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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性患者居多，且很多為育齡期女性，隨著二胎政策的放開，關(guān)于備孕時機，備孕、孕期及哺乳期用藥，病情復(fù)發(fā)等問題，受到越來越多的關(guān)注。杜大夫在此就大家咨詢較多的相關(guān)問題作以解答，希望對您有所幫助。1.育齡期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有何特點？答：與老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的小關(guān)節(jié)受累率較高，肩關(guān)節(jié)受累率較低，多不伴風(fēng)濕性多肌痛癥狀，預(yù)后較差。與男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，育齡女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的平均握力較差，繼發(fā)干燥綜合征較多，而男性主要為肺部受累較多。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不易懷孕嗎？有哪些因素影響？答：(1)女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從備孕至懷孕所需的時間較長，往往超過12個月； (2)挪威的Brouwer J等發(fā)現(xiàn)，潑尼松對從備孕至懷孕的妊娠時間影響為劑量依賴性，當(dāng)每日劑量高于7.5mg時與更長的妊娠時間顯著相關(guān)，年齡較大、從未生育、疾病活動度高、既往有非甾類抗炎藥服用史者的妊娠時間延長可能性更大，而吸煙、病程、類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸化蛋白抗體、既往甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶服用史與妊娠時間無明顯相關(guān)性。3.妊娠會引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎？會導(dǎo)致病情加重嗎？答：(1)妊娠期婦女發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾率大大下降，但分娩后第一年發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機率增加。經(jīng)產(chǎn)婦在分娩后第一年發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險性低于初產(chǎn)婦。 (2)妊娠后的病情多數(shù)不會加重，而是緩解，產(chǎn)后多加重。一般情況下，妊娠期間，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、乏力等癥狀會明顯減輕，炎癥指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率也較明顯下降，而這些病情改善往往出現(xiàn)在妊娠早期，一旦出現(xiàn)，往往可持續(xù)到分娩，妊娠期間有3/4的時間可出現(xiàn)病情緩解。這部分患者即使在妊娠期間停用了大部分藥，在以后的妊娠過程中似乎同樣能獲得癥狀緩解。多項研究也表明，大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者在孕期關(guān)節(jié)炎癥狀會好轉(zhuǎn)，緩解率為54％～90％。但是，仍有小部分患者的癥狀會保持不變或加重。 (3)不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在分娩后往往出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加重。約90％在妊娠期獲得緩解的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在臨產(chǎn)前幾天或在產(chǎn)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀加重。一般情況下，孕前未持續(xù)緩解的患者，無論妊娠期間有無病情的緩解，產(chǎn)后均可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎病情活動或加重，且多發(fā)生在產(chǎn)后1~4個月內(nèi)，幾乎所有的患者均在產(chǎn)后6~8個月內(nèi)復(fù)發(fā)。4.多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦孕期癥狀緩解的原因是什么？答：(1)雌激素抗炎作用:該激素能增加糖皮質(zhì)激素的血濃度和活性； (2) 孕酮使血管通透性減低和肉芽腫形成減少； (3) 雌、孕激素有免疫抑制作用,使免疫復(fù)合物和類風(fēng)濕因子的作用降低； (4) 體內(nèi)有免疫抑制作用的α2-糖蛋白(α2-懷孕相關(guān)球蛋白)增高； (5)妊娠肽對小關(guān)節(jié)有松弛作用； (6) 其他可能因素:懷孕期抗HLA-II類抗原抗體生成增高;缺末端半乳糖單位的IgG免疫球蛋白升高;下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能的正?；?向分泌Th2細胞因子的方向轉(zhuǎn)化。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會引起不育和胎兒發(fā)育不良嗎？答：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不會導(dǎo)致女性不育，但受孕能力下降，受孕時間延遲，這可能是因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身導(dǎo)致排卵、輸卵管運輸、受精卵著床和植入等方面的異常，并可能有精子抗體產(chǎn)生和孕酮分泌的不足。同時，由于心理因素等方面的原因可導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸功能發(fā)生紊亂，關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致性生活頻次下降也可能導(dǎo)致受孕機會的減少。 (2)孕婦自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加。 (3)妊娠期間疾病活動可能導(dǎo)致新生兒出生體重偏低，癥狀嚴(yán)重時，可導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩，可能是由于伴發(fā)的血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。 (4)少數(shù)繼發(fā)干燥綜合征伴抗SSA/Ro、SSB/La抗體陽性，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)心臟傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生不良妊娠結(jié)局； (5)伴發(fā)抗磷脂綜合征可發(fā)生妊娠胎兒丟失。6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何選擇合適的備孕時機？答：(1)在嘗試懷孕前，應(yīng)告知風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，請醫(yī)生評估懷孕風(fēng)險，并確保藥物不會對胎兒造成嚴(yán)重問題，不可擅自減停藥物，以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。 (2)最好在病情緩解持續(xù)半年，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕。臨床上連續(xù)2個月晨僵時間小于15分鐘，無乏力感、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛或活動時無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹，血沉小于30mm/h。7.與正常孕婦相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦更應(yīng)注意哪些呢？