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季冬梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 CAR-T療法的全稱(chēng)是chimericantigenreceptorTcelltherapy，即嵌合抗原受體T細(xì)胞療法，原理是通過(guò)單采患者自身的T淋巴細(xì)胞，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室重新改造，裝載上具有識(shí)別腫瘤抗原的受體及共刺激分子，體外擴(kuò)增后再次回輸入患者體內(nèi)，從而識(shí)別并攻擊自身的腫瘤細(xì)胞。目前CAR-T對(duì)發(fā)生于淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等療效較好。一方面淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤發(fā)生于循環(huán)系統(tǒng)，有利于CAR-T細(xì)胞直接接觸結(jié)合；另一方面淋巴造血系統(tǒng)腫瘤幾乎都是單克隆性疾病，幾乎所有腫瘤細(xì)胞都表達(dá)某些特異性抗原（如B細(xì)胞淋巴瘤幾乎都會(huì)表達(dá)CD19、CD20這些抗原），這就使攜帶針對(duì)特異性抗原受體的CART細(xì)胞有與全部腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)合的可能性，從而有可能徹底清除全部腫瘤細(xì)胞；第三，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的靶點(diǎn)往往正常組織不表達(dá)或者較少表達(dá)，這樣CART細(xì)胞就不攻擊或者較少攻擊正常組織。目前實(shí)體腫瘤的CART開(kāi)發(fā)策略往往是針對(duì)一些病毒感染致瘤的腫瘤，以病毒相關(guān)表面抗原作為靶點(diǎn)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，如肝癌中的HBV、鼻咽癌的EBV、口咽癌或者宮頸癌中的HPV等的細(xì)胞表面抗原作為靶點(diǎn)的CAR-T均是今后研究的方向。在實(shí)體腫瘤中，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）及工程化T細(xì)胞受體-T細(xì)胞（TCR-T）可能是更有前景的方法。在我國(guó)，目前較為成熟的、已經(jīng)有商業(yè)化上市應(yīng)用的CD19CART主要是用于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的三線或三線以上治療，包括復(fù)發(fā)/難治的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL）、高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL的治療。另外CAR-T細(xì)胞療法在其他淋巴瘤如復(fù)發(fā)/難治的套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等中的臨床研究正在開(kāi)展中，有些已顯示出了很好的療效。值得注意的是，目前CAR-T是作為一種挽救治療手段使用，而不是用于初治的剛診斷為淋巴瘤的患者。目前，CAR-T治療淋巴瘤的臨床研究進(jìn)展非?？欤瑤缀趺磕甓紩?huì)有新的數(shù)據(jù)更新。一項(xiàng)CD19CAR-T治療復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示該治療方法用于復(fù)發(fā)/難治的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤安全有效，5年生存率為42%[1]。今年在新英格蘭雜志上發(fā)表了一項(xiàng)3期臨床研究的結(jié)果，該研究比較了CAR-T與標(biāo)準(zhǔn)二線治療的療效與安全性，結(jié)果顯示兩種治療的有效率分別為83%對(duì)比50%，完全緩解率分別為65%對(duì)比32%，其不良反應(yīng)主要為細(xì)胞因子釋放綜合征以及神經(jīng)毒性，提示該療法今后有可能成為復(fù)發(fā)/難治性DLBCL的二線治療[2]。在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2021年成立了細(xì)胞治療中心，目前已使用商業(yè)化CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例，尚有幾位患者在等待接受治療。首例接受該方法作為3線治療的一位難治性彌漫大B淋巴瘤患者在接受該治療后獲得了完全緩解，前段時(shí)間來(lái)我院進(jìn)行回輸后6個(gè)月的隨訪，PET/CT檢查提示維持完全緩解，其他安全性指標(biāo)均基本正常。第二例患者近期復(fù)查也確認(rèn)了完全緩解。目前復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院正在開(kāi)展一項(xiàng)“JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受體T細(xì)胞）治療復(fù)發(fā)難治套細(xì)胞淋巴瘤的II期開(kāi)放、單臂、多中心研究”，由曹軍寧教授和季冬梅教授共同牽頭，有需要的患者可以通過(guò)看我院淋巴瘤專(zhuān)家門(mén)診進(jìn)行咨詢(xún)。未來(lái)，我院細(xì)胞治療中心還將繼續(xù)開(kāi)展一系列在淋巴瘤及實(shí)體腫瘤中的CAR-T，TCR-T，TIL等細(xì)胞治療的研究，我們將定期發(fā)布相關(guān)信息。JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受體T細(xì)胞）治療復(fù)發(fā)難治套細(xì)胞淋巴瘤的II期開(kāi)放、單臂、多中心研究主要入排標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡≥18歲2.經(jīng)病理確認(rèn)的套細(xì)胞淋巴瘤3.復(fù)發(fā)/難治性定義為患者經(jīng)過(guò)先前方案治療未達(dá)緩解，或疾病進(jìn)展。先前治療必須含：至少兩個(gè)周期的CD20單抗合并蒽環(huán)類(lèi)藥物或苯達(dá)莫司汀的化療方案（如受試者對(duì)CD20過(guò)敏，則CD20治療周期可為兩次以下）；BTK抑制[除外不適用或不耐受情況（過(guò)敏或劑量減少后仍不能耐受治療或出現(xiàn)難以控制的毒性）]4.依據(jù)Lugano標(biāo)準(zhǔn)確定的CT可測(cè)量陽(yáng)性和PET可評(píng)估陽(yáng)性病灶5.既往接受過(guò)CD19靶向治療的受試者，必須活檢證實(shí)淋巴瘤病灶仍表達(dá)CD19；6、可入穩(wěn)定腦轉(zhuǎn)移7、排除乙肝HBsAg陽(yáng)性。