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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????意識(shí)障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識(shí)障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會(huì)昏迷一段時(shí)間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境?；杳钥赡馨l(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后。昏迷狀態(tài)通常不會(huì)超過(guò)4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識(shí)，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點(diǎn)，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識(shí)的一個(gè)臨時(shí)階段。???1、我國(guó)DOC現(xiàn)狀：在中國(guó)，DOC的研究和臨床治療開展已有很長(zhǎng)的歷史。中國(guó)人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國(guó)的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會(huì)選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國(guó)每年大約新增7～15萬(wàn)例的DOC患者，總治療費(fèi)至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評(píng)估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測(cè)密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評(píng)估DOC患者的意識(shí)水平尤為重要。2、DOC的評(píng)估：目前臨床常用的意識(shí)評(píng)估方法，包括行為學(xué)量表評(píng)估、神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估以及血清標(biāo)志物評(píng)估。行為學(xué)量表便于操作，價(jià)格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價(jià)格高昂。2.1行為學(xué)量表評(píng)估：針對(duì)意識(shí)障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無(wú)反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識(shí)評(píng)估的最佳選擇。但其對(duì)于鑒別MCS患者并不敏感，且對(duì)于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)估。FOUＲ去除了GCS中的言語(yǔ)能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識(shí)水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對(duì)其預(yù)后做出預(yù)測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對(duì)VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時(shí)的微小行為變化，SMAＲT更適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平的微小變化。行為學(xué)量表在對(duì)意識(shí)障礙患者意識(shí)水平評(píng)估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，因無(wú)法對(duì)特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性［10］。意識(shí)障礙患者的“無(wú)反應(yīng)”并不代表其意識(shí)喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對(duì)DOC患者意識(shí)水平評(píng)估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過(guò)分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來(lái)對(duì)腦功能進(jìn)行評(píng)估，被廣泛用于評(píng)估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動(dòng)減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對(duì)37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過(guò)分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識(shí)水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過(guò)EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動(dòng)，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間分辨率高，且不需要受試者主動(dòng)參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識(shí)恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究?jī)H能鑒別VS和MCS，而MCS及意識(shí)清楚的受試者則無(wú)法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評(píng)估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估??