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李亞軍主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 一、淋巴瘤的癥狀表現(xiàn)淋巴瘤是一組起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀不明顯時常常容易被忽視或誤診，淋巴瘤的癥狀主要包括局部癥狀和全身癥狀。局部癥狀包括：①淋巴結(jié)腫大：是淋巴瘤最常見的癥狀，一般是不對稱、無痛、進行性增大。以頸部、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)腫大最常見。②淋巴結(jié)外的組織器官也可發(fā)?。何改c道、乳腺、肺臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼等。根據(jù)發(fā)生淋巴瘤的部位不同，受到腫大的淋巴結(jié)壓迫或者侵犯的范圍和程度不同，引起的癥狀也是不同的，壓迫血管/淋巴管時可出現(xiàn)一側(cè)肢體水腫，壓迫堵塞呼吸道時可出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難，發(fā)生在消化道時可出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐、腹脹、腹部可觸及腫塊、腹痛、腹瀉或便秘等，累及神經(jīng)系統(tǒng)可引起截癱，累及骨骼引起骨折、骨痛，累及上呼吸道和鼻腔時可出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、異味。全身癥狀包括：①發(fā)熱：38℃以上，排除其他原因的發(fā)熱；②盜汗：夜間大量出汗，需要更換衣服及被褥；③消瘦：6個月內(nèi)體重減輕10%以上；④皮膚瘙癢；⑤乏力、頭暈；⑥出血。??????淋巴瘤侵犯不同部位的表現(xiàn)??????二、淋巴瘤的診斷方法1、體格檢查淋巴瘤的典型癥狀包括全身各個部位淺表的淋巴結(jié)有腫大，結(jié)合淋巴結(jié)腫大部位的皮膚顏色變化，有沒有皮疹、淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、光滑度、與淋巴結(jié)旁邊的組織是否有粘連、有無觸痛等有助于診斷。淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)多數(shù)無痛、表面光滑、質(zhì)韌飽滿，早期大小不等、非對稱分布、孤立或散在，后期相互融合、與皮膚粘連、固定或破潰。其次，可以通過觸診和叩診判斷是否存在肝脾腫大、腹腔包塊、胸腹腔積液等。2、實驗室檢查①血液和骨髓檢查霍奇金淋巴瘤患者偶有貧血，白細胞增多以粒細胞為主，骨髓病理及免疫組化檢查有助于判斷是否發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移；非霍奇金淋巴瘤白細胞多正常，偶有淋巴細胞相對或絕對增加、血小板顯著下降、貧血，晚期出現(xiàn)白血病樣血象和骨髓象。因此，對患者進行血常規(guī)和骨髓檢查十分必要。②生化檢查生化檢查一般需包含肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶、β2-微球蛋白、血糖、血脂和電解質(zhì)等指標。淋巴瘤活動期會出現(xiàn)血沉加快、血清乳酸脫氫酶和β2-微球蛋白增高，其中乳酸脫氫酶或者β2-微球蛋白升高常提示患者預(yù)后不良。③血清病原微生物檢查對診斷為淋巴瘤的患者，建議進行病原微生物的感染篩查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、Epstein-Barr病毒（EBV）、巨細胞病毒（CMV）和梅毒等檢查。對于懷疑胃淋巴瘤的患者，還應(yīng)進行幽門螺旋桿菌檢查。④腦脊液相關(guān)檢查若存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累風(fēng)險，則需行腰椎穿刺進行腦脊液常規(guī)、生化及細胞學(xué)檢查。⑤影像學(xué)檢查最常見的影像學(xué)檢查是超聲、CT和MRI。