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朱駿主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 血液科 患上淋巴瘤，許多患者感覺就像被“判了死刑”。但淋巴瘤并非絕癥，醫(yī)學(xué)研究的進步已經(jīng)使淋巴瘤脫離絕癥的行列。淋巴瘤的早期診斷和規(guī)范治療是淋巴瘤患者獲得治愈的關(guān)鍵，而取得良好治療效果的前提是淋巴瘤患者對其疾病的認(rèn)識程度。2019年12月19日，由高博醫(yī)療集團攜手淋巴瘤之家聯(lián)合舉辦的首屆淋巴瘤醫(yī)患交流會在高博（上海）醫(yī)療集團（閘新院區(qū)）溫情開幕。高博（上海）醫(yī)療集團（閘新院區(qū)）血液病治療中心主任/醫(yī)療總監(jiān)朱駿從病因、癥狀、診斷、治療、康復(fù)5個方面全面闡述了“淋巴瘤的那些事兒”，強調(diào)正確認(rèn)知淋巴瘤的規(guī)范治療是獲得治愈的前提。病因篇（一）什么是淋巴系統(tǒng)？淋巴系統(tǒng)有哪些功能？淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，是由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成的網(wǎng)狀液體系統(tǒng)。淋巴系統(tǒng)是人體“衛(wèi)士”，具有區(qū)分自身抗原和外來抗原，抵御病原體的免疫防御功能；對于液體和養(yǎng)分在體內(nèi)的分配也有重要作用。（二）什么是淋巴瘤？為什么會發(fā)生淋巴瘤？如果淋巴系統(tǒng)出了毛病，即淋巴細胞發(fā)生了惡性病變，不受控制的生長，就會得淋巴瘤。目前，淋巴瘤的發(fā)病原因并不明確，感染、免疫缺陷、遺傳傾向等可能是潛在的致病因素。（三）淋巴瘤包括哪些類型？淋巴瘤是一組生物學(xué)、組織學(xué)及臨床特征異質(zhì)性較大的腫瘤。按病理組織學(xué)分類，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。· 霍奇金淋巴瘤：i.經(jīng)典霍奇金淋巴瘤ii.結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤· 非霍奇金淋巴瘤：i.B細胞淋巴瘤ii.T細胞淋巴瘤iii.NK細胞淋巴瘤朱駿主任表示按腫瘤細胞增殖速度和自然病程分為惰性淋巴瘤、侵襲性淋巴瘤和高度侵襲性淋巴瘤。但是，大家需要了解的是，每種類型的淋巴瘤還可以根據(jù)病理學(xué)特點繼續(xù)細分，目前有近百個淋巴瘤的亞型。（四）淋巴瘤發(fā)病率最新統(tǒng)計表明，中國淋巴瘤的發(fā)病率約為5.94/10萬?；羝娼鹆馨土稣剂馨土龅?%～10%，是一組療效相對較好的惡性淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的90%左右，分類復(fù)雜，療效比霍奇金淋巴瘤較差。非霍奇金淋巴瘤里大概2/3是B細胞淋巴瘤。（五）臨床那些常見淋巴瘤1.彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)DLBCL是最常見的淋巴瘤類型，WHO分類中將DLBCL定義為一類彌漫生長的B細胞性淋巴瘤。醫(yī)生可以通過CD10、BCL6和MUM1三個指標(biāo)的陰陽性，把彌漫大B進行生發(fā)中心（GCB）和非生發(fā)中心（non-GCB）兩大類。2.T/NK細胞淋巴瘤T/NK細胞淋巴瘤是起源于成熟T/NK細胞的淋巴瘤，其異質(zhì)性很大，WHO分類中其被分為20多個亞型，其中，結(jié)外T/NK細胞淋巴瘤(鼻型)最常見，定義為鼻區(qū)及鼻區(qū)以外的結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤。癥狀篇（一）淋巴瘤有哪些癥狀？淋巴瘤患者可能出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部癥狀最常表現(xiàn)為無痛性的進行性淋巴結(jié)腫大，例如頸部/鎖骨/腋下淋巴結(jié)進行性腫大，頜下淋巴結(jié)腫大。此外，不同部位淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)壓迫癥狀，例如壓迫神經(jīng)可引起疼痛；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；壓迫氣管導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺。（二）淋巴瘤還有哪些其他癥狀？淋巴瘤患者還可出現(xiàn)結(jié)外病變，即淋巴結(jié)以外的器官上分布的淋巴細胞發(fā)生了病變。結(jié)外淋巴瘤幾乎全為非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的1/3-1/2。