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紀祥軍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童特別是嬰幼兒生性喜動，夜間睡眠或平日里一不留神容易摔到腦袋，這時候家長特別容易揪心或者慌亂不知所措，糾結(jié)著到底要不要去醫(yī)院，或者到了醫(yī)院后又要考慮要不要拍頭顱CT，因為CT還可能會有輻射傷害。在這里我們來分情況探討一下：首先觀察頭部或用手掌的指腹部位輕輕觸摸檢查孩子頭部有沒有擦傷、出血或起包塊，避免用指尖去按壓，少量出血可以先在原位置壓迫不動去止血，再根據(jù)情況去消毒并送醫(yī)院去處理。沒有出血而只是起了一個包，這時可要觀察包塊有沒有在數(shù)小時內(nèi)不斷變大，如有增大情況則可能是帽狀腱膜下血腫，需要及時送醫(yī)院，如果單純鼓了一個包，可以繼續(xù)觀察或是冷敷，并同時注意以下幾類情況：首先看看小朋友有沒有持續(xù)或者不斷加重的頭痛，有些甚至還會伴有面色蒼白、惡心嘔吐，甚至走路不穩(wěn)、肢體抽搐等情況，甚至可能有呼吸節(jié)律的變化，這時表明存在顱內(nèi)壓突然增高或顱內(nèi)出血的可能，需要盡快送醫(yī)，并需要檢查頭顱CT；如果只是頭痛并伴隨著哭鬧，安撫下來停止哭鬧后需要繼續(xù)觀察24小時，少數(shù)甚至要觀察48小時，前24小時比較重要，尤其是受傷后的6-8小時最需要重視。觀察的內(nèi)容主要是精神狀態(tài)、對外部環(huán)境的反應(yīng)，說話、吃喝甚至走路的情況，例如有沒有口齒不清，惡心嘔吐，厭食等。如果到了入睡的時間，小孩子睡著了，則需要隔1-2小時喚醒一下，如能喊得醒則再重復2-3次，如有比平時愛睡覺的情況，則需要及時送醫(yī)。大家清楚了沒，如果還有不明白或者我沒有講到的地方，歡迎留言提問，如有突發(fā)緊急情況，大家盡管可能隨時撥打好大夫上網(wǎng)絡(luò)電話，就算是夜間我們也會保持電話通暢的，當然在做手術(shù)的時候就請見諒了。我是東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、全軍神經(jīng)外科研究所的紀祥軍大夫。（對外又叫金陵醫(yī)院或南京大學附屬金陵醫(yī)院）。2021年08月18日
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曾高主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 答案是不一定的！ 備皮這件事，和開顱手術(shù)比起來，貌似是一個無足輕重的“小事”，但是誰的頭發(fā)誰在意，尤其是我們很多漂亮的長發(fā)小公主們，她們比起開顱手術(shù)，可是更在意自己的頭發(fā)的，無論如何不愿意從小公主變成小和尚。可是家長在心疼孩子頭發(fā)的時候，一定會更擔心不剃頭會不會引起感染。 那么，不剃頭到底會不會增加感染率呢？有專門的研究對比了術(shù)前剃頭和不剃頭與傷口感染之間的對比，結(jié)論是不剃頭不但不會增加感染率，而且比剃頭的感染率還要低。我們來看一看這個結(jié)論背后的原因。 備皮，也就是“皮膚準備”的簡稱，指在手術(shù)相應(yīng)頭皮切口部位的清潔與暴露，是神經(jīng)外科術(shù)前準備中十分重要的一個環(huán)節(jié)。備皮不僅包括毛發(fā)剃除，還包括頭皮與頭發(fā)的清潔（與手術(shù)的消毒是不同的）。頭皮表面和毛發(fā)里面隱藏著數(shù)量龐大的細菌、真菌等微生物，如果不能很好地控制這些微生物，將直接影響術(shù)后感染的發(fā)生率。所以傳統(tǒng)觀點認為，將頭發(fā)全部去除是更加安全、清潔的做法，也有利于切口的準確定位和術(shù)中操作。 但是為什么剃掉頭發(fā)的感染率反而增加呢？主要原因是剃頭基本是在手術(shù)前一天進行，多數(shù)是用推子將頭發(fā)推掉以后，再用剃刀把頭發(fā)茬刮平。然而在頭皮上剃刮頭發(fā)的過程中，難以避免的會出現(xiàn)細小的頭皮的破損，有一點點出血的自不必說肯定有破損，即使在肉眼看上去沒有明顯出血的，用顯微鏡仔細觀察，也幾乎都會有一些細微的頭皮表面破損，這些細小的破損就是留給頭皮表面病原體進入頭皮的機會。而且，備皮的時間往往是在手術(shù)前一天，這些細菌進入頭皮以后，會有充分的時間在血供豐富的頭皮、組織以及血液中進行繁殖，從而增加了手術(shù)感染的機會。