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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 類風濕關節(jié)炎是一種能夠引起關節(jié)畸形的自身免疫性疾病。我們的治療目標是：1）控制臨床癥狀；2）減緩病情進展；3)恢復關節(jié)功能;4)提高生活治療。類風濕關節(jié)炎的治療涉及到多個方面，包括對疾病的認識、鍛煉、康復、藥物和晚期的手術治療。其中藥物治療是最重要的內容。很多患者聽信“偏方”，朋友的介紹，走了很多彎路。到正規(guī)的醫(yī)院風濕科就診是最正確有效的做法。那么類風濕關節(jié)炎的治療藥物有哪些呢？?（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs），治標不治本非甾體類抗炎藥，俗稱止痛藥，可以緩解疼痛，減輕癥狀，消除關節(jié)局部的炎癥反應，但不能控制類風濕關節(jié)炎的活動和進展。因此是關節(jié)炎急性發(fā)作時需要用到的藥物。如果病情穩(wěn)定后可逐步減停。常見的非甾體抗炎藥如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、依托考昔、塞來昔布、艾瑞昔布、醋氯芬酸等，這些藥物排名不分先后。?（二）改善病情抗風濕藥（DMARDs），治“本”的關鍵這類藥物能抑制關節(jié)組織的進行性損傷，延緩或阻止病情的發(fā)展，并持久的改善關節(jié)功能。因此是治療類風濕關節(jié)炎的關鍵。目前包括三大類：1.傳統(tǒng)合成DMARDs傳統(tǒng)合成DMARDs通過多種機制發(fā)揮作用，是非靶向的抗炎及免疫調節(jié)或免疫抑制。由于起效時間慢，通常為1-3個月起效，故稱為“慢作用藥”。這幾個月等待起效的時間通常需要非甾體抗炎藥或者糖皮質激素來輔助改善癥狀。這類藥有治療類風濕關節(jié)炎的王牌—甲氨蝶呤，以及來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、艾拉莫德、環(huán)磷酰胺等藥物。為什么王牌是甲氨蝶呤呢？因為它的療效得到了歷史的認可，很多新藥的臨床試驗都是以甲氨蝶呤為對照或者聯(lián)合甲氨蝶呤進行研究的。但如果服用甲氨蝶呤出現(xiàn)了不良反應，沒法繼續(xù)使用也沒關系，我們還有很多藥物可以替代。?2.生物制劑DMARDs生物制劑DMARDs靶向作用于細胞外的單個細胞因子或者分子，發(fā)揮抗炎作用。簡單理解為針劑的生物制劑都屬于這類。細胞因子是人體免疫細胞分泌的一種物質，比如腫瘤壞死因子（TNF-α）和IL-6等在類風濕關節(jié)炎的致病中起到了重要作用。因此目前常用的是腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、培賽麗珠單抗等），白介素（IL）-6拮抗劑（雅美羅），還有較晚進入我國的阿巴西普等。優(yōu)點有很多，包括起效快、減少未來的關節(jié)破壞等，缺點是價格貴，需要先做感染、腫瘤的篩查才可以使用。?3.靶向合成DMARDs靶向合成DMARDs，僅指Janus激酶（JAK）抑制劑。Janus，是雙面神的名字，一副面孔看著過去，一副面孔看著未來，象征舊時代的結束，新時代的開啟。JAK抑制劑靶向作用于JAK-STAT通路。JAK-STAT通路影響多種RA相關的細胞因子。經傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達標的RA患者，可以聯(lián)合JAK抑制劑進行治療。目前國內上市的JAK抑制劑僅有巴瑞替尼和托法替布，最新國內批準了JAK1抑制劑—烏帕替尼。這類口服藥物比打針有獨特的優(yōu)勢，而且目前觀察到的療效是很好的。優(yōu)缺點與生物制劑DMARDs相似。?（三）糖皮質激素—快速抗炎的“橋梁”藥物?糖皮質激素，聽起來是可怕的藥物，但對風濕科醫(yī)生來說，它有著不可替代的強大作用。在類風濕關節(jié)炎中不是必須使用的。它的優(yōu)勢是有強大的抗炎作用，能迅速緩解關節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥。缺點是長時間應用，尤其是大劑量時，可引起多種嚴重不良反應，如向心性肥胖、糖尿病、骨質疏松等。因此，我們會關心激素使用的時機和減停的時機。使用糖皮質激素必須同時應用DMARDs，不要私自服用激素，不要隨意調整劑量，要在醫(yī)生的指導下使用。特別指出的是，很多“偏方”里有激素，所以醫(yī)生看到很多患者的面容和體型，就知道Ta是否不知不覺中已經服用了大量的激素，雖然關節(jié)不痛了，但是關節(jié)畸形已經達到了晚期的狀態(tài)。??（四）植物藥—祖國瑰寶有多種中成藥治療類風濕關節(jié)炎，如雷公藤多苷、白芍總苷、青藤堿等。對緩解關節(jié)癥狀有較好的作用。上述所有的藥物在使用期間可能存在骨髓抑制、肝損傷等不良反應。所以需在醫(yī)生的指導下用藥，并定期復查。2022年05月06日2350
