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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 ????從國家疾控中心公布的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來看，我國淋巴瘤的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)，因此，關(guān)于淋巴瘤患者人群的研究也日益增多。未來，會(huì)越來越多的新藥上市，并逐步在臨床中推廣使用。當(dāng)然，作為一個(gè)非常經(jīng)典的治療策略，自體造血干細(xì)胞移植在短期內(nèi)并不會(huì)消亡。尤其是如今，國內(nèi)的ASCT例數(shù)依然很少，與發(fā)達(dá)國家諸如美國相比，我們的差距十分顯著。????在此情況下，如何正確認(rèn)識(shí)自體造血干細(xì)胞移植的價(jià)值，擺正自體造血干細(xì)胞移植與新藥尤其是CAR-T之間的關(guān)系，便顯得尤為重要。其實(shí)CAR-T等新藥和自體造血干細(xì)胞移植這種經(jīng)典的治療策略，并不是一個(gè)你有我無，相互競爭的關(guān)系。在我看來，通過互相配合、綜合治療的策略來戰(zhàn)勝疾病，才是我們臨床所需要的。也期待未來，自體造血干細(xì)胞移植與諸多新藥的合作攻堅(jiān)戰(zhàn)，可以為淋巴瘤患者帶來更長的生存獲益！2022年03月11日
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 霍奇金淋巴瘤是一個(gè)比較小眾的病種，約占淋巴瘤的1/10左右，整體患者的預(yù)后較好。通常經(jīng)過了半年左右化療，便可以獲得非常好的療效?；羝娼鹆馨土龌颊呓?jīng)一線治療的治愈率約可達(dá)80%，但仍有20%左右的患者處于復(fù)發(fā)難治狀態(tài)，預(yù)后相對(duì)較差。在這一階段，通過二線挽救化療序貫自體造血干細(xì)胞移植，仍有一半以上的患者可獲得治愈，因此，對(duì)于那些復(fù)發(fā)難治的霍奇金淋巴瘤患者，自體造血干細(xì)胞移植是非常重要的?，F(xiàn)如今，越來越多新藥的出現(xiàn)，也使得更多的霍奇金淋巴瘤患者有機(jī)會(huì)進(jìn)入移植階段，從而獲得更長的生存獲益。2022年03月11日1336
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徐衛(wèi)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 淋巴瘤的治療方式有哪些？淋巴瘤的治療方式有化療、放療、靶向治療、免疫治療，條件允許時(shí)還可以采用手術(shù)造血干細(xì)胞移植?；颊呖赡軙?huì)接受一種以上的治療方案，比如說像化療、聯(lián)合放療。對(duì)于非活性淋巴瘤患者來說，治療方案主要取決于淋巴瘤的病理類型、分期、惰性或起急性、患者的年齡以及是否伴有基礎(chǔ)疾病。 比如說對(duì)于不伴有臨床表現(xiàn)的惰性淋巴瘤，可以不立即開始治療，定期進(jìn)行復(fù)查觀察和等待到了有治療指針再開始治療。對(duì)于伴有臨床表現(xiàn)的惰性淋巴瘤，需要開始治療，可以采用化療靶上治療或者是免疫治療，一二期的患者可以采用放療，那對(duì)于淺急性淋巴瘤，以化療靶向治療或者是免疫治療為主，也可以聯(lián)合放療以及必要時(shí)的手術(shù)治療。那對(duì)于治療后復(fù)發(fā)的患者呢，一般會(huì)采用挽救治療，挽救治療獲得緩解以后來進(jìn)行造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固。對(duì)于霍死性淋巴瘤來說，治療方案呢，主要取決于淋巴瘤的病理類型以及起病的部位、分期，患者的年齡以及體質(zhì)狀態(tài)來進(jìn)行決定，比如過去性淋巴瘤，可以根據(jù)分析。 有無預(yù)后不良，預(yù)后因素來進(jìn)行分層治療。一二期或期淋巴瘤的治療原則是以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療。三四期的經(jīng)典或者性淋巴瘤呢，通常是以化療為主，局部放療僅僅局2022年02月19日1470
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 最近有一部電影叫做《滾蛋吧腫瘤君》，這部電影的上映再次引發(fā)了大家對(duì)腫瘤的熱議。電影的主人公叫做熊頓，年紀(jì)輕輕而又富有才華，卻因?yàn)榛忌狭肆馨土龆罱K離大家而去，實(shí)在是讓人扼腕嘆息。那么淋巴瘤到底是什么呢？它能不能治好呢？怎么來預(yù)防淋巴瘤呢？下面我就為大家一一解答這些問題。近年來，淋巴瘤這樣一個(gè)對(duì)大眾而言曾經(jīng)陌生的疾病逐漸受到關(guān)注和重視，尤其是隨著一些著名人士相繼罹患這種疾病，淋巴瘤更是讓人們談癌色變。其實(shí)，淋巴瘤在我國的發(fā)病率比較低，在我國惡性腫瘤發(fā)病率排名中遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于肺癌、肝癌、胃腸癌等疾病，僅列第8位。以北京市為例，2013年全市新發(fā)的淋巴瘤患者共1238例，意味著10萬人里面僅有9個(gè)人會(huì)發(fā)生淋巴瘤，連萬分之一都不到，所以大家對(duì)淋巴瘤這種疾病不要有恐慌心理，更不用人人自危，一摸到自己的淋巴結(jié)腫大就往醫(yī)院跑。