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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 現(xiàn)狀 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種致殘性非常強(qiáng)的關(guān)節(jié)炎，曾一度被稱為“不死的癌癥”。但近30年，隨著優(yōu)化甲氨蝶呤等慢作用藥物的使用、生物制劑的誕生和JAK抑制劑應(yīng)用，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果已經(jīng)發(fā)生天翻地覆的變化。近年來，干細(xì)胞療法被試驗(yàn)性的應(yīng)用于臨床，由于媒體搶眼球的報(bào)道方式，讓很多病友躍躍欲試，甚至想停掉現(xiàn)在的藥物，去使用干細(xì)胞療法。 干細(xì)胞療法其實(shí)是非常復(fù)雜的、具有廣闊前景的技術(shù)。為了讓沒有醫(yī)學(xué)背景的病友能夠大概了解干細(xì)胞療法，咱們盡量少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。首先看看什么是干細(xì)胞，所謂干細(xì)胞是一類具有自我更新能力的原始細(xì)胞群體，具有3組織修復(fù)和分化再生的能力。干細(xì)胞有望實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷和病理組織的修復(fù)、解決各種疑難雜癥，為醫(yī)學(xué)界帶來顛覆性改變。干細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)、組織修復(fù)和抗炎作用，這與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制似乎一一對(duì)應(yīng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多種免疫細(xì)胞功能異常所致，而干細(xì)胞療法可以讓這些免疫向正常方向轉(zhuǎn)化；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨的破壞，而干細(xì)胞療法卻可以修復(fù)軟骨和骨；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種炎癥性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為促炎因子增加和抑炎因子減少，而干細(xì)胞療法可以減少促炎因子產(chǎn)生，增加抑制炎癥的因子。因此，從理論上來看，干細(xì)胞療法貌似為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎量身定制的一樣。 既然理論上，干細(xì)胞療法可能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。咱們就先在動(dòng)物模型上試驗(yàn)一下吧。很多研究，在小鼠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型上發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞療法可以有效抑制滑膜炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理本質(zhì)），減少TNF-α，IL-6等促炎因子，甚至有研究提示還可以減少骨破壞。既然動(dòng)物模型有效，就在人體上用用吧。個(gè)別臨床中心，開始把干細(xì)胞療法應(yīng)用于臨床，將傳統(tǒng)經(jīng)典療法無(wú)效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用干細(xì)胞療法。的確，很多患者疾病活動(dòng)度得到了快速好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果令人興奮。 然而，目前干細(xì)胞療法仍處于初級(jí)階段，很多問題未得到解決，因此，目前干細(xì)胞療法仍未被官方批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。至少存在以下問題：第一，目前發(fā)表的文章中，多為單中心、小樣本研究，很多研究缺少對(duì)照，目前有效的結(jié)論仍需進(jìn)一步研究進(jìn)行論證。第二，不同研究干細(xì)胞療法的方案差異很大，比如干細(xì)胞數(shù)量、注射方法、療程等均不一樣，必須解決標(biāo)準(zhǔn)化問題。第三，干細(xì)胞易受周圍環(huán)境影響，并且在急性炎性風(fēng)暴中，會(huì)改變干細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能同時(shí)會(huì)使移植存活率下降。導(dǎo)致異基因干細(xì)胞在移植宿主內(nèi)由 總結(jié) ?綜上所述，干細(xì)胞療法雖然在小樣本的研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一定的治療作用。但目前仍缺少標(biāo)準(zhǔn)方案，也存在較多的不確定性和無(wú)法預(yù)測(cè)的安全性問題。目前干細(xì)胞療法仍處于研究階段，未被官方批準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。一些非法的干細(xì)胞治療機(jī)構(gòu)利用一些患者渴求治愈和治療疑難雜癥的心理，向他們兜售未經(jīng)批準(zhǔn)和未經(jīng)證實(shí)的干細(xì)胞產(chǎn)品，將干細(xì)胞宣傳為能治愈一切疾病的“靈丹妙藥”。希望廣大患者正確認(rèn)識(shí)干細(xì)胞療法，不要被不法商販誤入歧途。2022年02月20日
