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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能否停藥,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友關(guān)切的問題,也是醫(yī)生一直關(guān)注的問題。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指南提出,經(jīng)積極規(guī)范治療后,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)緩解,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友可與醫(yī)生商量,共同決定如何謹(jǐn)慎遞減抗風(fēng)濕改善病情藥物。 原則上,首先減量或停用糖皮質(zhì)激素,其次減生物制劑,特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用時。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友需要關(guān)注這四個字“謹(jǐn)慎減藥”,不是停藥,而且減藥前面還加上“謹(jǐn)慎”二字。 結(jié)論基于下面幾方面原因: 1. 只有病情持續(xù)緩解才能有效阻止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害。 2. 疾病活動度增加可能再次推進(jìn)骨質(zhì)破壞的進(jìn)程。 3. 停用抗風(fēng)濕藥物后,病情一旦復(fù)發(fā),再次達(dá)到緩解的難度是停藥前的2倍。 國外研究(如BeSt研究)發(fā)現(xiàn)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于臨床緩解1年以上的患者進(jìn)行減藥或停藥,發(fā)現(xiàn)部分患者停藥后可持續(xù)緩解,但部分患者停藥后復(fù)發(fā)。但是,由于觀察時間較短,研究無法肯定這部分停藥后持續(xù)緩解患者,能否長期處于緩解狀態(tài),即所謂的“治愈”。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情得到緩解后,爭取維持在疾病緩解狀態(tài)。 具體做法:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)緩解1年以上時,在??漆t(yī)生評估后謹(jǐn)慎減少藥物劑量或種類,停藥應(yīng)該非常慎重。2019年08月11日
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2011年國外研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者股骨頸、腰椎及全身骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為26.7%、27.6%和23.8%,均明顯高于健康對照組。韓國一項(xiàng)研究納入1322例絕經(jīng)后女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,其中46.8%合并骨質(zhì)疏松,高齡、低體重指數(shù)、長病程、糖皮質(zhì)激素累計(jì)劑量是獨(dú)立危險因素。國內(nèi)研究顯示早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生骨質(zhì)疏松,發(fā)生率為14.89%,明顯高于對照組6.17%,年齡、疾病活動評分(DAS28)是危險因素。國外研究顯示,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨密度下降,與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體抗CCP)和高滴度類風(fēng)濕因子相關(guān)。可見,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,無論病程長短,骨質(zhì)疏松都是普遍存在的。 那么,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因是什么? 具體機(jī)制仍不清楚。但目前研究發(fā)現(xiàn): ①長期慢性炎癥:長期慢性炎癥,影響骨代謝,導(dǎo)致骨破壞增加,骨形成減少,從而引起骨質(zhì)疏松。 ②糖皮質(zhì)激素的使用:比如醋酸潑尼松,甲潑尼龍,地塞米松等均為糖皮質(zhì)激素(簡稱激素),可導(dǎo)致骨破壞增加,骨形成減少,故引發(fā)骨質(zhì)疏松; ③活動度下降:由于關(guān)節(jié)疼痛,導(dǎo)致患者活動度減少。不斷的運(yùn)動,可以促進(jìn)成骨細(xì)胞生長。故運(yùn)動太少即引起骨密度下降。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何防治骨質(zhì)疏松 ①每年檢查骨密度和骨代謝標(biāo)志物:由于早期骨質(zhì)疏松沒有癥狀,故建議每年行雙能X線骨密度和骨代謝標(biāo)志物,早期發(fā)現(xiàn),早期治療。 ②盡早控制原發(fā)?。貉装Y、類風(fēng)濕因子、CCP抗體均影響骨密度,故只有將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎控制達(dá)標(biāo),才能最大程度的預(yù)防骨質(zhì)疏松。 ③避免長期使用激素:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以抗風(fēng)濕治療為主,激素可短期使用,但仍有很多患者長期使用激素,最后導(dǎo)致嚴(yán)重的激素副作用,應(yīng)避免這個誤區(qū)。所以要定期隨診,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用。切勿自行停藥?。?! ④適當(dāng)運(yùn)動:運(yùn)動可以促進(jìn)成骨細(xì)胞合成,增加骨密度。在病情控制后,應(yīng)規(guī)律運(yùn)動。 ⑤曬太陽:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性居多,愛美的天性導(dǎo)致其懼怕嗮太陽。