大部分門脈高壓癥患者都合并食道胃底靜脈曲張，隨著疾病的進(jìn)展，食道胃底靜脈曲張的嚴(yán)重程度會(huì)越來(lái)越重，最終會(huì)導(dǎo)致破裂出血。 門脈高壓癥合并食道胃底靜脈曲張的患者，最關(guān)心的問(wèn)題是如何能夠有效預(yù)防出血。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，專業(yè)的門脈高壓癥外科醫(yī)生給出的專業(yè)策略如下： 1.行胃鏡檢查，了解食道胃底靜脈曲張的程度，紅色征程度，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)多大。 2.治療導(dǎo)致門脈高壓癥的基礎(chǔ)病，我國(guó)最為常見的就是病毒性肝炎，可根據(jù)患者基礎(chǔ)病的具體情況，采取相應(yīng)的治療。比如抗病毒、保肝治療。 3.可應(yīng)用一些口服的降低門脈壓力的藥物，來(lái)降低食道胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。比如普萘洛爾、卡維地洛等。 4.進(jìn)食上要注意，必須得根據(jù)食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的大小，來(lái)決定平常進(jìn)食的選擇。對(duì)于出血可能性大的患者，盡量避免硬度大、刺激性強(qiáng)的食物。 5.當(dāng)患者有反酸燒心癥狀時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用抑酸藥物來(lái)改善癥狀，防止病人因胃酸損傷食道胃壁粘膜而導(dǎo)致的出血。

門靜脈高壓癥是由門靜脈壓力持久增高引起的一系列癥狀群。大多數(shù)由肝硬化引起，主要的原因是乙肝肝硬化、酒精肝硬化等。這一系列癥狀群主要有：消化道出血，嘔血、解黑便；腹水，反復(fù)的大量腹水，腹脹；脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞、血小板低，易感染，易出血。只有降低了門靜脈壓力，才有可能解決上述問(wèn)題，尤其是消化道出血的問(wèn)題，隨時(shí)可危及生命，急需解決。要想降低門靜脈壓力，只有在硬化的肝臟里搭建一個(gè)通道，讓堆積在門靜脈里的血液順利回流到心臟里，就好比在大壩上開了一個(gè)洞，讓水順利流走，才能將將水位降低。其他的方法都是治標(biāo)不治本。

TIPS是一種介入性微創(chuàng)技術(shù)，用于迅速地降低門靜脈壓力，可以緩解頑固性腹水、降低肝硬化患者消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，但支架的放置很需要技巧和經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槿绻Ъ芊胖玫奈恢貌缓线m，會(huì)給移植手術(shù)的血管吻合帶來(lái)意想不到的困難。比如放置的過(guò)高或過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響肝上下腔靜脈的吻合。放置的過(guò)低或過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響門靜脈的吻合。這個(gè)病人的TIPS支架位置放的很合適，為我們的肝移植手術(shù)腔靜脈和門靜脈吻合保留了寶貴的1cm空間，恰到好處，神隊(duì)友

專家簡(jiǎn)介：夏勇，醫(yī)學(xué)博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）東方肝膽外科醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師。被評(píng)為上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，上海市楊浦區(qū)優(yōu)秀醫(yī)師；獲第九屆吳孟超醫(yī)學(xué)青年基金獎(jiǎng)，海軍軍醫(yī)大學(xué)研究型科室肝癌專病方向負(fù)責(zé)人，海軍軍醫(yī)大學(xué)研究型醫(yī)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者。擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病的外科診治。