按照發(fā)病頻率高低依次為：胃腸道、鼻、咽部和扁桃體、皮膚、涎腺、眼眶和淚腺、睪丸、肺、甲狀腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、乳腺、子宮頸和卵巢等。（三）出現(xiàn)疑似淋巴瘤癥狀，下一步該怎么辦？如發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，朱駿主任建議首先應(yīng)該到相應(yīng)科室就診：血液科、腫瘤科或淋巴瘤?？疲⑦M行病理檢查，病理檢查是淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，確診后配合醫(yī)生進行足療程規(guī)范治療。診斷篇（一）淋巴瘤患者需要進行哪些檢查？1.影像學(xué)檢查，包括CT檢查、MRI或PET-CT，一般建議初診的病人要做PET-CT，一方面協(xié)助醫(yī)生進行分期，一方面可以方便將來評估治療的療效。2.病理診斷。淋巴瘤的病理診斷是基于細胞形態(tài)學(xué)，結(jié)合免疫組化和熒光原位雜交等多種檢測手段的整合診斷模式，最終給到醫(yī)生一個精確的淋巴瘤診斷。（二）淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)由1971年舉行的Ann Arbor會議提出，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、B超、CT掃描等檢查結(jié)果進行分期，是國內(nèi)外公認(rèn)的淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。（三）預(yù)后指數(shù)國際預(yù)后指數(shù)(IPI)是目前國際上常用的DLBCL預(yù)后判斷系統(tǒng)，此系統(tǒng)依據(jù)5個獨立的不良預(yù)后因素進行評分。治療篇（一）淋巴瘤有哪些治療方法？淋巴瘤藥物治療有哪些？淋巴瘤的治療方法取決于淋巴瘤類型、疾病分期、個人身體狀況等因素，需要進行規(guī)范治療。淋巴瘤的治療方案包括化療、放療、靶向免疫治療、手術(shù)治療、自體和異基因造血干細胞移植等。淋巴瘤的藥物治療通常是傳統(tǒng)化療方案聯(lián)合或不聯(lián)合免疫靶向治療。常用的傳統(tǒng)化療方案有ABVD方案（阿霉素+博來霉素+長春花堿+氮烯咪胺）；CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）；CVP方案（環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松）；EPOCH方案（足葉乙甙+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素+潑尼松）。免疫靶向藥物有CD20單抗等。淋巴瘤的治療需要足療程規(guī)范化，規(guī)范化治療是淋巴瘤治愈的重要因素之一，不能治療稍見成效就停止治療。（二）DLBCL有哪些治療方法？彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常見的類型，治療方法包括化療、放療、靶向免疫治療和造血干細胞移植。其中，化療方法使用化學(xué)藥物殺滅腫瘤細胞，選擇性不強，在殺滅腫瘤細胞同時損傷人體正常細胞。放療是利用放射線進行治療，放射線包括α、β、γ射線和各類X射線。靶向免疫治療針對特定靶點進行特異性免疫治療。造血干細胞移植主要是通過大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞解救達到治療疾病的目的，部分患者還可以通過異基因造血干細胞移植的方式。醫(yī)生通常根據(jù)疾病分期和整體狀況為患者選擇合適的治療方案。（三）患了DLBCL，要重視首次治療方案的選擇對于初次診斷腫瘤時首先選擇的有效治療方案稱為“一線治療”。一線治療達到完全緩解是治愈性治療的第一步。選擇最佳的一線治療方案，并嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，保證足療程規(guī)范化治療，爭取獲得治愈的最大機會。目前DLBCL常用的免疫化療方案是利妥昔單抗聯(lián)合化療的免疫化療方案（R-CHOP）。不同情況的患者需要的療程不一樣，一般是6-8個療程。一個治療周期一般是21天，即3周一個療程，所以患者應(yīng)每隔3周去醫(yī)院進行免疫化療。不可自己隨意更改時間，更不可擅自停止治療。治療中或治療后的療效評估非常重要。評估評估的方法包括實驗室檢查、胸、腹及盆腔CT檢查、PET-CT和骨髓穿刺或活檢?？傊颊咭e極配合醫(yī)生的要求和檢查，評估當(dāng)前治療結(jié)果，為后續(xù)治療指明方向。（四）出現(xiàn)復(fù)發(fā)怎么辦？