淋巴細(xì)胞是我們身體免疫系統(tǒng)非常重要的組成部分，如果我們把淋巴細(xì)胞比作是身體的衛(wèi)兵，那么淋巴結(jié)就是淋巴細(xì)胞的大本營。如果淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變，也就是發(fā)生了淋巴瘤，惡變的淋巴細(xì)胞就會(huì)鳩占鵲巢，它們會(huì)侵占正常的淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，同時(shí)可能伴隨著發(fā)燒、盜汗、體重下降等癥狀。但是，需要重視的是，淋巴結(jié)腫大并不代表著發(fā)生了淋巴瘤。這是因?yàn)榱馨徒Y(jié)作為人體的免疫器官，主要的功能是防御外來的細(xì)菌、病毒的感染，而當(dāng)出現(xiàn)這些外來微生物的感染時(shí)，淋巴結(jié)就會(huì)反應(yīng)性的增生，以便更好的發(fā)揮防御作用，這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。例如，秋冬季節(jié)受涼后患上病毒性感冒，病毒最常侵犯的部位是咽喉、鼻腔等部位，這些部位的淋巴液會(huì)引流到頸部淋巴結(jié)，淋巴系統(tǒng)立即會(huì)啟動(dòng)防御反應(yīng)，淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生，也就表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤在各個(gè)年齡階段都可以發(fā)病，但是總體來說，淋巴瘤偏好青年人和老年人，這跟人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育過程有關(guān)：青年人的免疫系統(tǒng)尚沒有完全發(fā)育成熟，而老年人的免疫系統(tǒng)則開始逐漸衰退。例如，北京市的淋巴瘤發(fā)病率在男性和女性中均隨年齡增長逐漸上升，在55歲后上升趨勢(shì)明顯，至70~85歲時(shí)達(dá)到發(fā)病高峰。在《滾蛋吧腫瘤君》這部電影里面有一個(gè)橋段，梁醫(yī)生在查房的過程中，非常嚴(yán)肅地說“非霍奇金淋巴瘤的5年生存率只有20%”。實(shí)際上，這個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果已經(jīng)有點(diǎn)落伍了，因?yàn)槟壳罢J(rèn)為淋巴瘤是一種可以治愈的疾病?！?014年北京市健康白皮書》統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，北京市淋巴瘤病人的5年生存率為38.57%。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院1995-2012年共診治1911例非霍奇金淋巴瘤病人，5年生存率高達(dá)52.98%，10年生存率也高達(dá)42.45%。所以，一旦患上了淋巴瘤，就應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的治療，正如電影中梁醫(yī)生所說“我負(fù)責(zé)治病，擬負(fù)責(zé)相信我”。那么，得了淋巴瘤應(yīng)該怎么治療呢？這并沒有統(tǒng)一的答案。手術(shù)切除在淋巴瘤的診斷過程中發(fā)揮了重要作用，但不是治療的常規(guī)手段，也就是說不能“一切了之”。淋巴瘤的病理類型大約有七十多種，而不同類型的淋巴瘤治療的原則又是不一樣的。有些淋巴瘤的惡性程度比較輕，發(fā)展的也很慢，可以暫時(shí)不用治療；而有些淋巴瘤的惡性程度很高，需要高強(qiáng)度的化療和放療，甚至需要進(jìn)行干細(xì)胞移植。所以，在正式的開始治療之前，您應(yīng)該向主管醫(yī)生詢問淋巴瘤的惡性程度、可能會(huì)采取的治療方案以及預(yù)期的治療結(jié)果，然后您和主管醫(yī)生一起來選擇最合適的治療方案，這也就是一個(gè)醫(yī)患共同決策的過程。遺傳是淋巴瘤發(fā)病的“先天”因素，一個(gè)人的家族中如果有親屬患上了淋巴瘤，那么這個(gè)人患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)比普通人要高2倍左右。遺傳因素屬于不可控制的因素，而們能夠控制的是淋巴瘤發(fā)病的“后天”因素，也就是糾正不健康的生活方式，因?yàn)樗鸬搅酥q為虐的作用。當(dāng)今社會(huì)的工作和生活節(jié)奏越來越快，人們面臨的壓力也越來越大，隨之而來的就是放棄了健康的生活方式，變成了努力加班熬夜、喜歡吃“垃圾食品”、不吃早餐、不愛運(yùn)動(dòng)等等。這些不健康的生活方式日積月累地侵蝕著我們的身體，最終誘發(fā)了淋巴瘤等多種惡性腫瘤。那么，我們?nèi)绾晤A(yù)防發(fā)生淋巴瘤呢？首先，合理的膳食非常重要。流行病學(xué)的研究顯示，動(dòng)物蛋白、飽和脂肪、雞蛋和奶油含量高的食物會(huì)增加罹患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)，而含有高纖維的食物如西紅柿、椰菜、混合生菜沙拉的蔬菜、花椰菜等則可以降低淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們應(yīng)該摒棄油炸、油煎、煙熏、烤制、高脂肪、高熱量的食物，多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，做到葷素搭配。其次，適度的運(yùn)動(dòng)也必不可少?！吨袊用裆攀持改稀吠扑]，在營養(yǎng)均衡的膳食基礎(chǔ)上，每天的活動(dòng)量至少應(yīng)該達(dá)到六千步的標(biāo)準(zhǔn)，這樣就能保持身體的健康和心情的舒暢。