神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評(píng)估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識(shí)水平評(píng)估方面有重要價(jià)值?，F(xiàn)階段用于DOC患者意識(shí)水平評(píng)估的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過(guò)于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識(shí)水平的評(píng)估，通過(guò)fMＲI檢測(cè)皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評(píng)估DOC患者意識(shí)水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測(cè)試大腦對(duì)各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項(xiàng)對(duì)51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個(gè)典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評(píng)分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號(hào)減低程度與患者意識(shí)水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識(shí)的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運(yùn)動(dòng)在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過(guò)測(cè)量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評(píng)估DOC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評(píng)價(jià)靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對(duì)80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過(guò)程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對(duì)病人的要求高且價(jià)格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識(shí)水平的評(píng)估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對(duì)DTI評(píng)估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識(shí)水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對(duì)意識(shí)水平恢復(fù)的影響也未得到證實(shí)，因此PET對(duì)DOC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評(píng)估????血清標(biāo)記物測(cè)定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評(píng)估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來(lái)仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時(shí)，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時(shí)NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對(duì)NSE是否能對(duì)患者意識(shí)水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評(píng)估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評(píng)估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對(duì)不同病因?qū)е碌腄OC患者意識(shí)水平的評(píng)估仍無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動(dòng)、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時(shí)間以及檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性，往往會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估可以補(bǔ)足神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估方法的部分缺點(diǎn)，二者結(jié)合則可對(duì)DOC患者的意識(shí)水平進(jìn)行更精確的評(píng)估。總之，未來(lái)的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開展多中心、大樣本的研究，使評(píng)估結(jié)果更精準(zhǔn)。2024年10月01日
