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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡氏綜合征是一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率為1/3000-5000。其中，70%的患者有家族史，30%的患者是自發(fā)基因突變?；颊咧饕憩F為手指呈蜘蛛樣、四肢長骨較長、身材較高、胸部扁平、脊柱畸形、脊柱側彎等骨骼異常癥狀，患者可能出現駝背、雞胸、漏斗胸等；高度近視等晶狀體病變癥狀，主動脈夾層、主動脈瓣關閉不全等心血管改變癥狀及肺部、硬腭等發(fā)育異常。其中主動脈夾層是導致患者猝死的主要原因。 醫(yī)生根據患者的家族病史、癥狀體征及輔助檢查可確診馬凡綜合征?，F代的診斷標準是在1986年第七屆人類遺傳學國際大會上建立，并在1988年第一次國際馬凡綜合征專題討論會上明確規(guī)定的標準，1996年，de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng)一標準。⑴骨骼系統(tǒng) 主要標準：以下表現至少有4項——雞胸；漏斗胸需外科矯治；上部量/下部量的比例減少，或上肢跨長/身高的比值大于1.05；腕征、指征陽性；脊柱側彎大于20度，或脊柱前移（側彎計）；肘關節(jié)外展減?。?170度）；中踝中部關節(jié)脫位形成平足；任何程度的，髖臼前凸（髂關節(jié)內陷）（X片上確定）。 次要標準：中等程度的漏斗胸：關節(jié)活動異常增強；高腭弓，牙齒擁擠重疊；面部表征：長頭——正常頭顱指數為75.9或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內陷、縮頜、瞼裂下斜。骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件：至少有兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準。 ⑵眼睛系統(tǒng) 主要標準：晶狀體脫位。 次要標準：異常扁平角膜（角膜曲面計測量）；眼球軸長增加（超聲測量）；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標準：主要標準或至少兩項次要標準。⑶心血管系統(tǒng)。主要標準：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴張；升主動脈夾層。 次要標準：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張（在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項主要標準或一項次要標準即可。⑷肺系統(tǒng).主要標準：無。次要標準：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡（胸片證實）。 如果一項存在即可認為肺系統(tǒng)受累。 ⑸皮膚和體包膜 主要標準：無。 次要標準：皮紋萎縮（牽拉痕），與明顯超重、妊娠或反復受壓等無關；復發(fā)性疝或切口疝。一項次要標準存在即可認為皮膚或體包膜受累。 ⑹硬腦（脊）膜 主要標準：CT或MRI發(fā)現硬脊膜膨出。 次要標準：無。 ⑺家族或遺傳史 主要標準：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標準；FBNI基因中存在已知的導致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的FBNI基因單倍型。 次要標準：無。對特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個不同系統(tǒng)的主要標準以及三分之一的器官受累；如果檢出一個已知馬凡綜合征的基因突變，一個系統(tǒng)中有一項主要標準和第二項系統(tǒng)受累即可診斷。 對特定病例的家屬：在家族史中有一項主要標準、一個系統(tǒng)的一項主要標準和第二個系統(tǒng)受累即可診斷。2020年03月28日
