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李冬云主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 編譯：杜俊 來源：腫瘤資訊淋巴瘤的總體生存情況因具體亞型而異，我國長時間隨訪的總結鮮有報道。近日，北京大學腫瘤醫(yī)院朱軍教授團隊在Cancer Medicine雜志發(fā)布我國淋巴瘤患者20年的總體生存情況。該流行病學研究對下一步臨床診療和研究工作具有較大的指導意義。報告顯示，自1996年到2015年，共有3760例淋巴瘤患者納入統(tǒng)計分析，5年及10年總生存（OS）率分別為62%、52%。其中，經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）、成熟B細胞淋巴瘤（BCL）和外周T細胞淋巴瘤（PTCL）的5年OS率分別為79%、63%和50%。在BCL中，濾泡淋巴瘤（FL）的生存情況最好，為77.8%；而在PTCL中，ALK陽性的間變大細胞淋巴瘤5年OS率為79.0%?？傮w而言，從1996-2000區(qū)間到2011-2015區(qū)間，淋巴瘤患者的5年OS率從48%攀升至65%，逐漸接近發(fā)達國家水平。這表明，隨著標準化療方案的普及以及靶向藥物和造血干細胞移植的進步，我國淋巴瘤患者的生存情況取得與日俱進的突破。淋巴瘤患者的總體生存情況不佳2016年全球統(tǒng)計顯示，28700名患者因霍奇金淋巴瘤（HL）而死亡，另有239600名患者因非霍奇金淋巴瘤（NHL）而死亡。而我國2017年統(tǒng)計，約有52000名患者因淋巴瘤/骨髓瘤死亡，從2004到2016年增長率為4.5%。根據中國國家腫瘤登記中心數據，年齡調整的5年標準生存率在2003-2005年為32.6%，而在2012-2015區(qū)間也僅為37.2%，這與歐美國家的生存情況相差甚遠。淋巴瘤患者疾病構成比基線特征總體而言，多數淋巴瘤患者為男性，男女比為1.4:1。中位發(fā)病年齡為52.3歲（7.3-92.7），并且自1996-2000年到2011-2015年以來，中位發(fā)病年齡有所上升（P= 0.038）。其中，87.0%患者為NHL，而13.0%為HL。NHL在2001-2005年占比較大。61.8%患者處于晚期（3-4期），而38.2%疾病階段較早（1-2期）。值得注意的是，從1996-2000年到2011-2015年，早期淋巴瘤患者的比例在增加（表1）。表1 我國單中心3760名淋巴瘤患者疾病構成比基線特征表（1996-2015）從1996年到2015年，我國淋巴瘤患者總體生存率明顯提升整個研究隊列中，5年和10年OS率分別為62％和52％?；颊邅喗M隨訪時間有所差異，其中1996–2000區(qū)間為10.5年，2001-2005區(qū)間為10.3年，2006-2010區(qū)間為8.1年，而2011-2015區(qū)間隨訪時間為3.8年。圖1顯示了淋巴瘤四個時間段的Kaplan-Meier曲線（生存曲線），結果表明隨著時間推移，淋巴瘤患者的OS率在逐漸提高（P< 0.001）。在1996-2000時，患者5年OS率為48%，而到2011-2015時間段5年OS率升高到65%。此外，患者的10年OS率亦不斷提高，在1996-2000、2001-2005及2006-2010個時間段分別為38%、47%和52%（P< 0.001）。圖1 淋巴瘤患者總體生存率（1996-2015）HL、NHL和PTCL的治療情況：機遇與挑戰(zhàn)并存HL在488例HL中，結節(jié)淋巴細胞為主的HL（NLPHL）有11例，另477例為經典型HL（cHL）。HL的5年和10年OS率分別為80%及71%，其中在NLPHL組分別為100%和67%，而在cHL組則分別為79%和71%。在cHL患者中，早期階段的患者5年和10年OS率分別為89%和86%，而晚期患者則分別為72%和62%（P< 0.001）。自1996-2000年到2010-2015年以來，cHL患者的5年OS率從55.4%大幅提升至79.0%（P= 0.014）。NHL另外，NHL患者共有3272例，其中149例（4.6%）為淋巴母細胞性淋巴瘤（LBL），2444例（74.7%）為BCL，679例（20.7%）為PTCL。在整個研究隊列中，患者的5年和10年OS率為60%及49%，其中LBL組分別為48%和42%，BCL組分別為63%及52%，而PTCL組分別為50%和41%。PTCL1996-2015年這個區(qū)間，PTCL患者5年OS率從40.8%升到52.6%，差異并不顯著（表2）。換言之，PTCL的療效仍然存在極大的提升空間。表2 cHL、BCL及PTCL在4個時間段的5年OS率比較成熟BCL與PTCL生存情況：一則以喜、一則以憂BCL對BCL而言，從1996-2000到2010-2015區(qū)間，患者5年OS率升高了超過10個百分點。圖2顯示了BCL疾病亞組的生存差異?？傮w說來，惰性B細胞淋巴瘤與侵襲性患者相比，其5年OS率更高（55% vs 48%,P< 0.001）。