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馮學(xué)泉主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦部檢查主要有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個(gè)MR，其實(shí)沒有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強(qiáng)化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時(shí)間比較短，對(duì)急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肢體無(wú)法活動(dòng)等神經(jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)做CT檢查，明確這是因?yàn)槿毖阅X血管病或腦出血等原因造成的。對(duì)明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對(duì)于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強(qiáng)化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對(duì)于不能行強(qiáng)化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動(dòng)脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對(duì)腦組織灌注情況進(jìn)行評(píng)估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對(duì)于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護(hù)。2、MR：包括平掃、強(qiáng)化MR、MR動(dòng)脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強(qiáng)化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說(shuō)，給我查個(gè)全身核磁，其實(shí)真沒有全身MR一說(shuō)，就是一個(gè)頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點(diǎn)不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無(wú)急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過(guò)核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準(zhǔn)確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對(duì)于篩查者可優(yōu)選此類無(wú)創(chuàng)檢查。對(duì)于腦腫瘤的患者，需要進(jìn)行強(qiáng)化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對(duì)于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，MRI雖然平時(shí)被稱為核磁，但并沒有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，對(duì)于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時(shí)進(jìn)行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，但是準(zhǔn)確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號(hào)的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對(duì)腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評(píng)估。2024年01月02日371
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朱震奇副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 做了開顱手術(shù)，主要啊，他這個(gè)說(shuō)是女40歲，核磁顯示壓迫腦神經(jīng)，七個(gè)月內(nèi)做兩次開顱啊，這個(gè)呢范圍是屬于神經(jīng)外科的范疇啊，神經(jīng)外科范疇看看你是什么原因壓迫腦神經(jīng)，是腫瘤，是外傷，腦水腫是什么原因壓迫的啊，呃，一般的情況下都是顱壓增高，明顯顱壓增高，這時(shí)候才需要開顱啊，開開顱這個(gè)是屬于神經(jīng)外科的范疇，你可以咨詢一下神經(jīng)外科，把片子給放上去看一下啊。 脊椎壓的神經(jīng)患者，正在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，做了。2022年10月08日95
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杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 小兒的顱骨和大腦與成人有著顯著的區(qū)別了，所以小兒頭顱外傷之后，與成人的觀察和處理方式是不一樣的。小兒的顱骨相對(duì)于成人比較軟，所以傷后不容易造成顱骨骨折，同等力度的外傷更容易傷到腦組織。小兒受傷后重點(diǎn)關(guān)注兩方面的情況，一是頭皮，二是顱內(nèi)。1.觀察頭皮血腫（俗稱頭上磕了個(gè)包）兒童的整體血容量是比較少的，所以有時(shí)候巨大的頭皮血腫可以導(dǎo)致休克。當(dāng)頭部磕碰出現(xiàn)頭皮血腫后，早期（24小時(shí)內(nèi)）需要冷敷控制繼續(xù)出血，后期需要熱敷，促進(jìn)血腫吸收。等發(fā)現(xiàn)頭上的包越來(lái)越大的時(shí)候，要及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。2.觀察顱內(nèi)情況顱內(nèi)情況在沒有做CT或核磁檢查之前，只能通過(guò)小兒的臨床表現(xiàn)來(lái)判斷。2.1觀察意識(shí)情況觀察受傷后是清楚的還是昏迷的，還是有短時(shí)間的意識(shí)不清？如果受傷后意識(shí)不清，需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。如果傷后當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，一段時(shí)間后出現(xiàn)犯困、發(fā)蔫甚至昏睡等情況，也需要立即前往醫(yī)院就醫(yī)。