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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????意識障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴重腦損傷導(dǎo)致的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機制并未完全明確，有研究認為，意識障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會昏迷一段時間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境?；杳钥赡馨l(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后。昏迷狀態(tài)通常不會超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識，或轉(zhuǎn)歸為VS或者MCS。這可能是其病情改善的端點，也可能是進一步恢復(fù)意識的一個臨時階段。???1、我國DOC現(xiàn)狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費至少需300～500億元/年。DOC患者的精準評估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測密切相關(guān)，因此，精準評估DOC患者的意識水平尤為重要。2、DOC的評估：目前臨床常用的意識評估方法，包括行為學(xué)量表評估、神經(jīng)電生理學(xué)評估、神經(jīng)影像學(xué)評估以及血清標志物評估。行為學(xué)量表便于操作，價格低廉，但主觀性強;神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評估方法準確性較高，但不易于操作且價格高昂。2.1行為學(xué)量表評估：針對意識障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識評估的最佳選擇。但其對于鑒別MCS患者并不敏感，且對于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無法精準評估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對其預(yù)后做出預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識水平的微小變化。行為學(xué)量表在對意識障礙患者意識水平評估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運動功能障礙的患者，因無法對特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會影響評估的準確性［10］。意識障礙患者的“無反應(yīng)”并不代表其意識喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對DOC患者意識水平評估是極不準確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對腦功能進行評估，被廣泛用于評估昏迷患者的預(yù)后［13］。當腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動減慢，且與損傷的嚴重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對37例UWS/VS患者和36例MCS患者進行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無法準確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點是時間分辨率高，且不需要受試者主動參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識水平的評估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評估??神經(jīng)影像學(xué)評估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準辨別出數(shù)次評估結(jié)果之間的細微變化，在意識水平評估方面有重要價值。現(xiàn)階段用于DOC患者意識水平評估的神經(jīng)影像學(xué)評估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學(xué)量表和體格檢查進行意識水平的評估，通過fMＲI檢測皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評估DOC患者意識水平，提高了診斷的準確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項對51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號減低程度與患者意識水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識的指標，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運動在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評估DOC患者不同腦區(qū)活動水平及相應(yīng)的殘余意識。