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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)掌握的就醫(yī)策略建議如下。 1. 出現(xiàn)兩大癥狀，需及時(shí)就診 持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本特征，單個(gè)關(guān)節(jié)腫痛癥狀持續(xù)6周以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以小關(guān)節(jié)受累為表現(xiàn)，且往往呈對(duì)稱性分布。絕大多數(shù)情況下，發(fā)病可同時(shí)有3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累，即多關(guān)節(jié)受累。 晨僵和對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎往往預(yù)示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能。所謂晨僵，是指關(guān)節(jié)固定于某種姿勢(shì)一段時(shí)間后再去活動(dòng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)僵滯感，活動(dòng)一段時(shí)間后，關(guān)節(jié)又可逐漸靈活起來(lái)。出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)存在炎癥。晨僵若持續(xù)超過(guò)60分鐘，基本可排除非炎癥性關(guān)節(jié)病。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在受累關(guān)節(jié)的分布上很有特點(diǎn)，小關(guān)節(jié)多發(fā)，往往呈對(duì)稱性分布，特別容易累及近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。因此，對(duì)稱分布且伴有晨僵的多發(fā)小關(guān)節(jié)炎，應(yīng)高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2. 炎癥反應(yīng)爭(zhēng)取在半年內(nèi)緩解 最有效的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的措施是干預(yù)炎癥反應(yīng)。而這種干預(yù)措施只有在關(guān)節(jié)病變還沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞的早期階段實(shí)施，才能將治療效益最大程度地發(fā)揮出來(lái)。因此，爭(zhēng)取在起病后半年內(nèi)盡快緩解炎癥反應(yīng)，是十分關(guān)鍵的。 3. 藥物治療目的是改善病情 糖皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥（NSAID）都具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用。不過(guò)，它們并不能從根本上抑制滑膜炎癥，阻止關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)程。 近年來(lái)，具有改善病情作用的抗風(fēng)濕藥逐漸成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥物。這些藥物雖然在抗炎、止痛方面不具備優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期使用可控制或延緩關(guān)節(jié)毀損。需要注意的是，由于這些藥物起效較慢（服藥后1～3個(gè)月起效），故在治療開(kāi)始時(shí)，常配合非甾體類消炎藥（NSAID）或糖皮質(zhì)激素一起使用。 最近幾年，新出現(xiàn)了一類改善病情的抗風(fēng)濕藥——生物制劑。生物制劑可直接作用于滑膜內(nèi)細(xì)胞和炎癥因子，起效快，炎癥抑制作用顯著，無(wú)需聯(lián)用NSAID或激素。關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重、存在預(yù)后不良因素、傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效或?qū)ζ渌幬锊荒褪軙r(shí)，生物制劑是很好的選擇。 4. 定期隨訪很重要 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，若不能將疾病充分控制在臨床緩解的范圍內(nèi)，長(zhǎng)期炎癥損傷的積累會(huì)造成關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞。盡管目前的治療藥物較多，但同時(shí)使用可能會(huì)產(chǎn)生副作用疊加，需根據(jù)炎癥程度來(lái)調(diào)整干預(yù)力度。因此，密切隨訪是保證療效的的基本保障。隨訪一般可以遵循“先密后疏”的原則，以便醫(yī)生根據(jù)病情需要，及時(shí)增減藥物。在治療開(kāi)始階段，每2～4周隨訪一次；病情穩(wěn)定以后，每6～12周隨訪一次。2020年04月28日
