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繆剛主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 1. 很多情況下B超會提示頸淋巴腫大。淋巴結腫大主要是分為炎癥反應、腫瘤轉移和淋巴腫瘤。 2. 甲狀腺腫瘤病人關心的是淋巴腫大是否與甲狀腺癌轉移有關。這需要比較專業(yè)的B超醫(yī)生去判斷。但一般即使B超懷疑淋巴結有問題，也不一定真的是有癌轉移，所以需要穿刺病理診斷。 3. 病理明確后可以確定手術范圍。因為雙側頸部有很多淋巴分區(qū)，精準確定淋巴是否轉移對于精準淋巴區(qū)域清掃至關重要。 4. 淋巴結穿刺病理需要有豐富經(jīng)驗的病理科醫(yī)生判斷，有時還要結合免疫組化和檢測穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）的水平?jīng)Q來決定。 5. 穿刺病理診斷都有假陰性（沒看到癌細胞但實際上有惡變）的可能性。2019年11月30日
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楊威主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內科 上一篇有關淋巴瘤的科普里介紹了什么是淋巴瘤及淋巴瘤的臨床特點，本篇重點介紹淋巴瘤是怎么診斷的，到底有多少個類型及分型有什么意義。 首先介紹一下淋巴瘤的診斷，大部分是通過淋巴結活檢或穿刺診斷，能活檢的，盡量不要穿刺，活檢能夠提供完整的淋巴結，病理醫(yī)生觀察起來更全面，有充分的標本去完成形態(tài)之外的免疫組化，細胞遺傳學，分子生物學等檢測；穿刺檢查往往在活檢不能進行時采取的檢查手段，如淋巴結位置比較深，切取有風險，該手段方便易行，但取材較少，推薦最好粗針穿刺，相對標本較完整。當然還有其他非淋巴結的淋巴瘤，相應的標本也要求足夠，完整，避免擠壓等。 大多數(shù)淋巴瘤的診斷依靠淋巴結或其他組織病理，也有少部分依靠骨髓病理或涂片，骨髓細胞流式檢測等明確診斷。 往往初步只靠一般染色很難明確診斷，需要做免疫組織化學（簡稱免疫組化）看看細胞是哪一類，從而明確是霍奇金淋巴瘤，還是非霍奇金淋巴瘤？是B細胞淋巴瘤，還是B細胞淋巴瘤？是侵襲性淋巴瘤，還是惰性淋巴瘤？為什么要分這么詳細那？因為分型不同，治療方案不盡相同，預后也有差異。 淋巴瘤究竟有多少類型？ 最新的2016版WHO分型更新，各種淋巴瘤達百種，這些類型的詳細區(qū)分，依靠血常規(guī)，生化，免疫，病理學，分子遺傳學，感染，影像等多方面檢測。 下一期談談惡性淋巴瘤治療的選擇，敬請期待。2019年11月26日2369
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 一、病例資料初診 發(fā)現(xiàn)雙側腋窩淋巴結腫大3月余 患者自述2019-7自行捫及左乳腫塊及雙側腋窩淋巴結，2019-8-12病理檢查報告示：（左腋窩淋巴結細胞塊）淋巴組織增生性病變，細胞成分較雜，以小淋巴細胞為主，考慮反應性淋巴結增生，患者于甲狀腺乳腺外科行相關檢查已排除乳腺方面疾病，現(xiàn)為求進一步診斷來我門診就診。既往史：否認藥物過敏史及其他接觸物過敏史，11年前副乳增生手術史?，F(xiàn)癥見：腋下淋巴結，無疼痛，皮膚無瘙癢，體力可，時自覺疲倦，納眠可，二便調。印象：中醫(yī)：痰核（瘀血阻絡） 西醫(yī)：雙側腋下淋巴結腫大待診建議：1、行全身淺表淋巴結B超 2、行頸、胸、全腹CT 3、血常規(guī)+血沉+免疫固定電泳 4、散結片 5片 tid二、病例分析 一般而言，淋巴結腫大常見的原因有三種：淋巴結回流區(qū)域的組織或器官炎癥引起的淋巴結腫大、惡性腫瘤的淋巴結轉移引起的淋巴結腫大、淋巴結本身的疾病如淋巴結結核，發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大后一般首先考慮上述情況。 患者中年女性，3月前發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結腫大，同時左乳捫及腫塊，曾行副乳增生手術，結合病史，首先考慮乳腺疾病。患者于甲乳外科排除乳腺方面疾病，進一步考慮血液腫瘤方面的疾病，故來我門診就診。 診療思路為行全身淺表淋巴結B超以及頸、胸、全腹部CT以進一步檢查患者是否存在除腋窩外其他部位淋巴結腫大，明確僅是腋窩淋巴結腫大，還是全身性淋巴結腫大。此外，CT檢查可發(fā)現(xiàn)其他器官是否存在結節(jié)或腫大等異常情況。 血常規(guī)是反應造血系統(tǒng)情況最直接、便捷的檢查，查血常規(guī)以明確是否有三系的變化及造血系統(tǒng)的異常。 血沉是一項非特異性的化驗項目，測定血沉可以了解疾病和觀察疾病的發(fā)展及變化，需要與其他化驗結果和臨床資料結合分析。一些炎癥、血液腫瘤疾病以及免疫性疾病中有血沉加快的情況。 免疫固定電泳可發(fā)現(xiàn)血清中是否含異常的免疫球蛋白，經(jīng)常用于各種免疫球蛋白疾病的診斷和治療，如多發(fā)性骨髓瘤等。多發(fā)性骨髓瘤等疾病也可表現(xiàn)淋巴結腫大和異常腫物。 以上檢查有助于患者病情的進一步明確。同時予患者散結片，作用軟堅散結、活血化瘀，以期緩解癥狀。2019年11月10日5374
