-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 濾泡性淋巴瘤在全世界占非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkinlymphoma,NHL)的22%。濾泡性淋巴瘤最常見的表現(xiàn)是無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，典型表現(xiàn)為多部位淋巴組織侵犯，有時(shí)可觸及滑車上淋巴結(jié)腫大。血液病理學(xué)專家評(píng)估一個(gè)合適的活檢足以作出濾泡性淋巴瘤的診斷。濾泡性淋巴瘤是對(duì)化療和放療最有效的惡性腫瘤之一。另外約25%的病人可以發(fā)生自發(fā)緩解——經(jīng)常是暫時(shí)的。其起源于濾泡生發(fā)中心B細(xì)胞，為西方常見的NHL，發(fā)病率僅次于彌漫大細(xì)胞淋巴瘤，占成人結(jié)內(nèi)原發(fā)NHL的20-30%。診斷：血液病理學(xué)專家評(píng)估一個(gè)合適的活檢足以作出濾泡性淋巴瘤的診斷。該腫瘤由小裂細(xì)胞和大細(xì)胞以不同比例構(gòu)成濾泡型生長(zhǎng)。證實(shí)B細(xì)胞免疫表型，存在t(14；18)和BCL-2蛋白異常表達(dá)可以肯定診斷。大多數(shù)鑒別診斷是淋巴瘤和反應(yīng)性濾泡增生之間。濾泡性淋巴瘤病人經(jīng)常被再分類為小細(xì)胞為主型，大小細(xì)胞混合型，和大細(xì)胞為主型。而這種區(qū)分不能簡(jiǎn)單或很正確地做出，這些分類有預(yù)后意義。大細(xì)胞為主型濾泡淋巴瘤病人有更高的增殖比例，進(jìn)展更快，單獨(dú)應(yīng)用化療方案有更短的總生存期。臨床表現(xiàn)濾泡性淋巴瘤最常見的表現(xiàn)是無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，典型表現(xiàn)為多部位淋巴組織侵犯，有時(shí)可觸及滑車上淋巴結(jié)腫大。然而，任何器官均可涉及，可以發(fā)生結(jié)外表現(xiàn)。大多數(shù)病人沒有發(fā)熱、盜汗、或體重減輕，約50%的病人IPI積分0～1分。少于10%的病人有高的IPI積分（4～5）。治療濾泡性淋巴瘤是對(duì)化療和放療最有效的惡性腫瘤之一。另外約25%的病人可以發(fā)生自發(fā)緩解——經(jīng)常是暫時(shí)的。對(duì)于一個(gè)無(wú)癥狀的老年病人，開始觀察等待可能是一個(gè)合適的處理方案。對(duì)于極少數(shù)局限性濾泡性淋巴瘤，受累野的放療將會(huì)產(chǎn)生極好的治療效果。對(duì)于需要治療的病人，以前單藥瘤可寧或環(huán)磷酰胺或聯(lián)合化療方案CVP或CHOP最經(jīng)常被應(yīng)用。最近幾年多個(gè)臨床試驗(yàn)已證明利妥昔單抗聯(lián)合含氟達(dá)拉濱方案或R-CVP或R-CHOP方案更有效，已作為一線治療方案。年老或體弱患者的一線方案可選擇單藥烷化劑(瘤可寧或環(huán)磷酰胺),但更推薦利妥昔單抗單藥應(yīng)用。而且已經(jīng)證明利妥昔單抗維持治療能顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期。標(biāo)記放射性同位素的單克隆抗體的療效也得到肯定。腫瘤疫苗的試驗(yàn)是令人鼓舞的。自體和異基因造血干細(xì)胞移植可使復(fù)發(fā)的濾泡性淋巴瘤病人產(chǎn)生高的完全緩解率，可以產(chǎn)生長(zhǎng)期緩解。放療地位：早期FL:放療為首選治療手段。晚期FL:放療為有效姑息治療手段劑量選擇：關(guān)于放療總的劑量，之前一直用30-40GY,由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院李曄雄教授的博士研究生鄧秀文研究證實(shí)，30-40GY的劑量和24GY的劑量對(duì)比顯示，兩種劑量療效相當(dāng)，推薦24GY為惰性淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)的根治劑量。2015年11月26日
3575
1
6
-
劉曉健主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ☆PET-CT檢查相對(duì)于普通CT的優(yōu)勢(shì)是什么？PET-CT的優(yōu)勢(shì)是能顯示病灶的功能信息☆PET-CT的費(fèi)用是否相對(duì)較貴？是不是也不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)？PET-CT的費(fèi)用是相對(duì)較貴,不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)☆一般的說(shuō)法是PET-CT是掃全身，是不是輻射性會(huì)更大？對(duì)身體的傷害是不是也更大？PET本身是掃全身，對(duì)人體的輻射傷害一般比CT檢查的傷害小，小10倍。☆另外，PET-CT還要打藥進(jìn)身體，對(duì)身體的影響是不是也更大？PET-CT打的藥放射性活度只有10毫居里左右，半衰期不到2小時(shí)，對(duì)身體的傷害不大☆不同醫(yī)院的PET-CT檢查有區(qū)別嗎？如果在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，再拿給北京的大夫看結(jié)果，可以嗎？可以☆確診淋巴瘤是否一定需要PET-CT檢查？不一定，PET-CT可用于評(píng)價(jià)某些種類淋巴瘤的療效，確診淋巴瘤要靠病理學(xué)檢查☆如果因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件，不想做PET-CT檢查，能否用普通CT檢查代替？大多數(shù)情況可以☆在淋巴瘤化療過(guò)程中，每個(gè)化療之后，都需要進(jìn)行PET-CT檢查嗎？是不是普通CT（或增強(qiáng)CT）就可以了？不一定都要做PET, 做普通CT就可以了☆淋巴瘤治愈之后的復(fù)查，每次都要進(jìn)行PET-CT嗎？一般都久做一次PET-CT檢查就夠了？根據(jù)淋巴瘤的種類不同而有區(qū)別，大多數(shù)情況，比如DLBCL一般1年做一次就可以了2015年08月10日9552
