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熊建主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 很多患者朋友在手術后或受傷后會遇到換藥的問題，那么什么是換藥？真的有藥么？我在這里為大家做一些簡單的解釋。 1.什么是換藥？ 答:換藥（Change Dressing）主要是醫(yī)生或護士保持患者傷口或切口清潔的手段，一般存在開放傷口或手術后切口的患者都需要換藥，包括對傷口或切口的清潔和覆蓋、保護。英文的直譯其實就是更換表面的敷料。 2.換藥的時候會有藥或上藥么？ 答:不一定!對于術后清潔沒有感染或污染的切口或傷口（這包括絕大多數(shù)骨科手術），醫(yī)生只是對傷口進行消毒（視情況用碘伏或酒精等），然后用無菌紗布或敷料覆蓋即可，是沒有什么藥的。而對于愈合不佳或滲血較重或感染的傷口，換藥的時候會做簡單的傷口清理后，在消毒并覆蓋，一般也沒有什么藥，但如果對于滲血嚴重、愈合較差或感染嚴重遷延不愈的傷口，醫(yī)生在清創(chuàng)消毒后可能會附加一些止血，抗炎或促生長的中/西藥，達到輔助傷口生長的目的。 3.換藥能在家里自己換么？ 答:最好不要!換藥是外科操作里最基本的操作之一，但是對于操作者要有基本和嚴格的無菌操作要求，而且對于換藥場所也有一定嚴格的要求，換藥時對傷口的觀察和判斷也需要專業(yè)的知識，所以最好患者朋友不要在家自己換藥，建議到正規(guī)的換藥室由專業(yè)人員操作。 4.換藥要天天換么？ 答:不一定!聽醫(yī)生的!一般對于清潔傷口，2-4天換一次即可，一直換到拆線為止，當然我還要看傷口是否滲血或是否被污染或是傷口局部及全身異常（包括疼痛，不適感加重，發(fā)燒等），如果有的話可能要隨時來院就診、換藥。對于感染傷口或需要密切觀察傷口情況的患者可能需要更加頻繁的換藥，當然這要取決于醫(yī)生的判斷。 5.既然不能自己換藥，手術后要住到拆線再出院么？ 答:不一定!最好遵醫(yī)囑!如果患者術后病情穩(wěn)定，傷口清潔，不需要密切觀察或頻繁換藥的可以出院到門診換藥室或社區(qū)康復醫(yī)院換藥，或者雖然傷口愈合較慢或感染，但變化不大或只需定期換藥的，也不必長期住院，如果有問題可以隨時找主治醫(yī)生溝通。想想如果有問題醫(yī)生也不會輕易讓患者走的。另一方面，多數(shù)手術科室的床位比較緊張，如果每個患者都住到拆線的話，對有限的醫(yī)療資源也是一種浪費，而且會耽誤其他患者的入院和治療。對于出院患者現(xiàn)在有門診換藥室，社區(qū)醫(yī)院和康復醫(yī)院等多種途徑解決出院患者的換藥問題。 6.換藥期間能洗澡或沾水么？ 答:不一定!要遵醫(yī)囑!多數(shù)傷口或切口在愈合前都需要敷料覆蓋，最好不要弄濕，否則容易感染，但如果能保證敷料干燥的基礎上，全身情況醫(yī)生說沒有洗澡禁忌的話，可以做防水處理后洗澡。只有極少數(shù)特殊傷口在醫(yī)生允許下可以沾水，一定要和醫(yī)生溝通好。2019年09月01日2369
