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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性腦損傷已經(jīng)成為了人類死、殘的主要原因。預防缺氧和低血壓是此類患者治療中的重中之重。在急診室就可以接受氣管插管。評估包括：頻繁的臨床神經(jīng)功能和頭部CT掃描。瞳孔非常重要，僅次于意識。明顯的瞳孔不對稱、單側或雙側瞳孔固定和擴大、高血壓、心動過緩和呼吸不規(guī)則的“庫欣三聯(lián)征”患者，應當懷疑患者可能即將發(fā)生腦疝。即將發(fā)生疝時，經(jīng)驗性干預包括：氣管插管、床頭抬高、過度通氣，以及在CT和顱內(nèi)壓測量結果出來之前，追加一劑23.4%氯化鈉或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化鈉？國內(nèi)還沒有制備。需要10分鐘內(nèi)注射30～60毫升。特別是在持續(xù)失血、血液動力學不穩(wěn)定或腎衰竭的創(chuàng)傷患者中。氨甲環(huán)酸既可以止血，還可以美白肌膚。建議在第一個10分鐘輸注1克，隨后的8小時內(nèi)靜脈輸注1克，最新證據(jù)發(fā)現(xiàn)，與中度創(chuàng)傷性腦損傷患者降低的死亡率相關。在最初的24～48小時內(nèi)，應避免過度換氣，且不應使二氧化碳分壓<30毫米汞柱，除非作為即將發(fā)生腦疝患者的臨時措施。外傷性的顱內(nèi)血腫的治療應該積極！畢竟這是腦外傷，是神經(jīng)軸外面的傷，不是腦溢血！應該左傾一點，因為這種患者的預后要明顯好于腦溢血患者。記?。后w積大于30毫升的硬膜外血腫、厚度>10mm的急性硬膜下血腫均應該立即手術清除！當后顱窩的外傷性血腫，存在著明顯的占位效應時，立即手術清除血腫。幕上的腦內(nèi)血腫，如果出血量超過50 cm3，或者，患者的額部或顳部出血量超過20 cm3，且中線移位至少5 mm，則建議進行開顱手術清除。陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍(PSH)，可能發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷之后，并與損傷的嚴重程度相關。嚴重彌漫性軸索損傷患者通常表現(xiàn)為持續(xù)深度昏迷，患者沒有顱內(nèi)壓升高，但預后較差。這種損傷通常涉及大腦半球的灰白質連接，胼胝體和/或中腦處的損傷更嚴重。依然有專業(yè)版Management of acute moderate and severe traumatic brain injury創(chuàng)傷性腦損傷，是人類死亡和殘疾的主要原因。2013年全美約有250萬次的急診、28.2萬人次的住院，以及5.6萬例的死亡，都和創(chuàng)傷性腦損傷相關。許多幸存者遺留嚴重殘疾，給社會造成了重大的經(jīng)濟負擔。2010年，創(chuàng)傷性腦損傷給美國造成的經(jīng)濟損失約為765億美元。具體推薦：GCS評分< 9的重型創(chuàng)傷性腦損傷患者，最好在專門的神經(jīng)監(jiān)護病房，接受基于指南的標準化方案治療?！耦A防缺氧(血氧飽和度< 60毫米汞柱)和低血壓(收縮壓< 100毫米汞柱)，從院前急救時就要開始，這是此類患者治療中的重中之重?！裰匦偷摹CS評分< 9的創(chuàng)傷性腦損傷患者，應在急診室就接受氣管插管。對疑似顱內(nèi)壓升高的患者，更需要進行氣管插管?！窦痹\間的評估，應包括：頻繁的臨床神經(jīng)功能評估和頭部CT掃描。那些有著：明顯的瞳孔不對稱、單側或雙側瞳孔固定和擴大、去皮層或去腦強直姿勢、呼吸抑制以及高血壓、心動過緩和呼吸不規(guī)則的“庫欣三聯(lián)征”患者，應當懷疑患者可能即將發(fā)生腦疝。當重型創(chuàng)傷性腦損傷患者，懷疑有顱內(nèi)壓升高導致即將發(fā)生疝時，我們建議進行經(jīng)驗性干預，包括：氣管插管、床頭抬高、過度通氣，以及在CT和顱內(nèi)壓測量結果出來之前，追加一劑23.4%氯化鈉或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化鈉：10分鐘內(nèi)注射30～60毫升。由于甘露醇可能導致容量丟失，醫(yī)師們越來越傾向于使用23.4%的氯化鈉，特別是在持續(xù)失血、血液動力學不穩(wěn)定或腎衰竭的創(chuàng)傷患者中。●對于中度創(chuàng)傷性腦損傷(GCS大于8且小于13)患者，我們建議立即給予氨甲環(huán)酸(Grade 1B)。氨甲環(huán)酸(第一個10分鐘輸注1克，隨后的8小時內(nèi)靜脈輸注1克)，據(jù)說與中度創(chuàng)傷性腦損傷患者降低的死亡率相關。●在最初的24～48小時內(nèi)，應避免過度換氣，且不應使二氧化碳分壓<30毫米汞柱，除非作為即將發(fā)生腦疝患者的臨時措施。保持呼氣末正壓15～20厘米水柱，可用于在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時控制創(chuàng)傷性腦損傷后的急性呼吸窘迫綜合征。●硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)血腫的手術清除，應根據(jù)血腫體積和相關的占位效應以及患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況來決定。