尤其是不同臨床病理特征的肝癌、肝內(nèi)膽管癌以及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤等的個(gè)體化外科治療，并建立了肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療的個(gè)體化新方案。對(duì)于肝硬化門脈高壓癥、肝門部膽管癌、膽囊癌、壺腹周圍癌、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、息肉等的外科治療也有很高的建樹。1、什么是肝硬化？病因有哪些？肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病。正常情況下，肝臟質(zhì)地較軟，而肝硬化簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是肝變“硬”了。從組織結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)肝硬化就是肝正常的結(jié)構(gòu)受到破壞，并且伴隨著大量的纖維結(jié)締組織增生，使得肝臟逐漸變形變硬，即發(fā)生肝硬化。肝硬化是許多肝臟疾病終末病變的一個(gè)階段，其發(fā)生的根本原因是各種因素引起肝細(xì)胞彌漫性損傷，肝細(xì)胞受損了之后，機(jī)體自然而然就要去修復(fù)，這些修復(fù)一方面是肝細(xì)胞的再生，另一方面也是纖維組織的再生，但肝細(xì)胞再生往往是有一個(gè)限度的，如果修復(fù)反應(yīng)長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)生，就會(huì)導(dǎo)致大量纖維組織的形成，從而發(fā)生肝硬化。因此肝硬化的病因包括：①病毒性肝炎：我國(guó)主要以乙型肝炎為主，也即乙肝，這是最常見的原因。若有不同類型肝炎的重疊感染可加速肝硬化的進(jìn)展。②酒精性肝?。洪L(zhǎng)期飲酒酗酒同樣會(huì)損害肝細(xì)胞，引起肝硬化。③膽汁淤積：膽汁淤積在肝內(nèi)形成的高濃度膽酸和膽紅素的毒性作用可加速肝細(xì)胞變性，從而進(jìn)展為肝硬化。④藥物和毒物：長(zhǎng)期服用某些藥物（如抗葉酸類抗腫瘤藥、異煙肼等）、反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相關(guān)肝炎，最后進(jìn)展為肝硬化。⑤其他：其他包括寄生蟲感染、代謝性疾病、脂肪肝等多種病因最終都能進(jìn)展為肝硬化。2、肝硬化發(fā)展的四個(gè)階段？（1）肝纖維化在發(fā)展為真正肝硬化之前，通常由慢性乙肝發(fā)展后至肝纖維化?；颊咝瓒ㄆ趶?fù)診，符合抗病毒標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)積極抗病毒，可以控制病情繼續(xù)發(fā)展。（2）早期肝硬化介于肝纖維化與肝硬化，如果能夠及早治療早期肝硬化，可以令進(jìn)程朝著輕中度肝炎發(fā)展。如果耽誤早期肝硬化治療，進(jìn)程將繼續(xù)發(fā)展為肝硬化。（3）代償期肝硬化輕度代償期肝硬化患者，偶感身體乏力、食欲下降、右上腹部隱痛等，但不會(huì)出現(xiàn)腹水。對(duì)于輕度肝硬化患者，若能夠及時(shí)抑制乙肝病毒復(fù)制，避免肝臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，都不會(huì)影響到正常工作生活。（4）失代償性肝硬化患者體感虛弱或活動(dòng)后乏力，隨著肝硬化進(jìn)程發(fā)展出現(xiàn)腹脹、消化不良、食欲減退，一些患者伴有腹水、黃疸。一旦肝硬化發(fā)展到失代償期，生命周期與生活質(zhì)量都會(huì)大受影響。3、為什么肝硬化會(huì)引起嘔血？許多肝硬化的患者在臨床上都會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等臨床表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)的根本原因是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了消化道的出血。