有些小孩傷后就睡著了，這個(gè)時(shí)候如果發(fā)現(xiàn)呼吸勻稱，沒有煩躁、哭鬧、嘔吐等反應(yīng)也可以繼續(xù)觀察。2.2觀察癥狀對(duì)于一些大齡兒童人員受傷后可以自己清楚地表述是否頭疼，惡心或者別的不舒服的情況。但是對(duì)于嬰幼兒而言，就需要家長(zhǎng)仔細(xì)觀察了，要重點(diǎn)注意孩子的精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、對(duì)于呼喚或外界聲音等刺激的反應(yīng)、四肢的活動(dòng)情況、眼睛的活動(dòng)情況等等。如果感覺以上情況不正常，或者自己無(wú)法判斷的時(shí)候，就需要到醫(yī)院及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于有一些專業(yè)知識(shí)的家長(zhǎng)，可以輕輕觸摸小兒的前囟門，正常情況下是軟的，如果出現(xiàn)壓力增高，也需要及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。小兒受傷后急性或亞急性的血腫一般會(huì)在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，所以，無(wú)論居家觀察還是住院觀察，至少應(yīng)該需要72小時(shí)。3.檢查手段很多家長(zhǎng)會(huì)糾結(jié)小兒受傷后是應(yīng)該查CT還是應(yīng)該查核磁？因?yàn)楹芏嗳硕贾繡T有輻射，而核磁沒有輻射。這里我告訴大家了，雖然CT是有輻射的，但是對(duì)急性顱腦外傷首選還是快捷的CT檢查。因?yàn)檫@點(diǎn)輻射與生命相比是微不足道的。受傷三天以后進(jìn)入穩(wěn)定期的時(shí)候，如果家長(zhǎng)還不放心，或者有不確定的情況，可以選擇沒有輻射的核磁共振檢查。以上為個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)，僅供參考，出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。2022年02月26日557
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 線上診療科 腦外傷之后。 我們醫(yī)生要做哪些檢查來(lái)評(píng)估病人這個(gè)腦外傷的輕重呢？ 首先第一個(gè)就是我們臨床的檢查，我們通過(guò)一個(gè)格拉斯哥的評(píng)分，這個(gè)我們通過(guò)患者的啊，瞳孔啊，包括運(yùn)動(dòng)啊，啊，包括這個(gè)語(yǔ)言啊等各方面，活動(dòng)度啊，這個(gè)方面幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)他，最終呢，我們給他一個(gè)評(píng)分啊，你像我們八分，那可能就算是比較重的腦外傷了，八分的情況下，一般的就是病人有昏迷了，是這樣情況。同時(shí)呢，我們還可以通過(guò)一些檢查進(jìn)行評(píng)估，例如CT我們看到可以看到出血的部位，我們中線往里邊偏移了多少，這些CT都可能檢查到。 同時(shí)呢，對(duì)于一些特殊的腦外傷，我們還可以檢查一些APA，就血管腦的血管成像，例如我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)過(guò)，就是說(shuō)這個(gè)病人說(shuō)是腦外傷了，卻發(fā)生了腦梗塞了，我們就創(chuàng)傷性的腦梗塞，這個(gè)時(shí)候啊，我們就會(huì)檢查一個(gè)這種血管成像啊，包括我們的穿通傷了，一個(gè)棍子插到腦子里去了，從這邊穿出來(lái)了，他可能會(huì)墜后，我們腦腦血管的一些損傷，損傷成什么樣呢？然后我們一般呢，就會(huì)查一個(gè)這個(gè)血管的檢查叫CTA，同時(shí)呢，我們應(yīng)該提醒大家的是說(shuō)，除了做這個(gè)腦部CT的檢查呢，因?yàn)槲覀兊念^部緊鄰我們的頸部，所以很多的情況下，我們是除了做頭部的檢查之外2021年12月08日627
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 1、醫(yī)生查體： 用于初步明確疾病嚴(yán)重程度。檢查包括觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化以及生命體征和肢體活動(dòng)變化等。 2、頭顱Ⅹ線平片： 頭部Ⅹ線攝片可以顯示顱骨骨折線、骨折碎片或凹陷等情況，多數(shù)腦挫裂傷患者有顱骨骨折。 3、頭顱CT： 為腦挫裂傷的首選檢查方法，可用于： ①顯示挫裂傷的部位、程度和有無(wú)繼發(fā)性出血和水腫等表現(xiàn)，根據(jù)腦室和腦池的大小和形態(tài)間接評(píng)估顱內(nèi)壓的高低，必要時(shí)需反復(fù)多次CT掃描，以動(dòng)態(tài)觀察腦水腫的演變并發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。 ②腦挫傷的CT表現(xiàn)為低密度腦水腫中出現(xiàn)多發(fā)散在的斑點(diǎn)狀高密度出血灶，腦室受壓移位等。 ③常伴隨蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池，甚至腦室出現(xiàn)高密度影，以大腦縱裂出血的條索狀窄高密度影最常見，尤其在兒童患者更為明顯。 ④彌漫性腦損傷常表現(xiàn)為腦水腫和腦腫脹，CT表現(xiàn)為普遍性密度減低。 ⑤高分辨CT對(duì)小區(qū)域的腦干損傷診斷仍有困難。 頭顱CT檢查可查看腦實(shí)質(zhì)變化，如隨著損傷時(shí)間的推移，腦部的出血可融合吸收，相應(yīng)的CT掃描影的密度也會(huì)發(fā)生變化。也可查看腦組織、腦溝的變化，顱內(nèi)壓的變化，以及腦室及腦中線結(jié)構(gòu)的變化。 4、頭顱MRI檢查（SWI序列） 頭顱MRI檢查對(duì)腦干、胼胝體、腦神經(jīng)的顯示，對(duì)微小挫傷灶、軸索損傷和早期腦梗死的顯示，對(duì)處于CT等密度階段的血腫的診斷和鑒別診斷有重要意義。 SWI序列叫做磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI），在顯示腦內(nèi)小靜脈及出血甚至是微小出血方面敏感性優(yōu)于常規(guī)梯度回波序列，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。