1
0
-
叢佳副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴結(jié)活檢的方式一般有以下幾種：手術(shù)切除：最直接，陽(yáng)性率最高，首選這種方式；缺點(diǎn)是有時(shí)候淋巴結(jié)的位置比較深，手術(shù)有一定的難度或者風(fēng)險(xiǎn)，比如出血或者感染。淋巴結(jié)穿刺：目前多數(shù)在B超引導(dǎo)下穿刺，一般是粗針穿刺，細(xì)針已經(jīng)很少用了。缺點(diǎn)是陽(yáng)性率比較低，所取得到的組織比較小，有時(shí)候標(biāo)本不足以診斷；優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥小，出血風(fēng)險(xiǎn)小。一般只有在手術(shù)難度大，或者風(fēng)險(xiǎn)高的情況下，采取這種方式。取什么地方的淋巴結(jié)活檢？患者往往會(huì)有多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，取哪一個(gè)地方做活檢呢？1.如果做過(guò)PETCT，取SUV值最高的部位做。2.如果做過(guò)淋巴結(jié)B超，選結(jié)構(gòu)被破壞、體積最大的部位做活撿。當(dāng)然前提要保證患者安全。2015年05月13日15484
2
2
-
叢佳副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴結(jié)超聲對(duì)于我們判斷淋巴結(jié)有重要的幫助，這里的科普文簡(jiǎn)單說(shuō)明一下：看大小，正常淋巴結(jié)都有2-5mm（這里指短徑），所以如果淋巴結(jié)短徑在10mm一下，一般問(wèn)題不會(huì)太大?？唇Y(jié)構(gòu)，炎癥等病變引起的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)一般是正常的，髓質(zhì)、皮質(zhì)、淋巴結(jié)門分界都比較清楚，而腫瘤性病變，往往結(jié)構(gòu)破壞，分界不清?？囱鳎装Y導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大，血流往往是中心血流；而腫瘤性病變則往往是混合血流或者周圍血流。如果淋巴結(jié)超聲的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)比較大，或者結(jié)構(gòu)紊亂，或者血流信號(hào)豐富且不是中心型血流，那么最好做個(gè)活檢來(lái)排除一下惡性疾病。2015年05月13日8732
2
1
-
劉澎主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 劉澎 張雪皎 不論是霍奇金淋巴瘤還是非霍奇金淋巴瘤，兩者所需要做的檢查基本相同。首先，最重要的是獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。獲取腫瘤組織的方法多樣，最常見的是切取完整的淺表淋巴結(jié)，但有些病情復(fù)雜、診斷困難的，可能需要進(jìn)行B超或CT引導(dǎo)下深部淋巴結(jié)穿刺、支氣管鏡活檢、剖腹探查手術(shù)等。其次，在初次治療前，為了確定患者病情的嚴(yán)重程度，并確定患者自身是否有條件接受治療，患者需要做一系列的檢查，主要包括：血常規(guī)、肝腎功能、肝炎標(biāo)志物、全身CT檢查、心電圖、心超、骨髓穿刺與活檢等。部分患者如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可能，還需要進(jìn)行腰穿，送檢腦脊液。若經(jīng)濟(jì)條件許可，可以進(jìn)行PET/CT檢查替代全身CT檢查，PET/CT不僅能觀察腫塊的大小，還能觀察腫瘤的活性程度，這樣在疾病分期與隨訪的過(guò)程中能更準(zhǔn)確、更全面的判斷病情。多數(shù)患者對(duì)骨髓穿刺與活檢有較大的顧慮，但其實(shí)骨髓檢查的過(guò)程創(chuàng)傷很小，對(duì)日常生活沒有影響，而且骨髓穿刺與活檢的結(jié)果對(duì)確定疾病的分期有重要意義。如果淋巴瘤沒有累及骨髓，那在今后的隨訪中，除非病情變化，一般就不需要再進(jìn)行復(fù)查。在治療的過(guò)程中，為了觀察治療療效，決定進(jìn)一步的治療方案，通常2-4個(gè)療程需要進(jìn)行一次全面的評(píng)估，評(píng)估需要進(jìn)行的檢查和初次治療前大致相仿。2015年04月13日8370
0
3
-
劉澎主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 劉澎 顧史洋在艱辛的治療療程全部結(jié)束后，淋巴瘤患者就進(jìn)入了相對(duì)“輕松”的隨訪期。有些患者在治療期間處處小心，與醫(yī)護(hù)配合得非常好，但進(jìn)入隨訪期后便開始馬虎和隨意起來(lái)，認(rèn)為既然自己疾病的用藥已全部結(jié)束，那隨訪就是流于形式的復(fù)查而已。其實(shí)不然，淋巴瘤作為惡性腫瘤，亦具有惡性腫瘤最可怕的一面——復(fù)發(fā)。因此，暫時(shí)的緩解并不是勝利的終點(diǎn)。治療結(jié)束后的隨訪對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，提高生存率至關(guān)重要。絕大多數(shù)侵襲性淋巴瘤的復(fù)發(fā)發(fā)生于治療結(jié)束后的5年內(nèi)，距離治療結(jié)束時(shí)間越近，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大。臨床上通常將5年無(wú)復(fù)發(fā)視為“臨床治愈”，可見頭5年的隨訪是多么重要。