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才禮揚副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以對稱性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆?、全身性、自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，功能嚴(yán)重受損。發(fā)病年齡大多在16-55歲，男女比例為1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾關(guān)節(jié)是最常受累位置。多種病原體感染遺傳免疫紊亂生活環(huán)境與身體狀況影響此疾病的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎，血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。一般癥狀：RA常緩慢起病，有乏力，食欲缺乏，體重減輕及發(fā)低燒等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：①最常見雙手近端之間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀②其次為足跖趾關(guān)節(jié)與后足的關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時間常與病情活動程度一致。足部類風(fēng)濕導(dǎo)致前足發(fā)生拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位和半脫位并發(fā)爪形趾，突出的跖骨頭形成痛性胼胝甚至潰瘍，趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，形成背側(cè)痛性雞眼和趾端雞眼，穿鞋困難，行走后足部腫脹。踝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能受限，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，僵硬，難以行走。RA治療的目的在于減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨損害，盡可能的保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，提高患者的生活質(zhì)量。一般治療：急性期臥床休息，嚴(yán)重者可功能位石膏固定；在固定期間，堅持進(jìn)行肌肉的收縮訓(xùn)練，并定期拆去固定物，做關(guān)節(jié)的功能鍛煉。藥物治療：抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合非甾體藥物抗炎治療。理療：促進(jìn)局部血循環(huán)，促進(jìn)代謝，消腫止痛。前足RA的手術(shù)治療：前足重建術(shù)（拇趾跖趾關(guān)節(jié)融合，其余趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)）中足RA的手術(shù)治療：第一跖楔關(guān)節(jié)受累最常見，可選擇跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。后足RA的手術(shù)治療：主要表現(xiàn)為跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝關(guān)節(jié)破壞?？蛇x擇截骨融合等骨性穩(wěn)定手術(shù)，即可矯正畸形和減輕癥狀。2022年07月24日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、系統(tǒng)性、炎癥性疾病，主要累及滑膜關(guān)節(jié)，改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）是RA的主要治療藥物，包括傳統(tǒng)合成（csDMARDs）、生物（bDMARDs）和靶向合成DMARD（tsDMARD）如JAK抑制劑（JAKi）。近年來，JAKi如托法替布、巴瑞替尼在RA中越來越受歡迎，盡管存在一些安全性問題，但當(dāng)前的治療指南仍推薦JAKi和bDMARDs作為初始csDMARDs治療失敗患者的選擇。臨床試驗表明，在DMARD初治患者中，托法替布和巴瑞替尼單藥治療優(yōu)于甲氨蝶呤（MTX），在初始csDMARD或腫瘤壞死因子抑制劑（TNFis）治療失敗的患者中，優(yōu)于安慰劑。有研究報道稱巴瑞替尼的療效優(yōu)于阿達(dá)木單抗，但托法替布并不優(yōu)于阿達(dá)木單抗。目前尚無比較JAKis和bDMARDs的真實世界研究，也不清楚與其他bDMARDs相比，JAKis的療效究竟如何。為了填補這一空白，Barbulescu等人描述了瑞典RA患者使用巴瑞替尼和托法替布的情況，并將其與bDMARDs的有效性進(jìn)行了對比。研究納入了在2017年1月至2019年11月期間接受任何JAKi或bDMARD治療的所有RA患者，從瑞典風(fēng)濕病質(zhì)量登記處（SRQ）提取了患者的基線特征、縱向臨床測量數(shù)據(jù)以及bDMARDs或JAKis的起始/終止數(shù)據(jù)?；颊弑环譃?個治療隊列：托法替布（n=316）、巴瑞替尼（n=1420）、阿巴西普（n=1050）、IL-6抑制劑（n=849；托珠單抗和Sarilumab）、利妥昔單抗（n=1101）和TNFis（n=6036；依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、賽妥珠單抗和戈利木單抗）。