答：(1)孕期不僅僅到婦產(chǎn)科就診，還應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科就診； (2)把握孕期藥物的使用，有些藥如甲氨蝶呤在孕期不能用，有些藥物如羥氯喹在孕期可用，但需定期調(diào)整藥物劑量及注意藥物副作用； (3)更應(yīng)關(guān)注補充葉酸，尤其是剛停用甲氨蝶呤或正在使用柳氮磺吡啶的患者，孕前3個月和整個孕期均應(yīng)該使用； (4)對于孕期病情緩解而未使用藥物者，分娩后盡早加用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物，因分娩后的復(fù)發(fā)常見。 (5)如果抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性，需在孕18周以后，需關(guān)注胎兒心臟是否有異常如心臟傳導(dǎo)阻滯，需定期做胎兒心臟超聲及心電圖。 (6)更應(yīng)注意預(yù)防感冒，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，孕期可能更易感冒。8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者備孕對病情活動要求是什么？答：通常來說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動期，一般認(rèn)為是不宜妊娠的；非活動期的病人，如果病情較輕，無明顯功能障礙時，可以考慮妊娠。備孕前病情活動指標(biāo)判定首先需要評估患者病情活動情況，最好在病情穩(wěn)定后，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕，若孕期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動，對母體和胎兒都是不利的。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性分娩的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。病情活動時，患者常有貧血，對胎兒發(fā)育不利；且活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板較高，可能存在高凝狀態(tài)，對胎兒、胎盤的供血不利，可能會造成胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)。其次要評估所處階段。在疾病的早中期，關(guān)節(jié)功能尚好，備孕狀態(tài)則較好；若是中晚期患者，產(chǎn)道或已受影響，例如產(chǎn)道狹窄等，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。9.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕前和懷孕應(yīng)停用哪些藥物？答：2020美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布風(fēng)濕病及骨骼肌肉疾病生殖健康最新管理指南。 (1) 甲氨蝶呤：FDA藥品分類中屬于X類，妊娠期禁用，哺乳期也不推薦使用。在妊娠前3個月停用，妊娠期禁用。停用甲氨蝶呤后，至少要等下一次月經(jīng)后考慮懷孕，并建議在妊娠前和妊娠期間補充葉酸。 (2) 來氟米特：FDA妊娠藥物分類中屬于X類，妊娠期禁用。由于活性代謝產(chǎn)物半衰期長，停藥2年后其血漿中藥物活性代謝產(chǎn)物的水平才降至0.02μg/ml以下，因此計劃懷孕的女性患者妊娠前需停藥2年或采用消膽胺洗脫治療半年后再妊娠。洗脫方法是：8g/d，分3次服用，連續(xù)治療11天(可不連續(xù))，2次檢測血漿藥物濃度均＜0.02μg/ml即可(兩次檢測間隔至少2周)，如仍＞0.02μg/ml需再以消膽胺治療?？煞置谶M入乳汁，不建議母乳喂養(yǎng)。 (3)艾拉莫德：無妊娠期相關(guān)的臨床試驗資料，妊娠期婦女及治療期有生育要求的婦女禁用。 (4)環(huán)磷酰胺：不應(yīng)在妊娠期使用，且至少應(yīng)停藥滿3個月才能開始備孕。 (5)利妥昔單抗(美羅華)：備孕期可條件性推薦使用，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠即停藥。 (6)阿巴西普(Abatacept)：計劃妊娠前10周停用。 (7)JAK抑制劑：托法替布(Tofacitinib)，是一種新型口服Janus激酶(JAK)抑制劑，用于治療對甲氨蝶呤反應(yīng)不足或不耐受的中度至重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。國外研究報道，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在48個月內(nèi)使用托法替尼，均有較好的療效及安全性，但是目前關(guān)于托法替尼在妊娠期及哺乳期用藥安全性報道較少，仍需進一步驗證。 (8)其他生物制劑：阿那白滯素、貝利木單抗和托珠單抗均應(yīng)停用。 (9)雙膦酸鹽(福善美，固邦等)：靜脈用雙膦酸鹽可導(dǎo)致胎兒低血鈣，妊娠期間慎用。因無對嬰兒長期影響的隨訪結(jié)果，一旦懷孕應(yīng)停用任何類型的雙膦酸鹽。注：羥化氯喹=羥氯喹；賽妥珠單抗=培塞利珠單抗(中文商品名為希敏佳)10.哪種抗風(fēng)濕藥會引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不育？答：(1)雷公藤可影響患者生育功能，可導(dǎo)致女性閉經(jīng)，男女不育，故絕經(jīng)期前、有生育需求的患者，應(yīng)避免使用。 (2)環(huán)磷酰胺有生殖系統(tǒng)毒性，可引起女性停經(jīng)，男性精子缺乏。11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期可用的藥物有哪些？答：(1) 磷酸氯喹或羥氯喹：美國FDA分級中屬于C類，對胎兒是安全的，備孕期、妊娠期全程、哺乳期均可使用。由于孕期服用羥氯喹觀察的例數(shù)多于磷酸氯喹，且在母體組織中的濃度在前者低于后者，故孕期服用羥氯喹比磷酸氯喹好。美國兒科學(xué)會認(rèn)為可用于哺乳期。 (2)抗TNFα生物制劑(類克，益賽普，修美樂和欣普尼等)：孕早中期均可使用，但培塞利珠單抗可安全用于整個孕期和哺乳期。 (3)柳氮磺吡啶：懷孕期可使用，推薦劑量2g/d以下，可用于整個妊娠期，但妊娠前和妊娠期，均需補充葉酸。不影響足月兒健康，但可置換膽紅素引起新生兒黃疸，故早產(chǎn)、高膽紅素血癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷患兒，如采用母乳喂養(yǎng)，則母親應(yīng)停用柳氮磺吡啶。 (4)硫唑嘌呤：FDA分級 D級，可在妊娠期及哺乳期使用，但不作為一線用藥，僅用于病情較重者，且劑量應(yīng)低于2mg/kg.d。應(yīng)用高劑量，有發(fā)生胎兒紅細胞生成受抑的風(fēng)險。 (5)環(huán)孢素A: FDA藥物分類中屬于C類，孕期可服用最低有效劑量，2.5~5.0mg/kg.d，用于難治性患者，哺乳期應(yīng)禁用。 (6)糖皮質(zhì)激素：可口服潑尼松或關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素。但在懷孕的前3個月內(nèi)應(yīng)以最小劑量(避免增加新生兒口裂風(fēng)險)。 (7)非甾類抗炎藥：懷孕的前32周內(nèi)優(yōu)先使用半衰期短的藥物如樂松。懷孕7個月后應(yīng)停用，最好間斷服用最低有效劑量的非甾類抗炎藥，以降低胎兒不良反應(yīng)的風(fēng)險。 (8)丙種球蛋白：在妊娠期母親疾病嚴(yán)重且難治時，可根據(jù)情況靜脈給予丙種球蛋白。 (9)撲熱息痛：僅有關(guān)節(jié)痛者可用，1~4克/日為安全劑量。12.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期使用能否用非甾類抗炎藥？應(yīng)注意哪些？答：(1)早期妊娠慎用：FDA藥物分類中屬B類，抑制排卵和胚胎著床，增加胎兒畸形風(fēng)險，自然流產(chǎn)風(fēng)險增加。 (2)孕中期可用：在胎兒無心臟和腎臟異常情況下最低有效劑量間斷應(yīng)用，選非選擇性、半衰期短的藥如洛索洛芬鈉、布洛芬等； (3)孕30~32周后禁用：FDA分類中屬于C類，尤其是布洛芬和消炎痛，可引起胎兒動脈導(dǎo)管過早閉合(風(fēng)險增高達15倍)、新生兒肺動脈高壓、胎兒尿少及羊水過少等(需每2～3周測一次羊水)，改用撲熱息痛； (4)備孕期及哺乳期可安全使用； (5)COX-2抑制劑(塞來昔布、美洛昔康、依托考昔)無太多研究，妊娠期最好避免使用。13.有妊娠需求的育齡期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性選擇用藥有哪些注意點？答：育齡期女性考慮到生育問題，所以在選擇藥物時，盡量避免使用對生育和胎兒有影響的藥物。