有的患者存在這樣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：淋巴瘤如果復(fù)發(fā)了就沒希望了，也沒必要再治療了，所以復(fù)查隨訪也沒用。其實(shí)，如果能盡早地發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)，并積極予以二線方案化療和/或局部放療，如果患者條件符合還可考慮予自體干細(xì)胞移植等措施強(qiáng)化鞏固，經(jīng)過(guò)這樣的綜合治療，仍有相當(dāng)一部分患者能再次獲得臨床治愈。既然淋巴瘤治療結(jié)束后的隨訪如此重要，那么應(yīng)該在什么時(shí)候隨訪呢？隨訪時(shí)應(yīng)當(dāng)注意些什么呢？推薦的原則是：沒不舒服定期查，有不舒服隨時(shí)查。這句話的含義是：當(dāng)患者無(wú)任何不適癥狀時(shí)，治療結(jié)束后第1、第2年推薦3個(gè)月復(fù)查隨訪一次，第3-5年推薦6個(gè)月復(fù)查隨訪一次。但如果患者存在發(fā)病時(shí)的不適癥狀，如發(fā)熱、盜汗、不明原因體重下降，或體表觸及包塊、或臟器受累的癥狀等，可不拘泥于上述時(shí)間點(diǎn)的限制，應(yīng)盡早返院復(fù)查隨訪，以避免遺漏早期復(fù)發(fā)的線索。復(fù)查的項(xiàng)目由血液科專業(yè)的醫(yī)師根據(jù)患者的病情具體安排，主要包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查；血常規(guī)、生化（如肝腎功能、beta-2微球蛋白、LDH）、免疫（如淋巴細(xì)胞亞群）等化驗(yàn)項(xiàng)目；以及心電圖、腫瘤影像學(xué)等檢查項(xiàng)目。值得指出的是，近年來(lái)PET-CT在淋巴瘤隨訪中的地位得到了充分體現(xiàn)，作為跟蹤淋巴瘤早期復(fù)發(fā)最敏感的檢查手段之一，越來(lái)越多的論著和指南推薦以PET-CT取代常規(guī)的胸部X線攝片、腹部B超等影像學(xué)檢查而作為淋巴瘤復(fù)查隨訪的重要檢查項(xiàng)目。最后應(yīng)指出的是，無(wú)論復(fù)查的結(jié)果如何，都應(yīng)該保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，與家人、與醫(yī)護(hù)人員一起戰(zhàn)勝淋巴瘤這個(gè)共同的敵人。2015年04月10日5231
0
2
-
趙麗娜主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液淋巴內(nèi)科 準(zhǔn)確的病理分型和規(guī)范合理的治療決定了治療周期的長(zhǎng)短及是否能夠完全康復(fù)的可能性。若能早期診斷、規(guī)范治療，治愈率將大大提高。因?yàn)樵\斷分型技術(shù)要求很高，規(guī)范性治療也很復(fù)雜，因此，惡性淋巴瘤的首診首治應(yīng)盡可能在正規(guī)的腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行。 病理組織的取得手段：穿刺活檢（粗針、細(xì)針）、淋巴結(jié)切檢、骨髓穿刺及活檢、特殊部位還可能需要進(jìn)行腸鏡、胃鏡、喉鏡、鼻咽鏡、腹腔鏡、胸腔鏡檢查，甚至開胸、開腹、開顱手術(shù)才能最終確診。取得足夠的病理組織有助于明確診斷，切檢較穿刺活檢取得的病理組織完整，更利于明確診斷，如不能行切檢也應(yīng)行粗針穿刺，細(xì)針穿刺多難以明確診斷。 淋巴瘤的病理分型非常復(fù)雜，取得病理組織后還需要行免疫組化檢查，免疫組化檢查需要一定時(shí)間及費(fèi)用（至少10-14天的時(shí)間才能夠明確診斷，疑難病例需要更長(zhǎng)時(shí)間），但這是必須的，因?yàn)榱馨土龇中团c其治療及預(yù)后極其相關(guān)。 注明：即使取得了較完整的病理組織，有些淋巴瘤患者還是很難明確診斷，這是因?yàn)榱馨土鲞@種疾病的特殊性，其疾病的早期，病變組織可能和炎癥及反應(yīng)性增生很難區(qū)別，部分患者可能2-3次，或更多次取病理后才明確診斷。2015年03月17日5407
0
0
-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）是指原發(fā)于腦、脊髓、眼或軟腦膜的淋巴瘤，大多數(shù)PCNSL為B細(xì)胞起源，形態(tài)及病理特征與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）相似，WHO（2008）造血與淋巴組織腫瘤分類已經(jīng)將原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的DLBCL歸類為一個(gè)獨(dú)立實(shí)體。PCNSL占腦腫瘤的3%，95%以上為DLBCL，好發(fā)于50-70歲者，起病至就診時(shí)間多在2-3個(gè)月以內(nèi)。由于抗HIV藥物的應(yīng)用，繼發(fā)于HIV感染者發(fā)病率有下降趨勢(shì)，而無(wú)HIV感染者的發(fā)病率有升高趨勢(shì)。PCNSL患者主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變、顱內(nèi)壓增高如頭痛、惡心嘔吐及視乳頭水腫以及局部壓迫癥狀，包括癲癇、記憶力減退、行走不穩(wěn)、視野障礙、言語(yǔ)模糊以及輕度偏癱。除了腦部受累，還有10%-20%患者有眼部受累，表現(xiàn)為視物模糊或者訴有“漂浮物”。由于T細(xì)胞起源的以及其他類型的PCNSL發(fā)生率極低，且大多僅限于個(gè)案報(bào)道，故本文我們主要針對(duì)CNS的DLBCL的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、PCNSL的診斷（一）影像學(xué)顱腦影像學(xué)檢查對(duì)于PCNSL臨床診斷與鑒別診斷具有重要作用。下面就幾種主要檢查方法進(jìn)行介紹。