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2023年08月01日
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 疾病概述：脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL)是一類(lèi)的極少見(jiàn)的惰性非霍奇金淋巴瘤，發(fā)生率不到淋巴瘤的2%，起源于次級(jí)淋巴濾泡的邊緣區(qū)記憶Ｂ淋巴細(xì)胞?；颊叨嗥鸩‰[匿，疾病進(jìn)展緩慢，SMZL最顯著的特征為脾大，脾門(mén)淋巴結(jié)常受累，常不累及淺表淋巴結(jié)和結(jié)外組織，大多數(shù)SMZL患者存在外周血和骨髓受累。SMZL患者通常有淋巴細(xì)胞增多、貧血、血小板減少的表現(xiàn)。SMZL的治療方法主要包括觀察等待、脾臟切除術(shù)、利妥昔單抗單藥治療、免疫聯(lián)合化療、抗病毒治療等。在利妥昔單抗出現(xiàn)之前，脾臟切除術(shù)是治療SMZL的有效方案之一，但脾臟切除術(shù)不適合老年患者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的合并癥患者。另一方面，利妥昔單抗顯示出高效、低毒性的特點(diǎn)，是SMZL的首選治療方法之一。病案舉隅:患者男，75歲，2023年6月27日與我院初診。主訴：確診脾邊緣區(qū)淋巴瘤1個(gè)月?；颊咭蛉?xì)胞減少就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。骨髓活檢示：1、骨髓中細(xì)胞成分約占30%，脂肪約占70%；2、小圓形細(xì)胞比例增高，散在及小灶分布，胞漿偏少，核染色質(zhì)粗，未見(jiàn)明顯核仁；3、粒系、紅系均以中晚幼及以下階段細(xì)胞為主；4、巨核細(xì)胞數(shù)量大致正常，以分葉核細(xì)胞為主；5、少量漿細(xì)胞散在分布；6、網(wǎng)硬蛋白增生。骨髓穿刺示：1、骨髓小粒（++），有核細(xì)胞增生活躍；2、粒系增生活躍，早幼粒及其以下各階段粒細(xì)胞可見(jiàn)，成熟粒細(xì)胞偏少，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；嗜酸性粒細(xì)胞可見(jiàn)；3、紅系增生活躍，中幼紅細(xì)胞比例偏低，形態(tài)大致正常。4、巨核細(xì)胞全片可見(jiàn)123個(gè)，分類(lèi)25個(gè)，其中幼稚型巨核細(xì)胞2個(gè)，顆粒型巨核細(xì)胞18個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞4個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞1個(gè)，血小板較易見(jiàn)。5、淋巴細(xì)胞比例增高，明顯易見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，胞體圓形或類(lèi)圓形，大小較一致，胞漿量偏少，染藍(lán)色，較易見(jiàn)瘤狀、枝椏狀、毛刺樣突起，核圓形，少量可見(jiàn)凹陷、折疊，染色質(zhì)致密，核仁不明顯。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.2×10^9/L,紅細(xì)胞2.95×10^12/L，血紅蛋白91g/L，血小板112×10^9/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為脾邊緣區(qū)淋巴瘤?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神志清，面色少華，頭暈，乏力，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，體重減輕，納眠可，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：脾邊緣區(qū)淋巴瘤；中醫(yī)診斷：痰核；辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。中藥擬方益氣養(yǎng)陰方加減，處方：蒲公英30g，甘草6g，小薊30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，天冬15g，麥冬15g，茯苓15g，白術(shù)15g，黨參30g，肉豆蔻6g，焦山楂15g，炒六神曲15g，炒麥芽15g，小茴香9g。14劑，1劑/d，水煎服，2次/d。膏方擬方化巖方加味，處方：酒女貞子150g，墨旱蓮200g，白花蛇舌草300g，蒲公英200g，小薊300g，半枝蓮300g，重樓200g，鹽荔枝核300g，漏蘆200g，夏枯草300g，靈芝200g，蘆根200g，茯苓200g，龜板膠200g，飴糖200g。收膏一料，20g/袋，早晚各1袋，溫水沖服。討論：中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“脾邊緣區(qū)淋巴瘤”的記載，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸類(lèi)為“痰核”“惡核”“虛勞”等疾病范疇。病機(jī)為痰瘀互結(jié)，氣血虧虛?；颊呃夏昊颊撸∏閺?fù)雜，癥瘕積聚，正氣受損，氣陰兩虛，故治療時(shí)需要分清標(biāo)本緩急。治宜益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。