嚴重顱腦損傷后急診手術的適應癥，是基于患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，通常由GCS，以及頭顱CT的發(fā)現(xiàn)而定義，例如，大的血腫體積或厚度、以及包括中線結構移位在內(nèi)的占位效應:①硬膜外血腫指南建議，必須清除體積大于30毫升的硬膜外血腫，而無論患者的GCS評分大小。已經(jīng)出現(xiàn)昏迷(GCS評分≤8)的、且有瞳孔異常的（瞳孔不等大）的急性硬膜外血腫患者，建議緊急手術清除血腫。②硬膜下血腫厚度>10mm的急性硬膜下血腫，或/和頭顱CT上中線結構移位> 5mm相關的硬膜下血腫，也應通過手術清除，而無論患者的GCS評分如何。此外，如果患者的GCS評分≤8分，或如果從受傷到住院期間GCS評分下降≥2分，和/或如果患者出現(xiàn)不對稱、或固定、和擴大的瞳孔，或者顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測均大于20毫米水柱，建議手術。③腦內(nèi)出血當后顱窩的外傷性血腫，存在著明顯的占位效應(腦干受壓、第四腦室閉塞、基底池消失或梗阻性腦積水)時，建議手術清除血腫對于涉及大腦半球的創(chuàng)傷性腦內(nèi)出血，手術的指征沒有被明確定義。一致的外科指南建議，如果出血量超過50 cm3，或者，患者的額部或顳部出血量超過20 cm3，且中線移位至少5 mm，和/或頭顱CT掃描顯示腦池受壓，且患者的GCS評分為6～8，則建議進行開顱手術清除。④穿通性損傷建議進行清創(chuàng)，和硬腦膜縫合，以防止腦脊液滲漏。小傷口可以通過簡單的縫合來治療。積極的清創(chuàng)和清除深部異物，如骨頭或子彈碎片，并沒有顯示出能有效防止延遲感染。在這種情況下，廣譜抗生素的預防性使用是常規(guī)的，并被認為有助于降低感染的發(fā)生率。⑤凹陷性顱骨骨折對于凹陷程度超過顱骨厚度的開放性顱骨骨折，或者，如果同時存在硬腦膜穿透、明顯顱內(nèi)血腫、額竇受累、面部畸形、傷口感染或污染，或氣顱，建議進行顱骨復位和清創(chuàng)。⑥難治性顱內(nèi)高壓去骨瓣減壓術，對于難治性顱內(nèi)壓增高的患者可能是救命性的?！駥τ诨加袊乐貏?chuàng)傷性腦損傷，和CT掃描異常顯示來自于血腫、挫傷或腫脹等病變有占位效應的患者，我們還建議進行腦室造瘺術和顱內(nèi)壓監(jiān)測，同時治療顱內(nèi)壓升高，使之目標的顱內(nèi)壓力低于22毫米水柱(Grade 2C)。適當?shù)某醪酱胧┌ǎ和ㄟ^腦室造瘺術外引流腦脊液、床頭升高、適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，然后用高滲鹽水或甘露醇進行脫水治療。對于初始治療無效的顱內(nèi)壓升高患者，治療方案包括：去骨瓣減壓、巴比妥酸鹽昏迷和誘導低溫。難治性顱內(nèi)壓升高患者的預后通常較差，進一步的干預應基于與家屬的風險-收益討論后而定?！裎覀兘ㄗh使用生理鹽水，而不是膠體溶液來維持血容量(Grade 2B)。●我們建議短期(一周)使用抗癲癇藥物，以預防早期癲癇發(fā)作(Grade 1B)。已經(jīng)發(fā)作癲癇的患者應該接受繼續(xù)治療以防止復發(fā)。我們建議使用廣譜可靜脈使用的抗癲癇藥物，預防和治療癲癇發(fā)作(Grade 2C)?！駪苊獍l(fā)熱和高血糖，因為它們可能會加劇繼發(fā)性神經(jīng)損傷。對熱量目標的營養(yǎng)支持，應在受傷后第5天，通過使用腸內(nèi)營養(yǎng)而實現(xiàn)。凝血障礙應得到糾正，以保持INR≤1.4，血小板計數(shù)大于7.5萬/mm3?！耜嚢l(fā)性交感神經(jīng)過度活躍(PSH)，可能發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷之后，并與損傷的嚴重程度相關?！窠ㄗh采用間歇性氣動加壓進行機械性血栓預防，以預防靜脈血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)?？寡ㄋ幬锏氖褂煤蜁r機是基于對靜脈血栓形成和顱內(nèi)出血擴張的競爭性風險的評估而個性化的?！駨浡暂S索損傷剪切機制能導致彌漫性軸索損傷，后者在病理學可見，在神經(jīng)影像學研究中表現(xiàn)為白質纖維束內(nèi)的多個小病灶。嚴重彌漫性軸索損傷患者通常表現(xiàn)為持續(xù)深度昏迷，患者沒有顱內(nèi)壓升高，但預后較差。這種損傷通常涉及大腦半球的灰白質連接，胼胝體和/或中腦處的損傷更嚴重。索引陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍：Paroxysmal sympathetic hyperactivity穿通性損傷：Penetrating injury清創(chuàng)debridement腦內(nèi)出血Intracerebral hemorrhage2020年10月23日