從基線開始對每個治療事件進(jìn)行隨訪，評估治療1年后達(dá)到歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）定義的良好DAS-28反應(yīng)、HAQ-DI改善（較基線降低＞0.2）、CDAI緩解（評估時CDAI≤2.8）的患者比例，將停止治療視為“無反應(yīng)”。此外，還評估了治療3個月后藥物的保留情況以及治療反應(yīng)，包括基于紅細(xì)胞沉降率的28個關(guān)節(jié)疾病活動評分（DAS28-ESR）、健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）和臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）較基線的變化。共有8006名患者參與了10772次治療，患者平均年齡為59歲，79%為女性。大約18%的患者參加了一個以上的治療隊列。治療組之間人口統(tǒng)計學(xué)特征無顯著差異。從治療線的排列順序來看，TNFis主要為第一或第二b/tsDMARDs，其次是利妥昔單抗，而阿巴西普和IL-6is更頻繁地用作三線或后期治療。在JAKis中，巴瑞替尼更多用作二線或三線治療，而托法替布則用于后期治療。聯(lián)合治療常用的csDMARD是甲氨蝶呤（MTX），但JAKis與MTX聯(lián)合治療的頻率較低，巴瑞替尼占45%，托法替布占37%，而bDMARD的平均比例為59%。JAKi起始治療時RA患者的平均疾病活性略高于TNFi，但與非TNFibDMARDs起始治療的患者相當(dāng)。約40%的觀察結(jié)果缺少基線疾病活動。有合并癥的患者通常使用阿巴西普或利妥昔單抗，其次是JAKis而非TNFis。藥物保留率粗制的Kaplan-Meier藥物保留曲線和1年仍在治療的患者比例及隨訪期間治療中止的風(fēng)險比（表1）顯示，隨訪期間利妥昔單抗的藥物保留率最高，其次是巴瑞替尼、其他bDMARD，最后是托法替布（圖1）。調(diào)整混雜因素后，巴瑞替尼的藥物保留率仍顯著高于托法替布、阿巴西普、IL-6抑制劑和TNFis，而托法替布、IL-6抑制劑和TNFis的保留率相似。3個月治療反應(yīng)巴瑞替尼組在60天內(nèi)停止治療并被排除在該分析之外的患者比例為6%，托法替布、阿巴西普、IL-6i、利妥昔單抗和TNFi組分別為13%、6%、8%、4%和5%。與基線相比，治療3個月后，所有治療均降低了RA的疾病活動度和致殘性。插補后，對于DAS28-ESR，粗平均變化范圍從托法替布的-0.91到IL-6i的-2.01；對于HAQ-DI，從托法替布的-0.16到利妥昔單抗的-0.25；對于CDAI，從托法替布的-9.05到IL-6i的-10.56（圖2）。調(diào)整混雜因素后，IL-6i的DAS28評分有所降低，但比巴瑞替尼多0.81個單位，比托法替布多0.86個單位；巴瑞替尼的DAS28評分較利妥昔單抗改善＞0.19個單位，HAQ-DI評分較阿巴西普（＞0.08個單位）、TNFi（＞0.06個單位）和IL-6i（＞0.05個單位）均有所改善，與TNFi（改善＞1.47單位）和利妥昔單抗（改善＞1.44個單位）相比，CDAI評分也有所改善；托法替布的DAS28-ESR（IL-6i除外）、HAQ-DI或CDAI評分的改善與bDMARDs相似（圖2）。1年治療反應(yīng)調(diào)整混雜因素后，IL-6i組中達(dá)到良好EULAR反應(yīng)者的比例比巴瑞替尼組高8.7個百分點（pp），比托法替布組高9.7個百分點，而TNFi組比巴瑞替尼組低4.3個百分點；與除利妥昔單抗外的其他任何藥物相比，巴瑞替尼組達(dá)到HAQ-DI改善的患者更多，與利妥昔單抗和TNFi相比，巴瑞替尼組達(dá)到CDAI緩解的頻率更高（圖3）。托法替布與任何bDMARD或巴瑞替尼在良好EULAR反應(yīng)、HAQ改善或CDAI緩解方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，因為小劑量托法替布療效有限。盡管如此，托法替布組達(dá)到良好EULAR反應(yīng)者的比例高于TNFi組[-3.2pp（95%CI：-11.9，5.4）]，達(dá)到HAQ-DI改善的比例高于IL-6i組[-4.1pp（95%CI：-14.1，5.8）]，獲得CDAI緩解的比例高于利妥昔單抗組[-4.6pp（95%CI：-11.9，2.7）]和TNFi組[-5.1pp（95%CI：-11.5，1.3）]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，與單藥治療相比，托法替布與csDMARDs聯(lián)合治療的有效率更高，而巴瑞替尼與csDMARD聯(lián)合治療的有效率和單藥治療的差異較小。托法替布單藥治療似乎不如巴瑞替尼單藥治療，但當(dāng)與csDMARD聯(lián)合使用時，兩種JAKis是相當(dāng)?shù)?。托法替布主要用作三線或更晚的治療，其達(dá)到良好EULAR反應(yīng)和CDAI緩解的患者比例與巴瑞替尼類似，但達(dá)到HAQ-DI改善的比例較少。這項真實世界的研究結(jié)果表明，JAKi的總體療效至少與bDMARDs相同，巴瑞替尼可能比TNFis更有效，這與隨機(jī)試驗的證據(jù)大體一致。RA-BEAM研究報告巴瑞替尼優(yōu)于阿達(dá)木單抗，而ORAL-STANDARD和ORAL-STRATEGY研究發(fā)現(xiàn)托法替布與阿達(dá)木單抗的療效相似。在這項研究中，巴瑞替尼始終優(yōu)于TNFis，托法替布的點估計值介于巴瑞替尼和TNFis之間，兩者均無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，與托法替布或TNFis相比，巴瑞替尼的藥物保留率更高，與除利妥昔單抗外的任何替代方案相比，巴瑞替尼在第一年內(nèi)因報告無效而停藥的頻率較低。