參考文獻(xiàn)：1.CaronJacobson,FrederickL.Locke,etal.Long-Term(≥4Yearand≥5Year)OverallSurvival(OS)By12-and24-MonthEvent-FreeSurvival(EFS):AnUpdatedAnalysisofZUMA-1,thePivotalStudyofAxicabtageneCiloleucel(Axi-Cel)inPatients(Pts)withRefractoryLargeB-CellLymphoma(LBCL).Blood(2021)138(Supplement1):1764.DOI:https://doi.org/10.1182/blood-2021-148078.2.LockeFL,MiklosDB,JacobsonCA,etal.AxicabtageneCiloleucelasSecond-LineTherapyforLargeB-CellLymphoma.NEnglJMed.2022Feb17;386(7):640-654.doi:10.1056/NEJMoa2116133.2022年07月22日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者年輕女性，急性起病，眼眶內(nèi)下方出現(xiàn)腫物，增大迅速，局部紅腫，有隱約疼痛。腫物位于淚囊區(qū)，有“炎癥”表現(xiàn)，又是女性患者（淚道阻塞性疾病女性更好發(fā)），一度被當(dāng)作“淚囊炎急性發(fā)作”給予抗感染治療，但效果不甚明顯。仔細(xì)分析疾病的發(fā)病特點(diǎn)和影像學(xué)特征，是需要排除特殊類(lèi)型的淋巴瘤和其他腫瘤性病變的。當(dāng)在門(mén)診溝通中提及腫瘤的時(shí)候，患者難免緊張焦慮，但最終的活檢證實(shí)肯定不是細(xì)菌感染，也并非眼眶常見(jiàn)的B細(xì)胞粘膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT），而是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，后者疾病發(fā)展更為迅速，兇險(xiǎn)，延誤治療甚至可能危及生命。然而這類(lèi)疾病稱(chēng)之為“偽裝綜合癥”，有一定的欺騙性！發(fā)生在眼部的這種類(lèi)型并不多見(jiàn)。需要臨床醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)和警惕性！明確病理類(lèi)型后，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)化療，疾病得到很好控制，但后續(xù)需要密切隨訪。如果存在流淚問(wèn)題，需要等到腫瘤基本治愈后再予考慮具體方案。相關(guān)知識(shí)：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷需要血液病理學(xué)專(zhuān)家根據(jù)合適的活檢和B細(xì)胞免疫表型的證據(jù)而得出。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以原發(fā)淋巴結(jié)或原發(fā)結(jié)外病變起病。超過(guò)50%的病人診斷時(shí)有結(jié)外病變侵犯。最常見(jiàn)的結(jié)外病變是胃腸道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做診斷性活檢是必要的。2022年07月14日671
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胡凱主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 淋巴瘤骨髓瘤科 背景：CD19CAR-T細(xì)胞治療，在復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療中已經(jīng)產(chǎn)生了令人矚目的療效。隨著國(guó)內(nèi)外相應(yīng)產(chǎn)品從臨床試驗(yàn)走向真實(shí)世界，其療效表現(xiàn)在真實(shí)世界中也得到了驗(yàn)證。國(guó)外報(bào)道的實(shí)際應(yīng)用中，其總體緩解率達(dá)73.6%，完全緩解率56.1%，超越了所有其他挽救治療方案。然而，即便如此，依然有接近60%的接受了CD19CAR-T細(xì)胞治療的彌漫大B淋巴瘤患者面臨治療無(wú)效或緩解后再次復(fù)發(fā)進(jìn)展。由于接受CAR-T治療的患者，基本上是化療時(shí)代復(fù)發(fā)難治的患者，因此一旦腫瘤再突破了CAR-T治療這一所謂的“最后的防線”，后續(xù)治療似乎已無(wú)路可循。這些越來(lái)越多的CD19CAR-T治療失敗的患者，是否還能有希望獲得治愈？這里介紹一例2年前接診的，CD19CAR-T及CD22CAR-T治療后失敗的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的挽救治療過(guò)程及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，為此類(lèi)患者的治療思路提供參考。外院診斷及治療患者，男，35歲，2年9個(gè)月前（2019-08）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，持續(xù)性刺痛，夜間加重，伴夜間發(fā)熱，體溫38℃左右，可自行降至正常，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，提示縱隔淋巴結(jié)腫大。上訴癥狀逐漸加重，給予消炎治療，效果欠佳。隨后1個(gè)月患者逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木，伴行走困難，胸椎核磁：胸3-5椎體平面椎管內(nèi)脊髓外占位性病變，脊髓受壓明顯變形，給予脫水、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，效果欠佳。進(jìn)而出現(xiàn)雙下肢無(wú)法活動(dòng)，感覺(jué)消失，大小便失禁。轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦脊髓外科住院，于9月18日在全麻下行：椎管減壓、胸椎椎管內(nèi)腫瘤切除、胸椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理提示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心亞型，主要免疫組化：Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)，CD79a(+)，c-myc(+)，MUM1(+)，P53(-)，PAX-5(+)，ki-67(90%+)。進(jìn)一步完善PET-CT：提示病灶累及胸椎、右上縱隔內(nèi)、氣管下段、左右主支氣管周?chē)?、隆突下、右肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)、胃小彎(2.9cm2.6cm)、右中下腹腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝增高(4.6cm3.7cm)；右側(cè)閉孔內(nèi)肌條等位置。臨床分期IVB期。如下圖1：圖1治療前PET-CT診斷明確后，患者立即開(kāi)始接受化療，前三個(gè)療程采用了R-CHOPE為主的化療，考慮到患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及風(fēng)險(xiǎn)較高，中間加入了高劑量甲氨蝶呤1療程進(jìn)行中樞防控，同時(shí)還聯(lián)合了來(lái)那度胺等靶向藥物治療，3療程后患者癥狀緩解，PET-CT評(píng)估達(dá)到了部分緩解。進(jìn)而患者繼續(xù)接受了3療程R-CHOPE及高劑量甲氨蝶呤的化療。