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病方式主要有兩種，即隱匿型和急性方式起?。?1)隱匿型起病典型病例常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病，此種方式起病者約占60％—70％，患者常常不易說明發(fā)病的具體時(shí)間，最初可有全身不適和乏力，偶有全身肌肉酸痛。有的表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。部分患者可有低熱及周身大關(guān)節(jié)晨僵，晨僵常持續(xù)在1小時(shí)以上，伴體重減輕及食欲減退等。(2)急性起病約有8％—15％患者為急性起病，患者能明確地指出癥狀出現(xiàn)的具體時(shí)間或在某幾天之內(nèi)，這些病人的起病與外傷、感染、手術(shù)或分娩有關(guān)。其病變進(jìn)展很快，在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛和活動(dòng)受限。常伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。為了緩解患者的病痛，科學(xué)的護(hù)理就顯得十分重要。(1)做好思想工作，因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者由于長(zhǎng)期受疾病痛苦的折磨和恐懼，心理往往產(chǎn)生悲觀、失望情緒，要引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，樹立信心，增強(qiáng)與疾病做斗爭(zhēng)甚至長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心和樂觀主義精神。(2)要注意氣候變化，注意保暖、防凍和防潮濕，環(huán)境保持清潔、安靜。(3)注意營(yíng)養(yǎng)，以食用含維生素的食物為好，要高能量高營(yíng)養(yǎng)，有貧血的患者要多服用含鐵的食物，嚴(yán)重貧血的患者要給予輸血支持治療。(4)活動(dòng)與休息相結(jié)合，急性期減少活動(dòng)，穩(wěn)定期要做一些不使關(guān)節(jié)腫痛加重的活動(dòng)，以增強(qiáng)肌肉鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直和肌肉廢用性萎縮。(5)保持關(guān)節(jié)功能位置如肘關(guān)節(jié)屈曲位，髖和膝關(guān)節(jié)的伸直位等，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)2022年01月29日1024
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鄭少玲主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 使用生物制劑期間要注意什么？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎等風(fēng)濕病有都有可能使用到生物制劑，需要注意一些什么呢？首先要預(yù)防感冒，如果說你在中間，呃，感冒或者是發(fā)燒，那么這個(gè)時(shí)候可能你的治療就要中斷或者延后一點(diǎn)，所以的話這個(gè)時(shí)候還是希望大家，呃，注意保暖，然后飲食的話，盡量是吃一些比較呃干凈一點(diǎn)，不要說弄一個(gè)急性胃腸炎出，也可能會(huì)耽誤治療。另外一個(gè)就是有些疫苗就要避免接種，比如說這個(gè)減毒活疫苗，這個(gè)盡量不要被一些貓貓狗狗的一個(gè)抓傷受傷，這些是我們平時(shí)日常生活當(dāng)中是可以去注意的一些事項(xiàng)。2022年12月30日854
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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 冬天來啦！ 上周日立冬啦！外加前一天的初雪大風(fēng)和氣溫驟降，實(shí)在是冷得要人命！而面對(duì)那些經(jīng)常美麗凍人，要風(fēng)度不要溫度的“孩子們”，長(zhǎng)輩們往往會(huì)一次又一次地拿出秋褲，并苦口婆心地警告，“再不穿秋褲，老了以后你就得得關(guān)節(jié)炎、老寒腿！” 要真是這樣，那太可怕了！穿秋褲和關(guān)節(jié)炎之間，真的是這種因果關(guān)系嗎？我們一起往下看。 骨科專家：三種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的炎癥，其典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。其中最常見的是關(guān)節(jié)退變所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎。人體的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與機(jī)械零件頗為相似，因年齡導(dǎo)致的老化或者使用不恰當(dāng)，自然會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨“磨損”，即關(guān)節(jié)退變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄。關(guān)節(jié)軟骨的磨損則會(huì)刺激人體發(fā)生炎癥，這種炎癥非感染性，而是無(wú)菌性的，但疼痛往往會(huì)隨著活動(dòng)加重，在充分休息后得到緩解。 此外，還有一種大眾熟悉的關(guān)節(jié)炎叫類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。此類疾病屬于風(fēng)濕免疫疾病，是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，屬于風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)和肌肉的游走性酸楚、疼痛，全身關(guān)節(jié)都可能發(fā)生紅、腫、熱、痛，并不僅和膝關(guān)節(jié)有關(guān)。或許因?yàn)轭愶L(fēng)濕的“風(fēng)”和“濕”讓人往往容易聯(lián)想到氣候、濕度和寒冷，但其實(shí)并無(wú)相關(guān)性。 