進一步分析表明，FL的5年OS率為77.8%，Burkitt淋巴瘤為76.5%，邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）為74.1%，彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）為61.5%，慢性淋巴細胞白血?。–LL）/小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）為55.1%，而套細胞淋巴瘤（MCL）則為44.3%。值得關注的是，在DLBCL患者的4個時間段中，5年OS分別為47.2%、53.1%、62.6%和63.4%，顯示療效逐漸改善（P= 0.031）。另外，與112例未接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者相比，1521接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者擁有更好的OS率（5年OS為63.0% vs 41.2%; 10年OS為52.6% vs 25.4%;P< 0.001）。在1521例接受蒽環(huán)類藥物治療的DLBCL患者中，美羅華的應用進一步改善了療效（5年OS為69.0% vs 51.7%; 10年OS為55.6% vs 43.9%;P< 0.0001）。圖2BCL（A）和PTCL（B）的OS率PTCL圖2也展示了PTCL各疾病亞組間的生存情況差異。ALK陽性間變大細胞淋巴瘤（ALK+ALCL）生存情況較好，5年OS率為79.0%；ALK陰性間變大細胞淋巴瘤（ALK-ALCL）稍次之，為63.1%；NK/T細胞淋巴瘤為57.7%，而血管免疫母T細胞淋巴瘤（AITL）則為34.9%；PTCL(非特指型；PTCL-U)5年OS率為27.6%。淋巴瘤患者的死因構成：心血管疾病和第二腫瘤日趨增多隨訪期間，1424例患者死亡，其中165例為HL，另1259例為NHL（表3）。80.5%的患者因原發(fā)疾病而死亡，而因心血管疾病死亡的患者占比4.3%，另有3.3%的患者死于第二腫瘤。亞組分析發(fā)現，在OS小于5年的患者中，死于原發(fā)疾病、心血管疾病和第二腫瘤的患者比例分別為：82.8%、3.3%和2.7%；而在OS大于5年的患者中，其死因比例分別為60.8%、12.8%和8.1%。從1996-2000到2011-2015區(qū)間，患者因淋巴瘤原發(fā)疾病而死亡的比例從99.0%下降到74.9%；而因心血管疾病和第二腫瘤死亡的患者比例則從0%升至9.6%（表3）。表3 患者死亡情況統(tǒng)計表淋巴瘤患者的累計死因構成比淋巴瘤患者的死因累計發(fā)生比例（CIF）如圖3，其5年及10年CIF分別為37.7%、47.3%。因淋巴瘤原發(fā)疾病死亡的5年和10年CIF分別為30.9%和36.4%，因心血管疾病死亡的CIF分別為1.3%和2.8%，因第二腫瘤的則為1.1%和1.8%，其他原因導致直接死亡的CIF為4.3%及6.2%。圖3 淋巴瘤患者死因累計發(fā)生率現狀與趨勢我國淋巴瘤患者總體生存率提高的綜合因素根據20002014年的CONCORD-3研究，我國淋巴瘤患者的5年生存率遠遜于歐洲（38.3%vs 70%）。值得注意的是，患者生存情況因社會經濟水平和疾病類型存在較大差異。北大腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科單中心數據顯示，淋巴瘤患者的20年生存情況有極大提升，其原因如下：① 20年來醫(yī)療可及性逐步提高，在1990年千人病床數和千人醫(yī)生數分別為2.53和1.56，而在2009年則提高為3.31和1.75；② 中國醫(yī)療衛(wèi)生保障的覆蓋率大幅度提升，在2011年共有95.7%也即10.37億人納入醫(yī)保；③ 臨床診療水平提高：臨床診療規(guī)范和精準的疾病分層診療體系的推廣。免疫化療、造血干細胞移植和臨床試驗成為改善生存的關鍵因素由于化療、放療的進步，HL的治療在50年來有很大進步。傳統(tǒng)化療和放療的結合，能使多數新診斷的HL達到治療緩解；而對復發(fā)/難治HL患者而言，造血干細胞移植的應用使患者獲得了再次治療的機會。對BCL患者而言，包含美羅華和蒽環(huán)類藥物的免疫化療，不僅有效提高了總體生存率，也被證明具有良好的經濟-效益比。另外，對PTCL患者而言，雖然蒽環(huán)類藥物仍然是初始治療的重要選擇，但臨床試驗可作為患者的第一選擇。應當更為重視心血管疾病和第二腫瘤對HL和BCL來說，患者從1996-2000到2011-2015區(qū)間，總體生存率不斷提升；但PTCL的患者仍存在治療瓶頸，其總體生存率依然較低，值得更多關注與研究。另外，由于治療進步，心血管疾病和第二腫瘤成為威脅淋巴瘤患者生存的重要因素。這提示我們，在疾病控制和長期毒性的管控方面，臨床醫(yī)師需要合理評估。參考文獻Liu, W, Ji, X, Song, Y, et al. Improving survival of 3760 patients with lymphoma: Experience of an academic center over two decades. Cancer Med. 2020; 00: 1– 10. https://doi.org/10.1002/cam4.30372020年04月17日