不幸的是，患者的療效并沒(méi)有進(jìn)一步提高，反而在上述治療后的PET評(píng)估中出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如下圖2：圖22020-01-21PET-CT提示進(jìn)展由于患者治療中出現(xiàn)了進(jìn)展，在當(dāng)?shù)貐⒓恿薈AR-T細(xì)胞治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)，在經(jīng)過(guò)一療程R-CHOPE方案橋接治療及FC方案預(yù)處理后，患者于2020年3月接受了一次鼠源CD19CAR-T細(xì)胞輸注，輸注后經(jīng)歷了2級(jí)CRS反應(yīng)，隨后在輸注后1個(gè)月的早期評(píng)估CT中可見(jiàn)腫瘤明顯縮小。隨后患者在2020年4月接受了CD22CAR-T輸注，作為序貫治療。治療后患者出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，咳嗽以及間斷的咯血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮CRS反應(yīng)可能，給予相應(yīng)的處理。CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增情況具體不詳。然而，在第二次CD22CAR-T輸注后的一個(gè)月，患者進(jìn)行了PET-CT的評(píng)估，結(jié)果提示為腫瘤進(jìn)展，如下圖3：圖32020-05-07PET-CTCAR-T后患者為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來(lái)我科。入我院情況患者仍有間斷發(fā)熱，胸悶、咳嗽及咯血。伴雙下肢無(wú)力及行走困難。體格檢查：體溫：38.5℃；脈搏：113次/min；呼吸：24次/min；血壓：130/80mmHg。輪椅推入病房；全身淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。心腹部查體未見(jiàn)異常。下肢肌力III-IV級(jí)，病理征陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞4.78109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.51109/L；血紅蛋白119g/L；血小板：99109/L。血生化：β2微球蛋白1.32mg/L；乳酸脫氫酶557U/L；鐵蛋白757.6ng/mL。為了進(jìn)一步了解患者腫瘤生物學(xué)特征，我們借取患者病理材料復(fù)習(xí)了病理結(jié)果，并進(jìn)行了染色體FISH檢查，腫瘤組織的二代基因測(cè)序，結(jié)果如下：病理免疫組化：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型，非生發(fā)中心起源（Hans模型），雙重表達(dá)淋巴瘤；Bcl-2（80%+），Bcl-6（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），CD79a（NS），CD138（-），C-myc（熱點(diǎn)40%+），Ki-67（80%+），MUM1（+），PAX5（+）。CD20（+，95%強(qiáng)），CD19（+，95%強(qiáng)），CD22（+，95%強(qiáng)），CD38（+，20%弱），CD79a（+），P53（＜5%+）?；蚨鷾y(cè)序：TP53、STAT3、TET2、CD79A、CHD8、NFKBIE、BCL10突變。FISH檢測(cè)：TP53缺失陽(yáng)性，BCL2基因斷裂（-），BCL6基因斷裂（+），MYC基因斷裂（-）。入院診斷：復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，IVB期；CD19及CD22CAR-T細(xì)胞治療后。思考：本例患者是一例年輕高危的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，起病時(shí)病情進(jìn)展較快，累及部位比較廣泛，并對(duì)脊髓產(chǎn)生了壓迫。在前期化療過(guò)程中，可以看到患者對(duì)RCHOP樣的一線化療方案并不敏感，從未達(dá)到過(guò)比較好的緩解，說(shuō)明腫瘤具有原發(fā)的耐藥傾向。后來(lái)患者經(jīng)歷了2次不同靶點(diǎn)的CAR-T治療，短期療效評(píng)估也不理想，后續(xù)治療應(yīng)該如何入手？首先，目前來(lái)看針對(duì)一線治療復(fù)發(fā)難治的年輕高危的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，基本治療策略還是采用含鉑類(lèi)的二線方案進(jìn)行化療，如果能達(dá)到比較好的緩解狀態(tài)，后續(xù)可以考慮自體造血干細(xì)胞移植來(lái)強(qiáng)化鞏固治療，爭(zhēng)取治愈。本例患者一線治療療效不佳，但是尚未嘗試常用的二線治療治療，因此判斷以標(biāo)準(zhǔn)二線化療為基礎(chǔ)的治療可以嘗試。第二，患者基因上存在TP53突變，染色體檢查提示p53缺失，或可解釋患者的耐藥傾向，結(jié)合患者其他基因異常，為了提高再次化療的成功率，可以考慮聯(lián)合靶向藥物治療。于是，我們開(kāi)始了靶向聯(lián)合二線化療。我院治療根據(jù)上述分析，考慮到患者一般狀態(tài)較差，伴有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血的肺部表現(xiàn)，不能排除之前免疫治療導(dǎo)致的肺損傷，而且患者腫瘤仍在進(jìn)展，我們先行甲強(qiáng)龍治療，清除了前期治療的免疫反應(yīng)。一周后患者體溫及咳嗽，咳血明顯改善，但仍然較為虛弱，我們避免了高強(qiáng)度的二線化療，而給予了1療程減量的GDP方案為主的化療，并根據(jù)患者基因檢測(cè)的結(jié)果選擇了聯(lián)合了Bcl-2抑制劑和阿扎胞苷?；熀蠡颊甙Y狀進(jìn)一步緩解，于是我們按期再次給予上述方案化療1療程。2療程化療后的CT評(píng)估，證實(shí)我們對(duì)患者化療敏感性的推斷，病灶有了明顯的縮小，如下圖4：圖4我院2療化療前后胸部增強(qiáng)CT比較思考：患者重新經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程的化療，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)化療仍然有一定的敏感性，考慮患者后期可能仍具有接受自體造血干細(xì)胞移植的可能性，因此，在后續(xù)的治療中我們準(zhǔn)備找機(jī)會(huì)進(jìn)行造血干細(xì)胞采集。我們第3療程繼續(xù)采用GDP為核心的靶向化療，并計(jì)劃采集干細(xì)胞，動(dòng)員采集過(guò)程順利，獲得造血干細(xì)胞：5.02×106/kg。遺憾的是完成了干細(xì)胞采集后患者進(jìn)行了CT評(píng)估，患者腫瘤似乎沒(méi)有進(jìn)一步消退，進(jìn)一步PET-CT評(píng)價(jià)，雖然和治療前相比能達(dá)到PR，但仍有較多活性殘留，如下圖5：圖52020-09-09PET-CT思考：患者經(jīng)歷了二線方案化療，雖然腫瘤得到了控制，但是殘留病變較多。下一步治療的一種選擇是，再調(diào)整化療方案或增加化療強(qiáng)度，嘗試再化療，來(lái)爭(zhēng)取更好的緩解狀態(tài)?？