中藥選用益氣養(yǎng)陰方，去女貞子、旱蓮草，患者后天失養(yǎng)，以至脾胃氣虛，中焦氣機(jī)紊亂，故加肉豆蔻、焦山楂、炒六神曲、炒麥芽、小茴香調(diào)理脾胃氣機(jī)。膏方選用化巖方加減，解毒散結(jié)，益氣養(yǎng)陰。其中攻邪之品如荔枝核、半枝蓮、白花蛇舌草、既可清熱散結(jié)、解毒消腫，又能活血止痛、攻毒通絡(luò)。多藥并用，以消除積留之瘀血惡毒。本方雖為攻邪化瘀之方，但同時(shí)又發(fā)揮膏方用藥和緩的特性，在化去瘀毒的同時(shí)，加入墨旱蓮、女貞子滋陰化源，助新血再生。靈芝、蘆根氣陰雙補(bǔ)；茯苓健脾利水。拓展：SMZL的臨床治療目前，SMZL的治療方法主要包括觀察等待，脾切除，利妥昔單克隆抗體單藥治療，免疫化療，抗病毒治療等。（1）脾切除：當(dāng)患者重度脾大，但骨髓侵犯較輕，且未感染HCV時(shí)可以考慮脾切除。脾切除對(duì)疾病的診斷和治療都是有益的，可以進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)可消除腫瘤負(fù)擔(dān)并改善血細(xì)胞減少等癥狀，效果很好，術(shù)后患者通常5年以上才需要進(jìn)一步治療。脾切除的患者要預(yù)防感染并發(fā)癥。（2）利妥昔單克隆抗體單藥治療：對(duì)于脾切除術(shù)后疾病進(jìn)展或有手術(shù)禁忌癥的患者，需要進(jìn)行系統(tǒng)治療?？笴D20單克隆抗體利妥昔單抗單藥治療或聯(lián)合化療已被證明有顯著療效，與單純化療相比，緩解率、完全緩解率和無(wú)病生存期都顯著提高。（3）免疫化療：晚期有癥狀的患者和利妥昔單單藥治療或局部治療后疾病進(jìn)展的患者，應(yīng)采用免疫化療治療方案。臨床常用的免疫化療方案有RCVP/R-CHOP/R-F/R-C（利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松/利妥昔單抗-環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松/利妥昔單抗-氟達(dá)拉濱/利妥昔單抗-苯丁酸氮芥），治療有效率在85%以上，3年無(wú)進(jìn)展生存率達(dá)60%~90%。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗治療MZL顯示出更高的完全緩解率和更低的中心粒細(xì)胞減少率。2023年07月09日348
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 淋巴結(jié)腫瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，治療方法因病因而異。如果是由原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移引起，治療方案主要是手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)，比如乳腺癌就需要進(jìn)行乳腺病灶切除和腋窩淋巴結(jié)清掃。如果淋巴結(jié)腫瘤是由淋巴系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病所致，就需要根據(jù)具體的腫瘤病理分型進(jìn)行治療，一般放療、化療等較為敏感，可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的淋巴腫瘤患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存，大家應(yīng)該注意預(yù)防和治療淋巴結(jié)腫瘤。2023年06月25日175
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 眼睛淋巴瘤分成眼內(nèi)的玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤和眼附屬器的淋巴瘤（多數(shù)為邊緣區(qū)淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤，如果單純采用眼內(nèi)注射化療的話(huà)，基本上都會(huì)在5年內(nèi)轉(zhuǎn)移到腦子中，最終影響生命，因此我們非常注重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防治療，通常采用BTK抑制劑或靜脈注射大劑量的甲氨蝶呤。對(duì)于眼附屬器MALT淋巴瘤，預(yù)后很好，基本不影響壽命，但是需要醫(yī)學(xué)干預(yù)保證生活質(zhì)量，可以采用放療或放療聯(lián)合靶向治療。2023年06月25日571
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 患者，男，50歲移植前：患者2017年3月因頭痛就診，頭顱磁共振提示右側(cè)顳葉-基底節(jié)區(qū)占位病變伴不均勻強(qiáng)化及周?chē)黠@水腫，臨近右側(cè)內(nèi)囊、背側(cè)丘腦侵犯。行立體定向引導(dǎo)下右側(cè)顳葉-基底節(jié)占位病變探查活檢術(shù)，病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型。2017年4月14日轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行化療，方案為美羅華+甲氨喋呤+替莫唑胺+地塞米松化療，癥狀緩解出院。2017年4月28日再次美羅華+甲氨喋呤+地塞米松化療。5月10日復(fù)查PET，結(jié)果評(píng)估為部分緩解。