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簡鍇陶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 心血管外科 馬凡(Marfan)綜合征是指先天性中胚層發(fā)育不良,由特定基因?qū)е碌慕Y(jié)締組織為基本缺陷的遺傳性疾病，由法國兒科醫(yī)生Marfan于1896年最先報道。目前對于馬凡綜合征的診斷仍舊采用1996年報道的Ghent標(biāo)準(zhǔn)，國際修訂的馬凡綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)中，對各系統(tǒng)是否受累作出較具體的規(guī)定，包括：骨骼系統(tǒng)病變中至少要有兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)；視覺系統(tǒng)病變中有一項主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項次要標(biāo)準(zhǔn)；心血管系統(tǒng)病變中有一項標(biāo)準(zhǔn)即可；肺、皮膚和體包膜系統(tǒng)病變中一項病變即可。從中我們不難發(fā)現(xiàn)，“心血管系統(tǒng)病變中有一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷”，由此可見，心血管系統(tǒng)受累及是馬凡綜合征患者中最為常見也是最為重要的臨床表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)主要標(biāo)準(zhǔn)：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴張；升主動脈夾層。次要標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張（在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項次要標(biāo)準(zhǔn)即可。馬凡綜合征患者為什么會出現(xiàn)心血管為主要特征的臨床表現(xiàn)呢？那就要從動脈血管的組織結(jié)構(gòu)說起。正常的血管組織由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜，中膜和外膜。內(nèi)膜是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層組成，是三層中最薄的一層。1．內(nèi)皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮，內(nèi)皮細(xì)胞作為血管的內(nèi)襯，形成光滑面，便于血液流動。2．內(nèi)皮下層是位于內(nèi)皮和內(nèi)彈性膜之間的薄層結(jié)締組織，內(nèi)含少量膠原纖維、彈性纖維，有時有少許縱平行滑肌，有的動脈的內(nèi)皮下層深面還有一層內(nèi)彈性膜由彈性蛋白組成，膜上有許多小孔，一般以內(nèi)彈性膜作為動脈內(nèi)膜與中膜的分界。中膜位于內(nèi)膜和外膜之間，其厚度及組成成分因血管種類而異。大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑??；中動脈主要由平滑肌組成。血管平滑肌纖維較內(nèi)臟平滑肌纖維細(xì)，并常有分支。中膜的彈性纖維具有使擴張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。外膜由疏松結(jié)締組織組成。正常人的心血管系統(tǒng)是由胚胎的中胚層發(fā)育而來的，正是由于馬凡綜合征患者先天性中胚層發(fā)育不良，從而導(dǎo)致了心臟和血管系統(tǒng)相關(guān)一系列表現(xiàn)和疾病。對于已經(jīng)明確診斷的馬凡綜合征患者，臨床表現(xiàn)主要來自兩個方面，一是血管病變，如：動脈擴張，主動脈夾層等所導(dǎo)致的一系列表現(xiàn)；另一個則是來自心臟結(jié)構(gòu)病變，如瓣膜關(guān)閉不全所導(dǎo)致的。1、血管病變馬凡綜合征患者由于血管逐漸發(fā)生病變，導(dǎo)致主動脈擴張，當(dāng)主動脈擴張到一定程度時，發(fā)育不良的血管壁無法承受正常血壓對管壁造成的沖擊，內(nèi)膜出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致主動脈夾層，急性發(fā)病。根據(jù)夾層出現(xiàn)部位的不同，癥狀會有不同。升主動脈夾層，表現(xiàn)為胸痛，降主動脈夾層表現(xiàn)為肩背部疼痛，腹主動脈夾層表現(xiàn)為腹痛。疼痛性質(zhì)劇烈，往往為撕裂樣，持續(xù)不緩解。由于夾層進(jìn)展，累及到重要臟器的供血，患者也可能會出現(xiàn)其他一些合并癥狀：累及冠狀動脈時，會出現(xiàn)胸悶，喘息，憋氣，壓榨性的心前區(qū)疼痛；累及供應(yīng)頭部的血管分支時，會出現(xiàn)偏癱，不能言語，嘴角歪斜，流口水，上肢血壓無法測出等；累及肋間動脈時會出現(xiàn)四肢無力，截癱；累及腹腔臟器血管時會出現(xiàn)腹脹，便血，少尿，無尿等。無論何時，何地，患者一旦出現(xiàn)以劇烈疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的上述癥狀，一定要第一時間急診就近就醫(yī)，不可延誤，行全胸腹主動脈的CT造影檢查（CTA）,以明確診斷。再根據(jù)檢查結(jié)果，決定進(jìn)一步治療方案。不同部位的動脈瘤會壓迫周圍的組織，產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，如動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)會出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩葰夤軙斐纱?，呼吸困難；壓迫食道會造成吞咽困難，動脈瘤破裂如氣管會出現(xiàn)咳血，窒息；破裂入食道會造成嘔血，后果嚴(yán)重。Aortic arch:主動脈弓；Ascending aorta:升主動脈；Sinotubular junction:竇管交界；Aortic root:主動脈根部；Sinuses of Valsalva:主動脈竇；Aortic annulus:主動脈瓣環(huán)；Descending aorta:降主動脈；Thoracic aorta:胸主動脈；Diaphragm:膈肌；Suprarenal:腎上段；Abdominal aorta:腹主動脈；Infrarenal：腎下段De Bakey分型：I型，II型，III型Stanford分型：A型，B型2、心臟結(jié)構(gòu)病變心臟結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)主要是由于瓣膜關(guān)閉不全引起的。