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2024年06月11日
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 今天一個(gè)視頻給大家講清楚。第一，淋巴瘤腫大就是淋巴瘤。錯(cuò)，淋巴結(jié)腫大很多時(shí)候是炎癥、病毒和細(xì)菌感染引起的。第二淋巴結(jié)腫大不痛、不癢、不用管。錯(cuò)，淋巴結(jié)腫大很多時(shí)候是無(wú)痛的，摸起來(lái)比較硬，而且往往超過(guò)1.5厘米，并有增大趨勢(shì)。如果摸到了，一定要盡早排查淋巴瘤。第三，出現(xiàn)不明腫塊，貼膏藥就可以了。錯(cuò)，很多老年人遇上腫塊就愛(ài)貼膏藥，這是不靠譜的。如果造成了皮膚破潰，還可能影響到后續(xù)的治療。第四，淋巴瘤是不治之癥。錯(cuò)，淋巴瘤的治愈率在癌癥疾病里面還算是很高的，越早診斷，越早治療效果越好，大家如果發(fā)現(xiàn)身體不適，千萬(wàn)不能拖。2024年06月07日511
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 本文兩例均為中老年人，病變位于淚腺區(qū)，形態(tài)比較接近，大小有所以不同，然而最終病理結(jié)果卻大相徑庭，分別為：1、男性，低度惡性的MALT淋巴瘤2、女性：炎癥性病變很多時(shí)候從患者的角度來(lái)講，通過(guò)影像學(xué)檢查CT或者核磁共振，醫(yī)生應(yīng)該能給出個(gè)明確的說(shuō)法。然而醫(yī)生回答有時(shí)是：A診斷可能性大；B診斷也不能除外：甚至C也需要考慮…..然而醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性就在于此！臨床上確實(shí)多數(shù)是典型病例，醫(yī)生會(huì)根據(jù)所學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)給出結(jié)論，甚至瞄一眼，問(wèn)幾句就已經(jīng)明瞭，這時(shí)患者的感覺(jué)是：這么快，看完了對(duì)，診斷明確，需要手術(shù)但任何專業(yè)都有疑難和不典型的案例：有幾點(diǎn)像，但也有矛盾的地方….此時(shí)患者的感受：怎么還要查？可以手術(shù)么，不行，進(jìn)一步完善…..其實(shí)男性患者術(shù)前對(duì)淋巴瘤已有警惕，因?yàn)樾螒B(tài)有塑形性生長(zhǎng)趨勢(shì)，以活檢為主，明確病變后采用放療可以有效控制病情。而女性患者腫物較小，符合淚腺的形態(tài)。使用激素治療不敏感，或許和早期沒(méi)有確診，在急性炎癥期時(shí)沒(méi)有及時(shí)治療有關(guān)。最終建議患者手術(shù)治療，病理提示免疫球蛋白4相關(guān)炎癥。再次回看CT，細(xì)微之處見(jiàn)差異！診斷當(dāng)然還要結(jié)合病史和其他檢查。2024年05月25日212
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李娜主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??有一種腫瘤，除了頭發(fā)和指甲以外，任何地方均可能發(fā)生，它就是淋巴瘤。近年來(lái)淋巴瘤的發(fā)病率逐年增加，而且越來(lái)越年輕化，但是這種疾病治愈率比較高。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是獲得治愈的關(guān)鍵，所以認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病很重要。今天就帶大家了解一下淋巴瘤這個(gè)疾病。一、淋巴瘤是惡性腫瘤嗎？淋巴癌就是淋巴瘤嗎？??淋巴瘤最典型的癥狀是無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可以伴有不明原因的發(fā)熱、消瘦、盜汗等癥狀。它是一種惡性腫瘤，主要是由于我們淋巴結(jié)以及淋巴組織中的淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡性突變，不受控制的增長(zhǎng)，最終形成的一種惡性腫瘤。雖然是一種惡性腫瘤，但是與其他的惡性腫瘤不同，淋巴瘤是目前最有可能被治愈的惡性病變，預(yù)后相對(duì)較好。??臨床接診的過(guò)程中很多人對(duì)淋巴瘤和淋巴癌分不清楚，其實(shí)從醫(yī)學(xué)的概念中并沒(méi)有淋巴癌這個(gè)疾病，因?yàn)榘┦莵?lái)源于上皮組織，比如：乳腺、肺、胃腸道、胰腺、前列腺等組織，而我們經(jīng)?；煜氖寝D(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的癌，這是由于其他部位發(fā)生了癌，癌細(xì)胞沿著淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到了某一個(gè)淋巴結(jié)，準(zhǔn)確的說(shuō)應(yīng)該叫“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌”，而淋巴瘤是在淋巴結(jié)和淋巴組織中的淋巴細(xì)胞本身發(fā)生了惡變形成了淋巴瘤。簡(jiǎn)單理解，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌是外敵入侵淋巴結(jié)，淋巴瘤是淋巴結(jié)“原住民”叛變了，變壞了！??淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌的預(yù)后取決于原發(fā)病灶的情況，比如乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后相對(duì)好，而胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后較差；而對(duì)于淋巴瘤來(lái)說(shuō)，是目前最可能被治愈的惡性腫瘤，治療敏感，預(yù)后相對(duì)較好。二、淋巴瘤有哪些治療方法？??隨著對(duì)淋巴瘤這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的深入以及新藥的不斷研發(fā)，目前淋巴瘤新的治療方法和治療藥物層出不窮，因此進(jìn)一步提高了淋巴瘤患者的治愈率。對(duì)于初診的淋巴瘤患者，醫(yī)生一般是根據(jù)不同的病例分型制定不同的治療方案。淋巴瘤的治療方法主要以靶向治療聯(lián)合化療為主；手術(shù)不是淋巴瘤的主要診斷方法，除非有穿孔、出血等急癥需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；放射治療可以用于一些特殊淋巴瘤，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)睪丸淋巴瘤、早期濾泡淋巴瘤以及用于一些經(jīng)過(guò)治療后有殘留病灶的鞏固治療。大部分患者經(jīng)過(guò)一線的標(biāo)準(zhǔn)治療獲得了治愈，但仍有少部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者治療耐藥，目前針對(duì)這部分復(fù)發(fā)難治的患者可以應(yīng)用CAR-T治療、雙特異性抗體、小分子靶向藥物以及自體造血干細(xì)胞移植等治療方法。??總之，目前淋巴瘤的治療有很多新的治療方法和治療藥物，讓患者獲得治愈的機(jī)會(huì)?；剂馨土霾⒉豢膳拢灰浜蠈？漆t(yī)生進(jìn)行規(guī)范的治療，就能擁有治愈的希望。2024年05月20日314
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 國(guó)際特林8047至于一年后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 一般博士特淋巴瘤四七現(xiàn)在的規(guī)范的治療的情況下，治愈率也很高，85%以上都能獲得治愈。 互發(fā)會(huì)有，但是不高，復(fù)發(fā)率大概10%。 左右吧，多一點(diǎn)吧。 而且而且復(fù)發(fā)通常都是前面一年會(huì)多一點(diǎn)啊。 特別是前面9個(gè)月，呃，相對(duì)會(huì)多一點(diǎn)，越往后的話，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)越低。 一年后還會(huì)有嗎？當(dāng)然會(huì)有，但是也越來(lái)越低哈。 2年比一年又低，3年比兩年又低，越往后就越低。 是不是不能有壓力？當(dāng)然了，你任何年齡段都是。 壓力都有個(gè)度啊，那個(gè)超過(guò)了那個(gè)度肯定是不好的。 過(guò)度受壓可能就會(huì)影響病人的免疫力。 導(dǎo)致一些。 一些。 惡性的細(xì)胞發(fā)生了。你免疫。 系統(tǒng)沒(méi)辦法把它清除，就容易。 容易越來(lái)越多，越來(lái)越爆發(fā)出來(lái)啊，包括初次的腫瘤也好，復(fù)發(fā)腫也好，都有一定的關(guān)系的。2024年05月14日56
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷及治療專家共識(shí)（2024年版）????原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是罕見(jiàn)類型的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，病灶范圍局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓、軟腦膜和眼。95%以上患者的病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。世界衛(wèi)生組織（WHO）將PCNSL歸類為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特亞型，屬于免疫豁免部位的大B細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中預(yù)后最差的類型。PCNSL的診斷和治療已有一些共識(shí)、指南，包括歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)（EANO）（2023年）及英國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)（BSH）（2019年）發(fā)布的指南。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南將PCNSL作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一部分定期更新。