因而，沒有必要的“剃光頭”不僅不會帶來額外的好處，反而可能導致更高的感染率。 對于一些必須要剃全頭的患兒，如急性梗阻性腦積水風險較高的孩子，或是需術(shù)中立體定向?qū)Ш酱┐潭ㄎ弧⑹中g(shù)范圍涉及雙側(cè)等，出于患兒安全和手術(shù)需要考慮，仍需將頭發(fā)全部剃掉，此時盡量不要用備皮刀刮，而且時間最好在手術(shù)當天，離手術(shù)時間越近越好，減少給進入頭皮的細菌繁殖的時間。 當然，如果完全不剃頭的話，確實會增加術(shù)中的一些困難，包括全頭發(fā)覆蓋時，很難進行頭皮切口的定位設(shè)計，需要更加嚴格的消毒過程，頭發(fā)會不可避免的留在術(shù)野里面，而且術(shù)后覆蓋傷口的紗布很難固定。所以，目前應(yīng)用更廣泛的是切口區(qū)域的局部備皮。 在手術(shù)的前一天，醫(yī)生需要通過對病變部位準確設(shè)計手術(shù)切口，使用不會傷到頭皮的無創(chuàng)傷電動剃刀，沿著切口周圍剃除大約3-5cm寬的區(qū)域即可，備皮后囑咐家長幫孩子好好洗澡、洗頭發(fā)。這樣既保證了局部皮膚的潔凈，又減少了對孩子外觀和心理的影響。研究發(fā)現(xiàn)，這種小范圍條帶狀局部備頭皮的不會增加術(shù)后感染率，說明這一做法是十分安全的。在手術(shù)當天，醫(yī)生會在手術(shù)室內(nèi)使用刷手液及碘伏再次給孩子“洗頭發(fā)”消毒，再用透明貼膜嚴格將頭發(fā)保護覆蓋起來，鋪手術(shù)巾的過程也會嚴格沿著切口進行，使用粘性一次性術(shù)巾，將頭發(fā)與切口隔離開，避免進入術(shù)野。 在宣武醫(yī)院兒童神外中心，多數(shù)孩子都采用切口周圍局部備皮的方式，目前沒有一例因為保留頭發(fā)而引起感染的患兒。對于已經(jīng)開始形成自我意識的孩子，尤其是愛美的小姑娘，“剃光頭”可能會對他們造成或多或少的心理傷害。從心理及美觀的角度出發(fā)，保留頭發(fā)對小患兒來說同樣具有相當大的意義。 術(shù)前用電動備皮刀給孩子備皮不會損傷頭皮，可以讓孩子看動畫片來轉(zhuǎn)移注意力，做到很好的配合。 患兒麻醉后，固定頭部位置，設(shè)計切口，清洗頭發(fā)，仔細消毒。 參考文獻： 1. Sherly Sebastian. Does Preoperative Scalp Shaving Result in Fewer Postoperative Wound Infections When Compared With No Scalp Shaving? A Systematic Review[J]. Journal of Neuroscience Nursing,2012,44(3):149-156. 2. Winston, Ken R., M.D.Hair and Neurosurgery Special Report[J]. Neurosurgery,1992, 31: 320-329. 3. Camarata, J. C., Wang, P. T. Hair sparing techniques and scalp flap design. Neurosurgery Clinics of North America, 2002,13:411-419.2021年05月27日3293
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李奇副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 李大夫，前兩天來個朋友洗我，我戴頭盔一還摔了一跤，把頭疼疼，你說像這種情況該咋辦呀？呃，其實啊，這個腦外傷就平時我們在在這個平時非常遇到，那么發(fā)生這種情況，首先我們說一定要先把傷者，傷者放到一個比較安全的環(huán)境里面啊，比如我們在這個新窩頭的邊可能摔倒傷了，一放到陰道沒有沒有車流的地方，保護好起來，第二個呢，打急救電話，打120，第三個呢，就是什么，就是要讓傷者啊，他的頭稍微偏一點啊，因為有的有些人可能會有意識障礙，會有嘔吐，那么像有些人可能嘔吐之后呢，會誤吸造成窒息啊，這種情況下我們維持當?shù)暮粑劳〞嘲?，那么這些都是我們必須要做啊，所以呢，當然最重要的還是什么，就是一定要注意預防啊，保護措施非常重要，所以呢，氣摩頭腦一定要戴頭盔。 抖音。2021年05月21日811