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 2020年我們每個(gè)人的生活軌跡被新冠病毒感染（COVID-19）的不期而至而大幅改變。像我人在美國(guó)，上半場(chǎng)擔(dān)心國(guó)內(nèi)疫情發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的安危，下半場(chǎng)接受國(guó)內(nèi)新朋好友的同情與慰問(wèn)，最讓我感動(dòng)的是以前的患者給了我遙遠(yuǎn)的鼓勵(lì)，這次疫情更讓我堅(jiān)定了做一個(gè)好醫(yī)生的信念。半年前，我幸運(yùn)地得到了醫(yī)院公派訪學(xué)的機(jī)會(huì)，目前在斯坦福大學(xué)風(fēng)濕免疫科進(jìn)修。斯坦福大學(xué)醫(yī)院也接治了許多新冠的病例，?？漆t(yī)生除門(mén)診時(shí)間都注意平時(shí)進(jìn)行自我隔離。每周的科室學(xué)習(xí)的內(nèi)容也從單純的病例討論調(diào)整為新冠病毒的治療方案，與一些藥物療效的研究進(jìn)展分享。美國(guó)醫(yī)生更注重循證醫(yī)學(xué)，即必須有足夠證據(jù)支持或反對(duì)才能開(kāi)始使用或停用某種治療方案。這可能是為什么美國(guó)人對(duì)是否應(yīng)該戴口罩的問(wèn)題拖了2個(gè)月的寶貴時(shí)間。許多風(fēng)濕免疫病患者在接受免疫抑制的治療，雖然暫時(shí)還沒(méi)有風(fēng)濕免疫病感染的情況分析（已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行）。我在此結(jié)合實(shí)際情況解讀4月14日美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)風(fēng)濕病患者管理的臨床指引（草案），希望這份指引對(duì)風(fēng)濕病患者和醫(yī)生有所幫助。這份指南草案是由10個(gè)風(fēng)濕病學(xué)家，4個(gè)感染科專家制定的共識(shí)，根據(jù)投票結(jié)果將推薦強(qiáng)度分為低，中，高三種類別。所以存在主觀等局限性，需結(jié)合患者個(gè)人情況與醫(yī)生的專業(yè)意見(jiàn)進(jìn)行解讀。 （1） 對(duì)風(fēng)濕免疫病患者的綜合建議： 1. 預(yù)防方式同一般人群：社交隔離和洗手大法好。（推薦強(qiáng)度：高） 國(guó)內(nèi)的人口密度大，出門(mén)很難達(dá)到完全的社交隔離，此時(shí)7步洗手法就顯得格外重要。7步洗手法如何操作，牢記“內(nèi)外夾弓大立丸”。要掌握正確的戴口罩的方法，否則與不戴口罩沒(méi)有區(qū)別。這部分內(nèi)容已有很多國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)大咖進(jìn)行示范。 2. 減少至醫(yī)院就醫(yī)：遠(yuǎn)程醫(yī)療用起來(lái)。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這點(diǎn)我國(guó)做得非常好，很多醫(yī)院和網(wǎng)站都推出在線就醫(yī)咨詢服務(wù)，比如好大夫。但是網(wǎng)上僅限于一般的問(wèn)題，如果病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減少抽血復(fù)查的次數(shù)，或者至醫(yī)院打針的次數(shù)。如果患者病情突然加重等緊急狀況，涉及具體診療方面的決策，在網(wǎng)上醫(yī)生難以根據(jù)幾句話判斷患者的具體問(wèn)題，急癥最好至醫(yī)院就診。 3. 不管是處于暴露或是感染狀態(tài)，盡量應(yīng)以最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制風(fēng)濕疾病，切忌突然停藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 大部分患者都應(yīng)該得到過(guò)醫(yī)生婆口苦心的勸告，不要擅自停藥，尤其是激素！因?yàn)榧に氐耐蝗煌Ｋ幙扇菀滓鸺膊》磸?。作為?guó)內(nèi)知名的風(fēng)濕病?？频囊幻胀ㄡt(yī)生，筆者見(jiàn)過(guò)太多擅自停藥的不良后果。最初我們擔(dān)心風(fēng)濕病患者會(huì)不會(huì)因?yàn)槊庖咭种聘菀赘腥?？雖然沒(méi)有明確的研究數(shù)據(jù)，但是目前觀察到的情況是，我們無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，盡量用最小劑量激素維持疾病的穩(wěn)定，但是不可突然停藥。 4. 感染COVID-19出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)似乎與主要的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，如年齡和共患病。（推薦強(qiáng)度：高） 對(duì)于風(fēng)濕病患者而言，感染新冠后不容易治愈的因素似乎與健康人群相似，即高齡和既往有心臟病，肺病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以您是相對(duì)年輕、病情穩(wěn)定、沒(méi)有重要器官受損的患者的話，要好好放松心情，繼續(xù)做好一般防護(hù)。 5. 如果有指征，應(yīng)足量繼續(xù)使用或開(kāi)始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）。（推薦強(qiáng)度：中-高） ACEI和ARB用于高血壓、慢性腎臟疾病和心力衰竭的治療，也用于風(fēng)濕病人蛋白尿的控制。藥名包括xx普利，xx沙坦。為什么該指南單獨(dú)提出這類藥物？因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）和此次流行病元兇SARS-CoV-2之間存在已知的關(guān)聯(lián)。ACE2參與SARS-CoV-2進(jìn)入人類細(xì)胞，理論上這類藥物有可能增加COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也有研究人員根據(jù)藥理機(jī)制提出這類藥物可能有助于COVID-19的治療。盡管兩派都有假說(shuō)，但是目前并沒(méi)有令人信服的成果。因此多個(gè)頂級(jí)雜志以及權(quán)威機(jī)構(gòu)如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)出聲明指出：“沒(méi)有實(shí)驗(yàn)或臨床數(shù)據(jù)顯示使用ACEI或ARB會(huì)產(chǎn)生對(duì)于新冠有利或不利的影響。”