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南將PCNSL作為淋巴瘤指南的一部分制定和發(fā)布。2022年發(fā)表的《原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤治療的中國(guó)專家循證共識(shí)》（英文版）對(duì)診斷和治療中的重要臨床問(wèn)題進(jìn)行了循證推薦。由于PCNSL臨床罕見(jiàn)，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，診治有待進(jìn)一步規(guī)范。為加強(qiáng)我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)PCNSL的認(rèn)知，提高診斷和治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）淋巴瘤專家委員會(huì)相關(guān)專家參考國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)并結(jié)合最新的研究進(jìn)展，討論并制定本共識(shí)。1概述PCNSL是一種罕見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，病灶僅累及腦實(shí)質(zhì)、脊髓、軟腦膜或眼，而無(wú)全身性淋巴瘤的證據(jù)。年發(fā)病率為（0.4~0.5）/10萬(wàn)，占新診斷腦腫瘤的3%~4%、結(jié)外淋巴瘤的4%~6%?？砂l(fā)生在任何年齡段，中位發(fā)病年齡65歲。PCNSL的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，最新研究認(rèn)為B細(xì)胞受體（BCR）和Toll樣受體（TLR）信號(hào)通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性腫瘤微環(huán)境是其關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制。先天或后天獲得性免疫缺陷患者PCNSL的發(fā)病率遠(yuǎn)高于免疫正常者。PCNSL的神經(jīng)功能和體能狀態(tài)惡化通常較快，臨床癥狀亦缺乏特異性，早期快速診斷一般比較困難，然而PCNSL高侵襲、病程進(jìn)展較快且預(yù)后差，因此早期快速診斷和及時(shí)有效治療尤為重要。2臨床表現(xiàn)PCNSL病程大多在半年內(nèi)，主要癥狀和體征因神經(jīng)系統(tǒng)受累區(qū)域而異，但系統(tǒng)性淋巴瘤的常見(jiàn)B組癥狀（發(fā)熱、盜汗和體質(zhì)量減輕）在PCNSL中罕見(jiàn)。腦部受累癥狀（占30%~50%）：主要表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能缺損癥狀（肌力下降、感覺(jué)變化、意識(shí)水平下降、共濟(jì)失調(diào)）、神經(jīng)精神和行為變化（抑郁、人格改變、淡漠、思維遲鈍、沖動(dòng)行為、幻覺(jué)）、顱內(nèi)壓升高、癲癇發(fā)作等。軟腦膜受累癥狀（占10%~25%）：主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸背部僵硬等。眼受累癥狀（占10%~20%）：主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降、飛蚊癥等。脊髓受累癥狀（＜1%）：通常表現(xiàn)為亞急性脊髓病、脊柱疼痛、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征等。3檢查3.1影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)檢查可顯示顱內(nèi)病變的位置、大小和形狀，有助于PCNSL的診斷、鑒別診斷、分期和療效監(jiān)測(cè)。PCNSL的CT表現(xiàn)：多呈稍高密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，呈團(tuán)塊狀或類圓形，增強(qiáng)檢查呈團(tuán)塊狀或“握拳“樣均勻性強(qiáng)化。增強(qiáng)CT通常作為無(wú)法行增強(qiáng)磁共振成像（MRI）檢查的替代選擇。PCNSL的PET-CT表現(xiàn)：PET-CT對(duì)PCNSL病變很敏感，有助于確定腫瘤的范圍，在初次診斷和疑似復(fù)發(fā)時(shí)可作為診斷和分期的方法之一。病灶呈顯著高攝取，當(dāng)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）＞15時(shí)，有助于PCNSL診斷。PET-CT在PCNSL療效監(jiān)測(cè)中的地位尚無(wú)定論。PCNSL的MRI表現(xiàn)：平掃T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，內(nèi)部有壞死時(shí)T2WI為高信號(hào)；增強(qiáng)掃描多呈明顯均勻強(qiáng)化，腫瘤壞死時(shí)可強(qiáng)化不均。PCNSL的增強(qiáng)MRI表現(xiàn)因患者的免疫狀態(tài)而異。