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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 大家好，我的名字叫淋巴結，我的外形像一顆小豆子，是居住在人類全身上下淋巴結大家族中的一員。由于好多人一聽到我們的名字就擔驚受怕，或者摸到我們的存在就充滿敵意，因此，作為我們家族的新聞發(fā)言人，我決定走到臺前，為我們淋巴結家族正式發(fā)聲！防御！防御！我們是防御者！我們淋巴結家族是個大家族，遍布人類全身上下，數量不定，全身共約有800顆，其中頭頸部約有300顆。我和我的兄弟姐妹相親相愛，成群居住在頸部、胸腔、腋窩、腸系膜、腹膜后及腹股溝等處。我們身高差別很大，有高大的巨人、也有小矮人，比如，在頜下區(qū)的兄弟可以達2.5厘米，腹股溝的兄弟可達3厘米，而有些兄弟姐妹可能只有5毫米那么大。我們的身材也是各不相同，有胖有瘦，但我們和樂融融，作為人體免疫系統(tǒng)的主要器官，我們共同充當著保家衛(wèi)國的戰(zhàn)士角色，主要作戰(zhàn)任務就是同心協力防御外來入侵的細菌、病毒等敵人或者人類自身被感染或癌變的細胞壞蛋等。戰(zhàn)斗時，我們可能會“變身”！由于人類生活在這樣一個紛繁復雜的世界中，我們面對的敵人也千奇百怪。當然，最常見的敵人是細菌或者病毒等普通感染。當我們受到這些敵人的刺激后，為了作戰(zhàn)，我們會變得腫大、充血，發(fā)生“反應性增生”。這種情況經常發(fā)生在頸部的兄弟們身上，特別是有牙齒感染或者扁桃體炎的人類會常常摸到我們，會感到疼痛，還可能看到表面皮膚紅腫、發(fā)熱。請人類不要害怕，這是我們正在辛苦對抗這些大壞蛋呢！等打贏了炎癥這場仗，我們就會一切恢復如初了。遇到強勁敵人時，請幫我們一把！有時候，我們也會遇到一些不一般的特殊感染，最常見的就是結核了。這個敵人經常欺負青少年人類，可單獨出現，也可與肺結核同時出現，或作為全身播散性結核的一部分出現。它常常攻擊我們頸部的淋巴結兄弟，使兄弟們變得腫大，或者融合成塊，甚至穿破皮膚形成經久不愈的竇道和潰瘍。當遇到這類強勁的敵人時，我們就需要呼吁人類接受抗結核治療來消滅他們了。有時，兄弟們會不得已“黑化”我們最害怕的還有兩大敵人，它們可使我的兄弟們“黑化”，變成“恐怖分子”，變成淋巴瘤和淋巴結轉移癌。1、淋巴瘤如今人均壽命延長，隨著年齡增長，人類機體免疫力和對疾病的抵抗力逐漸降低，加上艾滋病的流行和器官移植的開展以及治療性免疫抑制劑的長期大量使用，淋巴瘤的發(fā)病率越來越高。這些恐怖分子一般分布在頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝區(qū)，有時甚至會囂張地跑到人類的脾臟、肝臟或者骨髓里去。他們一般成群結隊出現，大小不等、長得圓胖，有時還會使人類發(fā)燒、盜汗、體重減輕。2、淋巴結轉移癌當癌細胞順著淋巴管道跑到我們淋巴結體內，我們就立即變身為淋巴結轉移癌。根據原發(fā)癌癥的種類不同，被黑化為恐怖分子的淋巴結兄弟們也各異。這些恐怖分子往往長相丑陋，形態(tài)怪異，失去了原來的模樣，并且也喜歡成群結隊出沒，甚至抱在一起生長在某些危險地帶。比如乳腺癌的患者就容易發(fā)生同側腋窩淋巴結轉移，甲狀腺癌的患者就容易發(fā)生頸部淋巴結轉移，肺癌患者則可能發(fā)生鎖骨上淋巴結轉移。所以當患癌的人類發(fā)現這些危險地帶里有我們腫大的身影時，就要引起警惕了！我們變腫了，就是癌嗎？當有一天，我們變得腫大了，人類們一定會很擔心，不知道到底是炎性反應性增生、結核還是淋巴結轉移癌、淋巴瘤？別擔心，有辦法！2個輔助“武器”分享給大家。1、超聲檢查超聲檢查，可以初步顯示我們淋巴結形態(tài)、大小、內部結構、血流信號等等，一般典型的恐怖分子在這個武器的暴露下基本能被識別出來。說到這里，一定要糾正幾個謠言：謠言：淋巴結個頭的大小跟淋巴結轉移癌有直接關系，淋巴結越大越危險。事實：非也，有時矮胖個兒，可能比高瘦個兒更有惡性傾向。一個3厘米長的淋巴結，不一定就比1厘米更有惡性傾向。