主動脈竇擴張，主動脈瓣環(huán)擴張造成主動脈瓣關(guān)閉不全最為多見，其次是二尖瓣脫垂，關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，而馬凡綜合征患者肺動脈瓣病變比較少見。主動脈瓣或/和二尖瓣關(guān)閉不全，左心的前負(fù)荷增加，隨著時間的延長，造成心臟擴大，心功能衰竭。由瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致的癥狀往往慢性起病，早期的臨床表現(xiàn)是活動耐力下降，夜間睡眠欠佳，不能平臥，需起床，坐位方可緩解，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢水腫，進(jìn)而出現(xiàn)喘息，呼吸困難。有些患者會表現(xiàn)出心律失常，包括：房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，室上性心動過速等。出現(xiàn)上述癥狀時，患者應(yīng)及時就醫(yī)，行心臟超聲檢查，明確心臟瓣膜病變情況，制定下一步治療方案。血管病變和心臟病變有可能同時發(fā)生，所以患者在出現(xiàn)癥狀時一定要從三個方面進(jìn)行檢查：心電圖：明確心臟節(jié)律問題；心臟超聲：明確心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)問題，心臟功能；胸腹主動脈CTA檢查：明確血管結(jié)構(gòu)，是否有主動脈夾層或動脈瘤，同時還可以對心臟超聲不能明確的心內(nèi)部分結(jié)構(gòu)問題進(jìn)行必要的補充。馬凡綜合征患者外科治療的方法和方式，根據(jù)發(fā)病時的輕重緩急，病變的部以及就醫(yī)的條件等，在治療策略上會有不同，但總體原則是比較明確和統(tǒng)一的。1、急性Stanford A型主動脈夾層一經(jīng)診斷急性Stanford A型主動脈夾層，就需要急診進(jìn)行手術(shù)治療，時間就是生命，未經(jīng)手術(shù)治療的患者24h死亡率高達(dá)50%。手術(shù)方式根據(jù)夾層累及的范圍，主要有兩種：Bentall手術(shù)或Bentall +Suns（孫氏）手術(shù)。如夾層累及到冠狀動脈，造成不可修復(fù)的損傷，同期還需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。術(shù)前如患者已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如昏迷、偏癱等，經(jīng)頭顱CT診斷為腦梗塞，通常3個月內(nèi)無法進(jìn)行手術(shù)，此類患者急診術(shù)后腦出血發(fā)生率極高，預(yù)后不佳。主動脈夾層累及范圍局限在主動脈竇，升主動脈，可行Bentall手術(shù)，范圍累及主動脈弓，降主動脈，則需行Bentall +Suns手術(shù)，對于病情危重、患者和就診醫(yī)院條件不允許時，夾層隨累及主動脈弓，也可行Bentall手術(shù)，保證一期手術(shù)患者存活，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。Suns（孫氏）手術(shù)是由上海德達(dá)醫(yī)院孫立忠教授發(fā)明創(chuàng)造并最先應(yīng)用于臨床治療中，目前已成為國內(nèi)外急性Stanford A型主動脈夾層外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Suns手術(shù)中術(shù)中支架的應(yīng)用，對于馬凡綜合征患者尤為重要，它不僅能夠閉合近端夾層的破口，及時開放真腔，延緩遠(yuǎn)端病變發(fā)展；而且為遠(yuǎn)期極有可能進(jìn)行的胸腹主動脈置換創(chuàng)造最佳的手術(shù)條件。Stent graft deployment:支架植入；Distal anastomosis:遠(yuǎn)端吻合；Left carotid reconstruction:左側(cè)勁總動脈重建；Proximal anastomosis:近端吻合；Left subclavian reconstruction:左側(cè)鎖骨下動脈重建；Innominate recnstruction；無名動脈重建2、急性Stanford B型主動脈夾層急性Stanford B型主動脈夾層如果沒有發(fā)生胃腸道，腎臟和下肢的缺血，沒有破裂，如胸腔積液，腹腔積液，腹膜后血腫；或無破裂傾向，如胸主動脈直徑未超過50mm，腹主動脈直徑未超過60mm，可以考慮保守治療，積極控制血壓，心率，2周內(nèi)積極復(fù)查，如病情穩(wěn)定，后期定期隨訪。若夾層破裂或有明顯破裂傾向，發(fā)生胃腸道，腎臟或者下肢缺血，則需進(jìn)行急診的胸腹主動脈置換，若就醫(yī)地點無行胸腹主動脈置換條件，為挽救生命，可行介入治療。馬凡綜合征患者，如果急性Stanford B型主動脈夾層病情穩(wěn)定，不建議行介入治療。由于結(jié)締組織發(fā)育不良，大多數(shù)患者動脈短期內(nèi)會發(fā)生擴張，極易出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥，例如各種形式的內(nèi)漏，支架移位等，一旦出現(xiàn)介入并發(fā)癥，就會對后續(xù)的胸腹主動脈置換造成困難；同時，由于介入支架和外科手術(shù)術(shù)中支架在材質(zhì)和結(jié)構(gòu)上的不同，也增加了胸腹主動脈置換得技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。3、動脈瘤任何部位的動脈瘤都需要手術(shù)治療，主動脈竇直徑>50mm，升主動脈直徑>50mm，主動脈弓直徑>50mm，降主動脈直徑>50mm，腹主動脈直徑>60mm。馬凡患者手術(shù)指征可以稍稍放寬，尤其是主動脈竇，升主動脈，主動脈弓動脈瘤，直徑>45mm，就應(yīng)該考慮手術(shù)。一旦主動脈破裂形成急性Stanford A型主動脈夾層，如前所述，后果非常嚴(yán)重。馬凡綜合征患者與正常健康人群顯著區(qū)別點在于體表面積和主動脈根部直徑的變化。馬凡綜合征患者主動脈根部擴張的部位通常位于主動脈竇三個竇的部位，并且驟然終止于三個竇管的交匯處，從而導(dǎo)致主動脈根部呈梨型。主動脈竇動脈瘤不伴有主動脈瓣關(guān)閉不全或輕度的關(guān)閉不全，可以考慮行David手術(shù)，保留主動脈瓣，避免主動脈瓣置換后長期服用抗凝藥物（華法林）的煩惱。4、心臟瓣膜病變患者由于主動脈竇動脈瘤，繼而出現(xiàn)主動脈瓣環(huán)的擴張，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。如主動脈瓣結(jié)構(gòu)沒有異常，瓣環(huán)擴張不明顯，即使出現(xiàn)輕，中度關(guān)閉不全，也可考慮行David手術(shù)，否則則需要行Bentall手術(shù)。