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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 看診的是cart之后。 這個(gè)患者是做完卡T2個(gè)月了，白細(xì)胞和粒細(xì)胞一直很低，怎么辦呢？生白針打多了對(duì)身體是不是也不好??？首先是這樣，我們，呃，目前也是做了很多 CT19的卡T，當(dāng)然絕大多數(shù)的患者呢，在一兩個(gè)月的時(shí)間，這個(gè)骨髓基本上都恢復(fù)了，當(dāng)然也有少部分患者甚至出現(xiàn)非常長(zhǎng)時(shí)間的，甚至長(zhǎng)達(dá)三到六個(gè)月的一個(gè)骨髓抑制的一個(gè)情況，這個(gè)情況下呢，我們?yōu)榱吮苊膺@種粒細(xì)胞太低，而激發(fā)后續(xù)的一個(gè)感染，我們通常也是會(huì)給患者打一些生白針，這個(gè)生白針打多了，呃，其實(shí)呢，對(duì)身體沒有太大的一個(gè)傷害，因?yàn)槟愎撬枥锩娴倪@個(gè)造血細(xì)胞比較少啊，你這個(gè)打這一個(gè)生白針，它沒有其他的一些作用的靶點(diǎn)，所以說可能效果并不是特別理想，但是多多少少還是會(huì)起點(diǎn)作用的，這個(gè)時(shí)候呢，我們需要這個(gè)耐心的去等待啊，只要我們做好這種預(yù)防感染的一個(gè)措施，不但怕，只要這個(gè)腫瘤控制住了，我相信這個(gè)骨髓終究會(huì)。 會(huì)恢復(fù)起來的，所以說要慢慢的等待。2022年09月28日
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 好，這是一個(gè)很專業(yè)的問題啊，這個(gè)患者問cart療法可以治療中樞淋巴瘤嗎？效果怎么樣？ 呃，其實(shí)在過去我們做臨床研究的時(shí)候呢，通常把中樞侵犯的患者作為一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)，不納入這些患者，但是呢，最近呢，也有很多的研究報(bào)道，采用CD19的卡T，對(duì)于我們復(fù)發(fā)難治的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的彌辦大B，同樣有很好的一個(gè)效果，那總體有效率介于60%-70%，那完全緩解率呢，也可以達(dá)到百分之三四十，而這種有效的患者，呃，持續(xù)的這樣一個(gè)緩解的時(shí)間還是相對(duì)來說比較久的，同時(shí)呢，并沒有發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者，做抗體之后，會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的一個(gè)神經(jīng)毒性沒有發(fā)現(xiàn)，所以說目前呢，很多單位也逐步的在放開這一點(diǎn)，就是說只要患者的身體條件合適，那么既往又用了其他的化療靶向治療都沒有效的患，呃，這種情況下呢，我們是可以嘗試CD19卡T的。2022年09月28日119
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 因?yàn)槲覀兊臑V泡淋巴瘤是一個(gè)不能治愈的一個(gè)腫瘤，所以說呢，這個(gè)維持治療是非常關(guān)鍵的，那我們就需要啊，長(zhǎng)期的采用這些藥物進(jìn)行維持，甚至有些研究表明，一直維持到下一次再?gòu)?fù)發(fā)為止，因?yàn)殡S著每次復(fù)發(fā)，您緩解的時(shí)間可能會(huì)越來越短，所以說一旦找到一個(gè)有效的藥物，我們把它繼續(xù)用下去，用的比較徹底一點(diǎn)點(diǎn)可能會(huì)更好，當(dāng)然前提是我們這個(gè)經(jīng)濟(jì)得受得了，而且我們的身體對(duì)他的不良反應(yīng)也得耐受好吧。所以要根據(jù)您既往的一個(gè)治療選擇，要么選擇加拉華進(jìn)行一個(gè)維持治療，要么可以選擇口服萊納多安這里的一個(gè)藥物。 哦，這是一個(gè)。2022年09月28日85
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 近年來，有一種惡性腫瘤在國(guó)內(nèi)外特別是發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)生率持續(xù)上升，已經(jīng)超過白血病成為最常見的淋巴造血系統(tǒng)惡性疾病，這種疾病被統(tǒng)稱為淋巴瘤。由于人體內(nèi)的淋巴細(xì)胞無處不在，因此淋巴瘤可以發(fā)生于人體的各個(gè)部位和器官，因此其臨床表現(xiàn)十分多樣。目前，除了少部分淋巴瘤類型外，淋巴瘤的具體病因尚不明確，但推測(cè)與機(jī)體的免疫功能下降有關(guān)，因此給淋巴瘤的早期預(yù)防帶來較高的難度。淋巴瘤其實(shí)是一種非常復(fù)雜的疾病，其包含有幾十種不同的類型，而不同類型也可以具有不同的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療方案和預(yù)后。概括來說，淋巴瘤可以分為惰性、侵襲性和高度侵襲性這三種類型，通俗來說就是腫瘤惡性程度的低度、中度和高度。一、淋巴瘤的治療由于病理類型不同，淋巴瘤的治療方案也有所區(qū)別。與其他腫瘤類型不同，由于淋巴瘤是全身性腫瘤，手術(shù)往往不作為主要的治療手段。由于淋巴瘤是對(duì)化療高度敏感的腫瘤，化療往往是治療淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵襲性和高度侵襲性淋巴瘤類型通過化療可以獲得治愈，即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤類型也可以通過化療控制腫瘤生長(zhǎng)從而達(dá)到患者長(zhǎng)期生存的目的。由于淋巴瘤的分類非常復(fù)雜，有一部分惰性淋巴瘤類型也可以采用非化療的治療手段，比如某些胃的黏膜相關(guān)淋巴瘤可以采用抗幽門螺旋桿菌的治療，某些局限的惰性淋巴瘤可以采用局部的放療，甚至某些沒有任何不適癥狀同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)緩慢的惰性淋巴瘤可以先采用等待觀察的方法，直至淋巴瘤發(fā)生進(jìn)展或有不適癥狀時(shí)再采取治療。因此，淋巴瘤的治療方案也是多樣的，它需要通過淋巴瘤的類型、患者的年齡、癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的結(jié)果等因素綜合分析并加以確定。同大部分腫瘤好發(fā)于中老年患者不同，淋巴瘤也可以發(fā)生于年紀(jì)較輕的患者中，由于缺乏疾病的認(rèn)識(shí)，患者有可能出現(xiàn)悲觀消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，甚至采取逃避或?qū)で笃降姆绞?，最終耽誤了病情和最佳的治療時(shí)機(jī)?？傮w而言，淋巴瘤的治療結(jié)果要優(yōu)于大部分的惡性腫瘤，因此一旦確診淋巴瘤，需要去專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并尋求專業(yè)化的治療方案。二、淋巴瘤化療副反應(yīng)處理由于某些影視作品和媒體的錯(cuò)誤宣傳，人們大眾對(duì)于化療具有普遍的恐懼心理，認(rèn)為接受化療的人“生不如死”，甚至認(rèn)為“病人沒有死于腫瘤，卻被化療打死了”等錯(cuò)誤觀念。