與研究MTX反應(yīng)不足的三項RCT相比，這項研究的大部分結(jié)果來自至少一次b/tsDMARD失敗的患者。我們觀察到調(diào)整后的反應(yīng)比例相對較低，特別是在TNFi隊列中，其中許多患者以前使用過TNFis，因此可能不太可能對隨后的TNFis作出反應(yīng)。與一些觀察性研究類似，我們發(fā)現(xiàn)托法替布和TNFis的停藥率和臨床反應(yīng)相當(dāng)，盡管其他人報告TNFis或托法替布的停藥率更高。3項小型觀察性研究將巴瑞替尼與托法替布進(jìn)行了比較，一項報告稱巴瑞替尼和托法替布治療6個月的CDAI緩解率分別為40%和30%，另外兩項研究發(fā)現(xiàn)巴瑞替尼和托法替布之間沒有顯著差異，其中一項報告CDAI緩解率接近20%。在這項研究中，治療1年時巴瑞替尼和托法替布的粗CDAI緩解比例分別為15%和11%，通過調(diào)整差異減少到1pp。盡管具有統(tǒng)計學(xué)意義，但巴瑞替尼和TNFis的差異很小，其臨床意義仍有爭議。然而，這項研究與RA-BEAM試驗中報道的巴瑞替尼與阿達(dá)木單抗之間的差異相似，與阿達(dá)木單抗相比，巴瑞替尼治療1年的CDAI緩解率高4個pp，HAQ改善率高10個pp。關(guān)于csDMARD聯(lián)合治療，巴瑞替尼聯(lián)合治療并不優(yōu)于單藥治療，這與RA-BEGIN試驗的結(jié)果一致。相反，我們觀察到托法替布聯(lián)合治療與單藥治療相比具有更高的良好EULAR反應(yīng)和HAQ-DI改善率，這與ORAL-STRATEGY研究一致，但與其他兩項觀察性研究相反?？紤]到托珠單抗對ESR的強(qiáng)烈影響，預(yù)計觀察到的DAS28-ESR顯著降低。利妥昔單抗的藥物保留率最高，這可能部分解釋了其相對較高的1年反應(yīng)率，因為它受無反應(yīng)者估算的影響較小。這是研究是迄今為止規(guī)模最大的基于人群的研究，比較了使用巴瑞替尼、托法替布或bDMARD的RA患者，觀察到與bDMARD或托法替布相比，巴瑞替尼的治療保留率更高，具有總體等效或更好的治療反應(yīng)，而托法替布與bDMARD相當(dāng)。由于JAKi的安全性問題，美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）僅在TNFi治療失敗后才推薦使用JAKis。文章來源：風(fēng)濕免疫界文章作者：愛風(fēng)濕2022年07月12日864
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敖奇主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 【典型案例】趙某某，女，32歲，教師。??【主要表現(xiàn)】全身大小關(guān)節(jié)疼痛如針刺，游走性加劇，伴有關(guān)節(jié)腫大變形、上肢較重、肢體不能活動、白帶多等證狀6年余。??【病史】6年前因產(chǎn)后居住于潮濕暗涼處，并食用油膩及酸性食物過多，活動量小等，3周后自感全身不適，四肢輕度發(fā)熱及針刺樣疼痛，逐漸不能翻身，大小關(guān)節(jié)疼痛，活動不便，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3年之久，時輕時重，在一次重感冒后疼痛更甚，腕關(guān)節(jié)、食指關(guān)節(jié)逐漸變形，活動受限，夜間疼痛加劇。??【蒙醫(yī)診斷】圖來病。??【西醫(yī)診斷】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。??【蒙醫(yī)治療原則】???以補腎益肝、祛風(fēng)祛濕、散寒通痹的原則，進(jìn)行內(nèi)外兼治。??【常用蒙藥】???額勒吉根琪素一25、嘎日迪一13、額爾敦烏日勒、那茹一3、森登一4、壯侖一5、嘎日迪一5等。??根據(jù)患者的癥狀體征，舌脈進(jìn)行辨證用藥，連服兩個月。外用蒙藥?。植棵伤幨肿惘煟牡姆椒ǎ髁?個療程后，全身癥狀大減，關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，體重加重。兩個療程后再次蒙藥?。珒?nèi)服藥連服2個療程，全身癥狀消失。經(jīng)實驗室檢查各項指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰性及正常范圍，隨訪兩年來已完全恢復(fù)正常，生活自理，并能參加勞動。2022年06月05日964
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 ????上個月，我的一個阿姨跟我說，她的老毛病又犯了，腿部肌肉酸重麻木，像螞蟻鉆進(jìn)了骨頭縫里，酸痛無定處，下肢關(guān)節(jié)僵硬發(fā)沉怕冷，坐久了還容易腿麻，陰雨天還加重，用了很多藥沒治好太遭罪了。我一聽，典型的風(fēng)寒濕痹癥呀，于是推薦了鄧?yán)现?jié)疼痛外洗方，她照做，外洗了幾次后，下肢關(guān)節(jié)疼痛緩解了，麻感也減輕了。下面我來給大家介紹一下什么是風(fēng)寒濕痹以及鄧?yán)现?jié)疼痛外洗方組成和用法。病解首先，正如《素問·痹論》所說：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕痹是由于風(fēng)、寒、濕邪留注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，肢體筋脈拘急、疼痛。中醫(yī)講“不痛則痛”。正氣不足是痹病的內(nèi)在因素和病變的基礎(chǔ)。體虛腠理空疏，營衛(wèi)不固，為感邪創(chuàng)造了條件，故《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》說：“由血氣虛，則受風(fēng)濕?！