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤Primary CentralNervousSystem Lymphoma“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”是指位于淋巴結之外的、不常見的、非何杰金淋巴瘤的變異體，可發(fā)生在腦、柔腦膜、眼球或脊髓，且沒有全身性累及的證據(jù)。發(fā)生“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的最顯著的危險因素就是“免疫缺陷”，“免疫缺陷”可能在疾病的發(fā)生機制中起著重要的作用。臨床表現(xiàn)“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”可生長在在大腦、腦覆蓋物、眼球或脊髓中。臨床癥狀和體征因受累部位而異。癥狀可能包括局灶性神經(jīng)功能缺損、神經(jīng)精神癥狀、顱內壓升高的跡象、癲癇發(fā)作和眼部癥狀。除了詳細的病史詢問和體格檢查外，對懷疑患有“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的人的評估還應包括:→中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查，最好使用增強對比的磁共振成像。大約50％～70％的具有正常免疫功能的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者表現(xiàn)為“孤立性病變”，其余（約25％）表現(xiàn)為“多灶性疾病”。腦室周圍病變（例如丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體）最常見（60％），其次是額葉、頂葉、顳葉和枕葉的病變，分別占20％、18％、15％和4％?！霸l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”在影像上往往表現(xiàn)為孤立的非出血性腫塊，位于“與腦室面相鄰的深部腦白質”中。大多數(shù)病變中（87％）的邊界非常清楚，但也有15％的腫瘤界限可能不清。盡管在大多數(shù)情況下病變存在著輕度的“瘤周水腫”，但其程度遠遠不及轉移癌所伴隨的“瘤周水腫”。超過一半的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”可見占位效應和腫瘤水腫?！霸l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”在CT圖像上表現(xiàn)為高密度，而在T2加權MRI圖像上表現(xiàn)為等密度或低密度，給予造影劑后均一增強。診斷評估①腦脊液（CSF）化驗分析非常重要，除非因顱內壓升高使得腰穿成為禁忌。②男性患者，尤其是老年，應實施睪丸檢查和超聲檢查。③應對患者實施雙眼裂隙燈檢查。對眼球或CSF進行病理評估可以為某些患者提供足夠的診斷數(shù)據(jù)，從而避免進行腦活檢。對于沒有CSF或眼部受累證據(jù)的患者，可以選擇立體定向穿刺活檢作為診斷方法。如果懷疑存在孤立的神經(jīng)淋巴瘤病，則可能需要進行神經(jīng)活檢。對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者的治療前評估不僅可以確定疾病的程度，還可以提供可能對“治療選擇”產(chǎn)生影響的個人合并癥的信息。治療推薦除了認為“大劑量全身性氨甲喋呤”的重要性之外，對于新診斷的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的誘導和鞏固治療的最佳成分尚無共識。這里的推薦源于臨床經(jīng)驗、大量回顧性和前瞻性病例系列研究以及單臂試驗，以及極少數(shù)的隨機試驗結果。如果有可能，應鼓勵患者參加臨床試驗?！霸l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”治療的目的在于延長生存期?！駥τ谶m合化療的患者，我們建議使用大劑量的、基于“氨甲喋呤”的全身性誘導療法，而不是單獨使用“全腦放療”(Grade 1B)。那些一般狀態(tài)良好的、選擇不參加臨床試驗的患者，我們建議采用“氨甲喋呤”為基礎的聯(lián)合治療方案而不是單用“氨甲喋呤”(Grade 2B)。