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朱侗明主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 間充質(zhì)干細胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)因其來源簡單、移植后治療效果好，已成為治療創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷的一種有吸引力的醫(yī)學方法。然而，移植細胞的長期存活率和治療效果有待提高。本文綜述了近年來MSCs在臨床前模型治療腦外傷中的應(yīng)用, 討論了通過改善MSCs移植后存活率、增強其歸巢能力和過表達神經(jīng)保護和神經(jīng)再生因子來增強其治療TBI的能力的基因修飾方法，重點強調(diào)了使用轉(zhuǎn)基因MSCs治療腦外傷的最新臨床前研究。近年來MSCs生物學的發(fā)展和潛在的治療靶點可能會充分改進MSCs的基因修飾策略，為人類的腦外傷治療帶來有效的MSCs治療方法。1. 介紹創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是最常見的頭部損傷形式，由于創(chuàng)傷性腦損傷的多因素和異質(zhì)性，在損傷后不同部位和時間點出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，單靶點治療并不有效。因此，一種理想的治療策略應(yīng)該是多靶點同時作用，以誘導對TBI的有效治療。由于間充質(zhì)干細胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子和其他神經(jīng)保護因子，一種有希望的多靶點、同時作用的治療選擇可以是基于間充質(zhì)干細胞(MSCs)的。MSCs作為一種新興的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷的治療手段，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、缺血性腦卒中、腦外傷等，受到人們的關(guān)注。骨髓間質(zhì)干細胞被認為是很有前途的臨床治療細胞，因為它們易于分離，具有免疫抑制的特點，允許異體移植而無需免疫抑制，且無倫理爭議。然而，骨髓間充質(zhì)干細胞在體內(nèi)的治療效力受到其較差的生存能力、歸巢能力以及損傷組織中細胞的功能的影響。生物學、分子生物學和基因工程的發(fā)展為提高MSCs治療效能開辟了新途徑?；蛐揎桵SCs以增強其生存、歸巢和持續(xù)釋放治療因子是特別有吸引力的。2. 搜索策略和選擇標準用于選取最相關(guān)論文的數(shù)據(jù)庫包括:谷歌Scholar, Web of Science, MEDLINE和PubMed。檢索關(guān)鍵詞(選擇標準)：間充質(zhì)干細胞、創(chuàng)傷性腦損傷、細胞治療、基因修飾、神經(jīng)再生。本文設(shè)定搜索日期:1996-2019，只選取了可用的英文文章。3.腦外傷的神經(jīng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)創(chuàng)傷性腦損傷是一種不均勻、復雜的腦損傷，是由于機械外力的作用而發(fā)生的。機械外力可以直接(碰撞、攻擊)或間接(頭部突然加速-減速)傳遞到頭部?；诩毎徒M織病理學，TBI主要導致兩種損傷:(1)機械外力轉(zhuǎn)移到頭部時發(fā)生的原發(fā)性損傷，以及(2)原發(fā)性損傷激活的繼發(fā)性損傷級聯(lián)。創(chuàng)傷性腦損傷的主要損傷發(fā)生在損傷瞬間，并導致壞死細胞的快速死亡。然而，創(chuàng)傷性腦損傷的繼發(fā)性損傷更具破壞性，其特征是在創(chuàng)傷后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)明顯出現(xiàn)漸進性凋亡細胞死亡，并可在初次損傷后持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。廣泛的研究闡明了相關(guān)的分子級聯(lián)，支持腦外傷繼發(fā)性損傷中明顯的神經(jīng)元功能障礙和死亡；這些包括谷氨酸興奮性毒性、缺血、細胞內(nèi)鈣失調(diào)、氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥。創(chuàng)傷性腦損傷可導致其他腦細胞的喪失，如星形膠質(zhì)細胞，這可影響這些細胞的功能和活力。越來越多的人認識到，TBI增加了幾種神經(jīng)退行性疾病的風險。炎癥是腦外傷后繼發(fā)性損傷的一個標志，它會導致神經(jīng)損傷并影響神經(jīng)修復機制。炎癥被認為是腦外傷后繼發(fā)性細胞死亡的主要原因。在最初的損傷后，損傷的軸突產(chǎn)生碎片，觸發(fā)過度和持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)，導致細胞立即死亡。受傷的細胞會釋放兩種促炎細胞因子，激活大腦中主要的常駐免疫細胞小膠質(zhì)細胞。先前的一項研究表明，活化的小膠質(zhì)細胞可在慢性創(chuàng)傷后第8周檢測到，并與CA3細胞丟失和海馬體中功能失調(diào)的細胞增殖有關(guān)。受損的血腦屏障和細胞因子釋放導致外周血免疫細胞(如白細胞和巨噬細胞)的浸潤和激活，這些細胞可以轉(zhuǎn)化為小膠質(zhì)細胞，進一步增加對TBI的免疫反應(yīng)。雖然小膠質(zhì)細胞可以清除細胞碎片，促進組織重塑，但炎癥反應(yīng)的增加，由于促炎細胞因子的過度分泌，導致白質(zhì)損傷增加和細胞死亡，觸發(fā)繼發(fā)性損傷級聯(lián)，可持續(xù)多年的損傷后。有學者研究表明創(chuàng)傷性腦損傷最初影響后的慢性炎癥可能會在創(chuàng)傷性腦損傷后持續(xù)17年。這些觀察結(jié)果在人類身上得到了證實，尸體組織學證據(jù)表明，在腦外傷多年后小膠質(zhì)細胞激活依然存在。4. 以MSCs為基礎(chǔ)的TBI治療4.1 MSCs的生物學間充質(zhì)干細胞是一種多能的基質(zhì)細胞，可分化為幾種獨特的間充質(zhì)細胞類型。國際細胞治療學會(International Society for Cellular Therapy)提出了以下標準來定義人類間充質(zhì)干細胞：(1)體外塑料粘附;(2)表面標志物CD105、CD73、CD90陽性，CD45、CD34、CD14或CD11b、CD79a或CD19、HLA-DR陰性;(3)能夠在標準分化條件下體外分化成成骨細胞、脂肪細胞和軟骨細胞。骨髓間充質(zhì)干細胞最常用密度梯度離心法從骨髓中分離。MSCs的其他來源有臍帶血(UCB)、脂肪組織或胎盤和牙髓。然而，由于來源組織微環(huán)境的不同，MSCs具有異質(zhì)性，這可能賦予細胞不同的功能特性。例如，脂肪組織來源的MSCs表現(xiàn)出明顯的表面標記CD34+、PODXL、CD36、CD49f、CD106和CD146的表達，并且與骨髓來源的MSCs相比具有更強的成脂分化能力。另一項研究檢測了胎盤來源的MSCs和其他同種來源的細胞的免疫調(diào)節(jié)特性，結(jié)果表明胎盤來源的MSCs具有更強的免疫抑制作用。不同的細胞供體可能會影響細胞的特性。例如，一項研究表明，從年輕大鼠分離的MSCs中白細胞介素-1α的表達比從老年大鼠分離的細胞高8倍。由于MSCs具有多功能的蛋白分泌組，故在腦損傷組織中具有旁分泌和自分泌活性。很少有研究表明骨髓間充質(zhì)干細胞移植到腦組織后能夠分化為神經(jīng)元細胞。然而，在這些研究中觀察到的神經(jīng)獲益歸因于骨髓間充質(zhì)干細胞的旁分泌和細胞因子作用，而不是由于骨髓間充質(zhì)干細胞植入腦組織而分化為神經(jīng)元細胞。因此，維持骨髓間充質(zhì)干細胞在移植后較長時間的干性，使細胞在較長時間內(nèi)釋放旁分泌效應(yīng)和營養(yǎng)因子，對于改善損傷腦的功能結(jié)果是至關(guān)重要的。雖然還沒有臨床試驗報道過實驗性給予MSCs的腫瘤發(fā)展，但體外和臨床前模型已經(jīng)報道了潛在的致瘤性、促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。然而，在評價MSCs致瘤性的研究中，有必要考慮實驗動物的免疫狀態(tài)，因為許多研究使用免疫缺陷動物模型。MSCs的作用機制取決于其向受傷組織的歸巢能力和分泌營養(yǎng)因子以促進內(nèi)源性修復過程。MSCs最著名的分泌因子有腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。