紤]到患者既往化療療程已達(dá)10療程，而且存在p53缺失，整體來(lái)看標(biāo)準(zhǔn)劑量化療或強(qiáng)烈化療很難取得更好的療效，而且對(duì)患者身體狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，因此我們放棄了再次強(qiáng)烈化療的嘗試。另一種選擇是，已經(jīng)達(dá)到PR狀態(tài)，直接進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，以清髓的強(qiáng)烈化療達(dá)到最大限度的殺傷腫瘤。但是，既往已有研究明確顯示，在殘留大量活性腫瘤的情況下，單純的自體移植效果很差，后續(xù)短期的復(fù)發(fā)概率太高。因此，我們?cè)俅蜗氲搅薈AR-T細(xì)胞治療，盡管患者前兩次CAR-T治療效果不佳，但是都出現(xiàn)了CAR-T擴(kuò)增和相應(yīng)的CRS反應(yīng)，并且出現(xiàn)過(guò)短期療效，如果換用其他靶點(diǎn)和自體移植聯(lián)合應(yīng)用，二者產(chǎn)生的協(xié)同作用可能會(huì)有良好的療效，這一點(diǎn)在文獻(xiàn)和我們既往的經(jīng)驗(yàn)中都得到過(guò)證實(shí)。根據(jù)上述分析，在和家屬及患者充分溝通，并取得同意后，我們制定了自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合人源CD20CAR-T細(xì)胞治療的方案。2020年的9月16日，患者進(jìn)入移植艙開(kāi)始完成預(yù)處理化療，過(guò)程順利，隨后回輸自體造血干細(xì)胞，CD34+5.56106/kg，干細(xì)胞回輸后第二天輸注自體人源CD20CAR-T2.06106/kg。隨著CAR-T細(xì)胞的輸注，患者出現(xiàn)了明顯的細(xì)胞因子釋放反應(yīng)，持續(xù)發(fā)熱伴有血氧一過(guò)性降低，低流量吸氧及標(biāo)準(zhǔn)CRS處理后，得到控制。最終CRS評(píng)級(jí)為2級(jí)，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。過(guò)程中監(jiān)測(cè)CAR-T擴(kuò)增情況，在CAR-T回輸后的第13天，達(dá)到了擴(kuò)增高峰，見(jiàn)圖8。移植后第14天，中性粒細(xì)胞及血小板植入，入移植艙后27天，患者順利出倉(cāng)。出倉(cāng)后CT顯示，后縱隔腫塊明顯縮小，但出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，如下圖6：圖6左圖：進(jìn)倉(cāng)前-胸部CT；?右圖：出倉(cāng)1周-胸部CT為了進(jìn)一步排除腫瘤，我們對(duì)胸水進(jìn)行了流式檢測(cè)，采用CD79a圈門(mén)查找B細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)異常B細(xì)胞，如圖7?？紤]胸水為反應(yīng)性胸水，予以觀察。圖7胸水MRD檢測(cè)未見(jiàn)異常成熟B淋巴細(xì)胞圖8檢測(cè)外周血中CAR-T在患者完成自體移植聯(lián)合CAR-T治療后的2個(gè)月，終于迎來(lái)了首次PET-CT評(píng)估，結(jié)果達(dá)到了非常好的部分緩解，如下圖9：圖9自體移植聯(lián)合CD20-CAR-T治療前及治療后2個(gè)月PET-CT比較考慮到患者既往CAR-T治療后進(jìn)展的病史，在移植后我們給予患者來(lái)那度胺進(jìn)行維持治療，并定期隨訪。令人驚喜的是，在隨后觀察的1年半中，患者腫瘤進(jìn)一步緩解，最終達(dá)到完全緩解狀態(tài)，患者下肢行走功能也完全恢復(fù)。隨訪PET-CT如下圖10：圖10a：自體移植+CAR-T治療前PET-CT結(jié)果圖圖10b:自體移植+CAR-T治療后2個(gè)月PET-CT結(jié)果圖圖10c:自體移植+CAR-T治療后6個(gè)月PET-CT結(jié)果圖圖10d:自體移植+CAR-T治療后9個(gè)月PET-CT結(jié)果圖圖10e:自體移植+CAR-T治療后12個(gè)月PET-CT結(jié)果圖圖10f:自體移植+CAR-T治療后15個(gè)月PET-CT結(jié)果圖思考：復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤在不斷發(fā)展的新技術(shù)治療的情況下，一方面部分患者治療效果和生存得到了很大的提高；另一方面，對(duì)多線化療失敗甚至是CAR-T細(xì)胞治療失敗的超難治患者也越來(lái)越多。此類(lèi)患者的治療，首先應(yīng)該是個(gè)體化的，第二應(yīng)該是精準(zhǔn)化的，第三應(yīng)該是靈活的。本例患者前期治療看似對(duì)化療及CAR-T治療都療效不佳，而且具有p53缺失等高危因素，但是通過(guò)分析，在二線化療方面還有值得嘗試的空間，精準(zhǔn)聯(lián)合靶向藥物治療，控制了腫瘤進(jìn)展的迅猛勢(shì)頭，并為干細(xì)胞采集提供了機(jī)會(huì)。在本例患者的治療中，根據(jù)每個(gè)階段治療的療效，分析當(dāng)時(shí)的具體情況，靈活安排下一步治療策略，使恰當(dāng)?shù)闹委熢谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)用。通過(guò)自體移植聯(lián)合CAR-T細(xì)胞治療的協(xié)同作用，嘗試解決在腫瘤負(fù)荷較高的情況下自體移植容易復(fù)發(fā)的臨床問(wèn)題。這個(gè)嘗試在本例患者中收效甚佳，也為未來(lái)此類(lèi)患者提供了值得探索的方案。2022年07月04日1194
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蔡洪慶主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 淋巴瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)病，人群發(fā)病率約0.5/100,000，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%。超過(guò)90%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病理類(lèi)型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。在明確病理診斷的基礎(chǔ)上，臨床治療首選藥物治療，放療可做為挽救治療措施。整體上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預(yù)后要優(yōu)于其它腦惡性腫瘤（如高級(jí)別膠質(zhì)瘤），約一半患者生存時(shí)間可達(dá)4年余。近些年，由于靶向藥（伊布替尼、奧布替尼等）在臨床治療中的使用，復(fù)發(fā)/難治的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者總生存時(shí)間較前延長(zhǎng)。2022年上半年，我們治療組收治7例中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，其中原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤6例，繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例。