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2023年01月14日
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 類風(fēng)濕引起的血管炎用什么藥好？類風(fēng)濕引起的血管炎。 呃。 這個(gè)可能，常規(guī)的激素強(qiáng)地松。 呃，這個(gè)根據(jù)你病情輕重了啊，有的人類風(fēng)濕血管炎很厲害的。 導(dǎo)致了這種四肢的啊，血管的堵塞啊，剛才我說(shuō)的那個(gè)像那個(gè)血管的堵塞，導(dǎo)致這個(gè)手腳壞疽壞死。 最后手腳截肢的都有啊，很?chē)?yán)重的，有的人或者其他的內(nèi)臟的也有，這個(gè)時(shí)候用激素，而且量還不能小，小了控制不住。 當(dāng)然了，其他的藥物，類風(fēng)濕的其他的藥物都要足量的應(yīng)用啊，也可以用生物制劑，嗯，但是特殊的就是用激素藥加大劑量，因?yàn)槠胀ǖ念愶L(fēng)濕，我們一般激素是不用太多的啊。 我這個(gè)有字?jǐn)?shù)限制啊，我這個(gè)也不太。2022年12月10日62
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吳侗副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 啊，有個(gè)病人提到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期有哪些表現(xiàn)？在哪些情況下需要就診治療？我們類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的臨床癥狀是晨僵，就是我們?cè)绯科鸫惨院?，雙手出現(xiàn)一個(gè)僵硬的狀態(tài)，活動(dòng)受限，一般在活動(dòng)五到十分鐘以后呢，可能會(huì)有輕度的改變，那這個(gè)時(shí)候就要關(guān)注我們的這種骨健康了，有些病人隨著類風(fēng)濕發(fā)生以后，成交時(shí)間會(huì)越來(lái)來(lái)越延長(zhǎng)，超過(guò)半個(gè)小時(shí)，超過(guò)一個(gè)小時(shí)，那這個(gè)時(shí)候就是比較嚴(yán)重的狀況。第二呢，就會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫痛，那么他的關(guān)節(jié)腫痛最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)就是我們的手和足的小關(guān)節(jié)，比如說(shuō)手指這個(gè)是靜止關(guān)節(jié)，這個(gè)是掌指關(guān)節(jié)，這個(gè)是原指關(guān)節(jié)，而我們類風(fēng)濕最容易影響的是靜止關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，這這兩個(gè)關(guān)節(jié)如果發(fā)生了關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，就需要到醫(yī)院去就診，那么教給大家最簡(jiǎn)單的一個(gè)原則，我們看到這個(gè)螺紋。 如果這個(gè)關(guān)節(jié)是腫的。 這個(gè)螺紋會(huì)變淺或者消失，可以跟隔壁的這種關(guān)節(jié)對(duì)加對(duì)比，如果你發(fā)現(xiàn)有一個(gè)手指頭，這個(gè)螺紋減輕了，這個(gè)手指是腫的，第二個(gè)呢，就是可以壓，我們壓一下關(guān)節(jié)的兩側(cè)啊，用這個(gè)手捏一下關(guān)節(jié)的兩側(cè)，當(dāng)大拇指輕輕發(fā)白的時(shí)候，你感覺(jué)到這個(gè)關(guān)節(jié)就有疼痛感，那就說(shuō)明這個(gè)關(guān)節(jié)有壓痛感，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)一檢查，去判斷有無(wú)類風(fēng)濕疾病2022年11月21日79
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杜文明副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門(mén)診部 中醫(yī)科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨證常見(jiàn)病之一，又是難治之病，屬于中醫(yī)的歷節(jié)、痛風(fēng)、痹證之屬。臨床一般分為急性發(fā)作期和緩解期。急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，此乃風(fēng)寒濕從熱化；或周身關(guān)節(jié)（尤以手、趾）疼痛嚴(yán)重，形寒肢冷，甚而出現(xiàn)麻木，直至身重僵硬，系風(fēng)寒從寒化。緩解期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛減輕，而關(guān)節(jié)變形逐漸明顯，特別是先從手或趾，且反復(fù)發(fā)作，漸漸加重，關(guān)節(jié)變粗，肌肉萎縮，屈伸不利，嚴(yán)重時(shí)累及大關(guān)節(jié)，最后軀干彎曲或強(qiáng)直，生活不能自理。原某某（日本人），女，55歲?；碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎七八年。因關(guān)節(jié)疼痛難忍，服從中國(guó)帶去的雷公藤片，服后雖疼痛可緩解，但出現(xiàn)白細(xì)胞下降，故停服，余未再服它藥治療。診見(jiàn)兩手關(guān)節(jié)已變形，屈伸不利，其關(guān)節(jié)呈梭形，持物不便；足趾變形輕微，但步履困難，以行走較多時(shí)為明顯；周身關(guān)節(jié)亦時(shí)痛。每年冬月寒濕季節(jié)，手足關(guān)節(jié)痛重，夜寐更甚，因而影響睡眠。