馬凡患者二尖瓣病變往往表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉冗長，瓣膜關(guān)閉不全，如果二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，如腱索，乳頭肌無明顯形態(tài)學(xué)變化，首選二尖瓣成形；如瓣葉病變同時瓣下結(jié)構(gòu)也發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)變化，成形困難時，則考慮行二尖瓣置換。當(dāng)主動脈瓣或二尖瓣同時需要處理時，其中一個瓣膜進(jìn)行機械瓣置換，則另一瓣膜不追求成形，因為即使成形滿意，仍無法避免服用華法林，二尖瓣可以考慮保留瓣下結(jié)構(gòu)，維持左心室錐形形態(tài)，保持左室功能。有些患者合并有多種病變，例如既需要做心臟手術(shù)，又需要做胸腹主動脈手術(shù)，原則上需先行處理心臟問題，再處理胸腹主動脈問題，可以在心臟手術(shù)術(shù)后2周，再進(jìn)行胸腹主動脈手術(shù)。如果胸腹主動脈病變集中在腹部，也可考慮正中胸腹聯(lián)合切口一期行心臟手術(shù)和腎下腹主動脈置換。特殊緊急情況，進(jìn)行一期心臟手術(shù)和全胸腹主動脈置換，但手術(shù)創(chuàng)傷過大，時間長，風(fēng)險高。在外科治療中，患者可能會面臨一些常見的問題，需要做判斷和決定。1、進(jìn)行瓣膜置換，是選擇機械瓣還是生物瓣機械瓣可以終身使用，但同時也需要終身服用抗凝藥物華法林，由于華法林受食物，藥物影響較大，所以在服用華法林期間，需要根據(jù)血液檢測指標(biāo)（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR）進(jìn)行調(diào)整，具體調(diào)整方案見附件。指標(biāo)過低，機械瓣內(nèi)或瓣下會形成血栓，影響瓣膜開放和關(guān)閉，出現(xiàn)急性的心功能衰竭；血栓脫落，會導(dǎo)致重要臟器栓塞，主要是腦栓塞和腸系膜上動脈栓塞，后果嚴(yán)重。指標(biāo)過高，容易誘發(fā)臟器出血，如腦出血，同樣后果嚴(yán)重。生物瓣通常由豬的主動脈瓣或牛心包縫制而成，生物瓣置換后，華法林服用3-6個月，待內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋瓣膜表面后，就可以停藥，避免了終身服用華法林有可能帶來的相關(guān)并發(fā)癥。但生物瓣膜有使用年限，大概壽命在10-15年，之后便出現(xiàn)瓣膜的衰敗，還需要再次更換，可以外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或采用經(jīng)皮介入進(jìn)行瓣膜置換。那什么樣的患者適合機械瓣，什么樣的患者適合生物瓣呢？通常年齡55歲以上可以考慮選擇生物瓣膜，對于年輕女性，有生育需求的患者也可以考慮選擇生物瓣膜置換。對于年輕患者，無生育需求女性患者，則選擇機械瓣膜。2、主動脈竇動脈瘤，是做Bentall手術(shù)還是David手術(shù)有些馬凡患者擔(dān)心，主動脈竇動脈瘤，行David手術(shù)后面臨著再次手術(shù)的問題：是不是馬凡患者主動脈瓣先天發(fā)育不佳，保留主動脈瓣后，瓣膜在短時間內(nèi)又發(fā)生病變，面臨再次手術(shù)。正如前面所述，主動脈竇動脈瘤不伴有主動脈瓣關(guān)閉不全或輕度的關(guān)閉不全，可以考慮行David手術(shù)，保留主動脈瓣，關(guān)鍵是主動脈瓣環(huán)沒有嚴(yán)重的擴大。這就要求患者在主動脈竇動脈瘤早期就應(yīng)該積極就醫(yī)，在瓣環(huán)沒有嚴(yán)重變形時進(jìn)行手術(shù)，如果拖延時間過長，那么主動脈環(huán)嚴(yán)重擴大，變形，就喪失了保留主動脈瓣的機會。David本人對馬凡綜合征患者行David手術(shù)患者進(jìn)行了10年的隨訪，認(rèn)為遠(yuǎn)期療效與普通患者無明顯區(qū)別，所以對于希望能夠保留主動脈瓣的患者，就需要在病變早期進(jìn)行手術(shù)。不管是心臟手術(shù)還是血管手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)最為普遍的問題就是心悸，也就是心率增快，另外還有發(fā)熱。截癱則是胸腹主動脈置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后早期出現(xiàn)心悸最為多見，大多數(shù)是竇性心動過速，也就是節(jié)律正常，只是次數(shù)增加。出現(xiàn)心悸的原因有很多，首先，心臟大血管患者術(shù)中及術(shù)后會有血液丟失，體外循環(huán)后由于非生理性的全身灌注，造成組織間隙水腫，而血管內(nèi)有效血容量不足，心臟每次跳動輸出的血容量減少，因此術(shù)后早期機體自身通過增加心跳的次數(shù)來滿足需求，是正常的自身調(diào)節(jié)過程，而且術(shù)后早期，患者往往沒有胃口，進(jìn)食不多，每日攝入和補液無法滿足生理需要，機體還是持續(xù)丟失液體狀態(tài)，因此術(shù)后需要通過補液和規(guī)律進(jìn)食不斷的補充血容量，當(dāng)每日入量滿足機體生理需要量并補充既往丟失量后，心率才會逐漸下降，這是一個循序漸進(jìn)的過程，需要時間；其次，一些瓣膜關(guān)閉不全的患者，術(shù)前心率快，是心功能不全的表現(xiàn)，術(shù)后短時間內(nèi)，心臟功能還無法恢復(fù)，心率持續(xù)偏快，隨著治療不斷調(diào)整，待心功能改善，心率會逐漸下降；此外，大部分馬凡綜合征患者發(fā)病年齡輕，交感神經(jīng)比較興奮，術(shù)后也會出現(xiàn)心悸；體溫升高，電解質(zhì)紊亂：低鉀，也會出現(xiàn)心率增快。以上這些情況大部分都屬于術(shù)后正常的病程演變，通常需要1-3個月的時間調(diào)整，心率會逐漸恢復(fù)正常。發(fā)熱也是患者術(shù)后較為多見的表現(xiàn)，術(shù)后1周內(nèi)，往往表現(xiàn)為低熱，術(shù)后7-10日內(nèi)有可能會出現(xiàn)高熱。發(fā)熱的原因最主要的就是術(shù)后縱膈、胸腔或腹腔內(nèi)殘留的血塊吸收造成的吸收熱，往往不會超過38.5℃。術(shù)后7-10日內(nèi)的高熱，最有可能是術(shù)后抵抗力低下，交叉病毒感染造成的。術(shù)后發(fā)熱，從醫(yī)生的角度來說，最擔(dān)心的就是細(xì)菌感染，尤其是移植物的感染，一旦出現(xiàn)移植物感染，后果嚴(yán)重。所以術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，會進(jìn)行血液檢查，如果相關(guān)指標(biāo)未提示有細(xì)菌感染，通常只是退熱，補充容量等對癥支持治療，不應(yīng)用抗菌素。如果體溫超過38.5℃，會留取血培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)就會應(yīng)用敏感抗菌素控制感染。呼吸道感染是患者術(shù)后多見的感染途徑，一般應(yīng)用敏感抗菌素或經(jīng)驗用藥1-2周，根據(jù)血液檢查結(jié)果決定是否停藥。