發(fā)現(xiàn)MSCs釋放的因子能減輕局部炎癥反應(yīng)，降低自由基水平，抑制細胞凋亡，促進損傷組織干細胞的血管生成、增殖和分化。4.2 MSCs在腦外傷治療中的應(yīng)用MSCs正在成為一個潛在的干細胞治療創(chuàng)傷性腦損傷的策略，在創(chuàng)傷性腦損傷病人顱骨修復手術(shù)中直接移植MSCs至受傷的腦組織沒有任何不良反應(yīng),表明了MSCs在臨床應(yīng)用治療創(chuàng)傷性腦損傷的安全性。直接將MSCs移植到腦損傷組織，或通過靜脈或動脈注射間接輸送，可顯著改善臨床前模型中TBI誘導的運動和認知缺陷。累積的臨床前研究表明，外周移植MSCs能夠繞過血腦屏障，提高腦外傷后神經(jīng)保護因子的表達。此外，腦外傷后MSCs移植表明，這些細胞可以在損傷部位遷移和存活，有助于神經(jīng)保護、神經(jīng)修復和運動功能。此外，MSCs分泌組可以通過降低腦組織中細胞因子的表達來調(diào)節(jié)TBI后的炎癥反應(yīng)。骨髓間充質(zhì)干細胞可減輕腦外傷后神經(jīng)炎癥，促進功能恢復。體重下降大鼠TBI模型靜脈MSCs移植術(shù)后2 h可降低外周血中性粒細胞(MPO+)、CD3+淋巴細胞的浸潤、巨噬細胞/小膠質(zhì)細胞的活化/浸潤以及促炎細胞因子。MSCs的這些抗炎作用與減少損傷組織的凋亡和早期功能改善有關(guān)。MSCs移植可以通過抑制小膠質(zhì)細胞向M1促炎小膠質(zhì)細胞表型的極化來改善TBI的功能結(jié)果。以MSCs為基礎(chǔ)的治療能夠增加過度的急性促炎反應(yīng)，達到清除碎片所需的水平。這種促炎反應(yīng)的調(diào)控可防止慢性神經(jīng)炎癥的發(fā)展，促進腦外傷的神經(jīng)保護。MSCs的抗炎作用是通過減少繼發(fā)性損傷進一步增強MSCs治療TBI療效的潛在靶點，最終導致功能改善。急性期創(chuàng)傷性腦損傷后海馬神經(jīng)再生的減少已經(jīng)得到證實，海馬中未成熟神經(jīng)元的大量減少。多項研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷還在樹突發(fā)育、分枝、形態(tài)和海馬神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的功能整合方面損害了海馬神經(jīng)細胞再生。多項研究表明，創(chuàng)傷性腦損傷可導致海馬苔蘚纖維通路的軸突萌發(fā)，這與異常興奮和創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作有關(guān)。在人類，創(chuàng)傷性腦損傷會導致異常的軸突生長,最終導致創(chuàng)傷后學習和記憶障礙的影響。MSCs可促進和增強損傷組織的內(nèi)源性再生。有學者發(fā)現(xiàn)MSCs在直接植入海馬后促進內(nèi)源性神經(jīng)干細胞(NSCs)的增殖、遷移和分化。多項研究表明，腦外傷后MSCs移植可恢復損傷海馬新生神經(jīng)元樹突長度的損傷。此外，MSCs分泌體促進了腦外傷小鼠內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的存活和增殖。在臨床前研究中，靜脈注射MSCs治療TBI的應(yīng)用越來越多。盡管大多數(shù)研究表明大量的MSCS最初被困在肺中，但仍有報道稱MSCs在穿過血腦屏障后到達受損大腦，改善了神經(jīng)行為評分。盡管這些研究表明間充質(zhì)干細胞可以穿過血腦屏障到達損傷或炎癥部位，但損傷后血腦屏障的完整性受損可能會導致間充質(zhì)干細胞在大腦中被動累積。5. 基因修飾MSCs治療腦外傷由于損傷組織的微環(huán)境和創(chuàng)傷的復雜性，迫切需要開發(fā)新的策略來改善損傷部位MSCs的歸巢、生存和旁分泌特性。基因修飾是一種很有前途的策略，以最大限度地發(fā)揮骨髓間充質(zhì)干細胞在體內(nèi)的治療能力。雖然非病毒載體的使用正在增加，但MSCs的基因修飾通常是通過病毒載體實現(xiàn)的。5.1 病毒載體介導的基因修飾病毒載體是宿主細胞最常見和最有效的基因修飾載體，因為它們天生具有感染細胞、繞過細胞屏障和將遺傳物質(zhì)輸送到宿主細胞核的能力。整合病毒載體，如逆轉(zhuǎn)錄病毒和慢病毒，是對宿主細胞進行遺傳修飾的非常有效的載體，因為它們可以將感興趣的基因?qū)胨拗骷毎蚪M并將其整合。