1．MRI：PCNSL的MRI特征是在TIWI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍低、等或高信號(hào)，單個(gè)或多個(gè)同質(zhì)病變，較局限，邊緣不規(guī)則，90%病變周圍伴有不同程度的水腫，通常能夠接觸到腦脊液表面，增強(qiáng)后腫瘤明顯均勻一致增強(qiáng)是本病的特點(diǎn)，為血腦屏障破壞使對(duì)比劑滲透到細(xì)胞外間隙的結(jié)果。壞死、邊緣強(qiáng)化、出血及鈣化并不常見。在免疫缺陷患者，可見多發(fā)病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化。60%-70%的患者腫瘤為單發(fā)病灶，80%-90%的病灶位于小腦幕上。免疫缺陷患者的臨床表現(xiàn)與免疫功能正?；颊哂兴煌?，前者為多發(fā)病灶且?guī)缀蹙橛卸嘞到y(tǒng)損害。2．灌注加權(quán)成像（Perfusion-weightedimaging，PWI）：PWI可以準(zhǔn)確反映腫瘤血管生成的程度，PCNSL為乏血管腫瘤，故PWI特征性的表現(xiàn)為腫瘤雖然對(duì)比增強(qiáng)明顯而血流灌注量不明顯增加，但通透性明顯增加?？膳c高級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤鑒別。3．彌散加權(quán)成像（Diffusion-weightedimaging，DWI）和表觀彌散系數(shù)(apparentdiffusioncoefflcient，ADC)：受腫瘤細(xì)胞特性影響，如核質(zhì)比大以及腫瘤細(xì)胞密集、細(xì)胞外間隙小等原因使彌散減少，DWI呈高信號(hào)影，ADC為等信號(hào)或低信號(hào)。PCNSL的ADC值低于高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤。4．磁共振波譜(magneticresonancespectroscopy，MRS)：MRS可以半定量檢測(cè)到活體組織器官的能量代謝，在顯示組織的生化特征方面優(yōu)于傳統(tǒng)MRI。PCNSL患者N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）下降，脂質(zhì)、乳酸和膽堿峰增高，雖不具特異性，但對(duì)預(yù)后的評(píng)估具有一定意義。5．18氟-脫氧葡萄糖PET（18Fluoro-deoxyglucosepositronemissiontomography，18FDG-PET）：18FDG-PET對(duì)典型的PCNSL組織的攝取比正常腦白質(zhì)高2.5倍，通常能夠肉眼識(shí)別腫瘤組織。通過(guò)FDG攝取量能夠鑒別PCNSL及其他惡性腦腫瘤，尤其是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，然而18FDG-PET對(duì)于不典型PCNSL如彌散性損害則敏感性較低。1FDG-PET對(duì)患者早期初始治療后評(píng)價(jià)治療反應(yīng)有幫助。PCNSL的影像學(xué)檢查具有一定特點(diǎn)，但影像學(xué)檢查有其局限性，尤其不典型病例難以與其他顱內(nèi)腫瘤及疾病相鑒別，對(duì)于影像學(xué)提示PCNSL患者，尚需立體定向活檢等檢查進(jìn)行確診。（二）立體定向活檢立體定向活檢是明確診斷最有效的方法，有報(bào)道活檢的敏感性在90%以上，值得注意的是，檢查前一定要避免使用糖皮質(zhì)激素以免降低檢出率。PCNSL患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞表面標(biāo)志（如CD19、CD20、CD79a）。Camilleri-Broet等對(duì)83例PCNSL患者腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)55.5%表達(dá)Bcl-6，92.6%表達(dá)多發(fā)性骨髓瘤致癌蛋白-1(multiplemyelomaoncogeneproteinl,MUM-1)，51.2%同時(shí)表達(dá)Bcl-6及MUM1，被認(rèn)為是“活化的生發(fā)中心B細(xì)胞”來(lái)源。40.2%只表達(dá)MUM1，均不表達(dá)漿細(xì)胞標(biāo)志（如CD38、CD138）。有報(bào)道稱PCNSL患者的腫瘤細(xì)胞表面還表達(dá)CD10。PCNSL具有較高的增殖活性，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為50%-70%，甚至超過(guò)90%。腫瘤細(xì)胞一般呈彌漫性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)周圍正常的腦組織，也可見瘤細(xì)胞在正常腦組織的小血管周圍形成袖套，該征象為PCNSL所特有。瘤細(xì)胞周圍?；煊蟹磻?yīng)性炎癥滲出物，如CD4+CD8+T細(xì)胞，非瘤性B細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，活化的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞。該方法是確診PCNSL的主要手段，但活檢時(shí)可導(dǎo)致出血甚至更嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是腦干周圍病灶更應(yīng)特別注意。（三）腦脊液分析在某些情況下，由于病變的位置而無(wú)法進(jìn)行活檢。由于PCNSL是一種高侵襲性腫瘤，鑒別腦脊液中的標(biāo)志物則成為盡快明確診斷的手段之一。1．細(xì)胞病理學(xué)及流式細(xì)胞術(shù)分析：腦脊液細(xì)胞病理分析是診斷腦膜惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，80%的PCNSL患者有軟腦膜受累，然而，Pappenheim染色的細(xì)胞病理學(xué)檢查的敏感性和特異性都較低，需要反復(fù)腰穿才可能診斷。