2017年5月13日、2017年6月4日再次原方案化療。2017年6月23日予以阿糖胞苷動(dòng)員化療，2017年7月18日采集自體干細(xì)胞凍存。復(fù)查頭顱CT提示完全緩解。2017年8月1日、8月23日（第6次聯(lián)合化療）鞏固。移植：2017年11月3日進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理BU+CY+VP16。+9天，粒細(xì)胞重建，血小板重建。出倉(cāng)后：隨訪(fǎng)至今（2023-6-23）5年余，患者無(wú)復(fù)發(fā)，獲得長(zhǎng)期生存。?作者點(diǎn)評(píng)：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，指淋巴瘤僅僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)PET-CT或全身增強(qiáng)CT證實(shí)中樞以外并無(wú)淋巴瘤侵犯。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療是以化療為主，選擇的藥物需要透過(guò)血腦屏障。年輕患者以大劑量甲氨喋呤為主，達(dá)到完全緩解以后序貫放療或自體移植鞏固，部分患者可以達(dá)到長(zhǎng)期生存，也就是治愈。由于放療會(huì)導(dǎo)致潛在的長(zhǎng)期神經(jīng)功能的損傷，目前自體移植已經(jīng)作為普遍采用的鞏固手段。塞替哌是一種可以透過(guò)血腦屏障的化療藥物，有條件的醫(yī)院可以選擇塞替哌作為移植前的化療以及移植預(yù)處理藥物。2023年06月23日92
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白海主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院 血液科 淋巴瘤的亞型種類(lèi)很多，治療方法也有不同，新藥層出不窮時(shí)代，自體造血干細(xì)胞移植仍有非常重要的治療地位。那么，哪些類(lèi)型淋巴瘤適合進(jìn)行移植呢？最新中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)淋巴瘤專(zhuān)家委員會(huì)在淋巴瘤移植指導(dǎo)原則中進(jìn)行了分類(lèi)明確。套細(xì)胞淋巴瘤；高危彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤［國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分3～5分或年齡調(diào)整的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（aaIPI）評(píng)分2～3分］；高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，雙打擊；高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型；原發(fā)或繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性淋巴瘤；進(jìn)展期（超腔）原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤；一線(xiàn)治療強(qiáng)度欠充分的高危伯基特淋巴瘤；侵襲性外周T細(xì)胞淋巴瘤［除外局限期可放療的NK／T細(xì)胞淋巴瘤、成年人T細(xì)胞淋巴瘤白血病、肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤，低危間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）間變大T細(xì)胞淋巴瘤］；進(jìn)展期NK／T細(xì)胞淋巴瘤，或局限期原發(fā)鼻外且不能進(jìn)行放療的NK／T細(xì)胞淋巴瘤；淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。挽救治療敏感的復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤；挽救治療敏感的復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；一線(xiàn)治療后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)且二線(xiàn)治療敏感，或多線(xiàn)治療敏感的濾泡淋巴瘤；挽救治療敏感的伴有大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的濾泡淋巴瘤／邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤；挽救治療敏感的套細(xì)胞淋巴瘤（一線(xiàn)未接受過(guò)移植）；挽救治療敏感的伯基特淋巴瘤；挽救治療敏感且不能接受異基因造血干細(xì)胞移植的侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤；挽救治療敏感且不能接受異基因造血干細(xì)胞移植的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。對(duì)于挽救治療敏感的淋巴瘤患者行自體移植，目的在于獲得治愈疾病、延長(zhǎng)生存或無(wú)進(jìn)展生存。