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 2019年10月一場車禍讓原本幸福美滿的韓先生一家蒙上了一層灰色，本來身體健康的韓先生在車禍后陷入了昏迷，醫(yī)院診斷為：重型顱腦損傷，顱骨多發(fā)骨折，肺挫傷，在當?shù)蒯t(yī)院積極搶救了40余天，生命最終救了回來，可是韓先生依然昏迷不醒。治療40天后GCS評分（昏迷指數(shù)評分）6分面對以往風趣幽默的丈夫，現(xiàn)在卻昏迷不醒，妻子每日以淚洗面，更不敢讓孩子面對這樣殘酷的現(xiàn)實。當?shù)蒯t(yī)院束手無措時，聽說西安市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科趙東升主任擅長昏迷促醒，隨后家屬立即將病人轉往西安市紅會醫(yī)院，經(jīng)趙主任檢測評估后認為患者處于微意識狀態(tài)，蘇醒希望很大，隨后立即進行一系列促醒及加速康復治療中。意識障礙檢測儀治療半月后患者可以和家屬交流。治療一月后患者可以下地行走了?？匆娬煞蛑匦抡酒饋砹?，并且和家人交流完全沒有障礙，而且記憶力都恢復如初。妻子終于露出了久違的笑容。趙主任介紹：彌漫性軸索損傷（DAI）是致殘率和病死率較高的一種腦損傷，主要發(fā)生于大腦灰、白質交界處、左右大腦半球之間的胼胝體和大腦與小腦之間的腦干上端；其基本病理表現(xiàn)為神經(jīng)軸索彌漫性損傷、胼胝體及上腦干背側局灶性損傷，即DAI三聯(lián)征。DAI患者最突出的臨床特點是傷后原發(fā)性昏迷，表現(xiàn)為去大腦強直或去皮層強直，意識恢復較慢。研究顯示，重型顱腦損傷患者中DAI占20％，顱腦死亡患者中DAI占29％～43％。很多DAI幸存者長期遺留癱瘓、失語、癲癇、認知障礙、記憶力減退、抑郁等后遺癥，即便大部分生理功能恢復正常，也常難以重返社會及傷前的工作崗位，患者本人及其家庭的幸福感嚴重受挫，同時也造成巨大的社會經(jīng)濟損。DAI的影像學診斷方法主要包括CT和MRI。由于CT圖像不能直接顯示腦內(nèi)白質纖維的損傷，所以常需借助于敏感的MRI進行診斷。長期以來臨床上對于DAI的治療一直缺乏特異性，效果也差強人意。一直以來很多學者或者醫(yī)生都在尋求治療神經(jīng)損傷的特效藥，但至今為止，尚無一種對神經(jīng)有特效保護或者修復的藥物問世，臨床上所使用的神經(jīng)保護劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥的作用雖然有一定效果，但并未達到非常理想的效果。那怎么辦呢？根據(jù)筆者的經(jīng)驗，盡早進行中西醫(yī)結合加有效的電磁刺激，可最大化的促進受損傷的神經(jīng)功能恢復，為什么這個病人在外院治療40天依然昏迷，而在筆者科室治療半月就可以與人交流，其本質就在于方法的選擇。選對方法堅持治療，很多所謂的疑難雜癥并非疑難。趙東升主任簡介神經(jīng)外科專家（全國昏迷促醒專家、腦脊髓損傷救治專家）原西京醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任西安市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科副主任。擔任陜西省保健協(xié)會脊柱脊髓專業(yè)委員會委員，陜西省保健協(xié)會腦疾病防治專業(yè)委員會委員。擔任《全科醫(yī)學雜志》、《實用心腦肺血管雜志》、《中國腫瘤臨床雜志》審稿專家，《南京醫(yī)科大學轉化醫(yī)學研究院》專利評估專家，《轉化醫(yī)學電子雜志》青年編委，《中外醫(yī)療雜志》委員。參編專著9部，發(fā)表學術論文20余篇，榮獲國家專利27項。2017年率先在西北地區(qū)開展昏迷促醒工作，使用綜合療法已成功促醒昏迷患者60余例，救治腦干出血30余例。獨創(chuàng)的“三位一體”療法成功救治脊髓損傷癱瘓患者40余例。擅長使用中西醫(yī)結合治療腦、脊髓、周圍神經(jīng)疾病。個人擅長：昏迷促醒、腦中風（腦出血、腦梗死）昏迷、腦干出血昏迷、腦外傷后癱瘓的治療與及康復；脊髓損傷癱瘓的救治、腦腫瘤、脊髓腫瘤、寰枕畸形（脊髓空洞、小腦扁桃體下疝）、脊髓拴系、煙霧病、腦積水等手術及康復治療、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、面癱、大小便功能障礙、周圍神經(jīng)損傷的治療西安市紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科門診時間：周四全天門診三樓310室2020年09月29日2103
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初明主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 近年來，越來越多的人使用機動車作為代步工具，每個人都渴望交通帶來的便利，但越來越多的交通事故頻繁的發(fā)生在我們身邊。而引發(fā)交通事故的主要原因無非是無證駕駛、酒后駕駛、超速、超載、行人橫過馬路不走人行橫道等。對于這樣不文明甚至危險的交通行為，恰如一個個危險的定時炸彈，潛伏在滾滾的車流、人流之中。深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科初明深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科初明 由于越來越多的事故頻繁發(fā)生，使我們對于”腦損傷“這樣的診斷不在陌生。那么什么是腦損傷呢？接下來，初明醫(yī)生將為大家講解一下有關”腦損傷“方面的科普知識。 什么叫做腦損傷，又有哪些分類？