肝硬化患者之所以容易出現(xiàn)消化道的出血，特別是食管胃底的出血，一方面是因?yàn)楦斡不牟∪水a(chǎn)生了門脈高壓癥，大量血液從食管胃底靜脈回流，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，同時(shí)曲張的靜脈管壁薄弱、缺乏彈性，因此這些靜脈可以發(fā)生自發(fā)或在患者吃下一些干硬食物的影響下破裂，從而大量出血，因此嘔血；另一方面則是因?yàn)楦斡不牟∪烁渭?xì)胞大量被破壞，肝功能下降，而機(jī)體內(nèi)大部分的凝血物質(zhì)都是由肝臟合成的，肝硬化的產(chǎn)生導(dǎo)致患者凝血因子缺乏，機(jī)體凝血系統(tǒng)異常，容易產(chǎn)生自發(fā)出血、出血不止，在消化道的出血?jiǎng)t會(huì)引起嘔血的發(fā)生。4、什么是門靜脈系統(tǒng)？門靜脈與腔靜脈有哪些交通支？門靜脈由腸系膜上/下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈等匯合而成，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，再通過(guò)肝靜脈，匯入腔靜脈，最后回流心臟。其始端均為毛細(xì)血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇。且門靜脈主干及較大的屬支均無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)正常時(shí)，肝臟的血液75%來(lái)自門靜脈，25％來(lái)自肝動(dòng)脈。肝硬化時(shí)，門靜脈血流受阻，使門靜脈壓增高，長(zhǎng)期門靜脈高壓引起一系列并發(fā)癥，出現(xiàn)充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血和側(cè)支循環(huán)建立等，稱門靜脈高壓癥。門靜脈與腔靜脈之間除了肝臟作橋梁連接之外，還存在較多其他交通支，在門靜脈高壓時(shí)，為了使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，這些交通支大量開放，而建立側(cè)支循環(huán)，其主要側(cè)支循環(huán)有：(1)食道下段與胃底靜脈的交通支；(2)腹壁交通支，臍靜脈的重新開放；(3)門靜脈系的直腸小靜脈與腔靜脈系痔靜脈交通支；(4)腹膜后交通支。5、什么是門脈高壓癥？一般而言，我們?nèi)梭w的血液供應(yīng)器官都是按照心臟——?jiǎng)用}——靜脈——心臟這么一個(gè)途徑進(jìn)行的，即一個(gè)器官由一個(gè)主要的動(dòng)脈供應(yīng)，一個(gè)主要的靜脈回流血液，但在肝臟這個(gè)部位卻有些不同。肝臟的血液供應(yīng)除了肝動(dòng)脈之外，還有門靜脈，肝靜脈和其他器官的靜脈一樣，起引流的作用，將肝臟的血液回流。門靜脈是由消化道(胃、腸、胰脾等)的毛細(xì)血管匯集、從肝門處入肝的一條粗大靜脈。門靜脈跟肝動(dòng)脈一起進(jìn)入肝臟，與肝動(dòng)脈的分支一起匯入肝竇（一種特殊的毛細(xì)血管），肝竇再匯合成肝靜脈。肝臟的這些血液都通過(guò)肝靜脈，匯入腔靜脈，最后回流入心臟。門脈高壓癥即門靜脈高壓癥，是指門靜脈壓力持久增高引起的一組癥候群，包括食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、肝腎綜合征、肝性腦病等一系列危險(xiǎn)癥狀。在臨床上，大部分的門脈高壓癥都是由肝硬化引起的。6、肝硬化引起門脈高壓癥？肝硬化從組織學(xué)上來(lái)看，是肝臟正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，形成假小葉，伴隨著大量纖維結(jié)締組織的增生，肝實(shí)質(zhì)變硬，在增生纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(假小葉)的擠壓作用下，使肝小葉內(nèi)肝竇變窄或閉塞，以致門靜脈血不易流入肝臟，血流淤滯， 門脈壓就增高。另一方面，肝動(dòng)脈和門靜脈一起匯入肝竇，由于肝竇內(nèi)壓力升高，因此一部分的動(dòng)脈血反注入門靜脈，從而使得門靜脈壓力進(jìn)一步升高。7、門脈高壓有哪些危害？當(dāng)門靜脈高壓的時(shí)候，血液不能從門靜脈流向肝臟和肝靜脈，因此也就無(wú)法回流心臟。此時(shí)門靜脈血就會(huì)轉(zhuǎn)而從其他途徑回流心臟，如食管胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈等。