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 一、概念與分期 骨淋巴瘤是指侵及骨組織的惡性淋巴瘤，該病由Oberling于1928年首次報道，1933年Parker和Jackson證實了此病的存在。骨淋巴瘤可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨林巴瘤（primary lymphoma of bone)系指原發(fā)于骨內的淋巴瘤，要嚴格區(qū)分骨淋巴瘤是原發(fā)還是繼發(fā)是很困難的。有學者建議采用AnnAber的淋巴瘤分期法。根據該分期法，單一骨的淋巴瘤并未見到其他淋巴結病變I期；同時合并橫隔一側淋巴結病變?yōu)棰蚱?；同時伴有橫膈兩側淋巴結病變?yōu)棰蚱凇浡岳奂肮羌捌渌Y外器官或組織，同時有或無淋巴結病變?yōu)镮V期。淋巴瘤IV期常常伴有骨組織侵犯，此種骨侵犯則為典型的繼發(fā)性骨淋巴瘤。有學者認為原發(fā)性骨淋巴瘤應是I期，且半年內未見其他淋巴結病變的病例。 傳統(tǒng)的淋巴瘤概念可以分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,Non-Hodgkin Lymphoma)原發(fā)性骨淋巴瘤絕大多數為非霍奇金淋巴瘤，因此也有人將原發(fā)性骨淋巴瘤稱為骨的非霍奇金病。而霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤到IV期均可侵犯骨組織。近年來關于艾滋病引起骨淋巴瘤的報道增多，但大多數為全身淋巴瘤擴散所致，預后相對較差。 原發(fā)性骨淋巴瘤發(fā)病率較低，據國外大宗腫瘤資料統(tǒng)計，占全部惡性骨腫瘤的3%~7%,占所有結外淋巴瘤的5%左右。國內資料統(tǒng)計原發(fā)性骨淋巴瘤占全部惡性骨腫瘤的2%~8%,與國外大致相同。其發(fā)病年齡多見于20~40歲，10歲以下較少見。男性發(fā)病稍高，男女之比為1.6:1。 二、臨床表現 骨淋巴瘤可以單發(fā)，也可以同時多骨侵犯。最常見的部位是下頜骨，以下依次為股骨、骨盆骨、脊柱、脛骨、肱骨等。 病人起病較緩，最常見的癥狀是疼痛，早期較輕微，隨病情進展可逐漸加重。形成軟組織包塊后有腫脹，局部可摸到軟組織包塊。皮溫高，壓痛明顯等惡性腫瘤的一般特點。由于早期癥狀較輕，有些病人發(fā)生病理性骨折時才就診。部分病人有較明顯的全身癥狀如發(fā)熱無力、消瘦，短時間內出現較明顯的體重降低等，根據淋巴瘤的分期法，無全身癥狀為A組反之為B組。 三、輔助檢查 1.實驗室檢查部分病人可有貧血，血沉增快，大多數病人血堿性磷酸酶增高。 2.X線片檢查骨淋巴瘤X線片檢查無特征性表現，單以X線片也很難與其他類型惡性骨腫瘤相鑒別。長骨淋巴瘤多見于干骺端，也可見骨干。根據其X線片特點可以分為溶骨型、硬化型及混合型3種。各家統(tǒng)計略有差別，但總體看，溶骨型最常見，占46%~77%,其次為混合型，占16%~40%,而單純硬化型較少見，占4.3%~20%。有些溶骨性破壞與正常組織之間有輕度硬化。骨淋巴瘤X線片上較少見到骨膜反應，少數有平行型或發(fā)教型骨膜反應。另外，當腫瘤破壞骨皮質時可以有較明顯的軟組織包塊影。 病理性骨折在骨淋巴瘤較常見，有時系病人就診時的主要原因，其中包括長骨的病理性骨折及椎體壓縮骨折。 3.放射性核素掃描像其他骨腫瘤一樣，放射性核素”Tc掃描對診斷病變部位是一種較敏感的檢查方法。它可以比X線片早3個月發(fā)現病變。缺點是假陽性率較高，且不能定性。近年來有人用“Ca做骨掃描，此種骨掃描對骨淋巴瘤的診斷有一定幫助。 4.CT及MRICT及MRI用于淋巴瘤的診斷可以較好的顯示腫瘤包塊大小、范圍及骨破壞的情況。MRI顯示淋巴瘤通常可看見勻質的瘤體，也可看到結節(jié)形成。對于有條件的病人，應考慮行腹部、胸部的CT或MRI檢查，這對淋巴瘤的分期有較大意義。 四、病理組織學檢查 淋巴瘤的組織學分類方法同樣適應于骨淋巴瘤，其分類方法較多，也較復雜。目前國際上通用的是Working formulation的方法，我國于1985年在成都召開的全國淋巴瘤學術座談會提出了非霍奇金病的工作分類方案，其基本內容與Working formulation的方法相同，根據其組織學特點分為低度惡性、中度惡性、高度惡性3種，共17個類型的淋巴瘤。其中各種類型均可引起骨侵犯，引起原發(fā)性骨淋巴瘤較常見的病理類型有小細胞性淋巴瘤、裂細胞生淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤等。淋巴瘤的鏡下病理形態(tài)與普通淋巴瘤一致，大多數為B林巴細胞起源，T細胞少見。 五、治療 骨淋巴瘤對放療較敏感，是目前首選的治療方法，通常劑量為35~45 Gy,范圍包括腫瘤周圍4~5cm邊界，如有淋巴結腫大，可同時做放療。自20世紀50年代后，化療引入淋巴瘤的治療，目前常用藥物有環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松等。目前多數學者主張放療與化療聯合應用效果更好。 關于外科的治療，由于淋巴瘤對放療、化療均敏感，因此，多數學者對骨淋巴瘤不主張外科治療，特別是四肢長骨、髂骨等。許多人認為長骨溶骨性病損通過放療后可逐漸發(fā)生硬化。