腦損傷是一種常見外傷疾病，是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷。一般來說，腦損傷的臨床表現(xiàn)有腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷及腦干損傷等。其中，腦震蕩的臨床癥狀是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，預后較好，對人體幾乎沒有影響。而腦干損傷則為最嚴重、最兇險的腦損傷，由于腦干有控制呼吸、循環(huán)的中樞系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均居首位。 根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通，將腦損傷分為開放性和閉合性兩種。開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致。根據(jù)腦損傷病理改變的先后，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性腦損傷指受傷一段時間后出現(xiàn)的腦組織損害，包括腦水腫、腦血腫、顱內(nèi)感染等。 好了，講到這里大家是不是都對腦損傷有了一定的認識。那么關于腦損傷患者該如何進行治療，又有哪些好的治療方法，是很多人都想要了解的問題。接下來，初明醫(yī)生就和大家一起來聊一聊~治療腦損傷有哪些方法？腦損傷是臨床常見的疾病以及疾病的并發(fā)癥，因其死亡率高、后遺癥會影響患者的生活質量而受到人們的關注。對于腦損傷的治療發(fā)放有很多種，比如降低顱內(nèi)壓治療、吸氧治療腦血管藥物治療、低溫治療、手術治療、康復治療等治療方法。因為腦損傷治療最怕錯過最佳時機，所以出現(xiàn)腦損傷，首先要確定導致腦損傷的病因，早期判斷病情發(fā)展、評估腦損傷預后、尋找最佳的治療方法、實時調(diào)整治療方案等。如今，腦損傷可以通過檢測血液來判斷患者是否出現(xiàn)腦損傷，及腦損傷的嚴重程度，幫助醫(yī)生評估患者預后并作出合理的治療決策。對于已經(jīng)治療的患者，通過這種檢測方式能及早發(fā)現(xiàn)可能的繼發(fā)性腦損傷。 ( 神經(jīng)絲輕鏈作為血液生物標志物可以檢測腦損傷并預測多個組的恢復)好了，說的這里初明醫(yī)生給大家講一下有關腦損傷的治療要點。腦損傷根據(jù)傷情程度可分為輕、中、重、特重四個等級，針對輕度的腦損傷患者，最好的治療方法就是臥床靜養(yǎng)，結合一般治療來幫助患者緩解病情，在靜養(yǎng)和治療過程中，傷后24~72小時嚴密觀察患者病情變化，警惕硬腦膜外血腫的形成。如果是輕度腦損傷，一般臥床休息1~2周，患者可以恢復正常的生活及工作，而且一般情況下不會留后遺癥。針對重度腦損傷患者，首先應保持患者呼吸道通暢，必要時行氣管切開術，通過治療來降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生。同時，結合患者的病情及癥狀，加強營養(yǎng)療法和應用抗生素，當病情惡化出現(xiàn)腦疝征象時，需要緊急手術幫助改善病情。 最后初明醫(yī)生在這里提醒大家，生活中我們不能夠忽視健康的重要性，腦部外傷所導致的疾病是非常嚴重的，如果在急救過程中沒有采取有效的治療手段，很有可能會危及到患者的生命。預防腦損傷發(fā)生的最好辦法就是保護好我們自己，避免發(fā)生意外。如不酒駕、過馬路不玩手機、不在人多的地方嬉鬧等。2020年09月23日2326
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 練習多長時間，我們給你設定好了，我們可以給孩子設定一個，設定一個參數(shù)，你好，他自己上手來拿來了啊，再給他加一個，加到1.5。 我們再給它設到一個就是刺激五分鐘，關15分鐘，然后白天開晚上關的一個模式，知道了吧，白天一直可以到那關掉，對對對對對，然后設置完這個參數(shù)之后，然后再看看還得還在這個活動的參數(shù)的活動度現(xiàn)在不動哦哦不到1.5是吧？嗯，行，這個是呢，就是可能到加到1.5伏的時候，我們可以看到寶寶的這只手呢，開始出現(xiàn)了一些顫抖，顫抖呢，其實這并不是一個副作用，也并不是說證明這個機器有效的原因，它主要是什么？它刺激了我們的神經(jīng)根，然后呢，出現(xiàn)一側神經(jīng)根呢，出現(xiàn)這個抖啊，這個問題都不是很大的啊，這時候孩子出現(xiàn)一個這個覺醒啊，我們看到刺激非常有效啊。2020年09月04日588
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 現(xiàn)在是多少分拿過來，我看看拿點兒一點兒一啊，再給他稍微大一點，現(xiàn)在一點衣服曹子涵可以看到這個肢體抖動的還是很明顯，因為刺激了我們在這個刺激脊髓的同時呢就會刺激到了什么呢，刺激到了什么呢，就說這個刺激到了他的周圍神經(jīng)，所以才會出現(xiàn)一個上肢的一個震顫上肢的一個震顫，所以現(xiàn)在刺激之后呢，病人就睜開眼了，就這個狀態(tài)往上加加到1.5。 加到了1.5伏啊設計的力度會大一些設計的力度會大一些啊，你覺得他的心理平衡了原來的90幾1000幾這樣的話會有會有一些變化，但是說我覺得應該問題不大啊。2020年07月21日770