逆轉(zhuǎn)錄病毒只能轉(zhuǎn)導較小負荷(8 kb)的分裂細胞，而慢病毒可以轉(zhuǎn)導較大負荷(9 kb)的分裂和不分裂細胞。盡管整合載體在基因修飾中非常有效，但由于可能在宿主細胞中誘導插入突變和原癌基因激活引起安全問題。非整合病毒載體是不與宿主基因組整合就能感染宿主細胞的載體。腺相關(guān)病毒(Adeno-associated virus, AAV)是最常見的用于基因修飾的非整合病毒載體，因其非致病特性、目標基因的強表達和插入突變的低風險。盡管病毒載體介導的基因修飾可能對MSCs為基礎(chǔ)的治療有吸引力，但病毒基因治療的長期安全性仍有擔憂。此外，轉(zhuǎn)導的細胞可能呈現(xiàn)病毒抗原，可能在移植后的體內(nèi)激活免疫反應(yīng)。在這種細胞治療可行之前，應(yīng)慎重考慮收益與風險。5.2 非病毒載體介導的基因修飾分子生物學和基因工程的發(fā)展導致了非病毒載體的合成和設(shè)計，可以將大型遺傳物質(zhì)輸送到細胞中。非病毒載體的優(yōu)點是可以通過調(diào)控控制目標基因的表達，它們降低了免疫毒性，并且與病毒載體相比，價廉，容易大規(guī)模生產(chǎn)。預處理可以改善骨髓間充質(zhì)干細胞在移植微環(huán)境的固有治療特性，這在創(chuàng)傷性腦損傷中尤其重要。一些研究報道，預處理可以增強MSCs和先天/適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的相互作用。有學者證明缺氧條件下培養(yǎng)MSCs可提高細胞更多抗凋亡蛋白IL-8和IL-6的表達。其他學者也報道了類似的結(jié)果，表明缺氧條件改善了體外MSCs中的IL-10和FasL。增強免疫調(diào)節(jié)，反過來，減輕炎癥，促進受傷的組織修復和再生。非病毒整合載體，如可切除系統(tǒng)和轉(zhuǎn)座子，經(jīng)常破壞宿主基因組，導致這些載體的應(yīng)用有限。非整合載體，如附著體載體，與整合病毒載體相比毒性更小。盡管基于非病毒載體的基因修飾方法提供了令人興奮的前景，但它們在治療細胞的基因修飾中的應(yīng)用可能會因目標基因的短暫表達和載體在細胞感染后的損傷而受阻。雖然非病毒基因修飾方法相比病毒基因修飾方法轉(zhuǎn)染效率較低，但它能夠緩解免疫原性降低的安全性問題，使其更有可能進入臨床試驗。5.3 轉(zhuǎn)基因間充質(zhì)干細胞在腦外傷治療中的應(yīng)用骨髓間充質(zhì)干細胞的基因修飾涉及誘導對骨髓間充質(zhì)干細胞治療效果至關(guān)重要的因子的過表達。這些因子可以是增強MSCs歸巢和存活的蛋白質(zhì)，以及促進損傷部位恢復過程的營養(yǎng)因子的分泌。具有抗炎和神經(jīng)保護作用的因子的過度表達是一種特別有前途的治療創(chuàng)傷性腦損傷的方法。與傳統(tǒng)的基于慢病毒或AAV載體在體內(nèi)直接感染靶組織的基因治療策略相比，基因修飾MSCs將具有更多的優(yōu)勢。相對的，MSCs被認為是一種更安全的基因治療方法。此外，骨髓間充質(zhì)干細胞的病毒轉(zhuǎn)染可以很容易地在體外控制，并且每個骨髓間充質(zhì)干細胞基因組只能有一到兩個病毒載體，以遵循FDA對干細胞和基因治療試驗的規(guī)定。重要的是，基因改造可以定制骨髓間充質(zhì)干細胞來治療廣泛的腦損傷，如中風和創(chuàng)傷性腦損傷。越來越多的證據(jù)支持在臨床前模型使用基于MSCs治療創(chuàng)傷性腦損傷的效率。炎癥是創(chuàng)傷性腦損傷二次損傷的重要機制，一個很有前景的方法是使用過表達有抗炎作用的轉(zhuǎn)基因MSCs治療創(chuàng)傷性腦損傷。應(yīng)用轉(zhuǎn)基因MSCs過表達抗炎細胞因子，特別是IL-10，以減少炎癥反應(yīng)，已在各種損傷和疾病的臨床前模型中進行了評估，包括關(guān)節(jié)炎、自身免疫性腦脊髓炎、肺缺血再灌注損傷、移植物抗宿主病和缺血性中風。最近的一項研究表明，使用轉(zhuǎn)基因MSCs過表達IL-10可以通過減少炎癥反應(yīng)、防止細胞凋亡和組織丟失，以及減少大鼠創(chuàng)傷性腦損傷模型中TNF-α的產(chǎn)生來減輕創(chuàng)傷性腦損傷。IL-10的增加與TNF-α的減少相一致，促進巨噬細胞/小膠質(zhì)細胞激活狀態(tài)的轉(zhuǎn)移，從經(jīng)典的CD163激活細胞向替代的CD163激活細胞轉(zhuǎn)移。