謠言：超聲發(fā)現淋巴結體內有血流信號或者血流信號豐富就危險。事實：非也，炎性的淋巴結兄弟也會血流信號豐富，而有些淋巴結轉移癌壞蛋卻沒有血流信號。同時，血流信號的檢測跟超聲儀器、醫(yī)生操作手法也息息相關，所以血流信號只能作為參考哦。2、穿刺活檢但是當超聲不能明確我們腫大的原因時，或者經過一段時間的觀察，我們變得面目全非，越發(fā)臃腫時，第二個武器就派上用場了，那就是直接穿刺或者超聲引導下穿刺活檢，拿細針或粗針在我們體內取出一些細胞或者組織，放在顯微鏡下觀察，來明確病因。如果這個武器發(fā)射一次沒有擊中要害或者擊中不滿意，就需要多發(fā)射幾次。當然像淋巴瘤這么狡猾的壞蛋是不會輕易現出原形的，所以可能需要切除活檢，也就是把可疑的某個腫大淋巴結完整切除，送病理檢查，以得出病理診斷。總之，我是淋巴結，本身并無害，“免疫防御軍”，屬我最可愛。文章來源于 小何健康2021年02月22日
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張亞平副主任醫(yī)師 河北高碑店市醫(yī)院 醫(yī)學影像科 聽說過“查癌神器”PET/CT嗎？ 遇到過高端體檢的項目包含有PET/CT嗎？ 檢查費數千元的PET/CT是個什么“鬼”您知道嗎？ 今天，我們就來認識一下PET/CT的真面目。 1. 什么是PET/CT？ PET是正電子發(fā)射斷層顯像（Positron Emission Tomography）的縮寫，大家都稱其為“派特”，它是一種先進的核醫(yī)學影像技術；CT是計算機斷層攝影術（Computed Tomography）的簡稱，是一種臨床已廣泛應用且仍在迅速發(fā)展的X線斷層成像技術。將這兩種技術有機地整合到同一臺設備上，并把不同性質的圖像進行同機融合顯示，即形成了PET/CT（“派特CT”）。 2. PET/CT的原理是什么？ 眾所周知，惡性腫瘤細胞是人體內的“強盜”， 它代謝活性非常高，掠奪性的攝取體內的營養(yǎng)，而葡萄糖是人體細胞（包括腫瘤細胞）能量的主要來源之一。因此，惡性腫瘤攝取的葡萄糖遠遠高于其它正常組織。基于這一特性，用放射性核素標記的葡糖糖作為顯像劑（即18F-FDG）注射到體內可使其在腫瘤等病變組織中濃聚，從而在圖像中呈現出一個明亮的點，而這種濃聚點在PET/CT中用SUV最大值進行量化，它的全稱為標準攝取值(Standard Uptake Value ,SUV)，是PET/CT在腫瘤診斷中常用的半定量指標，在評價療效時的價值較大。 另外，將CT與PET的信息結合到一起，保留了經典的解剖影像的作用，提高了病灶定位的準確性顯像。PET/CT顯像就好像在壞人身上裝上了一個GPS追蹤器，無論他跑到哪里，都可以在茫茫人海中將其成功定位。 3. PET/CT主要解決那些問題？ PET/CT在腫瘤方面的應用占其臨床應用的90%以上，主要用于腫瘤分期、活性定位、療效隨訪、診斷復發(fā)、腫瘤篩查、腫塊定性。 4. PET/CT查腫瘤是萬能的嗎？ PET/CT是一種無創(chuàng)的功能加結構的顯像方式，相比常規(guī)的影像學檢查（B超、CT、MRI等）它可以一次性完成對全身病灶的排查，更靈敏、準確、早期的發(fā)現病灶，被認為是目前診斷和指導治療腫瘤的最佳手段之一。 然而，真的所有腫瘤患者都適合做PET/CT嗎？ PET/CT并不能查出所有腫瘤。 大部分的腫瘤葡萄糖代謝是增高的，但少部分腫瘤的葡萄糖低代謝會導致顯像的假陰性，如肝細胞肝癌、腎透明細胞癌、消化道印戒細胞癌和一些低度惡性的腫瘤等； 小于0.5cm的病灶由于分辨率有限也很難探測出來； 對于一些感染性病變（如結核、真菌等），因為炎癥區(qū)域內激活的炎細胞攝取18F-FDG增高，會被誤認成為腫瘤病灶； 檢查前短期內使用過升白治療、血糖過高、未充分禁食、冬季未充分保暖導致棕色脂肪動員等也會引起“假陽性”或“假陰性”情況。 另外，由于正常腦組織的葡萄糖代謝就很高，所以PET/CT對神經系統(tǒng)的病變檢出也存在一定局限性。 