運(yùn)動(dòng)的方式應(yīng)該多元化，比如男士們可以去蹬蹬車、女士們可以去跳跳舞；老年人可以去打打太極、青年人可以去練練瑜伽。最后，戒煙也非常關(guān)鍵。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，吸煙者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高了1.35倍，吸煙超過20年者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)1.84倍；而已經(jīng)戒煙者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并未升高。需要注意的是，被動(dòng)吸煙也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的升高，被動(dòng)吸煙超過40年者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高了2.89倍。所以，為了您和家人的共同健康，請(qǐng)遠(yuǎn)離煙草。2022年02月06日1551
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 濾泡性淋巴瘤無論采用采用何種免疫化療措施，患者經(jīng)過一段緩解期后均可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)、難治性FL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療目前尚未完全統(tǒng)一，挽救治療方案的選擇取決于既往治療方案的療效、緩解持續(xù)時(shí)間、患者年齡、體能狀態(tài)、復(fù)發(fā)時(shí)的病理類型以及治療目標(biāo)。 對(duì)于一線治療后長期緩解且病理類型無轉(zhuǎn)化的復(fù)發(fā)患者，可重新使用原治療方案或選用其他一線治療方案。對(duì)于治療開始12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，可選用非交叉耐藥的方案治療。利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)FL患者的有效率可達(dá)45％左右，完全緩解（CR）率6％，利妥昔單抗可提高挽救化療的效果。挽救化療方案可選擇既往未采用或應(yīng)用后無復(fù)發(fā)、間隔時(shí)間長的方案，包括CHOP方案、CVP方案、BR（苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗）方案、放射免疫治療等，也可考慮新藥、新聯(lián)合方案。 R2（利妥昔單抗、來那度胺）作為無化療方案，可用于復(fù)發(fā)/難治的FL患者，較單藥利妥昔單抗治療顯著延長了無病生存期。 對(duì)于利妥昔單抗免疫化療失敗的患者，奧妥珠單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀，可序貫奧妥珠單抗維持治療，已證實(shí)能夠延長PFS期和總生存期。 其它治療進(jìn)展： PI3k抑制劑Copanlisib聯(lián)合利妥昔單抗治療難治復(fù)發(fā)FL的3期臨床研究進(jìn)展：Copanlisib是PI3Kα/δ抑制劑，該研究以Copanlisib聯(lián)合利妥昔單抗對(duì)比利妥昔單抗單藥治療組，研究聯(lián)合治療方案在難治復(fù)發(fā)FL患者的療效。研究入組難治復(fù)發(fā)FL患者275例，其中184例患者接受聯(lián)合治療，91例接受單藥治療。研究顯示，聯(lián)合組ORR 82.4%，CR 37.6%，單藥組ORR 50.8%，CR 18.3%。生存方面，聯(lián)合組中位PFS 22.2月，顯著優(yōu)于單藥治療組15.4月（p＜0.0001）。 PD-L1單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療難治復(fù)發(fā)FL患者：2021年的EHA及ASCO會(huì)議，公布兩項(xiàng)研究，探討PD-L1抗體聯(lián)合奧妥珠單抗基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合來那度胺或維奈托克治療難治復(fù)發(fā)FL患者的療效。首先是NCT02631577，探討PD-L1抗體聯(lián)合奧妥珠單抗及來那度胺治療難治復(fù)發(fā)FL的療效，該方案先給予6療程誘導(dǎo)治療后，維持治療2年。該研究入組39例患者，中位年齡62歲，其中POD24患者37%。研究顯示，誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)，CR 71.9%，3年P(guān)FS 68.4%，3年OS 90%。 雙抗mosunetuzumab聯(lián)合polatuzumab vedotin治療難治復(fù)發(fā)FL患者：Mosunetuzumab (M)為CD20×CD3雙特異性抗體，而polatuzumab vedotin (Pola)為CD79b靶向的抗體耦連藥物。2021年ASCO及EHA會(huì)議均發(fā)表摘要，探討M-Pola治療難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤的療效。該臨床研究為Ib/II期臨床研究，入組難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤患者22例，其中濾泡淋巴瘤患者3例。這3例患者在接受M-Pola治療后，CR率100%。提示該方案值得在濾泡淋巴瘤患者中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。 您對(duì)以下話題可能也會(huì)感興趣： 1.奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國專家共識(shí)（2021年版）； 2.奧妥珠單抗（佳羅華）納入醫(yī)保目錄； 3.奧妥珠單抗（佳羅華）如何防治輸液反應(yīng)？ 4.奧妥珠單抗（佳羅華）有何不良反應(yīng)？如何處理？ 5.濾泡性淋巴瘤如何治療？ 初治篇； 6.連云港市血液病雙通道藥物申請(qǐng)流程；2022年01月15日1334