但曬太陽,可以促進(jìn)造骨原料維生素D的合成,提高骨密度。 ⑥進(jìn)食蛋白、鈣質(zhì)豐富的食物:比如奶制品,海鮮。值得強(qiáng)調(diào)的是,很多患者認(rèn)為海鮮、肉、蛋類是發(fā)性食物,一點(diǎn)也不敢吃。實(shí)際上,這是一個嚴(yán)重的誤區(qū)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,并未發(fā)現(xiàn)所謂的“發(fā)性食物”對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有不利影響。除非過敏,否則一定要吃,均衡飲食才是健康的保證。 ⑦戒煙、戒酒,避免碳酸飲料:因?yàn)闊煛⒕?、碳酸飲料都是骨質(zhì)疏松的危險因素。 ⑧在醫(yī)生的指導(dǎo)下,合理使用鈣劑和維生素D。臨床中發(fā)現(xiàn)很多人骨密度正常,但維生素D(造骨原料)很低,此時應(yīng)該及時糾正。但鈣劑和維生素D也不應(yīng)該過量使用,建議??漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 ⑨確診骨質(zhì)疏松應(yīng)該抗骨質(zhì)疏松治療:如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,標(biāo)準(zhǔn)治療方案是鈣劑、維生素D(阿法骨化醇、骨化三醇等)、二磷酸鹽(阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等)。特別提醒:單純鈣劑無法治療骨質(zhì)疏松。2019年08月06日
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在目前可用的針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)和強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的治療方法中,生物制劑具有重要地位,特別是對傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥治療反應(yīng)差的患者和有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的AS患者,使用單抗類生物制劑,可以迅速有效地緩解臨床癥狀,延緩骨質(zhì)破壞,有效提高患者的生活質(zhì)量。 然而,在治療期間,患者可能會因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、使用方式等因素而考慮中止生物制劑的使用,特別是在病情持續(xù)緩解很長時間后,在沒有醫(yī)師的指導(dǎo)下自行停藥。 患者達(dá)到病情持續(xù)緩解很長時間后,是否該中止生物制劑用量呢? 研究發(fā)現(xiàn),近一半的患者在停藥約17個月后,出現(xiàn)病情復(fù)發(fā),并且隨訪這些患者10年發(fā)現(xiàn),停藥后病情復(fù)發(fā)的RA患者更容易出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展及功能損傷。專家介紹說,RA作為自身免疫性疾病,治療即使達(dá)到臨床緩解,其核磁共振、組織病理學(xué)和超聲等檢查結(jié)果,仍顯示患者體內(nèi)依然存在持續(xù)活動性的炎癥。 此外,一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也發(fā)現(xiàn):與停藥相比,持續(xù)使用生物制劑能夠維持緩解,減少影像學(xué)進(jìn)展;同時也發(fā)現(xiàn),雖然一大半的患者在停止使用生物制劑后能夠維持緩解,但是與繼續(xù)服藥患者相比,這些患者的預(yù)后更差。 因此,并不是每一位病情持續(xù)緩解的患者都可以隨意中止使用生物制劑,需要考慮患者的個體差異。何時停藥、如何停藥,需要根據(jù)患者不同情況制定個體化治療方案。一定要和醫(yī)生做相信溝通確定個體化的治療方案,不可以感覺好了一停了之!切記!2019年07月29日
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 每次對于剛診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的患者,給于開甲氨蝶呤藥物后,事后患者或其家屬心中都有這樣的困惑,到底醫(yī)生是不是開錯藥物了,我還是不吃了,看到說明書說是治療白血病的,還有那么多的副作用。 各位患者不要因?yàn)榭吹秸f明書上寫的“甲氨蝶呤是治療白血病和惡性腫瘤的化療藥物”而不敢應(yīng)用。甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“基礎(chǔ)藥物”,全世界的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超過半數(shù)人在服用該藥物,近三成的患者單靠該藥物就能夠很好的控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,并且歷史悠久、價格便宜。因此,目前甲氨蝶呤已經(jīng)是國際上公認(rèn)的安全性較高、效果較好、適合多數(shù)患者的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物。甲氨蝶呤多用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,其對關(guān)節(jié)病變的改善作用最佳,也用于干燥綜合征存在關(guān)節(jié)炎的患者。不僅能有效改善關(guān)節(jié)腫痛,還能改善皮膚損害如雙下肢紫癜樣皮疹。然而,甲氨蝶呤并不像我們想象的那樣只用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,還可用于治療腸病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成人Still病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及輕癥Wegener’s肉芽腫等疾病。在服用期間,還需有如下注意事項(xiàng):北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙久良1、甲氨蝶呤是緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)藥物的一種,服用后往往不會立即見效,通常需要1個月甚至3個月才能看到明顯的效果。