小部分患者在一線治療完全緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但是大家不要擔(dān)心和害怕，目前臨床上有多種治療方案適用于復(fù)發(fā)患者。目前復(fù)發(fā)DLBCL的臨床治療選擇包括二線化療方案、造血干細胞移植以及參與臨床試驗比如CART細胞治療等，大部分都獲得良好療效。免疫治療可以改善DLBCL患者的預(yù)后，但40%-50%的患者不能依靠傳統(tǒng)化療治愈。因此，年輕高危(aaIPI=2，3)患者，治療后達到完全緩解（CR）的患者，推薦自體造血干細胞移植作為鞏固治療；復(fù)發(fā)、難治患者，具備移植條件且通過二線治療達完全緩解CR或部分緩解（PR）的患者，也可以通過自體造血干細胞移植聯(lián)合或不聯(lián)合局部放療作為挽救治療。（五）淋巴瘤可以治愈嗎？朱駿主任說道，淋巴瘤是最有可能治愈的惡性疾病之一。其中霍奇金淋巴瘤的治愈率較高，被認(rèn)為是一種可以治愈的惡性腫瘤。此外，一定比例的彌漫大B細胞淋巴瘤患者也可以在接受恰當(dāng)治療后得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在積極有效的治療下也可以延長生命，提高生活質(zhì)量輸注反應(yīng)。總的來說，淋巴瘤的治療原則是越早治療，效果越好！堅持足療程規(guī)范治療！康復(fù)篇淋巴瘤患者出院后，如何進行自我管理呢？（一）出院后需堅持服藥淋巴瘤的治療是長期的，盡管在手術(shù)切除和綜合治療后病情極大緩解，但仍不能放松警惕。無論在什么情況下，停用任何藥物以前，一定要咨詢醫(yī)生?。ǘ﹫猿珠L期隨訪· 按時：完成所有治療后處于緩解期（完全緩解或部分緩解）的患者第一年每3個月一次；第二年每6個月一次；3年以上每年一次1（不同亞型淋巴瘤隨訪時間可能不同，謹(jǐn)遵醫(yī)囑）?！?定點：盡量到前期住院的醫(yī)院或負(fù)責(zé)的醫(yī)生處復(fù)查；如果醫(yī)院有專門的淋巴瘤隨訪門診，也可以去那里復(fù)查?！?復(fù)查項目：血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶等；心電圖、肝臟、胰臟、后腹膜B超，胸片或CT?！?長期：淋巴瘤的治療是長期的。淋巴瘤治療后無瘤生存>5年者仍有遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險。淋巴瘤長期治愈后并發(fā)第二腫瘤的危險性仍然存在，通過隨訪，爭取早診斷、早治療，從而提高遠期療效。（三）保持健康的生活方式· 良好的生活習(xí)慣：不飲酒、不抽煙、盡可能避免感染及感冒、生活有規(guī)律切不可太疲勞、遠離致癌物質(zhì)，比如咸魚，燒烤食物，熏制食品，油炸食品，霉變食品，以及反復(fù)燒開的水等?！?合理的飲食均衡飲食：食物多樣化、合理搭配、葷素搭配、酸堿平衡、色香味調(diào)配、不偏食?！?適量的運動：適量的運動有利于改善睡眠，提高免疫力。但運動量不宜過大?！?樂觀的心態(tài)：要有治愈的信心；坦然面對常見不良反應(yīng)與疾病反復(fù)；多與家人和朋友交流溝通。正確全面認(rèn)識淋巴瘤，了解淋巴瘤的規(guī)范治療，同時堅持足療程規(guī)范治療是淋巴瘤患者獲得治愈的關(guān)鍵。而在這個長期、系統(tǒng)性的抗擊淋巴瘤過程中，更離不開醫(yī)生與患者的共同配合、患者的長期自我管理以及堅定治愈的信心。朱駿副主任醫(yī)師，血液病診療中心主任 醫(yī)療總監(jiān)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士擅長各類貧血、血小板減少、白細胞異常、紅細胞增多癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液病的診治，尤其是運用自體和異基因造血干細胞移植治療難治性血液病。參與的“異基因造血干細胞移植挽救性治療難治性惡性血液病的關(guān)鍵技術(shù)建立與臨床應(yīng)用”獲得2017年度中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎。在血液病合并感染的防治方面也有較深入的研究，在Clinical Infectious Diseases（影響因子9.117）、中華血液學(xué)雜志、中國感染與化療雜志、臨床血液學(xué)雜志等國內(nèi)外權(quán)威期刊發(fā)表多篇研究論文，并負(fù)責(zé)多個省部級臨床研究課題。2020年03月30日