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 濾泡性淋巴瘤（Follicular lymphoma，F(xiàn)L）起源于生發(fā)中心，是最常見的惰性B細(xì)胞淋巴瘤。近年來濾泡性淋巴瘤的預(yù)后判斷、治療手段都取得了非常大的進(jìn)步。 初治濾泡性淋巴瘤如何開展分層治療？ 初治濾泡性淋巴瘤患者需根據(jù)分期、是否存在大腫塊進(jìn)行分層治療。對(duì)于I-II期濾泡性淋巴瘤患者，分層治療的關(guān)鍵在于是否存在腫塊；對(duì)于III-IV期濾泡性淋巴瘤患者，分層治療取決于患者是否出現(xiàn)治療指征。 目前初診、III-IV期、達(dá)到治療指征的濾泡性淋巴瘤患者，中國CSCO指南以及美國NCCN指南均推薦以R-CHOP/CVP，BR方案以及R2方案為一線首選方案。但這3個(gè)方案如何選擇可以使患者臨床更加獲益仍需結(jié)合患者具體病情、體能狀況等綜合評(píng)估。 I-II期濾泡性淋巴瘤患者約占濾泡性淋巴瘤患者的5%—10%，這部分患者的治療目標(biāo)為追求治愈。放療在初治I-II期濾泡性淋巴瘤患者中具有一定的治療地位，是這部分患者主要的治療選擇。放療聯(lián)合毒性較低的化療方案（R-CVP方案）可進(jìn)一步改善濾泡性淋巴瘤患者的無進(jìn)展生存期（參考TROG99.03研究結(jié)果）。 對(duì)于不存在治療指征的III-IV期濾泡性淋巴瘤患者，目前相關(guān)指南推薦進(jìn)行觀察等待，直至出現(xiàn)治療指征后再開展治療。對(duì)于存在治療指征的III-IV期濾泡性淋巴瘤患者，治療方案的選擇需要考慮POD24（24月內(nèi)病情進(jìn)展）風(fēng)險(xiǎn)。 R2（利妥昔單抗聯(lián)合來那度胺）方案與其他免疫化療方案療效相似，同時(shí)安全性較好，是老年濾泡性淋巴瘤患者較好的治療選擇（參考RELEVANCE研究）。 濾泡性淋巴瘤如何鞏固/維持治療？ 進(jìn)展期FL經(jīng)各種方案誘導(dǎo)治療后，予以利妥昔單抗每2個(gè)月1次、持續(xù)2年維持治療，可顯著改善患者的PFS，但不改善OS。利妥昔單抗治療前的時(shí)代，化療后予以自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）鞏固治療可延長患者PFS，但含利妥昔單抗的免疫化療方案誘導(dǎo)治療后自體造血干細(xì)胞移植的優(yōu)勢(shì)喪失，因此目前不推薦自體造血干細(xì)胞移植用于初診進(jìn)展期FL患者的鞏固治療。 與利妥昔單抗相比，奧妥珠單抗在初診FL有哪些優(yōu)勢(shì)？ 相比于利妥昔單抗聯(lián)合化療方案，奧妥珠單抗聯(lián)合化療方案化療使FL患者的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了34%，使后續(xù)抗淋巴瘤治療的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28%。更重要的是奧妥珠單抗化療組POD24事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降了46%，安全性方面兩種方案無顯著性差異。目前CSCO指南、NCCN指南均已將奧妥珠單抗聯(lián)合化療方案納入FL的一線治療推薦。 您對(duì)以下話題可能也會(huì)感興趣： 1.奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國專家共識(shí)（2021年版）； 2.奧妥珠單抗（佳羅華）納入醫(yī)保目錄； 3.奧妥珠單抗（佳羅華）如何防治輸液反應(yīng)？ 4.奧妥珠單抗（佳羅華）有何不良反應(yīng)？如何處理？ 5.濾泡性淋巴瘤如何治療？ 復(fù)發(fā)難治篇； 6.連云港市血液病雙通道藥物申請(qǐng)流程；2022年01月15日1440
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 在奧妥珠單抗關(guān)鍵臨床研究中，接受奧妥珠單抗聯(lián)合化療的患者≥3級(jí)不良事件發(fā)生率為72.0%~79.2%。常見≥3級(jí)不良事件（不良反應(yīng)）包括中性粒細(xì)胞減少癥、感染、輸液反應(yīng)（IRR）、血小板減少癥等，大多數(shù)不良事件可控。具體表現(xiàn)及處理策略如下： 1.輸液反應(yīng)（IRR）: 輸液反應(yīng)（IRR）是奧妥珠單抗聯(lián)合化療時(shí)最常見的不良事件，IRR發(fā)生機(jī)制可能與B細(xì)胞清除引起細(xì)胞因子釋放有關(guān)。