甲氨蝶呤會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及心臟異常，需在妊娠前3個月停藥，妊娠前及妊娠時需用葉酸，妊娠及哺乳期禁用；環(huán)磷酰胺、雷公藤片會引起閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕，故不建議用；來氟米特有胚胎毒性，需在妊娠前2年停藥，或經(jīng)消膽胺8g，每日三次，治療11天洗脫，兩次測試(每次測試間隔至少7天)血漿濃度低于0.02mg/L后備孕，妊娠期及哺乳期禁用；雙膦酸鹽可導(dǎo)致胎兒低鈣血癥，一旦懷孕就應(yīng)停用；霉酚酸酯應(yīng)在停藥6周后備孕，妊娠期、哺乳期均不建議使用。氯喹、羥氯喹常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，妊娠及哺乳期可持續(xù)安全使用；柳氮磺砒啶常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，孕前及孕期需補充葉酸，妊娠期可安全使用，哺乳期可安全使用，但在早產(chǎn)兒、高膽紅素及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病)，因抗氧化作用缺失，導(dǎo)致有氧化作用的藥物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基異惡唑和羥氯喹等引起紅細胞貧血)情況下避免使用；硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司在整個妊娠中均可使用。大劑量激素在懷孕第1~3個月用藥可發(fā)生唇腭裂風(fēng)險，建議妊娠期使用最小劑量維持使用。生物制劑中，培塞利珠單抗可用于整個妊娠，阿達木單抗可用到孕24周，英夫利昔單抗可用到孕16周。14.想懷孕的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者停用甲氨蝶呤注意哪些？答：(1)備孕前3個月應(yīng)停用甲氨蝶呤。 (2)備孕前3個月內(nèi)使用過小劑量甲氨蝶呤的患者，應(yīng)在孕前及整個妊娠期補充葉酸(5mg/d)； (3)使用小劑量甲氨蝶呤期間意外懷孕，應(yīng)立即停藥并持續(xù)補充葉酸。15.妊娠期如果出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動，會對母體和胎兒造成哪些影響？答：如果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦出現(xiàn)病情活動，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加，除非合并抗磷脂綜合征。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性生產(chǎn)的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。此外，某些骨盆關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重者，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。16.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕期患者關(guān)節(jié)炎病情加重怎么辦？答：10%~25%的患者可出現(xiàn)妊娠期間急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作?？捎萌缦路椒ǎ?(1) 一個以上的關(guān)節(jié)炎：可關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素，同時口服非甾類抗炎藥(包括扶他林、布洛芬、萘普生等)，應(yīng)注意妊娠32周時應(yīng)停用。 (2) 僅有關(guān)節(jié)痛：可用撲熱息痛，1~4克/日為安全劑量。 (3) 全身癥狀：口服小劑量激素，同時調(diào)整二線藥物，可使用羥氯喹和或柳氮磺吡啶，孕早中期可用抗TNFα生物制劑。17.抗TNFα生物制劑在妊娠期和哺乳期能否使用？答：妊娠期可用的生物制劑有培塞利珠單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、依那西普和英夫利西單抗。在動物實驗和前瞻性對照臨床研究均未提示妊娠期間應(yīng)用會增加不良事件發(fā)生率。在妊娠的前三個月，該藥很少進入胎兒血液循環(huán)，風(fēng)險較低。 (1)英夫利西單抗：妊娠期用藥分級是B級，2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會的指南推薦是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎患者可持續(xù)用直至孕16周；而如果是炎癥性腸病患者，如病情需要時，妊娠期可使用，但最遲應(yīng)在妊娠30周之前停用。 (2)阿達木單抗：2016年英國風(fēng)濕病學(xué)會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束。相關(guān)研究提示，炎癥性腸病患者使用到妊娠30周前停用，銀屑病患者使用到妊娠28周停用，都是安全的。也有一項研究提示，阿達木單抗使用貫穿妊娠全程直至妊娠結(jié)束后11周的女性，發(fā)生新生兒重要出生缺陷和自發(fā)流產(chǎn)的相對風(fēng)險與未使用的患者及健康女性類似。 (3)依那西普：妊娠期用藥B級，英國風(fēng)濕病學(xué)會指南推薦可使用至妊娠中期結(jié)束(即30周末)。 (4)培塞利珠單抗：妊娠期用藥B級，整個孕期均可以使用。18.糖皮質(zhì)激素常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦病情活動時，其正確的使用方式是什么？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素對母親及胎兒均安全，妊娠期全程均可使用，不會直接導(dǎo)致低出生體重兒或小于胎齡兒發(fā)生，導(dǎo)致血壓、血糖、血脂異常及骨質(zhì)疏松風(fēng)險較??； (2)劑量最好＜15mg/d(潑尼松或其等效劑量)：持續(xù)性潑尼松 15 mg/d治療可增加宮內(nèi)感染和早產(chǎn)的風(fēng)險，妊娠早期使用可能使新生兒發(fā)生唇腭裂的風(fēng)險由1/1000增加到2/1000，妊娠晚期可能增加妊娠期糖尿病、高血壓、胎膜早破及宮內(nèi)發(fā)育遲緩等風(fēng)險。 (3)首選不含氟的潑尼松龍、潑尼松和潑尼松龍，潑尼松被列為A類藥，90%可經(jīng)胎盤11β-羥基類固醇脫氫酶代謝轉(zhuǎn)化為無活性代謝產(chǎn)物，僅10% 可到達胎兒。 (4)關(guān)節(jié)炎急性加重時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非氟化的甲基潑尼松龍。 (5)長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，在圍產(chǎn)期應(yīng)適當(dāng)增加劑量。 (6)小劑量糖皮質(zhì)激素可安全應(yīng)用于哺乳期，潑尼松 >20 mg/d應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒的藥物攝取。19.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠期及哺乳期不建議使用的生物制劑有哪些？答：(1)阿巴西普(Abatacept)：可通過胎盤，目前尚無動物實驗證實有致胎兒畸形作用，F(xiàn)DA分類屬于C類 。但因用藥經(jīng)驗不足，不推薦用于妊娠和哺乳期。建議懷孕前停止給藥至少10周。 (2)利妥昔單抗(Rituximab)：可通過胎盤，使母體與胎兒血中藥物濃度相同。FDA藥物分類中屬于C類 。妊娠前或妊娠早期給藥后是否有不良作用目前尚無定論，而妊娠中晚期給藥后可能引起新生兒淋巴細胞減低、B細胞數(shù)量檢測不到，故妊娠哺乳期均不推薦使用。 (3)阿那白滯素(Anakinra)：FDA藥物分類中屬于B類 。乳汁中是否分泌阿那白滯素尚不明確。由于妊娠哺乳期用藥經(jīng)驗不足，發(fā)現(xiàn)懷孕后應(yīng)停藥，哺乳期也避免使用。 (4)托珠單抗(Tocilizumab)：FDA藥物分類屬于C類，目前用藥經(jīng)驗不足，不推薦妊娠哺乳期使用，且男女雙方均應(yīng)停藥3~6個月后再嘗試懷孕。20.為何類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孕婦要重視感冒？如何預(yù)防？答：因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑，免疫力可能降低，加上孕婦抗病能力下降，易患感冒，孕早期的高熱影響胚胎細胞發(fā)育，對神經(jīng)系統(tǒng)危害尤其嚴(yán)重，高熱還可使死胎率增加，引起自然流產(chǎn)。如何預(yù)防：(1)盡量少去人多空氣不流通的場所，遠離感冒人群。家人感冒盡量與孕婦隔離，以免傳染。 (2)室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)。 (3)平時加強鍛煉身體，閑時常曬曬太陽，有規(guī)律的起居生活。 (4)受涼后可喝一碗熱的紅糖姜水，多休息，保持好心情。 (5)接種流感疫苗，在懷孕前或者孕期的任何階段均可接種。（6）對于平時易于感冒、經(jīng)常乏力怕冷的患者可通過中醫(yī)中藥調(diào)理治療，改善體質(zhì)。21.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者孕期感冒怎么辦？答：(1)基本處理：多飲開水或姜糖水，飲食清淡，多食蔬菜水果，保持大便通暢，注意休息，使用不含碘制劑的止咳藥，頭痛發(fā)熱者，可口服撲熱息痛或肌注安痛定等，不用消炎痛，孕32周后不宜用阿斯匹林。 (2)不同孕期：孕早期感冒對胎兒的影響相對較大，流感病毒或感冒藥都有可能對胎兒造成致畸如胎兒先天性心臟病及兔唇、腦積水、無腦和小頭畸形等，嚴(yán)重者可能會被建議終止妊娠。孕中期和孕晚期感冒對胎兒的影響相對較小，用藥相對安全。若感冒嚴(yán)重，長時間高燒會妨礙子宮內(nèi)胎兒的發(fā)育，極端咳嗽也可能引起早期破水，甚至是早產(chǎn)。 (3)嚴(yán)重程度：輕微感冒無需服感冒藥，一周可自行痊愈，對胎兒不會有什么影響。癥狀較嚴(yán)重者，特別是持續(xù)高燒不退和劇咳，有可能對胎兒造成一定的影響，盡快就診。 (4)治療：推薦中藥治療。22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分娩后哺乳會加重病情嗎？答：有研究表明，產(chǎn)后的哺乳行為和高泌乳素血癥有誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或使原有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加重的可能。23.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重應(yīng)該如何用藥？答：(1)小劑量糖皮質(zhì)激素：可安全應(yīng)用于哺乳期。服用大劑量糖皮質(zhì)激素 (潑尼松 >20 mg/d)應(yīng)于用藥4小時后再哺乳，以進一步減少嬰兒藥物攝取。 (2)非甾體類抗炎藥：短期內(nèi)使用，選短效非選擇性非甾體類抗炎藥，如布洛芬、洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉和布洛芬等，但如果嬰兒出現(xiàn)血小板減少癥，應(yīng)避免使用。 (3)羥氯喹和柳氮磺吡啶：母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)嬰兒的患者應(yīng)避免服用柳氮磺吡啶，可能會引起嬰兒的高膽紅素血癥或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥； (4)抗TNFα生物制劑：阿達木單抗、依那西普、英夫利西單抗、培塞利珠單抗。雖然關(guān)于哺乳期安全用藥資料較少，但其分子量較大，難以分泌到乳汁，在胃腸道中會被破壞，嬰兒難以吸收，因此風(fēng)險相對較小。22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者哺乳期病情加重禁用哪些藥物？答：(1)甲氨蝶呤和來氟米特：盡管分泌到乳汁中的甲氨蝶呤含量非常低，但是否會對嬰兒產(chǎn)生不良影響，目前尚不明確。由于甲氨蝶呤可在組織中蓄積，免疫抑制及對生長發(fā)育不利，因此不推薦使用。來氟米特半衰期較長，對嬰兒也會產(chǎn)生不良影響，因此也不推薦使用。 (2)環(huán)磷酰胺：該藥物毒性較大，不能在哺乳期使用； (3)艾拉莫德：新上市的藥物，暫時無研究數(shù)據(jù)，故哺乳期禁用。23.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會遺傳給孩子嗎？答：發(fā)病與基因相關(guān)，但并非遺傳病。同卵雙生子的共同患病機會并非100%，僅為30%~50%，而異卵雙生子則更低，僅為5%左右。正常人群類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率在0.3%左右，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的后代患病機率比正常人高2~10倍，但即使這樣，后代得病的可能性還是比較小的。2020年11月13日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 風(fēng)濕病患者接種疫苗的必要性 自身免疫風(fēng)濕病 （ARD）是血清中出現(xiàn)多種自身抗體的一大類慢性炎癥性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征 （SS）等。風(fēng)濕病患者本身存在免疫功能紊亂，治療上腎上腺糖皮質(zhì)激素（以下簡稱“激素”）、 免疫抑制劑及生物制劑的使用均使患者發(fā)生感染的風(fēng)險增加。接種疫苗是目前預(yù)防感染最有效的措施。ARD 患者接種相關(guān)疫苗非常必要。 風(fēng)濕病患者對疫苗的免疫應(yīng)答一般低于健康人，原因主要是風(fēng)濕病患者有不同程度的體液和細胞免疫功能紊亂。風(fēng)濕病治療藥物也可能影響對疫苗的應(yīng)答。風(fēng)濕病患者是否應(yīng)該接種疫苗、接種疫苗的安全性、如何接種疫苗等，都是目前風(fēng)濕科醫(yī)師面臨的問題。 什么是疫苗？ 疫苗是將病原微生物及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過人工減毒、滅活或轉(zhuǎn)基因等方法制成的用于預(yù)防傳染病的自動免疫制劑。按性質(zhì)可分為減毒活疫苗、滅活疫苗等； ◎ 滅活疫苗是用物理、化學(xué)方法殺死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一種生物制劑，如百白破、傷寒、霍亂、流行性腦膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒和HPV疫苗等。 ◎ 減毒活疫苗是指采用病原微生物的自然弱毒株或經(jīng)培養(yǎng)傳代等方法減毒處理后獲得致病力減弱、免疫原性良好的病原微生物減毒株制成的疫苗，常見如麻疹疫苗、卡介苗、水痘/帶狀皰疹病毒疫苗、乙腦疫苗等。 疫苗是人類預(yù)防傳染病的武器。雖然接種疫苗可能出現(xiàn)免疫系統(tǒng)激活，但發(fā)生ARD的概率極低，在普通人群中接種疫苗是安全的。接種疫苗是否導(dǎo)致風(fēng)濕病活動也是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的問題，目前研究較多的是流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗和HPV疫苗。在風(fēng)濕病患者中接種疫苗是安全的，一般不會導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病惡化。 風(fēng)濕病常用藥物對 疫苗免疫應(yīng)答的影響 ◎ 激素一般不影響疫苗的免疫應(yīng)答，風(fēng)濕病患者擬接種疫苗時，無需調(diào)整激素。 ◎ 緩解病情抗風(fēng)濕病藥（DMARDs）不影響疫苗的免疫應(yīng)答，在少數(shù)使用甲氨蝶呤（MTX）或嗎替麥考酚酯（MMF）的患者可能產(chǎn)生一定的影響。 ◎ 抗IL-6治療對流感疫苗及肺炎球菌疫苗應(yīng)答無顯著影響。腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑一般不影響風(fēng)濕病患者對疫苗的應(yīng)答，而利妥昔單抗（RTX）則會嚴(yán)重降低疫苗的免疫應(yīng)答。對于新出現(xiàn)的生物制劑是否會影響疫苗的應(yīng)答，還需要進一步的研究明確。 疫苗接種建議和共識 活疫苗及滅活疫苗 接種建議： ◎ 葡萄牙指南建議滅活疫苗可在ARD 患者中接種，包括免疫抑制劑治療期間；減毒活疫苗在特定情況可考慮接種，≥60歲患者接種前評估帶狀皰疹病毒疫苗的風(fēng)險/效益比。 ◎ 法國指南建議減毒活疫苗只能在沒有免疫抑制劑和（或）激素治療的間隔期給予。接種減毒活疫苗，必須停止生物治療，用藥間隔期2天到6個月不等。接種后無治療間隔期至少2-4周。在激素、DMARDs 和（或）生物制劑治療期間，禁忌接種減毒活疫苗。 ◎ 瑞士指南建議避免具有高復(fù)制潛力的活疫苗，在免疫抑制治療中，謹(jǐn)慎使用低復(fù)制風(fēng)險的活疫苗（如水痘/帶狀皰疹病毒疫苗）。無血清麻疹和（或）水痘保護性抗體免疫功能低下者與感染者接觸，可使用免疫球蛋白/抗病毒藥物。 ◎ 拉丁美洲指南推薦接種帶狀皰疹減毒疫苗。包括短期內(nèi)使用低劑量局部用激素、MTX[0.4 mg/（kg·周）]或硫唑嘌呤[2020年11月10日4816