除化療外，我們建議可以使用“利妥昔單抗”進行治療（Grade 2C）。但是，“利妥昔單抗”的證據(jù)尚不充分，一些人主張不將其包括在前期治療中?！駥τ谕耆徑獾幕颊?，最佳鞏固治療尚無定論，這些患者中至少有一半最終都會復發(fā)。鞏固治療的方案包括非骨髓根除的化療（依托泊甙、阿糖胞苷）、“自體造血細胞移植輔助下的大劑量化療”、“全腦放療”。究竟如何選擇，取決于患者的年齡、全身功能狀態(tài)、共存病和患者的傾向性選擇。①那些經(jīng)過“全身大劑量化療”之后得到完全緩解的年輕患者，我們建議使用化療進行鞏固治療（包括：非骨髓根除的化療、“自體造血細胞移植輔助下的大劑量化療”），理想情況下最好在臨床試驗范圍內進行鞏固治療，而不是在誘導治療完成時直接開始“全腦放療”(Grade 2B)。②60歲以上的患者接受放療后極易出現(xiàn)有癥狀的神經(jīng)毒性。對于此類患者，我們建議推遲“全腦放療”直到疾病出現(xiàn)進展，而不是在化療結束之后立即給予放療(Grade 2B)。對此類患者最佳的鞏固治療策略尚不得而知。我們通?？紤]對＜70歲的患者給予大劑量化療，假如他們具有好的體能狀態(tài)，且對化療沒有禁忌?！駥τ谀贻p的、在以“氨甲喋呤”為基礎的足量誘導化療后沒有得到完全緩解的患者，考慮給予二線化療方案（阿糖胞苷、依托泊甙）。針對開始時有部分緩解的患者，“自體造血細胞移植輔助下的大劑量化療”是個可接受的替代選擇。針對此類患者，我們還可以考慮在化療結束之后給予“全腦放療”而不是坐等疾病進展后再給予?！駥τ诓荒苋淌堋按髣┝咳戆奔奏┻省闭T導治療的患者，可供選擇的化療方案包括：替代化療方案（替莫唑胺和“利妥昔單抗”；大劑量“阿糖胞苷”、或除了“氨甲喋呤”以外的抗葉酸制劑）或“姑息治療方案”。姑息方案包括“全腦放療”或單用“類固醇激素”。針對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的一般治療原則適用于大多數(shù)疾病表現(xiàn)和患者人群。但是，累及眼，腦脊液（CSF）或神經(jīng)根的淋巴瘤可能具有獨特的治療意義。隨訪針對“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”的初始治療方案結束之后，并不能認為該病已經(jīng)得到了治愈。應評估患者以確定疾病對治療的反應，并應縱向隨訪以了解有無復發(fā)和長期治療的毒性。我們遵循國際“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”合作小組發(fā)布的基于共識的指南。復發(fā)復發(fā)時的治療選擇包括：首次“氨甲喋呤”治療后完全緩解的患者給以再次的“大劑量的氨甲喋呤”治療；替代化療方案（例如阿糖胞苷和依托泊苷）、依魯替尼、“自體造血細胞移植輔助下的大劑量化療”和“全腦放療”。預后未經(jīng)治療的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者具有迅速的、致命的病程，從確診開始平均生存期約1.5個月?！叭X放療”后的生存時間為10到18個月，但化療加放療或單獨進行化療后的生存期增加到平均44個月。在基于人群的研究中，具有正常免疫功能的成年的“原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤”患者的五年生存率約為30％。來自魏社鵬的解讀：這個瘤子不常見。艾滋病患者當中較為多見。當然免疫功能正常的人也能發(fā)生這個瘤子。容易長在腦室周圍，一部分患者是多發(fā)的，磁共振上有均一的增強，瘤周水腫有，但不顯著。對比3年前的指南，本次推薦并沒有實質性的更新。淋巴瘤本質上歸屬于血液病。化療是最基礎的治療方案?！按髣┝咳戆奔奏┻省笔亲畛Ｓ玫囊彩亲顬橛行У闹委煼桨?。腦室內或鞘內注射氨甲喋呤是個可以嘗試的方法。2019年10月30日4486
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關念波副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 哪些血指標可以確診淋巴瘤，有一部分淋巴瘤患者早期可以表現(xiàn)為貧血的癥狀，比如像。 紅細胞和血色素的下降，這樣大概占到了10%-20%還有一部分人早期表現(xiàn)為白細胞和血小板的異常升高，更有甚者有可能會出現(xiàn)類并反應中性粒細胞大量的升高，但是到了淋巴兩期，如果侵犯到骨髓，有可能會出現(xiàn)紅細胞血小板以及白細胞的三系降低。 隨著腫瘤負荷的增加，在生化當中有可能會出現(xiàn)乳酸脫氫酶堿性磷酸酶，還有貝特爾微球蛋白的升高以及血沉的增加，但是對于淋巴瘤來說，金指標還是病理學，所以建議大家還是要做淋巴結的活檢以及穿刺，只有這樣才能確診是不是淋巴瘤。2019年09月21日19517
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