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陸邦超主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 老年醫(yī)學科 類風濕關節(jié)炎是一種慢性進展性自身免疫病，絕大部分屬于慢性，極少部分有自發(fā)緩解。所以類風濕關節(jié)炎是個終身病，一旦診斷明確，應該長期服用藥物，完全遵照醫(yī)囑，正規(guī)使用藥物，不要輕易停藥。?這個疾病的致殘率比較高，如果患者在病情緩解以后停用藥物治療，患者的骨質破壞仍在緩慢進展。所以類風濕關節(jié)炎患者，即便關節(jié)已經疼痛消失，化驗血沉、c反應蛋白正常，患者進入了臨床緩解期，也是需要應用小劑量藥物維持治療的。類風濕關節(jié)炎是一個不能治愈的疾病，要堅持終生服用藥物治療，定期隨診，監(jiān)測藥物的不良反應，并且根據患者的病情，及時的調整藥物的用量，以盡量的減少藥物的副作用。2022年04月15日629
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 北京醫(yī)院風濕免疫科?羅彥相程永靜類風濕關節(jié)炎（RA）是風濕科最常見的疾病，以侵蝕性關節(jié)炎為主要特征，病理基礎為滑膜炎，發(fā)病初期的關節(jié)表現(xiàn)為關節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等，如不規(guī)范治療，病情會進展，并在2-3年之內，發(fā)展成關節(jié)畸形。因此，經?？吹接行┗颊哂捎趽年P節(jié)畸形，出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的情況。其實絕大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者經過早期規(guī)范治療，完全可以達到控制病情，改善關節(jié)功能和預后的。那么，類風濕關節(jié)炎的治療包括哪些方面呢？類風濕關節(jié)炎治療方法包括一般治療、藥物治療、外科手術和其他治療。治療方面強調早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。目前常用治療藥物主要有5類：非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、生物制劑、糖皮質激素（俗稱激素）以及植物藥。非甾體抗炎藥即平時常說的“止痛藥”，包括扶他林、樂松、塞來昔布、艾瑞昔布等，是對癥抗炎的一線用藥，對緩解關節(jié)腫痛、改善全身癥狀有重要作用。非甾體抗炎藥主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害。非甾體抗炎藥使用中應注意以下幾點：盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種非甾體抗炎藥，應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量，如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾體抗炎藥；對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布、依托考昔或其他非甾體抗炎藥加質子泵抑制劑；心血管高危人群應謹慎選用非甾體抗炎藥，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；腎功能不全者應慎用非甾體抗炎藥；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。?