由于奧妥珠單抗經(jīng)過糖基化工程結(jié)構(gòu)改造，與效應(yīng)細(xì)胞上的FcγⅢ受體親和力增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放可能性增加，這可能是導(dǎo)致奧妥珠單抗輸注、尤其是首次輸注時(shí)IRR發(fā)生率高的原因。在臨床試驗(yàn)中，慢性淋巴細(xì)胞白血病患者IRR發(fā)生率高于濾泡淋巴瘤和其他B-NHL患者。對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞白血病患者，IRR的發(fā)生可能和高腫瘤負(fù)荷有關(guān)。在臨床研究中，IRR的發(fā)生率在奧妥珠單抗治療第1天時(shí)最高，隨后逐漸降低；濾泡淋巴瘤患者維持治療期間IRR發(fā)生率低于誘導(dǎo)治療期。IRR相關(guān)癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，其他癥狀還包括呼吸系統(tǒng)癥狀（如支氣管痙攣、咽喉刺激、哮鳴、喉水腫）和心臟癥狀（如心房顫動(dòng)）。 應(yīng)在有完整復(fù)蘇設(shè)施的環(huán)境中進(jìn)行奧妥珠單抗輸注，應(yīng)特別對(duì)既往有心臟或肺部疾病的患者和腫瘤負(fù)荷高的患者進(jìn)行密切觀測。為降低IRR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輸注奧妥珠單抗前推薦預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、口服解熱鎮(zhèn)痛劑和抗組胺藥物（具體預(yù)防用藥指導(dǎo)可參考奧妥珠單抗說明書）。發(fā)生IRR后輸注速率調(diào)整見表1。如果患者出現(xiàn)速發(fā)過敏反應(yīng)、急性呼吸窘迫、危及生命的IRR、第二次發(fā)生3級(jí)IRR時(shí)，應(yīng)停止奧妥珠單抗輸注，并積極給予對(duì)癥治療和支持治療。 2.感染和中性粒細(xì)胞減少癥: 感染和中性粒細(xì)胞減少癥均為奧妥珠單抗聯(lián)合化療的常見不良事件。B細(xì)胞的耗竭可能與感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在臨床研究中，濾泡淋巴瘤患者在誘導(dǎo)治療期間發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，維持治療和隨訪期風(fēng)險(xiǎn)有所降低。在接受奧妥珠單抗聯(lián)合化療的患者中，應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）預(yù)防性治療的患者3~5級(jí)感染發(fā)生率低于未使用G-CSF的患者。 患者有活動(dòng)性感染時(shí)，不建議給予奧妥珠單抗；對(duì)有反復(fù)感染或慢性感染史的患者，應(yīng)慎用奧妥珠單抗。在奧妥珠單抗治療期間應(yīng)監(jiān)測中性粒細(xì)胞數(shù)變化，對(duì)于發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的患者應(yīng)持續(xù)密切監(jiān)測?？蓞⒖?xì)W洲癌癥研究與治療組織（EORTC）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）的指南，進(jìn)行中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)分層管理，在高風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防性應(yīng)用G-CSF。CSCO的放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化管理指南建議，一旦發(fā)生感染和中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)治療性應(yīng)用G-CSF和經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物。 3.血小板減少癥: 在臨床研究中，血小板減少癥在奧妥珠單抗聯(lián)合化療的第1個(gè)周期中更多見。奧妥珠單抗聯(lián)合化療前應(yīng)慎用血小板抑制劑和抗凝劑等。在治療期間（尤其是第1個(gè)周期）應(yīng)密切監(jiān)測血小板數(shù)量變化。如果發(fā)生重度或危及生命的血小板減少癥，考慮延遲給藥。可參考美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南和中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識(shí)，并結(jié)合臨床，對(duì)血小板減少癥進(jìn)行管理和治療。 4.心臟不良事件: 有基礎(chǔ)心臟疾病的患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較無心臟疾病的患者高，體液超負(fù)荷或感染可誘發(fā)心臟并發(fā)癥。IRR可表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等，可導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生率增高。GALLIUM研究中，有心臟基礎(chǔ)疾病的患者≥3級(jí)心臟不良事件發(fā)生率明顯高于無心臟基礎(chǔ)疾病的患者。 對(duì)于伴有心臟或肺部疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)液，以防止可能發(fā)生的液體潴留，在整個(gè)輸注期間及輸注后應(yīng)密切監(jiān)測。