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李祥全副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 定義：顱腦外傷是外界暴力直接作用或間接作用于頭部所導致的損傷，包括頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)腦組織損傷等等。顱腦外傷是35歲以下男性死亡的第二位原因。大約50%的嚴重腦外傷的患者不能存活。護理重點：腦外傷可引起長期昏迷，對于這類患者，昏迷期間可出現(xiàn)各種狀況，護理和治療尤其重要，在整個治療過程中需要注意以下護理重點：1.呼吸道：保證患者呼吸平穩(wěn)，防治窒息、憋喘，及時清除患者口腔內(nèi)的痰液、嘔吐物；當患者出現(xiàn)嘔吐的時候，需要將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使嘔吐物能夠順利排出。2.體位：頭部抬高有助于血液循環(huán)，保護腦組織，應當創(chuàng)造機會，將頭部抬高在15-30度之間；為了預防皮膚壞死、長期皮膚壓迫，必須要定時翻身，不斷變更體位，以避免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。3.營養(yǎng)：營養(yǎng)供應不足將導致患者免疫力下降、修復功能下降，使得病情惡化；在整個治療過程中，如果患者能夠經(jīng)口進食，需要積極補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，如果不能經(jīng)口進食，需要盡早行胃管置入，鼻飼營養(yǎng)。4.尿潴留：腦外傷患者自身排尿失控，需要留置導尿管，但長期留置導尿管容易感染，因此，盡可能采用非導尿方法就很重要。如果是非導尿狀態(tài)，需要注意觀察下腹部情況，避免膀胱過度充盈、未能及時排尿。5.促蘇醒：腦外傷后患者可能會持續(xù)昏迷，在整個過程中，可使用相藥物促蘇醒，同時避免高熱、癲癇、感染發(fā)炎等不良因素對大腦造成的進一步損傷也很重要。對于有條件的，可嘗試高壓氧治療。并發(fā)癥的治療：腦外傷后患者因自身顱腦功能調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)各種各樣的自我調(diào)節(jié)失控，引起各種各樣的癥狀，在治療過程中，并發(fā)癥的治療很重要，常見的并發(fā)癥有以下情況：1.發(fā)熱、高熱：腦外傷后患者體溫自我調(diào)控障礙，可引起中樞性高熱，甚至可超過40℃；同時，如果患者合并有感染類的并發(fā)癥，也可引起體溫升高，這時候必須控制體溫，防治腦細胞因高熱進一步損傷。降溫措施有：放置冰塊、使用退燒藥物，如果各種降溫效果不佳，需要使用冰毯之類的強有力的降溫手段。2.躁動：腦外傷后患者失去自我意識，神志昏迷，因顱內(nèi)受傷可有劇烈頭痛，這類患者會很躁動，躁動會導致患者呼吸受限、血壓難以控制，加重進一步的損傷。這時候需要使用一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者躁動情況，使得治療能夠順利進行。3.癲癇、抽搐：任何部位的腦損傷均可引起癲癇，患者會持續(xù)抽搐。這時候，藥物治療尤其重要。使用一些抗癲癇的藥物積極控制癥狀，減少發(fā)作。需要強調(diào)的是，癲癇藥物應當避免停藥，驟然的停藥會引起癲癇的復發(fā)。4.消化道出血、吐血、便血：這類患者通常處于嚴重的應激狀態(tài)，會導致胃腸道缺血，因而容易出現(xiàn)消化道缺血壞死，引起大出血，可使用一些護胃的藥物，必要時輸血治療。5.小便增多：這類患者因為自我調(diào)控障礙，可引起小便異常增多，體內(nèi)水分嚴重缺失，導致一系列化驗結(jié)果異常。