SWI在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管病及某些神經(jīng)變性病等方面具有較高的價(jià)值及應(yīng)用前景。 5、腰椎穿刺術(shù)： 可了解腦脊液中是否含血，可測(cè)定顱內(nèi)壓并送檢腦脊液常規(guī)及腦脊液生化，但有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)列為禁忌。 6、腦電圖： 腦電圖檢查一般不作為常規(guī)檢查手段，主要用于對(duì)預(yù)后的判斷或癲癇的監(jiān)測(cè)。 保定市第一中心醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科顱腦外傷團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療腦挫裂傷等疾病， 我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！2021年12月08日964
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 小朋友摔傷頭部一定要做腦CT嗎？大家好，我是放射科醫(yī)師宋醫(yī)生，最近有許多粉絲朋友咨詢，說(shuō)自己的小朋友不小心摔傷了頭部，去醫(yī)院掛了急診，嗯，因?yàn)椴环判淖隽四XCT，事后很擔(dān)心腦CT的輻射會(huì)不會(huì)對(duì)小孩的身體造成一定的影響，又在某度上一查，查到的結(jié)果更可怕，自己也更加的自責(zé)，焦慮不安啊。首先啊，要跟各位小朋友的家長(zhǎng)說(shuō)一下呢，并不是說(shuō)我們摔傷了頭部就必須做顱腦CT，如果小朋友的精神狀態(tài)比較好的情況下，就是剛摔倒時(shí)有些哭鬧不安。 黃暈紅幾分鐘又和平時(shí)一樣，哪怕我們摔到了頭部，有些削包的情況下，我們也可以暫時(shí)的觀察。其次就是一次兩次的，呃，顱腦吸氣的輻射劑量是非常低的，基本上不會(huì)對(duì)我們小朋友的發(fā)育身體造成一定的影響，但是如果小朋友出現(xiàn)了精神比較差啊，頭疼惡心嘔吐比較明顯啊，老是想睡覺也叫嗜睡等相關(guān)的癥狀的情況下，我們還是有必要及時(shí)的到醫(yī)院做一個(gè)顱腦CT，排除一下顱腦的損傷。最后提醒大家啊，暑假期間一定要看好自己的孩子，注意安全。我是放射科醫(yī)師宋醫(yī)生，想了解更多的醫(yī)學(xué)影像方面的問題，歡迎大家關(guān)注留言。2021年08月18日962
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張永超主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 撞到頭部后，首先需要檢查一下是否有明確的傷口，是否有頭皮挫傷、頭皮裂傷或者是頭皮血腫的情況發(fā)生。如果出現(xiàn)頭皮裂傷的情況，需要前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，對(duì)傷口做進(jìn)一步的清創(chuàng)縫合以及肌肉注射預(yù)防破傷風(fēng)類藥物。 如有明確的頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等不適癥狀，安全起見還是應(yīng)該進(jìn)行頭顱CT檢查。通過(guò)頭顱CT幫助排查是否有顱骨骨折、顱內(nèi)出血或其他器質(zhì)性疾病的可能。另外，還需要注意觀察傷者的神志、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)等各項(xiàng)指標(biāo)。2021年05月09日1357
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 流行病學(xué)腦外傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年全球估計(jì)有1000萬(wàn)腦損傷病例出現(xiàn)。僅在美國(guó)由外傷引起的腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury, TBI）患者每年大約有140萬(wàn)例，其中70%-90%為輕度腦創(chuàng)傷（mild traumatic brain injury, mTBI），該數(shù)據(jù)還不包括在運(yùn)動(dòng)以及軍事沖突中導(dǎo)致的mTBI患者。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的mTBI例數(shù)，每年為160-380萬(wàn)例。在中國(guó)腦外傷的發(fā)病率為67.38/10萬(wàn)，死亡率約30%。認(rèn)識(shí)輕型顱腦損傷的重要性輕型顱腦創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷性腦損傷的 90%， 并且患者的病死率、致殘率相對(duì)較低。因?yàn)檩p型顱腦創(chuàng)傷早期的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微，輕型顱腦創(chuàng)傷的危害常被低估，導(dǎo)致漏診率高， 15%～30% 的輕型顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后綜合征，導(dǎo)致輕型顱腦創(chuàng)傷的長(zhǎng)期影響逐漸增加，而顱腦創(chuàng)傷后綜合征的發(fā)病率及其預(yù)后不良的比率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已然成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)mTBI指外力直接或間接作用于頭部后，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生短暫的意識(shí)喪失/改變或記憶功能障礙，卻無(wú)明顯組織結(jié)構(gòu)異常的顱腦損傷，該類損傷一般為閉合性顱腦損傷。其中意識(shí)喪失或改變以及創(chuàng)傷后遺忘是mTBI的特征性癥狀，而神經(jīng)功能學(xué)以及神經(jīng)影像學(xué)（CT/MRI）檢查基本正常。