所有患者均在明確病理診斷后，在我們治療組繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)藥物治療?，F(xiàn)將4個(gè)典型病例治療經(jīng)過(guò)分享，如下：病例1（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，手術(shù)全切+藥物治療）：男性，57歲，因“頭暈、全身乏力半月”入院，MRI檢查提示左側(cè)中央?yún)^(qū)占位。于我科行占位切除術(shù)（全切），術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（生發(fā)中心型），分子檢測(cè)結(jié)果提示LymphGen分型ST2like。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療6周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺+地塞米松，療效評(píng)估完全緩解；計(jì)劃鞏固治療6周期，已完成1周期，方案：依托泊苷。病例2（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)，藥物治療）:男性，56歲，因“PCNSL術(shù)后化療后10年余，記憶力明顯下降1月余”入院。MRI檢查提示左頂葉占位，結(jié)合患者既往組織病理結(jié)果，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤復(fù)發(fā)。參考患者既往藥物治療方案，本次給予誘導(dǎo)化療6周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松，療效評(píng)估完全緩解；計(jì)劃鞏固治療6周期，方案：依托泊苷+阿糖胞苷。病例3（原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，立體定向穿刺活檢+藥物治療）：男性，82歲，因“全身無(wú)力、納差3月”入院，MRI檢查提示雙側(cè)基底節(jié)占位。于我科行立體定向活檢術(shù)，術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），分子檢測(cè)結(jié)果提示LymphGen分型MCDlike。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療5周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺+地塞米松，目前療效評(píng)估完全緩解；誘導(dǎo)化療6周期后計(jì)劃鞏固治療6周期。病例4（繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢+藥物治療）：男性，36歲，患者3年前診斷非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤non-GCB型，IIIE期B），予以R-CHOP6周期+序貫2周期利妥昔單抗治療，療效評(píng)估CR。5月前頭痛和左上肢活動(dòng)無(wú)力，復(fù)查MRI提示右側(cè)額頂葉、左額葉多發(fā)占位。于我科行超聲引導(dǎo)下腫瘤活檢術(shù)，術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）。結(jié)合患者術(shù)前全身系統(tǒng)檢查，診斷繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。術(shù)后在我科繼續(xù)藥物治療，已完成誘導(dǎo)化療4周期，方案：利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷+長(zhǎng)春新堿+地塞米松，目前療效評(píng)估部分緩解。2022年07月03日844
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見(jiàn)的惡性淋巴瘤，雖然淋巴瘤的新型藥物不斷涌現(xiàn)，研究進(jìn)展日新月異，但目前復(fù)發(fā)難治DLBCL患者仍然預(yù)后較差，尤其二線治療后仍難治患者，后線治療更加困難。作為近年淋巴瘤治療重大突破之一，CAR-T細(xì)胞治療的問(wèn)世具有劃時(shí)代的意義，開(kāi)啟了淋巴瘤治療新紀(jì)元，為患者帶來(lái)了新生的希望。奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）于2017年首次被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，目前已在38個(gè)國(guó)家和地區(qū)獲批上市，積累了7500例豐富的患者使用數(shù)據(jù)；在超過(guò)5年的隨訪中，阿基侖賽為患者帶來(lái)了持久的緩解，OS率為42.6%，CR患者的5年OS率為64.4%，獲多部權(quán)威指南推薦。2021年6月22日奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）的國(guó)內(nèi)上市申請(qǐng)已經(jīng)獲批，成為中國(guó)首個(gè)獲批的CAR-T細(xì)胞治療藥品，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者，包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型(NOS)，原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL)、高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的DLBCL。高捕獲，快殺滅的特性給中國(guó)淋巴瘤患者帶來(lái)治愈希望。目前，天津市腫瘤醫(yī)院血液科、天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院血液移植科均成為該產(chǎn)品的授權(quán)治療中心，并獲得授權(quán)認(rèn)證書(shū)（見(jiàn)下圖），有需要的患者可以聯(lián)系我們?cè)敿?xì)咨詢(xún)！?2022年07月03日650