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 對于廣大風(fēng)濕免疫性疾病患者來說，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物并不陌生，它們常用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性等。甚至有些重癥患者更是需要大劑量激素及免疫抑制劑沖擊治療才能有效控制病情、挽救生命。但激素及免疫抑制劑治療會降低患者免疫力，增加感染風(fēng)險。下面從一下幾個方面淺談免疫抑制患者如何預(yù)防感染的發(fā)生。 呼吸系統(tǒng)感染 01 在免疫抑制患者中呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率很高，需高度警惕。生活中患者需注意保暖，根據(jù)氣溫變化適時增減衣物，每天至少開窗通風(fēng)1次，保持室內(nèi)空氣流通。我國北方空氣干燥，需增加室內(nèi)濕度（45%-65%RH）。保持居室清潔，定期清潔消毒，必要時紫外線燈消毒。勤曬被褥，保持被褥干燥，可以減少毛霉孢子及螨蟲。減少人群密集地方活動，若有參加必要，務(wù)必戴口罩。家人出現(xiàn)感冒等癥狀時，減少接觸，及時佩戴口罩，勤用流動水洗手。如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等癥狀時及時治療，減少支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染的發(fā)生。 泌尿系統(tǒng)感染 02 保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，大小便后由前向后擦，清洗外陰，穿寬松、透氣性好的內(nèi)褲，多飲水，每日飲水量至少2000ml（腎衰及水腫患者除外），勤排尿。注意性生活衛(wèi)生，性生活前后雙方均應(yīng)多飲水、清洗外陰，增加性生活后排尿，沖刷尿道，減少感染發(fā)生。多食柑橘類水果，增加維生素C攝入，堿化尿液，減少泌尿系感染發(fā)生。 消化系統(tǒng)感染 03 規(guī)律飲食，定時定量，少食多餐，忌暴飲暴食，禁食生冷辛辣食物，瓜果蔬菜食用前需清水反復(fù)沖洗，生食及熟食應(yīng)分開放置，減少外出就餐，飯前勤洗手。飯后、睡前、晨起刷牙漱口，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可用生理鹽水（或淡鹽水）、2.5%碳酸氫鈉水漱口，減少口腔真菌感染風(fēng)險，若發(fā)現(xiàn)口腔粘膜白斑及時就診。 皮膚軟組織感染 04 注意保持皮膚清潔，經(jīng)常洗澡、理發(fā)、更換衣物、勤剪指甲，減少外出游泳，避免淋雨，勤曬被褥。夏天注意驅(qū)蟲防蚊，避免蚊蟲叮咬。如出現(xiàn)皮膚癤、癰等，避免擠壓，及時就醫(yī)。 生活中做好以上細節(jié)，才能減少后顧之憂，減少免疫抑制患者的感風(fēng)險！2020年09月15日4971
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性免疫性疾病，且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般有體質(zhì)弱，身體抵抗力差的表現(xiàn)，平常往往表現(xiàn)出怕冷、容易感冒。而感冒本身，又常常可以加重關(guān)節(jié)疼痛，周身乏力等類風(fēng)濕病癥狀，有的時候，甚至可能引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。所以，醫(yī)生常常會叮囑患者要“預(yù)防感冒”。 1 為什么醫(yī)生會叮囑類風(fēng)濕患者要預(yù)防感冒？ 感冒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：雖然目前尚無證實有導(dǎo)致類風(fēng)濕的直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可能通過某些途徑影響類風(fēng)濕的發(fā)病和病情進展。 類風(fēng)濕患者的關(guān)節(jié)液和滑囊組織中從未發(fā)現(xiàn)過菌體抗原物質(zhì)及細菌，在類風(fēng)濕患者的血清中也從未發(fā)現(xiàn)過與類風(fēng)濕有直接關(guān)系的病毒抗原或殼體抗原抗體。說明感冒并不是類風(fēng)濕的直接病因。但是，細菌、病毒等感染在類風(fēng)濕發(fā)病中可能起到一定的促進作用，病毒及細菌等感染產(chǎn)生的許多炎性因子可引起關(guān)節(jié)滑囊損傷。 綜上所述感冒雖不是類風(fēng)濕的直接病因，但卻是類風(fēng)濕的重要危險因素。所以在類風(fēng)濕性的康復(fù)治療中一定要注意加強病人的鍛煉，提高免疫力，預(yù)防感冒。 2 如果類風(fēng)濕患者感冒了需不需要治療 關(guān)于感冒，到底需要不需要治療，這需要根據(jù)實際情況判斷。雖然一般的感冒都是病毒性感染，感冒發(fā)展具有自限性特點，5天或者7天，可以自愈。但是，患者身體情況不同、基礎(chǔ)疾病不同、平常使用藥物情況不同，感冒引發(fā)的繼發(fā)性感染，表現(xiàn)還是差別很大的。 感冒病毒的變異性很強，毒力表現(xiàn)在不同患者身上呈現(xiàn)的結(jié)果也不一樣，因為感冒而繼發(fā)的細菌感染，常常是感冒的潛在風(fēng)險。因此，對于類風(fēng)濕患者來說，當(dāng)感冒癥狀比較嚴(yán)重時，不要自己購買感冒藥，最好去醫(yī)院就診。 3 出現(xiàn)以下癥狀要多加注意 01情形1 如病人是受涼后出現(xiàn)畏寒、咽痛，無或只有低熱（低于38攝氏度），輕咳，無咳黃痰、胸痛，有時有腹脹，解爛便，肌肉酸痛等，此時最大可能是普通的感冒或流行性感冒。一般而言，此種情況病情輕。但也有繼續(xù)發(fā)展加重的可能。 02情形2 如病人有畏寒，咽痛，無或有發(fā)熱（低于38攝氏度），咳嗽較嚴(yán)重，咳出有黃痰或綠色痰，有時有胸痛，病人精神較差，進食減少，最大可能是感染下行至氣管或支氣管了，即氣管或支氣管炎了。如癥狀嚴(yán)重，或持續(xù)數(shù)日均不退燒，則還要注意發(fā)展成肺炎了。此種情況，一般要請醫(yī)生看了?？赡苄枰佑每股?，才能控制感染的癥狀了。 03情形3 病人在治療過程中，出現(xiàn)咳嗽，午后發(fā)燒，夜間汗多，出冷汗，疲乏，食欲下降，體重減輕，此時要注意是否得了肺結(jié)核。此種情況一定及時就診和治療，尤其是在使用生物制劑的病人。 不管如何，溫馨建議類風(fēng)濕患者感冒后，最好還是到醫(yī)院。以免病人誤判病情，造成病情加重或貽誤最佳治療時機。2020年09月03日3785
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科黃閏月廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科黃閏月醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科教授黃閏月眾所周知，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種發(fā)病率高、致殘率高的疾病，其發(fā)病機制又尚未完全明確，盡管目前有很多治療方法，可效果都不盡理想，尚無法根治。目前的治療方法包括有一般治療，西醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥治療，外治法。本期我們重點跟大家說說西醫(yī)藥治療和中醫(yī)藥治療有什么區(qū)別？又該如何選擇？都說類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療難度大，關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，一些患者在治療方面上認(rèn)為中醫(yī)治療好，能夠治本，但也有的患者認(rèn)為西醫(yī)治療好，見效快，對此各有不同的說法。那么許多患者為此會產(chǎn)生疑問，到底是中醫(yī)方面的療效好，還是西醫(yī)方面的療效好呢？其實西醫(yī)與中醫(yī)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因的看法各不一樣，所以采取的治療方法也各有不同。西醫(yī)如何治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？西醫(yī)學(xué)方面認(rèn)為，RA是慢性、多發(fā)性的自身免疫性疾病。其病理特征為：免疫性炎癥，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。早期臨床癥狀為多關(guān)節(jié)的疼痛、 腫脹、 晨僵；后期主要為關(guān)節(jié)畸型，同時伴有關(guān)節(jié)外其他癥狀；在治療方面，可分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療早期內(nèi)科治療至關(guān)重要，可有效改善臨床癥狀，并推遲關(guān)節(jié)功能喪失的發(fā)生時間，極大提高了患者的生活質(zhì)量。