薄稘?jì)生方·痹》也說：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！蔽覀兩钪幸姷胶芏嗳?，同樣的居住環(huán)境，有的人卻很少得病，有的人卻時不時就這疼那疼，這是因為每個人的正氣存在差異。痹證也是如此，當(dāng)一個人會氣血虛弱的時候，就容易受到外來風(fēng)寒濕邪氣的侵?jǐn)_。風(fēng)寒濕哪里來呢？外感風(fēng)寒濕邪，多因居處潮濕，涉水冒雨，或睡臥當(dāng)風(fēng)，或冒霧露，氣候變化，冷熱交錯等原因，都會容易導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體而得痹病。風(fēng)邪具有游走不定的特點，同時又善于和其他邪氣合謀作亂。其中就有寒邪和濕邪，寒邪我們都知道，主要是痛！濕邪呢，它性重著、黏膩、趨下、為陰邪易傷陽氣，具有正氣不足，因此往往易導(dǎo)致病邪長時間停留而病勢纏綿、反反復(fù)復(fù)時間長、很難治愈。風(fēng)寒濕痹的分型①風(fēng)痹即行痹，這個讓很多人都煩惱，因為其疼痛無定點，會感覺全身到處都是酸痛，感覺這酸痛到處游走，痛無定處，時見惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔有淡薄的白。需要祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕，主要用防風(fēng)湯。②寒痹即痛痹，肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，甚至關(guān)節(jié)不可屈伸，遇冷痛甚，得熱則減，痛處多固定，皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。主方有烏頭湯。③濕痹即著痹，肢體關(guān)節(jié)定點酸痛沉重，或有腫脹，表面肌膚沒觸感，陰雨天或換季加重和發(fā)作，舌苔發(fā)厚白膩，需要除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，可以喝點薏苡仁湯。鄧?yán)现?jié)疼痛外洗方生活中，風(fēng)、寒、濕、瘀、虛往往混雜在一起，鄧?yán)现?jié)疼痛外洗方是104歲國醫(yī)大師鄧鐵濤的家傳經(jīng)驗方。功效為祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛，主治肢節(jié)疼痛，風(fēng)寒濕痹，瘀痹。【組成】海桐皮12克、細(xì)辛3克、艾草12克、荊芥9克、吳茱萸15克、紅花9克、桂枝9克、川續(xù)斷9克、當(dāng)歸尾6克、羌活9克、防風(fēng)9克、生川烏12克、生姜12克、生蔥連須5條?！居梅ā考逅用拙?0克，米醋30克，熱洗患處，每日2次。吳茱萸味辛、苦，性熱。歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。辛熱能溫寒、苦熱能燥濕，具有散寒止痛的功效，祛寒濕效果很好。▋吳茱萸臨床上，吳茱萸主要用用來散寒、止痛、溫經(jīng)通脈，它可以用來治療經(jīng)脈受寒引起來的頭痛、胃痛、腹痛和女子的痛經(jīng)，另外還能夠降逆止嘔，比如說脾胃虛寒，出現(xiàn)了這種滿腹的冷痛嘔吐。再有它可以燥濕止瀉，用來治療陽虛引起來的腹瀉，寒疝、腳氣。需要注意的是吳茱萸的性味是比較辛熱燥烈的，容易耗精氣動。因此它是不宜多用，也不宜久服的。還有就是陰虛有熱，也就是說陰液虧虛，有虛火這樣的人群是應(yīng)該忌用的，另外孕婦也要慎用。▋生川烏生川烏為毛茛科草本植物烏頭的根塊。生川烏性味辛熱燥，有毒性，含有烏頭堿，一般炮制后內(nèi)服。生川烏酊外用能刺激皮膚，繼而產(chǎn)生麻木感，故外用作某些神經(jīng)痛及風(fēng)濕的鎮(zhèn)痛劑。它善于祛除寒濕，溫經(jīng)止痛，是治療寒濕痹痛的主要藥物。尤其是于寒濕偏勝的痹痛?？芍委熀疂袂忠u，膝關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸等癥狀。亦可治療寒濕滯留血絡(luò)經(jīng)脈，肢體筋脈攣痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，日久不愈者。要注意的是其不宜與貝母類、半夏、白及、白蘞、天花粉、瓜蔞類同用。▋海桐皮海桐皮是在臨床上經(jīng)常使用的一種祛風(fēng)濕熱類的中藥，它的藥性苦、辛、平，主要歸于肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、殺蟲止癢的功效。在臨床上，海桐皮主要用于風(fēng)濕痹痛、肢體麻木攣急等病癥。此外，海桐皮還可以用于疥癬、風(fēng)疹、濕疹、濕瘡等病癥。在臨床上，可以經(jīng)常使用海桐皮來治療風(fēng)濕痹痛、四肢拘攣的病癥。此藥能夠祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，無論風(fēng)濕屬寒、屬熱的患者，都可以應(yīng)用海桐皮來治療，且尤其善于治療下肢關(guān)節(jié)痹痛的病癥。在治療風(fēng)濕痹痛的患者時，可以配伍牛膝、五加皮等藥物，一起浸酒內(nèi)服，如海桐皮酒。此外，方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；細(xì)辛芳香走竄通絡(luò)；當(dāng)歸尾、紅花活血化瘀；并以祛風(fēng)藥荊芥、獨活、羌活、防風(fēng)，祛除血絡(luò)之邪；生蔥、米酒、米醋辛散酸收，走竄滲透，助力活血散結(jié)通經(jīng)的功效，使得藥效直達(dá)病所。獨活、川續(xù)斷還有補肝腎的作用，有利于顧護(hù)正氣，祛邪外出。整張方子，兼顧風(fēng)、寒、濕、瘀等病理因素、同時加以扶正，面面俱到，配伍合理。風(fēng)濕關(guān)節(jié)酸脹疼痛、老寒腿麻、手腳冰涼、關(guān)節(jié)僵硬沉重的趕快試起來吧！最后注意的一點是，熱痹即風(fēng)濕熱痹，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)局部灼熱紅腫，關(guān)節(jié)疼痛，一碰更痛，關(guān)節(jié)活動不利索，不及時治療多個關(guān)節(jié)都會并發(fā)。有口渴煩悶，發(fā)熱并疼痛，舌苔發(fā)黃且口干燥，不宜使用此方，否則會加重病情。而應(yīng)清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，可用白虎桂枝湯、宣痹湯等等。2022年06月01日1214