如果血培養(yǎng)陽性，提示患者有菌血癥，發(fā)生血行感染，那么就要按照感染性心內(nèi)膜炎要求，規(guī)律應(yīng)用抗菌素4周，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，方可停藥。截癱是胸腹主動脈置換手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，由于截癱長期臥床，又會出現(xiàn)其它相關(guān)的并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。隨著手術(shù)技術(shù)和對術(shù)后截癱發(fā)生原因的不斷深入認(rèn)知，截癱發(fā)生比率越來越低。如果患者術(shù)后發(fā)生截癱，也不要有過多的心理負(fù)擔(dān)，截癱發(fā)生后，通過早期康復(fù)干預(yù)，持續(xù)的康復(fù)治療，全部的患者都可以實現(xiàn)自主控制大小便，大多數(shù)患者都最終實現(xiàn)借助工具自己步行的狀態(tài)。有些患者因為主動脈竇動脈瘤，行Bentall手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全。首先，大家不要過于擔(dān)心再次手術(shù)或多次手術(shù)的問題。再次手術(shù)或多次手術(shù)在大的心臟中心是比較成熟的，也是多見的，同時也有一系列為再次或多次手術(shù)準(zhǔn)備的方法。其次，對于二尖瓣和三尖瓣病變要從兩個方面考慮，一個是由于主動脈竇動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全之后，左心室增大，繼發(fā)二尖瓣或三尖瓣病變，這種情況，如果及時手術(shù)，通常在Bentall術(shù)后，瓣膜關(guān)閉不全會改善或痊愈。另外一種情況就是瓣膜本身出現(xiàn)病變，在術(shù)前，通過超聲檢查明確，那么就需要在Bentall手術(shù)同時處理，如果瓣膜病變發(fā)生在Bentall術(shù)后，則需要再次手術(shù)進(jìn)行治療。確診馬凡綜合征后，就需要開始進(jìn)行一級預(yù)防，術(shù)后進(jìn)行二級預(yù)防。所謂一級預(yù)防，就是在疾病尚未發(fā)生時，就開始針對性的治療和預(yù)防。二級預(yù)防就是在發(fā)病經(jīng)過相應(yīng)的治療后，避免再次發(fā)病或延緩再次發(fā)病的時間。對于馬凡綜合征患者，無論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，核心內(nèi)容就是控制心率和血壓，控制心率的推薦藥物為倍他樂克，市面上含有倍他樂克成分的藥物有多種，包括緩釋片，短效藥物等，效果大致相同，只是針對不同人群敏感性有所不同，通過服用倍他樂克，將心率控制在80次以下最為理想，劑量可以根據(jù)心率情況進(jìn)行調(diào)整，心率低于50次時，需要停藥觀察，或減量服用，但長期大量服用倍他樂克時，切忌驟然停藥，會出現(xiàn)危象，心率反跳性增快，嚴(yán)重時會心功能衰竭?？刂蒲獕核幬锸走x洛沙坦鉀，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，120/80mmHg，如果單純應(yīng)用洛沙坦鉀效果不佳，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類型的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑，利尿劑，1受體阻滯劑等。馬凡綜合征患者發(fā)病年齡并不確定，有些患者在很小的時候就出現(xiàn)病變，以二尖瓣關(guān)閉不全多見，其次是主動脈竇擴張導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全。有些患兒家長認(rèn)為，孩子太小，不管是麻醉還是手術(shù)對孩子打擊比較大，擔(dān)心影響以后生長發(fā)育，尤其是涉及到瓣膜手術(shù)，如果成形不滿意，就需要換瓣，需要長期服用抗凝藥物，影響以后生活。有些家長認(rèn)為孩子小，雖然已經(jīng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全，但不影響目前生活狀態(tài)，能拖延治療就拖延治療，期待有朝一日技術(shù)更新進(jìn)步能夠提供更好的治療方案。這些家長朋友們只關(guān)注了外科治療的不足，忽視了外科治療的重要性，卻沒有關(guān)注疾病本身對患兒造成的更加嚴(yán)重而無法挽回的后果，諱疾忌醫(yī)?；純喝绻旭R凡家族史，或確診是馬凡綜合征，無論發(fā)病與否，都需要進(jìn)行定期檢查。瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全，心臟開始擴大，發(fā)病早期，心臟通過代償，癥狀表現(xiàn)并不明顯，尤其是小孩子，不能夠清楚的表達(dá)自己的不適，容易被家長忽略，一旦患兒出現(xiàn)癥狀體征，提示心臟已經(jīng)無法進(jìn)行代償，出現(xiàn)心功能衰竭，此時再進(jìn)行干預(yù)治療，就有可能錯過最佳時機和最佳的手術(shù)方案。對于兒童馬凡綜合征的治療，有幾個方面的情況，需要注意。一個是太小的患兒，不能進(jìn)行瓣膜置換，因為目前沒有專為兒童設(shè)計的小的瓣膜，所以只能進(jìn)行瓣膜成形，有些患兒瓣膜結(jié)構(gòu)改變明顯，有可能成形效果不理想，但瓣膜成形為日后進(jìn)一步治療創(chuàng)造了機會，不能因為過于追求理想的瓣膜成形效果或者為追求換瓣而一味拖延手術(shù)時間。此外，目前也沒有專為兒童設(shè)計人工血管，隨著兒童的發(fā)育成長，過小的血管也無法滿足生長發(fā)育的需求，所以對于兒童，有些雖然血管已出現(xiàn)擴張，但在未出現(xiàn)夾層或其它緊急情況時，仍舊選擇保守治療，定期復(fù)查，待患兒發(fā)育到一定階段，再進(jìn)行外科干預(yù)治療。但無論何種情況，一切的外科治療決策的制定，都要取決于超聲、CTA等相關(guān)的檢查結(jié)果，并沒有明確的年齡時間點或者身高體重節(jié)點。參考文獻(xiàn)[1] Raimund Erbel, Victor Aboyans, Catherine Boileau , et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. 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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 什么是馬凡氏綜合癥？ 相信很多人都是第一次聽說這個名字，馬凡氏綜合癥是一種影響結(jié)締組織系統(tǒng)的先天性心臟病。結(jié)締組織在身體中主要起到的是連接和支撐作用，各個功能器官通過遍布全身的結(jié)締組織連接組成一個整體--人體。