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張蕾副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血液科 淋巴瘤為兒童最常見的三種惡性腫瘤之一，我國每年兒童新發(fā)病例約為6000-8000例。 兒童淋巴瘤的癥狀分為全身癥狀和局部癥狀。全身癥狀為發(fā)熱（體溫超過38℃）、盜汗、體重下降。局部癥狀最常見為無痛性的進行性淋巴結(jié)腫大，也可伴有咳嗽、胸悶、憋氣、腹痛、血便、面色蒼白、皮膚出血點等癥狀。 如果出現(xiàn)淋巴瘤的疑似癥狀，建議盡早到兒童血液腫瘤科就診，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進行B超、CT、核磁、PET-CT等檢查。高度懷疑淋巴瘤時，需行手術(shù)活檢病變組織進行病理檢查，病理檢查是診斷淋巴瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。兒童淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類，每大類又分為多個亞型，其中：T淋巴母細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，是兒童中最為多見的類型。 兒童淋巴瘤的治療方式包括：化療、靶向治療、放療、造血干細胞移植治療?；熓鞘走x治療，可以聯(lián)合靶向治療。學(xué)齡期以上的兒童及青少年可以選擇同時聯(lián)合放療進行治療。造血干細胞移植適用于高危難治或復(fù)發(fā)的淋巴瘤患兒。兒童淋巴瘤是最有可能治愈的惡性腫瘤之一。我國兒童淋巴瘤治愈率近年已達80%以上。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，配合醫(yī)生進行足療程的規(guī)范治療，是治療成功的關(guān)鍵！2020年03月19日5709
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 近年來，隨著分子生物學(xué)研究在血液腫瘤領(lǐng)域的不斷深入，分子檢測在血液和淋巴組織腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛。血液淋巴組織腫瘤與其他腫瘤一樣，都是個體在分子、基因?qū)用娉霈F(xiàn)了結(jié)構(gòu)或者調(diào)控的異常，這些異常包括從染色體結(jié)構(gòu)異常、基因缺失、融合基因到單個或多個堿基的缺失、插入等變化以及調(diào)控的異常，每個環(huán)節(jié)都會出現(xiàn)問題。分子檢測或基因檢測，可以從血液、體液、細胞、組織等樣品入手，檢測出一個人的分子結(jié)構(gòu)水平或基因表達水平是否異常，從而分析各種致病基因或疾病易感基因的情況，使人們能及時了解個體疾病發(fā)生的分子異常及是否會患某種疾病或患某種疾病的風(fēng)險概率，從而及時采取應(yīng)對手段，達到及早干預(yù)，及早預(yù)防，防患于未然的目的。接下來，我們來看看分子檢測在血液組織腫瘤的臨床診療環(huán)節(jié)中的應(yīng)用和意義。其實，從初診時的診斷分型到危險分層、預(yù)后評估、治療方案時提供用藥指導(dǎo)、以及維持治療中的定期監(jiān)測，分子檢測始終貫穿血液組織腫瘤的臨床診療環(huán)節(jié)。診斷分型難，分子檢測來輔助對血液腫瘤來講，有一些基因是可以幫助診斷的，例如PML-RARA基因，如果存在這一融合基因，若幼稚細胞沒有達到臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)或者低于20%，實際上是可以診斷的；如果存在JAK2-v617的變異，那么對于骨髓增殖性腫瘤實際上是可以做到輔助診斷。但總的來講，基因檢測對腫瘤的診斷主要是起一個輔助的作用，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然是形態(tài)，現(xiàn)在可以結(jié)合免疫，包括細胞遺傳學(xué)、染色體、分子的整合診斷。在診斷當(dāng)中，WHO造血和淋巴組織腫瘤分類（2016版）結(jié)合了更多的分子、遺傳學(xué)改變的內(nèi)容，直接以異?；騺砻@些血液腫瘤，所以基因檢測是可以幫助大家診斷的。WHO（2016）直接以異?；蛎难耗[瘤預(yù)后好不好，測測就知道除了輔助診斷，分子檢測還可以用于評估疾病預(yù)后。分子檢測會從個體攜帶的基因、融合基因進行分析，如果沒有融合基因，有單個基因的突變，也可以進行完整的分層。相較于沒有驅(qū)動突變(driver mutation)的個體，存在驅(qū)動突變個體的預(yù)后是較差的。那么針對預(yù)后的情況，臨床可以調(diào)整或者選擇合適的治療方案。2017年歐洲白血病網(wǎng)（ELN 2017）建議對所有的初診急性髓性白血?。ˋML）病人進行基因檢測，包括傳統(tǒng)的細胞遺傳學(xué)檢查，此外還推薦了6個基因突變檢測（FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，TP53，ASXL1），以及融合基因的檢測（PML-RARA等）。