確診腫瘤是一個復雜的過程，并非一個PET/CT便可說明所有問題；每項檢查都有其優(yōu)勢，如食道、胃、腸等空腔臟器的的情況內鏡檢查會更直觀，磁共振對于神經系統(tǒng)和軟組織更敏感，甲狀腺的超聲檢查可以看到結節(jié)的血流、包膜侵犯和微小的鈣化等情況。 所以，有時候在做PET/CT檢查時，醫(yī)生還會要求病人進一步進行超聲、CT、MRI超聲檢查。但是，任何一項影像學檢查都不是100%準確的，確定腫瘤的性質，病理仍然是“金標準”。 5. PET/CT檢查安全嗎？ PET/CT是一項安全、無創(chuàng)的檢查。受檢者在檢查過程中會受到一定量的輻射，所接受的輻射源有2種：一種是CT掃描時發(fā)射的X射線，另一種是PET顯像時注射的放射性藥物18F-FDG所發(fā)射的γ射線； 中山大學第三附屬醫(yī)院核醫(yī)學科主任程木華執(zhí)筆的名為《重新認識PET/CT檢查的輻射安全》的科普文章中指出：患者接受一次PET/CT檢查，其中PET掃描所需核素產生的輻射劑量約為4.6-6.2mSv，但是第三代PET/CT，受檢者的輻射劑量可下降到約3.8mSv，所用的CT比常規(guī)CT輻射劑量要低；也有研究顯示，受檢者進行一次全身18F-FDG PET/CT檢查的總有效輻射有效劑量相當于一次局部的（腹部或盆腔）常規(guī)CT掃描所產生的輻射劑量。所用放射性核素是一種超短半衰期的同位素，衰變很快，在幾個小時內就完全從人體內消失。通過多喝水，加速藥物排泄，也可適當降低患者接受核素的輻射總劑量。 畢竟PET/CT檢查有一定輻射劑量，使用時要也權衡利弊，諸多核醫(yī)學專家反對將其視為純粹的健康體檢工具，應嚴格掌握PET/CT檢查的適應癥，采用正當化、最優(yōu)化原則使用PET/CT檢查。 6. 關于淋巴瘤患者的疑問 淋巴瘤是臨床上常見的惡性腫瘤之一，由于淋巴組織全身分布的特點及免疫反應的功能決定了淋巴瘤的臨床分期和療效評價較其他腫瘤更為困難。PET/CT能夠更敏感、特異地發(fā)現淋巴瘤病灶、判斷療效，它被認為在惡性淋巴瘤的診療過程中起著核心作用。 7. 所有類型的淋巴瘤都適合做PET/CT嗎? PET/CT對霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤這三種亞型均有穩(wěn)定的高攝取性，對套細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤等亞型也有較高攝??；相反，其他類型的淋巴瘤如外周T細胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、MALT淋巴瘤等類型，FDG攝取不高且穩(wěn)定性差，一般不首選PET/CT進行分期和療效評價。 8. 做PET/CT需要什么準備嗎？ 需要空腹禁食至少4個小時；血糖控制在10nm/mol以下；女性避開月經期，以免影響婦科顯像；化療后的患者確保檢查前一周沒有使用過升白針，防止骨髓增生反應影響骨骼顯像。 9. 做了PET/CT還需要做活檢嗎？ PET/CT是一種影像學檢查，它不能代替病理，對病灶穿刺或組織活檢后的病理結果仍然是確診的“金標準”；但在還沒有活檢的情況下，PET/CT可以幫組尋找到活性最高的病灶活檢，從而提高活檢的陽性率。 10. 已經確診了淋巴瘤還要做PET/CT嗎？ 由于淋巴瘤病變可累及全身多處組織器官，在治療前行PET/CT顯像可一次性、快速、準確的排查是否存在全身其他病灶，從而對疾病進行分期；不同的分期，相應的治療方案也是不同的，可見淋巴瘤治療前分期的必要性。2021年02月14日1614