因此多數(shù)患者仍需采取免疫細(xì)胞化學(xué)方法（如檢測(cè)B細(xì)胞表面標(biāo)志包括CD20、CD10、Bcl-6、MUM1及Ki-67）進(jìn)行輔助診斷。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)是目前診斷很多血液系統(tǒng)惡性腫瘤的重要方法，該方法的優(yōu)點(diǎn)還在于需要的樣本細(xì)胞數(shù)較少，根據(jù)細(xì)胞大小、胞內(nèi)顆粒復(fù)雜程度及表面抗原分析，能夠區(qū)分出淋巴瘤細(xì)胞及反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。一項(xiàng)回顧性研究納入35例累及CNS的淋巴細(xì)胞增殖性疾病患者，結(jié)合流式細(xì)胞免疫表型分析及細(xì)胞病理學(xué)檢查的方法，相比單獨(dú)采用細(xì)胞病理學(xué)檢查，腦脊液檢出率增加50%。另一項(xiàng)研究也表明，采用流式細(xì)胞術(shù)可提高惡性淋巴瘤的檢出率。最近有研究者檢測(cè)30例PCNSL患者腦脊液，發(fā)現(xiàn)流式細(xì)胞術(shù)的敏感性為23.3%，而細(xì)胞病理學(xué)方法為13.3%。2．蛋白標(biāo)志：腦脊液蛋白分析包括抗凝血酶、可溶性CD27、免疫球蛋白輕鏈，可輔助診斷PCNSL。腫瘤組織中高表達(dá)的MYC、Bcl-2及Bcl-6可能預(yù)示著不良預(yù)后。3．miRNA：在很多腫瘤包括白血病和淋巴瘤患者中都發(fā)現(xiàn)存在miRNA的異常表達(dá)。在腦脊液中也發(fā)現(xiàn)了miRNA，腦脊液中miRNA比細(xì)胞具有更高的穩(wěn)定性，有報(bào)道稱，相比炎性CNS疾病或其他神經(jīng)性疾病，PCNSL患者腦脊液中mir-21、mir-19Bl、mir92Al顯著增高，因此可以作為鑒別診斷的方法之一。腦脊液細(xì)胞病理學(xué)等檢查是PCNSL的輔助診斷措施之一。檢查前要仔細(xì)評(píng)估，對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者要慎重，腰椎穿刺可能導(dǎo)致腦疝等并發(fā)癥。二、PCNSL的治療由于PCNSL對(duì)化療和放療均敏感，因此階段性的完全緩解是可能的。然而與其他淋巴瘤相比，效果仍不盡人意。目前針對(duì)PCNSL的治療效果主要通過(guò)回顧性研究、病例分析及無(wú)對(duì)照Ⅱ期臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。（一）外科手術(shù)手術(shù)摘除腫瘤可能暫時(shí)緩解神經(jīng)癥狀，但無(wú)益于預(yù)后。目前，對(duì)于影像學(xué)檢查考慮為PCNSL的患者通過(guò)立體定向活檢及神經(jīng)病理分析明確腫瘤性質(zhì)。在立體定向活檢前，應(yīng)避免使用激素類藥物，否則可能會(huì)干擾PCNSL組織病理診斷。然而對(duì)于可能危及生命的顱內(nèi)高壓等情況，可在活檢前使用激素。（二）放射治療20世紀(jì)90年代，單純?nèi)X放射治療（WBRT）作為PCNSL患者的基本治療，完全緩解率為80%-90%，然而，即便照射劑量達(dá)60Gy，所有患者幾乎仍會(huì)復(fù)發(fā)，中位總生存期僅為12-16個(gè)月，10%-29%的患者可達(dá)5年生存期。隨后，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行全腦放療之后繼以大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）治療具有較好療效，并且能延長(zhǎng)患者生存期，放、化療結(jié)合患者的完全緩解率為69%-87%，中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期為24-40個(gè)月。然而長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，老年患者放、化療聯(lián)合治療后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損害（如癡呆）和死亡。一項(xiàng)對(duì)551例PCNSL患者的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，HD-MTX治療后，無(wú)論是否給予全腦照射，患者的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（32.4個(gè)月對(duì)37.1個(gè)月，P=0.700）。（三）化療化療在治療PCNSL中具有重要地位，然而由于CNS存在血一腦脊液屏障（BBB），使得化療效果受到一定限制。與外周淋巴瘤相比，治療時(shí)要注意：①劑量相對(duì)要大；②選擇能通過(guò)BBB的藥物。根據(jù)藥物能否通過(guò)BBB可將藥物分為3組：①藥物幾乎無(wú)法通過(guò)BBB，效果十分有限，如蒽環(huán)類、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺；②藥物具有中等能力通過(guò)BBB，能夠大劑量使用以達(dá)到在CNS的治療濃度，如MTX、阿糖胞苷（Ara-C）；③使用常規(guī)濃度即可在CNS達(dá)到治療濃度，如糖皮質(zhì)激素和替莫唑胺。CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）方案對(duì)PCNSL幾乎無(wú)效，與單獨(dú)使用HD-MTX相比，加用CHOP方案也并不能改善預(yù)后。大劑量化療過(guò)程中要注意患者血液學(xué)不良反應(yīng)和其他臟器功能損傷，定期檢測(cè)肝、腎功能及血清乳酸脫氫酶水平。1．