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評價靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評估的準確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對病人的要求高且價格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識水平的評估。水腫導(dǎo)致的水分子擴散不均對DTI評估急性腦損傷干擾較大。有文獻表明，機體意識水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對意識水平恢復(fù)的影響也未得到證實，因此PET對DOC患者意識水平的評估仍需進一步研究。2.4??血清標志物評估????血清標記物測定敏感性強且易于操作。目前評估常用的血清標記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標志物，當腦組織受到損傷時，NSE從神經(jīng)細胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標。然而針對NSE是否能對患者意識水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評估技能干擾，準確性不高;血清標記物對不同病因?qū)е碌腄OC患者意識水平的評估仍無確切標準;神經(jīng)電生理學(xué)評估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時間以及檢測結(jié)果的重復(fù)性，往往會影響結(jié)果的準確性;神經(jīng)影像學(xué)評估可以補足神經(jīng)電生理學(xué)評估方法的部分缺點，二者結(jié)合則可對DOC患者的意識水平進行更精確的評估?？傊磥淼难芯勘囟ㄊ锹?lián)合應(yīng)用多指標，開展多中心、大樣本的研究，使評估結(jié)果更精準。2024年10月01日
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馮學(xué)泉主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦部檢查主要有計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個MR，其實沒有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時間比較短，對急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當患者出現(xiàn)急性肢體無法活動等神經(jīng)功能缺損時，應(yīng)在較短時間內(nèi)做CT檢查，明確這是因為缺血性腦血管病或腦出血等原因造成的。對明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對于不能行強化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對腦組織灌注情況進行評估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護。2、MR：包括平掃、強化MR、MR動脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說，給我查個全身核磁，其實真沒有全身MR一說，就是一個頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對于篩查者可優(yōu)選此類無創(chuàng)檢查。對于腦腫瘤的患者，需要進行強化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說明的一點是，MRI雖然平時被稱為核磁，但并沒有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標準檢查，對于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時進行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點是無創(chuàng)，但是準確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評估。2024年01月02日444