第三種常見的導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的常見病因?yàn)橥达L(fēng)，此類患者由于嘌呤代謝紊亂而尿酸升高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。它與高嘌呤（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、酒精、肉湯、豆制品等）飲食有關(guān)，往往起病較急，疼痛和腫脹感劇烈。 那為啥寒冷時(shí)膝蓋會(huì)疼呢 ？ 雖然醫(yī)學(xué)研究表明，骨關(guān)節(jié)炎與年齡、過度使用、肥胖、遺傳、外傷等因素相關(guān)，而與寒冷并無(wú)直接關(guān)聯(lián)。不過，寒冷卻實(shí)實(shí)在在的會(huì)加重膝關(guān)節(jié)炎的不適癥狀，之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，主要有以下三個(gè)原因： 1.由于自然狀態(tài)下關(guān)節(jié)本身的血液流動(dòng)就緩慢、血液供應(yīng)不豐富，寒冷刺激會(huì)造成血管痙攣，使血流緩慢，供血量減少。 2.血流放緩后，關(guān)節(jié)的代謝產(chǎn)物和炎癥因子容易淤滯在關(guān)節(jié)周圍，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的癥狀加重。 3.寒冷刺激容易造成關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮力量的下降、關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性下降，肌肉和韌帶對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的保護(hù)作用和穩(wěn)定作用下降，出現(xiàn)原有癥狀的加重和關(guān)節(jié)功能的障礙。 雖然不穿秋褲并不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，但并不推薦大家冬天出行不注意保暖。因?yàn)閺母髌鞴俳M織的保健角度來看，寒冷時(shí)節(jié)都應(yīng)做好保暖工作，避免生病。所以不論您年老還是年輕，都應(yīng)該注意天冷適當(dāng)?shù)脑黾右卵潯?生活中的一些有用的方法： 用熱水泡腳、佩戴護(hù)膝都是保暖的好方法。受涼受寒是膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的發(fā)病誘因之一，因此在夏天要防止空調(diào)、風(fēng)扇直接對(duì)著膝關(guān)節(jié)吹，遇到陰冷天氣或外感風(fēng)寒時(shí)，避免腿部直接被冷風(fēng)吹，另外居住的房屋要保持干燥、溫暖。對(duì)于已有腿部受寒的人而言，可以使用艾灸，熱敷、理療等方式改善腿部不適，達(dá)到預(yù)防的目的，必要時(shí)還應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診治療，以免加重病情。 在秋冬季節(jié)，如果條件允許，最好保持每周有氧運(yùn)動(dòng)2個(gè)半小時(shí)，或者中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)1小時(shí)15分鐘。同時(shí)，應(yīng)加上肌肉伸展活動(dòng)每周至少兩次。健步走、游泳、社交舞蹈、太極等也都是適合健康老年人群的運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期臥床不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎惡化，反而加重癥狀。 骨關(guān)節(jié)炎是一種退變性疾病，只要使用關(guān)節(jié)就會(huì)面臨磨損，目前本病不能被完全治愈。所有的預(yù)防和治療目的，是延緩其進(jìn)展速度。生活中我們還應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間的下蹲、跪坐，同時(shí)少爬樓梯，肥胖人群應(yīng)盡量適當(dāng)控制體重，減輕關(guān)節(jié)壓力。 目前在臨床上骨關(guān)節(jié)炎遵循“階梯治療”原則，如果病變程度較輕，減重、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、口服藥物、軟骨保護(hù)、關(guān)節(jié)腔注射等即可有效緩解；對(duì)于中度病變者，可采用保膝手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)鏡下軟骨修復(fù)、截骨及單髁手術(shù)等；如已重度磨損，則應(yīng)采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2021年11月11日670
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 霜降過后，有些類風(fēng)濕患者會(huì)覺得一天比一天“感覺不妙”，早起后手指關(guān)節(jié)越來越僵，搓上十幾個(gè)來回也“軟”不回來；腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)也開始發(fā)紅，腫脹發(fā)麻，微微發(fā)燙，而且捏著會(huì)感覺痛。 （圖源：攝圖網(wǎng)） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖呒膊?，患者往往遇寒冷、潮濕的氣候而發(fā)病。 進(jìn)入秋冬季節(jié)，溫度、濕度變化大，加之北方寒流同南方的暖空氣展開的“拉鋸戰(zhàn)”，使天氣變化陰晴無(wú)常，忽冷忽熱，即使是晴天，中午前后氣溫會(huì)較高，到了夜間氣溫會(huì)驟然下降，一天之內(nèi)的溫差會(huì)在10℃以上。