在免疫功能正常的患者中，增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為“拳頭““切口“或“有角“征，而大多數(shù)免疫缺陷患者表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。增強(qiáng)MRI是PCNSL診斷和療效評(píng)估的優(yōu)選檢查。功能MRI表現(xiàn)：擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)呈稍高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值降低。灌注加權(quán)成像（PWI）表現(xiàn)為腫瘤新生血管少，PCNSL灌注相對(duì)低于其他顱腦惡性腫瘤。核磁共振波譜（MRS）表現(xiàn)：瘤細(xì)胞致密導(dǎo)致Cho峰升高，部分淋巴瘤可出現(xiàn)具有特征性的Lip峰。3.2病理學(xué)檢查約95%PCNSL患者的病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，少數(shù)為伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤或T細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL為典型血管中心性生長(zhǎng)模式，表達(dá)成熟B細(xì)胞的免疫標(biāo)志，包括PAX5、CD19、CD20、CD22、CD79a、sIgM/IgD等，具有輕鏈限制性表達(dá)的特點(diǎn)。CD20陽(yáng)性、CD3陰性是其典型免疫表型。bcl-2、bcl-6和IRF4/MUM1陽(yáng)性表達(dá)率高。CD10多數(shù)情況陰性，若患者CD10陽(yáng)性，應(yīng)重點(diǎn)排查系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因糖皮質(zhì)激素對(duì)PCNSL診斷影響大，若病情允許，在取得病理組織前應(yīng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。3.3腦脊液檢查PCNSL患者腦脊液檢查時(shí)蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常明顯增高。對(duì)于僅腦膜受累或穿刺組織不足以明確診斷的患者，可聯(lián)合其他輔助檢查，如腦脊液流式細(xì)胞術(shù)、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查、IgH基因重排、MYD88基因突變等。白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10、CXCL13等具有潛在診斷價(jià)值。3.4眼科檢查15%~25%的PCNSL患者存在眼部受累。所有患者均應(yīng)進(jìn)行全面的眼科評(píng)估，至少包括裂隙燈檢查，以排除眼內(nèi)受累。3.5認(rèn)知功能評(píng)估腫瘤本身和與治療相關(guān)的神經(jīng)毒性都會(huì)影響患者的認(rèn)知功能，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降和社交能力受限。推薦對(duì)PCNSL患者的認(rèn)知功能和生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行終身隨訪。建議使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）來(lái)評(píng)估認(rèn)知功能。3.6基因檢測(cè)PCNSL存在多種遺傳學(xué)異常，如9p24.1拷貝數(shù)異常/易位、bcl-6易位、6p21缺失等，但MYC及bcl-2易位很少見(jiàn)；近期發(fā)現(xiàn)多種常見(jiàn)基因突變，包括MYD88、CD79B、CDKN2A、PIM1等，其中MYD88L265P突變發(fā)生率明顯高于系統(tǒng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。Yuan等對(duì)中國(guó)人群68例初治PCNSL樣本進(jìn)行全基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的突變基因?yàn)镮GLL5、PIM1、MYD88、CD79B、BTG2、KMT2D、TBL1XR1、PCLO、HIST1H1E和BTG1。目前這些突變基因的預(yù)后價(jià)值尚無(wú)統(tǒng)一定論。Wang等研究顯示在85.7%新診斷PCNSL患者的腦脊液游離DNA（cfDNA）中可以檢測(cè)到≥1種突變基因，最常見(jiàn)的突變基因?yàn)镸YD88、PIM1和KMT2D，cfDNA持續(xù)陽(yáng)性的患者疾病進(jìn)展更迅速，其比MRI可更早地預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。隨著相關(guān)靶向藥物的臨床應(yīng)用，突變基因的篩查有助于PCNSL的精準(zhǔn)治療。4診斷、鑒別診斷、評(píng)估和分期4.1診斷PCNSL的診斷可通過(guò)臨床、影像學(xué)及組織病理學(xué)來(lái)綜合診斷。影像學(xué)檢查僅能提示PCNSL。PCNSL確診依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。