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杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 小兒的顱骨和大腦與成人有著顯著的區(qū)別了，所以小兒頭顱外傷之后，與成人的觀察和處理方式是不一樣的。小兒的顱骨相對于成人比較軟，所以傷后不容易造成顱骨骨折，同等力度的外傷更容易傷到腦組織。小兒受傷后重點關(guān)注兩方面的情況，一是頭皮，二是顱內(nèi)。1.觀察頭皮血腫（俗稱頭上磕了個包）兒童的整體血容量是比較少的，所以有時候巨大的頭皮血腫可以導(dǎo)致休克。當頭部磕碰出現(xiàn)頭皮血腫后，早期（24小時內(nèi)）需要冷敷控制繼續(xù)出血，后期需要熱敷，促進血腫吸收。等發(fā)現(xiàn)頭上的包越來越大的時候，要及時到醫(yī)院就醫(yī)。2.觀察顱內(nèi)情況顱內(nèi)情況在沒有做CT或核磁檢查之前，只能通過小兒的臨床表現(xiàn)來判斷。2.1觀察意識情況觀察受傷后是清楚的還是昏迷的，還是有短時間的意識不清？如果受傷后意識不清，需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。如果傷后當時意識清楚，一段時間后出現(xiàn)犯困、發(fā)蔫甚至昏睡等情況，也需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。有些小孩傷后就睡著了，這個時候如果發(fā)現(xiàn)呼吸勻稱，沒有煩躁、哭鬧、嘔吐等反應(yīng)也可以繼續(xù)觀察。2.2觀察癥狀對于一些大齡兒童人員受傷后可以自己清楚地表述是否頭疼，惡心或者別的不舒服的情況。但是對于嬰幼兒而言，就需要家長仔細觀察了，要重點注意孩子的精神狀態(tài)、進食情況、對于呼喚或外界聲音等刺激的反應(yīng)、四肢的活動情況、眼睛的活動情況等等。如果感覺以上情況不正常，或者自己無法判斷的時候，就需要到醫(yī)院及時就醫(yī)。對于有一些專業(yè)知識的家長，可以輕輕觸摸小兒的前囟門，正常情況下是軟的，如果出現(xiàn)壓力增高，也需要及時到醫(yī)院就醫(yī)。小兒受傷后急性或亞急性的血腫一般會在72小時內(nèi)出現(xiàn)，所以，無論居家觀察還是住院觀察，至少應(yīng)該需要72小時。3.檢查手段很多家長會糾結(jié)小兒受傷后是應(yīng)該查CT還是應(yīng)該查核磁？因為很多人都知道CT有輻射，而核磁沒有輻射。這里我告訴大家了，雖然CT是有輻射的，但是對急性顱腦外傷首選還是快捷的CT檢查。因為這點輻射與生命相比是微不足道的。受傷三天以后進入穩(wěn)定期的時候，如果家長還不放心，或者有不確定的情況，可以選擇沒有輻射的核磁共振檢查。以上為個人診療經(jīng)驗，僅供參考，出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。2022年02月26日572
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董月青副主任醫(yī)師 腦外傷之后。 我們醫(yī)生要做哪些檢查來評估病人這個腦外傷的輕重呢？ 首先第一個就是我們臨床的檢查，我們通過一個格拉斯哥的評分，這個我們通過患者的啊，瞳孔啊，包括運動啊，啊，包括這個語言啊等各方面，活動度啊，這個方面幾個方面來評價他，最終呢，我們給他一個評分啊，你像我們八分，那可能就算是比較重的腦外傷了，八分的情況下，一般的就是病人有昏迷了，是這樣情況。同時呢，我們還可以通過一些檢查進行評估，例如CT我們看到可以看到出血的部位，我們中線往里邊偏移了多少，這些CT都可能檢查到。 同時呢，對于一些特殊的腦外傷，我們還可以檢查一些APA，就血管腦的血管成像，例如我們在臨床中發(fā)現(xiàn)過，就是說這個病人說是腦外傷了，卻發(fā)生了腦梗塞了，我們就創(chuàng)傷性的腦梗塞，這個時候啊，我們就會檢查一個這種血管成像啊，包括我們的穿通傷了，一個棍子插到腦子里去了，從這邊穿出來了，他可能會墜后，我們腦腦血管的一些損傷，損傷成什么樣呢？然后我們一般呢，就會查一個這個血管的檢查叫CTA，同時呢，我們應(yīng)該提醒大家的是說，除了做這個腦部CT的檢查呢，因為我們的頭部緊鄰我們的頸部，所以很多的情況下，我們是除了做頭部的檢查之外2021年12月08日632
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 1、醫(yī)生查體： 用于初步明確疾病嚴重程度。檢查包括觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化以及生命體征和肢體活動變化等。 2、頭顱Ⅹ線平片： 頭部Ⅹ線攝片可以顯示顱骨骨折線、骨折碎片或凹陷等情況，多數(shù)腦挫裂傷患者有顱骨骨折。 3、頭顱CT： 為腦挫裂傷的首選檢查方法，可用于： ①顯示挫裂傷的部位、程度和有無繼發(fā)性出血和水腫等表現(xiàn)，根據(jù)腦室和腦池的大小和形態(tài)間接評估顱內(nèi)壓的高低，必要時需反復(fù)多次CT掃描，以動態(tài)觀察腦水腫的演變并發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。 ②腦挫傷的CT表現(xiàn)為低密度腦水腫中出現(xiàn)多發(fā)散在的斑點狀高密度出血灶，腦室受壓移位等。 ③常伴隨蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池，甚至腦室出現(xiàn)高密度影，以大腦縱裂出血的條索狀窄高密度影最常見，尤其在兒童患者更為明顯。 ④彌漫性腦損傷常表現(xiàn)為腦水腫和腦腫脹，CT表現(xiàn)為普遍性密度減低。 ⑤高分辨CT對小區(qū)域的腦干損傷診斷仍有困難。 頭顱CT檢查可查看腦實質(zhì)變化，如隨著損傷時間的推移，腦部的出血可融合吸收，相應(yīng)的CT掃描影的密度也會發(fā)生變化。也可查看腦組織、腦溝的變化，顱內(nèi)壓的變化，以及腦室及腦中線結(jié)構(gòu)的變化。 