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 今天我給大家講一下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑治療。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了常規(guī)藥物以外，現(xiàn)在有很多生物制劑，生物制劑咱們傳統(tǒng)有TF阿爾法抑制劑，有TF阿爾法融合蛋白和TF阿爾法單抗，這些就就咱們有伊納西普、阿達(dá)木單抗等，現(xiàn)在還出現(xiàn)了白介六的單抗，這些也是新的治療手段，還有英氟利西單抗等等，現(xiàn)在出現(xiàn)了小分子的藥物，寨克抑制劑，脫發(fā)地步阿瑞替尼等，這些藥物對治療類風(fēng)濕都有很大的幫助，對一些特別難治的患者，現(xiàn)在還有一些新的做臨床研究的一些療法，比如說干細(xì)胞的治療，這些將來都是一些很有意義的，很有前途的療法。2022年05月19日557
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于中老年女性的自身免疫性疾病，主要臨床特點包括反復(fù)發(fā)作的對稱性多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝以及雙足趾關(guān)節(jié)等），伴有晨僵現(xiàn)象，檢驗可發(fā)現(xiàn)血沉、C反應(yīng)蛋白升高，類風(fēng)濕因子、抗ccp抗體陽性（部分病人可以是陰性），X片提示關(guān)節(jié)破壞甚至畸形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦確診應(yīng)該馬上系統(tǒng)性治療，早期診斷、早期治療非常重要，預(yù)后也會相對較好。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物簡單來說有下面幾種：1.非甾體類抗炎藥：例如布洛芬、雙氯芬酸、尼美舒利、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布等等，這類藥物不能控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展，但有快速消炎、消腫、止痛的作用，可以讓病人樹立信心。另外，關(guān)節(jié)腫痛減輕以后，受累的關(guān)節(jié)可以加強(qiáng)活動，避免關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直。2.慢作用抗風(fēng)濕藥（免疫抑制劑）：是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最主要的藥物，控制患者體內(nèi)的異常免疫反應(yīng)，阻止病情進(jìn)展，這類藥物包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶以及艾拉莫德等等。3.糖皮質(zhì)激素：局部關(guān)節(jié)腔穿刺或者慢作用抗風(fēng)濕藥起效前，作為過渡治療。4.生物制劑以及小分子靶向藥：包括腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6受體拮抗劑、JAK抑制劑等。對于關(guān)節(jié)腫痛比較明顯，病情重的病人，早期應(yīng)用可以獲得較理想的效果，不過使用前應(yīng)該做感染、腫瘤等相關(guān)檢查。5.中藥治療：包括白芍總苷、正清風(fēng)痛寧、雷公藤多苷等。2022年05月18日1527
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 今天給大家講一下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療咱們的原則是什么？就是控制病情進(jìn)展，這是最主要的原則。很多患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，直至止疼藥，止疼藥也就是非甾體抗炎藥，咱們這一類藥，洛索洛芬、布洛芬，海萊西部等等，這些藥咱們短期可以使用，但是它不控制病情進(jìn)展，不作為長期使用。還有一些患者十糖皮質(zhì)激素，當(dāng)然的話，咱們糖皮質(zhì)激素是有條件使用的，如果出現(xiàn)了肺間質(zhì)病變，或者出現(xiàn)了眼部的損害，或者出現(xiàn)了一些心包眼等等，這些咱們需要使用糖皮激素。 在一般的只有關(guān)節(jié)癥狀的時候，咱們是不使用糖肺是激素的，常規(guī)咱們使用就是比麻子藥，比麻子藥也包括什么呢？硫酸羥氯喹、萊弗米特、艾拉莫德等等這些藥物，當(dāng)然了還有一些咱們中國傳統(tǒng)的一些植物藥制劑，比如說百草種苷，青藤堿、離宮藤等等，這些是咱們常規(guī)使用的一些要基礎(chǔ)藥物。2022年05月18日370