部分侵襲性的淋巴瘤還需要做PET-CT（正電子發(fā)射計算機體層顯像CT）檢查以協(xié)助診斷、分期。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤做PET/MRI有助于診斷。⑥胃腸鏡、支氣管鏡等檢查當懷疑胃腸道受侵時，需行胃腸鏡檢查同時可完成活檢，明確病理類型。當懷疑呼吸道受侵時可行支氣管鏡檢查并完成活檢，明確病理。⑦淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢對于淋巴瘤的確診非常重要，對高度懷疑惡性病變的淋巴結(jié)進行穿刺活檢或切除活檢是最可靠的診斷方法。⑧病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的金標準，是淋巴瘤診斷的主要手段。對于淋巴結(jié)病灶，應(yīng)盡可能切除完整淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)病灶位于淺表，一般選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。對于無法切除或切取病變組織的患者，可通過穿刺獲取病變組織進行診斷。⑨鑒別診斷淋巴瘤需要與其他淋巴結(jié)腫大疾病相鑒別，淋巴結(jié)腫大可發(fā)生于任何年齡段人群，可見于多種疾病，有良性，也有惡性，如果腫塊無痛且進行性腫大，需要警惕是否患有淋巴瘤；如果淋巴結(jié)紅腫是突發(fā)性且有觸痛，那可能是感染（EB病毒、細菌、結(jié)核）等引起的淋巴結(jié)炎癥，包括感冒、口腔潰瘍、咽部不適、頭頸部外傷等情況均可引起淋巴結(jié)增大。此外，結(jié)核性淋巴結(jié)炎、巨大淋巴結(jié)增生或者其他惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可引起淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大應(yīng)及時就診、確診，以免誤診、漏診。三、淋巴瘤的治療淋巴瘤的治療手段和方法包括：化療、靶向治療、免疫治療、放療、手術(shù)、CAR-T細胞治療、造血干細胞移植治療。淋巴瘤分型眾多，針對不同分型的淋巴瘤治療的方式存在差異，有時需要聯(lián)合多種治療方法運用。①霍奇金淋巴瘤：早期患者---化療聯(lián)合放療。晚期患者----以化療為主的綜合治療，復(fù)發(fā)難治性患者----化療、靶向治療、免疫治療、自體干細胞移植等②非霍奇金淋巴瘤：根據(jù)不同的類型治療方案差異很大。1.惰性NHL：早期患者可根治，一般以局部放療為主，晚期患者為不可治愈性，有治療指征時才啟動治療，治療方法包括免疫化療、靶向治療、干細胞移植等。2.侵襲性NHL：以化療、靶向治療為主的綜合治療。四、淋巴瘤的隨訪和預(yù)后1、隨訪頻次在治療結(jié)束的5年中：第1-2年，每3-6個月復(fù)查一次；第3-5年，每6個月復(fù)查一次；之后每年復(fù)查一次。復(fù)查結(jié)果及時與醫(yī)生交流，醫(yī)生會根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果對隨訪頻次進行調(diào)整。2、隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查、影像學(xué)檢查（CT、MRI、彩超等）。通常不推薦PET-CT作為隨訪檢查手段。3.預(yù)后淋巴瘤的預(yù)后與很多因素有關(guān)，不能一概而論。部分非霍奇金淋巴瘤可以通過放化療達到臨床治愈；早期霍奇金淋巴瘤采用化療、放療等綜合治療，治愈率可高達90%以上。根據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前全國淋巴瘤患者5年生存率為32.6%，但是在一些大的腫瘤中心，可以達到60%以上，10年生存率可提高到52%。（選擇大的腫瘤?？漆t(yī)院就診尤為重要），但要注意一點，臨床治愈并非是指疾病痊愈，而是指臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤消失，并且5年內(nèi)無復(fù)發(fā)。?霍奇金淋巴瘤患者比非霍奇金淋巴瘤患者預(yù)后要好；?早期患者治療效果較晚期患者預(yù)后要好；?年輕、身體狀況好的患者比年老、體弱的患者預(yù)后好；?治療前有巨大腫塊的患者預(yù)后較差???有不良基因突變、蛋白表達等生物學(xué)特征的患者預(yù)后差2023年01月02日