這些靜脈本來(lái)血液不多，但由于側(cè)支循環(huán)的建立，這些靜脈發(fā)生曲張，從而引起食管胃底出血、痔瘡出血等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，有15%～50%患者因食管靜脈下端和胃底部靜脈曲張破裂，而發(fā)生嘔血和便血，出血量常常較大，可伴發(fā)休克并危及生命。脾靜脈回流阻力增加，使脾臟被動(dòng)性淤血增大，脾內(nèi)纖維組織增生，脾功能亢進(jìn)，使得外周血中血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的減少，出現(xiàn)貧血，并且容易并發(fā)感染和出血。門靜脈壓力的升高，容易導(dǎo)致腹水的形成。門脈高壓時(shí)，腹腔內(nèi)臟(胃、腸、脾、胰)血管的靜水壓升高，組織液會(huì)吸收減少，漏入腹腔增多，從而形成腹水。腹水一方面使得病人感覺(jué)腹脹，另一方面如果腹水大量形成，腹部壓力升高，導(dǎo)致膈肌上移，運(yùn)動(dòng)受限，可能會(huì)引起呼吸功能障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難。肝臟是人體的一個(gè)大型化工廠。門靜脈從腸道中吸收的一些對(duì)人體有害的有毒物質(zhì)可以在肝臟中解毒。但門脈高壓和側(cè)支循環(huán)的形成，使得這些靜脈血不經(jīng)過(guò)肝臟，吸收的有毒物質(zhì)直接入血，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征等。以氨中毒為例，腸道是產(chǎn)氨的重要部位，吸收入血的氨會(huì)在肝臟內(nèi)被合成為尿素，但門脈高壓時(shí)這種解毒作用消失，氨直接入腦，導(dǎo)致氨中毒，引起患者智能改變、行為改變，出現(xiàn)昏迷等，甚至危及患者生命。8、門脈高壓危險(xiǎn)嗎？如何診斷門脈高壓？從上面的描述其實(shí)就可以看出，門脈高壓其實(shí)是很危險(xiǎn)的疾病，它既可以導(dǎo)致消化道大出血，甚至引起失血性休克，又可以隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)肝性腦病，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，危及生命，因此對(duì)于門脈高壓應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，需要通過(guò)積極干預(yù)改善患者病情。門脈高壓的診斷其實(shí)并不困難，而且用于診斷的方法也較多，一般來(lái)說(shuō)可以通過(guò)典型的臨床癥狀和體征對(duì)門脈高壓進(jìn)行診斷，典型的門脈高壓表現(xiàn)為下列三主征：脾大、腹腔積液和側(cè)枝循環(huán)形成（常可見腹壁和臍周靜脈、食管胃底靜脈和直腸靜脈曲張），在輔助檢查中可以進(jìn)行門靜脈彩超和CT檢查，若直徑增寬超過(guò)1.2cm有助于輔助診斷，門靜脈壓力梯度測(cè)定超過(guò)10mmHg可以確診為門脈高壓癥。同時(shí)在我國(guó)，最常見的還是由于肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓，因此對(duì)于肝硬化的病人可以進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)隨訪，從而早期發(fā)現(xiàn)診斷門脈高壓。9、肝硬化門脈高壓癥如何治療？目前臨床上對(duì)于肝硬化門脈高壓癥的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，包括藥物治療、硬化栓塞治療、介入放射治療和常規(guī)手術(shù)治療。藥物治療：常常作為臨床上首選治療方法，在曲張靜脈沒(méi)有破裂出血時(shí)，采用口服藥物治療（常用心得安）可通過(guò)降低門靜脈壓力而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。一般在臨床上主要運(yùn)用一些能夠收縮內(nèi)臟血管、使門靜脈血流減少，降低門靜脈壓力的藥物進(jìn)行治療。同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)腹水等一些其他并發(fā)癥的患者，也可以采用利尿劑進(jìn)行對(duì)癥治療。