HD-MTX：HD-MTX是治療PCNSL的主要手段，有研究者探討三種不同劑量MTX的療效：WBRT前給予MTX1g/m2，患者3年總生存率為45%-50%；WBRT前每2-3周給予MTX3.5g/m2，每3周1次，維持2-4個(gè)周期，息者3年總生存率為32%-47%；WBRT前每2周給予MTX8g/m2，患者3年總生存率為33%-35%。值得注意的是，使用MTX8g/m2的患者中有45%由于肌酐清除功能受損而不得不減少劑量，而MTX3.5g/m2組幾乎沒有患者需要減少劑量。因此，權(quán)衡用藥安全性及療效，MTX3.5g/m2方案是最好的選擇。保持腦脊液及腫瘤組織內(nèi)有效的MTX濃度是提高治療效果的預(yù)后因素之一，為此，目前主張MTX靜脈用藥，維持4-6h給藥時(shí)間，也有研究者主張維持3-4h給藥時(shí)間。2．大劑量Ara-C（HD-Ara-C）：有研究者提倡在MTX的基礎(chǔ)上加用HD-Ara-C。近期對(duì)79例PCNSL患者的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，給予4個(gè)周期HD-MTX（3.5g/m2），單獨(dú)使用或者加用HD-Ara-C（2g/m2，1日2次，第2-3天），隨后均給予WBRT，完全緩解率分別為18%和46%（P=0.006），3年總生存率為32%和46%（P=0.070），說(shuō)明合用HD-Ara-C能明顯改善PCNSL患者的生存。值得注意的是，MTX與HD-Ara-C合用，血液學(xué)不良反應(yīng)會(huì)因此增加，應(yīng)注意預(yù)防感染及出血等并發(fā)癥，建議在具體用藥時(shí)要根據(jù)患者情況及條件調(diào)整用藥。3．利妥昔單抗：由于PCNSL以B細(xì)胞腫瘤為主，利妥昔單抗可能有效。然而，作為一種大蛋白，利妥昔單抗很難進(jìn)入到CNS。德國(guó)研究者對(duì)1222例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案能夠抑制DLBCL患者腫瘤細(xì)胞對(duì)CNS的浸潤(rùn)。但在一項(xiàng)對(duì)399例患者的研究中法國(guó)研究者并沒有得到一致的結(jié)論。Feugier等對(duì)30例PCNSL患者采用利妥昔單抗與HD-MTX聯(lián)合治療，完全緩解率達(dá)78%，患者2年總生存率為67%。利妥昔單抗在PCNSL中的確切作用還有待商榷。4．其他藥物：具有良好CNS滲透作用的糖皮質(zhì)激素和其他烷化劑，如替莫唑胺、異環(huán)磷酰胺、亞硝基脲、甲芐肼已經(jīng)被納入到PCNSL聯(lián)合化療方案中。類固醇可誘導(dǎo)惡性B細(xì)胞凋亡，影響診斷故活檢前應(yīng)避免使用，只有當(dāng)患者有腦疝可能立即威脅生命時(shí)才可使用。另外還需注意預(yù)防長(zhǎng)期使用類固醇激素而導(dǎo)致的免疫抑制。替莫唑胺(已經(jīng)有針劑)是口服烷化劑，具有良好的安全性并可以通過(guò)BBB，有研究結(jié)果顯示其治療復(fù)發(fā)/難治性PCNSL患者的完全緩解率達(dá)25%。Salamoon等對(duì)40例確診PCNSL患者給予替莫唑胺聯(lián)合HD-Ara-C及MTX治療，結(jié)果顯示接受該方案治療的患者完全緩解率為85%，部分緩解率為15%，5年生存率為77%，藥物不良反應(yīng)在可接受范圍，但其是否能作為PCNSL的一線治療方案，尚需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。異環(huán)磷酰胺可提高患者完全緩解率，抑制腫瘤進(jìn)展，但具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其不適用于老年患者。噻替派可與HD-MTX、HD-Ara-C、去甲氧柔紅霉素及WBRT聯(lián)合使用，在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，患者中位PFS期為13個(gè)月，5年生存率為41%，但部分患者有嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥物相關(guān)死亡率為10%。甲芐肼聯(lián)合HD-MTX及長(zhǎng)春新堿廣泛應(yīng)用于PCNSL聯(lián)合化療方案中，隨后給予WBRT及HD-Ara-C，患者的5年生存率為32%。雙氯乙基亞硝脲可作為聯(lián)合化療的一部分或者白體干細(xì)胞移植的預(yù)處理。托泊替康是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，與替莫唑胺均具有良好的CNS生物利用率，在復(fù)發(fā)/難治性PCNSL治療中具有較好前景，完全緩解率為19%，患者1年總生存率為39%。因此，替莫唑胺與托泊替康是復(fù)發(fā)/難治性PCNSL很好的選擇。PCNSL的治療仍然是一個(gè)難題，各地治療方法各異。2013年NCCN指南對(duì)PCNSL的治療進(jìn)行了新的修改：Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分≥40分者，給予為基礎(chǔ)的化療，根據(jù)疾病對(duì)治療的反應(yīng)及患者的一般情況決定是否進(jìn)行WBRT，需注意的是WBRT可能增加神經(jīng)毒性，尤其是對(duì)年齡>60歲的老年患者。如果腦脊液檢查惡性細(xì)胞增多或脊柱MRI有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)考慮鞘內(nèi)化療；如果眼部檢查為陽(yáng)性（如惡性葡萄膜炎），應(yīng)考慮全腦放療或眼內(nèi)化療。對(duì)于即便使用激素治療后KPS評(píng)分仍60歲；②采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體能狀態(tài)為2-4級(jí)；③血清乳酸脫氫酶增高；④腦脊液蛋白質(zhì)含量增高；⑤腦實(shí)質(zhì)深部受累。