并且特別強(qiáng)調(diào)的是每周一次口服,(請?zhí)貏e注意,不是每天一次),服用后的次日,可口服葉酸片(每周一次,每次一片5mg)來減少甲氨蝶呤的副作用。2、少部分患者會出現(xiàn)如下不良反應(yīng),胃部不適、惡心、納差,有些患者會逐漸耐受,無需停藥。如癥狀持續(xù)加重,嚴(yán)重影響日常生活,建議復(fù)診,告知醫(yī)生后調(diào)整治療方案,而不是停藥后放棄治療。3、還有一些患者會出現(xiàn)肝酶升高,骨髓抑制,應(yīng)用前3個月建議每2-4周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,評估藥物不良反應(yīng),如有明顯異常,盡早停藥復(fù)診;如果持續(xù)穩(wěn)定,3個月后可以將復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的間隔延長至1-3個月。4、服藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕、避免哺乳,藥物有明確的致畸風(fēng)險,會導(dǎo)致新生兒出生缺陷。女性患者準(zhǔn)備懷孕前需要至少停藥3-6個月,應(yīng)提前咨詢風(fēng)濕科醫(yī)生,調(diào)整治療策略。2019年07月18日
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 在臨床上,醫(yī)生往往會收到很多患者這樣的疑問:“藥物副作用那么大,我這個藥還能吃嗎?”。實(shí)際上,問醫(yī)生這樣問題的患者還算“理智”。而不和醫(yī)生溝通就自行停藥,導(dǎo)致疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、加重,甚至產(chǎn)生不可逆嚴(yán)重后果的不計(jì)其數(shù)。藥物“副作用”那么大,為何醫(yī)生還要給患者開藥呢?這是因?yàn)?,疾病對人體產(chǎn)生的損害可能比藥物的“副作用”大得多!使用藥物治療,相當(dāng)于一個較小的代價,換取一個較大的成果,這是非常值得的。以我們科最常見的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例,該病會造成患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,引起生活質(zhì)量的急劇下降。如病情進(jìn)展,還會快速出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,導(dǎo)致患者失能,甚至致畸致殘——給個人、家庭都帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。而使用藥物控制類風(fēng)濕呢?以最經(jīng)典的甲氨蝶呤為例,少部分患者可能會出現(xiàn)白細(xì)胞降低、肝功能損傷、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐)等等——這樣的不良反應(yīng),往往停藥就可以快速好轉(zhuǎn),并不會對身體造成什么實(shí)質(zhì)性損害。還有些患者,可能會面臨感染風(fēng)險增高、淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險增高等不良反應(yīng),他們與長期用藥相關(guān)——但與疾病100%導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞相比,這樣的“代價”孰輕孰重,一目了然。更何況,大部分使用甲氨蝶呤的患者,并不出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。實(shí)際上,疾病越重,對身體可能造成的損害越大,醫(yī)生開藥時能接受不良反應(yīng)就越大!反之,醫(yī)生就會選擇更加安全的藥物——總之,藥物是與疾病相適應(yīng)的。醫(yī)生總是希望以一個小的代價換一個很大成果,減少疾病對身體的傷害;用一個“副作用”很大的藥物,去治療一個危害較小的疾病,醫(yī)生是不會這么做的!▼類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不經(jīng)正規(guī)治療,幾乎100%引起畸形。而正規(guī)藥物干預(yù),可以明顯改善這一現(xiàn)象,甚至不出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)畸形?;颊吲笥褢峙滤幬?,還有一個原因是因?yàn)檎f明書。藥物說明書上無分巨細(xì)的列出了各種各樣可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),簡直觸目驚心,讓人恨不得懷疑這不是“藥物”,而是“毒品”。▼羥氯喹說明書,不良反應(yīng)寫了很多,看上去很“恐怖”,實(shí)際上它是一個非常安全的藥物實(shí)際上,藥品說明書上提示的不良反應(yīng),多分為常見、少見、罕見幾類。大部分藥物的常見不良反應(yīng)無外乎肝腎功能損傷、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、過敏等幾種,往往較為輕微。而嚴(yán)重不良反應(yīng),一般發(fā)生率較低——我們不能因?yàn)槟承┥僖姷?、罕見的?yán)重不良反應(yīng)就“因噎廢食”,讓疾病損害身體有了“可乘之機(jī)”。我們經(jīng)常把自己比作“精算師”:一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生往往會把患者的病情嚴(yán)重程度、可能對身體的損害、用藥的價格、藥物的不良反應(yīng)等多重因素揉在一起,結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù)和個人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“計(jì)算”,得出治療方案的“最優(yōu)解”——因此,當(dāng)你的醫(yī)生給你開具藥物的時候,遵囑服用,按要求復(fù)診,可能是你與治病作戰(zhàn)的最佳選擇!2019年07月16日
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