也有人報道采用截肢及其他方法聯合治療骨淋巴瘤取得較好的效果。對脊柱淋巴瘤合并截癱，可以行手術減壓輔助局部放療。 六、預后 原發(fā)性骨淋巴瘤預后較好，據Mayo clinic and Mayo Foundation的統(tǒng)計，原發(fā)單骨淋巴瘤經過放療、化療聯合治療后，5年、10年生存率分別為58%和53%;而多骨侵犯的病人治療后5年、10年生存率分別為42%和35%;骨損害同時合并淋巴結或軟組織侵犯的病人5年、10年生存率只有22%和15%,骨淋巴瘤治療后5年內死亡人數較多，而5年后病死率大大減少，其生存曲線5年內下降較明顯，以后則較平坦，變化不大，這一點與其他骨的惡性腫瘤相似。其他醫(yī)院報道的結果大致如此。決定其預后的因素較多。一般認為組織學類型是最主要的因素，但由于淋巴瘤組織類型多，且骨淋巴瘤發(fā)病率低因此尚未見到這方面的統(tǒng)計學資料。2020年04月16日3141
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 淋巴瘤分很多種亞型，不同亞型治愈率也不同：1、霍奇金淋巴瘤：在標準及規(guī)范的治療下，早期的治愈率可達到90%以上；2、非霍奇金淋巴瘤：不同病理亞型治愈率不一樣，如惰性淋巴瘤本身不可治愈；濾泡淋巴瘤、慢性淋巴細胞等并不以治愈為目的；彌漫大B細胞淋巴瘤，如果治療手段標準，治愈率可達50%以上；T細胞淋巴瘤治愈率不到30%。淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤。臨床以無痛性、進行性淋巴結腫大為主要特征，常伴有肝脾腫大，晚期有貧血、發(fā)熱、盜汗、疲倦、體重下降等惡病質表現。根據病理組織學改變，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤是目前治療效果較好、治愈率較高的惡性腫瘤。對于早期淋巴瘤而言，大多數患者應用放療、化療或放化療聯合等方法可獲得完全緩解。淋巴瘤是異質性很強的一組疾病，可分為70多個亞型。某些亞型進展緩慢，被稱為“惰性淋巴瘤”，由于惰性淋巴瘤進展極為緩慢，故在早期甚至不需要治療，患者可以在不影響生活質量的情況下長期帶瘤生存，與正常人生活無異。此外，在進展較快的“侵襲性淋巴瘤”中，有一類亞型稱為“彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）”，在2000年左右，由于利妥昔單抗的問世，該亞型的淋巴瘤治愈率已經被提高到60~70%，被WHO組織劃歸為“可治愈性癌癥”。而且，DLBCL也是B細胞淋巴瘤中發(fā)病率最高的淋巴瘤，約占30-40%。當前淋巴瘤的治療方法非常多，既有傳統(tǒng)療法如化療、放療，也有新型療法如自體造血干細胞移植（ASCT）、免疫治療、CAR-T治療等。目前免疫治療在淋巴瘤領域也有不少新進展，如處于臨床試驗階段的CAR-T細胞免疫治療、國外已上市國內獲批的PD-1抑制劑免疫等，未來將會為患者帶來更大的獲益。淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結或結外淋巴組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道等。結外淋巴組織原發(fā)病多見非霍奇金病淋巴瘤(NHL), NHL-般發(fā)展迅速，易有遠處擴散。總結其表現如下：1.淋巴結腫大：多數患者以無痛性、進行性頸部及鎖骨上淋巴結腫大為首要表現，其次為頜下、腋下、腹股溝等處淋巴結腫大。腫大淋巴結可以互相粘連融合成塊，質硬無壓痛，NHL及霍奇金病(HD)均可見， 以HD為多見。 少數患者僅有深部淋巴結腫大并可壓迫鄰近器官引起癥狀，如縱隔淋巴結腫大可致咳嗽、胸悶、上腔靜脈壓迫癥。2.全身癥狀：發(fā)熱可為周期性或持續(xù)性高熱，發(fā)熱后常有盜汗、疲乏、消瘦。另外，HD常見部分病人皮膚癌癢，NHL較常見皮下結節(jié)、浸潤性斑塊等。3.全身各組織器官受累：肝受累可引起腫大和肝區(qū)疼痛，脾腫大不常見，胃腸道以NHL力多見，侵犯部位多為小腸、胃，臨床表現腹痛、腹瀉和腫塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結核等。腎臟損害也以NHL為多見，常為雙側性浸潤，還可見肺實質浸潤、胸腔積液、骨髓浸潤等。惡性淋巴瘤不論早期、晚期都有潛在治愈的可能，淋巴瘤是當下治愈率最高的癌癥之一，患者不應該輕易放棄。2020年04月12日2359
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呢淋巴瘤呢，是一種惡性的，恩淋巴系統(tǒng)來源的一個腫瘤，那經常在我們耳鼻喉科呢，在哪些部位會發(fā)現這樣的腫瘤呢，一個第一個是鼻炎不。 恩，第二個呢，是鼻腔。 恩，還有呢扁桃腺。 還有呢呃，夏燕的一些部位，包括喉的一些部位，所以說呢呃，比如說這個范圍里邊呢，任何的地方都可以發(fā)生。 恩，淋巴瘤，因為為什么呢，這個任何一個區(qū)域呢，都有淋巴組織，所以當我們耳鼻喉科主要是發(fā)現了這種異常以后呢，可以取病理來明確早期診斷，因為。 淋巴瘤呢，它的治療不是靠手術的，它主要是靠化學治療的，目前的化學治療呢，也有各種各樣的方法，依據不同的類型的淋巴瘤呢，至于效果也是不一樣的。 要選擇正規(guī)的醫(yī)院。2020年04月12日1120