腦外傷治療過程中需要嚴密監(jiān)測患者的小便量，通常每小時100-200ml比較合適。以下介紹幾種常見的腦外傷后腦出血的類型。這是典型的腦外傷后出血的一種，圖中紅筆標記的地方就是出血部位，較大的出血壓迫了旁邊的正常的腦組織，使得患者出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，導致昏迷、頭痛、嘔吐等等，這種出血臨床上稱為硬膜外出血，這種類型的出血手術治療后效果較好。這也是典型的腦外傷后出血的一種，左邊紅筆標記的就是出血部位，臨床上稱為硬膜下出血，出血點在顱骨以下，形狀像月牙。這種類型的出血通常暴力較大、腦損傷重，病人會持續(xù)昏迷，治療效果偏差。這是腦外傷后引起的腦內(nèi)血腫。血腫約成圓形。腦出血后腦組織的變化：腦組織正常情況下被顱骨包繞，在密閉的環(huán)境之中，受到顱骨的保護。當外傷出血后，血腫在密閉的顱骨環(huán)境中會擠壓旁邊的腦組織，就如同一個狹小的房間內(nèi)突然擠入一個龐然大物，會使旁邊的腦組織受壓、壞死。同時，血腫會刺激周圍腦組織，引起炎癥反應，導致腦水腫出現(xiàn)。腦細胞水腫、體積增大，也會導致這個密閉的房間內(nèi)過于擁擠，加重腦損傷。這就是通常所說的腦出血的占位效應和腦水腫。腦水腫通常是緩慢發(fā)生的，在外傷后3-5天達到高峰。而腦出血也不是剛開始就會有很大很多，同樣也是緩慢增加的，一般在受傷6-8小時內(nèi)出血量最容易增加，超過24小時后會趨于穩(wěn)定。這是一般腦外傷出血的病情發(fā)展過程。腦外傷患者的一般救治過程中：1.腦外傷患者收入院，完善頭顱CT檢查，明確出血量、出血類型；2.積極使用相關藥物，避免出血量增加，在6小時復查CT明確出血量有無增加，24小時后再次復查CT；3.如果患者出血量巨大、神志昏迷，需要手術治療，如果出血小，患者反應好，可保守治療；4.治療過程中需要嚴格觀察患者的呼吸等情況，如果呼吸不好，需要及時的氣管插管、呼吸機應用，防治窒息；同時積極的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動，使治療能夠順利完成；5.隨著病程進展，腦水腫會逐步加重，這時候需要積極防治腦水腫，包括使用藥物治療和亞低溫治療。亞低溫指的是將患者的體溫調(diào)控在32-34℃之間，降低腦組織的溫度，使得腦細胞代謝減少、水腫減輕。6.腦水腫消退后觀察患者情況，如果反應情況尚可，可進行后續(xù)康復鍛煉；如果患者仍昏迷程度較深，無法拔出氣管插管，應當盡快氣管切開。其他的護理和注意事項，已在文章開始敘述，不再重復。本人所在的ICU常年收治各種腦外傷、腦出血的患者，救治經(jīng)驗豐富，歡迎咨詢。2018年09月09日5818
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，尤其是神經(jīng)外科急診，頭部外傷患者很多，成年人和兒童都會發(fā)生，其中嬰幼兒由于其特殊性，有必要引起家長的足夠重視。嬰幼兒頭部外傷多數(shù)是摔傷所致，如從床上摔下、坐不穩(wěn)或站不穩(wěn)倒地等情況，頭部直接受到撞擊，引發(fā)直接損傷。撞擊的部位、沖擊力、接觸面的硬度等因素決定了損傷的嚴重程度。外傷發(fā)生后家長心疼、自責、焦慮、緊張、害怕等情緒接踵而至，但冷靜、理性地分析和觀察才是更重要的。下面的內(nèi)容希望各位家長能認真、仔細得閱讀和體會：1.多數(shù)外傷僅引起頭皮血腫、挫傷，表現(xiàn)為局部頭皮“鼓包”、疼痛、拒按、表皮出血等。