改善病情的抗風濕藥（DMARDs）這類藥物較非甾體抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1~6個月，故又稱慢作用抗風濕藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常用于治療類風濕關節(jié)炎、以改善病情為目的的抗風濕藥有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、抗瘧藥（括羥氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺。對于類風濕關節(jié)炎患者應強調早期應用改善病情的抗風濕藥。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者，還應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯(lián)合應用。因為類風濕關節(jié)炎對人們最大的危害就是關節(jié)破壞和致殘，而這一類藥可以有效防止關節(jié)骨破壞，抑制病情進展，因此，絕大多數(shù)患者，均要應用并需要及早應用。治療過程中應在醫(yī)生指導下監(jiān)測是否有白細胞減低及肝功能異常等不良反應。生物制劑這一類藥物可以明確抑制類風濕關節(jié)炎的骨破壞，抑制病情進展，并且起效較快，是近年來發(fā)展起來的很有前景的藥物。之前由于價格昂貴且自費，限制了應用。但從2021年3月起，很多藥物通過集中采購已經納入了國家醫(yī)保及北京市醫(yī)保，給廣大的患者帶來了福音。當使用改善病情抗風濕藥治療3個月到半年仍不見緩解時，或有預后不良危險因素時，可加用生物制劑治療。治療類風濕關節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑（如益賽普、恩利、阿達木單抗)、白細胞介素(IL)-6受體拮抗劑（雅美羅）、抗CD20單抗（美羅華）以及T細胞共刺激信號抑制劑（阿巴西普）等。這一類藥物可以明確抑制類風濕關節(jié)炎的骨破壞，抑制病情進展，并且起效較快，是近年來發(fā)展起來的很有前景的藥物。治療前對于應用此類藥物的患者，要篩查結核病及腫瘤的風險，并在應用過程中定期監(jiān)測，以減少不良反應的風險?！ √瞧べ|激素糖皮質激素雖然能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀，但由于長期使用的副作用，激素治療類風濕關節(jié)炎多用于以下幾種情況：1、重癥類風濕關節(jié)炎且伴有心、肺或神經系統(tǒng)等關節(jié)外受累；2、短期在DMARDs未能起效時間的過渡治療；3、局部關節(jié)腔注射；4、強的松7.5mg以下的維持治療。如使用時必須同時應用改善病情的抗風濕藥，并注意補充鈣劑和維生素D。此外，糖皮質激素的應用及減藥、停藥都有嚴格的指征及規(guī)律。一般遵循早期足量、逐漸減量、越減越慢、小劑量維持的原則。切忌長期大劑量應用及突然停藥。植物藥制劑臨床常用的雷公藤對緩解關節(jié)腫痛有效。其主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經，因此一般不用于生育期患者。其他植物藥還有白芍總苷、青藤堿均對類風濕關節(jié)炎有一定的治療作用。避免治療誤區(qū)保安全我國患者在類風濕關節(jié)炎治療的認識上還存在很多誤區(qū)。主要包括： 誤區(qū)一：吃不吃藥、治不治都一樣有患者認為類風濕關節(jié)炎是“不死的癌癥”，吃不吃藥、治不治都一樣。但如果不接受治療，類風濕關節(jié)炎的致殘率兩年可達50％，3年達70％。規(guī)范化的藥物治療可以明顯延緩病情進展，阻止關節(jié)破壞，避免殘疾發(fā)生。所以，對類風濕關節(jié)炎患者，早期診斷、及早規(guī)范治療，是抑制關節(jié)畸形的關鍵?！ ≌`區(qū)二：只治“標”不治“本”所謂治“標”，是指類風濕關節(jié)炎治療只用消炎止痛藥，不用改善病情的抗風濕藥，即沒有治“本”。諸不知，類風濕關節(jié)炎是一種慢性疾病，關節(jié)的腫痛經過藥物治療雖然可以很快消退，但軟骨破壞及關節(jié)破壞仍然可能長期存在，并引起功能障礙。