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是一組起源于淋巴結(jié)邊緣區(qū)的惰性B細(xì)胞淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤(NHL)的7.6%，屬結(jié)外NHL，惡性程度較低，為低惡性淋巴瘤，以老年多見(jiàn)，最常發(fā)生于消化道，尤其是胃部，其次是肺、眼附屬器、唾液腺、甲狀腺，也見(jiàn)于皮膚、膽囊、乳腺、胸腺、腎、前列腺等部位。臨床表現(xiàn)不明顯，易誤診。ＭＡＬＴ該病病程緩慢，長(zhǎng)則１0＋年，短則數(shù)月，少數(shù)可進(jìn)展為高度惡性的大B細(xì)胞淋巴瘤，其發(fā)生率低于10％。目前，MALT淋巴瘤多數(shù)患者M(jìn)ALT淋巴瘤臨床治療無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，以臨床觀察為主，治療手段主要包括放化療、免疫治療、手術(shù)切除病灶、應(yīng)用抗生素及多種方法聯(lián)合治療，其生存及預(yù)后與年齡、分期及淋巴結(jié)腫大等相關(guān)，所以早期發(fā)現(xiàn)并確診病灶對(duì)預(yù)后幫助較大。MALT淋巴瘤早期階段腫瘤通常局限于起源組織內(nèi)并呈多灶性,晚期階段可能發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)的累及并擴(kuò)散到多個(gè)部位,當(dāng)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)或骨髓浸潤(rùn)而不僅僅是原發(fā)部位多處黏膜受累,提示預(yù)后較差。鑒別診斷：1.套細(xì)胞淋巴瘤多由單一的起自于濾泡周的套細(xì)胞構(gòu)成,不表達(dá)CD5和CyclinD1,可資鑒別;2.?小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤可見(jiàn)假濾泡,不表達(dá)CD5和CD23,可資鑒別;3.?濾泡性淋巴瘤以中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞浸潤(rùn)為主,多數(shù)存在濾泡結(jié)構(gòu),不表達(dá)CD10和BCL-6,可資鑒別;二、病案：患者查體發(fā)現(xiàn)胃巨大潰瘍，病理活檢示黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，細(xì)胞生長(zhǎng)活躍伴大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化趨勢(shì)。免疫組化：CD21FDC（+），腫瘤細(xì)胞CD30+CD3-CD5-CD10-BCL6-MUM1-，BCL2部分+，C-myc<10%,CD30-,P53約10%，LCA+，CK-，CD68-,Vim+,Ki67熱點(diǎn)區(qū)約50%-60%，其余區(qū)域10%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議化療治療?，F(xiàn)患者偶有胃痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，納少，眠可，二便調(diào)。1.中藥：蒲公英30???甘草6??????山慈菇10??????元胡10川楝子10???雞內(nèi)金10???焦山楂15??????六神曲15炒麥芽15??小薊30?????半枝蓮30??????白花蛇舌草30???天冬15?????麥冬15?????茯苓15????????白術(shù)15??????黨參302.膏方：化巖方調(diào)阿膠200靈芝300蘆根200淡竹葉90茯苓300炮姜30蜂蜜3003.芪蓮益髓清毒顆粒9g,tid,po該患者M(jìn)ALT淋巴瘤診斷明確，選擇中藥口服治療，予以益氣養(yǎng)陰方加減扶正固本，驅(qū)邪外出，同時(shí)化巖膏方輔助，軟堅(jiān)散結(jié)，再予以本院自制劑芪連益髓清毒顆粒，三藥合用，提高患者免疫力，延緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。2022年06月27日1116
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見(jiàn)的成人非霍奇金淋巴瘤，在R-CHOP時(shí)代，約有40%-50%的患者進(jìn)入復(fù)發(fā)難治階段，缺乏有效治療。Tafasitamab是Fc段增強(qiáng)的人源化抗CD19單克隆抗體，可與前B和成熟B細(xì)胞以及多種B-NHL（包含DLBCL）表達(dá)的CD19蛋白結(jié)合，可直接誘導(dǎo)B細(xì)胞細(xì)胞凋亡。Tafasitamab聯(lián)合來(lái)那度胺治療R/RDLBCLII期研究（L-MIND）中，ORR達(dá)到57.5%，CR達(dá)到40.0%，中位起效時(shí)間為2.1個(gè)月，中位應(yīng)答持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)43.9個(gè)月，明顯優(yōu)于現(xiàn)有方案。Tafasitamab也是目前FDA唯一獲批可用于治療復(fù)發(fā)難治（二線）DLBCL患者的療法。Tafasitamab聯(lián)合來(lái)那度胺治療復(fù)發(fā)難治DLBCL獲得NCCN和CSCO指南推薦。???該藥已經(jīng)在歐美等多個(gè)國(guó)家上市，國(guó)內(nèi)暫未上市，現(xiàn)在已通過(guò)天津市臨床急需藥品綠色通道引進(jìn)到天津腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院，患者不出國(guó)門(mén)就能用上國(guó)際最新療法，歡迎有需求的病友及家屬前來(lái)咨詢(xún)，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)，幫助更多的患者朋友們！??2022年06月25日1990
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 主訴：確診淋巴瘤半月余?，F(xiàn)病史：患者，女，52歲?；颊哂?020年7月洗澡時(shí)摸淋巴結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大。于我院就診，給予中成藥治療（具體不詳）。后查B超觀察，淋巴結(jié)增大。2021年5月于省立醫(yī)院查骨穿及淋巴結(jié)穿刺確診淋巴瘤，未給予藥物治療。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門(mén)診就診?，F(xiàn)患者口干，眼干眼澀，視物模糊，口苦，乏力，體溫正常，尿不盡，夜尿頻，排尿時(shí)會(huì)有突發(fā)抽搐，左側(cè)頸部僵直，納可，眠差，大便可。既往史：子宮肌瘤切除術(shù)，萎縮性胃炎，十二指腸潰瘍。病理診斷：（右腹股溝淋巴結(jié)）穿刺活檢：濾泡性淋巴瘤，考慮低級(jí)別。穿刺組織具有局限性，必要時(shí)取完整大淋巴結(jié)活檢確定。（2022年3月23日于山東省中醫(yī)院）復(fù)診記錄病史同前，乏力嚴(yán)重左側(cè)腹股溝脹痛，納可，眠差，易醒，二便調(diào)。診斷：濾泡性淋巴瘤（考慮低級(jí)別）處方：散結(jié)湯山慈菇12g川芎9g蘆根30g砂仁9g白扁豆30g薏苡仁30g佛手15g肉桂6g?方解：方中山慈菇化痰散結(jié)，蘆根祛痰排腫二者相輔相成，祛身中濁痰。而脾主運(yùn)化，為生痰之源，方中白扁豆與薏苡仁健脾化濕，二者相輔相成。肉桂性溫，味辛，具有散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)，可使患者腎陽(yáng)虛乏力等表現(xiàn)緩解。川芎活血行氣止痛，佛手砂仁理氣化痰，氣血兼顧，通其不通。諸藥合用，共湊祛痰散結(jié)，健脾化濕，理氣止痛，補(bǔ)益正氣之功，意在通其不通，緩解不良癥狀，使痰濁得消，陽(yáng)虛得補(bǔ)，瘀血得通，則療效得見(jiàn)。?定義：濾泡性淋巴瘤是常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，起源于濾泡生發(fā)中心的B細(xì)胞，惡性程度較低，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸上升。該病病程長(zhǎng)，初始緩解率高，但存在慢性進(jìn)展和反復(fù)復(fù)發(fā)的特征，多數(shù)不能治愈。?