這種天氣變化易使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者無(wú)法適應(yīng)，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。 如何有效預(yù)防類風(fēng)濕？ 01 加強(qiáng)鍛煉 適當(dāng)鍛煉，勞逸有度能促進(jìn)機(jī)體氣血陰陽(yáng)的運(yùn)行，達(dá)到臟腑旺盛，筋骨肌肉強(qiáng)健，正氣強(qiáng)盛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，使邪不能犯。 平時(shí)可進(jìn)行功能鍛煉，方法如下： 1） 指關(guān)節(jié)：握拳與手指交替運(yùn)動(dòng)； 2） 腕關(guān)節(jié)：兩手合拳，反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲； 3） 肘關(guān)節(jié)：手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關(guān)節(jié)； 4） 肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展； 5） 膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲運(yùn)動(dòng)向前抬腿運(yùn)動(dòng)，或坐于床上屈髖屈膝； 6） 踝關(guān)節(jié)：取坐位，做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 上述運(yùn)動(dòng)可3~4次/日，可根據(jù)自己對(duì)疼痛的耐受程度來確定具體的活動(dòng)量，禁止過度劇烈的活動(dòng)，活動(dòng)量和時(shí)間可隨著病情的好轉(zhuǎn)進(jìn)行調(diào)整，直至病情完全緩解。 （圖源：攝圖網(wǎng)） 02 注意飲食 飲食的失宜，主要損傷脾胃的功能，即“飲食內(nèi)傷”。脾胃為后天之本，脾胃功能受損，進(jìn)而可導(dǎo)致運(yùn)化功能失約，聚濕、化痰、生熱，從而誘發(fā)類風(fēng)濕。因此飲食宜定時(shí)定量，不宜過食肥甘厚味，如： 1） 少吃肥肉、高膽固醇食物，因其產(chǎn)生的酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)等可抑制T淋巴細(xì)胞功能，易引起和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)損壞； 2） 少吃甜食，因高糖分可加速關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，易引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重； 3） 少飲酒、咖啡、茶等飲料，注意避免被動(dòng)吸煙，因?yàn)檫@些習(xí)慣都可加速關(guān)節(jié)炎的惡化。 03 注意保暖 《素問·痹論》曰：“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！鳖愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與自身體質(zhì)因素有關(guān)，而感受風(fēng)寒濕邪和風(fēng)濕熱邪則為致病的主要外在因素。 （圖源：攝圖網(wǎng)） 大部分患者發(fā)病前或疾病復(fù)發(fā)前都有受涼、受潮等病史，提出了這些因素在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。 因此在寒冷的冬天，要注意保暖，防止受風(fēng)寒侵襲，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可以試試熱水浴，減輕疼痛，清晨起床時(shí)也需注意保暖，可以做做暖身運(yùn)動(dòng)。 04 定期就診 定期復(fù)查血液的指標(biāo)。 對(duì)于一般初治患者，一個(gè)月就要到醫(yī)院復(fù)查一次； 如果病情比較穩(wěn)定，一般兩三個(gè)月復(fù)查一次； 有的患者癥狀緩解得很好，三個(gè)月或半年復(fù)查一次都可以。 05 養(yǎng)性調(diào)情 情志致病作為中醫(yī)的病因，嚴(yán)重危害人類健康，已經(jīng)取代傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良性疾病而占據(jù)了疾病的前列。 《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)……病安從來”。要做好養(yǎng)性調(diào)神，提高自身對(duì)不良情緒的調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的。 參考文獻(xiàn)： [1]類風(fēng)濕病復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防[J].經(jīng)濟(jì)視野,2017 [2]李斌.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如何避免復(fù)發(fā)?[J].《保健與生活》,2015:77-77. [3]張義仙.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）,2011:6439-6440. TEH END2021年10月26日977