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謝榆副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 同時得了倆風(fēng)濕病，是不是會讓人感到意外？——我的運氣為什么這么差？其實，這種現(xiàn)象在風(fēng)濕病中非常常見，尤其是類風(fēng)濕合并干燥綜合征。2020年的一項觀察性研究表明[1]，類風(fēng)濕患者合并干燥綜合征，占所有類風(fēng)濕患者的30%——也就是說，超過1/3的類風(fēng)濕患者同時存在干燥綜合征。與不合并干燥綜合征的類風(fēng)濕相比，類風(fēng)濕合并干燥：其疾病活動程度、疾病病程、合并癥（高血壓、心血管疾病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染）、骨侵蝕、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的發(fā)生率更高，疾病負(fù)擔(dān)也更重。簡單點來說——合并干燥綜合征的類風(fēng)濕，可能更重一些。那么針對類風(fēng)濕合并干燥綜合征，我們?nèi)绾翁幚砟?？一，臨床治療以類風(fēng)濕為主一般認(rèn)為，“類風(fēng)濕”是比“干燥綜合征”更嚴(yán)重的疾病。因為對大部分患者來說，類風(fēng)濕是一種“致畸致殘”的疾病，可引起關(guān)節(jié)的毀損，進(jìn)而造成殘疾與失能。相比之下，更為嚴(yán)重。因此，臨床上治療應(yīng)當(dāng)以類風(fēng)濕為主。按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療規(guī)范進(jìn)行診治。二，在選擇類風(fēng)濕治療藥物時候，兼顧干燥綜合征如上所說，我們治療類風(fēng)濕合并干燥要以治療“類風(fēng)濕”為主，但是如果本身類風(fēng)濕的治療有無就能對“干燥綜合征”起效，那就可能起到一箭雙雕的目的。不過，必須要明確的是，世界范圍內(nèi)，沒有獲得治療干燥綜合征“適應(yīng)證”的藥物存在。換句話說，您將不能從任何一款藥物的說明書上看到它能治療“干燥綜合征”。但我們?nèi)匀荒軓默F(xiàn)有的藥物中，優(yōu)中選優(yōu)，找出可以兼顧類風(fēng)濕和干燥的治療藥物來。我國目前有兩款藥物這針對干燥綜合征研究較多。一款是先聲藥業(yè)的“艾拉莫德”，許多小樣本研究顯示，艾拉莫德其能改善干燥綜合征患者的癥狀（以ESSPRI評分計算），疾病活動程度（以ESSDAI計算），并能降低干燥綜合征患者球蛋白、IgG、類風(fēng)濕因子、血沉水平，對干燥綜合征具有一定的療效。艾拉莫德本身是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典用藥，但與其他傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物有所不同，它對T/B淋巴細(xì)胞均有效果，臨床觀察，針對高球蛋白血癥，尤其是IgG明顯升高的干燥綜合征患者，似乎用藥體驗更好。因此，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征，尤其是伴有高球蛋白血癥、IgG升高明顯的，可以優(yōu)先考慮選擇艾拉莫德作為主力藥物。另一款針對干燥綜合征研究較多的藥物是“泰它西普”，它的II期臨床研究顯示，相較于安慰劑，泰它西普可以改善干燥綜合征患者的疾病活動度（以ESSADI評分計算）[2]。臨床實踐，也在嘗試用于高疾病活動，存在重要器官受累，且存在球蛋白、IgG升高的干燥綜合征。不過，泰它西普目前的“主治疾病”是“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，并不能像“艾拉莫德”一樣達(dá)到“一藥多用”“一箭雙雕”的作用。在類風(fēng)濕合并干燥綜合征的治療上，泰它西普僅能針對干燥綜合征起效。三，不要忽視中醫(yī)藥作用在干燥綜合征的治療中，中藥可以發(fā)揮比較好的療效。以謝醫(yī)生的經(jīng)驗，對于不伴有球蛋白、IgG增高，僅以口干、眼干自覺表現(xiàn)為主的的干燥綜合征，使用中醫(yī)藥療效好。采用中醫(yī)藥辨證論治，可以一定程度的改善口干、眼干癥狀。因此針對這類病人，我們可以采用1+1的方法，也就是使用“西藥”主攻類風(fēng)濕，使用中藥辨證施治干燥綜合征，來“中西結(jié)合”，發(fā)揮各自長處和優(yōu)點。你看，風(fēng)濕科醫(yī)生在看病時，還是用了很多心思的。希望我們的用心，能夠幫助患者朋友們更好的緩解病情，擁有更好的生活。參考文獻(xiàn)：[1]HarroldLR,etal,RosensteinED.PrevalenceofSj?gren'ssyndromeassociatedwithrheumatoidarthritisintheUSA:anobservationalstudyfromtheCorronaregistry.ClinRheumatol.2020Jun;39(6):1899-1905.[2]2022-01月公布的研究結(jié)果公布，文章尚未發(fā)表2022年05月17日1948