立體定向?qū)Ш侥X組織穿刺活組織檢查是最為常用的獲取病理標(biāo)本的途徑。CD20陽(yáng)性、CD3陰性是典型免疫表型。對(duì)于疑難病例，可通過(guò)檢測(cè)PCNSL特異性基因突變和腦脊液特征性細(xì)胞因子來(lái)提高診斷的靈敏度。活組織檢查前應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的眼科評(píng)估以排除眼內(nèi)受累，建議對(duì)疑似原發(fā)性玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤（PVRL）患者通過(guò)玻璃體活組織檢查進(jìn)行診斷。PCNSL患者的診斷流程見(jiàn)圖1。4.2鑒別診斷高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤：MRI信號(hào)明顯不均勻，呈混雜T1/T2信號(hào)影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤多位于灰白質(zhì)交界處，常多發(fā)，少數(shù)單發(fā)，MRI多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，腫瘤中心可有壞死；常表現(xiàn)為“小病灶大水腫“；轉(zhuǎn)移瘤患者一般有原發(fā)惡性腫瘤病史。顱內(nèi)脫髓鞘樣病變：與淋巴瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化影，“開(kāi)環(huán)征“為其較特異性征象，診斷性治療后復(fù)查病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。腦膜瘤：腦膜瘤多呈圓形或類圓形腫塊，形態(tài)規(guī)則，瘤內(nèi)囊變壞死少見(jiàn)，腦膜瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶；CT表現(xiàn)為稍高或高密度；MRI表現(xiàn)多為等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)檢查時(shí)呈均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜可出現(xiàn)“腦膜尾征“。4.3評(píng)估組織病理學(xué)確診為PCNSL的患者均應(yīng)接受診斷后評(píng)估（表1），以確定疾病范圍、分期、預(yù)后和合并癥，并排除系統(tǒng)性淋巴瘤。4.4分期傳統(tǒng)意義上的AnnArbor分期不適用于PCNSL患者，目前尚無(wú)針對(duì)PCNSL的分期系統(tǒng)。目前主要采用國(guó)際結(jié)外淋巴瘤工作組（IELSG）和紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）推薦的預(yù)后系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（表2、表3）。5治療鑒于淋巴瘤早期容易漏診和誤診，治療方法多樣，且預(yù)后轉(zhuǎn)歸迥異，因此在診治過(guò)程中需要重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的作用，以實(shí)現(xiàn)最大化整合診治效果。PCNSL的MDT需整合神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像科、神經(jīng)病理和分子病理、放療科、血液內(nèi)科、康復(fù)科、精神科、藥理學(xué)等相關(guān)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，以患者為中心，制訂個(gè)體化整合診治方案。一經(jīng)確診應(yīng)盡早接受治療。手術(shù)切除病灶會(huì)延誤化療時(shí)機(jī)并且引起手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因此不作為常規(guī)推薦。全腦放療曾是PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)療法，總反應(yīng)率達(dá)80%以上，但多數(shù)患者復(fù)發(fā)迅速，總生存（OS）時(shí)間僅為12~17個(gè)月，目前全腦放療不再作為一線治療選擇。基于大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）的聯(lián)合治療是目前PCNSL患者的一線治療方案。PCNSL的當(dāng)前治療方案分為誘導(dǎo)、鞏固及維持治療三個(gè)階段。在選擇最佳治療時(shí)除年齡因素外，還應(yīng)考慮其他如ECOG評(píng)分、器官功能、合并疾病、神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等因素。鞘內(nèi)注射化療（如聯(lián)合甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松等藥物），對(duì)于存在腦膜受累的患者有獲益，但對(duì)于接受基于HD-MTX全身化療的患者可以減免。5.1初治患者新診斷PCNSL患者可歸類為可耐受全身化療的fit患者、無(wú)法耐受全身化療的unfit患者。