平素形寒肢冷，手足極度惡冷水，每日必飲滾熱茶水，以解寒痛之苦，納尚馨，二便順調(diào)，面色蒼白不化。舌質(zhì)淡、苔薄白水滑，脈細(xì)弦。證屬風(fēng)寒濕痹。治以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，通痹止痛。方擬桂枝附子湯合甘草附子湯加味：附片15g（先煎），桂枝13g，干姜6g，大棗10枚，白術(shù)10g，炙麻黃6g，細(xì)辛3g，甘草8g。3劑，水煎服。服第1劑后微汗，余無(wú)其他不良表現(xiàn)，囑繼服。服后第4日，觀其面色仍蒼白不化，形寒未加重，藥后確有微汗，第3劑藥后身有溫暖感。按上方再服5劑。藥后一切正常，身惡寒已明顯減輕。改制蜜丸緩圖其療效。處方：附片30g，桂枝15g，炙麻黃13g，細(xì)辛10g，白術(shù)10g，白芍15g，木瓜10g，干姜10g，當(dāng)歸10g，水蛭15g，炙甘草6g，老鸛草30g，紅花10g。上方5倍量共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重9g。每服1丸，每日2或3次。服1個(gè)月后，來(lái)電話報(bào)告其病情，初服蜜丸（每服1丸，每日3次），大便曾溏，之后漸成形，納如常。突出表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛大減，形寒已不顯，手遇冷水亦可忍，行走比以前有力。關(guān)節(jié)變形未變，伸屈似比以前有進(jìn)步。上方去木瓜，加威靈仙15g。上方10倍量共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重9g。每服1丸，每日3次。藥盡后再診，診見(jiàn)面色紅潤(rùn)，精神爽快，操持家務(wù)比前靈活。周身關(guān)節(jié)痛已不顯，當(dāng)時(shí)雖為冬月，關(guān)節(jié)重痛未再出現(xiàn)，夜寐寧，納便如常。舌質(zhì)微微現(xiàn)紅、苔薄白無(wú)水滑之象，脈仍細(xì)弦。據(jù)上述病情再投以蜜丸。處方：附子20g，桂枝13g，白芍13g，炙麻黃6g，細(xì)辛3g，干姜6g，當(dāng)歸10g，威靈仙10g，黃芪15g，雞內(nèi)金10g，炙甘草6g。上方10倍量共為細(xì)末，煉蜜為丸，每重9g。每服1丸，每日3次。此方堅(jiān)持服用年余后，手指變形的關(guān)節(jié)比前靈活更多，伸屈有力，持物方便如常人，足趾變形基本復(fù)常，生活起居已如常人?；颊咭罄^續(xù)服藥。又投上方10倍量共為細(xì)末，煉蜜為丸，每重9g。每服1丸，每日3次。繼續(xù)改善癥狀，并以鞏固療效。按該患者治用桂枝附子湯合甘草附子湯加味，以溫養(yǎng)經(jīng)脈，祛風(fēng)勝濕，通陽(yáng)蠲痹為法而獲效。方中以附子為君，用量最多時(shí)為30g，取其辛溫，通行十二經(jīng)，溫陽(yáng)散寒，化濕止痛；桂枝通陽(yáng)化氣，二者合用增強(qiáng)助陽(yáng)勝寒化濕之力；白術(shù)苦溫，健脾除濕，既治寒濕之痹又可止痛；附子、桂枝、白術(shù)三者合用，更有溫陽(yáng)化氣之功；風(fēng)寒濕之邪，留注關(guān)節(jié)，若徒恃猛力驅(qū)散，風(fēng)邪雖易去，而寒濕之邪不易去除，故炙甘草與附子同用，使附子猛烈之味，緩而發(fā)揮作用，即宜緩而漸進(jìn)之，以達(dá)風(fēng)寒濕俱除之效；炙麻黃、細(xì)辛同用，借助溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)去濕，通陽(yáng)開(kāi)痹之力，又助附子、桂枝溫通表里；麻黃得白術(shù)，使麻黃發(fā)汗而不過(guò)汗，白術(shù)得麻黃能并行驅(qū)逐表里之濕。該患者一向形寒而無(wú)汗，藥后漸有微汗，寒證得緩；細(xì)辛通經(jīng)散陰寒，以通痹止痛，細(xì)辛配附子能散寒通脈，以療寒凝氣滯關(guān)節(jié)痛；另加威靈仙、木瓜等，意在散風(fēng)祛濕和脾舒筋，使變形的關(guān)節(jié)，漸能屈伸有力；水蛭用其改善微循環(huán)，使僵硬的關(guān)節(jié)漸加活動(dòng)；生姜、大棗外以和營(yíng)，內(nèi)以健脾。（王凌?北京醫(yī)院）2022年11月04日1174
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 隨著生物制劑靶向治療的迅速發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid?arthritis，RA）的治療選擇得到極大豐富，越來(lái)越多的RA患者開(kāi)始使用生物制劑治療。今天我們就為大家簡(jiǎn)單介紹一下RA常用的幾類生物制劑以及選用這些治療的注意事項(xiàng)。1.?RA的生物制劑有哪些生物制劑是指通過(guò)基因工程合成的具有免疫調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)。RA的生物制劑主要靶向參與發(fā)病的T/B淋巴細(xì)胞亞群或炎癥細(xì)胞因子，發(fā)揮拮抗作用。常用藥物包括有腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α抑制劑、白介素（interleukin,IL）-6受體拮抗劑、抗CD20單抗和T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。2.?RA的各類生物制劑有什么特點(diǎn)？（1）腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α抑制劑該類藥物能夠快速抗炎、降低疾病活動(dòng)度并阻止骨質(zhì)破壞，常作為RA生物制劑的首選藥物。主要包括依那西普（益賽普、恩利）、阿達(dá)木單抗和英夫利昔單抗等。其中，依那西普是幾種TNF-α受體融合蛋白，是最早應(yīng)用于RA的生物制劑，能快速控制RA癥狀，抑制病情進(jìn)展。一般每周皮下注射2次，其導(dǎo)致抗藥物抗體產(chǎn)生、結(jié)核等嚴(yán)重感染發(fā)生的概率較低，可實(shí)現(xiàn)減量治療；阿達(dá)木單抗是全球首個(gè)TNF-α的全人源單抗，一方面該藥物免疫原性低，患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小，藥物濃度穩(wěn)定，起效快速，一般每2周皮下注射一次。??????????