為呈周期性加重的間歇性疾病，預(yù)后相對較好。而大多數(shù)患者的病情呈進展性，病程或急或緩。雖然這個疾病致殘率高，但在過去20多年里，豐富的基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果徹底改變了類風濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，尤其是具有高度靶向性的生物制劑給患者帶來很大的益處，以前常見的致殘性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)今已不常見到了。但是，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療仍然需要引起重視！病情得到有效控制之后，才可以考慮減藥！類風濕關(guān)節(jié)炎治療目前談不上根治，但只要規(guī)范治療，90%的類風濕關(guān)節(jié)炎是可以控制的！病情得到控制的類風濕關(guān)節(jié)炎患者才可以考慮減物。目前，多個國家治療類風濕關(guān)節(jié)炎指南都建議早期診斷、盡早足量使用抗風濕藥物。有臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，類風濕關(guān)節(jié)炎患者在疾病早期盡早采取積極有效的治療，50-80%的患者的病情是可以得到有效控制的。類風濕關(guān)節(jié)炎患者要長期風濕科門診隨著，醫(yī)生會根據(jù)癥狀和一些檢查結(jié)果幫助評估病情，一般活動期的話每3個月評估一次，穩(wěn)定期的話可以每半年、甚至一年評估一次。如果多次評估病情均在臨床緩解狀態(tài)，可以開始考慮減藥。美國風濕病協(xié)會提出的類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床緩解的標準如下：1、晨僵不超過15分鐘2、無疲乏感3、無關(guān)節(jié)疼痛4、關(guān)節(jié)無壓痛5、關(guān)節(jié)或軟組織無腫脹6、血沉男性小于20mm/h,女性小于30mm/h。上述六項中符合五項或五項以上者，定為臨床緩解。類風濕關(guān)節(jié)炎不建議全面停藥！只有維持臨床緩解或達到低疾病活動度，才能減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和殘疾。只有維持臨床緩解或達到底疾病活動度，才能預(yù)防和阻斷內(nèi)臟功能損害。達到臨床緩解的類風濕關(guān)節(jié)炎患者當中，10%的患者關(guān)節(jié)影像學與超聲提示仍存在持續(xù)性的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和滑膜的炎癥。但是，對于絕大多數(shù)患者不能停用全部藥物，如果停用全部藥物，原來已達到疾病緩解的患者在6個月內(nèi)絕大多數(shù)會復(fù)發(fā)。尤其那些類風濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體滴度特別高的患者，更不建議停藥。類風濕關(guān)節(jié)炎的治療目標應(yīng)該是緩解疼痛，減輕炎癥，保護關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，維持功能，控制系統(tǒng)受累。積極治療，細心護理，可以維持疾病長久不復(fù)發(fā)。所以，不要一味執(zhí)著于減藥和停藥，能控制病情，才是關(guān)鍵！2019年09月28日2667
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鞏陳主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 脊柱外科 大家好，今天我給大家介紹一下類風濕性關(guān)節(jié)炎的用藥指南問題，類風濕性關(guān)節(jié)炎，主要是引起手指關(guān)節(jié)疼痛畸形活動受限。 呃，尤其是晨僵。 到了后期會出現(xiàn)手指各種畸形，呃，給患者帶來很大的痛苦，他的用藥主要是分為三步，第一步，主要是止痛藥物，包括阿非甾體消炎藥為主，呃塞來昔布膠囊或者是艾瑞昔布膠囊等，還有一些外用的藥物扶他林軟膏等呃，第二，主要是免疫抑制劑免疫制劑，包括呃，青霉，氨加氨喋呤環(huán)磷酰氨等第三個主要就是激素對減輕癥狀起到明顯的效果，但是激素不建議長期應(yīng)用短期應(yīng)用是可以的效果是比較好的。 長期應(yīng)用副作用比較大，謝謝。2019年09月26日5610
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徐愿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）因為疾病本身免疫失調(diào)，或因為長期使用免疫抑制劑，導致免疫功能受損，進而導致肺炎發(fā)生率明顯升高。風濕免疫病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，是導致免疫功能受損性的原因之一，實體器官移植受者、造血干細胞移植、先天性疾病和艾滋病，以及新型癌癥治療方法，是常見原因。因為肺部感染是免疫功能受損患者的主要感染形式，因此免疫功能受損性肺炎需要格外引起重視。 研究表明，RA患者感染風險比非RA患者高1.7倍，感染住院率高1.8倍，感染的程度更嚴重，最常見為肺部感染，此外還有尿道感染和皮膚感染，一些特殊部位的感染，如骨髓炎和感染性關(guān)節(jié)炎，RA患者比非RA患者高10倍。感染是導致RA死亡的最重要原因。 因此，對于RA出現(xiàn)肺部感染，需要注意幾個問題： 1.RA免疫功能受損若出現(xiàn)侵襲性感染，大多應(yīng)住院接受評估； 2.免疫功能受損性感染譜不同于社區(qū)獲得性肺炎，研究顯示，感染譜為：常規(guī)細菌37%，真菌14%，病毒15%，耶氏肺孢子菌8%，星狀諾卡爾菌7%，結(jié)核分枝桿菌1%，混合感染，而社區(qū)獲得性肺炎以常規(guī)細菌和病毒為主； 3.了解感染在社區(qū)中的流行病學(如呼吸道病毒、結(jié)核病)以及個體經(jīng)歷(如旅行史、性生活史、職業(yè)暴露史)通常能提供有幫助的線索； 4.免疫功能受損RA可能因為不能對感染產(chǎn)生充分抗體反應(yīng)，血清學可能不易檢測出來，微生物學檢測要采用抗原檢測，基于核酸檢測，培養(yǎng)，必要時行支氣管肺泡灌洗、胸部穿刺等，才能更準確獲取致病菌； 5.要區(qū)別肺炎是感染所致，還是藥物引起的損傷，甲氨蝶呤、青霉胺、金制劑、環(huán)磷酰胺等藥物都可導致藥物性肺炎，引起干咳、發(fā)熱、呼吸困難以及胸膜炎伴皮疹和血嗜酸性粒細胞增多，胸片通常表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀浸潤； 6.胸片不足以發(fā)現(xiàn)肺部病變，CT能更好發(fā)現(xiàn)病變，特別要注意與既往的影像學檢查結(jié)果進行對比； 7.感染所致肺炎應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗微生物治療，并積極采用支氣管肺泡灌洗、或穿刺等方法，獲取特異性微生物學數(shù)據(jù)來指導治療； 8.要認真鑒別藥物引起的損傷，因為其治療方法不同，無需使用抗生素，要立即停用藥物，積極采用糖皮質(zhì)激素治療。2019年09月10日2357
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風濕免疫科 “類風濕性關(guān)節(jié)炎”相對于“風濕性關(guān)節(jié)炎”來說，“類風濕性關(guān)節(jié)炎”更嚴重，“風濕性關(guān)節(jié)炎”相對來說是可以治愈的一個疾病，但是“類風濕性關(guān)節(jié)炎”是一個緩慢進展的，如何放任不管，隨著疾病進展，最終可造成關(guān)節(jié)的破壞，導致關(guān)節(jié)不能像正常人一樣活動，最終導致殘疾?！邦愶L濕性關(guān)節(jié)炎”是一個比較嚴重的關(guān)節(jié)疾病，是一個致殘性的疾病，所以在出現(xiàn)癥狀時應(yīng)該及時就診，且越早治療效果越好。如果早期診斷，尤其是一年之內(nèi)，治療效果非常好，幾乎可以達到臨床治愈。也就是說患者完全可以沒有任何癥狀，和正常人一樣。2019年08月17日3449
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