針對AML，美國NCCN急性髓性白血病指南也推薦進行基因檢測，除了檢測融合基因，與歐洲白血病網(wǎng)一樣，對基因突變的檢測增加了DH1、DH2和c-KIT3個基因的篩查。美國NCCN指南2019年第3版有靶向藥可用嗎？篩查突變來尋找隨著越來越多分子生物學(xué)的研究，更多基因突變（FLT3、IDH1、IDH2，BCL-2、TP53等）靶點被發(fā)現(xiàn)，針對這些靶點的藥物也被研發(fā)出來應(yīng)用到臨床（例如，靶向BCL-2突變的BCL-2抑制劑Venetoclax），極大地增加了分子檢測對指導(dǎo)臨床藥物的意義。2000-2019年FDA 批準(zhǔn)用于AML的靶向藥微小殘留病變（MRD）檢測，監(jiān)測治療反應(yīng)和效果，預(yù)測預(yù)后和復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后，患者體內(nèi)會殘存微量腫瘤細胞，即微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）。血液腫瘤細胞的殘留量實際上取決于檢測的靈敏度，檢測的靈敏度越高，MRD檢測水平會檢測更深。傳統(tǒng)細胞形態(tài)學(xué)的檢測靈敏度是可以檢測5%的腫瘤細胞，在這之下，可能需要一些更靈敏的方法，比如流式檢測的靈敏度達到10^-3-4，分子的檢測靈敏度更高一些。從分子檢測來講，MRD可以檢測多種指標(biāo)，包括融合基因、基因變異、T細胞受體測序等。比如，對于淋系腫瘤，通過檢測T或B細胞克隆性重排序列也可以檢測MRD，免疫球蛋白重鏈（IGH）基因的重排發(fā)生在B細胞分化過程中，使其成為MRD的理想標(biāo)記?？偟膩碇v，MRD檢測非常有意義，也非常重要，第一提供比較客觀的方法評估患者的緩解程度；其次，MRD檢測可以預(yù)測預(yù)后，根據(jù)檢測的結(jié)果，對預(yù)后進行調(diào)整，決定患者的預(yù)后、緩解后的治療方案；第三，MRD檢測可能會預(yù)測復(fù)發(fā)，臨床可以進行早期干預(yù)；第四，可以通過MRD來監(jiān)測移植后的效果；最后，還可以用MRD指標(biāo)指導(dǎo)藥物實驗，加快藥物實驗的進展。分子檢測在淋巴瘤中的臨床應(yīng)用以上講了很多，我們以淋巴瘤為例，講講分子檢測在淋巴組織腫瘤中的臨床應(yīng)用。相對白血病來講，分子檢測在淋巴瘤患者中的應(yīng)用沒有太廣泛，但是也有一些檢測，包括一些指標(biāo)可以用于淋巴瘤的診斷、預(yù)后，靶向用藥的選擇。1、輔助診斷與鑒別診斷針對不同的淋巴瘤，會有一些比較高頻出現(xiàn)的變異，能輔助一些診斷，比如套細胞淋巴瘤中，CCND1和IGH的融合占到90%；ALK陽性的間變大細胞淋巴瘤中，NPM1和ALK的融合占到85%。當(dāng)然這些融合的檢出直接可以幫助診斷，也可以指導(dǎo)治療，比如針對性地應(yīng)用ALK抑制劑克唑替尼結(jié)合化療，從而達到較好的預(yù)后效果。另外，有一些指標(biāo)在一些特定的疾病中出現(xiàn)，比如幾乎所有的毛細胞白血?。℉CL）患者均具有BRAF V600E基因位點突變，是比較特異的指標(biāo)，可作為鑒別診斷的標(biāo)志。2、評估預(yù)后基因檢測在淋巴瘤預(yù)后的評估中提供了信息，比如CLL/SLL患者的中位生存期約10年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性。如果攜帶TP53或者BIRC3異常，生存率就會急劇地下降；如果只攜帶del13q14，那么生存率可能與正常人無差別。另外，在復(fù)發(fā)或者難治性的彌漫大B細胞淋巴瘤中，研究也發(fā)現(xiàn)，像TP53，KMT2D，CREBBP這些預(yù)后非常不好的基因一直是比較高頻存在，這些基因的檢出預(yù)示著彌漫大B可能會復(fù)發(fā)難治，容易發(fā)生耐藥。比如MS4A1基因，它是編碼CD20蛋白的基因，如果MS4A1基因突變，那CD20單抗美羅華治療就沒有效。需要根據(jù)基因的檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。3、靶向藥物指導(dǎo)另外，上述檢測出來的基因在淋巴瘤診療中可以輔助靶向藥物的選擇。在不同的通路或者不同的基因功能上面，如果檢測到靶點，那么是可以有對應(yīng)的一些靶向藥可以選擇，使用這些靶向藥結(jié)合傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化療，可以提高病人的生存期。2020年03月13日2994