（2）IL-6受體拮抗劑：托珠單抗（雅美羅）對(duì)TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者，可使用托珠單抗，該藥物作用迅速，能夠有效抗炎并阻止骨質(zhì)破壞，對(duì)緩解RA患者疲勞、乏力等全身癥狀具有優(yōu)勢(shì)，一般每月輸注一次。（3）抗CD20單抗：利妥昔單抗（漢利康/美羅華）利妥昔單抗藥物治療RA的療效明確，安全性高，常與甲氨蝶呤聯(lián)用，尤其適合TNF抑制劑治療無(wú)效患者。（4）T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑：阿巴西普（恩瑞舒）經(jīng)其他藥物治療但應(yīng)答不足的中、重度活動(dòng)性RA成年患者，可使用阿巴西普緩解癥狀，延緩RA結(jié)構(gòu)性損傷進(jìn)程，改善功能。其療效持久，感染住院風(fēng)險(xiǎn)也小于其他生物制劑，可兼顧有效性和安全性。3.?生物制劑適用于哪些患者？（1）病程小于6個(gè)月、初次治療的RA患者：①關(guān)節(jié)腫痛癥狀嚴(yán)重，醫(yī)生判斷為高疾病活動(dòng)度。②X線/CT/核磁共振/超聲提示關(guān)節(jié)破壞，或存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，或有抗環(huán)瓜氨酸蛋白（CCP）抗體陽(yáng)性、類風(fēng)濕因子（rheumatoid?factor,RF）陽(yáng)性等預(yù)后不良因素。（2）經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的患者：已經(jīng)使用過(guò)1種或以上改善病情抗風(fēng)濕藥物（如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等）持續(xù)治療3個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛等癥狀無(wú)緩解或加重，醫(yī)生判斷疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)。4.?使用生物制劑前需要完善哪些檢查？生物制劑雖然擁有眾多治療優(yōu)勢(shì)，但也具有增加感染、腫瘤的發(fā)生率的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在使用此類藥物之前，患者應(yīng)當(dāng)完善結(jié)核、肝炎、腫瘤等相關(guān)疾病的篩查，經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估后方可決定用藥。5.?生物制劑何時(shí)停？RA持續(xù)緩解1年以上時(shí)，經(jīng)?？漆t(yī)生評(píng)估后，可謹(jǐn)慎減低藥物劑量或種類。原則上，治療首先減停糖皮質(zhì)激素，其次則是生物制劑。特別是在生物制劑與其他傳統(tǒng)抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用時(shí)，優(yōu)先減停生物制劑。6.?如何復(fù)查監(jiān)測(cè)？在RA治療及生物制劑治療過(guò)程中，初期需每2-4周監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵等疾病癥狀，監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)指標(biāo)如ESR,CRP等變化。每3月評(píng)估病情，綜合評(píng)估及調(diào)整用藥。2022年10月20日1315
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕因子檢查是風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)的一個(gè)檢查項(xiàng)目。很多朋友檢測(cè)血液時(shí)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子為陽(yáng)性，也經(jīng)常在門(mén)診就診時(shí)第一句話就問(wèn)“我的類風(fēng)濕因子是陽(yáng)性/類風(fēng)濕因子比正常值要高，我是不是得了類風(fēng)濕？”正如它的名字一樣，類風(fēng)濕因子主要見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。目前的研究顯示，類風(fēng)濕因子可見(jiàn)于70～80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中常見(jiàn)的自身抗體，也就是說(shuō)，仍有20～30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其類風(fēng)濕因子為陰性。1.?體檢時(shí)，常要檢查類風(fēng)濕因子，那么類風(fēng)濕因子究竟是什么呢？類風(fēng)濕因子其實(shí)也是抗體，就是自身產(chǎn)生的針對(duì)治病因子的“戰(zhàn)士”，是針對(duì)已經(jīng)變性的IgG抗體Fc片段上抗原成分產(chǎn)生的自身抗體。我們可以將類風(fēng)濕因子理解為針對(duì)體內(nèi)抗體的抗體。類風(fēng)濕因子包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，這些抗體與IgG的Fc段結(jié)合，介導(dǎo)一系列的生物學(xué)反應(yīng)，如：調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)；激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染；清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合物的損傷；參與骨質(zhì)破壞等。