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 一、什么是淋巴瘤 淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據瘤細胞分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩類。 二、淋巴瘤分類 NHL發(fā)病率遠高于HL是具有很強異質性的一組獨立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細胞、組織細胞或網狀細胞，根據NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據不同的淋巴細胞起源，可以分為B細胞、T細胞和NK細胞淋巴瘤。病因病因不清。一般認為，可能和基因突變，以及病毒及其他病原體感染、放射線、化學藥物，合并自身免疫病等有關。 三、臨床表現 全身表現包括：1.全身癥狀惡性淋巴瘤在發(fā)現淋巴結腫大前或同時可出現發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。2. 免疫、血液系統(tǒng)表現惡性淋巴瘤診斷時10%～20%可有貧血，部分患者可有白細胞計數、血小板增多，血沉增快，個別患者可有類白血病反應，中性粒細胞明顯增多。乳酸脫氫酶的升高與腫瘤負荷有關。部分患者，尤其晚期病人表現為免疫功能異常，在B細胞NHL中，部分患者的血清中可以檢測到多少不等的單克隆免疫球蛋白。3.皮膚病變惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現，皮膚損害呈多形性，紅斑、水皰、糜爛等，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。 四、檢查 1.血常規(guī)及血涂片血常規(guī)一般正常，可合并慢性病貧血;HL可以出現PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細胞增多;侵襲性NHL侵犯骨髓可出現貧血、WBC及PLT減少，外周血可出現淋巴瘤細胞。 2.骨髓涂片及活檢HL罕見骨髓受累。NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可見淋巴瘤細胞，細胞體積較大，染色質豐富，灰藍色，形態(tài)明顯異常，可見“拖尾現象”;淋巴瘤細胞≥20%為淋巴瘤白血病;骨髓活檢可見淋巴瘤細胞聚集浸潤。部分患者骨髓涂片可見噬血細胞增多及噬血現象，多見于T細胞NHL。 3.血生化LDH增高與腫瘤負荷有關，為預后不良的指標。HL可有ESR增快，ALP增高。 4.腦脊液檢查中高度侵襲性NHL臨床III/IV期患者可能出現中樞神經系統(tǒng)受累，或有中樞神經系統(tǒng)癥狀者，需行腦脊液檢查，表現為腦脊液壓力增高，生化蛋白量增加，常規(guī)細胞數量增多，單核為主，病理檢查或流式細胞術檢查可發(fā)現淋巴瘤細胞。 5.組織病理檢查HL的基本病理形態(tài)學改變是在以多種炎癥細胞的混合增生背景中見到診斷性的R-S細胞及其變異型細胞。免疫組化特征：經典型CD15+，CD30+，CD25+;結節(jié)淋巴細胞為主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴結或組織病理見正常淋巴結或組織結構破壞，腫瘤細胞散在或彌漫浸潤，根據不同的病理類型有各自獨特的病理表現和免疫表型。6.TCR或IgH基因重排可陽性。 五、診斷 淋巴瘤臨床表現多樣，雖然可以有慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大，但也可以表現為其他系統(tǒng)受累或全身癥狀。臨床上懷疑淋巴瘤時，可以做淋巴結或其他受累組織或器官的病理切片檢查(活檢)以確診。 六、治療 淋巴瘤具有高度異質性，故治療上也差別很大，不同病理類型和分期的淋巴瘤無論從治療強度和預后上都存在很大差別。淋巴瘤的治療方法主要由以下幾種，但具體患者還應根據患者實際情況具體分析。 放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后鞏固治療及移植時輔助治療。 2.化學藥物治療淋巴瘤化療多采用聯合化療，可以結合靶向治療藥物和生物制劑。近年來，淋巴瘤的化療方案得到了很大改進，很多類型淋巴瘤的長生存都得到了很大提高。 3.骨髓移植對60歲以下患者，能耐受大劑量化療的中高?；颊?，可考慮進行自體造血干細胞移植。