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王宇主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 馬凡綜合征和那些猝死的“天才”纖纖玉手大長腿，在這個看顏值的年代，無疑是很多人羨慕的身材。但是過分修長的四肢，它可能也預示著患有一種很麻煩的疾病—馬凡綜合征，這類患者多數四肢細長不均稱，身高也明顯超出常人。因為雙臂平伸兩手臂指距的距離高于身高，所以這類患者也被稱為“蜘蛛人”。（圖片來源于網絡）馬凡綜合征是一種遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。1896年，法國兒科馬凡醫(yī)生首次對它進行了描述，并稱之為瘦長肢體癥。馬凡綜合征還有一個好聽的名字--天才病”，原因是這類人群中似乎總是有超乎常人的天才。歷史上，天才小提琴家帕格尼尼、美國總統(tǒng)林肯、籃球明星克里斯·巴頓、甚至蘇格蘭女王瑪麗女王、排球女將·海曼都患有馬凡綜合征。 上天給予他們在各自領域非凡才能的同時，卻又給了他們脆弱的軀體。據統(tǒng)計，馬凡綜合征患者的自然生存壽命平均僅有32歲。1984年，身高2.17米的中國男籃運動員韓朋山猝死，時年28歲......1986年，享譽世界的體壇名將——33歲的美國女排名將海曼，在日本的一場賽事中因心臟大動脈血管破裂去世。2001年，身高2.04米的四川排球運動員朱剛猝死，那年他剛滿30歲；2016年，中國女排前國手、原河南女排隊員霍萱突發(fā)心梗去世，年僅28歲；脊柱畸形造成的心肺功能衰竭成死亡主因據相關資料統(tǒng)計，有近75%的馬凡綜合征患者同時并存脊柱側彎畸形，并且絕大多數患者的主要死亡原因是心血管病變及脊柱畸形造成的心肺功能衰竭。馬凡綜合征導致的脊柱側彎其特點是發(fā)病比較早，與青少年特發(fā)性脊柱側彎相比，它的進展速度更快，尤其在10歲以后脊柱的第二個生長高峰期，可以出現非常明顯的側彎進展。隨著病情的進展，患者產生呼吸功能不全，背痛等并發(fā)癥，只有矯正畸形、改善脊柱形態(tài)，恢復胸廓和腹腔正常形態(tài)，及時解除對各臟器的壓迫，才有可能恢復患者生活功能！因此，馬凡綜合征脊柱側彎的治療應更為積極，防止由于治療不及時而出現嚴重后果。矯正手術需多學科聯(lián)合提供全面保障馬凡綜合征累及眼、骨骼、心血管系統(tǒng)，術中如何保障合并嚴重全身并發(fā)癥患者的循環(huán)、呼吸功能平穩(wěn)，給脊柱側彎手術矯形帶來極高的風險和難度。北大一院充分發(fā)揮多學科聯(lián)合作戰(zhàn)優(yōu)勢。借助強大的麻醉團隊，維持患者在術中循環(huán)、呼吸等各項功能平穩(wěn)，創(chuàng)造可以平穩(wěn)接受手術的有力條件?！净颊呤邱R凡綜合征，10年前做過主動脈瓣置換和人工主動脈置換，這幾年側彎逐年加重。克服心臟和凝血等諸多問題，順利完成手術?！客瑫r，醫(yī)生可以憑借豐富的手術實操經驗，在多種矯正手術方式可供選擇的情況下，根據馬凡綜合征患者迫切需要解決的問題和實際身體的耐受情況，量身定做最佳的治療方案，同時借助先進的手術設備，確保手術的有效性和安全性?！靖鶕颊邔嶋H情況，量身定制微創(chuàng)導航手術，術后身高增加15CM，各項指標穩(wěn)定】隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，馬凡綜合征經過相應的治療，生存期明顯延長。因此對于合并有脊柱側彎的患者，應積極選擇治療，改善生活質量的同時延長壽命。2019年11月14日10161