因其最初在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)患者血清中發(fā)現(xiàn)，故此命名。2.有病人問(wèn)是不是類風(fēng)濕因子陰性，就一定不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呢？那么，有病人會(huì)問(wèn)是不是類風(fēng)濕因子陰性，就一定不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？類風(fēng)濕因子陰性就一定不是類風(fēng)關(guān)？其實(shí)并不一定。前面介紹的類風(fēng)濕因子有3種，一般的實(shí)驗(yàn)室只檢測(cè)IgM型類風(fēng)濕因子一種，大多不檢測(cè)IgG、IgA型類風(fēng)濕因子。所以類風(fēng)濕因子陰性只表明IgM型類風(fēng)濕因子陰性，而IgG、IgA型類風(fēng)濕因子有可能陽(yáng)性，它們對(duì)診斷的特異性更高。?因此，類風(fēng)濕因子陰性，也并不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。仍有20%~30%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以出現(xiàn)陰性。???3.相反的，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，也不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子陽(yáng)性可以出現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，但類風(fēng)濕因子不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo)，很多其他情況，也可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的陽(yáng)性。比如：其他的風(fēng)濕病、感染、腫瘤。此外，一部分正常人也可以出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性還有可能是其他疾病，如其他風(fēng)濕病，包括：干燥綜合征（約50%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（約30%），硬皮病，皮肌炎；感染性疾?。杭?xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲(chóng)??；非感染性的疾病：彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等。診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共有7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合其中4項(xiàng)才能診斷。而類風(fēng)濕因子只是其中的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，另外常見(jiàn)三項(xiàng)分別為紅細(xì)胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP），因此僅有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性一項(xiàng)并不能診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確診。實(shí)驗(yàn)室檢查中：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白和血清IgM、IgG、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)類風(fēng)濕的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。1.?盡量讓自己處于溫暖干燥的地方，遠(yuǎn)離風(fēng)寒濕邪環(huán)境，不要被陰風(fēng)吹襲，晚上睡覺(jué)注意保暖，蓋好被子。平時(shí)可以在關(guān)節(jié)疼痛處熱敷或者按摩治療。2.?育齡期和更年期女性注意預(yù)防，多多觀察自己的身體狀況，檢查自己的關(guān)節(jié)靈活性，不要讓自己的身體著涼，不要被風(fēng)吹，秋冬季節(jié)注意保暖，多多鍛煉。產(chǎn)后的女性注意不要因帶小孩過(guò)分勞累，不要受涼受潮。3.?應(yīng)遵守醫(yī)囑，聽(tīng)醫(yī)生的話，特別是服用保泰松、抗癲癇藥、青霉胺、青霉素、利血平、普魯卡因酰胺、苯妥因鈉、肼苯噠嗪、氯丙嗪這些藥物，不要私自加減藥量。4.?避免患上傳染性疾病，普通人在患上感染性疾病后，容易發(fā)生免疫系統(tǒng)紊亂，從而成為類風(fēng)濕易患人群。這是因?yàn)槿梭w患上這些疾病后，發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致免疫紊亂，產(chǎn)生的抗體攻擊自身關(guān)節(jié)從而患上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。文章作者：閏月醫(yī)話文章來(lái)源：風(fēng)濕閏月說(shuō)2022年10月10日1166