也有研究認(rèn)為只有年齡和體能狀態(tài)對(duì)預(yù)后判斷有意義。在病理形態(tài)學(xué)方面，血管增生提示預(yù)后不良，反應(yīng)性血管周圍T細(xì)胞浸潤(rùn)提示預(yù)后良好。綜上所述，由于發(fā)病部位的特殊性及發(fā)病率相對(duì)較低，一直以來(lái)對(duì)于PCNSL的認(rèn)識(shí)落后于其他部位的淋巴瘤。目前，對(duì)于PCNSL的分類以2008年WHO造血及淋巴組織腫瘤分類為準(zhǔn)，其中以DLBCL為主要類型。MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查有初步診斷作用，定向活檢為主要確診手段，部分適宜患者行腦脊液檢查可以明確診斷，新的生物標(biāo)志miRNA等有助于診斷及判斷預(yù)后。根據(jù)2013年NCCN指南及有關(guān)文獻(xiàn)，HD-MTX和（或）HD-Ara-C為PCNSL患者的主要治療手段，全腦放療可作為補(bǔ)充和解救方案。造血干細(xì)胞移植及生物靶向治療需要積累更多資料。對(duì)于HIV感染者應(yīng)早期進(jìn)行抗病毒治療，可能有助于預(yù)防PCNSL發(fā)生。PCNSL的診斷與治療雖有不少進(jìn)展，但仍存在許多難題，在今后的工作中建議多中心合作為PCNSL的診治尋求新的途徑。2015年03月06日1279
0
0
-
李小秋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 病理科 近日，我應(yīng)“好大夫在線”邀請(qǐng)，接受了關(guān)于“淋巴瘤病理診斷重要性”的采訪。下面是結(jié)合患者比較關(guān)心的問(wèn)題，所作的回答。淋巴瘤在治療前一定要做病理診斷嗎？淋巴瘤的病理診斷難在哪里？答：是的。惡性淋巴瘤像其他癌癥一樣，確診的主要手段是病理學(xué)診斷，且必須進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。惡性淋巴瘤和其他實(shí)體腫瘤有所不同，它實(shí)際是一組疾病的總稱，類型極為復(fù)雜，包括了六十多種不同類型或亞型的腫瘤，后者大致可以歸納為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。非霍奇金淋巴瘤又包括B細(xì)胞淋巴瘤和T/NK細(xì)胞淋巴瘤這兩大類，每一大類又能夠分出若干的種亞型。不同類型的淋巴瘤的生物學(xué)行為、惡性程度不盡相同，治療方案也有區(qū)別。另一方面，惡性淋巴瘤的形態(tài)有時(shí)和良性或者說(shuō)反應(yīng)性淋巴組織增生非常相似，容易導(dǎo)致誤判誤治，從而引發(fā)不良后果。因此，病理醫(yī)生只有在接受?？朴?xùn)練、具備充分的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，才能對(duì)這類疾病的診斷做出準(zhǔn)確的判斷。也只有病理診斷正確，才能指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最適合患者的治療方案。CT和PET-CT在淋巴瘤診斷中，起到什么樣的作用？答：CT和PET-CT檢查能幫助判斷腫大淋巴結(jié)或結(jié)外病灶的多少、分布情況、病灶大小以及病灶的代謝活性，從而幫助醫(yī)生初步判斷病變的良惡性性質(zhì)。但是，多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)體積巨大未必都代表是惡性淋巴瘤，相反，某些淋巴瘤、特別是早期病變，淋巴結(jié)腫大并不明顯，因此，僅憑影像檢查并不能對(duì)良惡性淋巴增生性病變作出準(zhǔn)確鑒別。此外，PET-CT的SUV值高低，對(duì)于淋巴組織增生性疾病的良惡性鑒別以及療效評(píng)價(jià)有一定的參考價(jià)值。一般而言，SUV值高的病變，惡性可能為大，或者說(shuō)，惡性程度相對(duì)較高。但惰性淋巴瘤的經(jīng)常SUV值較低，如果僅根據(jù)PET-CT檢測(cè)就容易被漏診。此外，某些炎性、良性病變的SUV值也會(huì)升高。因此，CT和PET-CT能評(píng)估病灶的大小、數(shù)量和病變的代謝活性，但不足以精確區(qū)分淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴組織增生，更不能精確判斷腫瘤的亞型，并不能取代作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的組織病理學(xué)診斷。用于淋巴瘤病理診斷的標(biāo)本如何獲得？答：國(guó)內(nèi)外淋巴瘤診療指南都明確指出，淋巴瘤首次確診必須建立在組織病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)之上，首選、也是最好的診斷方法，就是通過(guò)開放手術(shù)或內(nèi)鏡活檢獲得足夠數(shù)量和質(zhì)量的腫瘤組織，再做成切片、染色后在顯微鏡下觀察。對(duì)于不便進(jìn)行開放手術(shù)或內(nèi)鏡活檢的病灶（比如說(shuō)身體深部的病灶），可采用影像技術(shù)介導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢的方法獲得標(biāo)本。細(xì)針吸取活檢一般不能作為初診依據(jù)，但對(duì)于疾病初篩、復(fù)發(fā)病灶的判斷等尚具有一定價(jià)值，極少數(shù)情況下，細(xì)針穿刺甚至是病理診斷的唯一手段。外地患者如何到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診淋巴瘤病理切片？答：最近幾年，我們醫(yī)院每年診斷淋巴瘤病例的數(shù)量達(dá)到4000多例，其中相當(dāng)一部分是來(lái)自全國(guó)各地的會(huì)診病例。