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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能否停藥，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友關(guān)切的問題，也是醫(yī)生一直關(guān)注的問題。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指南提出，經(jīng)積極規(guī)范治療后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)緩解，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友可與醫(yī)生商量，共同決定如何謹(jǐn)慎遞減抗風(fēng)濕改善病情藥物。 原則上，首先減量或停用糖皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用時。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病友需要關(guān)注這四個字“謹(jǐn)慎減藥”，不是停藥，而且減藥前面還加上“謹(jǐn)慎”二字。 結(jié)論基于下面幾方面原因： 1. 只有病情持續(xù)緩解才能有效阻止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害。 2. 疾病活動度增加可能再次推進(jìn)骨質(zhì)破壞的進(jìn)程。 3. 停用抗風(fēng)濕藥物后，病情一旦復(fù)發(fā)，再次達(dá)到緩解的難度是停藥前的2倍。 國外研究（如BeSt研究）發(fā)現(xiàn)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于臨床緩解1年以上的患者進(jìn)行減藥或停藥，發(fā)現(xiàn)部分患者停藥后可持續(xù)緩解，但部分患者停藥后復(fù)發(fā)。但是，由于觀察時間較短，研究無法肯定這部分停藥后持續(xù)緩解患者，能否長期處于緩解狀態(tài)，即所謂的“治愈”。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情得到緩解后，爭取維持在疾病緩解狀態(tài)。 具體做法：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情持續(xù)緩解1年以上時，在?？漆t(yī)生評估后謹(jǐn)慎減少藥物劑量或種類，停藥應(yīng)該非常慎重。2019年08月11日
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2011年國外研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者股骨頸、腰椎及全身骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為26.7%、27.6%和23.8%,均明顯高于健康對照組。韓國一項(xiàng)研究納入1322例絕經(jīng)后女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,其中46.8%合并骨質(zhì)疏松,高齡、低體重指數(shù)、長病程、糖皮質(zhì)激素累計(jì)劑量是獨(dú)立危險因素。國內(nèi)研究顯示早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生骨質(zhì)疏松,發(fā)生率為14.89%,明顯高于對照組6.17%,年齡、疾病活動評分(DAS28)是危險因素。國外研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨密度下降,與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體抗CCP)和高滴度類風(fēng)濕因子相關(guān)。可見，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，無論病程長短，骨質(zhì)疏松都是普遍存在的。 那么，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因是什么？ 具體機(jī)制仍不清楚。但目前研究發(fā)現(xiàn)： ①長期慢性炎癥：長期慢性炎癥，影響骨代謝，導(dǎo)致骨破壞增加，骨形成減少，從而引起骨質(zhì)疏松。 ②糖皮質(zhì)激素的使用：比如醋酸潑尼松，甲潑尼龍，地塞米松等均為糖皮質(zhì)激素（簡稱激素），可導(dǎo)致骨破壞增加，骨形成減少，故引發(fā)骨質(zhì)疏松； ③活動度下降：由于關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致患者活動度減少。不斷的運(yùn)動，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞生長。故運(yùn)動太少即引起骨密度下降。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何防治骨質(zhì)疏松 ①每年檢查骨密度和骨代謝標(biāo)志物：由于早期骨質(zhì)疏松沒有癥狀，故建議每年行雙能X線骨密度和骨代謝標(biāo)志物，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 ②盡早控制原發(fā)?。貉装Y、類風(fēng)濕因子、CCP抗體均影響骨密度，故只有將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎控制達(dá)標(biāo)，才能最大程度的預(yù)防骨質(zhì)疏松。 ③避免長期使用激素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療以抗風(fēng)濕治療為主，激素可短期使用，但仍有很多患者長期使用激素，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的激素副作用，應(yīng)避免這個誤區(qū)。所以要定期隨診，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用。切勿自行停藥?。?！ ④適當(dāng)運(yùn)動：運(yùn)動可以促進(jìn)成骨細(xì)胞合成，增加骨密度。在病情控制后，應(yīng)規(guī)律運(yùn)動。 ⑤曬太陽：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性居多，愛美的天性導(dǎo)致其懼怕嗮太陽。但曬太陽，可以促進(jìn)造骨原料維生素D的合成，提高骨密度。 ⑥進(jìn)食蛋白、鈣質(zhì)豐富的食物：比如奶制品，海鮮。值得強(qiáng)調(diào)的是，很多患者認(rèn)為海鮮、肉、蛋類是發(fā)性食物，一點(diǎn)也不敢吃。實(shí)際上，這是一個嚴(yán)重的誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，并未發(fā)現(xiàn)所謂的“發(fā)性食物”對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有不利影響。除非過敏，否則一定要吃，均衡飲食才是健康的保證。 ⑦戒煙、戒酒，避免碳酸飲料：因?yàn)闊煛⒕?、碳酸飲料都是骨質(zhì)疏松的危險因素。 ⑧在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用鈣劑和維生素D。臨床中發(fā)現(xiàn)很多人骨密度正常，但維生素D（造骨原料）很低，此時應(yīng)該及時糾正。但鈣劑和維生素D也不應(yīng)該過量使用，建議?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。 ⑨確診骨質(zhì)疏松應(yīng)該抗骨質(zhì)疏松治療：如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是鈣劑、維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇等）、二磷酸鹽（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等）。特別提醒：單純鈣劑無法治療骨質(zhì)疏松。2019年08月06日2052
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在目前可用的針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的治療方法中，生物制劑具有重要地位，特別是對傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥治療反應(yīng)差的患者和有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的AS患者，使用單抗類生物制劑，可以迅速有效地緩解臨床癥狀，延緩骨質(zhì)破壞，有效提高患者的生活質(zhì)量。 然而，在治療期間，患者可能會因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、使用方式等因素而考慮中止生物制劑的使用，特別是在病情持續(xù)緩解很長時間后，在沒有醫(yī)師的指導(dǎo)下自行停藥。 患者達(dá)到病情持續(xù)緩解很長時間后，是否該中止生物制劑用量呢？ 研究發(fā)現(xiàn)，近一半的患者在停藥約17個月后，出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，并且隨訪這些患者10年發(fā)現(xiàn)，停藥后病情復(fù)發(fā)的RA患者更容易出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展及功能損傷。專家介紹說，RA作為自身免疫性疾病，治療即使達(dá)到臨床緩解，其核磁共振、組織病理學(xué)和超聲等檢查結(jié)果，仍顯示患者體內(nèi)依然存在持續(xù)活動性的炎癥。 此外，一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)：與停藥相比，持續(xù)使用生物制劑能夠維持緩解，減少影像學(xué)進(jìn)展；同時也發(fā)現(xiàn)，雖然一大半的患者在停止使用生物制劑后能夠維持緩解，但是與繼續(xù)服藥患者相比，這些患者的預(yù)后更差。 因此，并不是每一位病情持續(xù)緩解的患者都可以隨意中止使用生物制劑，需要考慮患者的個體差異。何時停藥、如何停藥，需要根據(jù)患者不同情況制定個體化治療方案。一定要和醫(yī)生做相信溝通確定個體化的治療方案，不可以感覺好了一停了之！切記！2019年07月29日1960
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 每次對于剛診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的患者，給于開甲氨蝶呤藥物后，事后患者或其家屬心中都有這樣的困惑，到底醫(yī)生是不是開錯藥物了，我還是不吃了，看到說明書說是治療白血病的，還有那么多的副作用。 各位患者不要因?yàn)榭吹秸f明書上寫的“甲氨蝶呤是治療白血病和惡性腫瘤的化療藥物”而不敢應(yīng)用。甲氨蝶呤是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“基礎(chǔ)藥物”，全世界的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者超過半數(shù)人在服用該藥物，近三成的患者單靠該藥物就能夠很好的控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且歷史悠久、價格便宜。因此，目前甲氨蝶呤已經(jīng)是國際上公認(rèn)的安全性較高、效果較好、適合多數(shù)患者的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物。甲氨蝶呤多用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其對關(guān)節(jié)病變的改善作用最佳，也用于干燥綜合征存在關(guān)節(jié)炎的患者。不僅能有效改善關(guān)節(jié)腫痛，還能改善皮膚損害如雙下肢紫癜樣皮疹。然而，甲氨蝶呤并不像我們想象的那樣只用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還可用于治療腸病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成人Still病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及輕癥Wegener’s肉芽腫等疾病。在服用期間，還需有如下注意事項(xiàng)：北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科趙久良1、甲氨蝶呤是緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）藥物的一種，服用后往往不會立即見效，通常需要1個月甚至3個月才能看到明顯的效果。