所以如果已經(jīng)使用，或者有必要開(kāi)始使用這類藥物是可以使用的，但是沒(méi)有必要使用的也無(wú)需開(kāi)始使用，因?yàn)檫@類處方藥的副作用包括低血壓、急性腎功能衰竭、高鉀血癥，并且妊娠禁用。 （2） 未感染新冠病毒或者沒(méi)有病毒暴露史（即充分響應(yīng)國(guó)家號(hào)召在家隔離，沒(méi)有接觸過(guò)確診/疑似病例），病情穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)使用以下藥物治療： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、生物制劑、JAK抑制劑和非甾體抗炎藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這些藥物覆蓋了風(fēng)濕免疫病的絕大多數(shù)免疫抑制和止痛治療。我們常用的消炎止痛藥大多屬于非甾體抗炎藥。所以基本上未感染或沒(méi)有接觸病毒的風(fēng)濕病患者可繼續(xù)原有治療方案。 2. 對(duì)于曾有重要臟器嚴(yán)重受累病史的風(fēng)濕病患者，不應(yīng)減少免疫抑制劑的劑量。（推薦強(qiáng)度：中） 嚴(yán)重受累的重要臟器可包括心、肺、腦、肝、腎等。如果您曾經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致的器官功能衰竭，不應(yīng)該隨意減少免疫抑制劑的用量，因?yàn)槊總€(gè)疾病的治療有分不同的療程。還是同樣的一句話，避免擅自停藥，需要結(jié)合?？漆t(yī)生的意見(jiàn)。 （3） 對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者： 1. 如果您是初診病例，應(yīng)開(kāi)始足量應(yīng)用羥氯喹或氯喹。（推薦強(qiáng)度：高） 一些患者可能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常處方羥氯喹，這個(gè)本來(lái)是個(gè)抗瘧疾的藥物，后來(lái)被證實(shí)對(duì)許多風(fēng)濕病都有治療作用。它的副作用相對(duì)小，可幫助我們減少激素用量。使用的注意事項(xiàng)為，使用前進(jìn)行眼底和心電圖檢查應(yīng)無(wú)異常，連續(xù)使用5年后再進(jìn)行每年一次眼底篩查。有人說(shuō)這個(gè)神藥（羥氯喹/氯喹）似乎可用于新冠病毒的治療，尤其在美國(guó)被炒的火熱，但是最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)它并沒(méi)有幫助治療新冠。所以對(duì)這個(gè)藥我們要有客觀的認(rèn)識(shí)，它確實(shí)是治療狼瘡等風(fēng)濕病的好藥，但是尚無(wú)證據(jù)治療新冠，更不能吃這個(gè)藥去預(yù)防新冠。 2. 對(duì)于懷孕的狼瘡患者，應(yīng)繼續(xù)使用相同劑量的羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：高） 雖然說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有寫(xiě)羥氯喹可用于懷孕女性，但是國(guó)內(nèi)外指南均推薦該藥孕期使用。如果孕期之前已使用羥氯喹，那么懷孕期間可繼續(xù)使用，同時(shí)應(yīng)該咨詢醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)。 3. 有指征時(shí)可開(kāi)始使用貝利木單抗治療。（推薦強(qiáng)度：中） 貝利木單抗是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療領(lǐng)域唯一的生物制劑。2011年在美獲批治療狼瘡，去年終于引入我國(guó)市場(chǎng)，用于中重癥狼瘡的治療。同樣，使用生物制劑前需要進(jìn)行感染方面的篩查和病情評(píng)估是否適合使用該藥。這個(gè)藥物使用方法是第一個(gè)月每?jī)芍苓M(jìn)行一次靜脈注射，此后每個(gè)月注射一次。 （4） 對(duì)于未感染新冠病毒或者沒(méi)有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)炎患者（比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等，這條不適用于痛風(fēng)）： 1. 對(duì)于使用羥氯喹/氯喹控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到羥氯喹/氯喹應(yīng)考慮換用另一種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。（推薦強(qiáng)度：中-高） 傳統(tǒng)DMARDs藥物包括了常用的抗風(fēng)濕口服藥，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和病變的器官選擇藥物和劑量。 2. 對(duì)于使用IL-6 抑制劑，即托珠單抗（雅美羅）控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到這個(gè)藥時(shí)，應(yīng)考慮換用另一種生物制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。在這種情況下使用JAK抑制劑可能存在不確定性。 IL-6抑制劑能夠抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，在重癥新冠的治療起著一定作用，因此在一些地方可能不容易買到這個(gè)藥物。如果沒(méi)有的話可以考慮換用TNF-α拮抗劑，這類生物制劑包括阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，依那西普等，目前有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的藥物，常用的藥物包括國(guó)產(chǎn)的益賽普，強(qiáng)克，安佰諾，進(jìn)口的修美樂(lè)，類克，恩利等。