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 那今天說一下啊，淋巴瘤啊，淋巴瘤又稱為惡性淋巴瘤，他時常是一種。 惡性的腫瘤，它為什么不叫不叫癌呢，因為。 他是來自于淋巴細胞和淋巴組織的一種腫瘤。 這種腫瘤呢，它實際上呢，它的惡性程度還是比較高的。 恩，他的治愈的效果呢，恩，他主要是看它的不同的風行，因為淋巴瘤呢，大概有80種風行其中呢，最主要的風，根據那個有沒有和結晶細胞呢，分為何杰金和非何杰精細胞還有呢，根據細胞來源是B細胞或者T細胞或者NK細胞淋巴瘤。 恩，他的各種治療的那個主要的方法呢，是化學治療，那耳鼻喉科呢，主要是在可疑的地方呢，發(fā)現了他取病理明確診斷。2020年04月12日1410
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夏祖光副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 淋巴瘤是淋巴細胞、淋巴組織或淋巴器官惡變而成的惡性腫瘤。淋巴系統(tǒng)是人體的重要防衛(wèi)體系。淋巴系統(tǒng)能制造白細胞和抗體，濾出病原體，參與免疫反應，對于液體和養(yǎng)分在體內的分配也有重要作用。簡單地講：淋巴系統(tǒng)即是有著分配體液分布作用的“運輸線路”，也扮演著防御和治安的“警察與軍隊”。如果將惡性腫瘤理解為人體組織細胞的“暴動”，那對于人體國度而言，淋巴瘤即是警察與軍隊系統(tǒng)中不同部門的“兵變”。淋巴細胞是人體的健康衛(wèi)士，抵抗外來細菌、病毒等的入侵，清除機體內衰老壞死的細胞，維護著機體內環(huán)境的“整潔有序”。淋巴細胞的天性就是永無休止的戰(zhàn)斗，幾乎遍布全身的淋巴結和淋巴組織就是它們的戰(zhàn)場。因此，從我們出生到生命終老，這兩大主戰(zhàn)場上就充斥著激烈的廝殺。在長期的戰(zhàn)斗環(huán)境和緊張的工作壓力下，淋巴細胞發(fā)生量變和(或)質變也就不足為奇了。淋巴細胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤。盡管人類生存的環(huán)境并不理想，淋巴細胞壓力重重，但慶幸的是，這是一群堅強的戰(zhàn)士，發(fā)生質變、惡變的少之又少。何況，淋巴細胞的職能就是人體的衛(wèi)士，淋巴結和淋巴組織就是主戰(zhàn)場，因此，每個正常人在其一生中都會反復發(fā)生淋巴結腫大和淋巴組織增生。尤其是雙側頜下和腹股溝淋巴結，前者的主要功能是監(jiān)測和對抗口腔、鼻咽部的炎癥反應，后者主要是監(jiān)測和對抗雙下肢、外陰及肛周的炎癥反應。在我們一生中，這些部位幾乎不可避免地會發(fā)生或多或少的感染和炎癥反應，出現不同程度的淋巴結腫大也就不足為奇了。大多數情況下，炎癥反應消除后，增生腫大的淋巴結也會恢復至正常大小，但如果是長期、慢性炎癥刺激，增生、腫大的淋巴結就難以徹底恢復原貌。但這些淋巴結中的淋巴細胞本質是好的，并沒有發(fā)生惡變，稱為淋巴結良性疾病，如慢性淋巴結炎、淋巴結結核、結節(jié)病等，此時淋巴結的腫大常較輕，質地較軟，有觸痛感，抗炎或抗結核治療有效。事實上，淋巴細胞從良性到惡性的轉變是一個量變到質變的過程。有些淋巴結病變可能介于良、惡性之間，很難做出一個肯定的診斷，或者是一種低度惡性的(也可稱為惰性)淋巴瘤。但經過一定時間的演變，有些病變可能徹底轉化為惡性度高的(即侵襲性)淋巴瘤，即可能從低度惡性淋巴瘤轉化為惡性程度更高的淋巴瘤，對生命造成威脅，需要積極治療。2020年04月08日2737
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夏祖光副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據瘤細胞分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩類。病理學特征在霍奇金淋巴瘤為瘤組織內含有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和特異性的里-斯(Reed-Steinberg)細胞，HL按照病理類型分為結節(jié)性富含淋巴細胞型和經典型，后者包括淋巴細胞為主型、結節(jié)硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。NHL發(fā)病率遠高于HL是具有很強異質性的一組獨立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細胞、組織細胞或網狀細胞，根據NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據不同的淋巴細胞起源，可以分為B細胞、T細胞和NK細胞淋巴瘤。病因病因不清。一般認為，可能和基因突變，以及病毒及其他病原體感染、放射線、化學藥物，合并自身免疫病等有關。