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴瘤治療過程中常見的不良反應(yīng)有哪些？淋巴瘤治療過程中的不良反應(yīng)因人而異，差別很大，一部分人耐受性良好，僅出現(xiàn)一些輕微的不適。一些人個體敏感，尤其是老年人和一些有基礎(chǔ)疾病者，即使減量用藥治療，也出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至難以耐受。因此淋巴瘤的治療，在根據(jù)病理類型，在淋巴瘤指南指導(dǎo)下，也要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、有無肝腎疾病、心功能狀況、是否過敏體質(zhì)、等，個體化制定合理的治療方案。常見的不良反應(yīng)有：一、發(fā)熱：發(fā)熱是淋巴瘤常見的癥狀之一，也是白細胞降低后合并感染的表現(xiàn)之一，同時還可能是部分藥物的藥物反應(yīng)。????發(fā)熱時的應(yīng)對方法：首選需及時聯(lián)系醫(yī)護人員，判斷發(fā)熱的原因，根據(jù)病因給予合理的治療。其次，患者及護理人員需做好生活護理，保證生活空間干凈整潔，空氣流通新鮮，室溫適宜。第三，發(fā)熱期間，需大量飲水，補充水分；患者本人要減少活動，保證休息和充足的睡眠。第四，給予易消化的流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，二、疲乏：疲乏是淋巴瘤治療最常見的不適反應(yīng)，往往同時還存在睡眠紊亂、情緒低落、等。出現(xiàn)疲乏不適，勿需過分擔(dān)心。生活中，注意休息，生活規(guī)律，合理攝入熱量，進食營養(yǎng)豐富食物、等。同時注意補充體液和電解質(zhì)。經(jīng)濟條件較好的，可以考慮中醫(yī)中藥扶正治療，促進體能盡早恢復(fù)。三、胃腸道反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎或潰瘍、等。此外，有痔瘡或反復(fù)便秘者，還易出現(xiàn)肛周紅腫疼痛，甚至肛周膿腫。絕大多數(shù)淋巴瘤治療藥物都有胃腸道不良反應(yīng)。????因此，化療期間，往往需要應(yīng)用止吐藥，飲食明顯下降者，需要靜脈補充營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、等。化療期間的飲食宜清淡、易消化，少食多餐。注意保持口腔、肛周清潔，勤漱口、勤清洗肛周會陰。出現(xiàn)各種不適時，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)護人員，給予合理治療。四、骨髓抑制：在化療后7-14天，會出現(xiàn)白細胞、血紅蛋白、血小板減少，此為化療所致的正常人體反應(yīng)，即骨髓抑制。任何化療均可出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，但骨髓抑制的程度存在顯著的個體差異。因此，化療期間和化療后需定期復(fù)查血常規(guī)，嚴密觀察血細胞變化。醫(yī)師會根據(jù)患者血細胞下降程度，給予對癥支持治療，應(yīng)用升血細胞的藥物?；颊咝枳龊脗€人和生活環(huán)境衛(wèi)生，減少探視，避免進入各種人群聚集、環(huán)境密閉的公共場所，避免感染等。五、皮膚毒性：淋巴瘤的藥物治療可以出現(xiàn)一些皮膚相關(guān)癥狀，比如：皮疹、皮膚干燥、色素沉著、過敏性皮炎、等。????主要的防護措施是：注意保護皮膚的完整性，避免皮損、避免皮膚刺激，干燥明顯部位可以涂抹成分簡單的潤膚霜。必要時可以請皮膚科醫(yī)生協(xié)助治療。六、脫發(fā)：很多治療淋巴瘤的藥物都會導(dǎo)致脫發(fā)。其中，蒽環(huán)類藥物最明顯，難以避免。????此不良反應(yīng)主要是影響美觀，而且停化療后都能恢復(fù)，甚至部分人脫發(fā)后恢復(fù)的毛發(fā)更好，因此，無需擔(dān)心。