如果發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的心律失常，應(yīng)停止輸液，并積極治療心臟疾病。對(duì)于服用降血壓藥物的患者，在每次奧妥珠單抗輸注前12 h、輸注期間和輸注后1 h內(nèi)，在心血管專家評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮暫停使用降血壓藥物。對(duì)于有急性高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)停用降血壓藥物的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 5.腫瘤溶解綜合征（TLS）: TLS由腫瘤細(xì)胞迅速破壞溶解所致，可引發(fā)急性腎損傷、心律失常等威脅生命的并發(fā)癥。在關(guān)鍵臨床研究中，iNHL患者接受奧妥珠單抗聯(lián)合化療后≥3級(jí)TLS發(fā)生率為0.5%~0.9%，略低于慢性淋巴細(xì)胞白血病患者（2%）。腫瘤負(fù)荷高和（或）腎功能受損（肌酐清除率＜70 ml/min）的患者TLS風(fēng)險(xiǎn)較高。 在開始奧妥珠單抗聯(lián)合或不聯(lián)合化療輸注前，應(yīng)充分水化并給予抑制尿酸的藥物或尿酸氧化酶等適用的替代藥物，后續(xù)結(jié)合臨床以確定每次輸注前是否需要繼續(xù)預(yù)防性治療。在治療的最初幾天應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測所有有風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別關(guān)注腎功能和電解質(zhì)。TLS的治療包括糾正電解質(zhì)紊亂、維持體液平衡等支持治療，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析治療。 6.乙型肝炎病毒（HBV）再激活: 在開始奧妥珠單抗治療前，應(yīng)篩查所有患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗體（HBcAb），根據(jù)臨床實(shí)踐補(bǔ)充HBV其他標(biāo)志物狀況。HBV血清學(xué)檢查陽性患者應(yīng)咨詢肝臟病?？漆t(yī)生，并按照醫(yī)療規(guī)范接受監(jiān)測和管理，以預(yù)防HBV再激活。 淋巴瘤合并HBV感染者在化療期間及化療結(jié)束后應(yīng)密切監(jiān)測病毒復(fù)制水平、抗病毒治療效果和耐藥狀況，并調(diào)整治療方案。接受抗病毒治療的患者需要根據(jù)基線HBV DNA水平、免疫功能受抑制程度、是否予抗CD20單抗維持治療及其他高危因素等來決定停止抗病毒治療的時(shí)機(jī)。HBV感染患者管理可參考慢性乙型肝炎防治指南及其他國內(nèi)外相關(guān)指南，必要時(shí)請(qǐng)肝病科或傳染科醫(yī)師會(huì)診，制訂綜合治療方案。 7.間質(zhì)性肺病: 間質(zhì)性肺病在接受含利妥昔單抗方案治療的患者中偶有報(bào)道，奧妥珠單抗治療相關(guān)間質(zhì)性肺病的數(shù)據(jù)尚少，建議參考利妥昔單抗治療相關(guān)間質(zhì)性肺病的診療建議。在接受利妥昔單抗治療的患者中，間質(zhì)性肺病臨床癥狀主要包括呼吸困難、發(fā)熱、持續(xù)性干咳等，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)十分重要，一旦發(fā)生間質(zhì)性肺病應(yīng)積極給予激素及呼吸支持等處理。 參考文獻(xiàn)： 奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國專家共識(shí)（2021年版）.白血病·淋巴瘤, 2021,30(10) : 581-587. 您對(duì)以下話題可能也會(huì)感興趣： 1.奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國專家共識(shí)（2021年版）； 2.奧妥珠單抗（佳羅華）納入醫(yī)保目錄； 3.奧妥珠單抗輸液反應(yīng)防治策略； 4.濾泡性淋巴瘤如何治療？ 初治篇； 5.連云港市血液病雙通道藥物申請(qǐng)流程；2022年01月14日8521
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 2021年12月，國家醫(yī)療保障局、人力資源社會(huì)保障部發(fā)布公告，奧妥珠單抗（佳羅華）被正式列入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保支付范圍為說明書中的適應(yīng)癥：與化療聯(lián)合用于初治的II期伴有巨大腫塊、III期或IV期濾泡性淋巴瘤（FL）成人患者，以及達(dá)到至少部分緩解的患者隨后的單藥維持治療。2022年01月11日，奧妥珠單抗正式納入連云港市“醫(yī)保特藥管理信息系統(tǒng)”，即我市符合適應(yīng)癥的濾泡性淋巴瘤患者應(yīng)用奧妥珠單抗可以享受實(shí)時(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)算。 濾泡淋巴瘤診治現(xiàn)狀： 作為最常見的惰性淋巴瘤，我國濾泡性淋巴瘤患者5年生存率可達(dá)77.8%，但我國濾泡性淋巴瘤患者仍存在一些問題。