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王紅主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 眼科 今天門診上來了一個病人，剛開始因為高度近視并且視物不清來就診，先讓他去查了基本的視力眼壓以及眼光試鏡，試鏡結果提示患者存在遠視，因為考慮到患者的年齡較大，而且大老遠來就診，想著順便把眼底給他看看，所以就讓學生先給他散瞳，不散不要緊，散瞳之后再用裂隙燈檢查，就觀察到明顯的雙眼晶狀體向下方脫位。最后經一系列鑒別診斷，確診為馬凡氏綜合癥，順便借著這個機會跟大家聊聊這個馬凡氏綜合癥。 先講兩個名人的故事吧，著名小提琴家帕格尼尼比常人長的手指和柔韌的關節(jié)是他的天賦,使他能在演奏的過程中應用種種對常人來說幾乎不可能的技巧,傾倒眾生,被譽為“小提琴魔術師”,至今無人能出其右而他留下的曲譜沒有幾個人能順利演奏。經考證：這位偉大的小提琴演奏家和作曲家是馬凡氏綜合癥患者。美國的女排名將海曼, 身材高瘦, 手指特長，叱咤排壇多年, 最后猝死在球場上，據尸檢結果, 海曼也死于是馬凡氏綜合癥。 那么,什么是馬凡氏綜合癥? 馬凡氏綜合癥因第一次描述該疾病的法國兒科醫(yī)生而命名,是一種遺傳性結締組織病,通過基因向下一代傳播。致病的基因引起人體的膠原蛋白異常,從而影響心血管、骨骼、眼睛等各個系統(tǒng),其臨床表現多變。 在心血管系統(tǒng),主要侵犯主動脈,引起升主動脈擴張、主動脈瓣環(huán)擴大而導致主動脈瓣關閉不全,臨床上如果是年輕患者的單純主動脈瓣關閉不全,需排除風濕性主動脈瓣關閉不全外,也需排除本病。主動脈擴張也可引起主動脈瘤、主動脈夾層,同時也可導致二尖瓣脫垂、心律失常等。 侵犯骨骼系統(tǒng)可表現如下:胸廓畸形、骨骼發(fā)育比例失調、面型狹長、四肢和手指 (趾)長,關節(jié)活動度大于正常。 眼睛最常見的表現為晶狀體脫位，尤其是向上和向顳側移位，部分病人甚至會出現視網膜脫落，治療不及時可引起失明。此外尚可能合并有軸性高度近視、斜視、大角膜、球狀晶體及黃斑缺損等。 其中心血管系統(tǒng)的表現最影響病人的生存質量和壽命。盡管致病基因的定位已經明朗,但還沒有特異的基因檢測可用于馬凡氏綜合癥的診斷，所有目前診斷以各個系統(tǒng)的臨床表現和家族史為依據。 治療方面，主要是定期隨訪以觀察心血管和眼睛的病變變化。 最常見的主動脈擴張、主動脈瘤和主動脈夾層在某些因素誘導下可出現主動脈破裂造成猝死。隨訪的主要目的是觀察主動脈瘤和主動脈夾層的變化，當擴張達到某個程度,就需要預防性的手術治療以人工血管代替擴張的主動脈,因為預防性手術的效果比出現破裂時才做急診手術好很多。 眼科的隨訪主要為了及時發(fā)現眼睛的并發(fā)癥狀,如晶狀體脫位、視網膜脫落等。 日常生活方面,患者還需要注意以下幾點: （一）早發(fā)現，早治療 馬凡氏綜合征患者多有家族史，對患者家族中有瘦高體型、四肢細長等特征者說服其到醫(yī)院 行各項檢查。做到早發(fā)現，早治療。 （二）日常保健： 1、常規(guī)體檢 馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變，主要侵犯主動脈、主動脈瓣和二尖瓣，常合并主動脈瘤，為致死的主要原因。應當每半年一次健康體檢，追蹤觀察主動脈擴張情況。 2、適當運動，減少不良刺激避免外力打擊、擠壓胸腹腔。禁止從事劇烈 的對抗運動。日常生活中避免過度勞累，冬天避免寒冷的剌激，如不吃冷飲，不用冷水洗臉、洗手或洗衣服。