因此，除應用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥外，改善病情的抗風濕藥及生物制劑是治本的藥物，是預防畸形的關鍵。?誤區(qū)三：一勞永逸，不規(guī)律復查 有些患者，癥狀緩解后，便不再復查，事實上，很多藥物在應用過程中均需要監(jiān)測不良反應，如是否有肝腎功能異常、結核及腫瘤風險等。其次，隨著疾病的逐漸緩解，有些藥物可以逐漸減量或小劑量維持。因此，在治療過程中定期復查，長期在專科醫(yī)生的指導下調整藥物，才能最大限度的減少致殘，減少藥物不良反應?？傊瑢︻愶L濕關節(jié)炎患者來講，在風濕科醫(yī)生指導下，早期、規(guī)范化治療是減少患者致殘，提高生活質量的關鍵。風濕免疫科網址：www.fengshimianyi.com風濕免疫科公眾號：預約掛號方式：關注“北京醫(yī)院移動醫(yī)療”公眾號，點擊下方“掛號服務”，點擊“掛號/預約掛號”，選擇“免疫內科”進行就診。程永靜主任門診時間：周一上午、周三上午。2022年03月25日927
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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 一到冬天，鄰居阿姨的關節(jié)又開始腫痛了，一問才清楚，原來是類風濕關節(jié)炎發(fā)作了。在臨床工作中，尤其是在出門診時，很多患者經常會問到一些問題，今天風濕免疫科的樂醫(yī)生就為大家整理了什么是類風濕關節(jié)炎及大家比較關心的關于類風濕關節(jié)炎的十個常見問題：類風濕關節(jié)炎是一種常見的慢性進展性風濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對稱性多關節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎。類風濕關節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、變形、活動受限等，以上肢小關節(jié)受累最為常見。病情進展可導致軟骨及骨質侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關節(jié)變形、活動受限，嚴重時可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質疏松、肺間質纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)結構破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時治療，3年致殘率可高達70%。因此，類風濕關節(jié)炎應該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復查，以防出現(xiàn)關節(jié)變形而導致殘疾。類風濕關節(jié)炎雙手關節(jié)腫脹變形Q1.懷疑自己有類風濕關節(jié)炎，應該去醫(yī)院哪個科室就診？樂醫(yī)生：風濕免疫科。Q2.我小時候家庭條件不好，長期生活在潮濕陰冷的環(huán)境，是導致我現(xiàn)在患上類風濕關節(jié)炎的原因嗎？樂醫(yī)生：這種說法是不準確的，目前對于環(huán)境潮濕陰冷是否會導致類風濕關節(jié)炎，尚未有明確的證據。類風濕關節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，潮濕陰冷的環(huán)境可能并不是類風濕關節(jié)炎產生的原因，卻與疾病的發(fā)生有一定的相關因素，在潮濕陰冷的環(huán)境中患者會出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛加重的情況。這主要由于類風濕關節(jié)炎患者血管收縮、神經調配功能存在缺陷，對潮濕陰冷環(huán)境比較敏感，因此會造成關節(jié)的腫痛。其次，類風濕關節(jié)炎患者在潮濕陰冷的環(huán)境中，局部關節(jié)液流動減緩，炎性物質容易積蓄在關節(jié)里，進而會造成腫脹和疼痛的加重。Q3.類風濕關節(jié)炎會遺傳給我的小孩嗎？樂醫(yī)生：類風濕關節(jié)炎的發(fā)病與遺傳有一定的關系，但并不是發(fā)病的唯一因素，只能說有一定的遺傳傾向性。我們診治過數(shù)千例的患者，患者直系親屬中有類似疾病者也就寥寥數(shù)例。