七、、出血性膀胱炎：如果出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥狀如尿頻尿急尿痛等，嚴重者出現(xiàn)排尿困難、夜尿頻多、少尿等，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)可見紅細胞，提示發(fā)生了出血性膀胱炎。??????本癥最常見于應(yīng)用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、等藥物。??????本癥的預(yù)防很重要，即應(yīng)用上述藥物期間，需水化、堿化尿液，多補充水分。如果出現(xiàn)上述癥狀，需多飲水，并及時聯(lián)系醫(yī)生，對癥治療。八、神經(jīng)毒性：多數(shù)化療藥物的神經(jīng)毒性較低；最常出現(xiàn)神經(jīng)毒性的藥物有長春新堿類藥物、蛋白酶體抑制劑如硼替佐米等、免疫調(diào)節(jié)劑如沙利度胺、來那度胺、等。?????神經(jīng)毒性的主要表現(xiàn)有：用藥后或一段時間后，出現(xiàn)肢端麻木、刺痛、感覺異常、皮膚對輕微的觸感和針刺感減退或消失。嚴重者，會出現(xiàn)夜間痛影響入眠，行動障礙、等。?????出現(xiàn)上述癥狀，需及時告知醫(yī)生，醫(yī)生會根據(jù)情況，考慮更改治療藥物，或減少藥物劑量、用藥頻次、等，同時可以應(yīng)用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。九、?肝臟、腎臟損害：所有的化療藥物都有經(jīng)過肝臟和腎臟代謝和排泄，因此，肝臟和腎臟是最容易受到藥物傷害的。????主要的注意事項包括：1、化療期間注意大量飲水，水化以減輕藥物副作用；2、避免自行服用有肝腎毒性藥物。自行服用藥物，尤其是中藥和保健藥品時，需及時告知醫(yī)生；3、已有脂肪肝和慢性肝炎患者，更易出現(xiàn)肝臟損害，因此，需清淡飲食，遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥物，定期復(fù)查肝腎功能、等；4、乙肝、丙肝、等肝炎患者，需針對肝炎病毒進行治療，定期復(fù)查肝炎病毒復(fù)制情況；十、心血管毒性：淋巴瘤化療的心血管毒性可有下列表現(xiàn)：心律失常、低血壓、高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞、等。還可以因最常發(fā)生心血管毒性的藥物為蒽環(huán)類藥物、砷劑、等。因此，所有淋巴瘤患者均需注意心臟情況，治療前，需詳細詢問心臟情況，既往有無高血壓、糖尿病、心律失常、等癥狀，常規(guī)做心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、等檢查。一些藥物輸注時，需心電監(jiān)護，老年患者，輸液速度不宜快，如感到心慌、呼吸困難或頭暈時，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)護人員?？梢詰?yīng)用心臟保護藥物、營養(yǎng)心肌藥物、等。十一、藥物過敏反應(yīng)和輸注反應(yīng)：淋巴瘤免疫治療中，常出現(xiàn)輸注相關(guān)反應(yīng)和過敏反應(yīng)。首要癥狀為發(fā)熱和寒戰(zhàn)，隨后可出現(xiàn)潮紅、蕁麻疹/皮疹、瘙癢、頭痛、疲乏、惡心、嘔吐、嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫、低血壓、心律失常、等。尤其是第一次輸注時易出現(xiàn)，后續(xù)再次應(yīng)用時則逐漸減少。治療前預(yù)處理用藥、靜脈點滴時控制滴數(shù)很重要。一旦發(fā)生，需立即暫停用藥，通知醫(yī)師對癥治療。十二、淋巴瘤與乙肝病毒激活??????我國是乙肝大國，相當一部分人是乙肝攜帶者。乙肝病毒攜帶者患淋巴瘤后，與其他人不同之處就是治療過程中，如果沒有注意對乙肝的治療，容易出現(xiàn)乙肝病毒激活，甚至導(dǎo)致爆發(fā)性肝炎、肝功能不全、肝衰竭。因此，淋巴瘤患者均需定期查乙肝病毒復(fù)制情況和肝功能。針對淋巴瘤的免疫治療需要在應(yīng)用抗乙肝病毒治療同時或之后?？挂腋尾《局委熓且粋€長期的過程，至少需要持續(xù)到化療結(jié)束后12個月，或者根據(jù)乙肝病毒DNA復(fù)制情況，絕對不能擅自停藥。