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵襲性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病，除了造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，使患者喪失基本勞動力外，還可導(dǎo)致造成呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)損害。并誘發(fā)焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。藥物是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最主要的方法，目前提倡一旦明確診斷后應(yīng)該盡早開始抗風(fēng)濕治療，系統(tǒng)規(guī)范地使用抗風(fēng)濕藥物。在臨床工作中，有的患者接受治療后病情很快得到控制，也未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，可以像正常人一樣工作生活，但有的患者病情卻異常頑固，藥物治療效果不佳，不僅關(guān)節(jié)破壞明顯，還出現(xiàn)了一系列臟器損害。同樣是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，為什么預(yù)后差異會如此巨大呢？除了性別、年齡、等因素外，不少患者都沒有抓住一個關(guān)鍵的“時間點”，而這個“時間點”對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情走勢起著決定性作用。今天我們就一起來認(rèn)識這個關(guān)鍵的“時間點”。02什么是治療類風(fēng)濕的“關(guān)鍵時間點”?我國國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心與國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展報告》指出：“早期診斷與早期治療是阻斷或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、阻止關(guān)節(jié)發(fā)生畸形與殘疾、改善預(yù)后的根本措施，可避免或顯著減慢多達(dá)90%患者的關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展，從而預(yù)防不可逆殘疾的發(fā)生，而最佳‘治療機(jī)會窗’為發(fā)病后的1年內(nèi)。”如果再精確些，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳“治療機(jī)會窗”為發(fā)病后的3-6個月，這就是對病情走勢起關(guān)鍵作用的“時間點”。02這個“時間點”為什么如此重要？就病情整體發(fā)展速度而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是典型的慢性疾病，呈現(xiàn)持續(xù)性、進(jìn)展性特點。雖然發(fā)展速度緩慢，但只要一進(jìn)入持續(xù)進(jìn)展期，控制病情就較為困難，必須長時間且系統(tǒng)規(guī)范地使用抗風(fēng)濕藥物，甚至需要借助激素、生物制劑的力量。在發(fā)病初期，不少患者認(rèn)為關(guān)節(jié)腫痛并不明顯，或過度擔(dān)心抗風(fēng)濕藥的不良反應(yīng)，在治療上并不積極，甚至抗拒治療。但此時類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)對患者身體造成了看不見的損害，如免疫細(xì)胞表型改變、類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體水平升高、IL-1、IL-6、TNF-α等致炎因子濃度增加、關(guān)節(jié)滑膜中淋巴細(xì)胞浸潤等。如不盡早干預(yù)，這種損傷可以逐漸積累，最終造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，甚至誘發(fā)重要臟器損害。相反，如果能盡早對這些病理變化進(jìn)行干預(yù)，杜絕損傷的“層層堆積”，病情自然能夠得到扭轉(zhuǎn)，疾病造成的危害也能降至最低程度。02如何抓住這個“時間點”簡單而言，做到“早診斷+早治療”就能抓住這個關(guān)鍵的“時間點”。如果能發(fā)病后3個月內(nèi)診斷及治療就不拖到6個月，能發(fā)病后6個月內(nèi)診斷及治療就不拖到1年，能發(fā)病后1年內(nèi)診斷及治療就不拖到1年后。首先，一定要警惕無明顯誘因突發(fā)的關(guān)節(jié)腫痛及晨僵癥狀，尤其累及手部掌指關(guān)節(jié)，即使短期內(nèi)能自我緩解，也絕不能僅用勞損、腱鞘炎等原因解釋，需要盡早就診并完善檢查，特別是女性及具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史的人群。其次，“早治療”一定是指規(guī)范的抗風(fēng)濕治療，即由風(fēng)濕病?？漆t(yī)師制定的藥物治療方案，不包括患者自行服用的“偏方”、“秘方”，或他人介紹的“特效藥”。2022年05月15日2358
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 目前類風(fēng)濕的治療藥物，主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和生物制劑四大類。其中甲氨蝶呤（MTX）作為DMARDs代表藥物之一，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。它被用于類風(fēng)濕治療近三十年來，在類風(fēng)濕早期抑制炎癥反應(yīng)、緩解疼痛方面發(fā)揮了巨大作用。即使在當(dāng)今生物制劑靶向治療的時代，MTX仍不可取代地成為治療RA的首選藥物，并作為多數(shù)臨床試驗的?“金標(biāo)準(zhǔn)”?藥物。但也有疑惑的聲音！“甲氨蝶呤不是抗腫瘤的藥物嗎？真的可以用來治療類風(fēng)濕？”很多類風(fēng)濕患者閱讀其說明書后，都會有這樣的疑問。一方面，甲氨蝶呤適應(yīng)癥并不包含類風(fēng)濕；另一方面，它的不良反應(yīng)也是一大堆。那么，甲氨蝶呤為何深得風(fēng)濕免疫科醫(yī)生們的青睞，被頻繁運用于類風(fēng)濕的治療之中？