如果撞擊部位較銳利如桌角、柜門等，可能伴有局部頭皮裂傷、出血，由于頭皮血運豐富，出血往往較多。僅少數(shù)情況下，可能伴發(fā)顱骨骨折、顱內(nèi)出血等危險情況。2.嬰幼兒無法有效表達痛苦，容易忽視，故外傷發(fā)生后，家長需嚴密觀察孩子以下幾個方面：①精神狀態(tài)②呼吸情況③吃奶情況④軀干及四肢活動情況⑤眼球位置⑥言語情況⑦原始反射3.單純頭皮血腫，孩子精神狀態(tài)佳、吃奶好、眼球活動自如、無驚厥或抽搐、肢體活動正常，即刻給予冷敷：可采用冰袋、冰水，也可就地選擇冷藏的袋裝酸奶、牛奶，甚至是西紅柿，外敷于局部腫脹處，需要注意如果采用冰袋，一定要注意防止凍傷，可在冰袋外包裹一層薄毛巾；外傷后24小時內(nèi)間斷冷敷，每次10-20分鐘，起到減緩出血、消腫、止痛的目的。待局部腫脹控制、疼痛緩解后(一般24小時后)可改為溫熱毛巾熱敷，促進腫脹消退。但如果頭皮血腫范圍巨大，腫脹明顯，提示血腫量大，需就醫(yī)處理。4.頭皮血腫的護理：孩子睡眠頭部姿勢盡量避免壓迫“鼓包”處，以免引起疼痛；表皮破損較淺處可碘酒消毒后暴露自然結(jié)痂；5.如果受傷局部頭皮裂傷、出血，家長首先不要驚慌，如果家中備有外傷包，立即用無菌紗布局部按壓住傷口止血，或干凈毛巾按壓傷口，然后送醫(yī)處理。6.若孩子受傷以后出現(xiàn)煩躁不安、易哭鬧、呻吟、單聲哭叫，厭奶或吐奶，體溫不升，肢體震顫或抽搐、驚厥發(fā)作、角弓反張，眼球向一側(cè)凝視、斜視、眼球顫動，呼吸節(jié)律不規(guī)則增快或減慢，前囟隆起，甚至逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏迷、肌張力減低、擁抱反射或吸吮反射消失、眼球固定等情況，提示可能伴發(fā)顱內(nèi)出血等嚴重情況，需要及時就醫(yī)。作為家長，都希望自己的寶寶健康平安的長大，嬰幼兒缺乏自我保護能力，更需要家長的呵護，加強看護是避免嬰幼兒意外傷害的基礎。希望家長們永遠都不需要看到這篇文章，更希望每一個寶貝能健康快樂的長大！本文系韓蕓峰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月27日9234
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、出院后一般兩三天換藥一次，可以到就近的衛(wèi)生院或者診所，換藥時觀察傷口有沒有紅腫，針眼有沒有分泌物或者流膿，用聚維酮碘消毒后蓋無菌敷料或者紗布。遇到天氣炎熱出汗比較多的情況，最好每天一換。2、從手術當天算起，開顱手術一般2周拆線，同樣可以在當?shù)蒯t(yī)院拆線，也可以來我門診拆線，順便做術后復查。不開顱的頭皮切口或者腰背部的切口，拆線時間可以7-10天。拆線時間推遲幾天沒有關系，因為我院都是使用進口品牌可吸收的4-0縫線，兩到三個月會吸收，但建議拆線，否則兩三個月不能碰水。拆線后繼續(xù)包扎兩天，讓針眼閉合，然后自己拿掉覆蓋的敷料，可以碰水、洗頭。可以自己到藥店購買聚維酮碘抹在傷口上消毒。3、開顱手術后，一般在切口周邊的皮下可以摸到三、四顆硬硬的直徑0.7cm左右圓盤一樣的東西，是固定顱骨的顱骨鎖，一般在術后一年到一年半吸收，個別孩子可能兩年了也還能摸到，但不用擔心，最終都是會吸收的。4、開顱手術后的回納固定的骨瓣一般要在六個月的時候才基本融合，術后一年左右才恢復正常的牢固度，所以術后三個月內(nèi)可以戴個帽子保護一下，務必要避免手術區(qū)域受外力或者重物碰撞。