十三、間質(zhì)性肺炎淋巴瘤治療中，容易被忽視的是間質(zhì)性肺炎，如果經(jīng)驗不足或未重視，往往誤以為普通的化療后感染所致肺炎。兩者的治療大不相同。淋巴瘤治療后間質(zhì)性肺炎發(fā)生率約8%左右；當治療前淋巴細胞的絕對值較低時，尤其是低于1x109/L，則間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率會顯著增加；間質(zhì)性肺炎多發(fā)生在化療4個療程之后。當治療過程中，患者出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、咳嗽、甚至呼吸困難時，需高度警惕，需及時行肺部CT檢查明確，給予及時治療，調(diào)整治療方案。2022年12月09日468
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薛愷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 血液科 什么是濾泡性淋巴瘤（FL）？濾泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中常見的類型之一，我國發(fā)病率成逐年增加的趨勢，發(fā)病年齡較國外低，地域分布上多見于沿海和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。濾泡性淋巴瘤來源于生發(fā)中心B細胞，85%的患者14號和18號染色體之間發(fā)生易位，t(14;18)導(dǎo)致Bcl-2基因突變的淋巴細胞在淋巴結(jié)增殖，呈密集“濾泡”生長方式。FL典型的免疫表型為：CD20(+)、CD23(+/-)、CD10(+)、CD43(-)、BCL-2(+)、BCL-6(+)、CD5(-)、CCND1(-)，部分病例可以出現(xiàn)BCL-2(-)或CD10(-)。同時應(yīng)該檢測Ki-67指數(shù)，F(xiàn)ISH檢測可以協(xié)助診斷。得了濾泡性淋巴瘤一定需要立刻治療嗎？（1）濾泡性淋巴瘤的分級與分期WHO根據(jù)每個高倍鏡視野內(nèi)中心母細胞數(shù)量，將FL進一步分為I-III級。FL1-2級和3A級通常按照濾泡性淋巴瘤的診療指南進行治療，而3B級則按彌漫性大B細胞淋巴瘤進行治療。（2）2022CSCO淋巴瘤診療指南的治療建議?濾泡1-3a級I期/II期濾泡患者以積極治療為主，患者有望得到長期疾病控制；?濾泡1-3a級III/IV期患者在無治療指征情況下可以選擇觀察等待，具備治療指征后再開始治療。所有的濾泡性淋巴瘤治療方案都一樣嗎？濾泡性淋巴瘤的治療正在不斷發(fā)展：CD20單抗、PI3K抑制劑、CD79b抗體偶聯(lián)藥物、CAR-T、雙特異性抗體及EZH2抑制劑等新藥層出不窮。治療結(jié)束以后還需要注意什么？（1）調(diào)節(jié)生活方式?淋巴瘤免疫治療結(jié)束后，機體會有一定程度的免疫抑制，因此需要在接受必要后續(xù)治療的同時保持健康有序的生活方式。?從事適合體力的活動和鍛煉。?維持充足營養(yǎng)、避免感染和意外傷害。?俗話說“病由心生”，因此無論何時都應(yīng)該保持積極樂觀的心態(tài)，這也是戰(zhàn)勝疾病的重要因素。（2）隨訪?隨訪推薦的原則是：沒不舒服定期查，有不舒服隨時查。?當患者無任何不適癥狀時，治療結(jié)束后第1、第2年時推薦3個月復(fù)查隨訪一次，第3-5年推薦6個月復(fù)查隨訪一次。原載《淋巴瘤之家》論壇作者：廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院：徐兵教授、李志峰教授2022年12月04日1352