洗澡時水溫應與體溫相當時間不宜過長，控制在15–30分鐘。 3、飲食 飲食宜以清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、高熱量、富含纖維素的飲食，戒煙酒，避免暴飲暴食，因為進不易消化的食物或進食過多可增加胃腸道血流量而使心臟及大血管負擔加重。 4、排便 排便指導對馬凡氏綜合征的病人非常重要，常因便秘用力排便而誘發(fā)猝死。保持大便通暢，保持每天排便一次、避免排便過度用力、屏氣，可以服用蜂蜜、香蕉等，必要時使用開塞露或就醫(yī)。病情嚴重者，排便時應有家人在旁邊守護， 以便及時救護和呼救。 5、保持良好心態(tài)，避免精神緊張，情緒激動，焦慮不安等。 6、防治基礎病，如高血壓、糖尿病、貧血、甲亢等，特別要控制高血壓，使血壓維持在正常 水平。 7、充分認知疾病，學會緊急求救 當出現胸悶、胸痛、胸骨后壓榨感，劇烈腹痛，抽搐，意識不清要迅速通撥打主動告知120馬凡氏綜合癥病史。有條件時盡快吸入高濃度（4-6升/分）氧氣。 優(yōu)生優(yōu)育方面，由于該疾病屬于常染色體顯性遺傳,父母一方患病,他們的后代就有50%的幾率患病,如果父母雙方都患病,那么后代發(fā)病的幾率是75%。由于沒有特異的基因檢測方法,胎兒早期基因診斷也就無從談起,只能在嬰兒出生后進行體檢和眼科檢查,并且在成長過程中密切隨訪。對女性患者,還有另外一個問題,那就是,患者能不能安全懷孕而不引起心血管病變惡化。能不能懷孕取決于主動脈的擴張程度 , 有證據顯示,主動脈的直徑小于4cm的女性懷孕分娩是比較安全的,大于4cm的話,死亡率就會大大升高。在計劃懷孕之前,建議夫婦應該首先咨詢遺傳學家和心血管專家以了解可能會出現的風險。 參考文獻： 王先溢, 童娟. 馬凡氏綜合征患者和家族健康教育及其新動向[J]. 實用防盲技術, 2016, 11(1):37-38. 張建強, 張穎, 王紅月, et al. 151例馬凡氏綜合癥的臨床研究[C]// 第11屆中國南方國際心血管病學術會議?？? 2009. 王元正, 單江林. 馬凡(Marfan)氏綜合癥病例報道[J]. 江西醫(yī)學院學報, 1978(Z2). 程方. 馬凡氏綜合征[J]. 心血管病防治知識, 2006(6). 周淑嫻, 覃學美, 林永青. 馬凡氏綜合征10例臨床分析[J]. 嶺南急診醫(yī)學雜志, 2003(1).2019年09月17日15958
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 馬凡氏綜合征是一種先天遺傳性疾病，由先天性中胚層營養(yǎng)不良影響腦垂體功能而導致的發(fā)育異常。主要為不規(guī)則的常染色體顯性遺傳，表現為全身中胚葉組織廣泛紊亂，以眼部疾患、心血管和骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常為特征。其骨骼異常表現為身材瘦長，長頭和長瘦臉，手足四肢骨骼細長，手足指趾間蹼，脊柱彎曲，雞胸，關節(jié)韌帶松弛，肌肉發(fā)育不良。心血管異常表現為心臟卵圓孔不閉合、房間隔缺損、主動脈瘤和主動脈狹窄等癥。一般男性多于女性。值得注意的是：馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變，主要侵犯主動脈、主動脈瓣和二尖瓣，常合并主動脈瘤，為致死的主要原因。馬凡氏綜合征在眼科的表現馬凡氏綜合征在眼科的異常表現主要為晶體脫位，可發(fā)生于出生時或出生后，晶體脫位往往兩眼對稱，脫位可以是穩(wěn)定的，也可以是進行性的，初期晶體可保持透明，逐漸發(fā)生混濁。在正常情況下，晶體由晶體懸韌帶懸掛于睫狀體上，其軸與視軸幾乎一致。由于先天性、外傷或病變等原因使晶體懸韌帶缺損或破裂，可引起懸掛力減弱，導致晶體異位或半脫位;如果懸韌帶發(fā)生完全斷裂，可產生晶體完全脫位。