就診流程而言，患者或家屬必須帶齊必要的送檢材料，包括原診斷單位制作的所有病理切片（包括HE染色、特殊染色、免疫組化以及原位雜交切片）、原診斷單位出具的病理診斷報(bào)告、詳細(xì)病史或病情簡(jiǎn)介、各種檢查記錄、影像學(xué)片子等。部分需要重復(fù)或補(bǔ)充輔助檢查的病例，我們還需要請(qǐng)患者或家屬到原診斷單位借出石蠟包埋腫瘤組織標(biāo)本（即：蠟塊）或用蠟塊切出的、沒有染色的切片（即：白片），以便開展必要的補(bǔ)充檢查。需要做補(bǔ)充檢查的病例，通常當(dāng)天拿不到會(huì)診意見，在病理診斷完成后（通常需要一到兩周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間），我院會(huì)有專人給患者或家屬打電話，通知他們來(lái)醫(yī)院領(lǐng)取會(huì)診報(bào)告。領(lǐng)取地點(diǎn)就是他們遞交材料的窗口?；颊攥F(xiàn)在自助服務(wù)機(jī)上取號(hào)等待叫號(hào)，將攜帶材料遞交到窗口病理科專人收取材料后，會(huì)進(jìn)行分類進(jìn)一步篩選遞交到當(dāng)日輪值的病理科大夫案頭，等待診斷2014年04月21日20242
5
5
-
李向紅主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 病理科 1. 淋巴瘤在治療前，是否必須要進(jìn)行病理診斷？是的，因?yàn)橄啾扰R床表現(xiàn)，外周血化驗(yàn)以及影像學(xué)檢查，只有病理診斷才能最終明確淋巴瘤的診斷和進(jìn)一步的分型，指導(dǎo)臨床的治療和預(yù)后判斷。2. 相對(duì)于其他腫瘤，淋巴瘤的病理診斷是不是非常復(fù)雜？誤診率是不是相對(duì)要高？可以這樣理解，因?yàn)榱馨徒M織和淋巴結(jié)屬于機(jī)體的免疫系統(tǒng)，正常時(shí)參與免疫的淋巴細(xì)胞和相關(guān)的輔助細(xì)胞成分及其在免疫過(guò)程中的變化就非常復(fù)雜，導(dǎo)致淋巴瘤的分類和分型也相應(yīng)的復(fù)雜，因此對(duì)于缺乏淋巴瘤病理診斷專門培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生，或者缺乏相應(yīng)的輔助檢測(cè)技術(shù)的病理科來(lái)說(shuō)，誤診率可能會(huì)相對(duì)高一些。3. 淋巴瘤的病理診斷，一旦錯(cuò)誤，對(duì)后續(xù)的治療影響是不是非常大？ 對(duì)于良性的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生如果誤診為淋巴瘤，當(dāng)然影響是非常大的，因?yàn)椴∪丝赡軙?huì)接受不必要的化療。而如果將淋巴瘤誤診為良性病變，大多數(shù)情況下其影響不如前述情況，因?yàn)橐恍┝馨土鲈谠缙陔A段可能因?yàn)椴∽儾坏湫?，醫(yī)生會(huì)建議觀察，只要在密切的隨診中，就不會(huì)有所謂的“耽誤”病情，因?yàn)閻盒粤馨土龆嘤^察3個(gè)月對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存應(yīng)該不會(huì)有太大的影響。3. 對(duì)于非北京腫瘤醫(yī)院的患者，尤其是外地患者，是否可以來(lái)找您進(jìn)行病理診斷？ 可以，通過(guò)我院病理會(huì)診的方式。4. 對(duì)于希望來(lái)北京腫瘤醫(yī)院進(jìn)行淋巴瘤病理診斷的患者，需要攜帶哪些資料？需要注意哪些問(wèn)題？1） 簡(jiǎn)要的病史和治療經(jīng)過(guò)，已做過(guò)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理報(bào)告。2）所有的病理切片，包括已經(jīng)做過(guò)的免疫組化切片，最好能同時(shí)攜帶15張涂膠白片（或蠟塊），以備需要之時(shí)在我科再補(bǔ)做免疫組化或其 他分子檢測(cè)。5. 外地患者進(jìn)行病理診斷的流程是怎樣的？可以直接到病理科就診嗎？1） 需攜帶患者本人身份證，因我院實(shí)行實(shí)名制掛號(hào)。2）可以直接到醫(yī)院掛號(hào)窗口掛病理會(huì)診號(hào)，然后到病理科窗口辦理交材料和繳費(fèi)手續(xù)。3）因我科會(huì)診實(shí)行輪流值班，在本人不當(dāng)班日需要掛特需號(hào)。6. 淋巴瘤病理診斷一般多久可以出結(jié)果？根據(jù)病變的疑難程度而定，明確的病例約24小時(shí)即可出結(jié)果。復(fù)雜疑難的病例可能需要進(jìn)一步做免疫組化（有時(shí)甚至需要分2-3次做），則要根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況再定。作為病理醫(yī)生非常了解患者急切焦慮的心情，但是希望患者同樣理解醫(yī)生的工作，給醫(yī)生留下充分的診斷時(shí)間，對(duì)于一些疑難病例我們需要討論，查閱文獻(xiàn)，上網(wǎng)查閱最新的資料，目的是做出正確的診斷，千萬(wàn)不要用“趕火車”這樣的理由來(lái)給醫(yī)生施加壓力。7. 淋巴瘤病理診斷的費(fèi)用大概是多少？ （1）基本診斷費(fèi)用為160元（特需掛號(hào)除外）。（2）每項(xiàng)免疫組化費(fèi)用為80元，淋巴瘤一般需做10-15項(xiàng)，免疫組化診斷費(fèi)為120元（不論多少項(xiàng)）。2014年04月02日12301
0
1
淋巴瘤相關(guān)科普號(hào)
宋玉琴醫(yī)生的科普號(hào)
宋玉琴 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
淋巴腫瘤內(nèi)科
836粉絲9.6萬(wàn)閱讀
郭炳濤醫(yī)生的科普號(hào)
郭炳濤 主治醫(yī)師
甘肅省腫瘤醫(yī)院
血液科
35粉絲733閱讀
傅良杰醫(yī)生的科普號(hào)
傅良杰 主任醫(yī)師
南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病）
97粉絲4.7萬(wàn)閱讀