另一個通過基因修飾增強MSCs治療潛力的有前途的策略是通過增強它們的歸巢能力。骨髓間充質(zhì)干細胞可以遷移到損傷部位。最近的一項研究表明，移植的間充質(zhì)干細胞可在損傷部位早24小時后檢測到，并可在損傷后28天存活。近年來研究表明，基因修飾MSCs是提高腦外傷中MSCs歸巢能力的可行途徑。例如，表達CXCR4的MSCs被強趨化性基質(zhì)細胞衍生因子-1 (SDF-1)高度吸引，該因子通過星形細胞和內(nèi)皮細胞在病變區(qū)顯著過表達。SDF-1/CXCR4軸促進MSCs歸巢到大腦和其他器官的損傷部位。有學者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)基因MSCs過表達趨化因子受體4 (CXCR4)增強在創(chuàng)傷性腦損傷模型中損傷部位的聚集，旁分泌分泌細胞因子和生長因子改善，血管再生和神經(jīng)保護增強，恢復軸突連接。另一個有望改善MSCs歸巢的靶點是成纖維細胞生長因子21 (FGF21)，這是一種代謝調(diào)節(jié)因子，在體外表現(xiàn)出神經(jīng)保護作用并促進細胞遷移。先前的研究表明，F(xiàn)GF21在體外改善了多種細胞類型的細胞遷移，包括成纖維細胞、心肌細胞和人臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVECs)的遷移。然而，F(xiàn)GF21改善MSCs歸巢的確切機制尚不清楚。即使植入的細胞成功遷移到大腦損傷部位，它們在微環(huán)境中的神經(jīng)保護功能也被發(fā)現(xiàn)減弱了。神經(jīng)保護基因如BDNF、胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)、FGF21既能促進移植MSCs的歸巢和存活，又能促進旁分泌因子誘導的修復和宿主腦損傷區(qū)域的神經(jīng)保護。在一項研究中，從臍帶中分離出的經(jīng)基因修飾過表達BDNF的MSCs增加了遷移到腦組織并在腦組織中存活的能力，并比單獨使用MSCs在創(chuàng)傷性腦損傷大鼠中更有效地減輕了神經(jīng)功能缺損。移植過表達胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)的被間充質(zhì)干細胞能夠減少腦外傷大鼠海馬和皮質(zhì)神經(jīng)元細胞損失。GLP-1是一種抗興奮毒性的神經(jīng)保護物質(zhì)，具有抗氧化作用。最近，一項研究表明，移植過表達FGF21的MSCs可改善小鼠模型在創(chuàng)傷后慢性期的認知功能。雖然僅用MSCs治療也有部分功能恢復，但用MSCs - FGF21治療的功能恢復更明顯。MSCs-FGF21治療與損傷海馬的神經(jīng)再生增強、FGF21蛋白水平增強、未成熟神經(jīng)元形態(tài)學缺陷減少有關(guān)。積累的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了很有前途的治療TBI的細胞靶點，特別是那些在創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用的細胞靶點。探索這些靶點的體外和臨床前研究顯示，有希望能夠改善TBI導致細胞和功能損傷。例如，外源性神經(jīng)保護因子如CuZn-SOD和其他神經(jīng)營養(yǎng)因子如NGF、BDNF、FGF-2在體內(nèi)外均表現(xiàn)出神經(jīng)保護作用。它們的快速失活、對PNS的脫靶效應(yīng)以及通過血腦屏障的低通透性將限制其在臨床TBI中的應(yīng)用。然而，這使得它們成為基于MSCs的轉(zhuǎn)基因治療的優(yōu)秀候選者，這將提高MSCs的效力和治療潛力。其他潛在的MSCs基因修飾候選miRNA如miR-195、miR-24和miR-19b，因為它們在神經(jīng)元凋亡、再生和神經(jīng)退行性過程中發(fā)揮作用。有研究顯示腦外傷后海馬和血漿miRNAs表達顯著改變。MSCs通過其外泌體為miRNA提供傳遞系統(tǒng)，可以繞過血腦屏障，并通過其脂質(zhì)雙分子層維持miRNA的穩(wěn)定性和功能。這些靶點和因子是未來有希望開發(fā)靶向性基因修飾MSCs并增強治療TBI損傷效果的候選靶點。