5、出院后如果有發(fā)熱，首先要排除切口感染。要觀察傷口敷料是否干燥，縫針的周圍皮膚有沒有紅腫，按壓痛不痛，如果上述幾點都無異常，就先按照普通感冒發(fā)熱處理，否則就來醫(yī)院復查。6、出院后如果要打防疫針，手術一個月后可以正常預防接種，接種的風險跟其他健康孩子一樣。腦外科的手術不影響孩子的免疫功能。7、正常飲食，不需要特別的營養(yǎng)品和滋補品，小孩子本身的自我修復、康復能力很強。8、開顱手術后半年來門診復查一次。9、手術疤痕一開始會比較紅，半年后才成熟、顏色變淡?？梢杂渺畎痰乃幐?，或者用一些凝膠，保持切口濕潤，可以減少疤痕產(chǎn)生。家長們?nèi)绻€有其他問題，可以通過好大夫網(wǎng)站的在線咨詢、電話和以及我的私人醫(yī)生服務，方便后續(xù)的復查和隨訪。如您覺得這篇文章讀了有用，歡迎分享至朋友圈，讓更多的家長知道這些醫(yī)學知識。專家門診時間：周二全天；周五下午門診地點：浙大兒院濱江院區(qū) 門診四樓 I區(qū)掛號方式：網(wǎng)上預約掛號；支付寶或者微信里醫(yī)療健康預約掛號；直接到醫(yī)院門診掛號（不限號，掛不到號可以到診室找我加號）歡迎點擊瀏覽我寫的科普文章：兒童腦內(nèi)有蛛網(wǎng)膜囊腫怎么辦？磁共振報告終絲脂肪浸潤是怎么回事？B超檢查發(fā)現(xiàn)室管膜下囊腫或出血怎么辦？（第三次修訂）胎兒側(cè)腦室增寬有沒有標準？寶寶頭部撞傷了怎么辦？（第三次修訂版）胎兒腦室擴張、腦積水，要還是不要？（產(chǎn)前系列一）寶寶頭上摸到一個腫塊怎么辦？（第三次修訂）懷孕幾周做磁共振最合適？兒童尿頻、尿床的神經(jīng)外科治療寶寶屁股上有個洞或者皮膚凹陷是有隱性脊柱裂嗎？兒童做顱骨修補手術用鈦板還是Peek材料？磁共振膠片怎么拍照上傳？兒童腦積水怎么治療？（腦積水之二）B超胎兒腦室增寬、后顱窩積液怎么辦？（產(chǎn)前系列三）（微信掃一掃，開始健康咨詢）本文系林超醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月14日5073
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仇冠中主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)外科 對于一名神經(jīng)外科醫(yī)生來說，臨床上最難管理的莫過于因各種原因而長期昏迷的病人。這一類病人病程長，并發(fā)癥多，護理難度大，預后不確定，因此臨床死亡率高，救治難度大。對于危重昏迷病人的臨床管理，需要積累豐富的理論基礎以及臨床經(jīng)驗。神經(jīng)外科昏迷病人的來源很多，比如腦外傷、腦腫瘤，自發(fā)性腦出血，顱內(nèi)感染等，當然最常見的是車禍或是高空墜落等引起的腦外傷?；杳缘脑蛲怯捎谀X干直接或是間接地受到損傷或是壓迫。臨床上針對這一類病人的管理，以下一些要點需要重點關注：1、首先就要開放氣道和穩(wěn)定患者的生命體征。給與氣管插管，對于有些痰液較多的，也可以直接予以氣管切開，以方便長久的吸痰護理，維持患者的血氧飽和度在95%以上。2、在上述兩項基本穩(wěn)定后，要及時尋找造成病人昏迷的原發(fā)病因。這時可予以頭顱CT等檢查，明確原因，若有明確血腫則可以考慮血腫清除手術，若是腫瘤壓迫則可以予以甘露醇脫水并手術。對于車禍引起的全身多發(fā)傷患者，這個時候應該行全身以及四肢的檢查，排除骨折，腹腔和盆腔臟器損傷的可能。