對(duì)換用JAK抑制劑（如托法替布）的影響尚不清楚?？偠灾?，切記生物制劑的選擇和治療首先需要醫(yī)生的評(píng)估和意見(jiàn)，并不是每個(gè)人都適合使用生物制劑，任何藥物都有兩面性。 3. 對(duì)于使用傳統(tǒng)DMARDs藥物治療病情仍有中高度活動(dòng)的患者，可開(kāi)始使用生物制劑（推薦強(qiáng)度：高）。專家組指出在這種情況下使用JAK抑制劑存在不確定性。 對(duì)于使用（聯(lián)合）傳統(tǒng)口服DMARDs藥物病情仍未控制的話，可以按常規(guī)的治療流程升級(jí)治療，即考慮生物制劑，這里主要指TNF-α拮抗劑，IL-6抑制劑，而非JAK抑制劑。使用前必須常規(guī)篩查結(jié)核、乙肝、丙肝等感染，如果存在活動(dòng)性感染，必須先控制感染才能考慮使用生物制劑。 4. 對(duì)于活動(dòng)性或新診斷的炎性關(guān)節(jié)炎患者，可開(kāi)始使用或者換用傳統(tǒng)DMARDs。（推薦強(qiáng)度：中） 當(dāng)我給患者處方DMARDs時(shí)一定會(huì)跟患者說(shuō)明很多風(fēng)濕科的藥物起效很慢，慢作用就是DMARDs的特征，一般1-3個(gè)月評(píng)估病情，如果控制不佳還可再加1-2種DMARDs。這與生物制劑的快速起效不同。雖然起效慢，但某種程度上安全可靠，適用于初診患者。 5. 如果有指征，可開(kāi)始使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤ 10mg 潑尼松當(dāng)量）或 非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（推薦強(qiáng)度：中/高） 由于DMARDs起效慢，對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛的患者醫(yī)生用小劑量激素和抗炎藥快速改善疼痛，不要擔(dān)心藥物短期使用帶來(lái)的副作用，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)給予一些其他藥物減少副作用。痛風(fēng)的病友看過(guò)來(lái)，如果疫情期間宅家伙食太好引起痛風(fēng)發(fā)作，無(wú)禁忌癥時(shí)可臨時(shí)服用2片激素和/或止痛藥消腫，但后續(xù)的飲食控制和講尿酸治療還是要堅(jiān)持的！ （五）對(duì)于未感染新冠或者沒(méi)有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的其他風(fēng)濕病患者： 1. 對(duì)于全身性炎癥或有重要臟器受累（如狼瘡性腎炎或血管炎）的患者，可開(kāi)始使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（推薦強(qiáng)度：中） 同以前的診療指南相同，如果病情進(jìn)展呈危重狀態(tài)，及時(shí)就醫(yī)，該用的藥物還是要使用。這時(shí)需要充分相信醫(yī)生，比起所謂的親朋好友，醫(yī)生才是那個(gè)最希望患者好轉(zhuǎn)出院的人！ 2. 對(duì)新診斷的干燥綜合征患者，由于缺乏療效證據(jù)，不應(yīng)開(kāi)始羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：中） 干燥綜合征是引起口干、眼干、齲齒、皮膚病變等表現(xiàn)的自身免疫性疾病。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出這點(diǎn)可能是因?yàn)閲?guó)外羥氯喹被總統(tǒng)帶貨已經(jīng)出現(xiàn)難以買到的局面，所以提倡醫(yī)生盡量用藥到非常需要的患者身上。如果國(guó)內(nèi)藥物沒(méi)有短缺的話，干燥綜合征患者是可以使用羥氯喹的。有些中成藥比如白芍總苷對(duì)于干燥癥的緩解也很好。 （六）有病毒暴露史但沒(méi)有新冠相關(guān)癥狀（接觸過(guò)可疑/確診病例，到訪過(guò)高危地區(qū)但是沒(méi)有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等不適），風(fēng)濕病病情穩(wěn)定的患者： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。（推薦強(qiáng)度：中-高） 羥氯喹是抗瘧疾的藥物，柳氮磺吡啶有抗細(xì)菌的作用，NSAIDs不影響免疫系統(tǒng)，因此這三種藥物都是相對(duì)安全的。 2. 暫停使用免疫抑制劑、非IL-6生物制劑和JAK抑制劑，等待COVID-19結(jié)果檢測(cè)陰性或等待無(wú)癥狀觀察2周（推薦強(qiáng)度：中）。專家組指出，這種情況下暫時(shí)停用甲氨蝶呤或來(lái)氟米特存在不確定性。 在等待結(jié)果或隔離觀察的2周，建議暫停其他DMARDs，TNF-α拮抗劑，JAK抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能抑制免疫引起感染加重。但是對(duì)是否應(yīng)該停用甲氨蝶呤和來(lái)氟米特?zé)o法下結(jié)論（證據(jù)不足）。 3. 在特定情況下，與醫(yī)生共同溝通治療方案后，或可繼續(xù)使用IL-6抑制劑（推薦強(qiáng)度：中） 臨床上發(fā)現(xiàn)IL-6抑制劑對(duì)新冠肺炎有一定治療作用，如果此前使用IL-6抑制劑，此時(shí)可繼續(xù)使用該藥，可能有助于同時(shí)治療風(fēng)濕病和新冠，但每個(gè)人情況不同，是否有效還需要個(gè)體分析。 （七）如果不幸證實(shí)或推測(cè)感染新冠時(shí)，風(fēng)濕病的治療： 1. 