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葉華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗風(fēng)濕藥不斷推陳出新，生物制劑和小分子靶向藥的出現(xiàn)，讓部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的治療效果有明顯的提升。對(duì)于傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥無(wú)效的患者，盡早使用生物制劑或小分子靶向藥等新型抗風(fēng)濕藥，能極大地降低關(guān)節(jié)破壞的可能。這里給大家講講一例給我留下深刻印象的患者?；颊吲?，53歲，北京人。2017年10月出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，2018年5月診斷為RA，服用甲氨蝶嶺、來氟米特和艾拉莫得，癥狀好轉(zhuǎn)，2018年10月自行停藥，改為中藥偏方治療（具體不詳），2019年7月由于手關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴髖關(guān)節(jié)疼痛影響行動(dòng)就診。當(dāng)時(shí)查體手小關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)腫痛，雙髖壓痛活動(dòng)受限，血沉105mm/h（正常為20mm/h），考慮患者疾病活動(dòng)度高，又伴有藥物性肝損害，故停用中藥，改用激素2片、甲氨蝶嶺、艾拉莫得和羥氯喹治療3月后，血沉降至40mm/h，但患者癥狀僅部分好轉(zhuǎn)，雙髖疼痛明顯，影響行走，故建議患者加用生物制劑，患者因經(jīng)濟(jì)狀況不佳拒絕。加用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥來氟米特治療，患者仍有明顯雙髖痛和雙手握拳困難，并逐漸出現(xiàn)走路搖擺步態(tài)。當(dāng)時(shí)看見病人行走困難，呈鴨步，我心里很是著急，患者已經(jīng)使用了多種傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥，依然沒有控制住病情。髖關(guān)節(jié)核磁提示重度滑膜炎和關(guān)節(jié)間隙狹窄，當(dāng)我看到片子時(shí)，考慮到如果還不控制滑膜炎癥，那么將來患者可能永遠(yuǎn)無(wú)法正常行走。因此，我反復(fù)和患者說明使用生物制劑控制疾病的重要性，當(dāng)時(shí)生物制劑未納入醫(yī)保，一月6-7千的治療費(fèi)讓患者望而卻步，她為了不給女兒增加負(fù)擔(dān)，一直忍受病痛。2020年5月患者雙髖痛加重，雙大腿不能合攏。當(dāng)時(shí)我要求患者女兒到門診，向她說明了病情。患者女兒才意識(shí)到母親病情嚴(yán)重，同意使用生物制劑。在使用托珠單抗的第2個(gè)月，患者的炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，血沉降至正常，上肢關(guān)節(jié)腫痛完全緩解，雙髖疼痛減輕，但仍呈現(xiàn)搖擺步態(tài)，復(fù)查髖關(guān)節(jié)x線提示雙髖間隙明顯狹窄。為了提高患者的生存質(zhì)量，于2020年9月行雙髖置換術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，未再使用生物制劑，僅口服甲氨蝶嶺和來氟米特，目前病情穩(wěn)定。這例患者發(fā)病2年髖關(guān)節(jié)就出現(xiàn)嚴(yán)重破壞，這提醒我們類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如果控制不佳，可快速進(jìn)展，出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能。為了提高治療的依從性，醫(yī)患之間的配合也非常重要。患者治療初始規(guī)范治療半年，有效果，但患者未遵醫(yī)囑自行停藥。后病情加重再次使用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥治療效果不佳，應(yīng)當(dāng)升級(jí)使用生物制劑等藥物，但患者拒絕導(dǎo)致雙髖病變進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，令人惋惜。2021年09月10日1277
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葉華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在目前的醫(yī)療條件下，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)是爭(zhēng)取達(dá)到臨床緩解，因?yàn)橹挥羞_(dá)到臨床緩解，才能阻止關(guān)節(jié)破壞畸形。隨著治療手段的增加，已經(jīng)有越來越多患者實(shí)現(xiàn)了臨床緩解。臨床緩解有很多標(biāo)準(zhǔn)，常用的是“四個(gè)1”標(biāo)準(zhǔn)。即腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)要分別小于1個(gè)，c反應(yīng)蛋白的值要小于1mg/dl,患者對(duì)疾病的總體評(píng)估小于1分。從患者角度可以簡(jiǎn)單地理解成是基本上沒有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，炎癥指標(biāo)如血沉和c反應(yīng)蛋白降至正常。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要患者和醫(yī)生好好配合、定期復(fù)查評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整藥物。 有很多病友特別關(guān)注類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體，覺得這些抗體的滴度沒有轉(zhuǎn)陰，病情就控制得不好。實(shí)際上這些抗體對(duì)疾病的診斷價(jià)值更高，不作為判斷病情是否活動(dòng)的指標(biāo)，因此，目前臨床上并不把抗體轉(zhuǎn)陰作為治療目標(biāo)。 最后，希望廣大患者能少走彎路，早日達(dá)到臨床緩解！2021年09月01日2503