誠(chéng)然，化療藥物具有一定的副作用，常見的包括脫發(fā)、惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低、乏力或短暫的免疫功能低下等，但大部分患者還是可以承受的。通常淋巴瘤的化療都采用間歇性的方案，即做完化療后通常有3-4周的間歇期，這樣化療藥物的毒性會(huì)逐漸消除從而機(jī)體功能得以在下一個(gè)化療周期前恢復(fù)。目前臨床上使用的化療藥物與以前的相比已經(jīng)得到了很大的進(jìn)步，很多化療藥物具有高效低毒的特點(diǎn)，甚至很多淋巴瘤類型的化療方案已經(jīng)可以做到不脫發(fā)或者白細(xì)胞不明顯降低的效果。此外，針對(duì)化療副作用的輔助藥物近年來得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用。例如，針對(duì)化療導(dǎo)致的惡心/嘔吐反應(yīng)，目前臨床上已經(jīng)有針對(duì)急性和延遲性嘔吐的藥物，只要預(yù)防性應(yīng)用可以有效防止患者發(fā)生嘔吐或嚴(yán)重性嘔吐的幾率。此次，針對(duì)化療導(dǎo)致的白細(xì)胞下降，除了傳統(tǒng)的短效升白藥物以外，目前臨床上出現(xiàn)了一種長(zhǎng)效的升白藥物，一次注射可以發(fā)揮10天的升白效果，很多患者在接受化療后預(yù)防性使用這一藥物甚至可以在化療全程不出現(xiàn)白細(xì)胞降低的副作用。總體而言，化療藥物導(dǎo)致的副作用都是急性的和可逆的，在化療結(jié)束后一段時(shí)間能夠基本恢復(fù)。一旦淋巴瘤獲得了治愈，患者可以進(jìn)行正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，年輕患者可以生兒育女，老年患者可以安享晚年。臨床上，很多患者拒絕化療的另一個(gè)理由是“化療是好的細(xì)胞和壞的細(xì)胞一起殺”。誠(chéng)然，化療藥物對(duì)于人體細(xì)胞的殺傷作用是沒有選擇性的，但主要針對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞作用更強(qiáng)。由于淋巴瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度明顯超過正常細(xì)胞，實(shí)際上化療對(duì)于前者的作用大于后者。三、靶向藥物&免疫治療當(dāng)然，追求精確的抗淋巴瘤治療一直是發(fā)展方向，而目前治療淋巴瘤的藥物除了化療外還出現(xiàn)了很多靶向藥物。所謂靶向藥物就是指對(duì)于腫瘤的殺傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常細(xì)胞，因此其副作用遠(yuǎn)低于化療藥物。例如目前臨床上廣泛使用的針對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的靶向藥物——美羅華，不但聯(lián)合化療可以顯著改善治療效果，對(duì)于某些惰性的淋巴瘤還可以單獨(dú)使用從而避免或拖遲患者接受化療的影響。目前，臨床上還有很多針對(duì)淋巴瘤的靶向藥物正處于研究階段，相信在不遠(yuǎn)的將來很多淋巴瘤的方案都會(huì)被非化療方案所代替，從而保證患者治療期間維持良好的生理功能。近年來，腫瘤的免疫治療和研究得到了飛速的發(fā)展，淋巴瘤也不例外，已經(jīng)有一種藥物批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)或難治的霍奇金淋巴瘤。所謂免疫治療就是通過某些特定的藥物調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的免疫功能來發(fā)揮殺傷腫瘤的效果，通俗來說就好比人體對(duì)于感冒病毒的清除，這一方法無疑是最有針對(duì)性并且是高效低毒的。綜上所述，得了淋巴瘤固然不幸，但一定需要抱著積極地態(tài)度去面對(duì)它。化療固然會(huì)有一定的副作用，但通過良好的方案制訂和輔助用藥，絕大部分患者都是可以安然度過的，而未來包括靶向和免疫治療在內(nèi)的新手段有望使淋巴瘤的治療達(dá)到個(gè)體化和低毒化。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年09月22日186
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景反復(fù)多線化療后復(fù)發(fā)難治的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，如果還伴有結(jié)外大包塊，進(jìn)展又極為迅速的情況下，在既往的治療模式下此類患者的預(yù)后是極差的。近年來，靶向藥物，CART細(xì)胞免疫治療，造血干細(xì)胞移植等技術(shù)的不斷發(fā)展，為復(fù)發(fā)難治的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者帶來新的希望。然而上述療法，也都存在著自身的局限性。例如靶向藥物治療仍存在一定盲目性，單藥的有效率有限，聯(lián)合治療方案不確切；CART細(xì)胞治療的完全緩解率，對(duì)疾病的長(zhǎng)期控制率仍有待提高，此外對(duì)高腫瘤負(fù)荷的患者，CART療效會(huì)大打折扣；造血干細(xì)胞移植對(duì)移植前腫瘤負(fù)荷偏高的患者來說移植后復(fù)發(fā)率很高，移植相關(guān)死亡率在身體狀態(tài)欠佳的晚期患者中也處于較高水平。正是如此，如何合理應(yīng)用這些先進(jìn)的治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)安排恰當(dāng)?shù)闹委?，揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而發(fā)揮最佳療效，是臨床治療時(shí)最重要的策略決定。本次病例即為一例具有上述復(fù)雜臨床情況的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，在不同疾病階段采用不同治療手段，逐步逆轉(zhuǎn)病情，獲得緩解的病例，現(xiàn)與大家分享診治過程?；颊甙l(fā)病及既往治療情況患者入我院1年前（2019-2）無明顯誘因出現(xiàn)右上肢疼痛伴活動(dòng)受限，無發(fā)熱及局部腫脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查顯示右頸部淋巴結(jié)腫大壓迫所致，進(jìn)一步影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物，隨后鼻咽腫物行活檢病理示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心亞型，主要免疫組化：CD20+,CD10-,Bc1-6+,Bcl-2+(約70%),MUM1+,MYC+(約20%),EBER-,cyclinD1-,Ki-67+(約90%)。FISH示：BCL-6易位陽(yáng)性，c-MYC、BCL-2未見異常。進(jìn)一步完善PET/CT：提示病灶累及鼻咽、口咽、頸部皮下、雙側(cè)耳后、腮腺、咽后、頸部、頜下、鎖骨上淋巴結(jié)(大者1.91.3cm)、右側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)(大者1.71.6cm)、右側(cè)鎖骨、肱骨、髂骨、股骨、骶骨，右側(cè)臂中肌、左側(cè)肛提肌；骨穿證實(shí)骨髓無受累。臨床分期IV期。診斷為：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心來源，IV期。