甲氨蝶呤在各個RA指南中的應(yīng)用2008年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的“RA治療推薦”中將MTX列為一線用藥，建議無論患者的病情、病程及預(yù)后如何，均應(yīng)首先考慮應(yīng)用MTX，除非有禁忌癥或不能耐受。2010年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟更是在RA指南中提出，MTX是治療RA的首選藥物，且用“錨藥物”一詞強(qiáng)調(diào)其重要性。2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會的RA治療推薦中建議，無論早期RA還是長病程RA，MTX仍是多數(shù)患者起始治療選擇，即使是對于DMARDs療效不佳的患者，使用生物制劑聯(lián)合MTX仍是重要的治療選擇。甲氨蝶呤確實是抗葉酸類抗癌藥，自上個世紀(jì)五十年代上市以來，甲氨蝶呤一直被用于白血病及各種癌癥的治療，直到1988年，才開始廣泛用于治療類風(fēng)濕?？拱┧帪槭裁茨苤晤愶L(fēng)濕？首先，我們要弄清楚甲氨蝶呤的作用機(jī)制。腫瘤細(xì)胞增殖非?；钴S，甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶而抑制葉酸合成，缺乏了葉酸，相當(dāng)于把腫瘤細(xì)胞“餓死了”，腫瘤細(xì)胞不能增殖，從而達(dá)到抗癌效果。而它抗風(fēng)濕作用的機(jī)制也與此類似。類風(fēng)濕是“自身免疫”所導(dǎo)致的疾病。所謂“自身免疫”，簡單的理解，就是免疫細(xì)胞對自身產(chǎn)生攻擊。人體的免疫系統(tǒng)在正常情況下，扮演的角色相當(dāng)于“警衛(wèi)員”。當(dāng)人體受到“外來入侵者”比如病毒、細(xì)菌侵略時，免疫系統(tǒng)激活，“警衛(wèi)員”挺身而出，消滅外來入侵者保證機(jī)體的健康。而免疫病發(fā)病過程，簡單來說就是自身免疫的系統(tǒng)發(fā)生紊亂，免疫細(xì)胞非常活躍，相當(dāng)于“警衛(wèi)員”的力量過于強(qiáng)大，發(fā)生了“內(nèi)部暴動”，“警衛(wèi)員”變成了“叛軍”，此時，這些“叛軍”也就是過度活躍的免疫細(xì)胞，可以產(chǎn)生大量抗體以及炎癥因子來損害自身正常組織細(xì)胞，導(dǎo)致“自我傷害”。要抑制這種“自我傷害”，需要外來的力量壓制“叛軍”從而“撥亂反正”，讓機(jī)體的免疫系統(tǒng)重新達(dá)到平衡。而這些外來能起到“撥亂反正”的外來力量，就是治療風(fēng)濕免疫病的常用藥物，比如糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑。而甲氨蝶呤正是風(fēng)濕病最常用的免疫抑制劑之一。甲氨蝶呤的安全性MTX安全性較好，故可以長期使用。長期使用MTX的患者與未使用MTX的患者比較，死亡率和心血管病的發(fā)生率均較低，感染發(fā)生率也無明顯增加。有RA回顧性研究顯示，MTX的療程為3個月至8年，MTX治療2年后有89.4%的病人繼續(xù)用藥，這時MTX的積累量已達(dá)到4249mg，可見小劑量MTX治療風(fēng)濕病具有良好的耐受性。小劑量的MTX治療很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝毒性、骨髓抑制等等，積極采取有效的防治措施，可預(yù)防及減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，葉酸對MTX不良反應(yīng)有防治作用。有患者擔(dān)心MTX的感染和遠(yuǎn)期致癌作用，然而，與抗癌作用相比，MTX在抗風(fēng)濕治療時所需的劑量是非常微小的，小劑量MTX主要起抗炎作用，國際上已有許多大樣本和長期的隨訪研究顯示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率，也未見增加癌癥的發(fā)生率。不過，對于已經(jīng)有感染癥狀的病人，還是需要慎用MTX。使用甲氨蝶呤的注意事項我國專家建議，使用MTX治療的核心原則是：①選擇MTX治療前應(yīng)評價其發(fā)生不良反應(yīng)的危險性，如飲酒史、肝炎史、HIV感染史等，并檢查血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線等，如不良反應(yīng)風(fēng)險較大則應(yīng)慎重考慮。②MTX治療RA的起始劑量為10～15mg/周，根據(jù)患者臨床反應(yīng)和耐受性可每2～4周增加5mg，直至20～30mg/周。上述MTX劑量比小劑量（<10mg/周）治療RA療效更佳，且不良反應(yīng)增加不顯著。③對使用MTX的患者，強(qiáng)烈推薦每周至少給予5mg葉酸。④MTX開始使用或劑量增加階段應(yīng)每1～1.5月查1次血常規(guī)和肝腎功能，劑量穩(wěn)定后每1～3月檢查上述指標(biāo)1次。在使用MTX過程ALT或AST升高3倍以上則應(yīng)停用，待肝功能恢復(fù)正常后再從小劑量開始試用。⑤MTX安全性較好，故可以長期使用。⑥未接受DMARDs治療的患者，若考慮單藥治療則應(yīng)選擇MTX；如考慮聯(lián)合治療，則應(yīng)采用以MTX為核心藥物與其他DMARDs聯(lián)合治療方案。⑦RA患者進(jìn)行擇期關(guān)節(jié)手術(shù)期間，使用MTX也是安全的。⑧準(zhǔn)備要孩子的患者，無論男性還是女性，均應(yīng)在受孕前3個月停止使用MTX，妊娠和哺乳期的婦女不應(yīng)使用MTX。來源：風(fēng)濕科普大全、網(wǎng)絡(luò)????編輯：Shirley?僅供醫(yī)生學(xué)習(xí)和交流2022年05月08日525
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