肝硬化門脈高壓癥手術(shù)包括硬化栓塞、介入放射和常規(guī)意義上的手術(shù)治療，包括分流術(shù)、斷流術(shù)，甚至是晚期的最終治療方式——肝移植。10、肝硬化門脈高壓癥手術(shù)方式有哪些？(1)硬化栓塞治療：這是目前治療急性出血最常用的方法，經(jīng)內(nèi)鏡硬化栓塞療法是在食管下端曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁邊注射硬化劑，使曲張靜脈閉塞，從而解決出血的問(wèn)題。另外還可進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，即在內(nèi)鏡下用橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，使食管曲張靜脈閉塞，血流中斷。這兩種手術(shù)病人痛苦較少，止血效果肯定，但常需作幾次硬化栓塞或靜脈結(jié)扎，方能起到有效防治出血的目的。(2)介入放射治療：最常用的手術(shù)方式為TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)），其基本的手術(shù)方式是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是從頸靜脈放入特殊的器械，伸到肝靜脈門靜脈處，在肝靜脈和門靜脈之間建立一個(gè)用支架穩(wěn)定的人工通道，從而使得門靜脈的血液能夠通過(guò)肝靜脈回流，緩解門脈高壓。該方法最大缺點(diǎn)是患者容易罹患肝性腦病以及肝臟進(jìn)一步萎縮。因此，多用于等待肝移植期間的出血治療或內(nèi)鏡以及手術(shù)后復(fù)發(fā)出血的患者。(3)斷流術(shù)和分流術(shù)：斷流手術(shù)和分流手術(shù)是除肝移植外肝硬化門靜脈高壓癥最有效的治療方法。其中斷流術(shù)是在脾切除后將胃和食道周圍血管全部離斷，使胃食道內(nèi)的曲張靜脈不再有高壓的門靜脈血流供血，從而會(huì)逐漸閉塞。分流術(shù)則是將高壓的門靜脈血分流到體循環(huán)系統(tǒng)，使門靜脈壓力下降，達(dá)到有效止血和防止出血的目的。斷流術(shù)可以有效控制出血，但可能導(dǎo)致術(shù)后門靜脈壓力升高，誘發(fā)門靜脈高壓性胃病和再出血。分流術(shù)急診止血效果顯著，卻因?yàn)榻档土烁闻K的有效灌注而加重了肝損傷，誘發(fā)反復(fù)肝性腦病。因此國(guó)內(nèi)多將兩者手術(shù)聯(lián)合使用，包括脾腎分流+賁門周圍血管離斷術(shù)、腸腔分流+賁門周圍血管離斷術(shù)、冠腔分流+選擇性斷流術(shù)等。(4)肝移植：肝移植是該病的最佳治療方式，不僅消除了門脈高壓，還同時(shí)消除了肝硬化問(wèn)題，但移植肝的免疫排斥問(wèn)題難以解決、手術(shù)費(fèi)用也較貴、供肝也不易獲取，因此肝移植往往用于肝功能幾乎完全喪失的患者。

班替氏綜合征(Banti′s syndrome)又稱 慢性充血性脾大癥(chronic congestivesplenomegaly)或特發(fā)性門靜脈高壓癥(Idiopathic Portal Hypertension)，病因及發(fā)病機(jī)制不明。多見于40歲以前女性。主要表現(xiàn)為門脈高壓（肝內(nèi)竇前性門脈高壓）、顯著脾腫大伴脾功能亢進(jìn)及貧血，肝功能基本正常。病理改變主要表現(xiàn)為門靜脈纖維化，肝內(nèi)門靜脈終末支破壞，以及肝實(shí)質(zhì)萎縮，但無(wú)肝硬化改變。預(yù)后主要取決于上消化道靜脈曲張的嚴(yán)重程度及其處理。有研究發(fā)現(xiàn)接觸砷銅及氯等有毒物質(zhì)可能是重要原因。