因此，在馬凡氏綜合癥的病人，結(jié)締組織的異常會反映在其身體的各個部分而產(chǎn)生異常，包括心臟，血管，骨骼，軟骨，眼睛，神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚以及肺臟。 在總體的人群中，馬凡氏綜合癥的發(fā)病率為1/20000-1/10000。 馬凡氏綜合癥的病因是什么？ 馬凡氏綜合癥是一種編碼纖維和彈力纖維的基因缺失引起的，這種基因稱為原纖維蛋白-1（FBN1）。這是一種常染色體的遺傳性疾病，男女性別并沒有發(fā)病率差異?；加旭R凡氏綜合癥的患者每出生一個孩子都有50%的概率將自己的“馬凡氏”基因傳給他/她。 另外，盡管馬凡氏綜合癥患者在出生時即帶有異常的基因，但發(fā)現(xiàn)和診斷該疾病通常要在患者到了青春期或是成年后。 馬凡氏綜合癥患者的特征有哪些？ 約有25%的馬凡氏綜合癥的患者存在表達(dá)變異，因為并不是每一個馬凡氏綜合癥的患者都會發(fā)生同樣的臨床表現(xiàn)?？傮w上講，馬凡氏綜合癥患者由于結(jié)締組織不同程度的病變，會在身體的某些部分呈現(xiàn)出特殊的表現(xiàn)： 外形外觀：馬凡氏綜合癥患者通常體形高瘦，手臂，下肢，手指或是腳趾會比正常比例而言顯得修長，有的患者會表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎或是雞胸，漏斗胸。 骨骼和牙齒：馬凡氏綜合癥患者通常顎部較高而窄，因此牙齒大多擁擠，容易有牙科疾病，骨骼方面會有平足，椎間盤脫出，關(guān)節(jié)也容易脫位。 眼部問題：超過一半的馬凡氏綜合癥患者合并有眼部疾患例如近視，晶狀體脫位等。 皮膚和肺：馬凡氏綜合癥的患者皮膚的彈性下降會超過正常老化速度，出現(xiàn)皺紋，也容易發(fā)生哮喘，肺氣腫等肺部問題。 心血管合并癥：約有90%的馬凡氏綜合癥患者合并有心臟和大血管的改變，這類病人的血管壁會逐漸拉伸失去彈性而導(dǎo)致大動脈的擴張和破裂，也有一些病人會影響到心臟二尖瓣而引起二尖瓣關(guān)閉不全。 馬凡氏綜合癥的育齡婦女可以懷孕么？ 患有馬凡氏綜合癥的育齡婦女想要懷孕被認(rèn)為是高危的。一方面，她具有較高的將有缺陷的基因遺傳給下一代的可能性，另一方面，孕期循環(huán)系統(tǒng)的壓力負(fù)荷增加可能會加速大動脈的擴張甚至破裂危及孕婦本人的生命危險。一般建議臨床診斷馬凡氏綜合癥的育齡婦女在準(zhǔn)備懷孕前進(jìn)行基因檢測。既往的經(jīng)驗提示，盡管對于主動脈大小尚在正常范圍內(nèi)的育齡婦女懷孕后主動脈破裂的概率較低，但并不是沒有可能，而對于主動脈已經(jīng)發(fā)生擴張的婦女，懷孕則會明顯增加主動脈急癥的風(fēng)險。準(zhǔn)孕婦們需要在準(zhǔn)備懷孕前充分和心血管外科?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通。 馬凡氏綜合癥的治療 并不是每一個馬凡氏綜合癥的患者都需要特殊的治療，但對于大部分患者來說，密切的門診隨訪是必須的。強度劇烈的體育運動對于馬凡氏綜合癥的患者也應(yīng)該避免。另外，一些藥物如貝塔受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑等能幫助控制血壓和預(yù)防主動脈的擴張等。對于明確主動脈擴張以及主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，擇期進(jìn)行外科手術(shù)的治療是預(yù)防主動脈破裂導(dǎo)致夾層或是猝死的關(guān)鍵。通常認(rèn)為，馬凡氏綜合癥的患者應(yīng)該積極地和心血管外科醫(yī)生進(jìn)行長期隨訪，對于主動脈直徑超過5cm或是主動脈增寬速度大于5mm/年的病人，應(yīng)盡早安排手術(shù)置換升主動脈。對于合并主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，可行瓣膜置換，在一些富有經(jīng)驗的心臟中心，行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術(shù)能使患者獲得更大的收益。 作者簡介： 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。 怎么找到我2021年02月03日5601
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡氏綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率為1/3000-5000。其中，70%的患者有家族史，30%的患者是自發(fā)基因突變?；颊咧饕憩F(xiàn)為手指呈蜘蛛樣、四肢長骨較長、身材較高、胸部扁平、脊柱畸形、脊柱側(cè)彎等骨骼異常癥狀，患者可能出現(xiàn)駝背、雞胸、漏斗胸等；高度近視等晶狀體病變癥狀，主動脈夾層、主動脈瓣關(guān)閉不全等心血管改變癥狀及肺部、硬腭等發(fā)育異常。其中主動脈夾層是導(dǎo)致患者猝死的主要原因。 醫(yī)生根據(jù)患者的家族病史、癥狀體征及輔助檢查可確診馬凡綜合征?，F(xiàn)代的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1986年第七屆人類遺傳學(xué)國際大會上建立，并在1988年第一次國際馬凡綜合征專題討論會上明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，1996年，de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。⑴骨骼系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：以下表現(xiàn)至少有4項——雞胸；漏斗胸需外科矯治；上部量/下部量的比例減少，或上肢跨長/身高的比值大于1.05；腕征、指征陽性；脊柱側(cè)彎大于20度，或脊柱前移（側(cè)彎計）；肘關(guān)節(jié)外展減小（<170度）；中踝中部關(guān)節(jié)脫位形成平足；任何程度的，髖臼前凸（髂關(guān)節(jié)內(nèi)陷）（X片上確定）。 次要標(biāo)準(zhǔn)：中等程度的漏斗胸：關(guān)節(jié)活動異常增強；高腭弓，牙齒擁擠重疊；面部表征：長頭——正常頭顱指數(shù)為75.9或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內(nèi)陷、縮頜、瞼裂下斜。骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件：至少有兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵眼睛系統(tǒng) 主要標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體脫位。 次要標(biāo)準(zhǔn)：異常扁平角膜（角膜曲面計測量）；眼球軸長增加（超聲測量）；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項次要標(biāo)準(zhǔn)。