診斷明確后，患者外院開始化療，詳細(xì)治療方案及療效如下時(shí)間線所示：2019-4-28至2019.8.22，行R-CHOP6周期，3周期PR,5周期PR；2019/9/30R-CHOP第7周期，共6次腰穿完全緩解；2019-11（?；?月），復(fù)發(fā)PET-CT評(píng)估瘤灶累及：右頸后、右頸根部及右鎖骨區(qū)淋巴結(jié)(大者2.4cm×1.6cm)2019-12-27至2020-02，DICE+西達(dá)苯胺4周期，進(jìn)展；維奈托克400mgQD,20天，進(jìn)展，右側(cè)頸部淋巴結(jié)逐漸增大至77cm；2020/6/2，行R-CHOPE1周期,進(jìn)展；2020/6/25，R-CHOP方案化療1周期,進(jìn)展；2020-7-3至2020-7-8，來那度胺，腫瘤繼續(xù)增大；2020/8/4，頸部及鎖骨上下腋窩受累區(qū)域淋巴結(jié)局部放療50Gy/25次，較前縮小，隨后再次進(jìn)展?；颊叻暖熀蠡颊咴俅纬霈F(xiàn)腹脹、腹痛，外院查超聲示：肝右后葉、右腎上腺區(qū)占位（具體不詳），考慮淋巴瘤累及。隨后患者就診于我院。入我院情況入院時(shí)患者，右側(cè)頸部皮膚放療后改變，周圍水腫，壓痛弱+，最高體溫36.5℃，脈搏：76次/min，呼吸：20次/min，血壓：120/82mmHg。腹部查體肝脾未觸及，未可觸及的包塊。（如圖1）圖1：入院患者肩部包塊圖血常規(guī)：血紅蛋白82g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1710^9/L、血小板計(jì)數(shù)25110^9/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7710^9/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6910^9/L、乳酸脫氫酶919U/L、β2微球蛋白2.01mg/L、鐵蛋白1692.8ng/ml。PET/CT提示：腫瘤累及雙頸、右腋下、縱膈、右肺門、腹膜后、盆腔多組淋巴結(jié)；左心室周圍；肝右葉、胰腺、雙腎、雙腎上腺、乙狀結(jié)腸；腹盆腔腹膜；右頸部至右肩背部肌肉（右肩背部皮下、L1右側(cè)橫突周圍多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)）；左8后肋、骶骨及左髂骨；右側(cè)肛提肌。為了進(jìn)一步了解患者腫瘤的生物學(xué)特征，為指導(dǎo)下一步治療提供更精準(zhǔn)的依據(jù)，我們重新復(fù)習(xí)了患者的病理，并加做的FISH及腫瘤二代基因檢測(cè)。病理示：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,非特指型,非生發(fā)中心起源,雙重表達(dá)淋巴瘤。免疫組化結(jié)果：CD20(+,95%),PAX5(+),Bcl2(90%+),Bcl6(+),C-myc(40%+),CD10(-),MUM1(+),P53(90%+),CD19(+,95%強(qiáng)),CD22(+,95%強(qiáng)),CD38(+,20%弱),Ki-67(90%+),CyclinD1(-),CD3(-),CD5(-)；FISH(腫瘤組織)：CCND1/IGH、CEP8/MYC/IGH、IGH/BCL-2拷貝數(shù)異常增加；B系淋巴瘤相關(guān)基因突變：NOTCH2、CD70、SPEN、B2M、RHOA、BCOR變異。思考多線治療復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是淋巴瘤?？婆R床最常見的棘手的問題，本例患者歷經(jīng)一線RCHOP標(biāo)準(zhǔn)化療后獲得的短暫的緩解，隨后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后再進(jìn)行二線化療，療效就已不佳，隨后的靶向治療及放療均無法阻止疾病的進(jìn)展，是一例典型的難治型病例。隨著CD19-CART細(xì)胞治療從臨床試驗(yàn)走向真實(shí)世界，逐步成為此類患者的標(biāo)準(zhǔn)挽救治療。盡管從整體病人群來看，CD19-CART可以獲得70%左右的短期療效，然而達(dá)到完全緩解并能長(zhǎng)期維持療效的患者約占30%-40%?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，治療前疾病的進(jìn)展速度和腫瘤負(fù)荷的大小是影響CART療效的最重要的因素。本例患者腫瘤負(fù)荷較高，進(jìn)展較快，其實(shí)可以預(yù)測(cè)CART治療的療效可能有限。針對(duì)此患者，遏制腫瘤進(jìn)展勢(shì)頭，減小腫瘤負(fù)荷，為CART細(xì)胞治療創(chuàng)造更好的條件，是首要解決的問題。根據(jù)患者既往的治療情況來看，患者對(duì)蒽環(huán)類化療藥物和鉑類藥物兩大淋巴瘤化療的基礎(chǔ)用藥均不敏感，而基因檢測(cè)提示沒有針對(duì)性較強(qiáng)的靶向藥作用的相關(guān)基因突變，化療減瘤難度很大。根據(jù)以上情況，我們?cè)谶M(jìn)行個(gè)體化靶向化療的同時(shí)，也做好了挽救性CART細(xì)胞治療的準(zhǔn)備……我院治療情況我院化療方案階段（一）2020-08-19，予維奈托克+地西他濱+異環(huán)磷酰胺+吉西他濱+VP16化療，化療后觀察，腫瘤短暫收縮，隨著血象恢復(fù)，疾病仍略有進(jìn)展，提示效果不佳（體表面腫瘤如圖2）。圖2：第一療程化療后體表面腫瘤圖考慮到化療效果短暫，整體療效不佳，我們果斷放棄單純化療減瘤的策略，直接進(jìn)行多靶點(diǎn)CART序貫治療。根據(jù)病理免疫組化結(jié)果，我們選擇CD19后序貫CD20CART的治療策略。2020-9-9予靶向化療+FC方案預(yù)處理2020-09-16回輸鼠源CD19-CART細(xì)胞2.2×106/Kg，回輸后患者出現(xiàn)間斷發(fā)燒，最高體溫39.9，無低氧血癥，無血壓下降。但治療期間出現(xiàn)了體表包塊的一過性水腫，考慮為局部CRS反應(yīng)。全身CRS評(píng)為1級(jí)。治療后局部包塊可見縮小，但未消失?；剌斶^程體面腫瘤如下圖3、4、5所示。圖3:CD19-CAR-T治療前圖4：CD19-CAR-T治療期間圖5：CD19-CAR-T治療后CD19CART治療后1個(gè)月進(jìn)行短期療效的評(píng)估胸部CT增強(qiáng)掃描：右肩背部見腫塊影，范圍大小約6X4cm；右肝見腫塊影，大小約4.5X5.6cm；腹部CT增強(qiáng)掃描：兩側(cè)腎上腺區(qū)見結(jié)節(jié)狀影，大小分別為1.2X2.2cm、0.8X1.6cm；腹膜后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，最大約1.9X2.6cm；胸背部軟組織超聲檢查：右胸壁鎖骨中部瘤灶，大小為3.3×1.8×2.6cm；綜合上述影像學(xué)評(píng)估，首次CD19-CART雖然沒有達(dá)到完全緩解，但基本起到了有效減瘤的目的。此時(shí)是繼續(xù)觀察等待，觀察腫瘤是否有可能進(jìn)一步縮小，還是乘勝追擊，完成既定的序貫治療。此時(shí)我們檢測(cè)到患者體內(nèi)CD19-CART細(xì)胞已處于極低水平，加之考慮到患者殘留腫瘤仍較大以及患者具有的臨床病理高危特征，我們決定啟動(dòng)CD20-CART序貫治療。我院治療方案階段（二）：2020-10-26予再次清淋預(yù)處理化療。2020-11-3回輸人源CD20-CART細(xì)胞數(shù)1.26X106/kg?；剌敽蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、血氧降低、ICE評(píng)分異常，經(jīng)相關(guān)處理后均好轉(zhuǎn)，綜合評(píng)估CRS3級(jí)，ICANS2級(jí)。