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趙德峰副主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 什么是CAR-T治療？CAR-T治療（即嵌合抗原受體T細胞免疫療法）是從患者或供者的體內(nèi)分離出正常T淋巴細胞，在體外進行擴增，然后把T淋巴細胞上帶上腫瘤細胞的抗原受體，經(jīng)過加工的T淋巴細胞抗腫瘤活性明顯增強，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，攜帶著特殊抗原受體的T淋巴細胞就會特異性的攻擊人體腫瘤細胞，達到快速精準治療腫瘤的目的。CAR-T治療流程主要分為以下五個步驟：①?分離：從患者/供者體內(nèi)分離免疫T細胞；②?修飾：用基因工程技術(shù)給T細胞加入一個能識別腫瘤細胞并且同時激活T細胞的嵌合受體，即制備CAR-T細胞；③?擴增：體外培養(yǎng)，大量擴增CAR-T細胞；④?回輸：把擴增好的CAR-T細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)；⑤監(jiān)控：嚴密監(jiān)護患者，監(jiān)控CRS等并發(fā)癥。CAR-T能治療哪些疾病？目前大部分CAR-T療法治療范圍集中在以下領(lǐng)域：復(fù)發(fā)的急性B淋巴細胞白血病，或者難治的急性B淋巴細胞白血??；兩種或兩種以上方法治療失敗的大B細胞非霍奇金淋巴瘤，套細胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤等；難治復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤；急性T系淋巴細胞白血病，急性髓性白血?。籆AR-T療法在其他腫瘤領(lǐng)域也有臨床研究，肺癌、肝癌、胰腺癌等其他實體瘤包括腦膠質(zhì)瘤，目前處于探索階段。CAR-T治療后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？CRS反應(yīng)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、寒顫；ALT/AST等生化酶、膽紅素升高，白蛋白降低，浮腫等；凝血障礙；臟器功能衰竭。神經(jīng)毒性/CRES：包括頭痛，譫妄，語言的部分能力喪失，反應(yīng)遲鈍，癲癇發(fā)作，昏迷等，甚至腦水腫、腦出血引起死亡。白細胞紅細胞血小板下降：感染、出血、貧血。如何應(yīng)對CAR-T治療的不良反應(yīng)？CAR-T細胞回輸患者體內(nèi)后，我們需要對其病情監(jiān)測15天到4周。給予解熱鎮(zhèn)痛類藥物，同時激素的使用也可以很好地控制CAR-T不良反應(yīng)，嚴重者可應(yīng)用血漿交換。全血細胞減少很常見，患者可能會出現(xiàn)感染，若感染未得到控制，暫時不宜回輸CAR-T細胞，應(yīng)該待感染有效控制后再進行回輸。治療過程中如果出現(xiàn)發(fā)熱，往往會合并感染，廣譜抗生素治療可以有效治療感染，減少感染性休克的發(fā)生。CAR-T治療后的患者，B細胞及免疫球蛋白數(shù)量的減少也非常常見，建議每月進行一次免疫球蛋白檢測及丙球輸注，可以有效避免感染。CAR-T治療緩解如何進行后續(xù)治療？在CAR-T治療緩解后，仍有一部分難治復(fù)發(fā)患者，如果在骨髓以外的一些組織或者器官也有腫瘤細胞的浸潤，就是出現(xiàn)多發(fā)髓外病灶，以及遺傳易感基因中不良基因很多，這些患者我們優(yōu)選建議去做骨髓移植。如果患者沒有上述這些情況，我們就可以序貫不同靶點的CAR-T治療，以及聯(lián)合一些靶向藥物進行治療，常用的有BCL2抑制劑、去甲基化藥物、突變基因靶向藥。遺傳易感基因?qū)ρ耗[瘤的影響遺傳易感基因可以跟很多種血液疾病相關(guān)，比如范可尼貧血(FA)、先天性角化不良(DKC)、噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(HLH)、急性髓系白血病(AML)、慢性粒細胞白血病(CML)、幼年性粒單核細胞白血?。↗MML）、慢性粒單核細胞白血?。–MML）、MDS/MPN急性淋巴細胞白血病（ALL）、慢性淋巴細胞白血病（CLL）、先天性純紅細胞再生障礙性貧血等。而遺傳易感基因檢測可以指導(dǎo)患者移植方案的制定，包括用藥方案、強度等和移植供者選擇。骨髓移植后復(fù)發(fā)的治療方案選擇如果骨髓移植后疾病復(fù)發(fā)，還可以選擇進行第二次骨髓移植，序貫不同靶點的CAR-T聯(lián)合靶向藥物進行治療。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，為臨床治療提供了更多有效手段，我們也希望通過不懈地鉆研和努力，讓先進治療方法惠及更多需要治療的患友，治“愈”越來越多的家庭！2022年12月01日383