3、長期昏迷的病人，最常見的并發(fā)癥，莫過于肺炎，這種肺炎可以是誤吸造成的，也可以是長期排痰不暢痰液淤積造成的。肺部長期的感染會影響患者的肺功能，導致肺換氣和通氣不足，最嚴重可引起肺性腦病和原發(fā)腦損傷相互疊加，加重患者的昏迷。因此這類病人的肺部管理至關重要，定期的翻身拍背和吸痰必不可少。及時的痰培養(yǎng)和藥敏實驗可以清楚的了解致病細菌，以便于針對性的使用抗生素。當然長期使用抗生素的病人可能會有真菌以及厭氧菌的二重感染，因此在使用一段時間的抗生素后，檢查真菌和厭氧菌感染的相關指標和對癥治療也至關重要。4、預防癲癇發(fā)作，長期昏迷的病人往往腦細胞缺氧，而癲癇發(fā)作會進一步加重腦組織缺氧，從而引起不可逆的損傷，會嚴重影響到后期患者的意識恢復。因此這類病人在臨床上不管之前有無癲癇病史，都主張預防癲癇。5、酸堿平衡失調(diào)也是這類患者常見的并發(fā)癥，這里面尤其要注意糾正堿中毒，因堿中毒是阻礙氧氣的釋放，加重患者的缺氧。其次也要注意電解質(zhì)失衡的糾正，因此定期的血氣分析可以動態(tài)的了解水電解質(zhì)和酸堿平衡情況，對患者的后期恢復至關重要。6、長期昏迷的患者往往用藥量較大，藥物品種多，因此肝腎功承受的負荷較一般患者更大，因此定期的復查肝腎功可以有效的避免肝腎功衰竭。7、患者的營養(yǎng)狀況對后期的恢復也至關重要，臨床上常常以白蛋白和血紅蛋白為指標，若白蛋白低于29g/L,則需要輸注人血白蛋白。貧血則需要檢查貧血相關指標，明確貧血類型，當然嚴重的貧血可以輸血對癥支持。8、對于有開放性顱腦損傷或是行顱腦開放手術的患者，還應注意有無顱內(nèi)感染，若患者有體溫的升高，一定要先排除顱內(nèi)感染，此時最好的方法就是腰穿行腦脊液常規(guī)生化以及細菌學檢查。如明確有顱內(nèi)感染，則連續(xù)的腰穿或是腰大池置管引流配合抗生素治療是最常用的治療方法。9、神經(jīng)康復治療，腦外傷的患者由于腦神經(jīng)功能受損，利用電針和高壓氧艙治療的方法對于患者神經(jīng)功能的恢復有明顯的促進作用。但要注意的是顱內(nèi)壓增高以及惡性腫瘤術后的病人則不宜行高壓氧治療。10、控制好患者每日的出入量。一般保持大致平衡即可。定期復查患者的心房鈉尿肽水平，來評估心臟負荷，若負荷過高，應適量減少液體。長期昏迷的病人能否清醒，這是臨床上患者家屬最關心的問題之一。這里根據(jù)個人臨床經(jīng)驗，淺昏迷以及一部分無腦干原發(fā)傷的深昏迷病人一般經(jīng)過上述的精心治療和護理，意識恢復的可能性還是不低的。但是對于那些腦干原發(fā)傷的深昏迷的病人，能否意識恢復無法預測，通常這類病人的生命體征極不穩(wěn)定，病情惡化毫無征兆，通常年輕、無基礎疾病的患者的預后要好于老年、肥胖以及有高血壓和糖尿病等慢性病的患者。這類病人即便轉(zhuǎn)醒，植物狀態(tài)的可能性也很大。根據(jù)本人多年的臨床經(jīng)驗，昏迷患者開始出現(xiàn)眼球以及肢體的不自主的活動為意識轉(zhuǎn)清的前兆表現(xiàn)。總之，以上十點每一項都是管理和治療危重昏迷病人不可缺少的環(huán)節(jié)。個人經(jīng)驗，僅供參考！本文系仇冠中醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月04日5710
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