治療后體表腫物基本消失。CAR-T后40天，PET-CT示右側(cè)頸部致密團(tuán)塊影,FDG攝取彌漫性增高,SUVmax3.8，考慮為部分腫瘤結(jié)構(gòu)殘留伴放療后炎癥可能，肝臟S6段低密度團(tuán)塊影，范圍約3.42.8cm，未見FDG攝取。骨髓及腦脊液未見異常；評(píng)估療效為PR。（PET/CT結(jié)果如下圖6）圖6：CD20-CAR-T治療后40天評(píng)估PET/CT圖思考患者經(jīng)過CD19及CD20兩個(gè)靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞治療，達(dá)到了部分緩解，腫瘤負(fù)荷大大減少，然而遺憾的是仍未達(dá)到完全緩解。就目前國(guó)內(nèi)外CART臨床試驗(yàn)結(jié)果以及真實(shí)世界結(jié)果來看，CART治療后完全緩解是可能長(zhǎng)期控制疾病，乃至達(dá)到治愈的重要基礎(chǔ)。如果CART治療后療效僅為PR的患者，隨著CART細(xì)胞在體內(nèi)的耗竭，殘留的腫瘤即有極大的復(fù)發(fā)概率。而一旦CART治療后復(fù)發(fā)，其長(zhǎng)期預(yù)后極不樂觀。盡管目前有新型的靶向藥物例如CD19或CD79b-ADC類藥物，或雙靶點(diǎn)抗體類藥物例如CD3/CD20雙抗等在CD19-CART治療失敗后的患者中均有取得療效的報(bào)道，但是長(zhǎng)期緩解卻很難實(shí)現(xiàn)。另一個(gè)對(duì)復(fù)發(fā)難治患者有可能達(dá)到治愈的治療方式就是異基因造血干細(xì)胞移植。異基因移植的主要作用機(jī)制，一是高強(qiáng)度的預(yù)處理放化療對(duì)腫瘤殘留的殺傷，二是移植后重建的異體供者來源的免疫系統(tǒng)對(duì)殘余腫瘤的排斥殺傷。然而對(duì)于類似本例患者一樣，對(duì)放化療不敏感情況下，第一個(gè)作用效果有限，而第二個(gè)作用需要移植后數(shù)月方可重建免疫發(fā)揮作用。因此很多難治型患者，特別是移植前仍存在腫瘤負(fù)荷的患者，在移植后早期就容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。為了嘗試解決這一問題，我們考慮將對(duì)患者較為敏感有效的CART治療體系結(jié)合進(jìn)異體移植過程中，希望在傳統(tǒng)預(yù)處理大劑量放化療基礎(chǔ)上借助CART進(jìn)一步清除腫瘤殘留，為免疫重建爭(zhēng)取更長(zhǎng)的緩解時(shí)間。經(jīng)過科室團(tuán)隊(duì)討論，結(jié)合既往本中心CART聯(lián)合移植的安全性和有效性經(jīng)驗(yàn)，與患者及家屬溝通，患者同意并符合條件入組本院“供者全人源CD19/CD22雙靶CAR-T細(xì)胞聯(lián)合異基因造血干細(xì)胞移植治療成人難治/復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤單中心、開放、非隨機(jī)、單臂臨床試驗(yàn)。我院治療階段（三）：患者完善配型，供者選擇為其子HLA半相合。完成移植前相關(guān)準(zhǔn)備，于2020-12-19開始預(yù)處理，為了使供者來源CART獲得更好的擴(kuò)增，預(yù)處理采用清髓方案，白消安聯(lián)合氟達(dá)拉濱為主的預(yù)處理化療。預(yù)處理后回輸供者來源的全人源CD19/CD22雙靶點(diǎn)CART細(xì)胞,2×106/Kg,回輸過程順利?；剌敽蟪霈F(xiàn)1級(jí)CRS反應(yīng)，最高體溫38.5℃。CART監(jiān)測(cè)，供者來源CART細(xì)胞體內(nèi)擴(kuò)增良好，第七天達(dá)到高峰。CART回輸后按計(jì)劃回輸同一供者外周血造血干細(xì)胞，其中造血干細(xì)胞（CD34+細(xì)胞）計(jì)數(shù)5.95106/kg；隨后減量ATG,環(huán)孢素，短程MTX標(biāo)準(zhǔn)方案預(yù)防GVHD。移植過程中合并腸道感染（大腸埃希菌、艱難梭菌、假絲酵母）、出血性膀胱炎。移植后+15天白細(xì)胞植活，血小板于移植后+23天植活。移植后+27天開始患者頭頸部、前胸、后背、腹部出現(xiàn)紅色皮疹，不伴有瘙癢，診斷為急性GVHDⅠ級(jí)，皮膚2度，予MTX10mg/m2后皮疹消退。移植+36天，CMVDNA＞400拷貝/ml，提示巨細(xì)胞病毒血癥，予更昔洛韋抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。移植后造血重建如圖7。Figure7：移植后造血重建圖治療階段療效評(píng)估移植后2個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月，18個(gè)月復(fù)查，PET/CT隨訪均維持完全緩解狀態(tài)，骨、腰穿檢查，腦脊液常規(guī)、生化未見異常，生活質(zhì)量良好，已恢復(fù)工作。（見下圖8，上述時(shí)間點(diǎn)排列展示PET圖片）Figure8：療效評(píng)估隨訪寫在后面本例患者的治療過程不同于常規(guī)的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的CART治療，而是采取了長(zhǎng)療程，分階段，多次CART的序貫治療。隨著腫瘤負(fù)荷在不同階段逐步被控制和消減，但又沒有達(dá)到完全緩解的情況下，采用了CART聯(lián)合異體移植的強(qiáng)烈治療措施徹底清除殘留腫瘤，而達(dá)到治愈的目標(biāo)。之所以采用這種治療策略，是基于目前對(duì)CART治療復(fù)發(fā)難治淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，對(duì)遠(yuǎn)期療效的預(yù)判的準(zhǔn)確性不斷提高，同時(shí)多種治療手段的綜合應(yīng)用日趨成熟的情況下制定的。復(fù)發(fā)難治彌漫大B淋巴瘤患者對(duì)不同治療的敏感性具有極大的異質(zhì)性和個(gè)體差異，這種情況下從臨床角度應(yīng)該采取個(gè)體化治療，不僅反映在不同患者的治療選擇上，也反映在同一患者不同治療階段的治療策略調(diào)整上。此外該患者采用了CART聯(lián)合移植的治療方式，這兩種細(xì)胞治療的結(jié)合有可能具有協(xié)同作用，同時(shí)可以互相補(bǔ)足療效短板，是一種值得探索的治療手段。2022年09月20日1613