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 患者，女，34歲，孕34周+2，因“陣發(fā)性胸悶、呼吸困難一周”于2022年5月1日23：50轉(zhuǎn)入我院急診。10天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣短，平臥時癥狀加重明顯，坐位緩解，近7天不能平臥。1天前癥狀加重于外院就診，查體心率140-150次/分，考慮咳嗽變異性哮喘，予口服及霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，癥狀無緩解。入院時、BP111/84mmHg，T36.3℃，余無陽性體征，未及淺表淋巴結(jié)腫大。肺部增強CT顯示：縱隔軟組織腫塊（10cm13.4cm），氣管及右主支氣管受壓，縱隔及右肺門淋巴結(jié)增大。經(jīng)產(chǎn)科、呼吸科、影像科、胸外科、血液科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科討論，評估剖宮產(chǎn)術(shù)中氣道管理風(fēng)險，決定在患者清醒狀態(tài)下實施預(yù)防性VV-ECMO，行腹產(chǎn)手術(shù)同時進行縱隔腫物活檢。剖宮產(chǎn)術(shù)中行氣管插管術(shù)后，患者出現(xiàn)無通氣，氣管鏡下見主氣道受壓塌陷，在ECMO支持下進行手術(shù)，術(shù)中行預(yù)防性Blych縫合術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一女嬰，Agpar評分9分。由于肺泡發(fā)育不成熟，分娩后出現(xiàn)新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征，經(jīng)15分鐘搶救，轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房繼續(xù)救治。分娩3小時患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下前縱隔腫物活檢病理結(jié)果：非霍奇金原發(fā)縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤，免疫組化顯示：CD20、Pax-5彌漫+。Ki-67+50%，Bcl-2+70%，Bcl-6陽性，Mum-1陽性，CD10、CD23、CD30陽性，CD3、CD7陰性。FISH結(jié)果顯示：MYC陽性細胞占9%，BCL-2陽性細胞8%，BCL-6陽性細胞21%。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理檢查結(jié)果，最終診斷為原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤。因患者氣道堵塞嚴重，仍需依靠ECMO呼吸支持，在呼吸監(jiān)護室完成減低劑量R-CHOP方案化療，化療第5日，患者一般情況良好，手術(shù)傷口愈合良好，復(fù)查胸部CT：前縱隔腫物范圍較前明顯縮小，胸段氣管及右主支氣管受壓程度減輕。撤除ECMO，第9日母子平安出院。原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤(PMBL)是一種較少見非霍奇金淋巴瘤，多見于青年女性，臨床上多表現(xiàn)為較大體積前縱隔腫塊，可侵襲鄰近器官如胸膜、心包和肺。本患者因孕期影響了早期診斷，到醫(yī)院就診時已是危重狀態(tài)，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作制定了正確的搶救方案，幾天內(nèi)母子二人轉(zhuǎn)危為安。目前患者已接受6周期化療及局部放療，病情緩解。2022年11月23日69
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2022年11月09日51
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