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姜斌副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 小兒外科 嬰幼兒頭部占身體的比重偏大（頭身比以及頭重/體重比偏大），所以嬰幼兒摔倒時最容易摔到頭部。 門診經(jīng)常遇到摔到頭的孩子來就診，對于做不做CT檢查家長甚是糾結：不做，擔心會有顱內(nèi)損傷；做，又擔心CT有輻射，對孩子健康不利。 其實，大多數(shù)孩子的損傷都很輕微，有的“皮都沒破，腫都不腫”，有的甚至都不需要到醫(yī)院來。很多家長也知道“應該沒什么事，到醫(yī)院看看就是為了放心”。 但是對于一些摔得較重的孩子，必須及時到醫(yī)院來就診，并進行頭部CT檢查。 那么問題來了，什么是輕？什么是重？什么情況需要到醫(yī)院檢查，什么情況需要做CT？ 這沒有標準答案，但我以下的建議您可以作為參考。 首先是觀察孩子受傷后的精神狀態(tài)。 每個孩子摔傷后都會出現(xiàn)哭鬧，如果孩子短暫哭鬧后又玩耍如常了，那一般沒有問題?？梢圆坏结t(yī)院就診，更不需要進行CT檢查。 但是，如果孩子精神不振，反應遲鈍或冷漠，甚至出現(xiàn)昏迷抽搐，說明孩子頭部損傷較重，需要立即到醫(yī)院進行檢查。 有的孩子受傷后會出現(xiàn)劇烈哭鬧，哭累了就睡著了。這時就無法觀察精神狀態(tài)了，但你可以觀察孩子的“臉色”，如果孩子面色紅潤，呼吸正常，一般不會有大問題。如果孩子面色蒼白或發(fā)青，那可能會有問題，需要及時去醫(yī)院。 其次觀察孩子是否有嘔吐。 頭部外損傷如出現(xiàn)腦震蕩、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫等情況，會引發(fā)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡性嘔吐等癥狀。小嬰兒無法明確表達頭痛，但家長可以觀察到孩子嘔吐。如果孩子頭部摔傷后出現(xiàn)頻繁嘔吐，一定要及時到醫(yī)院就診。 再有就是觀察孩子的四肢活動、語言及視覺。 如果孩子受傷后出現(xiàn)四肢無力，行走困難，以及口齒不清，視物不清等表現(xiàn)時，都說明孩子可能出現(xiàn)了嚴重的顱內(nèi)損傷，需要立即就診。 孩子頭部摔傷后是否需要進行CT檢查也是根據(jù)這些表現(xiàn)確定的。CT雖有輻射但這種輻射是在人可以接受的范圍之內(nèi)的，對健康不會構成威脅。所以必要的CT檢查是一定要做的。2020年06月28日11598
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王毅副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者在行開顱手術后，出院時患者及其家屬需要接受出院指導，具體包括以下注意事項：01注意保持頭部的局部清潔，在切口拆線后，很可能疤痕附近皮膚瘙癢，再癢也要避免用手抓癢，以免皮膚破損引起感染，3個月內(nèi)避免使用肥皂等含堿性較強的洗滌劑清洗傷口，推薦使用兒童沐浴露刺激性很小，后可用溫水或清水輕柔擦洗。殘留血痂時可以用醫(yī)用雙氧水浸泡，大多數(shù)殘留血痂皮會自行軟化脫落。02患者出院后，注意休息，從事一些力所能及的活動，我們提倡生命在于運動，一定要動起來，防止深靜脈血栓發(fā)生，同時也不能過于勞累，做到勞逸結合。03保持均衡的營養(yǎng)，以增強體質。可以和一些肉骨頭湯，但不推薦喝所謂的魚湯，由于淡水魚類含有小型魚刺，食物處理不好可能會出現(xiàn)魚刺殘留于魚湯中，有導致患者發(fā)生魚刺食道卡頓的風險，我們推薦食用清淡一點的食物，多吃蔬菜、水果、白肉等易消化的食物。保持大便通暢，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。04當身體某些功能未恢復時，出院后必須繼續(xù)進行功能鍛煉。如果上肢或下肢出現(xiàn)功能障礙，應對患肢進行按摩和伸縮運動，促進肢體功能的恢復。05有語言障礙時，例如聽神經(jīng)瘤術后出現(xiàn)失語或術后出現(xiàn)昏迷的患者，可以聽聽收音機、輕音樂，多與患者交談，以刺激其大腦功能及語言中樞。06行動不便者，應有專人陪護，防止發(fā)生跌倒。07對于有繼發(fā)性癲癇的患者，不能單獨外出，避免危險因素，如駕駛車輛、游泳，并且要堅持服用抗癲癇藥物3~5年（或遵醫(yī)囑服藥）。08患者出院后需要準時、正確遵醫(yī)囑服藥，出院后1年內(nèi)每月回院復查1次，1年后每3個月復查1次，以便及時了解疾病的治愈和機體的恢復情況，出院后如有頭痛等不適癥狀，需要隨時來院就診。2020年06月17日7449