部分復發(fā)或骨髓侵犯的年輕患者還可考慮異基因造血干細胞移植。 4.手術治療僅限于活組織檢查或并發(fā)癥處理;合并脾機能亢進而無禁忌證，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。 5. 靶向治療：來那度胺、BTK抑制劑等 6.免疫治療：CAR-T 七、預后 霍奇金淋巴瘤的預后與組織類型及臨床分期緊密相關，淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3%;而淋巴細胞耗竭型最差，5年生存率僅27.4%;結節(jié)硬化及混合細胞型在兩者之間?；羝娼鹆馨土雠R床分期，Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅱ期86.3%，Ⅲ期69.5%，Ⅳ期為31.9%;有全身癥狀較無全身癥狀為差。兒童及老年預后一般比中青年為差;女性治療后較男性為好。非霍奇金淋巴瘤的預后，病理類型和分期同樣重要。彌漫性淋巴細胞分化好者，6年生存率為61%;彌漫性淋巴細胞分化差者，6年生存率為42%;淋巴母細胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。有無全身癥狀對預后影響較HL小。低惡性組非霍奇金淋巴瘤病程相對緩和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性過程而伴多次復發(fā)，也有因轉化至其他類型，對化療產生耐藥而致死亡。但低度惡性組如發(fā)現較早，經合理治療可有5～10年甚至更長存活期。部分高度惡性淋巴瘤對放化療敏感，經合理治療，生存期也能夠得到明顯延長。2021年02月08日3660
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全日城主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，今天我們還是來上一節(jié)語文課，對骨髓穿刺會有哪些誤區(qū)呢？其實骨髓穿刺是一項非常安全的檢查。第一點呢，有些患者會把骨穿和腰穿相互混淆，其實骨髓穿刺和腰穿并不是在同一個部位進行的，腰椎穿刺我們通常是在脊柱的正中，而骨川呢，我們選取的是髖骨上面的髂前上脊和髂后上脊。第二點啊，骨穿一定在骨頭上穿刺，非常的疼痛，其實人體的骨質里面，呃，幾乎是沒有什么神經分布的，而且醫(yī)生在操作的時候，也會對皮下及皮下組織到骨膜進行局部的麻醉，感受到的疼痛感呢，是跟肌肉注射差不多的。另外呢，或骨髓一定會對人體造成很大的傷害，我們抽取的只是0.5到五毫升的骨髓液，是量非常小的，基本上不會對人體造成任何的傷害。2021年01月21日1004
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.淋巴瘤的診斷包括哪些檢測技術？ 淋巴瘤完整的診斷，首先需要的基礎就是病理形態(tài)學，取腫瘤組織進行活檢，或是穿刺組織送病理科做形態(tài)學的檢查，有時需要用免疫學方式輔助。免疫學方式包括兩種手段，一種是免疫組化，一種是流式細胞學，還有細胞遺傳學和FISH檢測，可以從基因層面、分子水平去進一步地了解腫瘤細胞。 2.基因檢測技術可以檢測到哪些基因異常？ 目前在淋巴瘤的檢測方面，一個是結構的基因異常，包括數量的異常、缺失和突變。對于突變，既往是一代測序做的比較多，隨著二代測序技術的開展，可以一次性、大通量的檢測很多淋巴瘤相關的基因，這樣就可以捕捉到淋巴瘤患者特定的基因異常。 現在二代測序技術可以進行全基因組測序，它可以把全部的基因從頭測到尾，然后拼裝起來，但目前全基因組測序的成本比較高，所以一般來講，會用FISH、或者直接看染色體、或者有的用芯片來做，這個成本比較低，但它檢測出來的變異相比較大的panel會少一些。 異常本身其實并不能直接代表疾病的預后，更重要的是哪一個基因有問題，而且是以什么樣的方式。比如像MYC這個基因，如果是染色體的斷裂重排，那么其預后肯定不佳。 3.在淋巴瘤中何時應用基因檢測技術？ 