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 我相信，越來越多的淋巴瘤患者治療后不但能夠長(zhǎng)期生存，更有可能被治愈。近年來，有一種惡性腫瘤在國(guó)內(nèi)外特別是發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)生率持續(xù)上升，已經(jīng)超過白血病成為最常見的淋巴造血系統(tǒng)惡性疾病，這種疾病被統(tǒng)稱為淋巴瘤。根據(jù)2004年上海市疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)，淋巴瘤已經(jīng)成為上海市的十大常見惡性腫瘤之一。除了少數(shù)幾種與病毒或細(xì)菌相關(guān)的淋巴瘤類型以外，大部分淋巴瘤的發(fā)病原因尚不清楚，但推測(cè)與機(jī)體免疫和環(huán)境污染的關(guān)系密切。我作為淋巴瘤?？漆t(yī)生，20多年來診治了大量的淋巴瘤患者，有成功的喜悅也有失敗的苦悶。在日常的臨床工作中，我被問得最多的一個(gè)問題就是“我得的淋巴瘤有可能被治愈嗎？”，在這里我想理直氣壯地說“當(dāng)然有可能”。當(dāng)然，作為一種惡性腫瘤來說，其診治永遠(yuǎn)不會(huì)是簡(jiǎn)單和一帆風(fēng)順的。與其他常見的惡性腫瘤如肺癌、腸癌或者乳癌不同，淋巴瘤作為一種全身系統(tǒng)性疾病，其治愈手段并不依賴于外科手術(shù)，而主要通過化療。同樣也與其他腫瘤不同的是，淋巴瘤其實(shí)是一大類疾病，其包含了數(shù)十種不同的亞型，而每一種亞型往往又具有獨(dú)特的臨床及病理特征、治療方案和預(yù)后。因此，對(duì)于淋巴瘤具體類型的診斷顯得至關(guān)重要，因?yàn)樵\斷錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致治療失當(dāng)。每年，我院病理科都會(huì)接受國(guó)內(nèi)數(shù)千例的淋巴瘤病理會(huì)診，其中不乏診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致患者失去治愈機(jī)會(huì)的例子。幸運(yùn)的是，淋巴瘤是一種對(duì)化療非常敏感的疾病，其治愈率總體上要超過前述的其他惡性腫瘤。隨著治療的進(jìn)步，淋巴瘤的兩大類型——霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，其5年生存率大體上分別可以達(dá)到85%和65%的水平，而5年生存率是我們衡量腫瘤是否痊愈的關(guān)鍵標(biāo)志。因此無論對(duì)于醫(yī)生、患者及其家屬來說，我們有什么理由對(duì)這一疾病采取悲觀或消極的態(tài)度呢？除了診斷以外，淋巴瘤的治療特別是首次治療顯得至關(guān)重要。望著患者和家屬期盼的眼神，有時(shí)我不得不說出疾病已經(jīng)無法治愈的事實(shí)，因?yàn)槭状沃委煹牟划?dāng)會(huì)嚴(yán)重影響淋巴瘤的治愈率。因?yàn)榱馨土霎吘故且粋€(gè)非常復(fù)雜的腫瘤，需要經(jīng)治醫(yī)生有很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。另一種情況是患者和家屬對(duì)這一疾病不重視（覺得腫瘤不痛不癢，人各方面也不錯(cuò)）或者嫌麻煩認(rèn)為哪里治療都一樣，一旦疾病嚴(yán)重了才急著找專家，殊不知這時(shí)已經(jīng)病入膏肓、悔之晚矣。近年來，隨著新藥的不斷問世，淋巴瘤中相對(duì)預(yù)后較差的非霍奇金淋巴瘤的治療有了很大的提高，在這里不得不提到美羅華這一靶向藥物所作的貢獻(xiàn)。美羅華作為一種單克隆抗體藥物，其主要通過與B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原進(jìn)行特異性結(jié)合從而達(dá)到選擇性殺傷淋巴瘤細(xì)胞的作用。作為一個(gè)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市超過10年的經(jīng)典藥物，已經(jīng)顯著提高了占非霍奇金淋巴瘤絕大多數(shù)的B細(xì)胞淋巴瘤的治療效果。舉例來說，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，大約占到50%以上，其治療水平在2000年前始終得不到提高。隨后，在化療基礎(chǔ)上加入了美羅華這一靶向藥物，即顯著改善了治愈率，并且沒有明顯增加化療的毒副反應(yīng)。美羅華作為一種進(jìn)口藥物，以往由于價(jià)格昂貴導(dǎo)致很多患者無法承受。可喜的是，美羅華今年已經(jīng)進(jìn)入了全國(guó)的醫(yī)保目錄，并且價(jià)格也有很大幅度的下降，預(yù)計(jì)會(huì)有更多的B細(xì)胞淋巴瘤患者得以從中獲益。當(dāng)然并不是所有的淋巴瘤類型都是可以治愈的，比如某些低度惡性如濾泡性淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞性白血病，但這些類型大多進(jìn)展緩慢并且治療效果較好。近年來，腫瘤的治療理念已經(jīng)有了革命性的改變，從以往同腫瘤細(xì)胞你死我活的斗爭(zhēng)理念逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂颇[瘤生長(zhǎng)與瘤共存的治療理念。因此，對(duì)于患有不可治愈淋巴瘤的患者而言，首先要改變對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，樹立正確的觀念，做好長(zhǎng)期與腫瘤做斗爭(zhēng)的心理準(zhǔn)備。事實(shí)上，很多良性疾病如高血壓或糖尿病同樣是不可治愈的，如果不長(zhǎng)期服藥控制血壓或血糖同樣會(huì)有生命危險(xiǎn)，但為何老百姓對(duì)于這2種疾病不以為然呢。我想很大程度上是由于擔(dān)心抗腫瘤治療的毒性，害怕治療沒有結(jié)束的時(shí)候，身體反復(fù)收到傷害，心理上無法承受。目前淋巴瘤的治療方法已經(jīng)有了翻天覆地的變化，傳統(tǒng)的化療藥物已經(jīng)逐步被分子靶向治療所替代，治療毒性大為降低，甚至在某些淋巴瘤類型中靶向治療已經(jīng)替代化療成為一線的標(biāo)準(zhǔn)治療。因此，即便得了不可治愈的淋巴瘤也不要盲目地悲觀厭世，要相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，很多患者都能夠從治療中達(dá)到長(zhǎng)期生存甚至預(yù)期壽命的目的。在過去的3-5年間，免疫治療的進(jìn)步已經(jīng)席卷了包括淋巴瘤在內(nèi)的多種腫瘤，被譽(yù)為未來腫瘤治療的主導(dǎo)。免疫治療的實(shí)質(zhì)就是調(diào)動(dòng)人體自身的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞，這就好比我們得了感冒即便不用任何藥物過一段時(shí)間也可痊愈是同樣的道理，這就是自身免疫對(duì)抗流感病毒的作用典范。由于免疫治療會(huì)特異性地攻擊腫瘤細(xì)胞而對(duì)正常細(xì)胞的影響輕微，因此免疫治療的毒性較化療甚至是靶向治療大為降低。舉例來說，有一種被稱為PD-1的藥物在復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤治療中取得了顯著的療效，目前正在應(yīng)用于一線治療中，有望徹底改變這一淋巴瘤的治療策略。我在臨床工作中遇到的另一個(gè)常見的問題是來自那些治療后腫瘤已經(jīng)消失的患者，他們往往會(huì)擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的問題。不可否認(rèn)，只要是惡性腫瘤就存在疾病復(fù)發(fā)的困擾。雖然我們可以通過疾病本身的一些危險(xiǎn)因素來判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于個(gè)體來說，關(guān)鍵還是要加強(qiáng)隨訪，用時(shí)間來驗(yàn)證遠(yuǎn)期治療效果。在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的前2年，我通常會(huì)讓患者每3月進(jìn)行1次門診隨訪，進(jìn)行一些相關(guān)的檢查；從第3年起延長(zhǎng)間隔，一旦滿了5年沒有復(fù)發(fā)，那恭喜你可以認(rèn)定為腫瘤治愈了。當(dāng)然臨床上也有5年后復(fù)發(fā)的病例，但一般比例不會(huì)超過5%，另外也與某些特別的淋巴瘤類型有一定的關(guān)系。在治療后的康復(fù)期內(nèi)，還要注意觀察與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)的一些癥狀如不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降、持續(xù)性疼痛或者淋巴結(jié)腫大等，及時(shí)到醫(yī)院就診。另外還要說明的是，即便腫瘤復(fù)發(fā)了，仍然還是有治愈的機(jī)會(huì)，目前新藥的發(fā)展十分迅速，不要輕言放棄。總之，通常描述惡性腫瘤采用的“不治之癥”這個(gè)詞并不完全適用于淋巴瘤，但其治愈的成功與否與準(zhǔn)確的病理診斷、有針對(duì)性的治療方案以及積極的隨訪策略息息相關(guān)，無論是醫(yī)生、患者還是家屬都應(yīng)該加以高度重視。最后也祝愿所有的淋巴瘤患者都能夠早日康復(fù)，與家人共享天倫之樂。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年09月19日327