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徐城炎主治醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 常見的小兒顱腦外傷小兒顱腦損傷除具有成年顱腦損傷后的一般規(guī)律外，還有許多特點，這是由小兒解剖生理特點決定的，嬰幼兒和學齡期兒童更為明顯。其特點：損傷原因和損傷程度常不成比例，因此兒童外傷無論原因輕重都需要嚴密觀察；小兒腦皮質抑制能力差，腦組織對創(chuàng)傷反應較成人劇烈，外傷后嘔吐，抽搐，發(fā)熱，嗜睡等癥狀明顯；小兒神經(jīng)穩(wěn)定性差，自主神經(jīng)功能紊亂比較多，外傷后生命體征比較大，變化快；小兒處在生長發(fā)育階段，腦組織功能代償力強，神經(jīng)功能損害恢復較快，后遺癥相對少，預后比成人好。一、頭皮血腫頭皮血腫（scalp hematoma）多因鈍器傷或碰撞后所致，使頭皮組織內(nèi)血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。頭皮血腫分為：1.皮下血腫：頭皮的皮下組織層是頭皮的血管，神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易出血、水腫，血腫位于表層和帽狀睫毛之間。2.帽狀腱膜下血腫：帽狀鍵膜顱骨骨膜之間是一疏松的蜂窩組織層，其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內(nèi)靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時，頭皮發(fā)生劇烈的滑動，引起層間的導血管撕裂，出血較易擴散，常致巨大血腫。3.顱骨骨膜下腫：出血來源多為板障出血或因骨膜剝離而至，血液集積在骨膜與顱骨表面之間。一般都伴有顱骨線形骨折?！九R床表現(xiàn)】1.皮下血腫：位于皮下組織的血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著，觸診時血腫呈中心軟周圍較硬的特點。2.帽狀腱膜下血腫：因外傷引起導血管撕裂、出血，血液易擴散，形成巨大血腫。血腫范圍大、張力低、波動明顯、疼痛較輕、有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀膜下血腫可引起休克。3.顱骨骨膜下血腫：嬰兒除了因產(chǎn)傷、胎頭助產(chǎn)所致以外，一般常伴有顱骨的線性骨折。血腫周界止于骨縫，張力大，波動不明顯，疼痛顯著?！驹\斷】1.X線平片：可見軟組織腫塊影像。2.CT掃描：在常見骨窗緣下，可見頭皮血腫影像?！局委煛?.皮下腫塊：無需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時之后改為熱敷以促進其吸收。2.帽狀腱膜下血腫：早期也可采用冷敷，加壓包扎，24-48小時后改為熱敷，待其自行吸收。如血腫巨大，應在嚴格無菌條件下，分次穿刺抽吸后加壓包扎，并根據(jù)情況給予抗生素，必要時需補充液體，以防發(fā)生血容量不足。3.骨膜下血腫，早期仍以冷敷為主，但忌用強力加壓包扎，應在嚴格備皮和消毒情況下實行穿刺，抽吸積血1-2次即可恢復，如反復積血則應及時行CT掃描或其他輔助檢查?！咀o理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護理常規(guī)。2.早期給予冷敷，以減少出血和疼痛，24-48小時之后改為熱敷，促進其吸收，減輕疼痛。注意觀察血腫的大小、部位及血腫波動情況。3.嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，仔細檢查及注意觀察病人是否存在復合傷。4.觀察加壓包扎后血腫吸收情況。5.帽狀腱膜下血腫的嬰兒應注意觀察有無失血性休克的發(fā)生。6.減輕病人焦慮、緊張的心理。7.并發(fā)癥的觀察及處理。（1）頭皮感染，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，耳后及枕下淋巴結腫大、壓痛，因炎癥張力高，患兒疼痛難忍，伴有發(fā)熱。處理原則早期使用抗菌素及局部熱敷，后期腫脹形成時應進行切開引流，全身抗感染治療7-14天。（2）帽狀腱膜下膿腫：因頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎引起。表現(xiàn)頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。處理原則應及時切開引流，使用抗菌藥。（3）骨髓炎：顱蓋部位的急性骨髓炎表現(xiàn)頭皮水腫、疼痛、局部觸痛及波特水腫包塊。顱骨慢性骨髓炎表現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道，反復破潰流膿，有時也可排出死骨碎片。處理原則在全身使用抗菌藥物的同時施行手術切除無活力和無血供的病骨。二、頭皮裂傷頭皮裂傷（scalp laceration）屬于開放性頭皮損傷，可由銳器或鈍器傷所致，一般分為頭皮單純裂傷、頭皮復雜裂傷、頭皮撕裂傷三種?！九R床表現(xiàn)】1.頭皮單純裂傷：常因銳器刺傷或切割傷，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異。大多數(shù)單純裂傷僅限于頭皮，有時可達骨膜，但顱骨完整無損，也不伴有腦損傷。2.頭皮復雜裂傷，常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物所致，裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡。3.頭皮撕裂傷：大多為斜向或切向方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連?！局委煛?.盡早施行清創(chuàng)縫合，傷后超過24小時，只要沒有明顯的感染征象，仍可進行徹底清創(chuàng)一期縫合。2.給予抗生素藥物。3.頭皮撕裂傷，失血較多，除小心保護殘蒂外，應盡量減少縫合時的張力?！