臨床表現惡性淋巴瘤是具有相當異質性的一大類腫瘤，雖然好發(fā)于淋巴結，但是由于淋巴系統(tǒng)的分布特點，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此，惡性淋巴瘤的臨床表現既具有一定的共同特點，同時按照不同的病理類型、受侵部位和范圍又存在著很大的差異。局部表現 包括淺表及深部淋巴結腫大，多為無痛性、表面光滑、活動，捫之質韌、飽滿、均勻，早期活動，孤立或散在于頸部、腋下、腹股溝等處，晚期則互相融合，與皮膚粘連，不活動，或形成潰瘍;咽淋巴環(huán)病變口咽、舌根、扁桃體和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有豐富的淋巴組織，組成咽淋巴環(huán)，又稱韋氏環(huán)，是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位;鼻腔病變原發(fā)鼻腔的淋巴瘤絕大多數為NHL，主要的病理類型包括鼻腔NK/T細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤;胸部病變縱隔淋巴結是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，多見于HL和NHL中的原發(fā)縱隔的彌漫大B細胞淋巴瘤和前體T細胞型淋巴瘤。胸部X線片上有圓形或類圓形或分葉狀陰影，病變進展可壓迫支氣管致肺不張，有時腫瘤中央壞死形成空洞。有的肺部病變表現為彌漫性間質性改變，此時臨床癥狀明顯，常有咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，繼發(fā)感染可有發(fā)熱;惡性淋巴瘤可侵犯心肌和心包，表現為心包積液，淋巴瘤侵犯心肌表現為心肌病變，可有心律不齊，心電圖異常等表現;腹部表現脾是HL最常見的膈下受侵部位。胃腸道則是NHL最常見的結外病變部位。腸系膜、腹膜后及髂窩淋巴結等亦是淋巴瘤常見侵犯部位;皮膚表現惡性淋巴瘤可原發(fā)或繼發(fā)皮膚侵犯，多見于NHL;骨髓惡性淋巴瘤的骨髓侵犯表現為骨髓受侵或合并白血病，多屬疾病晚期表現之一，絕大多數為NHL;神經系統(tǒng)表現：如進行性多灶性腦白質病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運動性周圍神經病變以及多發(fā)性肌病等其他表現。惡性淋巴瘤還可以原發(fā)或繼發(fā)于腦、硬脊膜外、睪丸、卵巢、陰道、宮頸、乳腺、甲狀腺、腎上腺、眼眶球后組織、喉、骨骼及肌肉軟組織等，臨床表現復雜多樣，應注意鑒別。全身表現包括1.全身癥狀惡性淋巴瘤在發(fā)現淋巴結腫大前或同時可出現發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。2. 免疫、血液系統(tǒng)表現惡性淋巴瘤診斷時10%～20%可有貧血，部分患者可有白細胞計數、血小板增多，血沉增快，個別患者可有類白血病反應，中性粒細胞明顯增多。乳酸脫氫酶的升高與腫瘤負荷有關。部分患者，尤其晚期病人表現為免疫功能異常，在B細胞NHL中，部分患者的血清中可以檢測到多少不等的單克隆免疫球蛋白。3.皮膚病變惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現，皮膚損害呈多形性，紅斑、水皰、糜爛等，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。檢查1.血常規(guī)及血涂片血常規(guī)一般正常，可合并慢性病貧血;HL可以出現PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細胞增多;侵襲性NHL侵犯骨髓可出現貧血、WBC及PLT減少，外周血可出現淋巴瘤細胞。2.骨髓涂片及活檢HL罕見骨髓受累。NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可見淋巴瘤細胞，細胞體積較大，染色質豐富，灰藍色，形態(tài)明顯異常，可見“拖尾現象”;淋巴瘤細胞≥20%為淋巴瘤白血病;骨髓活檢可見淋巴瘤細胞聚集浸潤。部分患者骨髓涂片可見噬血細胞增多及噬血現象，多見于T細胞NHL。3.血生化LDH增高與腫瘤負荷有關，為預后不良的指標。HL可有ESR增快，ALP增高。4.腦脊液檢查中高度侵襲性NHL臨床III/IV期患者可能出現中樞神經系統(tǒng)受累，或有中樞神經系統(tǒng)癥狀者，需行腦脊液檢查，表現為腦脊液壓力增高，生化蛋白量增加，常規(guī)細胞數量增多，單核為主，病理檢查或流式細胞術檢查可發(fā)現淋巴瘤細胞。5.組織病理檢查HL的基本病理形態(tài)學改變是在以多種炎癥細胞的混合增生背景中見到診斷性的R-S細胞及其變異型細胞。免疫組化特征：經典型CD15+，CD30+，CD25+;結節(jié)淋巴細胞為主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴結或組織病理見正常淋巴結或組織結構破壞，腫瘤細胞散在或彌漫浸潤，根據不同的病理類型有各自獨特的病理表現和免疫表型。6.TCR或IgH基因重排可陽性。診斷淋巴瘤臨床表現多樣，雖然可以有慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大，但也可以表現為其他系統(tǒng)受累或全身癥狀。