進行監(jiān)測主要注意幾個方面：一方面就是在疾病出現重大拐點時，需要對基因進行監(jiān)測，比如原來緩解較好，突然最近進展；比如原來是濾泡性淋巴瘤，現在發(fā)生了類型的轉化，這時需要對基因進行重新檢測，當然如果有最早期的結果是最好的，進行對照之后就能更明確地發(fā)現其中的問題。還有一種是在整個治療的過程中監(jiān)測，要通過分子手段來監(jiān)測是不是有微小殘留。 臨床上一般來講把患者分成兩大類，一類是初治的患者，初治的患者通過基因檢測手段，對預后的判斷可能是更重要的，如果能夠提前通過分子的檢測，了解攜帶哪些現在比較明確的、對預后有很大影響的分子特點的預后因素，在前期治療的時候要調整治療策略。 更重要的意義是對于復發(fā)難治的患者。這些復發(fā)難治的患者通過這些分子檢測就可以了解在病理上、在分子上具有哪些特征，是可以導致目前成為一個復發(fā)難治的患者，這時候就牽涉到可能會選擇靶向藥物，甚至一些新藥的臨床試驗，如果了解了他的分子的靶點的異常，那在選擇新藥臨床試驗的時候，可能能做到更有針對性。 對于選擇哪種測序方式，現在基本上還是根據病理給出一個大概的類型后，再有針對性的選擇。如果病理診斷很清楚，就是一個B細胞性的大B細胞淋巴瘤，可能會選擇針對B細胞的目前報道比較多的、有明確臨床意義的基因進行測序；同樣，是T細胞的類型，會建議做T細胞的基因檢測。對于一些診斷不是很明確的，這時候需要通過測序來協助診斷的時候，可能會建議測序的范圍，對靶向基因的靶點選擇會更多一些，甚至還會包括一些其它血液腫瘤的基因進行測序，因為它是協助診斷的。 4.二代基因測序有哪些優(yōu)勢？ 二代測序是一個革命性的技術，實際上是一個高通量的平行測序。也就是在一個芯片上面它可以同時進行，在測序時是上百萬的測序同時在進行；另外一個是它的測序時間快，因為它是邊合成邊測序。 FISH主要解決的是染色體的異常，是根據已知的研究中這些位點來設計的探針直接進行雜交，但是它只檢測到目前已知的，但是對于未知的易位，可能因為沒有探針就檢測不了；對于在常規(guī)的檢查中如果是陰性的，但是醫(yī)生高度懷疑這個基因結構有異常，用二代測序可能會找到一些以前并沒有被發(fā)現的一些新的易位，所以它和FISH是一個互相補充的作用。 5.二代測序中不同的標本有何區(qū)別？ 在淋巴瘤的基因檢測中，現在在做的也有關于遺傳易感基因的檢測，如果有遺傳易感基因，尤其有些DNA修復的基因異常，那么在治療當中，化療藥如果過分的、高劑量的使用反而會有問題；另外也有一些會產生耐藥，所以有這樣的指導意義；還有一些像先天性的免疫缺陷，或者免疫調控有些基因的異常，這在淋巴瘤當中的比例也是比較高的。這個檢測要求腫瘤細胞以外的細胞，所以可以采外周血，非腫瘤組織的樣本來檢測突變，如果血液里也有腫瘤細胞，包括骨髓的侵犯，或者有些在血液當中占的腫瘤細胞比較多，這樣會干擾檢測，所以這時候可以用指甲、毛囊或者像咽拭子刮下來的上皮細胞來做這種基因檢測。 其它的像血液組織的標本這類的二代測序，是用來和腫瘤組織進行印證的。如果沒有骨髓和血液學受累，這些突變也可以用來判斷這個突變是來源于胚系的還是來源于腫瘤組織的；如果外周血查到非常有意義的腫瘤細胞的突變，從理論上來講，用這個作為未來微小殘留病監(jiān)測的靶點，可以監(jiān)測疾病的緩解深度或者早期復發(fā)的狀態(tài)。 6.基因檢測對樣本有哪些要求？ 對于淋巴瘤第一個想了解的主要是腫瘤細胞里面的基因異常，所以要確保所有的標本里面含有腫瘤細胞；另外考慮到測序靈敏度的問題，如果測序的深度不夠，那樣本量一定要夠，一般要求腫瘤細胞的含量在10%以上；第二個在取材方面，也不要拘泥于一定要做腫瘤的病理，比如胸腔積液、腹腔積液，如果其中有腫瘤侵犯，可以用這些組織盡快送檢。 7.基因檢測的結論包含哪些內容？- 第一步要確定檢測的范圍和內容；第二要告知檢測的方法以及大概的靈敏度，要確保檢測的質量。也就是檢測的結果出來后，第一個要明確基因的位點，要按照專業(yè)的術語來規(guī)范標注；第三就是頻率，要看到這個克隆或基因在里面的分布情況，包括它會有一些克隆的演變、腫瘤細胞的克隆演變的情況也可以分析出來。 