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇。恐慌和誤解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實上，學(xué)會了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預(yù)防中的二級，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點基因檢測可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉。2.適時生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對象1.有多個性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進行篩查：1.21~29歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時治療生殖道感染疾??；5.增強體質(zhì)。四、肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項危險因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時間不足15年者；2.被動吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。基線CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)最露危險的應(yīng)做好防護措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。五、肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益；2.血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3.對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動；5.建議適度體育運動。八、甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運動；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強運動等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項危險因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強運動，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項者（第6項因素會增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡(luò)，并適度修改。2020年02月18日5529
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2020年02月13日2230
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易樹華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 尊敬的各位朋友我是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所），也就是天津血研所，淋巴瘤診療中心的易樹華大夫，專門從事淋巴瘤的診斷與治療，今天我想和大家一起談?wù)勅绾螐某Ｒ?guī)查體中警惕淋巴瘤。隨著我國總體醫(yī)療水平和公眾健康意識的提高，各單位非常注重員工查體。誠然，常規(guī)查體能篩查出很多的潛在疾病，有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療，提高疾病治療效果。常規(guī)查體一般包括如下項目：1.體格檢查，包括頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)觸診，肝脾的觸診等。2.抽血檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂等；3.物理檢查：如心電圖、胸片、腹部B超等。這些檢查結(jié)果中與淋巴瘤潛在相關(guān)的異常包括如下幾項：1.淺表淋巴結(jié)腫大：正常情況下頸部、腋窩、腹股溝等部位的淋巴結(jié)觸摸不到，如果觸摸得到，不痛，摸著硬且不滑溜，要警惕淋巴瘤或其它腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，當(dāng)然，局部炎癥反應(yīng)也會出現(xiàn)類似情況，此時多伴有局部觸痛或者局部紅腫。如果淋巴結(jié)腫大伴有不明原因皮膚瘙癢、皮疹，則更應(yīng)注意去醫(yī)院查查看。2.血常規(guī)：白細胞升高，以淋巴細胞升高為主，即淋巴細胞比例升高，且涂片看細胞形態(tài)為成熟淋巴細胞時需要考慮。