4、頭顱MRI檢查（SWI序列） 頭顱MRI檢查對腦干、胼胝體、腦神經(jīng)的顯示，對微小挫傷灶、軸索損傷和早期腦梗死的顯示，對處于CT等密度階段的血腫的診斷和鑒別診斷有重要意義。 SWI序列叫做磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI），在顯示腦內(nèi)小靜脈及出血甚至是微小出血方面敏感性優(yōu)于常規(guī)梯度回波序列，具有較高的臨床應(yīng)用價值。SWI在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管病及某些神經(jīng)變性病等方面具有較高的價值及應(yīng)用前景。 5、腰椎穿刺術(shù)： 可了解腦脊液中是否含血，可測定顱內(nèi)壓并送檢腦脊液常規(guī)及腦脊液生化，但有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)列為禁忌。 6、腦電圖： 腦電圖檢查一般不作為常規(guī)檢查手段，主要用于對預(yù)后的判斷或癲癇的監(jiān)測。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點?？疲?保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科顱腦外傷團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療腦挫裂傷等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年12月08日984
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 小朋友摔傷頭部一定要做腦CT嗎？大家好，我是放射科醫(yī)師宋醫(yī)生，最近有許多粉絲朋友咨詢，說自己的小朋友不小心摔傷了頭部，去醫(yī)院掛了急診，嗯，因為不放心做了腦CT，事后很擔心腦CT的輻射會不會對小孩的身體造成一定的影響，又在某度上一查，查到的結(jié)果更可怕，自己也更加的自責，焦慮不安啊。首先啊，要跟各位小朋友的家長說一下呢，并不是說我們摔傷了頭部就必須做顱腦CT，如果小朋友的精神狀態(tài)比較好的情況下，就是剛摔倒時有些哭鬧不安。 黃暈紅幾分鐘又和平時一樣，哪怕我們摔到了頭部，有些削包的情況下，我們也可以暫時的觀察。其次就是一次兩次的，呃，顱腦吸氣的輻射劑量是非常低的，基本上不會對我們小朋友的發(fā)育身體造成一定的影響，但是如果小朋友出現(xiàn)了精神比較差啊，頭疼惡心嘔吐比較明顯啊，老是想睡覺也叫嗜睡等相關(guān)的癥狀的情況下，我們還是有必要及時的到醫(yī)院做一個顱腦CT，排除一下顱腦的損傷。最后提醒大家啊，暑假期間一定要看好自己的孩子，注意安全。我是放射科醫(yī)師宋醫(yī)生，想了解更多的醫(yī)學(xué)影像方面的問題，歡迎大家關(guān)注留言。2021年08月18日971
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 流行病學(xué)腦外傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢，每年全球估計有1000萬腦損傷病例出現(xiàn)。僅在美國由外傷引起的腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury, TBI）患者每年大約有140萬例，其中70%-90%為輕度腦創(chuàng)傷（mild traumatic brain injury, mTBI），該數(shù)據(jù)還不包括在運動以及軍事沖突中導(dǎo)致的mTBI患者。目前認為運動導(dǎo)致的mTBI例數(shù)，每年為160-380萬例。在中國腦外傷的發(fā)病率為67.38/10萬，死亡率約30%。認識輕型顱腦損傷的重要性輕型顱腦創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷性腦損傷的 90%， 并且患者的病死率、致殘率相對較低。因為輕型顱腦創(chuàng)傷早期的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，輕型顱腦創(chuàng)傷的危害常被低估，導(dǎo)致漏診率高， 15%～30% 的輕型顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后綜合征，導(dǎo)致輕型顱腦創(chuàng)傷的長期影響逐漸增加，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)病率及其預(yù)后不良的比率呈逐漸增長的趨勢，已然成為一個嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。定義及診斷標準mTBI指外力直接或間接作用于頭部后，導(dǎo)致機體產(chǎn)生短暫的意識喪失/改變或記憶功能障礙，卻無明顯組織結(jié)構(gòu)異常的顱腦損傷，該類損傷一般為閉合性顱腦損傷。其中意識喪失或改變以及創(chuàng)傷后遺忘是mTBI的特征性癥狀，而神經(jīng)功能學(xué)以及神經(jīng)影像學(xué)（CT/MRI）檢查基本正常。而外力引起的腦功能改變，有如下一種或多種表現(xiàn):持續(xù)時間為0-30分鐘的意識喪失，持續(xù)時間小于24小時的創(chuàng)傷后失憶，格拉斯哥昏迷評分13 - 15分。