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 近年來，淋巴瘤這個(gè)詞越來越經(jīng)常地映入到普通老百姓的眼簾之中。之前央視著名播音員羅京因患淋巴瘤不幸去世，近期又傳出網(wǎng)絡(luò)名人李開復(fù)先生患淋巴瘤接受化療的消息。一直以來，老百姓對(duì)于肺癌、胃癌或者肝癌等常見癌癥較為熟悉，對(duì)于這些癌癥的病因和癥狀也可謂略知一二。但對(duì)于淋巴瘤，大部分人的知識(shí)較為匱乏，獲取相關(guān)信息的渠道也十分有限。因此，淋巴瘤往往給人一種神秘的感覺，在社會(huì)上存在各種各樣的誤區(qū)。此外，淋巴瘤是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的疾病，其發(fā)病表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病部位可遍及全身各個(gè)器官。雖然淋巴瘤是屬于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，但和白血病的表現(xiàn)又有一定的區(qū)別，因此涉及早期診斷的人群可以分散在各個(gè)臨床科室。很多基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)于這一疾病的認(rèn)識(shí)同樣存在不足，臨床上漏診、誤診包括過度診斷的情況時(shí)有發(fā)生。?談到淋巴瘤的早期診斷，不可避免地需要了解淋巴瘤的發(fā)生因素。只有熟知了某個(gè)癌癥的發(fā)病因素，才能有效的進(jìn)行預(yù)防和早期診斷。舉例來說，吸煙是引起肺癌的首要原因，倡導(dǎo)戒煙理所當(dāng)然能夠降低肺癌的發(fā)病率；而對(duì)于長(zhǎng)期過度吸煙的高危人群，進(jìn)行篩查也有助于早期診斷和治療肺癌。然而，就目前為止，淋巴瘤直接的發(fā)病因素還不清楚，這就為預(yù)防和診斷這一疾病帶來了相當(dāng)?shù)碾y度。一直以來，機(jī)體的免疫功能缺陷或低下被認(rèn)為是淋巴瘤發(fā)病的原因之一，畢竟淋巴細(xì)胞原本就是行使免疫功能的。臨床發(fā)現(xiàn)，在攜帶有人類免疫缺陷病毒（HIV）的患者中，大約有10%會(huì)患淋巴瘤，其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的數(shù)十乃至數(shù)百倍。此外，在接受了器官移植的患者中，由于要終生服用抗排異藥物導(dǎo)致免疫功能低下的關(guān)系，發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。雖然上述這些情況和大部分人群沒有關(guān)系，但很多自身免疫性疾病如干燥綜合癥、橋本氏甲狀腺炎等也被證實(shí)是淋巴瘤的發(fā)病危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，機(jī)體的免疫功能不像心肺功能那樣容易監(jiān)測(cè)，也不容易通過血液或其他檢查項(xiàng)目來進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此極易被老百姓所忽視。健全的免疫功能和身心健康息息相關(guān)。在生理上，均衡的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、基礎(chǔ)疾病的防治乃至良好的生活習(xí)慣等都是維持免疫功能重要的因素。在心理上，保持健康的心理狀態(tài)同樣對(duì)于免疫功能具有益處，這對(duì)于我們處于上海這個(gè)生活節(jié)奏快、生活壓力大的城市中的居民來說尤為重要。在過去的10余年，全球的淋巴瘤發(fā)病率呈上升的態(tài)勢(shì)，特別在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)尤為明顯。2013年的美國(guó)癌癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，淋巴瘤分別列男性和女性的第7位和第6位常見腫瘤，而在我國(guó)的很多大城市也屬于十大腫瘤之列。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和城市化的發(fā)展，不可避免會(huì)帶來空氣、水質(zhì)以及食物的污染，在加上生活和精神壓力的困擾，維持良好免疫功能的難度在增加。李開復(fù)先生在患病后也談到長(zhǎng)期熬夜工作可能是得病的因素，因此如何找到工作、學(xué)習(xí)和身心健康之間的平衡就顯得至關(guān)重要。除了免疫功能以外，某些病毒和細(xì)菌的感染與某些特殊類型淋巴瘤的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)，幽門螺旋桿菌與胃粘膜相關(guān)淋巴瘤有關(guān)，這就需要我們對(duì)于這些特殊人群加以注意。?任何腫瘤的治療效果都與診斷時(shí)的腫瘤分期密切相關(guān)，淋巴瘤同樣不例外。淋巴瘤最常見的癥狀是淺表淋巴結(jié)的無痛性腫大，但并不代表摸到淋巴結(jié)就一定是得了淋巴瘤。人體的淺表部位中，頸部是最容易產(chǎn)生淋巴結(jié)的部位，也是最容易被老百姓發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的部位。但我們知道，口腔是與外界最廣泛接觸的器官，非常容易感染細(xì)菌或病毒導(dǎo)致口腔和咽喉部炎癥。而淋巴結(jié)腫大恰恰是一種針對(duì)炎癥的防御性反應(yīng)，因?yàn)榱馨图?xì)胞的聚集有利于發(fā)揮免疫治療的作用。在正常人群中，頸部具有很小直徑（<1.5cm）的淋巴結(jié)也大多是正常的；而在兒童和青少年中，由于免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的關(guān)系，淋巴結(jié)的直徑可以更大，數(shù)目更多。此外，腹股溝區(qū)域的淋巴結(jié)也與會(huì)陰部的炎癥甚至足部的真菌感染有關(guān)，腋下的淋巴結(jié)與乳腺炎有關(guān)。理論上，正常炎性淋巴結(jié)的直徑較小、質(zhì)地較軟伴有觸痛，抗炎治療后會(huì)有不同程度的縮小。而淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大往往質(zhì)地偏硬、無觸痛，呈進(jìn)行性腫大的趨勢(shì)。因此，對(duì)于淋巴結(jié)腫大的人群，我們既要了解淋巴結(jié)的數(shù)目、質(zhì)地和病程，也需要了解是否具有一些炎癥的因素，綜合地加以判斷是否需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。