在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估誘導(dǎo)、鞏固和維持策略的適合度。此外應(yīng)始終與患者討論治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)。新診斷患者的治療流程見(jiàn)圖2。5.1.1可耐受全身化療的患者（fit患者）5.1.1.1誘導(dǎo)治療HD-MTX（≥3.5g/m2）可有效通過(guò)血腦屏障，是治療PCNSL最為有效的基石藥物。相比HD-MTX單藥，在HD-MTX的基礎(chǔ)上與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高療效?；贖D-MTX的聯(lián)合化療方案是目前PCNSL治療的一線選擇，包括MATRix、MA±R、MT-R、MBVP、R-MPV。IELSG32研究證實(shí)，MATRix方案較MA±R方案可進(jìn)一步提高療效。其他方案尚未在頭對(duì)頭研究中進(jìn)行比較，因此尚未證實(shí)哪個(gè)聯(lián)合方案具有優(yōu)效性。因含有阿糖胞苷方案的血液學(xué)不良反應(yīng)大，甲氨蝶呤聯(lián)合甲基芐肼或替莫唑胺組合在老年患者中應(yīng)用廣泛。對(duì)于存在脊髓病變或腦脊液陽(yáng)性的患者，可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療。在HD-MTX輸注前后，需要充分的水化、堿化、亞葉酸鈣解救及甲氨蝶呤血清濃度監(jiān)測(cè)等一系列措施。亞葉酸鈣解救的終點(diǎn)為血漿甲氨蝶呤濃度到達(dá)臨床安全濃度值以下，即＜0.1?mol/L。根據(jù)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率、結(jié)合葉酸代謝相關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性檢測(cè)進(jìn)行甲氨蝶呤劑量的個(gè)體化給藥，有助于提高PCNSL患者甲氨蝶呤治療的安全性。對(duì)于有腎臟疾病史或老年脆弱患者，治療前需要進(jìn)行全面評(píng)估，仔細(xì)考慮含甲氨蝶呤方案的不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎使用。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的快速發(fā)展，靶向治療有望進(jìn)一步改善PCNSL預(yù)后。利妥昔單抗是靶向CD20的嵌合單克隆抗體，在CD20陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中具有顯著活性。目前利妥昔單抗用于PCNSL的療效仍存在爭(zhēng)議。Ⅲ期大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究HOVON105/ALLGNHL24結(jié)果表明，在新診斷PCNSL患者的治療方案中加入利妥昔單抗并未提高療效。相反，在IELSG32研究中，HD-MTX+大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）方案中添加利妥昔單抗治療可顯著改善新診斷患者的7年OS率。基于當(dāng)前證據(jù)和NCCN指南建議，對(duì)新診斷的PCNSL-彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者可在誘導(dǎo)治療方案中聯(lián)合利妥昔單抗。鑒于布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（BTKi）及免疫調(diào)節(jié)劑等新藥在復(fù)發(fā)難治PCNSL中的療效，領(lǐng)域內(nèi)眾多專家嘗試將這些新藥前移至一線聯(lián)合方案使用，早期研究結(jié)果令人鼓舞。Guo等開(kāi)展的Ⅰ期臨床研究顯示，新診斷PCNSL患者在利妥昔單抗+HD-MTX的基礎(chǔ)上聯(lián)合伊布替尼誘導(dǎo)治療后，客觀緩解率（ORR）達(dá)到94%。Tang開(kāi)展的回顧性研究顯示，70歲以下新診斷PCNSL患者使用利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷聯(lián)合澤布替尼方案誘導(dǎo)治療的完全緩解（CR）率高達(dá)93%，安全性可控。Yuan等和Zhang等將來(lái)那度胺聯(lián)合利妥昔單抗及甲氨蝶呤聯(lián)合用于治療新診斷PCNSL，ORR分別為91.7%和100%，最終研究結(jié)果值得期待。5.1.1.2鞏固治療根據(jù)誘導(dǎo)治療反應(yīng)及耐受性選擇后續(xù)鞏固治療方案。對(duì)于誘導(dǎo)化療后獲得CR或未證實(shí)的完全緩解（CRu）的患者，相較于全腦放療，含塞替派的預(yù)處理方案聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）是fit患者的首選，用于年齡＜70歲、器官功能良好、體能狀態(tài)良好的患者。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（IELSG32研究和ANOCEF-GOELAMS研究）比較了誘導(dǎo)化療緩解的患者后續(xù)進(jìn)行全腦放療或ASCT鞏固治療的效果差別，結(jié)果顯示兩種療法均可取得很好的疾病控制，ANOCEF-GOELAMS研究顯示ASCT組無(wú)進(jìn)展生存（PFS）具有一定優(yōu)勢(shì)，兩項(xiàng)研究均觀察到全腦放療組的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)更為明顯。