⑶心血管系統(tǒng)。主要標(biāo)準(zhǔn)：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴張；升主動脈夾層。 次要標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張（在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項次要標(biāo)準(zhǔn)即可。⑷肺系統(tǒng).主要標(biāo)準(zhǔn)：無。次要標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡（胸片證實）。 如果一項存在即可認(rèn)為肺系統(tǒng)受累。 ⑸皮膚和體包膜 主要標(biāo)準(zhǔn)：無。 次要標(biāo)準(zhǔn)：皮紋萎縮（牽拉痕），與明顯超重、妊娠或反復(fù)受壓等無關(guān)；復(fù)發(fā)性疝或切口疝。一項次要標(biāo)準(zhǔn)存在即可認(rèn)為皮膚或體包膜受累。 ⑹硬腦（脊）膜 主要標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI發(fā)現(xiàn)硬脊膜膨出。 次要標(biāo)準(zhǔn)：無。 ⑺家族或遺傳史 主要標(biāo)準(zhǔn)：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)；FBNI基因中存在已知的導(dǎo)致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的FBNI基因單倍型。 次要標(biāo)準(zhǔn)：無。對特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個不同系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)以及三分之一的器官受累；如果檢出一個已知馬凡綜合征的基因突變，一個系統(tǒng)中有一項主要標(biāo)準(zhǔn)和第二項系統(tǒng)受累即可診斷。 對特定病例的家屬：在家族史中有一項主要標(biāo)準(zhǔn)、一個系統(tǒng)的一項主要標(biāo)準(zhǔn)和第二個系統(tǒng)受累即可診斷。2020年03月28日8736
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王宇主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 馬凡綜合征和那些猝死的“天才”纖纖玉手大長腿，在這個看顏值的年代，無疑是很多人羨慕的身材。但是過分修長的四肢，它可能也預(yù)示著患有一種很麻煩的疾病—馬凡綜合征，這類患者多數(shù)四肢細(xì)長不均稱，身高也明顯超出常人。因為雙臂平伸兩手臂指距的距離高于身高，所以這類患者也被稱為“蜘蛛人”。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。1896年，法國兒科馬凡醫(yī)生首次對它進(jìn)行了描述，并稱之為瘦長肢體癥。馬凡綜合征還有一個好聽的名字--天才病”，原因是這類人群中似乎總是有超乎常人的天才。歷史上，天才小提琴家帕格尼尼、美國總統(tǒng)林肯、籃球明星克里斯·巴頓、甚至蘇格蘭女王瑪麗女王、排球女將·海曼都患有馬凡綜合征。 上天給予他們在各自領(lǐng)域非凡才能的同時，卻又給了他們脆弱的軀體。據(jù)統(tǒng)計，馬凡綜合征患者的自然生存壽命平均僅有32歲。1984年，身高2.17米的中國男籃運動員韓朋山猝死，時年28歲......1986年，享譽世界的體壇名將——33歲的美國女排名將海曼，在日本的一場賽事中因心臟大動脈血管破裂去世。2001年，身高2.04米的四川排球運動員朱剛猝死，那年他剛滿30歲；2016年，中國女排前國手、原河南女排隊員霍萱突發(fā)心梗去世，年僅28歲；脊柱畸形造成的心肺功能衰竭成死亡主因據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，有近75%的馬凡綜合征患者同時并存脊柱側(cè)彎畸形，并且絕大多數(shù)患者的主要死亡原因是心血管病變及脊柱畸形造成的心肺功能衰竭。馬凡綜合征導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎其特點是發(fā)病比較早，與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎相比，它的進(jìn)展速度更快，尤其在10歲以后脊柱的第二個生長高峰期，可以出現(xiàn)非常明顯的側(cè)彎進(jìn)展。隨著病情的進(jìn)展，患者產(chǎn)生呼吸功能不全，背痛等并發(fā)癥，只有矯正畸形、改善脊柱形態(tài)，恢復(fù)胸廓和腹腔正常形態(tài)，及時解除對各臟器的壓迫，才有可能恢復(fù)患者生活功能！因此，馬凡綜合征脊柱側(cè)彎的治療應(yīng)更為積極，防止由于治療不及時而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。矯正手術(shù)需多學(xué)科聯(lián)合提供全面保障馬凡綜合征累及眼、骨骼、心血管系統(tǒng)，術(shù)中如何保障合并嚴(yán)重全身并發(fā)癥患者的循環(huán)、呼吸功能平穩(wěn)，給脊柱側(cè)彎手術(shù)矯形帶來極高的風(fēng)險和難度。北大一院充分發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢。借助強大的麻醉團(tuán)隊，維持患者在術(shù)中循環(huán)、呼吸等各項功能平穩(wěn)，創(chuàng)造可以平穩(wěn)接受手術(shù)的有力條件?！净颊呤邱R凡綜合征，10年前做過主動脈瓣置換和人工主動脈置換，這幾年側(cè)彎逐年加重。克服心臟和凝血等諸多問題，順利完成手術(shù)?！客瑫r，醫(yī)生可以憑借豐富的手術(shù)實操經(jīng)驗，在多種矯正手術(shù)方式可供選擇的情況下，根據(jù)馬凡綜合征患者迫切需要解決的問題和實際身體的耐受情況，量身定做最佳的治療方案，同時借助先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，確保手術(shù)的有效性和安全性。【根據(jù)患者實際情況，量身定制微創(chuàng)導(dǎo)航手術(shù)，術(shù)后身高增加15CM，各項指標(biāo)穩(wěn)定】隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，馬凡綜合征經(jīng)過相應(yīng)的治療，生存期明顯延長。因此對于合并有脊柱側(cè)彎的患者，應(yīng)積極選擇治療，改善生活質(zhì)量的同時延長壽命。2019年11月14日10161