首先濾泡性淋巴瘤無法治愈，大部分濾泡性淋巴瘤患者緩解后仍會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的復(fù)發(fā)，其次部分濾泡性淋巴瘤患者會(huì)發(fā)生早期疾病進(jìn)展，其中20%-25%的濾泡性淋巴瘤患者在治療開始2年內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展（POD24），這部分患者的預(yù)后很差，此外，30%-40%的濾泡性淋巴瘤患者疾病會(huì)轉(zhuǎn)化為更具侵襲性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，這部分患者的接受挽救治療后的緩解率更低。 因此，目前濾泡性淋巴瘤的主要治療目標(biāo)為幫助患者延長無進(jìn)展生存期（PFS），減少復(fù)發(fā)和早期進(jìn)展。全球III期GALLIUM研究顯示，對(duì)比目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案，奧妥珠單抗聯(lián)合化療能夠使患者進(jìn)展/復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低34%，使POD24事件累積發(fā)生比例大幅下降，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)46%，顯著延長了濾泡性淋巴瘤患者的無病生存期和至下次治療時(shí)間（TTNT）。 奧妥珠單抗的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制是什么？ 從結(jié)構(gòu)上，奧妥珠單抗是一種同型IgG1的II型人源化和糖基化修飾重組抗CD20單克隆抗體。其特異性地靶向作用于非惡性和惡性前B淋巴細(xì)胞和成熟B淋巴細(xì)胞表面的CD20跨膜抗原的細(xì)胞外環(huán)。奧妥珠單抗Fc部分的糖基化促使其對(duì)自然殺傷（NK）細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞上Fc?RIII受體的親和力大于非糖基修飾的抗體。 奧妥珠單抗可以發(fā)揮直接細(xì)胞殺傷作用（DCD）、介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）和抗體依賴性細(xì)胞吞噬（ADCP）。另外，奧妥珠單抗介導(dǎo)較低程度的補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性作用（CDC）。 奧妥珠單抗的結(jié)構(gòu)和功能與利妥昔單抗有何不同？ 奧妥珠單抗為人源化CD20單抗，利妥昔單抗為人鼠嵌合型 CD20 單抗。奧妥珠單抗通過在其 Fc 區(qū)域進(jìn)行去巖藻糖修飾，和不同異型的FcRIIIa的親和力提高。導(dǎo)致抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）比利妥昔單抗增加35倍，吞噬作用（ADCP）也增強(qiáng)。奧妥珠單抗誘導(dǎo)細(xì)胞直接死亡的作用增加，可引發(fā)一種稱為DCD（直接細(xì)胞殺傷作用）的內(nèi)源性細(xì)胞殺傷機(jī)制，是一種與經(jīng)典凋亡通路不同的非凋亡性細(xì)胞死亡。 奧妥珠單抗的用法用量是怎樣的？ 對(duì)于初治的濾泡性淋巴瘤患者，奧妥珠單抗應(yīng)按如下方式與化療聯(lián)合給藥：6個(gè)周期，每個(gè)周期28天，與苯達(dá)莫司汀聯(lián)合給藥，或6個(gè)周期，每個(gè)周期21天，與CHOP聯(lián)合給藥，然后增加2個(gè)周期的奧妥珠單抗單藥治療，或 8個(gè)周期，每個(gè)周期21天，與CVP聯(lián)合給藥。奧妥珠單抗與化療的聯(lián)合治療中達(dá)到完全或部分緩解的患者應(yīng)繼續(xù)接受奧妥珠單抗（1000 mg）單藥維持治療，每2個(gè)月1次，直至疾病進(jìn)展或最長達(dá)2年。對(duì)于接受利妥昔單抗或含利妥昔單抗方案治療后復(fù)發(fā)/難治的濾泡性淋巴瘤患者：應(yīng)給予奧妥珠單抗與苯達(dá)莫司汀的聯(lián)合治療6個(gè)周期，每個(gè)周期28天。復(fù)發(fā)/難治患者達(dá)到完全或部分緩解或疾病穩(wěn)定后，應(yīng)繼續(xù)接受奧妥珠單抗1000 mg 單藥維持治療，每2個(gè)月1次，直至疾病進(jìn)展或最長達(dá)2年。 奧妥珠單抗價(jià)格是多少錢？如何申請(qǐng)使用？根據(jù)國家醫(yī)療保障局2021年醫(yī)保談判后價(jià)格，奧妥珠單抗單包裝（1000mg/40ml，每次用量為一支）價(jià)格為9369元，同時(shí)納入醫(yī)保目錄。符合適應(yīng)癥的濾泡性淋巴瘤患者可至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)責(zé)任醫(yī)師協(xié)助申請(qǐng)。 展望： 得益于創(chuàng)新的藥物結(jié)構(gòu)和機(jī)制優(yōu)勢(shì)，奧妥珠單抗誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞直接死亡的能力增強(qiáng)，藥物可及性的提高和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的下降有助于本藥物的普及應(yīng)用，從而顯著提升濾泡淋巴瘤患者無進(jìn)展生存率，降低進(jìn)展/復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，有望實(shí)現(xiàn)延長患者生存時(shí)間且改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵治療目標(biāo)，甚至實(shí)現(xiàn)臨床治愈。 您對(duì)以下話題可能也會(huì)感興趣： 1.奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國專家共識(shí)（2021年版）； 2.奧妥珠單抗（佳羅華）有何不良反應(yīng)？如何處理？ 3.奧妥珠單抗輸液反應(yīng)防治策略； 4.濾泡性淋巴瘤如何治療？ 初治篇； 5.濾泡性淋巴瘤如何治療？ 復(fù)發(fā)難治篇；2022年01月13日8825