對(duì)于獲得CR/CRu但無(wú)法行ASCT治療的患者，基于對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和治療效果的平衡，可考慮減低劑量的全腦放療（45Gy減量至23.4Gy），但對(duì)于＞60歲患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊。非清髓性化療可能是無(wú)法行ASCT或全腦放療患者的有效替代方案，包括HD-AraC±依托泊苷、每月1次HD-MTX為基礎(chǔ)的方案鞏固治療滿1年。對(duì)于誘導(dǎo)治療后仍有殘留病灶患者的鞏固治療，化療方案可選用HD-AraC±依托泊苷。挽救性全腦放療前需要充分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。最佳支持治療僅適用于無(wú)法進(jìn)行化療和放療的患者。5.1.1.3維持治療基于PCNSL的易復(fù)發(fā)性，建議維持治療。但誘導(dǎo)治療后維持治療的地位，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)推薦級(jí)別較低。對(duì)于某些老年或無(wú)法進(jìn)行ASCT的患者，采用低劑量來(lái)那度胺、BTKi等藥物維持有一定的獲益，維持時(shí)間建議盡量滿2年。一項(xiàng)研究評(píng)估來(lái)那度胺聯(lián)合利妥昔單抗及HD-MTX誘導(dǎo)治療后使用來(lái)那度胺維持治療，整體表現(xiàn)出良好的應(yīng)答率和安全性。另一項(xiàng)真實(shí)世界研究觀察到BTKi聯(lián)合HD-MTX用于治療新診斷PCNSL患者的誘導(dǎo)治療及后續(xù)維持治療的臨床獲益，CR率和ORR分別達(dá)到64%和82%。替莫唑胺相關(guān)的Ⅲ期研究（JCOG1114C研究）未能證實(shí)在HD-MTX和全腦放療標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用替莫唑胺誘導(dǎo)治療和維持治療的生存獲益。5.1.2unfit患者無(wú)法耐受全身化療的患者可選擇全腦放療、參加臨床研究或姑息治療。腰椎穿刺腦脊液檢查或脊髓MRI檢查陽(yáng)性的患者可鞘內(nèi)注射化療或脊髓局部放療。去化療方案如BTKi、替莫唑胺、來(lái)那度胺單藥及這幾種藥物與利妥昔單抗組合治療方案在unfit患者中顯示出良好療效，并開(kāi)始積極的一線治療探索。Song等開(kāi)展的多中心臨床研究顯示，老年不耐受化療PCNSL患者接受澤布替尼聯(lián)合來(lái)那度胺、替莫唑胺和利妥昔單抗作為一線治療的ORR和CR率分別達(dá)91.7%和58.3%，18個(gè)月PFS率和OS率分別為80%和100%。5.2復(fù)發(fā)難治患者盡管PCNSL的治療取得了進(jìn)展，但仍有患者對(duì)基于HD-MTX的化療無(wú)應(yīng)答（15%~25%）或在初始應(yīng)答后復(fù)發(fā)（25%~50%）。一項(xiàng)隊(duì)列分析顯示，一線治療后早期復(fù)發(fā)的患者結(jié)局較差（中位OS時(shí)間3.7個(gè)月），與難治患者相當(dāng)（中位OS時(shí)間2.1個(gè)月）。復(fù)發(fā)主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常發(fā)生在與原發(fā)病變不同的部位。復(fù)發(fā)難治PCNSL患者治療方案的選擇取決于初始治療方案和緩解持續(xù)時(shí)間，但尚無(wú)最佳方案推薦，優(yōu)先考慮參加臨床試驗(yàn)。復(fù)發(fā)難治患者的治療流程見(jiàn)圖3。對(duì)于既往全腦放療治療后復(fù)發(fā)的患者，考慮全身化療±ASCT、局灶性放療或姑息治療。對(duì)于一線使用HD-MTX方案且未接受放療的患者，若療效維持1年以上，可重復(fù)使用基于HD-MTX的聯(lián)合治療或其他全身性化療；若為早期復(fù)發(fā)（緩解時(shí)間＜12個(gè)月），應(yīng)轉(zhuǎn)換為全顱腦或局部放療、其他二線化療方案。如能獲得緩解，ASCT亦可作為鞏固治療。對(duì)于既往接受過(guò)大劑量化療序貫ASCT的患者，若緩解時(shí)間≥12個(gè)月，可考慮第二次大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞挽救治療、其他全身性化療或姑息治療；若治療無(wú)反應(yīng)或緩解時(shí)間＜12個(gè)月，可考慮全腦放療或局部放療、其他全身性化療或姑息治療。除甲氨蝶呤再治療外，挽救性化療方案可包括HD-AraC聯(lián)合依托泊苷、阿糖胞苷聯(lián)合塞替派、替莫唑胺、培美曲塞等，可聯(lián)合利妥昔單抗。近年來(lái)BTKi、免疫調(diào)節(jié)劑等新藥的逐漸加入為復(fù)發(fā)難治PCNSL患者提供了更多選擇，可考慮在挽救性治療中作為單藥或聯(lián)合其他化療使用。一代BTKi總反應(yīng)率50%~60%。二代BTKi（tirabrutinib）在日本已經(jīng)獲批用于復(fù)發(fā)難治PCNSL治療。