內(nèi)科治療主要的藥物有“非甾體類藥物”(NSAIDS)、“病情改善類藥物” (DMARDS)、糖皮質(zhì)激素類藥物、以及生物制劑和小分子靶向藥。但患者需要長期服藥，而上述藥物卻有著廣泛和復(fù)雜的副反應(yīng)。外科治療外科治療一般運用于此類情況，患者經(jīng)過一段時間的正規(guī)內(nèi)科治療，但病情仍得不到有效的控制，并且進一步較為迅速的發(fā)展，各關(guān)節(jié)功能已嚴(yán)重受限，達到疾病的晚期患者。外科手術(shù)包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、滑膜切除及關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)等。中醫(yī)如何治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？中醫(yī)方面則認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機體，引起經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢；導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱的一類疾病，以清熱解毒、祛風(fēng)利濕、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫腎助陽、扶正固本作為治法治則。其治療方法眾多，包括辨證分型論治 、專方驗方應(yīng)用和外治法，均有一定的療效。這里我們主要講解辨證分型論治和專方驗方應(yīng)用。辨證分型論治辨證分型論治：其一，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性期和緩和期；在急性期階段，又分為風(fēng)寒濕痹型和濕熱阻絡(luò)型；前者以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)為主，用玉屏風(fēng)散合麻黃連翹赤小豆湯；后者以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法，用宣痹湯合二妙散。在緩和期階段，以扶正祛邪、祛痰化瘀為法，以指迷茯苓丸加減。另一種是將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為虛 、毒 、瘀、痰進行分型治療；外虛內(nèi)損型，先補臟腑之虛而后治痹；濕熱互結(jié)型，則清熱利濕 、通絡(luò)除痹，方選三妙散加味；痰瘀交阻型，則活血化瘀除痰，自擬導(dǎo)痰逐瘀痛風(fēng)湯；陽虛寒勝型，宜溫腎助陽 、祛寒鎮(zhèn)痛，方選麻黃附子細辛湯合陽和湯之類加減 。所以中醫(yī)的治療多樣，但終不離“辨證論治”的精髓。專方治療治療寒濕型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多用《金匱要略》烏頭湯合麻黃加術(shù)湯化裁，效果良好。獨活寄生湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其療效也得到肯定。研究顯示，芍藥甘草湯合五虎追風(fēng)散加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，顯效率可達到97%。尺有所短，寸有所長，中西醫(yī)各有優(yōu)勢，也各有不足。讀到這里相信大家腦中都浮現(xiàn)了一個想法，是否可以將中西醫(yī)結(jié)合起來，通過揚長避短、互相補足呢？沒錯！專家建議對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，最好采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期間，首選西藥以阻止病情發(fā)展、減輕癥狀和緩解疼痛；在緩和期選用中藥療法來調(diào)節(jié)病情，從而減輕避免西藥對肝腎損傷，提高療效，改善機體免疫功能。另外，平常生活中可選用中醫(yī)外治法，將藥物直接作用于局部，治療靶點明確，毒副作用??；最后，對于患者的關(guān)節(jié)功能完全喪失情況，考慮采用手術(shù)法。專家介紹黃閏月中西結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師。廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫研究團隊負(fù)責(zé)人，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專委會副主委，廣東省社區(qū)衛(wèi)生學(xué)會風(fēng)濕康復(fù)分會副主委，嶺南中醫(yī)抗風(fēng)濕聯(lián)盟秘書長。中華中醫(yī)藥學(xué)會免疫分會青年副主委，珠江科技新星，香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士，國家公派荷蘭訪問學(xué)者，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，廣東特支計劃青年拔尖人才，廣東省中醫(yī)院拔尖人才，國醫(yī)大師李濟仁教授學(xué)術(shù)傳承人，首屆廣州市科普名師，樹蘭醫(yī)學(xué)青年獎被提名獎，廣東省衛(wèi)計委青年崗位能手，廣東省高校優(yōu)秀青年教師。擅長：中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等風(fēng)濕免疫病。專家出診時間如下：科研門診：周二下午（廣東省中醫(yī)院大德路總院）、周四下午（廣東省中醫(yī)院二沙島分院）慢病管理門診部：周二晚上（康合上醫(yī)門診部）特需門診：周五下午（杏儒堂門診部）、逢月中周六/周日（德潤風(fēng)濕免疫深度門診）參考文獻：[1] 任璇璇，宋欣偉. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進展[J]. 浙江中醫(yī)雜志,2011,46(1):70-72.[2] 王建明，謝書陽. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床治療方案的研究進展[J]. 藥學(xué)研究,2014,33(4):224-226.[3] 彭松云. 祛痰通絡(luò)法聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]. 四川中醫(yī),2008,26(12):65-67.[4] 于秀萍,王德輝. 針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017,08(128):130.[5]牛國平 . 針灸配合中藥熏蒸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察［J］． 中醫(yī)臨床研究，2015，7(30):114 －116.[6] 張存.中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概況[J].廣西中醫(yī)藥,1984,7(6):330-335.[7] 王建明，謝書陽. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床治療方案的研究進展[J]. 藥學(xué)研究,2014,33(4):224-226.圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請聯(lián)系刪除，謝謝！-END-有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2020年08月31日2084