無(wú)論COVID-19的嚴(yán)重程度如何，可繼續(xù)使用抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）治療，但應(yīng)停用或暫停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、其他免疫抑制劑、非IL-6生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）和 JAK抑制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。 如果不幸感染新冠，或者出現(xiàn)新冠的癥狀高度懷疑感染，可使用羥氯喹，IL-6抑制劑（托珠單抗），停止一起其他免疫抑制劑和生物制劑。 2. 對(duì)于有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者，應(yīng)停用 NSAIDs（推薦強(qiáng)度：中）。在癥狀不嚴(yán)重的情況下，是否要停用NASIDs，專家組沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。 如果有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，應(yīng)停用非甾體抗炎藥。這可能是考慮到此前多個(gè)報(bào)道指出，其中一種藥物布洛芬可能會(huì)使冠狀病毒感染惡化，所以建議使用對(duì)乙酰氨基酚來(lái)退熱或止痛治療。但是世界衛(wèi)生組織WHO進(jìn)行了相關(guān)研究，得出未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥導(dǎo)致COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的結(jié)論。另一個(gè)建議停用NSAIDs藥物的原因可能是擔(dān)心這類藥物也有退熱作用，會(huì)掩蓋患者的發(fā)熱情況。 好消息是這幾個(gè)月通過(guò)全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的努力，武漢的感染已清零，可見(jiàn)我國(guó)的醫(yī)療水平在國(guó)際上都是非常棒的。對(duì)比部分歐美國(guó)家還在彎路上漸行漸遠(yuǎn)，我們應(yīng)該感謝我國(guó)對(duì)人民的重視，能夠如此便捷的就醫(yī)，并得到優(yōu)秀的醫(yī)療資源。通過(guò)這次疫情帶給我們的反思，希望醫(yī)患之間彼此都多一份信任，因?yàn)橹挥邢嗷ズ献鞑庞欣趯?duì)疾病的控制。如果您有其他問(wèn)題歡迎線上咨詢我，雖然有時(shí)差，我會(huì)盡快回復(fù)您的問(wèn)題，謝謝！2020年04月27日5894
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耿麗芬主任醫(yī)師 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科 疫情期間，為避免感染，慢性風(fēng)濕病人減少了去醫(yī)院復(fù)查的次數(shù) ，拉長(zhǎng)了復(fù)查間隔時(shí)間，但是一旦出現(xiàn)不適癥狀，尤其對(duì)于使用生物制劑的患者，一定及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，判斷是否需要做好充分防護(hù)后來(lái)院復(fù)查，以免耽誤病情。 特別提醒：正在使用生物制劑的患者疫情期間注意事項(xiàng)： 1、按照疫情防控建議，嚴(yán)格執(zhí)行，不打折扣，有過(guò)之而無(wú)不及，少出門(mén)，出門(mén)按標(biāo)準(zhǔn)戴口罩，回家后及時(shí)認(rèn)真洗手，不去公共場(chǎng)合，不聚會(huì)。注意當(dāng)?shù)胤揽亟ㄗh和要求。 2、按時(shí)吃藥，病情穩(wěn)定，可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查間隔，但不可過(guò)長(zhǎng)，遵醫(yī)囑復(fù)診，來(lái)院時(shí)盡可能不坐公共交通工具，私家車首選，一定要坐公共交通工具，戴好口罩帽子手套，有條件帶上消毒濕巾。 3、一旦出現(xiàn)不適癥狀，一定及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，由醫(yī)生判斷是否需要來(lái)院復(fù)診。 4、特別提醒對(duì)于使用生物制劑的患者：是藥三分毒，生物制劑也不例外，臨床見(jiàn)到個(gè)別人出現(xiàn)副作用有：注射局部紅腫硬結(jié)，肝損害，血常規(guī)異常等，理論上來(lái)說(shuō)有誘發(fā)和加重感染，所以出現(xiàn)不適癥狀，不可大意，不能因?yàn)橐咔椴粊?lái)醫(yī)院，在家拖著，延誤診治，必須及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系復(fù)診。 5、如果使用生物制劑期間患感冒發(fā)熱或肺炎、腸炎、尿道炎等感染性疾病，需要停生物制劑，原則上輕癥愈后1周再使用，重癥遵醫(yī)囑。 6、用藥期間出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽及時(shí)就診發(fā)熱門(mén)診。 總之，慢性風(fēng)濕病人自身免疫力低，同時(shí)使用抗風(fēng)濕藥如生物制劑、免疫抑制劑等，抵抗力差，屬于病毒感染高危人群，一定加強(qiáng)防護(hù)，不要脫離醫(yī)生的關(guān)注。2020年03月30日3528