如晶體脫入前房，接觸角膜內皮可引起角膜局限性水腫;如晶體嵌入瞳孔區(qū)，引起瞳孔阻滯可繼發(fā)青光眼;也可脫入玻璃體引起晶體過敏性眼內炎等。此外，眼部還可有先天性前房角異常，脈絡膜和黃斑缺損、眼球震顫、斜視、弱視等并發(fā)癥。除了馬凡氏綜合征以外，其他一些先天性疾病譬如同型胱胺酸尿癥、Marchesani綜合征、高賴氨酸血癥、亞硫酸鹽氫化酶缺乏癥、EhlersDanlos綜合征等都可以表現晶體脫位。非手術治療晶體脫位造成視力下降的原因是多方面的，如屈光間質混濁、繼發(fā)性青光眼、先天性眼底異常等，因此非手術治療只能是對癥治療。對于沒有并發(fā)癥的晶體不全脫位，如果晶體透明，大部分在瞳孔區(qū)，無并發(fā)癥狀，可不考慮手術，治療的辦法是用眼鏡或接觸鏡矯正部分屈光不正，患者的屈光狀態(tài)會有兩種情況，必須讓有經驗的眼科醫(yī)師和驗光師才能找出患者的最佳屈光度，選擇合適的度數，恢復適當的視力。由于有晶體區(qū)的散光多數是不規(guī)則的，往往難以矯正，而無晶體區(qū)的光學矯正常有時可獲得較好的效果。如果無晶體區(qū)較小，同時前房較深，可用弱的散瞳劑將瞳孔持續(xù)散大，或進行激光虹膜切開，增加無晶體區(qū)，利于無晶體區(qū)的屈光矯正。中醫(yī)辨證論治，以健脾補腎，清肝明目為治療大法，配合針灸或耳穴壓豆，對保護眼球，改善視功能方面，大有俾益。手術治療晶體脫位的治療是困難的。由于并發(fā)癥的多樣性，因此晶體摘除術后并不一定能改善視力。因為摘除脫位的晶體比一般白內障摘除風險大，盲目手術可能導致視力的損害甚至視力的完全喪失。因此應慎重決定手術治療。一般認為手術摘除晶體的適應癥為：晶體脫位嚴重損害視力，尤其是伴有白內障者;晶體脫入前房，引起角膜病變;晶體溶解繼發(fā)青光眼;晶體過敏繼發(fā)葡萄膜炎；瞳孔阻滯性繼發(fā)青光眼;晶體混濁妨礙進行視網膜脫離的檢查和手術。脫位晶體為過熟期或成熟期白內障，以上情況應立即考慮手術。如果引起的屈光不正通過戴鏡完全不能矯正，也可考慮手術治療。2019年09月10日7134
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孟露露醫(yī)師 南京市婦幼保健院 產科 馬凡綜合征（Marfan Syndrome，MFS） 馬凡綜合征［OMIM154700］是最常見的常染色體顯性遺傳性疾病之一，有家族史，它以骨骼、眼及心血管三大系統(tǒng)的缺陷為主要特征，因累及骨骼而使手指細長，呈蜘蛛指（趾）樣。僅有心臟大血管的典型表現者，被稱為隱性馬凡綜合征。法國兒科醫(yī)生Marfan于1896年描述了一種間質組織的先天性缺陷，又稱蜘蛛指（趾）（arachnodactyly）綜合征。實際上，Marfan最早描述的是先天性蜘蛛指攣縮，Salle于1912年及Boerger于1914年補充描述了眼與心臟的改變，Achavd于1902年補充了家族史，從而形成了一個完整的綜合征。該病的患病率為4/10萬，我國約有2.5萬人罹患該病。 該綜合征是一個非常容易漏診的疾病，是導致運動性猝死的元兇，在此提出來，以便加深大家對這種疾病的認識。因為馬凡綜合征在我國報道不斷增多，大家所熟知的北醫(yī)三院產婦死亡事件，湘雅三醫(yī)院急診中學生死亡事件，都被鬧得沸沸揚揚，成為法律事件，讓許多人了解了該病。 一、遺傳學和發(fā)病機制 1相關基礎 基因的多效性是指一個基因可以決定或影響多個性狀。在生物個體發(fā)育過程中，許多生理生化過程都是相互聯(lián)系、相互依賴的?；虻淖饔檬峭ㄟ^調控新陳代謝的一系列生化反應而影響到個體發(fā)育的，從而決定性狀的形成。因此，一個基因的改變可直接或間接地影響其他生化過程，從而引起其他性狀發(fā)生相關改變。 基因多效性的原因，并不是基因本身具有多重效應，而是基因產物參與機體復雜代謝的結果。