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楊曉燕副主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤科 ??我們知道有一部分淋巴瘤可長期生存，比如：霍奇金淋巴瘤、惰性淋巴瘤、部分彌漫大B淋巴瘤等。隨著生存時(shí)間的延長，由于自身免疫問題、放化療的影響等，有一部分患者會(huì)出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤。近期我經(jīng)治的患者中就有彌漫大B淋巴瘤合并肺腺癌、彌漫大B淋巴瘤合并腸癌等。? ??首先需要確認(rèn)兩個(gè)腫瘤的狀態(tài)，是穩(wěn)定還是進(jìn)展？其次要分辨治療的主要矛盾，比如哪些癥狀或者部位的腫瘤是需要首先解決的。再次要融合兩種腫瘤治療交叉點(diǎn)，比如當(dāng)涉及到兩種腫瘤一起治療時(shí)，需要了解兩種腫瘤治療都有效的方案。最后，結(jié)合既往治療的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)在檢查的結(jié)果，預(yù)判治療可能面臨的副作用并做好積極應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。? ??在淋巴瘤合并肺腺癌中，吉西他濱、順鉑等化療藥物可兼顧兩種腫瘤的治療。在淋巴瘤合并腸癌中，奧沙利鉑等化療藥物亦可覆蓋。隨著PD-1等免疫治療的數(shù)據(jù)增多，在淋巴瘤合并實(shí)體瘤中有了新的選擇。然而不同的病人不同的疾病，依然需要根據(jù)具體情況具體分析，并做好充分溝通，并肩作戰(zhàn)一起去積極面對(duì)疾病爭取最好的結(jié)果。?2022年01月11日442
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 今天的病例，屬于眼眶部位的淋巴瘤。病理的類型在醫(yī)學(xué)上稱之為Ｂ細(xì)胞粘膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT），特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，進(jìn)行性增長，通常需要增大到一定程度才被發(fā)現(xiàn)。但凡急性發(fā)作類似炎癥和感染表現(xiàn)的需要高度警惕其他類型的淋巴瘤，比如NKT淋巴瘤，T細(xì)胞淋巴瘤，彌漫大B淋巴瘤等。后面這幾類有的可以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，需要更早明確診斷，積極治療。由于在眼部發(fā)病率較低，各家醫(yī)院對(duì)此的認(rèn)知并不一樣，今后一一演示！隨著近年線上線下會(huì)議，醫(yī)學(xué)教育的持續(xù)進(jìn)行，總體診療水平在不斷提高，但第一時(shí)間能夠給出準(zhǔn)確診療方向依舊需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。患者五年前活檢確認(rèn)右側(cè)眼眶MALT，經(jīng)局部放療后未見腫瘤復(fù)發(fā)，但白內(nèi)障程度比對(duì)側(cè)嚴(yán)重，與放療有一定關(guān)系，盡管也做了相關(guān)的防護(hù)。此類疾病如果單眼發(fā)作，通常只需要放療。五年后對(duì)側(cè)眼再次發(fā)作，表現(xiàn)仍然符合MALT淋巴瘤的特點(diǎn)，圍繞眼球結(jié)構(gòu)塑形性生長。病理明確后，建議全身檢查。由于惡性程度較低，MALT淋巴瘤預(yù)后較好。如果全身檢查沒有特別，有人選擇單純放療，盡管理論上需要化療。但是如果有全身累及，需要結(jié)合化療。通過這個(gè)病例更加可以知道，許多疾病都應(yīng)該按照要求定期復(fù)查，尤其是腫瘤性病變。2022年01月05日1761
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淋巴瘤相關(guān)科普號(hào)
孫建平醫(yī)生的科普號(hào)
孫建平 醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
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魏銳利醫(yī)生的科普號(hào)
魏銳利 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
眼科
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楊喬醫(yī)生的科普號(hào)
楊喬 主治醫(yī)師
寶雞市中心醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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