咀o理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護理常規(guī)。2.首先使用無菌敷科料覆蓋傷口、繃帶加壓止血，防止大量失血引起休克，立即備皮，為清創(chuàng)縫合做好準備。3.嚴密觀察生命體征，特別是血壓的變化，靜脈給予補液，防止發(fā)生失血性休克。4.遵醫(yī)囑按時給予抗生素。5.保持傷口清潔干燥，及時更換敷料，防止感染。三、頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷（scalp avulsion）多因發(fā)辮受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分額肌，顳肌，骨膜一起被撕脫，使顱骨裸露，病人大量失血，可致休克，易感染。但較少合并顱骨骨折或腦損傷?！局委煛?.頭皮復位再植：適用于傷后2-3小時，最長不超過6小時，頭皮瓣完整，未完全脫落，無明顯污染，有血液供應，應仔細清創(chuàng)，減少挫傷嚴重的組織縫合，加壓包扎。2.清創(chuàng)后自體植皮:使用于頭皮撕脫后不超過6-8小時，皮瓣挫傷嚴重，創(chuàng)面有明顯感染，顱骨骨膜較完整的病例，無法利用植皮，可待機做游離植皮。3.晚期創(chuàng)面植皮：頭皮撕脫傷時間長，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，則只能行創(chuàng)面清潔及更換敷料，待肉芽組織生長后再行植皮?！咀o理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護理常規(guī)。2.注意觀察病人血壓，脈搏及失血情況，靜脈給予補液。3.觀察病人的傷口情況，清除傷口異物，保持頭部敷料干燥，及時更換敷料。4.嚴密觀察生命體征，意識的變化，尤其是血壓的變化。5.遵醫(yī)囑按時給予抗生素。6.密切觀察體溫變化。頭皮撕脫傷時間長，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，如術后2-3天體溫升高，表示傷口感染，應檢查傷口，通知醫(yī)師應用有效地抗生素治療或傷口引流。四、顱骨骨折顱骨骨折（skull fracture）是因為暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的結果，按顱骨骨折部位，可分為顱蓋骨折及顱底骨折；根據(jù)形態(tài)不同又可分為線形骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞行骨折及穿透性骨折。嬰幼兒顱骨較薄，富于彈性，對暴力沖擊有一定的緩沖作用，傷后易變形，易發(fā)生骨折線不分離的顱骨內(nèi)陷稱乒乓球性骨折。由于小兒在6歲以前副鼻竇尚未發(fā)育完全所以在顱骨骨折時并發(fā)腦脊液漏者較少見。小兒顱骨骨折按骨折形狀，性質，部位可以分以下幾種：（一）顱骨線性骨折指顱骨骨折呈線性裂開，可單發(fā)或多發(fā)，需X線攝片明確診斷。無嚴重分離的線形骨折于3-4月后骨折線消失。骨折線通過顳骨腦膜中動脈溝或靜脈竇時。可病發(fā)硬腦膜外血腫。顱蓋骨線性骨折常和并頭皮血腫（皮下血腫，骨膜下血腫，帽狀腱膜下血腫）?？捎跓o菌下操作抽出血液，加壓包扎頭部。如反復抽吸快速增大時，需手術結扎出血血管。（二）顱骨分離骨折嬰幼兒偶有顱縫線外傷性分離骨折，多因顱縫處纖維組織撕裂引起。分離骨折常發(fā)生于人字縫。X線檢查可明確診斷。無需特殊處理。合并顱內(nèi)血腫可開顱手術。（三）顱骨凹陷骨折凹陷骨折占兒童顱骨骨折的1/3左右。多因垂直外力作用到頭上或因小兒摔倒，頭部撞到帶菱角的物體上時發(fā)生。凹陷的顱骨可呈圓形、錐形或不整形，骨折線呈環(huán)狀或粉碎狀，可有碎骨片脫落陷入或刺破硬腦膜嵌入腦內(nèi)。嬰幼兒因顱骨軟，彈性大，多表現(xiàn)為乒乓球樣凹陷，因而看不到明顯骨折線。6歲以前小兒顱骨為一層，故凹陷時為全層骨折。【臨床表現(xiàn)】較小非功能區(qū)的的凹陷骨折，臨床上沒有癥狀。較大、較深的凹陷骨折或因碎骨片刺破硬腦膜嵌入腦內(nèi)特別是位于功能區(qū)時，局部腦組織受壓中造成局部腦挫裂傷或出血，臨床上可出現(xiàn)損害部位的神經(jīng)系統(tǒng)體征及局部性癲癇。矢狀竇或橫竇上的凹陷骨折，可因靜脈竇損傷導致大出血，或靜脈竇受壓靜脈回流引起顱壓增高?！驹\斷】凹陷骨折易于診斷，觸診時，可摸到骨板下陷，X線檢查可以了解凹陷骨折的深度、碎骨片重疊、移位的情況。粉碎性骨折X線可見多條星狀骨折線，骨折片可重疊、錯位?！局委煛?.凹陷深度大于1cm，出現(xiàn)腦受壓、偏癱、癲癇及精神病癥狀者需手術治療。2.凹陷骨折接近中央溝附近，即使無局限癥狀，亦應手術復位，以免癲癇發(fā)生。3.凹陷骨折引起顱腔容積縮減，合并顱內(nèi)壓增高者。【護理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護理常規(guī)。2.輕微的凹陷性骨折臨床表現(xiàn)不明顯，應嚴密觀察。3.骨折片損傷了腦硬膜或腦組織可出現(xiàn)腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，應嚴密觀察患兒意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況等。4.