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%，我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.遺傳因素：遺傳易患性也是RA患病的重要因素，與環(huán)境因素兩者的貢獻(xiàn)率各為50%；目前通過(guò)全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的RA易患基因已有30多個(gè)。2.環(huán)境因素：①吸煙：吸煙是與RA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2~4倍，吸煙、基因和疾病嚴(yán)重程度之間存在關(guān)聯(lián)，吸煙與血清學(xué)指標(biāo)和治療應(yīng)答之間也存在關(guān)聯(lián)。②酒精攝入：飲酒對(duì)于RA患病可能是保護(hù)性因素且呈劑量負(fù)相關(guān)。③感染：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與RA之間存在關(guān)聯(lián)。3.環(huán)境-遺傳交互作用：RA流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，攜帶共同表位且吸煙的人群內(nèi)有ACPA者患RA的風(fēng)險(xiǎn)是不攜帶共同表位且不吸煙人群的1.5倍，在吸煙人群中攜帶共同表位純合子，患RA的風(fēng)險(xiǎn)上升至21倍，風(fēng)險(xiǎn)值的提高歸因于基因-環(huán)境交互作用。1.晨僵：病變關(guān)節(jié)如膠粘著的感覺(jué)，在適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕。2.關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：壓痛、腫脹及活動(dòng)受限持續(xù)6周以上?（2）累及可動(dòng)關(guān)節(jié)：只累及可動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)?（3）小關(guān)節(jié)受累為主：四肢小關(guān)節(jié)，尤其掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫痛受累多見(jiàn)?（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累：左右兩側(cè)同一關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)同時(shí)累及,不一定絕對(duì)對(duì)稱?（5）多關(guān)節(jié)受累：累及5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)，14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中有3個(gè)以上受累?（6）關(guān)節(jié)明顯晨僵：持續(xù)在1小時(shí)以上，經(jīng)活動(dòng)或使用藥物后緩解?（7）破壞性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形，功能喪失及殘疾?（8）關(guān)節(jié)周?chē)M織受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累?（9）骨丟失和骨質(zhì)疏松：發(fā)生骨丟失和骨質(zhì)疏松3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。心臟病、肺病、血管炎、脾腫大、粒細(xì)胞減少等。4.費(fèi)爾蒂綜合征（Felty綜合征）：指除有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)外，還伴有脾臟腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。5.緩解性血清陰性、對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）：6.成人Still?。ˋOSD）：指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病。2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.有至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的；RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分算法：A-D的項(xiàng)目評(píng)分相加；患者如果按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。A：受累關(guān)節(jié)-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）-2-10大關(guān)節(jié)（1分）-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有大關(guān)節(jié)）（2分）-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒(méi)有大關(guān)節(jié)）（3分）???-超過(guò)10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分)B：血清學(xué)（至少需要1項(xiàng)結(jié)果）-類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）陰性（0分）??-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽(yáng)性（2分）-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項(xiàng)結(jié)果)????-ESR（血沉）和CRP（C反應(yīng)蛋白）均正常（0分）?-CRP或ESR異常（1分）D：癥狀持續(xù)時(shí)間?-＜6周（0分）??-≥6周（1分）??注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，不規(guī)律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。