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)進行性炎性滑膜炎為特征的自身免疫病。 最常累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)等，通常以關(guān)節(jié)腫痛為早期突出表現(xiàn)。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，類風(fēng)濕患者越來越多。 由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相對年齡較大，再加上很多患者都有使用激素的歷史，所以很多容易發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折。 其發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨折的危險因素包括兩大類。 一般的危險因素包括年齡、性別、骨質(zhì)疏松家族史、低體重指數(shù)、跌倒風(fēng)險以及不良生活方式;疾病相關(guān)的危險因素包括炎癥活動、活動受限、以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，防治骨質(zhì)疏松有三個方面。 ① 充分的免疫抑制治療能預(yù)防局部和全身骨質(zhì)流失，因此，對疾病進行理想的治療是預(yù)防骨折的第一步。 ② 健康的生活方式也很重要，要攝入充足的鈣，保證維生素D水平，預(yù)防跌倒，防止活動受限。對于骨密度T值低下的患者，可使用雙膦酸鹽。 ③ 對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松風(fēng)險，補充鈣和維生素D也大有裨益。 總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是骨質(zhì)疏松和骨折的高危人群。 其骨質(zhì)流失的主要機理是炎癥導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞和全身性骨質(zhì)流失，以及活動受限導(dǎo)致的局部骨質(zhì)流失。 鈣缺乏在RA患者中普遍存在，是RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的重要危險因素。 補充鈣和維生素D能顯著提高RA患者骨密度，預(yù)防糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，是國內(nèi)外指南一致推薦的RA患者骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)措施。2020年08月22日1168
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 每年的11月12日是世界關(guān)節(jié)炎日。在臨床經(jīng)常有患者將骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混為一談，在前幾期的內(nèi)容中，也做了比較多關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)容，那今天簡單的為大家介紹一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科王健一、什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚不明確的主要累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)性的自身免疫性炎癥。其主要臨床特點為對稱性的多關(guān)節(jié)炎、以周圍關(guān)節(jié)損害為主，表現(xiàn)為慢性腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙，早期既有關(guān)節(jié)破壞，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強直和功能障礙。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點 隱襲型：約70%的病人為此型，常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病。最初可能只是全身不適或疲乏，局部關(guān)節(jié)脹感或不適。逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。晨僵有時為首發(fā)癥狀。 急性發(fā)作型：約15%的病人為此型，病情進展迅速，有病人能明確指出出現(xiàn)癥狀的具體日期。 中間型：約15%的病人為此型，起病快慢介于上述兩型之間。三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累最多的部位 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被稱為RA的“靶關(guān)節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時受累最多的關(guān)節(jié)。 其它常見受累關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。四、如何治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？目的：保護關(guān)節(jié)及臟器的功能，解除疼痛等不適癥狀，改善預(yù)后，盡可能的恢復(fù)正常生活。包括：一般治療：休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、理療藥物治療：是治療過程中最為重要的環(huán)節(jié)外科治療：對于內(nèi)科治療無效，且關(guān)節(jié)畸形五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者如何配合治療 選擇正規(guī)醫(yī)院骨科或者風(fēng)濕科 選擇骨科或者風(fēng)濕病專職醫(yī)生 固定醫(yī)生，長期治療，定期復(fù)診 了解相關(guān)的疾病科普知識，不聽信廣告 堅持康復(fù)鍛煉六、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的運動 急性期：關(guān)節(jié)以制動為主 急性后期或全身癥狀不明顯：可開始床上運動并逐步下床活動，但應(yīng)注意循序漸進，強度不要過大，活動方式可采取主動與被動相結(jié)合的方式。同時需要保持正確的關(guān)節(jié)功能姿勢。平時可做一些關(guān)節(jié)的搖動，按揉各關(guān)節(jié)等。 緩解期：可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動，預(yù)防關(guān)節(jié)變形，增強肌肉力量七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者如何保護關(guān)節(jié)？１、使用較大和有力的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)發(fā)炎時，關(guān)節(jié)會變得不穩(wěn)定，更容易受損傷。用力的時候，細小的關(guān)節(jié)如手指關(guān)節(jié)就更易出現(xiàn)變形。因此，在日常生活中，患者應(yīng)盡量利用較大和有力的關(guān)節(jié)，手提重物時，盡量不用手指而用手臂和肘關(guān)節(jié)；不要用手指作支持，應(yīng)以手掌來支撐。２、避免關(guān)節(jié)長時間保持一個動作不要長時間站立，在適當(dāng)時候坐下來休息。坐下時，應(yīng)經(jīng)常變換坐姿、轉(zhuǎn)換雙腳位置，舒展下肢的筋骨，或起來走動一下。應(yīng)避免手指長時間屈曲，如寫字、編織、打字、修理，應(yīng)不時停下來休息，舒展一下手指。３、避免關(guān)節(jié)處于不正確的位置，保持正確姿勢無論在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿勢。擰瓶蓋時，不要只用手指擰，應(yīng)以掌心加壓力來擰。坐下時，膝關(guān)節(jié)不要過分屈曲，雙足應(yīng)平放在地上。４、留意關(guān)節(jié)的疼痛活動時感到關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)立即停止活動，檢查活動方法是否不當(dāng)。【日常小細節(jié)】可在床邊、馬桶邊安上扶手幫助起身洗澡時，可用沐浴液替代肥皂；可在浴巾兩端縫上提手，套在手上，以減少手指關(guān)節(jié)的使用關(guān)節(jié)炎癥明顯時可請家屬幫助穿衣、穿襪、穿鞋勺匙柄可加粗；避免用手指提起水壺；用長柄式水龍避免用手指用力使用衣夾、指甲鉗、噴霧劑用粗大柄的鑰匙開門避免用一兩個手指拉抽屜八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者吃什么有利康復(fù)？1、合理膳食：要注意過食高蛋白、高維生素、中脂肪、中熱能、低糖、低鹽，少量多餐、少刺激性食物。膳食中糖類、蛋白和脂肪的比例以 3 ： 2 ： 1 為合適。2 、以素食為主：飯后宜食用水果100 克 左右。蔬菜選用綠葉菜、西紅柿、蘿卜、芹菜、韭菜、香菜、木瓜 、黃瓜、豆芽、土豆、紫菜、海帶、黑木耳、洋蔥等。3 、膳食營養(yǎng)要全面：不要忌口和偏食，一些食物應(yīng)限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力 、花生、小米等，少食肥肉、高動作脂肪和高膽固醇食物，少食用甜食，少飲酒和咖啡、茶等飲料。有利于治療的食物：(1)葡萄 (2)大棗 (3)核桃仁 (4)松子仁 (5)栗子(6)新鮮桑葚 (7)山楂樹根(皮) (8)橄欖 (9)桂圓 (10)山藥(11)黑豆 (12)枸杞子 (13)生姜 (14)蓮子 (15)骨頭湯。加重病情的食物：(1)高脂肪類：脂肪在體內(nèi)氧化過程中，能產(chǎn)生酮體，而過多的酮體，對關(guān)節(jié)有較強的刺激作用。如牛奶、肥肉等，炒菜、燒湯也宜少放油。(2)海產(chǎn)類：病人不宜多吃海產(chǎn)品，如海帶、海參、海魚、海蝦等易造成尿酸增高，使關(guān)節(jié)癥狀加重。(3)過酸、過咸類：如花生、白酒、白糖以及雞、鴨、魚、肉、蛋等酸性食物攝入過多，則會使體內(nèi)酸堿度值一過性偏離，使乳酸分泌增多，且消耗體內(nèi)一定量的鈣、鎂等離子，而加重癥狀。同樣，若吃過咸的食物如咸菜、咸蛋、咸魚等，會使體內(nèi)鈉離子增多，而加重患者的癥狀。2020年08月20日2395