胃內(nèi)食物涌入食管從嘴里嘔吐出來(lái)，嘔吐物帶有血液就是嘔血，嚴(yán)重者嘔吐物全是血液。血在胃里與胃酸發(fā)生反應(yīng)后呈棕褐色咖啡渣樣，量較大時(shí)為暗紅色，這與外傷出血的鮮紅色不一樣。嘔血量都比較大，患者往往一吐就是一小盆，或者半痰盂，伴隨著血壓降低、心率增快，甚至失血性休克、死亡。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬發(fā)生大量嘔血必須急救止血，如果止血無(wú)效或不及時(shí)，患者會(huì)很快喪命。嘔血不會(huì)自愈，患者會(huì)出現(xiàn)一次性連續(xù)嘔血或者反復(fù)發(fā)作性嘔血，最終嘔血死亡。嘔血只要發(fā)生，就要及時(shí)治療。根治嘔血，才能挽救患者的生命。導(dǎo)致嘔血的常見疾病有肝硬化胃底食管靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、食管癌和胃癌等。盡管疾病種類不同，但嘔血的根源都是胃、十二指腸的血管破裂。血管為什么會(huì)破裂呢？是因?yàn)橛挟惓５牟±硌?，如肝硬化胃底食管靜脈曲張，曲張的靜脈管腔擴(kuò)張、管壁變薄，若血液壓力增高很容易導(dǎo)致破裂大出血。食管癌和胃癌內(nèi)有大量異常的動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)，這些血管團(tuán)管壁薄弱易破裂。胃十二指腸潰瘍與糜爛性胃炎破壞了正常的消化道黏膜，失去黏膜保護(hù)后，胃酸破壞胃十二指腸壁深層的正常血管壁，導(dǎo)致血管壁薄弱擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血。大量血液出在胃里，刺激胃，可導(dǎo)致胃過(guò)度膨脹引發(fā)嘔血。胃出血嘔血時(shí)會(huì)伴隨有柏油樣黑便。當(dāng)出血量大時(shí)，排出的血性大便呈暗紅色。胃出血量小時(shí)，常常只有柏油樣黑便，沒(méi)有嘔血。 引起嘔血的破裂血管有兩類：▼一類屬于門靜脈系統(tǒng)的胃底食管靜脈；另一類屬于動(dòng)脈系統(tǒng)，有腹腔動(dòng)脈分支胃動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈，還有食管動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈等。在中國(guó)，有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化，導(dǎo)致門靜脈高壓，繼發(fā)胃底食管靜脈擴(kuò)張曲張，曲張靜脈易于破裂出血。因此，在中國(guó)，患者最常見的嘔血是肝硬化門靜脈高壓、胃底食管靜脈曲張破裂大出血。如何發(fā)現(xiàn)嘔血者肝硬化胃底食管靜脈曲張？做腹部CT檢查。CT平掃顯示肝臟各葉比例失調(diào)為肝硬化、脾臟增大門靜脈高壓，胃十二指腸和空腸內(nèi)高密度血液影證實(shí)胃內(nèi)出血；CT增強(qiáng)顯示門靜脈增寬、胃底食管靜脈曲張。只要發(fā)現(xiàn)肝硬化和門靜脈高壓，基本可以排除動(dòng)脈性胃出血嘔血。胃底食管靜脈曲張破裂怎么治療？ 治療方法可由無(wú)創(chuàng)至微創(chuàng)至大創(chuàng)傷，包括：▼一、藥物止血和降低門靜脈壓。二、“三腔二囊管”壓迫止血術(shù)。三、介入栓塞曲張靜脈。四、胃鏡套扎曲張靜脈或注射硬化曲張靜脈。五、介入栓塞曲張靜脈和腫大的脾臟。六、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（Tipss）。七、外科曲張靜脈斷流術(shù)。八、外科脾切除。九、外科門腔靜脈分流術(shù)。這9種方法哪種治療嘔血療效好、創(chuàng)傷小、康復(fù)快？嘔血首選介入治療，技術(shù)有兩種：經(jīng)皮穿刺胃底食管曲張靜脈栓塞術(shù)和Tipss。若出血量大，患者生命體征不穩(wěn)定，緊急救命選擇操作簡(jiǎn)單的胃底曲張靜脈栓塞術(shù)。但是，栓塞門靜脈不能降低門靜脈高壓，還會(huì)加劇門靜脈高壓，早晚會(huì)出現(xiàn)新的胃底靜脈曲張。若患者生命體征平穩(wěn)，又是反復(fù)嘔血，可選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺肝內(nèi)門—腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)。Tipss 有兩步操作：第一步栓塞胃底食管曲張靜脈止血；第二步建立肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈到下腔靜脈的分流道，緩解門靜脈高壓?；颊咂教稍谑中g(shù)臺(tái)上，施術(shù)者在患者頸部的頸內(nèi)靜脈處穿刺，穿刺成功引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至下腔靜脈達(dá)肝內(nèi)靜脈分支，在肝靜脈內(nèi)引入特殊穿刺針向門靜脈穿刺，打通肝靜脈與門靜脈，在兩個(gè)靜脈間置入內(nèi)支架建立門靜脈向肝靜脈回流的通路，高壓的門靜脈血液經(jīng)內(nèi)支架通路回流心臟，緩解門靜脈高壓。在內(nèi)支架置入過(guò)程中，同時(shí)栓塞胃底食管曲張靜脈，既能迅速有效止血挽救生命，又可有效降低門靜脈高壓，鞏固持久療效。