注意安全，躁動患兒應用保護性約束，如提起床擋、約束帶保護等。5.癱瘓肢體保持功能位，定時進行按摩、被動運動，鼓勵主動運動，預防肌肉萎縮、肢體痙攣畸形。6.顱內(nèi)壓增高明顯者按醫(yī)囑行脫水治療，嘔吐者指暫禁食行輸液。符合手術指征者按常規(guī)做好手術準備。五、顱底骨折多見于暴力直接作用在顱底部（火器傷、利器病人等）、頭顱擠壓傷或顱蓋骨折的延續(xù)，少數(shù)也可見墜落時雙足以臀部著地或垂直暴力作用到頭頂時發(fā)生。主要為線性骨折，骨折線有橫形、縱形及環(huán)形3種。因常使蛛網(wǎng)膜下隙與鼻旁竇相通，故亦稱內(nèi)開放性顱骨骨折。【臨床表現(xiàn)】骨折按解剖部位分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱厚窩骨折，其臨床特點主要為相應部位軟組織出血、腫脹，腦神經(jīng)損傷，腦脊液漏及腦損傷，少數(shù)可有腦組織外溢及顱內(nèi)積氣。1.顱前窩損傷：有眶周皮下淤血，或球結膜下出血，鼻腔有血液、腦脊液流出，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷。2.顱中窩顱骨最薄，骨折發(fā)生率最高。臨床表現(xiàn)為：耳后及乳突部皮下淤血，傷側耳道流出血液或血性腦脊液。顱底骨折線通過氣竇、篩竇、蝶竇或乳突小房并有硬腦膜撕裂時，氣體可逸入顱內(nèi)，X線檢查顯示顱內(nèi)積氣。3.顱后窩損傷有：乳突下枕頸區(qū)及胸鎖乳突肌處皮下淤血，頸肌堅硬及壓痛。偶有舌神經(jīng)、咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)損傷，當合并腦干損傷時，則出現(xiàn)昏迷及時呼吸循環(huán)障礙?！驹\斷】顱底骨折的診斷主要依據(jù)臨床癥狀及體征，少數(shù)患者仍需依靠X線不同位置鏡片或CT掃描做出診斷，在診斷時需與眼、耳及鼻部位的直接損傷相鑒別。【治療】治療首先應預防感染，大量應用抗生素。有腦脊液外溢時，延長抗生素治療時間，如3-7日后腦脊液漏仍未停止，應考慮手術修補，廣泛的顱底骨折，脊縫分離較寬或鼻、耳流出大量腦脊液或挫傷腦組織時，應于休克好轉后開顱，清除軟化，壞死的腦組織，修補硬腦膜?！咀o理措施】1.執(zhí)行小兒外科—股護理常規(guī)。2.防止顱內(nèi)感染（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入爐。(2)在鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球，隨時隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。(3)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。（4）嚴禁為腦脊液鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴藥，沖洗和堵塞。禁止做腰穿。（5）密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。有腦脊液漏者，枕下應墊無菌小巾，一切操作應按無菌傷口處理，防止感染。（6）根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風類毒素。3.促進顱內(nèi)外漏道盡早閉合維持特定體位及停止漏液后3-5日，借重力作用使腦組織移至顱底裂縫處，促進局部粘連而封閉漏口。顱前窩骨折病人神志清醒時，采用半坐位，昏迷時可抬高床頭30度，患側臥位，顱后窩，顱中窩骨折病人，采用患側臥位。4.病情觀察（1）注意有無顱內(nèi)爆發(fā)性腦損傷，如腦組織、癲癇、顱內(nèi)出血、健發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)壓增高等，腦脊液外漏可推遲顱內(nèi)壓增高的癥狀。但一旦出現(xiàn)就只更為困難。因此，應嚴密觀察意識，生命體征、瞳孔及肢體活動等情況，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。（2）注意顱內(nèi)低壓綜合征，若腦脊液外漏多，可是顱內(nèi)壓過低而導致顱內(nèi)血管擴張，出現(xiàn)劇烈頭痛，眩暈，嘔吐，厭食，反應遲鈍，脈搏細弱，血壓偏低。應觀察腦脊液的漏出量，出現(xiàn)顱內(nèi)壓過低可補充大量水分緩解癥狀。5.顱底骨折合并腦脊液漏者，更絕對臥床休息。6.觀察癇病發(fā)作的先兆，如有癇病發(fā)作給予及時處理。7.顱底骨折累及頸骨巖部而損傷了聽神經(jīng)，患者聽力喪失，護理人員要關心，體貼患者，加強生活護理。8.加強安全保護，防止患兒再受傷。六、出院指導1.要注意休息，加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力，避免受涼，以免引發(fā)咳嗽。2.禁止用力咳嗽、打噴嚏，如出現(xiàn)頭痛或咽部、鼻腔有液體溢出，請及時就醫(yī)，以排除腦脊液外漏的可能。3.頭部手術后一個月嚴禁洗頭，同時要注意頭部皮膚的清潔于干燥。4.遵醫(yī)囑按時服藥，若有疑問或不適，及時到醫(yī)院就診。2020年05月27日7813
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