一般來講一類是有明確的臨床意義的，不管對預后、診斷、用藥，都是有意義的；二類就是潛在的，可能具有潛在意義的；三類是意義不明的。這樣也可以提供給臨床醫(yī)生或者病理醫(yī)生，在診斷時候幫助和輔助來區(qū)分一些比較難以區(qū)分的，尤其在分子方面的一些細微的分子差異的腫瘤分型。 8.二代測序技術在未來有哪些發(fā)展？ 二代測序只是解決一部分基因的問題，還有表觀遺傳學的改變，還有其它表達的異常，這些都可能在二代測序這種技術發(fā)展的基礎上用它來區(qū)別每一個或者的腫瘤，這樣就能非常準確地預測它可能會對哪些治療有效，對哪些治療可能效果不好，這就是指導治療，包括選擇治療方案。這是二代測序的意義，隨著這個技術在臨床上應用得越來越多，很多東西就會被越來越多的揭示出來。2021年01月07日3963
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2020年11月24日1749
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 臨床一般取到淋巴結組織的方法主要有兩種：心淋巴結穿刺術；＠淋巴結切除術（淋 巴結活體組織檢查術）。 淋巴結穿刺取得抽出液，制作出涂片行細胞學或病原學檢查可以協助診斷導致淋巴結腫大的有關疾病，如感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、結核病及白血病、 淋巴瘤、惡性組織細胞病轉移癌等 由千淋巴結穿剌涂片檢查時，細胞數量少，穿刺部位較局限，且觀察不到淋巴結的完整結構，故淋巴結穿刺并不能作為最后診斷的依據，它只能作為個篩查的步驟或診斷的提示。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院血液科尹俊杰淋巴結活檢是采取有創(chuàng)傷的方法取到淋巴結組織做病理檢杳 ，適用于淋巴結腫大患者經 淋巴結穿刺涂片不能確診；高度懷疑惡性淋巴瘤、結核或結節(jié)病等，應選擇淋巴結活檢- 淋巴 結活檢是淋巴瘤診斷的一個必不可少的方法淋巴結活檢術創(chuàng)傷大，但結果準確，有時還起到治療作用，且淋巴結切除不會激發(fā)其它淋 巴器官引起異常 淋巴結穿刺術創(chuàng)傷小，但由于取的組織少，有時結果欠準確， 此外，在無法進行淋巴結活檢時（如患者一般狀況太差、或僅有縱隔、腹膜后淋巴結腫大）．淋巴結穿刺是唯 一可行的方法。 一般而言，淋巴結活檢遠遠優(yōu)于淋巴結穿刺。本文大部分內容分來源于臨床血液病知識基礎問答一書2020年11月21日3011
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馮莉主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 超聲科 大家好，今天的故事有兩個關鍵詞，20歲淋巴瘤是的，今天的故事的主人翁是一位20歲的年輕小姑娘，她過來找我做超聲檢查的時候診斷是淋巴瘤，他的全身的脖子，腋窩大腿根兒，還有肚子里都長滿了腫大的淋巴結，最開始是脖子的淋巴結多處的腫大，做超聲發(fā)現它的結構是異常的提示是異常腫大，淋巴結不除外淋巴瘤可能于是他做了一個粗針的穿刺取了很多組織出來，最后化驗是淋巴瘤淋巴瘤就是這樣，他容易全身各處生長，包括剛才所提到的部位以及它同時還非常囂張，容易跑到這個人體咱們肝臟骨髓以及脾臟里去，所以就像那首歌唱的，沒有一絲絲防備，你就這樣出現，不論男女，不論老少。 所以如果有朋友出現了全身各個地方的淋巴結腫大，而且是無痛性的腫大，特別是如果有癥狀，比如說發(fā)燒消瘦，還有陰道汗等等，一定要引起警惕啊，去醫(yī)院至少去做一個超聲的檢查，如果超聲提示這個結構是異常的嗯，有可能很有可能要取出一部分組織做一個粗針的穿刺，甚至有可能娶一個完整的腫大淋巴結切除來活檢來病理化驗，最后來明確。 聽馮大夫講故事，了解更多腫瘤知識，咱們下次見再見。2020年11月14日1638