轉(zhuǎn)基因MSCs治療創(chuàng)傷性腦損傷的風險取決于許多危險因素,其中包括基因改造的類型,插入的目標基因，其分化能力和擴散能力，MSCs的歸巢能力，移植細胞的長期生存，給藥途徑。目前，尚無基于基因修飾MSCs治療TBI的臨床經(jīng)驗?；贛SCs的免疫調(diào)節(jié)特性和病毒載體介導的遺傳毒性，認為與腫瘤發(fā)生相關(guān)的風險很高。相比之下，絕大多數(shù)小型臨床試驗都是用MSCs治療腦外傷，或直接將病毒載體注射到人腦中，都沒有報道嚴重的健康問題。這些臨床證據(jù)表明，通過病毒或非病毒修飾方法使用轉(zhuǎn)基因MSCS在臨床應(yīng)用是相對安全的。6. 結(jié)論許多研究已經(jīng)概述了基于基因修飾MSCs治療TBI的有益效果?；蛐揎桵SCs可增強其活力、增殖、遷移和功能特性，從而提高其治療潛力。重要的是，基因修飾MSCs為基因治療中的基因傳遞提供了一種安全、有針對性和強大的選擇。如前所述，基于基因修飾的MSCs治療可以將臨床前研究轉(zhuǎn)化為有效和安全的TBI靶向治療臨床應(yīng)用。此文為學術(shù)論文翻譯，特此聲明！2021年05月15日1303
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 小朋友手術(shù)后，傷口會有不同程度的不適，例如疼痛、瘙癢等。這些是正常的術(shù)后反應(yīng)。那么在傷口的愈合過程中，家長需要注意什么呢？1、手術(shù)后，我們通常會鼓勵小朋友早點兒下地活動（特別是腹部手術(shù)后），這有助于術(shù)后恢復。這樣的活動不會影像刀口愈合的，家長不要擔心。2、我們現(xiàn)在的切口通常都是美容縫合，不需要拆線。除非醫(yī)生有特別交代，一般不用擔心拆線的問題。3、通常情況下，間隔三天消毒一次傷口（俗稱換藥）。您可以帶上出院記錄、去正規(guī)醫(yī)院的外科診室，醫(yī)生看完后就會給您開單、安排消毒傷口。4、頭面部的傷口一般7天左右愈合，胸腹部的傷口大約9天愈合，四肢的傷口大約2周左右愈合。小朋友術(shù)后通常需要換藥4次。如果傷口不慎濕水了或滲液多，就及時去醫(yī)院消毒。5、術(shù)后大約2周，我們就可以拆除敷料，給小朋友沖涼了（最好在這之前拍個照片給我評估一下，確定傷口完全沒有問題）。最好淋浴，不要去擦拭傷口表面的痂皮，讓它自然脫落。6、如果有問題，歡迎隨時聯(lián)系我。2021年04月28日2385
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李有平副主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 多久拆線？一般而言，頭部拆線時間為5-7天，如果患者切口比較大，通常會延長到8-9天，更長一點的需要10-12天。對不同的部位而言，發(fā)際內(nèi)及面部皮膚因為血供豐富，愈合快，5-7天就可以拆線，對于頸部切口，血供比較差，睡眠的時候經(jīng)常受壓，通常需要8-12天拆線。 多久洗頭？通常來說，愈合良好的傷口，術(shù)后2周（拆線后1周）即可洗頭。剛剛拆線的傷口，不要立即洗頭，因為頭皮上還有一些針眼，沾水是時可能有容易引起細菌入侵。不過因為傷口通常會有一些結(jié)痂的情況，為安全起見，也可在拆線后2周左右結(jié)痂脫落后開始洗頭，2020年12月26日3301
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王韜主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 (1)神志：傷病員對問話、拍打、推動等外界刺激無反應(yīng)，表示傷病員已意識不清或喪失，病情危重。(2)呼吸：正常人每分鐘呼吸16--18次，垂危時呼吸變快、變淺、不規(guī)則。臨死前呼吸變慢、不規(guī)則，甚至呼吸停止。(3)血液循環(huán)：正常人每分鐘心跳男性為60--80次，女性為70--90次，嚴重創(chuàng)傷(如大出血)，心跳快而弱，脈搏細而速，死亡則心跳停止。(4)瞳孔：正常時兩眼瞳孔等大等圓，遇光則迅速縮小，危重傷病員兩眼瞳孔不等大等圓，或縮小或擴大或偏斜，對光刺激無反應(yīng)。呼吸停止、心跳停止、雙側(cè)瞳孔固定散大是死亡的三大特征。2020年11月04日1280
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