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2020年08月17日1129
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黃奇主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院 骨科 一說起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，患者朋友很多都想到，風(fēng)濕，關(guān)節(jié)痛，天氣變化痛是不是類風(fēng)濕啊？再就是說“類風(fēng)濕”，好麻煩好麻煩的病哦。這里我總結(jié)了些靠譜簡單易懂的臨床資料，供大家閱讀了解。首先給大家說，類風(fēng)濕并不可怕，只要控制得當(dāng)，早期發(fā)現(xiàn)，很多人生活狀態(tài)基本和正常人沒有什么區(qū)別的。言歸正傳，具體說說，分享干貨如下1，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是累計關(guān)節(jié)為主的自身免疫性疾病。小關(guān)節(jié)（手指）受累多見，對稱和持續(xù)是它的特點。2，中老年女性多見。女：男=3:13，類風(fēng)濕因子陽性率60%-70%（活動期）--注意哦不是所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都RF陽性哦4，造成最關(guān)鍵的改變：滑膜炎（關(guān)節(jié)內(nèi)）；血管炎（關(guān)節(jié)外）5，發(fā)病緩慢---很少是突然急性疼痛，絕大部分是慢性反復(fù)疼痛6，最常見的表現(xiàn)：晨僵；疼痛；關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)變形7，特征性的變現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（關(guān)節(jié)受壓部位）8，血液檢查：貧血，血沉高，c反應(yīng)蛋白高，類風(fēng)濕因子高（以上常規(guī)）；這些是進階版查血：（AKA,APF,AFA,抗CCP,IC）9,，x片---關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面破壞10，明確診斷的問題交給?？漆t(yī)生（醫(yī)生會綜合所有的資料來做決定，有個詳細的評分表，這里就不細說了）11，藥物治療：A---非甾體抗炎藥（就是常見的止痛藥物，不是抗生素哦--比如芬必得，雙氯芬酸，塞來昔布...等等）：作用快，但無法改變病程和關(guān)節(jié)破壞。 B---改善病情類藥物：作用慢，但能改善病情的發(fā)展（甲氨蝶呤；來氟米特；柳氮磺吡啶；羥氯喹；硫唑嘌呤.....）,這些藥物各自的副作用不同，針對性不同，具體怎么配合用藥，要醫(yī)生來決定 C---激素：很好的抗炎作用，迅速緩解癥狀---但具體怎么使用，使用多久這個醫(yī)生來決定 D---生物制劑：TNF-a(抗腫瘤壞死因子）；貴，具體是否使用醫(yī)生來幫你決定12，手術(shù)治療：A-滑膜清理術(shù)--適合輕型患者，早期滑膜炎重，但關(guān)節(jié)破壞輕的患者 B-關(guān)節(jié)置換術(shù)--適合髖膝關(guān)節(jié)病變重的患者 C-關(guān)節(jié)融合術(shù)--適合無法做關(guān)節(jié)置換的患者?？傊厦娴膬?nèi)容可以讓大家有個簡單的判斷，剩下很多專業(yè)的事情交給大夫去做，尤其是風(fēng)濕免疫科和骨關(guān)節(jié)科的大夫，他們會更專業(yè)，來綜合所有的情況來幫您做更為良好的判斷和處理。2020年08月14日1711
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王妤主治醫(yī)師 大同市第五人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)的炎癥性自身免疫性疾病，大部分患者由于長期接受糖皮質(zhì)激素治療，極易引發(fā)胰島素抵抗，增加糖尿病發(fā)病率，且激素的應(yīng)用可使部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性血糖升高，而高血糖易并發(fā)呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染，會影響類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療甚至加快病情發(fā)展。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與糖尿病這兩種慢性疾病在長期治療過程中容易相互影響，對患者生活造成嚴(yán)重不良影響，因此，患者要尤其注意日常合理飲食和運動，才能打好這場持久攻堅戰(zhàn)，提高生活質(zhì)量。 01、控制飲食 對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病患者，飲食宜低糖、高蛋白、高維生素、易消化食物。 · 以健脾補腎，壯骨養(yǎng)氣血為主，可食用豬、牛蹄筋、骨頭湯，黃豆、瘦肉，胡椒，生姜，既補蛋白又補鈣，還溫補脾腎，活血通絡(luò)，祛風(fēng)濕痹痛； · 多吃提高免疫力的食物，如香菇、黑木耳、海參、甲魚； · 多吃健脾利濕的食物，如薏米、扁豆、芹菜、山藥、茯苓，對治療疾病有利； · 風(fēng)寒濕痹者，飲食宜溫?zé)幔缮洳粷嵤澄?，可多用姜椒等溫?zé)嵝哉{(diào)料，以助熱散寒； · 風(fēng)濕熱痹者，飲食以清熱食品為主，忌食辛辣刺激之物，可多吃絲瓜、莧菜、綠豆、冬瓜、西瓜等食物。 服藥期間應(yīng)注意保護性飲食，比如：蛋湯，稀粥等，避免吃韭菜、辣椒、洋蔥等刺激胃酸分泌的食物。其中蛋白質(zhì)應(yīng)占總食量的10%～20%，脂肪占30%，碳水化合物占45%～50%。 除飲食合理搭配外，每餐需嚴(yán)格定時。并要適當(dāng)選一些粗糧，和富含纖維素、維生素、礦物質(zhì)的雜糧，食物以清淡為主，多吃蔬菜、豆制品，不吃含糖分高的食物。三餐分配可為：1/5，2/5或1/7，2/7，2/7多餐的方法，以保證食物充分吸收和利用。 02、合理運動 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并糖尿病患者通過合理的運動，同時進行關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練，也可降低機體對糖分的吸收，運動主要以關(guān)節(jié)功能鍛煉為主： · 可手捏核桃或彈力圈，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能 · 兩手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能; · 腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié); · 滾圓木，踏空縫紉機，鍛煉踝關(guān)節(jié)等等。 · 鍛煉時，切勿超過自已的耐受力，活動量應(yīng)逐步增加，循序漸進，有晨僵者在服用鎮(zhèn)痛藥后進行鍛煉，最好在餐后30分鐘到1小時后鍛煉，切勿空腹運動，以免發(fā)生低血糖。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和糖尿病的發(fā)病機制均和自身免疫因素關(guān)系密切，二者之間存在著共性及一定的內(nèi)在聯(lián)系。由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與糖尿病均屬于慢性疾病，長期的服藥及病情的遷延容易影響患者的心情，而疾病控制成功的關(guān)鍵就在于患者需要保持良好的自護行為，積極配合治療，在日常中注意合理飲食及運動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病進展，提高生活質(zhì)量。2020年08月08日3499
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