移植是挽救治療敏感的霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者爭(zhēng)取再次治愈機(jī)會(huì)的有效治療手段，是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。有適應(yīng)情況的淋巴瘤患者，自體移植的選擇需要和血液移植醫(yī)生進(jìn)行交流和溝通。摘自：文獻(xiàn)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)自體造血干細(xì)胞移植工作組.淋巴瘤自體造血干細(xì)胞移植指導(dǎo)原則[J].白血病·淋巴瘤,2023,32(1):1-7.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20221123-00333.2023年06月10日247
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 就算是這些比較頑固的淋巴癌，專(zhuān)家們現(xiàn)在也有更多的研究和治療方案。比如說(shuō)，有一種新興的治療方式，叫做免疫治療。這個(gè)方法是通過(guò)讓患者的自身免疫系統(tǒng)來(lái)攻擊癌細(xì)胞，來(lái)達(dá)到治療效果。雖然這種方法還比較新，但是已經(jīng)有很多病人通過(guò)這種方法成功治愈了淋巴癌。盡管淋巴癌治療的效果現(xiàn)在已經(jīng)很好了，但是我們還是要重視預(yù)防。比如說(shuō)，保持健康的生活方式，多參加體育運(yùn)動(dòng)，飲食要健康，不要吸煙，少喝酒等等。這些都可以降低患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，淋巴癌并不可怕，只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的?；颊咴谥委熎陂g要聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。同時(shí)，我們也要做好預(yù)防工作，降低患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)。希望大家都能夠健康地成長(zhǎng)！2023年06月02日383
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 一項(xiàng)國(guó)際血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)登記研究的回顧性審查中，在挽救性化療后部分緩解的DLBCL患者中比較了ASCT與CART細(xì)胞治療的療效，共411例早期復(fù)發(fā)DLBCL患者（早期復(fù)發(fā)定義為初次診斷后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展），266例在部分緩解期間接受ASCT、145例接受CART細(xì)胞治療。PR期間接受ASCT的患者的2年P(guān)FS為52%，接受CART細(xì)胞治療的患者為42%（P=0.05）；2年OS率分別為69%和47%（P=0.004）；在1年(34%v45%)和2年(40%v52%)隨訪(fǎng)時(shí)，ASCT組的復(fù)發(fā)或進(jìn)展率均低于CART細(xì)胞組。但ASCT患者的既往治療程度低于CART患者，且作為回顧性綜述，也存在死亡率時(shí)間偏倚。TRANSFORM研究還檢查了交叉至liso-cel治療的患者的EFS，在46例交叉患者中10例曾接受ASCT，中位隨訪(fǎng)4.1個(gè)月時(shí)，EFS為3.4個(gè)月，ORR為48%，CR率為39%，OS為7.8個(gè)月。這表明盡管liso-cel有效，但與二線(xiàn)治療相比，其用于三線(xiàn)治療時(shí)的療效不太明顯。2023年04月30日458
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 過(guò)去三十年中PCNSL患者的治療有了實(shí)質(zhì)性的改善，隨著時(shí)間的推移，治愈已經(jīng)成為治療目標(biāo)。然而，盡管取得了重要進(jìn)展，但結(jié)局仍不令人滿(mǎn)意，且仍比相應(yīng)的全身性non-GCBDLCB更差。在LOC網(wǎng)絡(luò)的基于人群的研究中，納入了最近一段時(shí)間（2011-2016年）根據(jù)現(xiàn)行國(guó)家指南接受治療的1002例新診斷PCNSL患者，其中位總生存期為25個(gè)月，5年生存率為38%。且由于年齡是主要的獨(dú)立預(yù)后因素，年齡<60歲的年輕患者（5年P(guān)FS為61%）的預(yù)后比年齡>60歲的患者（5年P(guān)FS為28%）要好得多。PCNSL的治療通常包括誘導(dǎo)化療，如可能，隨后會(huì)進(jìn)行鞏固治療，以根除存活的腫瘤細(xì)胞。一直以來(lái)的治療指南多是基于回顧性系列和單臂II期研究，因?yàn)榧膊〉暮币?jiàn)性而不可能進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)。但由于致力于PCNSL的國(guó)家和國(guó)際協(xié)作組，在過(guò)去十年中已經(jīng)開(kāi)展了多項(xiàng)隨機(jī)II期和III期研究，有助于完善治療建議。誘導(dǎo)治療大劑量甲氨蝶呤(hdMTX)是PCNSL一線(xiàn)誘導(dǎo)治療的關(guān)鍵藥物，推薦HdMTX劑量至少為3g/m2，快速輸注為2-4小時(shí)以達(dá)到CNS的細(xì)胞毒性水平?