臨床上懷疑淋巴瘤時，可以做淋巴結或其他受累組織或器官的病理切片檢查(活檢)以確診。治療淋巴瘤具有高度異質性，故治療上也差別很大，不同病理類型和分期的淋巴瘤無論從治療強度和預后上都存在很大差別。淋巴瘤的治療方法主要由以下幾種，但具體患者還應根據患者實際情況具體分析。1.放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時輔助治療。2.化學藥物治療淋巴瘤化療多采用聯合化療，可以結合靶向治療藥物和生物制劑。近年來，淋巴瘤的化療方案得到了很大改進，很多類型淋巴瘤的長生存都得到了很大提高。3.骨髓移植對60歲以下患者，能耐受大劑量化療的中高?；颊?，可考慮進行自體造血干細胞移植。部分復發(fā)或骨髓侵犯的年輕患者還可考慮異基因造血干細胞移植。4.手術治療僅限于活組織檢查或并發(fā)癥處理;合并脾機能亢進而無禁忌證，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。預后霍奇金淋巴瘤的預后與組織類型及臨床分期緊密相關，淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3%;而淋巴細胞耗竭型最差，5年生存率僅27.4%;結節(jié)硬化及混合細胞型在兩者之間?；羝娼鹆馨土雠R床分期，Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅱ期86.3%，Ⅲ期69.5%，Ⅳ期為31.9%;有全身癥狀較無全身癥狀為差。兒童及老年預后一般比中青年為差;女性治療后較男性為好。非霍奇金淋巴瘤的預后，病理類型和分期同樣重要。彌漫性淋巴細胞分化好者，6年生存率為61%;彌漫性淋巴細胞分化差者，6年生存率為42%;淋巴母細胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。有無全身癥狀對預后影響較HL小。低惡性組非霍奇金淋巴瘤病程相對緩和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性過程而伴多次復發(fā)，也有因轉化至其他類型，對化療產生耐藥而致死亡。但低度惡性組如發(fā)現較早，經合理治療可有5～10年甚至更長存活期。部分高度惡性淋巴瘤對放化療敏感，經合理治療，生存期也能夠得到明顯延長。2020年04月08日4308
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吳小兵副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome，TLS) 腫瘤溶解綜合征是由腫瘤細胞自發(fā)性或治療后死亡，細胞內物質快速釋放入血所致。主要表現為高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷酸血癥及低鈣血癥等一系列嚴重的代謝異常綜合征。常見于對細胞毒性藥物非常敏感，且增值快速的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，由高度惡性淋巴瘤，急性白血病等。實體瘤患者并不多見。 腫瘤細胞自發(fā)性或者治療后死亡，細胞內容物如尿酸，鉀，磷酸鹽等快速釋放入血，形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷酸鹽血癥及低鈣血癥等，超出腎臟的清除能力，是腫瘤溶解綜合征的致病機制。 由于各種代謝異常，可導致磷酸鈣，大量的尿酸及其他核酸代謝產物沉積于腎小管內，損害腎臟功能，甚至引起急性腎衰竭。 其臨床表現除非特異性的無力，惡心嘔吐，肌肉疼痛等以外，還可由于急性高鉀血癥導致心律失常，暈厥和猝死。低鈣血癥可導致神經肌肉興奮性增強，表現為肌肉抽搐，口周和指尖麻木針刺感，腱反射亢進，癲癇等。2020年04月02日5781
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經外科 隨著全國的疫情確診人數連續(xù)數日呈下降趨勢公司也都陸續(xù)復工大家一定要堅持做好防護措施盡量減少不必要的聚會，再堅持一下相信這場“戰(zhàn)疫”，我們一定會贏下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下神經外科方面的醫(yī)學知識今天就聊一聊顱內淋巴瘤患者：男性，55歲。主因“反應遲鈍20余天，加重伴意識不清4d”。于20余天前無明顯誘因出現反應遲鈍，與人交流減少，能認識家人，生活基本自理，就診于當地醫(yī)院，行腦電圖檢查示全腦廣泛明顯異常，診斷為“病毒性腦炎”，給予抗病毒治療(具體治療不詳)后，癥狀無明顯緩解。于4d前腹瀉1次，逐漸出現意識不清，不能認識家人，言語及進食困難。既往史、個人史及家族史無特殊。影像表現：MRI+MRA示腦內多發(fā)異常長T2高FLAIR信號，強化后部分信號可見強化，MRA未見異常。經患者家屬知情同意，行腰椎穿刺術，腦脊液流式細胞學示：腦脊液中發(fā)現部分大細胞，表達B淋巴細胞表型。診斷：PCNSL(彌漫性大B細胞淋巴瘤可能性大)。