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 早上醒來(lái)的時(shí)候，感覺(jué)手指關(guān)節(jié)疼痛，僵硬伸不直？出現(xiàn)這種情況，可能是「晨僵」找上你了。什么是晨僵？晨僵是指早晨起來(lái)的時(shí)候，病變的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)腫痛并伴有僵硬不適，晨僵的出現(xiàn)一般與炎癥有關(guān)系。晚上睡覺(jué)時(shí)，病變關(guān)節(jié)的周圍充血水腫，使得周圍的肌肉組織處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致第二天早晨醒來(lái)的時(shí)候關(guān)節(jié)腫脹、僵硬。出現(xiàn)晨僵可能是在預(yù)示哪些疾??？手指出現(xiàn)晨僵，比較常見(jiàn)的有兩個(gè)關(guān)節(jié)疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎。1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，患者的免疫系統(tǒng)錯(cuò)將正常的關(guān)節(jié)當(dāng)做需要清理的「敵人」，進(jìn)行攻擊，引起炎癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的晨僵持續(xù)時(shí)間一般大于60分鐘，且呈現(xiàn)對(duì)稱性，也就是很可能是兩只手同時(shí)疼痛，同時(shí)出現(xiàn)晨僵，晨僵是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志性癥狀之一。2、手指骨關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，也就是說(shuō)，年齡上去后，誰(shuí)都可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，且隨著年齡增長(zhǎng)，罹患骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)也在逐步攀升。手指的骨性關(guān)節(jié)炎引起的晨僵一般在5~15分鐘，很少有超過(guò)30分鐘的。早上起來(lái)關(guān)節(jié)發(fā)緊，應(yīng)該如何緩解？早上起來(lái)感覺(jué)手指關(guān)節(jié)發(fā)緊，可以通過(guò)兩個(gè)簡(jiǎn)單的方法來(lái)緩解：一個(gè)是活動(dòng)手指，一個(gè)是拿熱水捂手。兩個(gè)方法的作用都是促進(jìn)炎性滲出物的吸收，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到緩解手指腫痛僵硬的目的。需要注意的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎若不及時(shí)治療致殘率較高，而「晨僵」作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)較明顯的癥狀，能夠幫助我們盡可能早地發(fā)現(xiàn)疾病。如果你的晨僵持續(xù)時(shí)間超過(guò)6周，且時(shí)間超過(guò)1個(gè)小時(shí)，甚至只是超過(guò)30分鐘，都要引起足夠的重視，及時(shí)就醫(yī)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的就診科室是風(fēng)濕免疫科，部分醫(yī)院可能沒(méi)有風(fēng)濕免疫科，可到骨科等相關(guān)科室就診，但一般還是建議到正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科進(jìn)行治療。晨僵只是一個(gè)癥狀，根本原因還是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)疾病，想要更好地改善關(guān)節(jié)晨僵和疼痛，以及避免落下殘疾，還是要及時(shí)接受正規(guī)治療。2020年03月28日10946
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不明，但發(fā)病與以下因素有關(guān)： 1、感染：以鏈球菌胞壁碎片水懸液注入鼠腹腔，可產(chǎn)生慢性關(guān)節(jié)炎，本病患者糞便可培養(yǎng)出大量產(chǎn)氣莢膜桿菌，病人的關(guān)節(jié)滑膜中曾找到該病毒顆粒。以上發(fā)現(xiàn)說(shuō)明本病發(fā)病與感染有關(guān)。 2、遺傳：有證據(jù)表明，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎家族史的人其患該病的幾率大大提高。 3、免疫功能紊亂:目前大量實(shí)驗(yàn)資料證明類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病。 4、外傷：外傷可以誘發(fā)或加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 5、心情：心情低落，情緒不穩(wěn)都可加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情非常復(fù)雜，對(duì)于患者而言，稍有不注意，就會(huì)加重病情，如過(guò)度勞累、心情、受涼、感冒、感染等因素都會(huì)導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。 對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，我們必須通過(guò)正規(guī)治療、加強(qiáng)鍛煉、規(guī)范日常行為來(lái)控制疾病發(fā)展。下面給大家介紹一下關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在日常生活中應(yīng)該注意哪些問(wèn)題。 1、多飲水:水可以參與人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，體內(nèi)堆積的毒素可以通過(guò)多喝水來(lái)排出體外，身體的水分增多就能夠加快代謝促進(jìn)毒素的排出。 2、補(bǔ)充鈣和維生素D:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，平時(shí)要多食用含鈣高的食物，例如綠葉蔬菜、牛奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬等，維生素D可以促進(jìn)鈣吸收，除了補(bǔ)鈣還需要補(bǔ)充維生素D，平時(shí)要多曬太陽(yáng)，多運(yùn)動(dòng)，減少碳酸飲料和咖啡的攝入，適當(dāng)增加攝入維生素D含量較多的食物，如蛋黃、肝臟、蘑菇和一些含脂肪的魚(yú)類，減少維生素D 的缺乏。 