；诶鄯e的臨床試驗(yàn)，多藥化療應(yīng)優(yōu)于hdMTX單藥，包括可穿過(guò)血腦屏障的大劑量阿糖胞苷、塞替派、替莫唑胺等藥物，并已在大型前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行了探索。而利妥昔單抗（全身性DLBCL化療的標(biāo)準(zhǔn)藥物）作為基于hdMTX的誘導(dǎo)綜合化療的一部分的作用存在爭(zhēng)議，因?yàn)槠湓陔S機(jī)試驗(yàn)中產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果：IELSG32II期研究顯示了獲益，而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于解決該問(wèn)題的HOVON105/ALLGNHL24III期研究結(jié)果為陰性。對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)研究進(jìn)行META分析，發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗對(duì)PFS有益（但確定性較低），但對(duì)總生存期(OS)獲益無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。因此實(shí)踐中可使用多種誘導(dǎo)化療方案聯(lián)合hdMTX與其他藥物，如R-MPVA（利妥昔單抗、hdMTX、丙卡巴肼、長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷）、MATRIX方案（hdMTX、阿糖胞苷、塞替派、利妥昔單抗）、MBVP（阿糖胞苷、VP16、卡莫司汀、潑尼松龍）、MTR（hdMTX、替莫唑胺、利妥昔單抗）是最被認(rèn)可的藥物之一，不同誘導(dǎo)化療方案的完全緩解率為40～66%，未來(lái)的誘導(dǎo)化療方案應(yīng)通過(guò)加入新型藥物如免疫調(diào)節(jié)劑、BTK和免疫檢查點(diǎn)抑制劑來(lái)進(jìn)一步提高完全緩解率，這些藥物已顯示作為單藥治療復(fù)發(fā)性PCNSL的療效。鞏固治療30-45Gy的全腦放療(WBRT)一直是PCNSL的標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療。PCNSL-SG1III期研究強(qiáng)調(diào)了WBRT(45Gy)作為鞏固治療的作用：與非WBRT組相比，顯示PFS改善，但OS無(wú)獲益。但該研究存在許多方法學(xué)局限性，無(wú)法得出任何明確結(jié)論。最近，JCOG1114CIII期研究評(píng)估了在誘導(dǎo)hdMTX化療后，將替莫唑胺伴隨和輔助治療加入WBRT（30±Gy），但未顯示與標(biāo)準(zhǔn)WBRT相比的OS獲益。但hdMTX聯(lián)合WBRT會(huì)使患者暴露于發(fā)生晚期致殘性神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)，而總發(fā)生率可能低估了約25-30%，它可能發(fā)生在治療后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為執(zhí)行障礙綜合征，典型表現(xiàn)為MRI上的白質(zhì)腦病和腦萎縮，最終可演變?yōu)榕c共濟(jì)失調(diào)和尿失禁相關(guān)的重度癡呆；高達(dá)80%的≥60歲患者中報(bào)告了此類(lèi)并發(fā)癥，這是不可接受的，并且達(dá)成了較大的共識(shí)，不再建議在誘導(dǎo)化療后達(dá)到完全緩解的老年患者中進(jìn)行鞏固WBRT。RTOG1114隨機(jī)II期研究評(píng)估了降低劑量WBRT的作用，初步數(shù)據(jù)表明，在免疫化療誘導(dǎo)(R-MPV-A)的基礎(chǔ)上加用低劑量WBRT（23.4Gy，1.8Gy分次）與單獨(dú)免疫化療相比可改善新診斷PCNSL的PFS，且在分析時(shí)通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試評(píng)價(jià)的神經(jīng)毒性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未顯著增加，但還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，尤其是對(duì)于老年患者。在過(guò)去十年中，鞏固WBRT受到了大劑量化療自體干細(xì)胞移植(HDC-ASCT)的挑戰(zhàn)。兩項(xiàng)隨機(jī)II期研究評(píng)估了HDC-ASCT鞏固在新診斷PCNSL患者中的作用，即IELSG-32和PRECIS研究，與常規(guī)36–0GyWBRT鞏固治療作為平行對(duì)照。兩項(xiàng)研究均表明基于塞替派的HDC-ASCT在一線(xiàn)治療中的可行性和療效，至少與WBRT相當(dāng)，盡管急性毒性增加，但遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙顯著減少?？傊柟绦訵BRT作為PCNSL一線(xiàn)治療的一部分的作用正在下降；它不再推薦用于老年人，預(yù)計(jì)HDC-ASCT將越來(lái)越多地取代適合患者中的WBRT。