顱內淋巴瘤概述原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指原發(fā)于腦、脊髓、眼或軟腦膜的淋巴瘤，70%PCNSL為B細胞起源，少數為T細胞型淋巴瘤,形態(tài)及病理特征與彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B．cell lymphoma，DLBCL)相似，WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤新的分類方法將其歸為Ⅲ～Ⅳ級，2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類已經將原發(fā)于中樞神經系統(tǒng)(CNS)的DLBCL歸類為一個獨立實體。PCNSL屬非霍奇金淋巴瘤，約占腦內原發(fā)腫瘤的1%，占全部非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。臨床表現任何年齡均可發(fā)生，免疫系統(tǒng)正常者發(fā)病高峰為50～60歲，免疫缺陷者好發(fā)年齡為30歲左右。好發(fā)部位：基底節(jié)、腦室周圍和胼胝體，腦干和小腦也可累及；臨床癥狀各異：頭痛、癲癇、局灶運動障礙。鑒別診斷1.脫髓鞘病變：急性期脫髓鞘病變特別是腫瘤樣脫髓鞘病在DWI及強化方式上與PCNSL相似。通過CT平掃上的密度改變有助于鑒別，脫髓鞘病變多呈低密度或等密度，而PCNSL呈高密度者。2.高級別膠質瘤：PCNSL較少有出血和囊變壞死，而高級別膠質瘤較容易出現出血壞死囊變，磁敏感加權有助于二者的鑒別。此外，PCNSL特征性的強化也有助于鑒別；3.腦膜瘤: 起源于腦膜或靠近大腦凸面的PCNSL 常規(guī)掃描類似腦膜瘤，但腦膜瘤在彌散加權上通常無擴散受限，而淋巴瘤的ADC 通常會減低。主要治療PCNSL治療前必須經過組織病理學確診，其治療包括誘導緩解期和鞏固期2個階段，誘導期多以大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）為基礎的綜合化療為一線治療方案，鞏固階段的治療方案多樣。雖然PCNSL目前多采用化放療相聯合的綜合治療方案，但是預后依然不佳。1.化療：HD-MTX易穿過血腦屏障，目前是最為有效的化療藥物。甲氨蝶呤的有效劑量范圍為1-8g/m2（單一劑量），因3.5g/m2的療效與安全性相對較好，已被推薦為常規(guī)劑量。與HD-MTX單藥相比，HD-MTX聯合其他化療藥物可提高患者完全緩解率和中位生存期。替莫唑胺和大劑量阿糖胞苷有較高血-腦屏障通透性，為最常用的聯合藥物，尤其對于身體狀態(tài)和腎功能較差的老年患者，替莫唑胺更是不錯的選擇。Salamoon等研究發(fā)現HD-MTX、高劑量阿糖胞苷及替莫唑胺三種物，具有較顯著的療效。最近，國際淋巴結外淋巴瘤研究組（IELSG）開展的一項隨機2期臨床IELSG32試驗結果表明，對于年齡≤70歲新診斷的PCNSL患者，利妥昔單抗（有或無塞替哌）添加至甲氨蝶-阿糖胞苷的聯合療法（MATRix方案）可作為標準誘導緩解治療方案，其完全緩解率達49%。預防性鞘內化療的價值尚不清楚，當患者對靜脈輸注HD-MTX緩解不佳且有腦膜受累的證據時，可試用鞘內化療法。2.放療：—般不采用單純放療作為初始治療。起初多項研究結果表明HD-MTX聯合全腦放療（whole brain radiotherapy）優(yōu)于單純放療，其5年生存率為20%-50%，中位生存期2.5-6年。但2010年的一項3期臨床試驗研究顯示，HD-MTX后鞏固全腦放療治療方案并沒有提高總體生存期及改善患者預后，并且該組患者出現神經毒性的比例顯著高于未接受全腦放療的患者，特別是對年齡>60-65歲的患者，全腦放療后遲發(fā)神經毒性作用風險很高，因此老年患者首選單純化療。對于年齡<60-65歲的患者，可將放療作為難治復發(fā)患者的挽救治療，推薦使用劑量為40-55Gy。而對于HD-MTX基礎化療后達到完全緩解的患者，是否進行鞏固全腦放療以及最佳劑量仍存在爭議。3.手術：為了迅速降低顱內壓，孤立的大病灶或腦疝急癥時也可應用外科切除手術。4.自體干細胞移植：該方法近年來受到廣泛關注，有研究表明對于年齡<60-65歲的患者，大劑量化療結合自體干細胞移植對初發(fā)、殘余、復發(fā)或難治性PCNSL患者有效，但仍處于試驗階段，目前只用于經驗豐富的臨床研究中心。綜上，近年來發(fā)現PCNSL的發(fā)病與免疫缺陷的關系證據不足，與EB病毒感染的相關性亦不顯著，其治療以化療為主。此外，對于病理和影像學表現均不典型的人群，應密切隨訪，影像學動態(tài)觀察。許加軍教授認為作為山東省神經腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經腫瘤手術數百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療！！如果有更多關于神經外科的問題要咨詢，歡迎通過好大夫在線咨詢2020年03月11日1531
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2020年03月05日3325
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