臨床表現(xiàn)：濾泡性淋巴瘤的大多數(shù)患者有無(wú)痛性、彌漫性的淋巴結(jié)腫大，還可隨著淋巴瘤的浸潤(rùn)、壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)器官的不適癥狀，當(dāng)累及外周血時(shí)常伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀。①淋巴結(jié)腫大：常為隱襲性起病，最常見(jiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，多為無(wú)痛性、彌漫性，疾病進(jìn)展后可表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，部分患者也可出現(xiàn)肝脾腫大。②器官壓迫、浸潤(rùn)癥狀。最常見(jiàn)的是胃腸道浸潤(rùn)，可累及胃腸道任何部位，但是僅有30%患者出現(xiàn)腹痛或者消化道出血癥狀，有些只表現(xiàn)為腹瀉或者體重減輕等非特異性癥狀;晚期侵犯骨髓可出現(xiàn)貧血、血小板減少、感染等表現(xiàn);中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累也多在疾病晚期，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐，甚至抽搐、昏迷等癥狀等。伴隨癥狀：部分濾泡性淋巴瘤患者的腫瘤細(xì)胞可累及外周血，常伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：濾泡性淋巴瘤的確診依賴(lài)于臨床表現(xiàn)及組織學(xué)活檢，還可通過(guò)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查明確疾病的生物學(xué)特性。既往可能有血液病史，包括淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)具有飽滿、質(zhì)韌、融合成團(tuán)等特點(diǎn)，或肝脾腫大，同時(shí)伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)病變淋巴結(jié)有異常增大淋巴濾泡，淋巴結(jié)印片細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察可見(jiàn)異常腫瘤細(xì)胞，病理組織學(xué)檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)改變，有t(14;18)(q32;q21）染色體易位。治療：藥物治療：由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。單克隆抗體和靶向藥物：常用藥物包括利妥昔單抗、奧妥珠單抗、依魯替尼、替伊莫單抗等。單克隆抗體和/或靶向藥物聯(lián)合化療可明顯提高完全緩解率、延長(zhǎng)無(wú)病生存期。在造血干細(xì)胞移植前應(yīng)用單克隆抗體和/或靶向藥物進(jìn)行體內(nèi)凈化，可提高移植治療的療效。生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑：如干擾素，合理應(yīng)用干擾素可顯著提高濾泡性淋巴瘤患者的生存期，在較高劑量與強(qiáng)化療方案聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可取得顯著的治療效果。放療:濾泡性淋巴瘤(FL)對(duì)放療完全反應(yīng)率高，反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般作為治療FL的首選方法。對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期FL，放療單獨(dú)或與化療聯(lián)合應(yīng)用可取得較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，小部分早期FL患者應(yīng)用放射治療可獲得長(zhǎng)期生存且無(wú)復(fù)發(fā)。在Ⅲ期FL中進(jìn)行全淋巴結(jié)照射，5年無(wú)進(jìn)展生存率為40%~60%。近年來(lái)有學(xué)者提出FL可以采取放射免疫療法，主要機(jī)制是利用放射性核素綁定的單克隆抗體對(duì)于淋巴瘤細(xì)胞進(jìn)行靶向照射放療，從而達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞減少正常細(xì)胞損傷的目的，可有效改善早期FL患者預(yù)后?；?│單藥治療:可用于預(yù)后較好、不愿意或不能耐受較強(qiáng)烈治療的老年患者?？蛇x擇的、有效的單藥包括環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗、雷那度胺等。|聯(lián)合化療:與單藥治療相比，可以縮短獲得完全緩解的時(shí)間、提高緩解率、延長(zhǎng)持續(xù)緩解期，但總生存時(shí)間并無(wú)顯著差異。聯(lián)合化療主要是烷化劑、蒽環(huán)類(lèi)、嘌呤類(lèi)似物等藥物的組合，常用聯(lián)合化療方案有COP(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)，CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)，F(xiàn)C(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺)，F(xiàn)CM(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、米托蒽醒)，F(xiàn)MD(氟達(dá)拉濱、地塞米松、米托蒽醒)，CVP(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)等。2022年06月23日810
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吳昕副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 頭頸腫瘤科 哈嘍，大家好，今天給大家講解免疫治療，那么我們腫瘤有幾大治療方式，包括我們的手術(shù)、放療、化療，靶向治療和免疫治療，那么前面四種的方式都是作用于腫瘤細(xì)胞，而我們的免疫治療是毒辟蹊徑，我們作用于人體的免疫系統(tǒng)。大家知道得了腫瘤的患者呀，他的身體免疫功能是紊亂的，那么我們的免疫治療它是可以正好作用于它紊亂的系統(tǒng)，讓它恢復(fù)一個(gè)平衡，從側(cè)面來(lái)治療我們的腫瘤。那么免疫治療有很多的類(lèi)型，免疫治療有包括免疫調(diào)節(jié)劑，或者是癌癥疫苗，或者是細(xì)胞治療等等，當(dāng)然其中最為著名的，最為應(yīng)用多的就是我們的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。腫瘤的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，它的目的呢，就是脫掉腫瘤偽裝的外殼，讓它能夠更好的被我們身體的T淋巴細(xì)胞所識(shí)別，并且殺傷殺死它。 那么這個(gè)免疫治療它有很大的好處，首先來(lái)說(shuō)它是低毒，它的毒性比放療、化療、靶向治療都要低，那么患者的耐受性是非常不錯(cuò)的。另外呢，它是長(zhǎng)效，大家知道我們的放療、化療是不可能長(zhǎng)期運(yùn)用的，那么靶向治療它也是會(huì)有耐藥的可能性的，但是免疫治療它可以長(zhǎng)期應(yīng)用，包括一兩年的時(shí)間，而且在這以后呢，它有可能使患者的免疫力產(chǎn)生一個(gè)免疫記憶的效果，從而達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期的脫尾效應(yīng)，使患者在長(zhǎng)期的獲益2022年06月08日600