1：RA的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫(yī)師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（2B）。2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）。3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨訪（1A）。RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。4：對(duì)RA治療未達(dá)標(biāo)者，建議每1~3個(gè)月對(duì)其疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)1次（2B）；對(duì)初始治療和中/高疾病活動(dòng)者，監(jiān)測(cè)頻率為每月1次（2B）；對(duì)治療已達(dá)標(biāo)者，建議其監(jiān)測(cè)頻率為每3~6個(gè)月1次（2B）。5：RA治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)疼痛、腫脹數(shù)量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數(shù)值等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節(jié)外受累情況；此外還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)RA的常見(jiàn)合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。6：RA患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始傳統(tǒng)合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：?jiǎn)我粋鹘y(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進(jìn)行治療（2B）。8：中/高疾病活動(dòng)度的RA患者建議傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。不推薦單用或長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。9：RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達(dá)標(biāo)后，可考慮對(duì)其逐漸減量，減量過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）。在減量過(guò)程中，如RA患者處于持續(xù)臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況討論是否停用（2C）。10：建議RA患者注意生活方式的調(diào)整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（2C）。文章作者：梅斯醫(yī)學(xué)文章來(lái)源：梅斯風(fēng)濕新前沿2022年09月28日1760
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 老年病科 能如何治療呢？ 首先我們講哈，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，首先有類風(fēng)濕因子，我們做風(fēng)濕免疫檢查一下，有這個(gè)類風(fēng)濕因子高，或者有風(fēng)類風(fēng)濕活動(dòng)，我們才診斷為。 診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，近年呢，老年人呢，因?yàn)槲覀冎皇钦f(shuō)抵抗力下降，疾病更多，更多伴有虛弱，伴有免疫功能減退，治療更多，除了治療類風(fēng)濕以外，我們可能還要考慮老年他的基礎(chǔ)疾病，老年的一些，比如說(shuō)他是不是伴有其他免疫功能減退等等。 那么聯(lián)合治療治療原則本身呢？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療是一樣的，沒(méi)有什么特別，但是老年人的針對(duì)是不是合并疾病，還有是不是身體虛弱，多考慮兩個(gè)方面就可以。2022年09月08日129
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 入選條件治療藥物：雅美羅（L-6）1.年齡18~75周歲（含邊界值）2.明確診斷為RA；3.篩選時(shí)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷為中、重度活動(dòng)性RA：關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)≥6（基于66個(gè)關(guān)節(jié)）且關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)≥6?????????????????4.同時(shí)必須滿足C反應(yīng)蛋白（CRP）≥10mg/L或紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥28mm/h；5.隨機(jī)化前已經(jīng)接受甲氨蝶呤（MTX）口服治療至少12周且穩(wěn)定劑量4周的MTX7.5-25mg/周穩(wěn)定劑量口服治療；患者受益：1.入組后甲氨蝶呤片和葉酸片我們免費(fèi)提供。2.每次到中心隨訪檢查有一定的交通補(bǔ)助，3.患者在醫(yī)院做的所有檢查和治療藥物都是免費(fèi)的。?交通補(bǔ)助營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助：2400參加pk采血額外補(bǔ)助：32002022年09月06日803
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