多種淋巴腫瘤亞類可表現(xiàn)為淋巴細胞升高，如慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤等。3.肝腎功能：部分淋巴瘤可能會合并有球蛋白的升高，如華氏巨球蛋白血癥、邊緣區(qū)淋巴瘤等，而且這些球蛋白往往是單克隆性的。4.胸片：如果發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，則需要警惕霍奇金淋巴瘤可能，需要行穿刺活檢來明確。5. B超：肝脾腫大，可見于多種淋巴瘤，如脾邊緣區(qū)淋巴瘤，脾邊緣區(qū)淋巴瘤以脾大為主要表現(xiàn)、其它淋巴瘤亞類如毛細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病也常常出現(xiàn)脾大。當(dāng)然，肝脾腫大原因很多，常見的原因還包括肝臟本身的問題，如肝炎、肝硬化等情況。如果出現(xiàn)了以上所說的這些異常，應(yīng)該盡早到相關(guān)科室就診，如血常規(guī)異常、球蛋白升高應(yīng)到血液科就診，如果是淺表腫物伴有淋巴細胞升高，高度懷疑淋巴瘤，也應(yīng)該到血液科就診，必要時行淋巴結(jié)活檢等以明確診斷。另外，淋巴結(jié)活檢最好能切除完整的淋巴結(jié)進行病理檢查，而不是穿刺活檢，當(dāng)然，如果是深部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)進行穿刺活檢。大家如果有這方面幫助需求，歡迎到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（也就是常說的天津血液學(xué)研究所）淋巴瘤診療中心進行咨詢，我們每天都有淋巴瘤醫(yī)生出診。2020年02月13日1979
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 PET-CT是近年發(fā)展起來的一個比較新的檢查技術(shù)，在淋巴瘤診療等方面，其發(fā)揮的作用越來越得到肯定。但因為PET-CT檢查價格相對較高，很多患者在面臨是否做PET-CT時會猶豫不決。對淋巴瘤患者來說，PET-CT是否一定要做呢？今天簡單地和大家來聊一下。一、診斷腫瘤大小，判斷腫瘤代謝活性我們都知道，淋巴瘤診斷中，常用的診斷技術(shù)有CT、核磁、超聲、彩超等。但是這些診斷都是一些平面診斷，比如CT，它可以診斷出淋巴結(jié)的大小，但它是一個平面的，不是一個立體的。而且，關(guān)于這一部位腫瘤代謝的活性，它也沒有辦法判斷。近年發(fā)展起來的PET-CT是一個非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，通過PET-CT三維立體成像技術(shù)，我們不但可以診斷出腫瘤的大小，同時還可以看到局部代謝活性的高低。特別是對于初發(fā)的淋巴瘤患者，在治療中期如治療兩個周期之后或者化療結(jié)束后，可以進行PET-CT檢查，并同初期的PET-CT做對照，進而評估療效，所以經(jīng)濟條件允許的初發(fā)的患者，建議去做PET-CT。二、判斷淋巴瘤分期淋巴瘤分期主要是基于腫瘤的侵犯部位、范圍、大小、數(shù)目等指標(biāo)。PET-CT主要推薦用于霍奇金淋巴瘤和彌漫性大B細胞淋巴瘤的分期。有的患者會感到疑惑，CT檢查也可以進行淋巴瘤分期的判斷，那還有沒有必要做PET-CT呢？畢竟和費用昂貴的PET-CT相比，CT的價格大家更容易接受。有些情況下只進行CT檢查是沒有問題的，但是某些部位的腫瘤單純通過CT檢查很難被發(fā)現(xiàn)。以我們治療的1例中樞神經(jīng)受到侵犯的患者為例，患者中樞神經(jīng)受到侵犯，然而在進行頭顱的核磁、CT檢查之后，未發(fā)現(xiàn)異常，因為病灶比較小，只是壓迫了一定神經(jīng)的傳導(dǎo)部位。而通過PET-CT，我們找到了這個位點，可見同CT相比，PET-CT敏感性更高。再以骨骼上的病變?yōu)槔?，有骨髓瘤的患者去做骨掃描，發(fā)現(xiàn)骨頭上沒有病變，而通過PET-CT可以發(fā)現(xiàn)很多病變?？偟膩碚f，PET-CT可以幫助發(fā)現(xiàn)CT或者核磁難以發(fā)現(xiàn)的病灶，且相對于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，能更準(zhǔn)確地進行分期。三、評估療效指導(dǎo)后續(xù)治療對于霍奇金淋巴瘤，通過PET-CT檢查來做分期或者療效評估，得到了NCCN指南的推薦；對于一些高度侵襲性的腫瘤，如伯基特淋巴瘤、彌漫大B中的一些高侵襲B，PET-CT檢查報告中的SUV值，即代謝活性的一個指標(biāo)（臨床上通常取SUV值的大小來鑒別惡性腫瘤與良性病變，并提示腫瘤的惡性程度）會非常高。但是對惰性淋巴瘤，由于其代謝活性比較低，這類患者做完P(guān)ET-CT檢查報告中的SUV值會比較偏低，參考價值打一定折扣。結(jié)合以上，在用PET-CT評估淋巴瘤治療后的療效時需考慮淋巴瘤的具體病理分型。