目前正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)NCT02531841、NCT01511562，評(píng)估了降級(jí)的非清髓性依托泊苷聯(lián)合基于阿糖胞苷或卡鉑化療鞏固，并與HDC-ASCT對(duì)比，結(jié)果非清髓性鞏固與HDC-ASCT相比沒(méi)有獲益。新藥已在PCNSL中評(píng)估了在系統(tǒng)性DLBCL中顯示療效的靶向治療和免疫治療。BTK抑制劑(伊布替尼，tirabrutinib)的單藥活性已得到證實(shí)(圖2)，免疫調(diào)節(jié)劑（來(lái)那度胺、泊馬度胺）、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗)和mTor抑制劑（替西羅莫司）均在復(fù)發(fā)和難治性PCNSL中具有顯著的客觀緩解率。新藥耐受性總體良好且與腦外DLBCL的耐受性相當(dāng)，從而可以將其與常規(guī)化療聯(lián)合使用，以提高一線(xiàn)治療中誘導(dǎo)化療和維持治療方案的療效。雖然CD19CAR-T在系統(tǒng)性DLBCL中具有活性，但由于擔(dān)心可能存在嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，CART治療PCNSL的研究仍然非常有限。CAR-T的回顧性研究和一項(xiàng)I/II期研究在多線(xiàn)治療預(yù)后不良的PCNSL中的結(jié)果非常有前景，在約半數(shù)病例中獲得了持久的完全緩解，且細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)和免疫細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征(ICANS)可控。未來(lái)的試驗(yàn)應(yīng)該評(píng)估CAR-T聯(lián)合T細(xì)胞治療相容性良好的藥物（BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗PD1）的療效，并在CAR-T細(xì)胞給藥前優(yōu)化橋接治療以控制PCNSL。參考文獻(xiàn)ARachdi,etal.RecentadvancesinthediagnosisandthetreatmentofprimaryCNSlymphoma.RevNeurol(Paris).2023Apr10;S0035-3787(23)00894-9.2023年04月19日436
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 濾泡性淋巴瘤（FL）是第二常見(jiàn)的淋巴瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤的20%–30%，發(fā)病中位年齡約為60歲。FL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞，約85%的FL患者攜帶t(14;18)，其導(dǎo)致BCL-2蛋白過(guò)表達(dá)。靶向CD20單克隆抗體藥物顯著改善了FL患者的預(yù)后，雖然一些患者可達(dá)到正常預(yù)期壽命，中位生存期接近二十年，但大多數(shù)FL患者仍無(wú)法治愈。該疾病常經(jīng)歷復(fù)發(fā)的臨床過(guò)程，且每次復(fù)發(fā)后的緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）和總生存期（OS）不斷縮短。早期復(fù)發(fā)是FL患者重要的預(yù)后因素之一，盡管對(duì)早期復(fù)發(fā)尚無(wú)統(tǒng)一定義，目前廣泛認(rèn)為一線(xiàn)化學(xué)免疫治療24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展（POD24）是重要的不良預(yù)后因素之一。有研究表明，POD24患者的5年OS率為41%-50%，POD30患者的10年OS率為53%。然而，在確診時(shí)識(shí)別POD24FL患者的診斷工具尚未問(wèn)世；目前濾泡性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）是FL常用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)POD24預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別為60%-78%和56%–62%，一些確診時(shí)FLIPI評(píng)分高的FL患者并不會(huì)出現(xiàn)POD24且生存良好，相反，一些POD24患者在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的生存期（SF1R）良好。在沒(méi)有高效識(shí)別POD24工具的情況下，有研究者探索了POD24FL患者的特征以及疾病進(jìn)展時(shí)的重要預(yù)后因素，以便更好地依據(jù)真實(shí)數(shù)據(jù)對(duì)FL患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。研究方法研究者從GELTAMO數(shù)據(jù)庫(kù)的2193例1-3a級(jí)FL患者中篩選出2000年1月-2018年12月期間接受前線(xiàn)免疫化療、隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)24個(gè)月（對(duì)于存活患者）的1067例患者，其中162例患者在開(kāi)始治療后24個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展，是本研究的主要對(duì)象；其余905例接受一線(xiàn)免疫化學(xué)療法的（非POD24）患者用于生存分析的結(jié)果對(duì)比。