而外力引起的腦功能改變，有如下一種或多種表現(xiàn):持續(xù)時(shí)間為0-30分鐘的意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)的創(chuàng)傷后失憶，格拉斯哥昏迷評(píng)分13 - 15分。大多數(shù)mTBI患者(80-90%)還會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，包括頭痛、頭暈、疲勞、眩暈、神經(jīng)精神癥狀(包括行為和情緒變化、意識(shí)模糊)，平衡困難、睡眠模式改變和認(rèn)知障礙(包括記憶、注意力、集中力和執(zhí)行功能障礙)，這些臨床癥狀在 (7-10天) 天內(nèi)消失。然而，在10-20%的病例中，由于腦代謝和結(jié)構(gòu)性損傷，腦震蕩后癥狀可能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。在這些患者中，25-33%會(huì)發(fā)展為永久性腦損傷并經(jīng)歷持續(xù)性腦震蕩后綜合征，癥狀變?yōu)槁圆⒊掷m(xù)6個(gè)月以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 、mTBI 病史 具體表現(xiàn)為閉合性腦損傷、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)構(gòu)正常、最初的格拉斯哥評(píng)分表( Glasgow Coma Scale，GCS) 評(píng)分為13～15 分，意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間＜30 min，意識(shí)改變持續(xù)時(shí)間＜24 h，創(chuàng)傷后記憶缺失的時(shí)間＜24 h。 2、 同時(shí)具有以下8大癥狀的至少3項(xiàng): ①頭痛; ②頭昏; ③疲勞; ④易激惹; ⑤失眠; ⑥注意力不集中; ⑦記憶障礙; ⑧行為、情感偏執(zhí)及乙醇依賴。臨床中面臨的主要挑戰(zhàn)：mTBI診斷面臨過(guò)度依賴于患者的自述以及目擊者提供的證據(jù)。盡管患者在創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭昏、抑郁以及焦慮的癥狀，但常被認(rèn)為是非特異性的臨床癥狀。那些檢查可以更好的明確診斷過(guò)去認(rèn)為CT陰性的輕型顱腦損傷患者并不存在顱內(nèi)器質(zhì)性病變， 出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力無(wú)法集中等臨床癥狀主要是神經(jīng)功能紊亂所致。但有研究表明約有15% 的患者出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)輕型顱腦損傷患者可能存在器質(zhì)性改變。這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)(即輕型顱腦損傷不會(huì)造成顱內(nèi)器質(zhì)性病變，也不需要治療，僅需臥床休息)大相徑庭，故對(duì)于輕型顱腦損傷的認(rèn)識(shí)和理論應(yīng)重新審視和定義。那些檢查可以更好的對(duì)輕型顱腦損傷進(jìn)行詳細(xì)的檢查呢？ （1）磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(susceptibility weighted imaging，SWI))是利用不同組織之間的磁 敏感性差異進(jìn)行成像，可以敏感檢測(cè)到腦內(nèi)微出血以及出血產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，SWI可以早期發(fā)現(xiàn)腦外傷微小病變，出血灶的數(shù)量和體積與患者認(rèn)知功能的障礙有相關(guān)性。（2）磁共振張量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) 能夠定性定量顯示腦組織完整性、病理性改變及功能的變化，并通過(guò)對(duì)水分子彌散各向同性和各向異性的定量，可以提供腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)的信息。彌漫性軸索損傷與神經(jīng)元脫失、神經(jīng)纖維方向改變關(guān)聯(lián)密切，因此被稱為“髓鞘損失的指針”。（3）彌散張量纖維束成像 (diffusion tensor tractography, DTT) 可以完整地顯示神經(jīng)纖維束的走行方向，能在彌漫性軸索損傷損傷的早期發(fā)現(xiàn)病灶，能夠較好地顯示腦受傷后白質(zhì)纖維的損傷情況，是對(duì)常規(guī)MRI的有力補(bǔ)充，已被成功應(yīng)用于腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)的改變。DTI聯(lián)合DTT是彌漫性軸索損傷病灶檢出的敏感方法，可發(fā)現(xiàn)輕微顱腦損傷患者白質(zhì)的異常變化，還可觀察神經(jīng)纖維束受損范圍，為評(píng)估彌漫性軸索損傷程度等提供更多的影像學(xué)依據(jù)。目前的治療方案 無(wú)需特殊治療，一般只需臥床休息7-14天，給與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)癥藥物，減少外界刺激，做好解釋工作，消除患者的畏懼心理，多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但有少數(shù)患者也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對(duì)癥治療期間必須密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、臨床癥狀及生命體征，并應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行必要的檢查。預(yù) 后絕大部分(＞90% )非戰(zhàn)爭(zhēng)情況下的mTBI患者，損傷后意識(shí)喪失及改變?cè)?4 h內(nèi)得以恢復(fù)，一般不伴隨神經(jīng)功能障礙( 無(wú)力、平衡失調(diào)、輕癱或截癱、視覺改變、感覺異常、失語(yǔ)) 。頭痛、頭昏癥狀一般在1個(gè)月內(nèi)得以緩解。2021年01月13日2557
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