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述馬凡氏綜合癥（MFS）為一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。由于該病遺傳的異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)多樣化，患病特征為四肢、手指、腳趾細(xì)長不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動脈瘤。該病同時可能影響其他器官，包括脊柱、肺、眼、硬脊膜、硬顎等。伴有脊柱側(cè)彎的占60%，晶狀體脫位（多半為雙側(cè)）80%，心血管系統(tǒng)的發(fā)病率為60%。大多數(shù)馬凡氏綜合癥患者有家族史，但同時又有25%~30%的患者是由于自身突變導(dǎo)致;自發(fā)突變率大約是2萬分之一。二、臨床表現(xiàn)1.骨骼改變 本綜合征病人四肢奇長且細(xì)，尤以指(趾)為著。軀干可因側(cè)彎后突而短縮，使四肢顯得更為伸長，宛如蜘蛛足，故名蜘蛛指。肌張力降低，關(guān)節(jié)活動增加，可有超常的運動范圍，脫位罕見。頭長，額部圓凸，胸骨畸形多由肋骨過長所致漏斗胸或雞胸更常見，肩胛隆起呈翼狀。全身性結(jié)締組織異常可累及關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌膜，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)反復(fù)脫位、扁平足或高弓足，腭弓高，牙齒不整齊。2.皮膚改變 最常見的皮膚表現(xiàn)為皮紋增寬或有萎縮性皮紋這些皮膚異常表現(xiàn)可見于身體的許多部位，尤以胸部、肩部三角肌區(qū)和大腿部為顯著。3.心血管異常 60%的病人有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，最常見的心血管異常為主動脈特發(fā)性擴張、主動脈夾層動脈瘤和二尖瓣異常等。有時可同時發(fā)生主動脈病變和二尖瓣病變。除主動脈瓣和二尖瓣病變外，有時尚可發(fā)生三尖瓣病變。約1/3的病人可并有先天性心臟病，常見為主動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損等。心內(nèi)膜纖維變性主動脈瘤破裂和心力衰竭是本綜合征的主要死亡原因。4.眼部改變 最特征性表現(xiàn)是晶體脫位或半脫位，約3/4的患者為雙側(cè)性。晶體脫位可由多種因素所引起。還可出現(xiàn)高度近視、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、虹膜炎等眼部異常。鞏膜異常表現(xiàn)為藍(lán)色鞏膜。有時也可發(fā)生角膜過大、色素性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜硬化、斜視、眼球震顫、瞼震顫和前房變淺。5.神經(jīng)系統(tǒng)病變 本綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由腦血管畸形所造成，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和頸內(nèi)動脈瘤所致的壓迫癥狀動脈瘤引起的癲癇大發(fā)作。此外，還可發(fā)生脊柱裂脊柱脊髓膨出、脊髓空洞癥。肌張力低下伴有肌萎縮是本綜合征最常見的神經(jīng)肌肉癥狀。少數(shù)病人可有智力落后或癡呆。三、遺傳特點馬凡氏綜合征馬凡氏綜合癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，這種遺傳疾病會導(dǎo)致人體發(fā)育時缺乏一種酶，從而出現(xiàn)先天性缺陷。致病基因為FBN1,定位于第15號染色體的長臂21.11區(qū)域(15q21.11)，編碼微纖維蛋白。該基因突變種類繁多，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)2946種突變。這個基因發(fā)生突變后，彈性蛋白和膠原組織肽鏈之間的橫向聯(lián)合受損，即賴氨酰氧化酶缺陷。此外與酸性粘多糖沉積、唾液酸增多、透明質(zhì)酸堆積、硫酸軟骨素形成不良或過度破壞。除了FBN1外，F(xiàn)BN2、FBN3 、TGFBRI及TGFRII等基因的突變，也與馬凡綜合征密切相關(guān)。四、鑒別診斷馬凡綜合征的體征常與下列疾病的體征重疊，需要與其進(jìn)行鑒別。五、遺傳咨詢1.按照常染色體顯性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。2.該病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)異質(zhì)性，即差異很大，主要與基因是突變還是=缺失有關(guān)。FBN1的缺失或突變的外顯子不同者，其臨床表型就輕一些。FBN1突變或外顯子的位置不同，則表現(xiàn)為重癥的概率大些。同時，同樣的基因突變不同個體表現(xiàn)差異也較大。 3.該病有家族史者為70%~75%，有25%~30%的患者沒有家族史，為自發(fā)突變。 4.目前可以做產(chǎn)前診斷（PGD）。2019年10月21日8074
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 此文寫給馬凡綜合征患者及疑似者。太長不看版：林肯總統(tǒng)是否是馬凡綜合征，目前無定論，但探討過程還是挺有醫(yī)學(xué)價值的，故專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊也參與過這個論題。有長得像馬凡綜合征的表現(xiàn)，不代表是馬凡綜合征。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)診斷，有嚴(yán)格的方案。美國總統(tǒng)林肯，很多國人也對其耳熟能詳。不少中文文字中講到，他是一名馬凡綜合征患者，還把馬凡綜合征稱為"天才病"，天才小提琴家帕格尼尼等也是馬凡綜合征患者，甚至拉上三國的劉備，目的之一是以此給病友鼓氣。不過，長得像馬凡綜合征患者，與能夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕o他下一個馬凡綜合征的診斷，這是兩碼事。其實替古人看病、下診斷，大多數(shù)只是談笑罷了，作為引子增加趣味性，比如燒傷超人阿寶的《八卦醫(yī)學(xué)史》，聊聊科普倒也是不錯的。但論證林肯是不是馬凡綜合征患者，這倒還真是一個嚴(yán)肅過的話題，上過頂級的醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊JAMA（美國醫(yī)學(xué)會會刊），也出過書《林肯的DNA——以及遺傳學(xué)上的其他冒險》，作者菲利普·R·賴?yán)?，此書還有中文翻譯版。先回顧下JAMA等關(guān)于林肯是否是馬凡綜合征的科學(xué)討論，然后再捋捋現(xiàn)今技術(shù)條件下，馬凡綜合征的診斷。