對基因多效性最典型的解釋病例，就是馬凡綜合征。 2機制 馬凡綜合征的致病基因位于15q21.1處，基因很大，全長約110kb，編碼序列為9.3kb，由65個外顯子和47個內含子構成，原纖蛋白1（Fibrillin-1，Fib1）的FBN1基因發(fā)生突變。編碼的蛋白質分子量約為350kD，纖維素原（prefibrillin）蛋白含2871個氨基酸，其中約14%為半胱氨酸，含46個EGF樣重復序列，是彈力纖維組織中與彈性蛋白相關的微纖維的重要成分，其被發(fā)現在MFS的病變部位分布豐富。 FBN1基因突變已發(fā)現700余種，其中MFS患者中，已發(fā)現100種以上的突變，廣泛分布在FBN1整個基因區(qū)域。各種突變均可以導致典型的三大系統(tǒng)臨床表現，但癥狀嚴重的嬰兒型MFS的發(fā)生主要集中在類EGF結構域中間（第23-32外顯子），多數為錯義突變和拼接突變。 纖維素原是構成微纖絲或彈力纖維的主要成分，廣泛分布于主動脈、晶體懸韌帶及骨膜。由于纖維素原異常造成結締組織的伸展過度，導致主動脈擴張及晶狀體移位。它在骨骼缺陷中的作用則通過骨膜間接發(fā)揮，結締組織覆蓋在骨膜表面，并在正常的生長過程中提供反作用力，當骨膜的彈性增加時，將出現骨骼生長過度。 二、診斷及臨床表現 1診斷 主要基于Pyeritz和Mckusick在1996年制定的標準：①陽性家族史；②骨骼系統(tǒng)的典型表現；③眼部特征；④心血管系統(tǒng)受累征象。有其中兩點即可作出MFS診斷。對于可疑病例的診斷，至少需要兩個或三個系統(tǒng)的標準體系。對家族成員的診斷需要一個家族史的診斷標準和至少一個或兩個器官系統(tǒng)的診斷標準。對骨骼系統(tǒng)的診斷，至少需要有8個典型特征中的4個典型表現，而其他系統(tǒng)僅需一個表現便是主要標準。 要注意，生長異常并不是診斷的標準。因此，前段時間明星鄧超等人后背反手摸到肚臍，被人懷疑為MFS，是沒有依據的。 2臨床表現及診斷標準 常見異常 1）生長：身材高，四肢細長，皮下脂肪少，肌張力低；平均出生身長和最終身高男性分別為53cm和191cm，女性分別為52.5cm和175cm；生長峰值的年齡男性比正常提早2.4年，女性比正常提早2.7年；平均月經初潮年齡為11.7歲。 2）骨骼 主要標準：雞胸、漏斗胸，上身/下身的比例減小，或上肢/身高的比值大于1.05，有腕征和手指征，脊柱側彎大于20°或脊柱前移，肘關節(jié)外展減?。ㄐ∮?70°），扁平足，髖臼凸（髖臼突出或脫位）。 次要標準：中度漏斗胸，關節(jié)活動異常增強，高腭弓伴有牙齒擁擠，典型面部特征包括長頭、顴骨發(fā)育不全、眼球內陷和眼裂下斜。 骨骼系統(tǒng)受累的診斷標準：至少有兩項主要標準或一項主要標準另兩項次要標準。 3）眼睛 主要標準：晶狀體半脫位，一般上移，常有懸韌帶缺損。 次要標準：扁平角膜，眼球軸長增加，虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致縮瞳減慢。 眼睛受累的診斷標準：至少有兩項次要標準。 4）心血管系統(tǒng) 主要標準：升主動脈擴張或伴有主動脈瓣返流，升主動脈剝離。 次要標準：二尖瓣脫垂，肺動脈擴張（40歲以下），二尖瓣環(huán)鈣化（40歲以下），降胸主動脈或腹主動脈擴張或夾層（50歲以下）。 心血管系統(tǒng)受累的診斷標準：有一項主要標準或一項次要標準即可診斷。 5）肺 主要標準：無。 次要標準：自發(fā)性氣胸，肺尖大泡。 肺受累的診斷標準：存在一項即可診斷。 6）皮膚和體被 主要標準：X斷層造影（CT）或磁共振成像（MRI）發(fā)現腰骶硬脊膜膨出。 次要標準：與體重明顯變化無關的皮紋，復發(fā)性疝或切口疝。 皮膚和體被受累的診斷標準：至少一項次要標準存在即可診斷。 