該病的病因目前還不是很明確。Q4.哪些人容易患類風濕關節(jié)炎？樂醫(yī)生：類風濕關節(jié)炎以女性患者為多，為男性患者的3倍。任何年齡均可發(fā)病，但更多見于30歲以后，女性絕經期為發(fā)病高峰。Q5.我診斷為類風濕關節(jié)炎，多久能治好？以后可以停藥嗎？樂醫(yī)生：類風濕關節(jié)炎的治療目前還達不到完全祛除病因、根治疾病的效果?，F(xiàn)階段的治療可以幫助患者控制疾病進展、緩解癥狀以及防止關節(jié)進一步破壞。大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者需要長期用藥，并定期前往醫(yī)院復診。因此，類風濕關節(jié)炎屬于慢性疾病范疇，它和高血壓病、糖尿病一樣，需要患者正規(guī)治療，遵醫(yī)囑服藥，定期復查，日常中注意關節(jié)鍛煉，以良好的心態(tài)看待這個疾病。Q6.患類風濕關節(jié)炎數(shù)十年，手腳已變形，如何治療？樂醫(yī)生：病程處于晚期的類風濕關節(jié)炎病人，治療的目標為減輕癥狀，緩解痛苦，保留關節(jié)功能。雖然手腳已經變形，如果關節(jié)還有殘余的功能，臨床上也要盡可能地幫助患者進行康復鍛煉，讓剩余的關節(jié)功能盡可能保存下來，不至于進一步退化。Q7.類風濕因子陽性是否表明一定患有類風濕關節(jié)炎？樂醫(yī)生：不一定。盡管類風濕因子多見于類風濕關節(jié)炎患者，但是其他一些疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性細菌性心內膜炎等均可陽性。另外在老年人群中，有5％的正常人也可以出現(xiàn)陽性。Q8.類風濕因子陰性是不是就可以排除類風濕關節(jié)炎？樂醫(yī)生：不可以。有約30％的類風濕關節(jié)炎患者類風濕因子始終為陰性，且目前常用的檢測方法也有一定的局限性。Q9.類風濕關節(jié)炎可以通過手術根治嗎？樂醫(yī)生：手術不是治療類風濕關節(jié)炎的根本手段。晚期類風濕關節(jié)炎患者合并出現(xiàn)嚴重的活動障礙及關節(jié)畸形時可以行手術進行矯形，恢復關節(jié)功能，但類風濕關節(jié)炎是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，即使手術后，也需要系統(tǒng)的用藥治療，如果術后沒有堅持治療，當類風濕關節(jié)炎再次活動起來的時候，依然會繼續(xù)導致關節(jié)進一步的破壞變形。Q10.類風濕關節(jié)炎患者平時需要注意哪些問題？樂醫(yī)生：按時服藥、定期復診，注意適當鍛煉，保持關節(jié)、肌肉的正常功能、狀態(tài)，避免外傷、受涼、感染等誘因，保持健康規(guī)律的生活方式。晚期類風濕患者關節(jié)變形2022年03月11日1181
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 現(xiàn)狀 類風濕關節(jié)炎是一種致殘性非常強的關節(jié)炎，曾一度被稱為“不死的癌癥”。但近30年，隨著優(yōu)化甲氨蝶呤等慢作用藥物的使用、生物制劑的誕生和JAK抑制劑應用，類風濕關節(jié)炎的治療效果已經發(fā)生天翻地覆的變化。近年來，干細胞療法被試驗性的應用于臨床，由于媒體搶眼球的報道方式，讓很多病友躍躍欲試，甚至想停掉現(xiàn)在的藥物，去使用干細胞療法。 干細胞療法其實是非常復雜的、具有廣闊前景的技術。為了讓沒有醫(yī)學背景的病友能夠大概了解干細胞療法，咱們盡量少用專業(yè)術語。首先看看什么是干細胞，所謂干細胞是一類具有自我更新能力的原始細胞群體，具有3組織修復和分化再生的能力。干細胞有望實現(xiàn)創(chuàng)傷和病理組織的修復、解決各種疑難雜癥，為醫(yī)學界帶來顛覆性改變。干細胞具有免疫調節(jié)、組織修復和抗炎作用，這與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病機制似乎一一對應。類風濕關節(jié)炎是多種免疫細胞功能異常所致，而干細胞療法可以讓這些免疫向正常方向轉化；類風濕關節(jié)炎可以導致關節(jié)軟骨、骨的破壞，而干細胞療法卻可以修復軟骨和骨；類風濕關節(jié)炎是一種炎癥性關節(jié)炎，表現(xiàn)為促炎因子增加和抑炎因子減少，而干細胞療法可以減少促炎因子產生，增加抑制炎癥的因子。