該回顧性分析收集了一線(xiàn)治療前和疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)FL患者的主要臨床和生物學(xué)數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、ECOG體能狀態(tài)評(píng)分、AnnArbor分期和血清乳酸脫氫酶（LDH）等數(shù)據(jù)。研究結(jié)果01POD24FL患者的臨床特征與預(yù)后結(jié)局在162例（15.2%）POD24FL患者中，31例（19%）在首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展時(shí)發(fā)生了組織學(xué)轉(zhuǎn)化（HT）。所有患者（n=162）均接受了基于化學(xué)免疫療法的一線(xiàn)治療（74%接受R-CHOP方案），86%的患者獲得了緩解，其中50%為完全緩解（CR）；30%的患者接受利妥昔單抗維持治療。從一線(xiàn)治療到疾病復(fù)發(fā)/進(jìn)展的中位時(shí)間為11.28個(gè)月（1-24個(gè)月）。疾病進(jìn)展時(shí)患者的中位年齡為59歲（27-88），75%的患者AnnArbor分期為晚期，54%的患者有四個(gè)及以上的淋巴結(jié)區(qū)域受累，17%的患者有大塊病變。表1列出了POD24患者首次復(fù)發(fā)時(shí)的主要臨床和生物學(xué)特征。POD24患者（n=162）的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為11.0年，122例患者（75%）在挽救治療后最終出現(xiàn)進(jìn)展，10年首次復(fù)發(fā)/進(jìn)展后的無(wú)進(jìn)展生存（PFSF1R）率為25%（95%CI：18–32）。96例患者（59%）死亡，10年SF1R率為40%（95%CI：32–48）。死亡原因包括疾病進(jìn)展（n=63，76%）、繼發(fā)性腫瘤（n=9，11%）、感染（n=8，10%）、不明原因（n=13，9%）和其他原因（n=3，1例心肌炎、1例異基因移植、1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性卒中）。確診時(shí)無(wú)可以預(yù)測(cè)SF1R的變量。一線(xiàn)治療后達(dá)到CR能預(yù)示更好的SF1R（p<0.001）。首次復(fù)發(fā)時(shí)預(yù)測(cè)較差SF1R的變量具體為：年齡＞60歲（p<0.001）、AnnArbor分期為晚期（p<0.001）、LDH水平高（p<0.001）、Hb低于120g/L（p<0.001）、高β2-微球蛋白（p=0.006）、FLIPI評(píng)分高危（p<0.001）、FLIPI-2評(píng)分高危（p<0.001）和PRIMA-PI評(píng)分高危（p=0.013）。與未出現(xiàn)HT患者相比，HT患者的SF1R更差，10年SF1R率分別為44%和24%（p<0.001）。挽救治療后達(dá)到CR患者的SF1R優(yōu)于未達(dá)到CR的患者（p<0.001）。在多變量分析中，只有FLIPI高危和HT對(duì)SF1R具有預(yù)后意義。02POD24與非POD24患者的生存結(jié)局對(duì)比POD24患者（n=122）的OS短于非POD24患者（n=834）。相對(duì)生存率分析結(jié)果表明，與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群中的非POD24患者相比，研究隊(duì)列的POD24和非POD24患者的預(yù)期壽命顯著縮短，分別為38%和7%。此外POD24患者中的低危組，即復(fù)發(fā)時(shí)FLIPI評(píng)分中低危且未發(fā)生HT的患者，與非POD24隊(duì)列的OS無(wú)差異；但與年齡和性別匹配的西班牙對(duì)照人群相比，這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高。研究結(jié)論該研究表明，無(wú)論挽救治療方案如何，未發(fā)生HT且FLIPI評(píng)分低中危的POD24FL患者有著很好的生存結(jié)局，OS可能與非POD24患者群體相當(dāng)。未來(lái)還需開(kāi)展針對(duì)早期復(fù)發(fā)FL患者的前瞻性研究，更好地描述該患者群體的特征，驗(yàn)證該研究中探討的預(yù)后因素，以便建立基于風(fēng)險(xiǎn)分層的FL治療策略。參考文獻(xiàn)：Munta?olaA,MozasP,MercadalS.etal.Earlyprogressioninfollicularlymphomaintheabsenceofhistologicaltransformationorhigh-riskFollicularLymphomaInternationalPrognosticIndexstillhasafavourableoutcome.BrJHaematol.2023Feb;200(3):306-314.doi:10.1111/bjh.18522.Epub2022Oct19.PMID:36261137.2023年03月15日376
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