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 近期接診了大量的復發(fā)難治的淋巴瘤患者，其中很多患者都聽說或發(fā)現存在TP53突變，并且對這種特征產生很多的疑問和焦慮，這里可以簡單和大家介紹和解釋一下這個令人擔憂的“TP53”。 首先TP53是我們人類17號染色體上的一種基因，因為人類的染色體都是成對存在的，所以每人應該有兩條17號染色體，也就有兩個TP53基因?；蚴俏覀內梭w組裝蛋白質的圖紙，每個基因都會指導合成特定的蛋白質，而真正在體內發(fā)揮各種各樣重要生物學功能的是這些功能蛋白質。TP53這份基因圖紙指導細胞內合成的蛋白質分子就是p53蛋白，也就是我們在淋巴瘤病理報告中?？吹降膒53。這個p53蛋白是一種重要的控制細胞分裂，增殖，代謝，消亡的重要蛋白質分子。其主要作用是“糾錯”。也就是當一個細胞在增殖過程中出現了基因方面的編碼錯誤，p53蛋白就會終止這個攜帶錯誤基因的細胞的增殖過程，以免錯誤被不斷放大；然后給這個犯錯的細胞一個糾正錯誤的機會，如果這個錯誤無法修復，p53蛋白可能啟動凋亡程序，誘導這個錯誤細胞分解。可以看出p53蛋白是細胞增殖過程中的重要的糾錯“警察”，由于人體內每天都有大量的細胞在新陳代謝，每天都有大量的細胞在增殖，所以出錯的頻率也是很高的，這都需要p53這個“警察”的“監(jiān)測和把關”。但當TP53基因突變，往往導致p53蛋白無法正常產生，也就是p53蛋白的功能或數量的缺失，其后果就是這種帶有TP53突變的細胞的增殖過程將錯誤百出，大量的異常基因突變無法消除，使得細胞增殖呈現混亂的狀態(tài)，也就是癌變！由于當下的淋巴瘤治療手段主要以化療或放療為主，放化療本身都是以破壞腫瘤細胞的基因，而達到殺滅腫瘤的作用。但這種作用在基因上的治療方式也會誘發(fā)殘留的腫瘤細胞出現更多的基因異常突變，而如果此時又遇到p53蛋白功能缺失，這些放化療誘導的基因異常也將無法得到糾正，使得殘留的腫瘤細胞更容易產生快速進展和耐藥。 那么，從精準診斷的角度，怎么樣來檢測TP53基因的異常呢？最直接的檢測方法是通過基因測序的方法做基因突變的檢測，通過對腫瘤組織內的腫瘤細胞基因進行測序，就可以發(fā)現是否存在TP53基因的異常突變，這種突變往往導致TP53基因編碼中出現部分錯碼，導致基因失去功能，從而細胞內不能產生有作用的p53蛋白。雖然基因突變檢測可以發(fā)現大多數患者是否存在TP53突變，但是這種檢測方法會錯過一種特殊的情況，那就是帶有TP53基因的17號染色體片段的整體丟失。由于整個基因片段都沒有了，就像p53蛋白的設計圖紙徹底丟失了，自然沒辦法產生正常的p53蛋白。這種情況需要通過檢查染色體的方法來進行檢測，也就是常說的FISH或腫瘤細胞的染色體核型分析。除了基因測序+染色體檢測，這兩種直接對基因進行檢測的方法外，另一種常用的方法就是病理的免疫組化，去標記腫瘤組織中p53蛋白的多少，所以在病理報告中?？吹絧53陽性或陰性的描述。但是值得注意的是，病理上的p53陽性并不等同于TP53突變，正常情況下p53在病理上可以表現為適度的陽性。而當p53蛋白的過高的陽性或完全的陰性，才提示可能存在TP53突變，這時還是建議進一步采用基因測序的方法來證實。 最后從治療上來看，攜帶TP53突變的淋巴瘤在傳統(tǒng)的放化療時代，很多的以強烈化療為基礎治療模式并不能克服和改善這種類型患者的預后，在復發(fā)難治的淋巴瘤患者中TP53突變的發(fā)生率明顯高于非復發(fā)難治的患者。近年來，靶向藥物的出現，雖然沒有直接應對TP53突變的靶向藥物，但是也有不少藥物間接的阻斷了TP53 突變導致的細胞內的紊亂，對治療有一定的幫助。更有希望的是以PD1單抗，CART細胞治療，造血干細胞移植等免疫治療手段的出現，通過全新的方式對腫瘤進行殺滅。這有可能是對TP53突變導致的難治型淋巴瘤治療的新突破。這些新型治療措施的綜合應用，為克服TP53突變型的難治復發(fā)淋巴瘤帶來了新的希望！2020年10月16日22662
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