對(duì)于臨床上鑒別良惡性有困難的人群，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一種非常方便的初步檢查項(xiàng)目。通過細(xì)針穿刺一定量的淋巴結(jié)細(xì)胞，能夠初步鑒別細(xì)胞的良惡性，這樣就避免許多不必要的淋巴結(jié)切除手術(shù)。當(dāng)然，淋巴瘤的穿刺診斷對(duì)于病理科醫(yī)生的能力和經(jīng)驗(yàn)具有很高的要求，能夠開展這一項(xiàng)目的上海地區(qū)醫(yī)院寥寥無幾。而我院的細(xì)胞病理科在此基礎(chǔ)上采用流式細(xì)胞儀技術(shù)分離和染色細(xì)胞，進(jìn)一步增加了準(zhǔn)確率。一旦穿刺懷疑淋巴瘤可能，就需要進(jìn)行淋巴結(jié)的切取活檢，因?yàn)橹挥型ㄟ^活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查才能確定淋巴瘤的具體類型，做到因病施治。但在臨床工作中，經(jīng)常有對(duì)于淋巴結(jié)活檢不理解或拒絕的患者，殊不知淋巴瘤的分型非常復(fù)雜，不同類型的治療差別很大，光有穿刺的傾向性診斷是無法滿足治療的條件的。除了淋巴結(jié)以外，淋巴瘤還可以發(fā)生于人體的各個(gè)器官，我們稱之為（淋巴）結(jié)外淋巴瘤。最常見的結(jié)外淋巴瘤發(fā)病部位是胃部，其他包括結(jié)腸、肺部、乳腺、睪丸等，根據(jù)發(fā)病部位不同也具有相應(yīng)的癥狀。同樣，結(jié)外淋巴瘤的診斷也需要依賴于各種檢查如胃鏡、腸鏡以及針對(duì)各種器官的穿刺活檢等，這就需要接診的臨床醫(yī)生對(duì)于淋巴瘤整體的發(fā)病部位具有全面的認(rèn)識(shí)，并能夠進(jìn)行必要的鑒別診斷。除了淋巴瘤占位導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，某些類型還具有一些淋巴瘤的相關(guān)全身癥狀，包括發(fā)熱（>38度）、盜汗和體重下降（>10%），我們稱之為淋巴瘤的B癥狀。對(duì)于具有上述典型癥狀的人群，再結(jié)合淋巴結(jié)或腫塊的表現(xiàn)，我們要高度懷疑淋巴瘤的可能。老百姓最為關(guān)心的是能夠通過抽血化驗(yàn)早期發(fā)現(xiàn)淋巴瘤，很遺憾目前沒有可靠的血液指標(biāo)。但我們通常會(huì)進(jìn)行血常規(guī)的檢查，主要是明確白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的數(shù)目，淋巴比例是否正常，因?yàn)榱馨土龊苋菀浊址傅焦撬?，引起包括血?xì)胞計(jì)數(shù)下降和淋巴比例升高的現(xiàn)象。此外，淋巴瘤患者往往會(huì)存在血液中乳酸脫氫酶、?-2微球蛋白或者血沉升高的現(xiàn)象，這些指標(biāo)通常被用于判斷淋巴瘤患者的預(yù)后和治療效果，目前用于早期診斷的價(jià)值還有待研究。但我們可以根據(jù)這些指標(biāo)的變化再結(jié)合其他癥狀體征來綜合加以判斷，并定期隨訪。?隨著我們的社會(huì)形態(tài)和城市化的發(fā)展，相信未來我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率也會(huì)象西方發(fā)達(dá)國(guó)家那樣呈上升的趨勢(shì)。作為普通老百姓來說，掌握必要的淋巴瘤疾病知識(shí)對(duì)于辨別可能的淋巴瘤癥狀并及時(shí)就診很有幫助。而對(duì)于基層的一線臨床醫(yī)生來說，對(duì)于可疑的病例應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，切莫由于某些不典型的癥狀而耽誤了病情?？傊?，淋巴瘤的早期診斷是一個(gè)涉及多個(gè)臨床科室、專業(yè)性很強(qiáng)的課題，我們既要根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，也要避免不必要的過度檢查，同時(shí)需要醫(yī)患雙方緊密的配合和理解。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年09月19日1023
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薛麗瓊副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 淋巴細(xì)胞是人體的健康衛(wèi)士，他們抵抗外來細(xì)菌、病毒等的入侵，清除機(jī)體內(nèi)衰老壞死的細(xì)胞，維護(hù)著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的“整潔有序”。淋巴細(xì)胞的天性就是永無休止的戰(zhàn)斗，幾乎遍布全身的淋巴結(jié)和淋巴組織就是它們的戰(zhàn)場(chǎng)。因此，從我們出生到生命終老，這兩大主戰(zhàn)場(chǎng)上就充斥著激烈的廝殺。在長(zhǎng)期的戰(zhàn)斗環(huán)境和緊張的工作壓力下，淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤。什么是淋巴瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤其實(shí)是一個(gè)統(tǒng)稱，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤這兩個(gè)大類。其中，非霍奇金淋巴瘤又可進(jìn)一步細(xì)分為數(shù)十種病理亞型。但并非每種亞型都常見，目前最常見的淋巴瘤類型大概只有十來種。淋巴瘤的發(fā)病率從總體發(fā)病率來看，B細(xì)胞淋巴瘤大約占所有淋巴瘤的70%。其中，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見，約占據(jù)B細(xì)胞淋巴瘤的半壁江山。次之為小B細(xì)胞類淋巴瘤，常見的類型有濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤以及小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞性白血病等。T細(xì)胞淋巴瘤在中國(guó)發(fā)病率相對(duì)較高，大約占20%的發(fā)病比例。其中外周T細(xì)胞淋巴瘤尤其常見，多見于成人、老年人。其中，鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤在我們中國(guó)人群中尤為多見，這種淋巴瘤多與EB病毒感染有關(guān)，常常累及鼻腔等面部中線部位?；羝娼鹆馨土黾s占所有淋巴瘤的10%左右。淋巴瘤的發(fā)病年齡淋巴瘤的發(fā)病年齡跨度較大，不同類型的淋巴瘤具有不同的發(fā)病易感人群，從兒童、青少年到成人、老年人都可發(fā)生。絕大多數(shù)情況下淋巴瘤以中老年患者居多，男性居多。少數(shù)病理類型，如結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，多發(fā)生在20-40歲的年輕女性；伯基特淋巴瘤，多發(fā)生于兒童、青少年；而慢性淋巴細(xì)胞白血病，則幾乎只見于老年人。淋巴瘤的早期癥狀淋巴癌的早期癥狀表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點(diǎn)是腫大的淋巴結(jié)呈進(jìn)行性、無痛性，硬，多數(shù)可推動(dòng)，淋巴癌的疾病在早期彼此不粘連，晚期則可能融合，抗炎、抗結(jié)核治療無效。