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)。現(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無(wú)菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。癌癥有多恐怖、多折磨人，我們多少都有耳聞，而“不死的癌癥”，你又可曾聽說過？TA就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在過去，由于診療技術(shù)的落后及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足，很多患者一直到出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形才去就診，這種難以扭轉(zhuǎn)的局面為患者帶去巨大的痛苦，也增加了家庭及社會(huì)的綜合負(fù)擔(dān)。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎曾被認(rèn)為是“不死的癌癥”。關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以下10個(gè)“真相”你不得不知道。1.什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一類慢性、進(jìn)行性和炎性的自身免疫性疾病，病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何區(qū)別？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其實(shí)是兩種病因完全不同的疾病。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，且感染途徑至關(guān)重要，咽部鏈球菌感染是發(fā)病的必要條件。類風(fēng)濕只是在癥狀上與風(fēng)濕有些類似，但其病因是自身免疫性的。3.哪些癥狀預(yù)示著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因其主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜，而關(guān)節(jié)滑膜在活動(dòng)靈活的關(guān)節(jié)中存在較多，例如掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、頸椎、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，造成這些關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、僵硬，可伴有發(fā)熱、乏力等癥狀。在疾病初期，患者僅感覺到1-2個(gè)關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，晨起感覺最為明顯，此時(shí)就應(yīng)該警惕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。4.晨僵是怎么回事？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早晨起床或睡醒之后，可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限，同時(shí)可伴有肢端發(fā)涼、麻木等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可有全身僵硬感，活動(dòng)后癥狀會(huì)緩解，甚至消除，這就是晨僵。晨僵是由于患者在睡眠或運(yùn)動(dòng)減少時(shí)，水腫液蓄積在炎性組織，使關(guān)節(jié)周圍組織腫脹所致?；颊咂鸫不蛘呋顒?dòng)后，水腫液被淋巴管和小靜脈吸收，晨僵也隨之緩解，患者也可以用溫水浸泡雙手，同時(shí)用手揉捏關(guān)節(jié)部位，可有效緩解晨僵。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)遺傳嗎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不屬于遺傳性疾病，但其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。數(shù)據(jù)表明，具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎家族史的人群患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)可增加3-9倍。然而，并不是具備類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遺傳相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的人就一定會(huì)患病。最終是否患病受多種因素影響，例如環(huán)境因素、生活和行為方式等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，遺傳只起一定作用。6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎該如何治療？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。臨床指南強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。雖然目前尚未有治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方法，但是可以通過治療，緩解關(guān)節(jié)腫痛的癥狀、延緩關(guān)節(jié)破壞的發(fā)展，預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的殘疾的發(fā)生。7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常見的外科手術(shù)有哪些？