3、功能鍛煉:急性發(fā)作期應(yīng)以臥床休息為主，疾病緩解期每天要適當(dāng)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能喪失，例如太極拳、騎自行車、散步，做一些簡(jiǎn)單的功能鍛煉操。 4、飲食:低鹽低脂低糖飲食，不宜多吃高脂肪高鹽類食物，以免引起心血管疾病。不宜多食甜品，因其糖類易至過(guò)敏，可加重關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，易引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。易吃高蛋白高營(yíng)養(yǎng)素的食物，例如瘦肉，魚(yú)類蛋類，水果蔬菜。 5、情緒：大多數(shù)患者可在精神受刺激、心情不好時(shí)出現(xiàn)病情加重，因此患者應(yīng)保持樂(lè)觀和開(kāi)朗，切勿憂慮和恐懼、悲觀失望和悶悶不樂(lè)。要學(xué)會(huì)自我克制和自我調(diào)節(jié)，要心胸寬廣和豁達(dá)大度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念。 6、定期復(fù)診：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，藥物見(jiàn)效較慢，每個(gè)人對(duì)藥物反應(yīng)也不一樣，醫(yī)生需了解患者對(duì)藥物的療效和副反應(yīng)等，并對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。所以，一定要根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查，不可自行減藥停藥，以免病情得不到控制，失去治療的最好時(shí)機(jī)。2020年03月27日2432
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 ?雷公藤多苷為中藥雷公藤提取物，具有祛風(fēng)解毒、除濕消腫、舒筋通絡(luò)、抗炎及抑制細(xì)胞免疫和體液免疫等作用，常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病。使用雷公藤多苷治療疾病的同時(shí)應(yīng)檢測(cè)血象，以防其不良反應(yīng)。除常見(jiàn)不良反應(yīng)外，部分患者服用此藥后可能出現(xiàn)四肢伸側(cè)、頭面部等色素沉著，表現(xiàn)為明顯皮膚變黑。出現(xiàn)皮膚色素沉著時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功等，如有必要應(yīng)及時(shí)停藥。2020年03月22日1363
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 人們常常把因?yàn)樘鞖庾兓?，而引起的關(guān)節(jié)疼痛的疾病稱為“風(fēng)濕病”。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕病指的是累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的疾病，除了痛風(fēng)等少數(shù)代謝相關(guān)疾病，大部分風(fēng)濕病的病因多與免疫系統(tǒng)異常有關(guān)。因此又稱為“風(fēng)濕免疫病”，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎與多發(fā)性肌炎、干燥綜合征、白塞病和其他系統(tǒng)性血管炎等等。這些疾病出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀是由于免疫系統(tǒng)攻擊自身關(guān)節(jié)組織所致，所以這類關(guān)節(jié)炎也被稱作 “自身免疫性關(guān)節(jié)炎”，基本上屬于中醫(yī)學(xué)“痹證（?。狈懂?。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將因風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢的一類病證統(tǒng)稱為痹證。它主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等。臨床上具有漸進(jìn)性或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。那么無(wú)論傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)定義的痹證，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的伴隨著關(guān)節(jié)炎癥狀的風(fēng)濕免疫病的患者，為什么一到天氣變得寒冷就開(kāi)始“苦不堪言”呢？為何天氣一變關(guān)節(jié)就痛得“苦不堪言”？“風(fēng)寒濕雜至合而為痹”，寒性收引?！笆找?，即收縮牽引之意。寒邪侵襲人體，可使氣機(jī)收引，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急。如寒邪侵襲肌表，毛竅腠理閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏不得宣泄，可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗；寒客血脈，則氣血凝滯，血脈攣縮，可見(jiàn)頭身疼痛，脈緊；寒客經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈拘急收引，則可使肢體屈伸不利或冷厥不仁。