7）家族或遺傳史 主要標準：有家族史。 次要標準：無。 主要標準存在，家族史對診斷有意義。 偶發(fā)異常 大耳；白內障，視網膜脫落，虹膜缺損，青光眼，斜視，屈光不正；膈疝；半脊椎畸形；腭裂；腸回轉不良；心室律失常，心肌病；顱內動脈瘤，睡眠呼吸暫停，神經精神損害，例如在19名（5～18歲）患者中42％的患者盡管智商正常，但學習能力下降和注意力不集中，有精神分裂癥。 三、自然病史 在兒童期和青春期，患者需要特別護理，以防脊柱側凸。從胎兒至老年均可發(fā)生嚴重血管并發(fā)癥，這是患者死亡的主要原因。二尖瓣病變可能是早期征兆，在主動脈廣泛擴張之前應對二尖瓣返流進行手術治療。應用β-腎上腺素受體阻滯劑可明顯降低主動脈擴張及其并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者一旦確診為MFS，應考慮用β-腎上腺素受體阻滯劑進行治療。僅主動脈根部輕度擴張時，不需要完全限制患者活動，但要禁止劇烈的和競爭性的運動。在牙科治療前應使用抗生素預處理。當晶狀體脫落到眼前房時，患者可能會繼發(fā)青光眼。 妊娠的后三個月、分娩和產后的第一個月是動脈夾層易發(fā)的時期，對患者進行預防性治療可望達到正常壽命。 美國兒科學會已建立了MFS患兒的健康監(jiān)督指導原則。 四、產前診斷 管狀骨生長過快在宮內已經出現，可通過超聲影像評價肢體長度而作出判斷，但靈敏度不高，因大部分肢體過長要到妊娠晚期才能定論?？赏ㄟ^羊水細胞學檢查或絨毛樣本進行突變基因鑒定，目前芯片已經可以快速檢測。單細胞PCR技術對MFS進行PGS或PGD診斷也已經實現。 五、遺傳咨詢 由于該疾病屬于常染色體顯性遺傳，外顯率高，約15％的患者為新突變所引起。父母一方患病，他們的后代就有50％的幾率患病，如果父母雙方都患病，那么后代發(fā)病的幾率是75％。DNA測序、單鏈構象多態(tài)、異源雙鏈分析及長RT-PCR等方法均已用于序列變異的檢測。馬凡綜合征的臨床表型較復雜，在進行基因型與表型分析時，判斷突變的位置要比突變的類型更重要。 1）解釋MFS的遺傳類型、表型特征、基因表達的異質性與預后。 2）對有陽性家族史的胎兒提供產前監(jiān)測。 3）對MFS提供治療及保健方面的指導。 4）妊娠期間的血流動力學改變及激素變化將增加MFS患者的危險性。一般認為，主動脈根部直徑超過40～42mm則不宜妊娠。晚期妊娠患者若升主動脈直徑超過45mm，應在妊娠38周行剖宮產。 5）產前診斷確認為本病的患胎，多主張終止妊娠。 六、治療 近青春期或青春期女性恢復性腺軸節(jié)律，或雌激素治療利于阻止過度生長。雌激素治療可阻止骨骼過度生長，對生長過快或有脊柱側凸、扁平足且并發(fā)疼痛的小孩可以使用。 對主動脈擴張的患者，應避免劇烈運動。β受體阻滯劑可減少心輸出量，如普萘洛爾常規(guī)應用在主動脈根部擴張開始出現的患者。目前，升主動脈及主動脈瓣聯(lián)合移植已經獲得很高的成功率，升主動脈直徑大于50mm的患者應考慮手術治療。若主動脈直徑超過60mm，無論有無主動脈返流都應行預防性置換術，緊急手術的死亡率較擇期手術高5倍。 目前基因治療也已有較多研究。 在缺乏有效治療前，患者的平均壽命約32歲，主要死因為充血性心力衰竭或動脈瘤破裂。近年來壽命預期已經提高，與醫(yī)療診斷及治療水平提高有關，特別是與輕型病例獲得診斷有關。男性及新突變的病例預后較差。 七、鑒別診斷 1同型胱氨酸尿癥 同型胱氨酸尿癥（homocystinuria）［OMIM236200］為常染色體隱性遺傳，是一種主要因胱硫醚β合成酶（cystathionine beta synthase，CBS）缺乏，導致尿同型胱氨酸和蛋氨酸升高的疾病，又稱CBS缺乏癥，是一種少見的累及眼、心血管、骨骼、神經系統(tǒng)的綜合征。主要的臨床表現是多發(fā)性血栓栓塞、智力落后、晶體異位和指趾過長。 