大多數(shù)mTBI患者(80-90%)還會出現(xiàn)一系列癥狀，包括頭痛、頭暈、疲勞、眩暈、神經(jīng)精神癥狀(包括行為和情緒變化、意識模糊)，平衡困難、睡眠模式改變和認知障礙(包括記憶、注意力、集中力和執(zhí)行功能障礙)，這些臨床癥狀在 (7-10天) 天內(nèi)消失。然而，在10-20%的病例中，由于腦代謝和結(jié)構(gòu)性損傷，腦震蕩后癥狀可能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。在這些患者中，25-33%會發(fā)展為永久性腦損傷并經(jīng)歷持續(xù)性腦震蕩后綜合征，癥狀變?yōu)槁圆⒊掷m(xù)6個月以上。診斷標準：1 、mTBI 病史 具體表現(xiàn)為閉合性腦損傷、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)構(gòu)正常、最初的格拉斯哥評分表( Glasgow Coma Scale，GCS) 評分為13～15 分，意識喪失持續(xù)時間＜30 min，意識改變持續(xù)時間＜24 h，創(chuàng)傷后記憶缺失的時間＜24 h。 2、 同時具有以下8大癥狀的至少3項: ①頭痛; ②頭昏; ③疲勞; ④易激惹; ⑤失眠; ⑥注意力不集中; ⑦記憶障礙; ⑧行為、情感偏執(zhí)及乙醇依賴。臨床中面臨的主要挑戰(zhàn)：mTBI診斷面臨過度依賴于患者的自述以及目擊者提供的證據(jù)。盡管患者在創(chuàng)傷后會出現(xiàn)頭痛、頭昏、抑郁以及焦慮的癥狀，但常被認為是非特異性的臨床癥狀。那些檢查可以更好的明確診斷過去認為CT陰性的輕型顱腦損傷患者并不存在顱內(nèi)器質(zhì)性病變， 出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力無法集中等臨床癥狀主要是神經(jīng)功能紊亂所致。但有研究表明約有15% 的患者出現(xiàn)長期認知功能障礙。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦損傷患者可能存在器質(zhì)性改變。這與傳統(tǒng)觀點(即輕型顱腦損傷不會造成顱內(nèi)器質(zhì)性病變，也不需要治療，僅需臥床休息)大相徑庭，故對于輕型顱腦損傷的認識和理論應(yīng)重新審視和定義。那些檢查可以更好的對輕型顱腦損傷進行詳細的檢查呢？ （1）磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(susceptibility weighted imaging，SWI))是利用不同組織之間的磁 敏感性差異進行成像，可以敏感檢測到腦內(nèi)微出血以及出血產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，SWI可以早期發(fā)現(xiàn)腦外傷微小病變，出血灶的數(shù)量和體積與患者認知功能的障礙有相關(guān)性。（2）磁共振張量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) 能夠定性定量顯示腦組織完整性、病理性改變及功能的變化，并通過對水分子彌散各向同性和各向異性的定量，可以提供腦部細微結(jié)構(gòu)的信息。彌漫性軸索損傷與神經(jīng)元脫失、神經(jīng)纖維方向改變關(guān)聯(lián)密切，因此被稱為“髓鞘損失的指針”。（3）彌散張量纖維束成像 (diffusion tensor tractography, DTT) 可以完整地顯示神經(jīng)纖維束的走行方向，能在彌漫性軸索損傷損傷的早期發(fā)現(xiàn)病灶，能夠較好地顯示腦受傷后白質(zhì)纖維的損傷情況，是對常規(guī)MRI的有力補充，已被成功應(yīng)用于腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)的改變。DTI聯(lián)合DTT是彌漫性軸索損傷病灶檢出的敏感方法，可發(fā)現(xiàn)輕微顱腦損傷患者白質(zhì)的異常變化，還可觀察神經(jīng)纖維束受損范圍，為評估彌漫性軸索損傷程度等提供更多的影像學(xué)依據(jù)。目前的治療方案 無需特殊治療，一般只需臥床休息7-14天，給與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對癥藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除患者的畏懼心理，多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但有少數(shù)患者也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對癥治療期間必須密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識狀態(tài)、臨床癥狀及生命體征，并應(yīng)根據(jù)情況及時進行必要的檢查。預(yù) 后絕大部分(＞90% )非戰(zhàn)爭情況下的mTBI患者，損傷后意識喪失及改變在24 h內(nèi)得以恢復(fù)，一般不伴隨神經(jīng)功能障礙( 無力、平衡失調(diào)、輕癱或截癱、視覺改變、感覺異常、失語) 。頭痛、頭昏癥狀一般在1個月內(nèi)得以緩解。2021年01月13日2581
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