并且特別強(qiáng)調(diào)的是每周一次口服，（請?zhí)貏e注意，不是每天一次），服用后的次日，可口服葉酸片（每周一次，每次一片5mg）來減少甲氨蝶呤的副作用。2、少部分患者會出現(xiàn)如下不良反應(yīng)，胃部不適、惡心、納差，有些患者會逐漸耐受，無需停藥。如癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重影響日常生活，建議復(fù)診，告知醫(yī)生后調(diào)整治療方案，而不是停藥后放棄治療。3、還有一些患者會出現(xiàn)肝酶升高，骨髓抑制，應(yīng)用前3個月建議每2-4周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，評估藥物不良反應(yīng)，如有明顯異常，盡早停藥復(fù)診；如果持續(xù)穩(wěn)定，3個月后可以將復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的間隔延長至1-3個月。4、服藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕、避免哺乳，藥物有明確的致畸風(fēng)險，會導(dǎo)致新生兒出生缺陷。女性患者準(zhǔn)備懷孕前需要至少停藥3-6個月，應(yīng)提前咨詢風(fēng)濕科醫(yī)生，調(diào)整治療策略。2019年07月18日2481
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 在臨床上，醫(yī)生往往會收到很多患者這樣的疑問：“藥物副作用那么大，我這個藥還能吃嗎？”。實(shí)際上，問醫(yī)生這樣問題的患者還算“理智”。而不和醫(yī)生溝通就自行停藥，導(dǎo)致疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、加重，甚至產(chǎn)生不可逆嚴(yán)重后果的不計(jì)其數(shù)。藥物“副作用”那么大，為何醫(yī)生還要給患者開藥呢？這是因?yàn)?，疾病對人體產(chǎn)生的損害可能比藥物的“副作用”大得多！使用藥物治療，相當(dāng)于一個較小的代價，換取一個較大的成果，這是非常值得的。以我們科最常見的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，該病會造成患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，引起生活質(zhì)量的急劇下降。如病情進(jìn)展，還會快速出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致患者失能，甚至致畸致殘——給個人、家庭都帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。而使用藥物控制類風(fēng)濕呢？以最經(jīng)典的甲氨蝶呤為例，少部分患者可能會出現(xiàn)白細(xì)胞降低、肝功能損傷、消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐）等等——這樣的不良反應(yīng)，往往停藥就可以快速好轉(zhuǎn)，并不會對身體造成什么實(shí)質(zhì)性損害。還有些患者，可能會面臨感染風(fēng)險增高、淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險增高等不良反應(yīng)，他們與長期用藥相關(guān)——但與疾病100%導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞相比，這樣的“代價”孰輕孰重，一目了然。更何況，大部分使用甲氨蝶呤的患者，并不出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。實(shí)際上，疾病越重，對身體可能造成的損害越大，醫(yī)生開藥時能接受不良反應(yīng)就越大！反之，醫(yī)生就會選擇更加安全的藥物——總之，藥物是與疾病相適應(yīng)的。醫(yī)生總是希望以一個小的代價換一個很大成果，減少疾病對身體的傷害；用一個“副作用”很大的藥物，去治療一個危害較小的疾病，醫(yī)生是不會這么做的！▼類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不經(jīng)正規(guī)治療，幾乎100%引起畸形。而正規(guī)藥物干預(yù)，可以明顯改善這一現(xiàn)象，甚至不出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)畸形?；颊吲笥褢峙滤幬?，還有一個原因是因?yàn)檎f明書。藥物說明書上無分巨細(xì)的列出了各種各樣可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簡直觸目驚心，讓人恨不得懷疑這不是“藥物”，而是“毒品”。▼羥氯喹說明書，不良反應(yīng)寫了很多，看上去很“恐怖”，實(shí)際上它是一個非常安全的藥物實(shí)際上，藥品說明書上提示的不良反應(yīng)，多分為常見、少見、罕見幾類。大部分藥物的常見不良反應(yīng)無外乎肝腎功能損傷、消化道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、過敏等幾種，往往較為輕微。而嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般發(fā)生率較低——我們不能因?yàn)槟承┥僖姷?、罕見的?yán)重不良反應(yīng)就“因噎廢食”，讓疾病損害身體有了“可乘之機(jī)”。我們經(jīng)常把自己比作“精算師”：一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生往往會把患者的病情嚴(yán)重程度、可能對身體的損害、用藥的價格、藥物的不良反應(yīng)等多重因素揉在一起，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù)和個人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“計(jì)算”，得出治療方案的“最優(yōu)解”——因此，當(dāng)你的醫(yī)生給你開具藥物的時候，遵囑服用，按要求復(fù)診，可能是你與治病作戰(zhàn)的最佳選擇！2019年07月16日2920
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