該病多數患者為父母近親結婚，國內已有報道。CBS是硫代謝的關鍵酶，因基因突變導致CBS缺乏，含硫氨基酸的代謝途徑受阻，引起蛋氨酸和同型胱氨酸升高，從而導致相應的病理改變。眼睫狀小帶纖維由富含半胱氨酸的糖蛋白組成，這解釋了該部位在硫代謝障礙性疾病中易受累的現象。過多的同型半胱氨酸還導致膠原合成后的交聯(lián)受抑制，導致骨質疏松癥，這與膠原本身合成缺陷的發(fā)病機理并不同。 CBS基因定位于21q22.3，全長29740bp，含23個外顯子，mRNA長2609bp，編碼的CBS含551個氨基酸，主要表達在肝臟和胰腺，在腦、腎心、肺中也有少量表達。目前已發(fā)現150余種基因突變型，最常見的是c.833 T > C導致 p.Ile 278Thr，以及c.919 G>A導致p.Gly307 Ser，前者常見于維生素B6有效型患者中，后者常見于維生素B6無效型患者中。 該病至少有三種不同的生化缺陷型：①胱硫醚合成酶缺乏型；②甲基轉移酶缺乏型；③5,10-N-甲烯四氫葉酸還原酶缺乏型。 產前診斷可測羊水細胞的酶活性。CVS可于妊娠10～12周，羊穿術于妊娠中期進行，細胞經培養(yǎng)后可做酶活性測定或基因分析。 產前診斷的先決條件是對先證者做出準確的診斷，母親再次妊娠時才可能在產前診斷時有目的地查某種酶或某種基因檢測。 2Beals綜合征 Beals綜合征為常染色體顯性遺傳病。它是由另一種纖維素原2基因（Fibrillin-2，Fib2）FBN2基因突變引起的疾病，具有與MFS相類似的骨骼特征，如肢體細長、蜘蛛指，與MFS不同的是關節(jié)攣縮，手指呈屈曲狀，而不是關節(jié)松弛。FBN2基因定位于5q23-31，在患者中已報道10多種FBN2基因突變。FBN2基因主要參與胚胎早期發(fā)育中彈力纖維的形成，而引起MFS的FBN1基因主要參與微纖絲（microfibrils）的結構組成。因FBN1和FBN2基因的分布和功能不同，受累器官亦有所不同，Beals綜合征不具有MFS的眼及心血管系統(tǒng)特征性改變。 3Stickler綜合征 Stickler綜合征為常染色體顯性遺傳病，主要表現為面中部扁平、多種眼病、關節(jié)病及全身輕度脊椎骺發(fā)育不良。它由II型膠原基因的COL2A1基因突變引起，該基因定位于12q13.11-13.2，已經在患者中發(fā)現10多種COL2A1基因突變類型。 八、結語 MFS被認為是體型造就的“悲情天才”。 前幾年現役國家男排國手朱剛在訓練時突然胸痛倒地，核磁共振示心臟主動脈擴張形成的血管瘤破裂，夾層出血，確診為馬凡綜合征的并發(fā)癥，經手術搶救無效死亡，僅僅30歲。 美國一代女排名將海曼，1986年在日本參加職業(yè)聯(lián)賽，在一場比賽常規(guī)替換下場休息時，剛剛在場邊坐下就靜靜倒下死亡，尸體解剖顯示夾層動脈瘤破裂，為馬凡綜合征的并發(fā)癥?；颊哂捎陂L骨發(fā)育過長而具有修長的身材，因此從事體育運動有一定的優(yōu)勢。 帕格尼尼是19世紀最杰出的意大利小提琴手，由于他非凡的演奏技巧超越了一般人難以克服的界限。他身軀瘦長、關節(jié)柔軟、手指纖長，比常人長的手指和柔韌的關節(jié)是他的天賦，使他能在演奏的過程中應用種種對常人來說幾乎不可能的技巧，傾倒眾生，被譽為“小提琴魔術師”。至今無人能出其右，而他留下的曲譜沒有幾個人能順利演奏。他死后140年，意大利一位醫(yī)生撰文確信帕格尼尼患有馬凡綜合征。古今對此的爭辯還難以定論，但細長的畸形手指與手臂的確賦予了帕格尼尼以神奇的能力。 我國唐代詩人李賀，才華橫溢，但其人“細瘦、通眉、長指爪”，只活了27年就去世了，據醫(yī)家推測，也可能患有馬凡綜合征。 轉自 王若光 李荔2017年06月02日9292
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