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文璐副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 目前兒童腫瘤發(fā)病率逐年上升，每年約有3-4萬(wàn)兒童被確診惡性腫瘤，惡性腫瘤已經(jīng)成為導(dǎo)致兒童死亡的第二主要原因。放射治療與手術(shù)、化療一起均是兒童腫瘤治療的主要手段。兒童常見(jiàn)腫瘤如淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等對(duì)放射線非常敏感，放射治療能有效提升患者治愈率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。兒童腫瘤的特點(diǎn)與成年人惡性腫瘤大相徑庭，兒童惡性腫瘤早期常以發(fā)熱、頭痛或者發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性的包塊就診。兒童腫瘤獨(dú)特的特點(diǎn)：1.發(fā)病年齡小，0-4歲兒童更易患病；2.男童發(fā)病率高于女童；3.生長(zhǎng)速度快，部分腫瘤從I期發(fā)展到IV期，常常只要三、四個(gè)月；4.惡性程度高，大部分腫瘤發(fā)現(xiàn)已是晚期；5.治療效果好，大部分兒童腫瘤對(duì)治療敏感，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于成年人；6.治療后遠(yuǎn)期不良反應(yīng)高于成人；7.大多數(shù)兒童腫瘤對(duì)于放射治療敏感，高度放療敏感腫瘤：包括腎母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、急性白血病等；中度敏感腫瘤：包括視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等；低度敏感腫瘤：包括骨肉瘤、纖維肉瘤等。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署數(shù)據(jù)常見(jiàn)兒童腫瘤的放射治療方式兒童腫瘤的放療不同于成人，更注重患兒的總生存時(shí)間和減少放療后長(zhǎng)期的副作用，即患兒的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目的是讓患兒能夠回歸正常的社會(huì)生活。目前常見(jiàn)兒童腫瘤的放射治療方式有X線治療和質(zhì)子重離子治療。X線治療機(jī)器常見(jiàn)的有TOMO（螺旋斷層放射治療）、EDGE（速鋒刀）、Halcyon（速銳）。目前廣泛運(yùn)用的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)使照射靶區(qū)內(nèi)劑量分布更均勻，根據(jù)靶區(qū)的形狀進(jìn)行照射，從而得到更好的周?chē)M織保護(hù)效果。比如TOMO,EDGE,Halcyon。尖端放療技術(shù)如質(zhì)子重離子放療，在對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行更大劑量“定向爆破”同時(shí)，也能更大限度地保護(hù)腫瘤周?chē)＝M織，從而提高治療效果、降低毒副作用。具體兒童腫瘤選擇什么樣的治療技術(shù)，“合適自己的才是最好的”。全顱全脊髓放療選擇TOMO治療最合適，孤立寡轉(zhuǎn)移病灶EDGE最合適，脊髓瘤、肉瘤等選擇質(zhì)子重離子最合適。兒童腫瘤的放療流程1.門(mén)診就診預(yù)約患兒及家長(zhǎng)與治療團(tuán)隊(duì)會(huì)面。治療團(tuán)隊(duì)對(duì)治療指征、治療過(guò)程、治療后副作用及注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明，并解答各種疑問(wèn)。2.放療定位放療定位是患兒進(jìn)行放射治療的第一步?；純簩⒔邮蹸T掃描，有時(shí)也會(huì)接受MRI，以顯示腫瘤的確切位置。在定位之前，患兒將戴上定制的頭罩或體模，這將有助于他們躺在適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行治療。3.放療計(jì)劃的制定放療定位后，醫(yī)生和物理師共同制定放射治療計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)將計(jì)劃放射的劑量和頻率，并繪制出放射束的路徑。醫(yī)生會(huì)開(kāi)具處方，詳細(xì)說(shuō)明放療的劑量、頻率和地點(diǎn)。不同腫瘤和患者需采用不同的放射劑量進(jìn)行治療。治療計(jì)劃取決于多個(gè)因素，包括腫瘤類(lèi)型、腫瘤部位、患兒年齡等。4.放療計(jì)劃的驗(yàn)證：在首次治療開(kāi)始之前，放射治療團(tuán)隊(duì)會(huì)在患兒的治療機(jī)上拍攝X射線影像，并檢查治療機(jī)設(shè)置是否正確。這些影像用于確認(rèn)接受治療的區(qū)域是否為醫(yī)生計(jì)劃的精確位置。在首次放射治療開(kāi)始之前，醫(yī)生會(huì)核準(zhǔn)影像。5.放療計(jì)劃的實(shí)施：在治療開(kāi)始之前，醫(yī)生會(huì)向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明患兒的治療計(jì)劃。此時(shí)是家人提問(wèn)的最佳時(shí)間。放療技師會(huì)同患兒一起，采用適合兒童的語(yǔ)言和醫(yī)療游戲來(lái)說(shuō)明治療過(guò)程。醫(yī)生會(huì)說(shuō)明：每次放射治療持續(xù)的時(shí)間，治療總次數(shù)，放療與化療、靶向治療、免疫治療等的組合方式。醫(yī)生還會(huì)將患兒在治療期間保持靜止的重要性告知患兒和家長(zhǎng)。如果患兒無(wú)法配合和保持靜止，則可以考慮使用鎮(zhèn)靜藥物。另外，大多數(shù)患兒都會(huì)在門(mén)診接受放射治療。預(yù)約安排人員會(huì)配合家長(zhǎng)進(jìn)行放療預(yù)約。如果患兒接受鎮(zhèn)靜，則對(duì)該操作進(jìn)行單獨(dú)的預(yù)約，比如中午睡眠時(shí)間。6.治療期間隨訪患兒將接受醫(yī)生的周一至少一次門(mén)診隨訪。隨訪期間，患兒會(huì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等），同時(shí)監(jiān)測(cè)治療期間的不良反應(yīng)，以便及時(shí)對(duì)癥處理。7.治療后的長(zhǎng)期隨訪患兒整個(gè)腫瘤治療療程結(jié)束后，前2年內(nèi)需每3個(gè)月復(fù)查一次，第2-5年期間每6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。隨訪患兒腫瘤控制情況，生長(zhǎng)發(fā)育情況及心理健康等。2022年06月02日399
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