目前，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者廣泛開展的手術(shù)包括：炎性腱鞘切除，斷裂肌腱修復(fù)重建，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡下炎性滑膜切除、游離體取出，截骨矯形恢復(fù)肢體力線，關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)周圍軟組織松解和關(guān)節(jié)成型及關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎做關(guān)節(jié)置換手術(shù)靠譜嗎？人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，特別是膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，已成為晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果療效值得肯定。相對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)置換術(shù)的年齡指征相對(duì)更廣泛些，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甚至在幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中也占有相當(dāng)重要的地位。對(duì)于中晚期患者來講，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，從而降低致殘率，有效提升患者生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是骨科常用術(shù)式之一，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，THA中的假體選擇是要考慮的問題。年輕及骨量良好的患者一般使用生物型假體，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨量不足及對(duì)功能要求不高的患者可使用骨水泥型假體。使用骨水泥型假體患者的術(shù)后康復(fù)可于術(shù)后第 2天開始，而生物型假體患者要晚一些。盡管抗風(fēng)濕藥物越來越多，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的手術(shù)率近20年無(wú)明顯改變。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程早期，膝關(guān)節(jié)很少受累，但至類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程晚期，TKA仍是目前有效的治療手段。9.哪些類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要接受外科手術(shù)治療？在臨床上內(nèi)科治療不能控制及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的治療選擇，具體需要手術(shù)的情況如下：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)伴有疼痛；肌腱斷裂或有斷裂的危險(xiǎn)；神經(jīng)壓迫或有壓迫的危險(xiǎn)；嚴(yán)重畸形引起日?；顒?dòng)困難，如髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、畸形；牙齒咬合困難需行下頜關(guān)節(jié)髁狀突切除術(shù)。10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者日常生活中該如何保護(hù)關(guān)節(jié)？①避免過度強(qiáng)烈使用小關(guān)節(jié)：在日常生活中，患者應(yīng)盡量利用較大和有力的關(guān)節(jié)，如提重物時(shí)，盡量不用手指而用手臂和肘關(guān)節(jié)，應(yīng)以手掌來支撐。②避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)動(dòng)作：如避免長(zhǎng)時(shí)間站立，在適當(dāng)時(shí)候坐下來休息。避免手指長(zhǎng)時(shí)間屈曲，如打字、編織等等工作，可以時(shí)不時(shí)停下來休息，舒展一下手指。③避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于變形位置：在日常生活中保持良好姿勢(shì)，比如坐下時(shí)，膝關(guān)節(jié)不要過分屈曲，雙足應(yīng)平放在地上。站著時(shí)，雙腿站立，平衡承重，不扭腰，不斜挎，不靠物。2021年07月14日2399
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鄒峻主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid ArthritisDMARD單一療法強(qiáng)烈推薦甲氨蝶呤治療優(yōu)于羥氯喹或柳氮磺胺吡啶用于中度至高度疾病活動(dòng)的dmard初治患者；有條件地推薦甲氨蝶呤治療優(yōu)于來氟米特用于中度至高度疾病活動(dòng)的dmard初治患者；強(qiáng)烈推薦甲氨蝶呤單藥治療優(yōu)于bDMARD或tsDMARD單藥治療用于中度至高度疾病活度的dmard初治患者；有條件地推薦甲氨蝶呤單藥治療優(yōu)于雙重或三重csDMARD治療用于中度至高度疾病活度的DMARD初治患者；有條件推薦甲氨蝶呤單藥優(yōu)于甲氨蝶呤加腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑用于中度至高度疾病活性的dmard初治患者；強(qiáng)烈推薦甲氨蝶呤單藥治療優(yōu)于甲氨蝶呤加非TNF抑制劑bDMARD或tsDMARD用于中度至高度疾病活性的DMARD初治患者。2021年07月13日1099
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