因此，從理論上來看，干細胞療法貌似為類風濕關節(jié)炎量身定制的一樣。 既然理論上，干細胞療法可能治療類風濕關節(jié)炎。咱們就先在動物模型上試驗一下吧。很多研究，在小鼠類風濕關節(jié)炎模型上發(fā)現(xiàn)，干細胞療法可以有效抑制滑膜炎（類風濕關節(jié)炎的病理本質），減少TNF-α，IL-6等促炎因子，甚至有研究提示還可以減少骨破壞。既然動物模型有效，就在人體上用用吧。個別臨床中心，開始把干細胞療法應用于臨床，將傳統(tǒng)經典療法無效的類風濕關節(jié)炎患者使用干細胞療法。的確，很多患者疾病活動度得到了快速好轉，研究結果令人興奮。 然而，目前干細胞療法仍處于初級階段，很多問題未得到解決，因此，目前干細胞療法仍未被官方批準應用于臨床。至少存在以下問題：第一，目前發(fā)表的文章中，多為單中心、小樣本研究，很多研究缺少對照，目前有效的結論仍需進一步研究進行論證。第二，不同研究干細胞療法的方案差異很大，比如干細胞數(shù)量、注射方法、療程等均不一樣，必須解決標準化問題。第三，干細胞易受周圍環(huán)境影響，并且在急性炎性風暴中，會改變干細胞的免疫調節(jié)功能同時會使移植存活率下降。導致異基因干細胞在移植宿主內由 總結 ?綜上所述，干細胞療法雖然在小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)對類風濕關節(jié)炎有一定的治療作用。但目前仍缺少標準方案，也存在較多的不確定性和無法預測的安全性問題。目前干細胞療法仍處于研究階段，未被官方批準廣泛應用于臨床。一些非法的干細胞治療機構利用一些患者渴求治愈和治療疑難雜癥的心理，向他們兜售未經批準和未經證實的干細胞產品，將干細胞宣傳為能治愈一切疾病的“靈丹妙藥”。希望廣大患者正確認識干細胞療法，不要被不法商販誤入歧途。2022年02月20日1407
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陳智勇主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風濕免疫科 類風濕甲氨呤和羥氯。 最多用多長時間，這羥氯喹最多用多長時間？沒有限制啊，沒有誰說這個羥氯葵用兩年以后就不能用了，或者是說用三年五年以后就不能用了，不存在這回事，但是呢，呃，所有的藥都是這樣的，就是說需要用就用啊，不管它有多安全，需要用就用，不需要用呢，啊，我們就不需要用，哪怕這個藥沒有任何副作用，不需要用的藥，我們也沒有必要用，對吧？這個羥氯葵這個問題呢，假如說您已經用了很長時間了，嗯，可以適當?shù)牟∏楹芊€(wěn)定的話，可以減少一點劑量。 啊這是第一點，第二點呢，一般來說呢，我們如果說在長期使用的話呢，可能每年要把這個眼底做一下檢查。 啊，如果眼底沒有問題啊，肝腎功能也正常啊，可以減量，以后呢，是可以長期使用的啊，然后呢，假如說您這個病情已經非常穩(wěn)定了啊，類風濕已經非常穩(wěn)定了，現(xiàn)在是兩個藥，那你也可以變成一種藥一個藥呀，對不對啊。 嗯嗯，能不吃的藥就不吃對不對啊，所以呢，可以找找您的這個醫(yī)生去。 去編整一下啊，去確定一下能不能。 能不能再減一點藥啊？ 嗯，這個朋友是小。2022年01月16日667
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以多關節(jié)受累，可伴有關節(jié)外表現(xiàn)的疾病。近年來，隨著各種新的藥物不斷涌現(xiàn)，RA患者的預后不斷改善。但在RA患者中，有一類亞群必須引起風濕科醫(yī)生的注意，即老年RA患者。 老年RA患者包括60歲以后發(fā)病的老年RA患者和年輕時發(fā)病且已經明確診斷的老年患者。由于人類預期壽命的不斷延長，這部分患者的數(shù)量會越來越多。而與年輕RA患者相比，老年RA患者似乎有著不同的臨床模式和生物學特征，且要兼顧更多的老年共病，因此，二者治療選擇也有所不同。 一、年齡增長導致免疫衰老，使得老年人RA易感性增加 免疫系統(tǒng)對衰老過程非常敏感，也稱為“免疫衰老”，這使得自身免疫性疾病如RA的發(fā)生風險大大增加。盡管免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)都無法幸免于難，但T細胞受累似乎格外嚴重，具體表現(xiàn)為新生成的T細胞會隨著年齡增加逐漸減少。