此外在治療的過程中，醫(yī)生可以用PET-CT來評估療效，指導(dǎo)后續(xù)治療。當(dāng)然，情況不同，判斷也會有所區(qū)別。有些高代謝的腫瘤，比如T淋母，有些患者胸縱膈大包塊，在兩個周期化療之后，大小也不一定有特別明顯的變化，但是SUV值可能會明顯的下降，這種時候，我們要更多的去關(guān)注SUV值。還需要引起注意的是，在有包塊殘留時，有些患者縱膈的包塊打到最后，還剩下四、五厘米打不動了，但是他SUV值是陰性，也就是說PET-CT檢測是陰性，這種情況就可能給他判定為CR或CRU了。四、患者做PET-CT的部位及時機該如何選擇？PET-CT一般是通過靜脈打藥，基本上是做全身檢查，如果只是做一兩個部位，不能充分發(fā)揮其作用。什么時候來做PET-CT？一是初發(fā)病時去做PET-CT，既能幫助患者判斷分期，也可留下一個基礎(chǔ)資料。二是治療中期，患者可以在兩個療程化療以后第三個療程化療前做PET-CT，這樣可以評估病人的腫瘤對化療是否敏感，有些敏感的患者可能兩個療程的化療就達到完全緩解了。如果兩個療程化療這個患者基本無改變，腫瘤基本上沒打動或治療效果不明顯，那么就應(yīng)該調(diào)整化療方案，此時PET-CT的作用一是評估對化療的敏感性，二是為下一步治療是否調(diào)整化療方案提供參考。另外，在化療結(jié)束后一般是六個療程后，患者還會做一個PET-CT，主要用來幫助決定患者是否應(yīng)該結(jié)束化療。這時需要注意細胞增殖對PET-CT的影響。比如有的患者，打完化療沒有多少天，就去做PET-CT檢查。這個時候因為患者骨髓細胞處于增殖活躍期，可能會導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此，患者如果在化療間期做PET-CT，應(yīng)該在進行下一步化療開始之前做。如果是化療已經(jīng)結(jié)束，那么一般來說應(yīng)該是化療結(jié)束后兩三個月來做更為合適。五、患者在哪做PET-CT都一樣嗎？現(xiàn)在能做PET-CT的醫(yī)院很多，但PET-CT檢查結(jié)果質(zhì)量并不太一樣。影響PET-CT拍片和讀片水平參差不齊的因素，一是機器方面，有的地方是很新的機器，有的地方可能是比較舊的，而不同的機器做出來的影像清晰度對比度都不太一樣。其次是為患者進行PET-CT檢查的技師，以及對檢查結(jié)果進行判讀的閱片人，最好是有經(jīng)驗的。所以如果要做PET-CT，建議患者在做PET-CT之前，最好還是選擇比較有經(jīng)驗的PET-CT中心。2019年12月06日5436
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔淋巴瘤大多為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)分為B、T和NK/T細 胞3種類 型 ，其中以NK/T細胞最為多見，約占鼻腔淋巴瘤的45%。鼻型NK/T細胞淋巴瘤(nasal type NK/T-cell lymphoma)是2001年WH0淋巴造血組織腫瘤新分類中的一個獨立類型，主要發(fā)生于結(jié)外，占全部惡性淋巴瘤的2％～10％。 NK/T細胞淋巴瘤起源于NK與毒性T細胞。正常情況下，NK與毒性T細胞在粘膜與皮膚構(gòu)成一道免疫防線，因此NK/T細胞淋巴瘤主要發(fā)生于鼻腔、腸道和皮膚組織。發(fā)病通常與EB病毒感染有關(guān)。 NK細胞是一種非粘附、無吞噬且具有溶解功能的細胞，它能有效地溶解病毒感染細胞、腫瘤細胞和正常組織的不成熟細胞，在免疫監(jiān)視中發(fā)揮重要作用。鼻腔NK/T細胞淋巴瘤表達相關(guān)抗原，有特殊的免疫表型和基因型，即T細胞標(biāo)志：CD2、CD7、CD8可陽性，表面CD3陽性，在石蠟切片上胞質(zhì)CD3陽性；TCR無克隆性重排；識別NK的特異性單克隆抗體CD56陽性。 在亞洲常見，尤其是中國、日本、朝鮮，墨西哥和南美也較多見，歐美國家相對少見。好發(fā)于成年男性，中位年齡50歲，男女之比約為4：1。發(fā)生于鼻腔的病例，臨床癥狀常表現(xiàn)為鼻塞、流涕伴血涕或鼻衄等。進行性發(fā)展可有鼻竇、眼眶、面頰部等處侵犯。中線部位破壞是其突出的面部特征。由于發(fā)病機制與EBV感染密切相關(guān)，該腫瘤一個重要的臨床特點即容易發(fā)生噬血細胞綜合征，可表現(xiàn)出一些較特異性的臨床癥狀，如高熱、體重減輕、肝脾腫大、血細胞減少及肝功能異常等。但淺表淋巴結(jié)往往不腫大。 組織病理學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，基本病理改變是在凝固性壞死和多種炎癥細胞混合浸潤的背景上腫瘤性淋巴樣細胞散布或呈彌漫性分布。2019年12月04日3679
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