1961年9月21日，A. M. Gordon醫(yī)生通過分析林肯的外貌特征等資料，致信肯塔基州醫(yī)學(xué)會（ Kentucky State Medical Association）提出林肯總統(tǒng)是馬凡綜合征患者，并將此觀點發(fā)表于次年的J Kentucky Med Assoc 60:249上。Harold Schwartz醫(yī)生診斷一位洛杉磯的7歲男孩罹患馬凡綜合征，并通過分析其家族史，發(fā)現(xiàn)該患兒的八世祖是林肯總統(tǒng)的五世祖。Schwartz認(rèn)為，這說明林肯總統(tǒng)可能也遺傳到了馬凡綜合征。并將此發(fā)現(xiàn)和觀點，發(fā)表于JAMA.1964;187(7):473-479。Gordon在讀到Schwartz的文章后，認(rèn)為自己是第一個提出林肯是馬凡綜合征患者觀點的人，并提出根據(jù)林肯總統(tǒng)母親NancyHanksLincoln的畫像，可知她也有馬凡體態(tài)（Marfanoidhabitus）的表現(xiàn)，以上觀點，發(fā)表于JAMA.1964;189(2):164。這以后，林肯總統(tǒng)與馬凡綜合征的話題的熱度持續(xù)，當(dāng)然，主要依據(jù)仍然圍繞林肯總統(tǒng)身材瘦高、長臉、手指細(xì)長，長得像馬凡綜合征，即家族史上的蛛絲馬跡。但不支持的依據(jù)也不少，比如林肯總統(tǒng)并沒有眼晶狀體脫位、脊柱側(cè)突等表現(xiàn)，當(dāng)然以林肯總統(tǒng)生前的醫(yī)療條件，也沒說明他是否有主動脈瘤、主動脈瓣返流、二尖瓣脫垂等情況的發(fā)現(xiàn)，畢竟法國醫(yī)生Marfan描述第一例馬凡綜合征病例也要到1896年?？傊?，依據(jù)不足，畢竟，具有長得像馬凡綜合征馬凡體態(tài)，可以是很多疾病的表現(xiàn)，甚至正常人也可以趨近這種體態(tài)。隨著馬凡綜合征研究的深入，到1991年，Dietz等終于闡明，馬凡綜合征是由FBN1基因突變造成的單基因疾病。馬凡綜合征是第一批能將病因鎖定到特定基因的遺傳性疾病，這點也是引發(fā)對該病關(guān)注的一個原因。此時關(guān)心林肯與馬凡綜合征話題的人，提出可以通過檢測林肯留下的樣本，如他中槍時留下的血跡、碎骨、頭發(fā)等，檢測是否具有FBN1基因突變來論證林肯是否為馬凡綜合征患者。為此，在上世紀(jì)90年代，美國國立健康與醫(yī)學(xué)博物館（National Museum of Health and Medicine）還專門組織了一個由遺傳學(xué)家、律師、法醫(yī)學(xué)家的委員會來討論這個話題。贊同檢測的人提出，林肯總統(tǒng)作為一個美國的英雄，他如果是一名馬凡綜合征患者，可以激勵當(dāng)世的患者群體。反對檢測的人提出，林肯總統(tǒng)具有隱私權(quán)，不經(jīng)其同意進(jìn)行檢測是對其的侵犯。委員會決議，如果林肯總統(tǒng)在世，他應(yīng)該會同意檢測，因為可以幫助他人。然而，他們的決議最終懸置，因為在他們的深思熟慮中，更多的馬凡綜合征相關(guān)基因突變被發(fā)現(xiàn)，通過檢測檢測林肯總統(tǒng)的樣本來得出最終診斷的存在科學(xué)上的不確定性。林肯總統(tǒng)是否為馬凡綜合征患者，目前還無定論，這也許會是一個持續(xù)受人關(guān)注的話題。醫(yī)生進(jìn)行診斷，主要通過分析三方面的依據(jù)，即詢問病史、體格檢查、輔助檢查。對于馬凡綜合征的診斷：病史包括現(xiàn)病史、既往史、家族史等，本次就診原因，目前有何不適，以前生過什么病，血親有沒有類似的病況；醫(yī)生通過親自查體，眼晶狀體脫位、脊柱側(cè)突、蜘蛛指趾等情況是可以看到的，聽診心臟是否有雜音；做心臟超聲查看是否有主動脈瘤等心血管病變，做CT等評估骨骼病變，如髖臼內(nèi)陷、腰骶部硬脊膜囊擴張等，還有一項重要的手段是查FBN1基因。在林肯總統(tǒng)在世的年代，還沒有任何有價值的現(xiàn)在可以使用的影像學(xué)輔助檢查手段出現(xiàn)，哪怕是現(xiàn)在最基本的X線攝片，也要到1895年才發(fā)明，所以當(dāng)時留下的線索也就是以上聊到的馬凡體態(tài)和家族史上的蛛絲馬跡。如果林肯總統(tǒng)留下的樣本，確實發(fā)現(xiàn)了FBN1基因的致病突變，倒確實可以相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕ⅠR凡綜合征的診斷。但如果沒有發(fā)現(xiàn)FBN1基因的致病突變卻也不能推翻馬凡綜合征的診斷。因為以目前的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，仍有約10%的其他表現(xiàn)符合馬凡綜合征的患者，以現(xiàn)在的技術(shù)檢測FBN1基因，沒有發(fā)現(xiàn)致病突變，這有幾方面的解釋：1.所謂的其他表現(xiàn)符合馬凡綜合征的患者，可能其表現(xiàn)的評價不夠準(zhǔn)確和典型；2.馬凡綜合征可能有目前還沒有發(fā)現(xiàn)的基因致病機制；3.目前的檢測方法，還不夠全面和精準(zhǔn)。那么對于一個普通的已經(jīng)診斷馬凡綜合征的患者或疑似者，要不要去深入、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M(jìn)行診斷呢，首先要理理合理的理由和能承受多大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。合理的理由包括修正病人的照顧、病人希望知道自己得了什么病為什么得病、血親提前獲得診斷、避免生育患病子女、醫(yī)學(xué)探索。馬凡綜合征是一種累及心血管、骨骼、眼等系統(tǒng)的遺傳性疾病。很多病人因為心血管、骨骼、眼或其他部位的病變提示有馬凡綜合征的可能，而希望進(jìn)一步明確是否是罹患了該疾病。但馬凡綜合征畢竟算一種相對少見的疾病，可能就近的醫(yī)療機構(gòu)并沒有對該疾病有較深入認(rèn)識的醫(yī)生，那么為了診斷該疾病，就需要到外地就診，但出門畢竟不便，我特根據(jù)我的經(jīng)驗，整理了一個通過網(wǎng)絡(luò)診斷馬凡綜合征的方案，如果患者準(zhǔn)備充分的話，還是可以達(dá)到目的的。整理目前手頭上的醫(yī)療文書，前面的醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了哪些病況。整理自己親屬的資料，父母、子女等血親，是否健在，或死于幾歲，死于何疾病。視力是否正常，或是否由眼科醫(yī)生檢查過眼睛。是否罹患主動脈瘤或主動脈夾層。測量身高、體重、臂展、拇指長度、手掌寬度。查看肩部和大腿是否有類似妊娠紋樣的皮膚紋理。是否做過胸部CT和盆腔CT，如果有，要提供片子。是否做過心臟超聲，如果有，要提供報告。如果能提供以上資料，大部分馬凡病例是可以通過網(wǎng)絡(luò)獲得準(zhǔn)確性良好的診斷的。馬凡綜合征診斷另一個重要手段是基因檢查，當(dāng)然我不推薦無目的和合理理由的隨意檢查，一來浪費錢，二來可能徒增心理負(fù)擔(dān)。2018年11月20日5232
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