為了彌補這種下降，外周T細胞不斷增值，直至衰老耗盡。當在自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用的T細胞逐步衰老消耗時，就打開了免疫性疾病如RA趁虛而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特點是免疫衰老異常加速，這種現(xiàn)象通常出現(xiàn)在RA早期且與病程無關。與年齡匹配的健康個體相比，RA患者的胸腺分泌減少、T細胞多樣性喪失、T細胞衰老提前20~30年（圖1）。此外，RA免疫衰老的特征還包括端粒縮短、DNA修復異常、T調節(jié)細胞的功能失調等。 圖1 隨年齡和RA而變化的免疫衰老 二、老年RA與年輕RA區(qū)別很大 鑒于不同年齡段免疫系統(tǒng)的變化，老年RA與年輕RA在臨床表現(xiàn)和生物學標志物上有著很大的差距。 圖2 老年RA人群特點 在臨床表現(xiàn)方面，與年輕RA相比，老年RA的特征性表現(xiàn)為男性發(fā)病率較多，多為急性發(fā)病，全身特征明顯，更多累及大關節(jié)和近端關節(jié)且伴有風濕性多肌痛樣癥狀，患者功能預后更差。 在生物學指標方面，與年輕RA相比，老年RA患者的類風濕因子陽性率更低，白介素（IL）-6水平和紅細胞沉降率（ESR）更高，腫瘤壞死因子（TNF）-α水平顯著降低。 環(huán)境和遺傳因素的不同組合可能促進了老年RA發(fā)病率的增加。環(huán)境和基因是RA發(fā)病的高危因素，但老年RA患者可能受環(huán)境影響更多，比如吸煙時間更長。也有研究提示HLA-DRB1基因對老年RA也有意義，但大多并無定論，仍然需要更多的證據去證實。 此外，鑒于老年患者會有更多的共病，比如心血管并發(fā)癥、肺部疾病、腫瘤、慢性感染等，這也在很大程度上促進了RA進展，大大增加了這部分患者的死亡率。當然RA本身也可能增加并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生風險等，二者中間的因果關系紛繁復雜，可謂是“剪不斷、理還亂”。 三、老年RA患者的治療需要考慮更多因素 老年RA患者的治療無法直接從常用的指南中“生搬硬套”，因為指南里的大多數(shù)循證醫(yī)學證據納入的患者都避開了老年患者這個特殊群體。由于顧忌頗多，風濕科醫(yī)生在治療老年RA患者時往往采用更加溫和、穩(wěn)健的治療策略，比如常用的甲氨蝶呤（MTX）雖然在老年RA中同樣應用，但往往會減少劑量。多種傳統(tǒng)藥物聯(lián)合使用的概率也大大降低。盡管潑尼松龍會增加老年患者的心血管風險，但與年輕患者相比，老年患者使用潑尼松龍的頻率略高。 但慶幸的是，目前常用的大部分RA藥物對于老年患者的效果可以和年輕患者相媲美，不同隊列、不同藥物都證明了這一結論。生物制劑方面，盡管因為不良反應停藥的可能性較大，但TNF-α拮抗劑被證明對于老年患者同樣有效。阿巴西普和JAK抑制劑對于老年RA的療效也基本與年輕RA相當。 這些藥物的廣泛使用不僅可以改善RA患者的關節(jié)炎癥狀態(tài)，還對患者的長期預后，尤其是降低心血管并發(fā)癥有益。因此不能僅僅因為顧及年齡就不積極治療RA原發(fā)病，疾病進展的慢性炎癥狀態(tài)對于患者的預后可能影響更大。 所以當面對老年RA患者時，風濕科醫(yī)生應該更加細致地做好治療前評估（圖3），注意完整評估患者的共病，根據風險高低決定治療策略和治療用藥。 圖3老年RA患者治療的流程圖 目前對于老年RA患者尚無獨特的治療方法，需根據不同患者的具體情況制定個體化治療方案。有研究者嘗試提出一種可以在日常臨床實踐中采用的量身定制的方法。 這些建議包括：慎重使用DAS28-ESR評分（因為年齡對ESR影響較大）；注意激素使用劑量；治療前合理選擇疫苗接種避免風險；注意體重和年齡對藥物劑量的影響；使用MTX等藥物可以小劑量開始緩慢減量；盡量使用半衰期短的生物制劑，避免感染等。 綜上所述，老年RA患者的治療至關重要，但臨床實踐中其治療結果卻不盡如人意，這可能與缺乏更多循證醫(yī)學證據和對不良事件、相關共病、多藥和認知功能障礙的關注度不夠有關。因此，老年RA患者的治療方法必須與其風險狀況相平衡，同時需要仔細選擇藥物類型、調整藥物劑量以及更嚴密地監(jiān)測疾病。2022年01月01日1877
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