淋巴癌患者可能有發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多年體溫38~39℃之間，部分淋巴癌患者可呈持續(xù)高熱，也可能間歇低熱，少數(shù)有周期熱。頸部淋巴腫瘤的結(jié)外病變，淋巴癌的腫瘤可以侵犯全身各組織器官。全身癥狀：發(fā)熱（呈不規(guī)則型），盜汗，瘙癢，尤其瘙癢為何杰金氏病的特異癥狀。淋巴瘤的致病因素淋巴瘤高危因素主要涉及生物、物理、化學(xué)以及遺傳因素等。①微生物感染，如EB病毒感染跟多種淋巴瘤發(fā)病相關(guān)，包括霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤，以及其他B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤等，而乙肝病毒感染、HIV病毒感染也會(huì)增加相應(yīng)的淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。②物理因素，比如過多接觸放射線。③化學(xué)因素包括頻繁接觸有機(jī)溶劑、染發(fā)劑等。③不良的生活習(xí)慣也會(huì)增加淋巴瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，例如長(zhǎng)期熬夜，攝入過多動(dòng)物蛋白等。④遺傳因素中，攜帶遺傳基因，易感性高的人群淋巴瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。此外，還有很多未知的因素影響著淋巴瘤的發(fā)生。無論如何，我們可以先從可以預(yù)防的部分做起，例如及時(shí)治療病毒感染、遠(yuǎn)離有害物理化學(xué)因素，改變生活習(xí)慣，多鍛煉身體增強(qiáng)免疫力等。淋巴瘤的治療方法淋巴瘤的傳統(tǒng)治療手段包括化療、放射線治療和骨髓移植等，少數(shù)病人可以通過外科治療切除淋巴瘤腫塊，但外科治療通常不能徹底治愈，還需要輔以系統(tǒng)性治療。放射線治療是淋巴瘤治療的重要組成部分，目前放療仍是早期惰性淋巴瘤和結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤最主要的根治性手段。隨著有效化療藥物和方案的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，新的預(yù)后評(píng)價(jià)手段和指標(biāo)的引進(jìn)，放療的作用發(fā)生調(diào)整。如何給病人帶來治療的最大獲益，需要醫(yī)生全面掌握現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)病人基本情況來推薦治療。化學(xué)治療是惡性淋巴瘤的一種常用的治療方法。化療的治療原則是聯(lián)合用藥，多療程，維持治療。使用化療手段治療惡性淋巴瘤的時(shí)候，可以多種藥物聯(lián)合，使得在治療功效疊加的同時(shí)，保持副作用不相互疊加，以此有效地治療惡性淋巴瘤。骨髓移植也是一種傳統(tǒng)的治療手段，但并非所有的惡性淋巴瘤均需要進(jìn)行骨髓移植。此外，近十年淋巴瘤的靶向治療也出現(xiàn)了很多重要進(jìn)展，例如可以根據(jù)腫瘤細(xì)胞表面特異性抗原選擇針對(duì)性的單克隆抗體，以及根據(jù)淋巴瘤基因、分子表達(dá)的特異性，選擇有效的小分子藥物，阻斷腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、代謝路徑，達(dá)到抗腫瘤作用。而近年興起的生物免疫治療也在探索應(yīng)用之中。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】2022年09月15日741
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 有不少人來信息、電話咨詢，聽說有種120萬一針的藥，可以治愈癌癥，真的嗎？120萬一針的藥是真的，治愈所有癌癥是假的。這種“天價(jià)”藥叫CAR-T，即ChimericalAntigenReceptorT-cellImmunotherapy的英文縮寫，中文稱為：“嵌合體抗原受體T細(xì)胞免疫療法”。是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，能夠精準(zhǔn)、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。尚處在臨床實(shí)驗(yàn)階段。主要是應(yīng)用于如下幾種淋巴細(xì)胞腫瘤：1.復(fù)發(fā)的急性B系淋巴細(xì)胞白血病，或者難治的急性B系淋巴細(xì)胞白血病。2.兩種或兩種以上方法治療失敗的大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。3.CD19陽(yáng)性復(fù)發(fā)的、難治的惡性淋巴瘤。4.CD19陽(yáng)性治療失敗的、CD22陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病?？梢?，并非可以治愈所有癌癥，只是可以治療少數(shù)淋巴細(xì)胞腫瘤，也不是百分之百治愈，而是為這部分患者提供了有限的幫助，但還是讓這部分患者看到了希望，也給大夫振奮了精神、見到了光亮。CAR-T療法在其它腫瘤治療中，也有臨床相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究，但效果還不明確。2022年09月10日1965
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 眼科淋巴瘤可以出現(xiàn)在眼眶、結(jié)膜下、結(jié)膜甚至眼內(nèi)，表現(xiàn)不盡相同，病理類型也有多種，惡性程度、治療方法不完全一樣。本例患者結(jié)膜出現(xiàn)如圖腫物，結(jié)膜腫物位于下眼瞼、下穹窿及球結(jié)膜表面的相對(duì)容易看到；而上眼瞼的背面以及上結(jié)膜穹窿處腫物，因?yàn)槠胀ㄈ朔D(zhuǎn)觀察并不容易，往往病變大到一定時(shí)候才被注意到。在臨床上需要鑒別的包括：結(jié)膜濾泡結(jié)膜乳頭狀瘤（容易復(fù)發(fā)，今后專門科普）結(jié)膜囊腫；結(jié)膜水腫結(jié)膜乳頭具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在裂隙燈下可以清楚的看到病變的細(xì)節(jié)，鑒別是比較容易的。需要注意的是眼眶MALT淋巴瘤蔓延到結(jié)膜下的表現(xiàn)和本病例不同，盡管病理類型一致。手術(shù)活檢明確性質(zhì)是必須的選擇。最終的病理需要在以下疾病中鑒別：1、良性反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生；2、淋巴細(xì)胞不典型增生3、淋巴瘤上述病變統(tǒng)稱為淋巴細(xì)胞增生性病變，分別處于良性、中間性和惡性階段，治療方法不盡相同。MALT淋巴瘤英文全稱是mucosa-associatedlymphoidtumor確診后需全身檢查，有無其他部位累及，然后確定治療方案。最終眼部放療者，推薦我院進(jìn)行，因?yàn)榧膊“l(fā)病率低，多數(shù)綜合性醫(yī)院放療科對(duì)于眼部放療經(jīng)驗(yàn)有限。眼部放療可以導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生以及放射性視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)病變。所以放療后的患者在眼科的隨訪依舊非常重要，今后專門論述。2022年09月09日1103
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