北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性分析提示二代BTKi澤布替尼具有更高的血腦屏障透過(guò)率，澤布替尼、奧布替尼和伊布替尼的腦脊液濃度與全身血藥濃度的比值（CSF/IC50）分別為17.47、3.13和1.17。有研究報(bào)道含伊布替尼的TEDDi-R聯(lián)合方案CR率高達(dá)83%，但繼發(fā)真菌感染風(fēng)險(xiǎn)亦高達(dá)38%。法國(guó)眼腦淋巴瘤登記網(wǎng)絡(luò)多中心臨床研究顯示，來(lái)那度胺聯(lián)合利妥昔單抗方案ORR為35.6%?；诏熜ёC據(jù)，BTKi和來(lái)那度胺被NCCN和CSCO指南推薦。近年小宗病例報(bào)道嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑泊馬度胺在復(fù)發(fā)難治PCNSL中有一定療效，但仍需大宗病例研究證實(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，各種新藥單藥治療的PFS時(shí)間通常較短，需要探索新藥之間及新藥與化療藥物之間聯(lián)合的治療方案。6療效評(píng)估和隨訪國(guó)際PCNSL協(xié)作組（IPCG）結(jié)合MRI、眼科檢查、腦脊液檢查和糖皮質(zhì)激素使用情況制定治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表4?；颊邞?yīng)定期隨訪以了解生存狀況，評(píng)估疾病狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，監(jiān)測(cè)放化療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。隨訪時(shí)間前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3年至第5年每6個(gè)月隨訪1次，而后每年隨訪1次。此外，如患者有臨床癥狀，則應(yīng)立即隨訪。隨訪項(xiàng)目包括病史、體格檢查、血液檢查、顱腦增強(qiáng)MRI、認(rèn)知功能評(píng)估等。若既往伴有脊柱病變時(shí)查脊柱影像學(xué)及腦脊液檢測(cè)，若既往有眼部病變時(shí)行眼科檢查，若懷疑有全身癥狀可行頸、胸、全腹及盆腔增強(qiáng)CT檢查或PET-CT檢查。7預(yù)后常用IELSG和MSKCC推薦的預(yù)后體系進(jìn)行綜合預(yù)后評(píng)估。盡管隨著治療手段的不斷進(jìn)步，PCNSL的生存率有所提高，但預(yù)后仍然較差，尤其是老年患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCNSL中位OS時(shí)間為1.3年，3年預(yù)估OS率為37.7%（范圍從僅接受放療的14.1%至接受聯(lián)合化療的51.8%），5年預(yù)估OS率為30.5%。2024年04月25日611
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 淋巴瘤的分期主要根據(jù)腫瘤侵犯的區(qū)域和部位決定的，一般分為4期，當(dāng)淋巴瘤的病變局限在一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或者為單個(gè)淋巴結(jié)外器官受理為一期。當(dāng)淋巴瘤的病變累積橫隔同側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)，或者病變直接侵犯同側(cè)橫膈淋巴結(jié)以外的結(jié)外器官時(shí)，為2期。當(dāng)淋巴結(jié)的病變?cè)跈M膈上下均有，同時(shí)伴有脾臟受理或者局部淋巴結(jié)外器官侵犯為３期，當(dāng)一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)外器官受到廣泛侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，為4期。如果還有其他淋巴瘤的問(wèn)題，可以給我留言為大家解答。2024年04月22日654
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 兒童伯基特淋巴瘤復(fù)發(fā)率高嗎？ 兒童搏擊的淋巴瘤，像剛剛開(kāi)場(chǎng)白啊，我說(shuō)的一樣啊，這個(gè)呃，治愈率非常高。 標(biāo)呃，那個(gè)低危中危的話大概90%多能治好的，高危的話也有85%以上或者徹底的治愈。 所以復(fù)發(fā)率非常少，如果高危的話，大概10%左右的機(jī)會(huì)能復(fù)發(fā)吧，會(huì)有，但是比較低啊。 所以這種病還是相對(duì)比較好治，因?yàn)樗饕炕熓强梢垣@得這么高的治愈率。 當(dāng)然有，有機(jī)會(huì)還要加那個(gè)抗，CD20的那個(gè)單抗是一個(gè)靶向藥來(lái)的，跟化療一起用。 那個(gè)記憶力很高，復(fù)發(fā)率非常低啊，不需要做手術(shù)啊，放療啊等等，所以副作用。 相對(duì)其他的實(shí)體，種類會(huì)少很多。2024年04月15日60
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淋巴瘤相關(guān)科普號(hào)
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