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，這可能與低溫導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn)減慢，于是出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或者癥狀加劇。也有可能因?yàn)楹鋾?huì)導(dǎo)致肌肉收縮、關(guān)節(jié)僵硬、血運(yùn)減少、滑液分泌減少，所以冷天不注意對(duì)關(guān)節(jié)的保暖會(huì)使其意外受傷的概率增加，間接造成傷害。而且，由于關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)特殊，幾乎沒(méi)有再生能力，一旦損傷難以自行修復(fù)，還有可能是因?yàn)楹湓黾恿巳说呢?fù)面情緒，對(duì)疼痛變得更敏感。綜上所述，關(guān)節(jié)痛與寒冷密切相關(guān)，如果反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬腫脹甚至疼痛，應(yīng)該及時(shí)到風(fēng)濕免疫科門(mén)診就診，由?？漆t(yī)生評(píng)估除了天氣原因，是否還有勞損退化或自身免疫疾病的因素干擾。除了及時(shí)就醫(yī)外，冬春交接之時(shí)，一定要注意防寒、防潮，避免風(fēng)寒濕之邪侵入人體。勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后不可乘身熱汗出入水洗浴等。還應(yīng)該加強(qiáng)個(gè)體調(diào)攝，如房事有節(jié)、飲食有常、勞逸結(jié)合、起居作息規(guī)律等。積極參加各種體育運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)外邪的抵抗力?；颊邔?duì)寒涼之品，如冰凍飲料、苦瓜、竹筍等不宜多食。2020年03月09日1907
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沈瑞明副主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1、天氣和風(fēng)濕病的關(guān)系民間普遍的經(jīng)驗(yàn)是:關(guān)節(jié)疼痛和天氣的變化,尤其是天氣突然變冷、潮濕或者下雨天的時(shí)候密切相關(guān)。比如,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎的病人,之前關(guān)節(jié)不會(huì)痛或不是很痛,但天氣一變,關(guān)節(jié)就出現(xiàn)疼痛或者疼痛加重,如膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等等。雷諾氏癥的患者在天氣寒冷或者受到冷水刺激后,手腳部位會(huì)發(fā)白、萎縮。硬皮病(或系統(tǒng)性紅斑狼瘡)病人的手一遇冷(水)就會(huì)變白、變紫等等…然而有西醫(yī)派的一些專家否認(rèn)天氣變化和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病、病情變化有關(guān)系。也有很多專家在做相應(yīng)的研究。2、為什么風(fēng)濕病在陰雨天氣會(huì)加重2.1、在陰雨連綿的天氣,常常會(huì)有氣溫下降、氣壓降低、濕度增高的現(xiàn)象,這三種因素就是造成關(guān)節(jié)炎病人局部疼痛加重的主要原因,成關(guān)節(jié)炎病人局部疼痛加重的主要原因,其中濕度的改變起著主要作用.因?yàn)殛幱晏毂容^寒冷和潮濕,當(dāng)人體受到寒冷時(shí),首先作用于皮膚冷覺(jué)感受器,然后通過(guò)神經(jīng)反射傳導(dǎo)到大腦中樞,繼而使皮膚、肌肉和小血管發(fā)生收縮,血管中的血液流動(dòng)變慢,皮膚上就會(huì)出現(xiàn)"雞皮疙瘩",醫(yī)學(xué)上叫做"立毛肌收縮",這樣就會(huì)使人體對(duì)疼痛的耐受力降低,局部癥狀也隨之加重。2.2、如果仔細(xì)觀察風(fēng)濕病患者就會(huì)發(fā)現(xiàn),在嚴(yán)寒的冬季,風(fēng)濕病患者的關(guān)節(jié)疼痛不是很頻繁.這是因?yàn)?冬天雖然寒冷,但是天氣干燥,濕度不一定高.衣服穿得又較多,寒氣入侵比較慢,因此有不少病人在冬天關(guān)節(jié)炎癥狀不一定會(huì)加重。2.3、另外,天氣變化僅僅是促使發(fā)病的一個(gè)條件,只要人的機(jī)能正常,可以不出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛.因此,在天氣變化時(shí),關(guān)節(jié)炎病人也并非一定會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,原來(lái)關(guān)節(jié)疼痛者疼痛不一定會(huì)加重。3.風(fēng)濕病患者在陰雨天氣如何護(hù)理1）一般陰雨天氣或潮濕天氣會(huì)引起病況,病人首先應(yīng)保證身心愉快,不應(yīng)過(guò)度疲勞或受精神刺激以防癥狀加重。2）飲食方面應(yīng)注意補(bǔ)充一定量的維生素、糖和蛋白質(zhì),因?yàn)椴糠只颊邥?huì)有貧血或發(fā)熱的癥狀出現(xiàn)。避免生、冷、硬不易消化的食物。3）注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能的鍛煉,防止關(guān)節(jié)的攣縮和肌肉萎縮。可以做床上運(yùn)動(dòng),扶著拐杖站立或慢走等。活動(dòng)量應(yīng)慢慢變大,時(shí)間慢慢變長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)要持之以恒?；颊呖稍囉么朔椒?以半蹲的姿勢(shì)保持15分鐘左右,或者你能保持更長(zhǎng)時(shí)間也可,然后慢慢站起來(lái),一般情況下你會(huì)覺(jué)得自己膝蓋處發(fā)熱,這是正?，F(xiàn)象,堅(jiān)持久了,對(duì)關(guān)節(jié)疼痛有一定好處。2020年03月07日5138
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