門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)患者，突發(fā)嘔血，量大，急診內(nèi)鏡下看到胃底曲張血管破裂，活動(dòng)性出血。緊急內(nèi)鏡下止血后，給予禁食水、抑酸、止血、降低門脈壓力、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，出血停止。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，保證持久性效果，擬行外科手術(shù)治療，離斷導(dǎo)致曲張血管的分流通道、全切/部分切除脾臟。 急診內(nèi)鏡下顯示胃底曲張血管破裂，噴射狀出血 CT增強(qiáng)可見胃部曲張血管（橫斷面） CT增強(qiáng)可見胃部曲張血管（冠狀位）

門脈高壓癥患者由于門靜脈血液回流受阻導(dǎo)致門靜脈壓力增高，其具體得臨床表現(xiàn)有腹脹、腹腔積液、脾臟增大、脾功能亢進(jìn)（白細(xì)胞、血小板、血色素低）、嘔血黑便（食道胃底靜脈曲張破裂出血）。門脈高壓癥進(jìn)展的早起，臨床上大部分患者沒(méi)有什么特別的臨床癥狀，容易忽視，未去醫(yī)院就診。疾病進(jìn)展的后期，大部分患者就診斷的主要原因是嘔血、黑便。門脈高壓癥患者因?yàn)殚T脈壓力高，凝血功能差，所以一旦嘔血，出血量大，不容易止血，如果不及時(shí)就醫(yī)，就可能因失血性休克而危及生命。我們工作早期見到的患者一嘔血，整個(gè)地板上都是血液，而且是反復(fù)多次嘔血。出現(xiàn)嘔血、黑便了，別猶豫別耽誤，及時(shí)就醫(yī)。還有部分患者是檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板顯著降低，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化、脾大、食道胃底靜脈曲張。這類患者雖然沒(méi)有出血，但是如果食道胃底靜脈曲張程度重，出血風(fēng)險(xiǎn)很高。需要去門脈高壓癥專科就診，做好一級(jí)預(yù)防，避免出血。治療基礎(chǔ)疾病，改善肝功、凝血等。

門脈高壓癥 對(duì)于一個(gè)從事與肝臟疾病相關(guān)的醫(yī)生，對(duì)于門脈高壓癥這類疾病是再熟悉不過(guò)了。因?yàn)榕R床實(shí)踐中，怎么著你也繞不開這類疾病，而且必須深度參與到這類疾病的診療之中。但是對(duì)于一個(gè)不是從事肝病相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，在現(xiàn)代醫(yī)療高度專業(yè)化的今天，對(duì)于這類疾病的致病機(jī)理及臨床診療相關(guān)的知識(shí)還真不一定特別了解。而對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的普通大眾，對(duì)于這類疾病，更是一頭霧水。單就“門脈高壓癥”這個(gè)名字，一般人接觸到這個(gè)，誰(shuí)會(huì)知道這是個(gè)什么東東。聽起來(lái)挺費(fèi)解，記起來(lái)也不容易。很多病人來(lái)門診就診，當(dāng)問(wèn)及他/她為什么來(lái)這兒，他/她們一般都是回答說(shuō)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)我這個(gè)叫門脈高壓癥，讓我來(lái)這兒看看…… 門脈高壓癥患者最緊急的就診原因就是食道胃底曲張靜脈破裂導(dǎo)致的嘔血、黑便，其次較為常見的原因就是脾臟增發(fā)導(dǎo)致的腹部壓迫癥狀，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板顯著降低。大部分患者如果不是去專業(yè)醫(yī)院就診，不是醫(yī)生告知，根本就不知道自己得的病叫門脈高壓癥。所以有時(shí)候就出現(xiàn)很尷尬的現(xiàn)象，明明是個(gè)門脈高壓癥患者，因?yàn)椴恢雷约旱玫牟〗虚T脈高壓癥，掛錯(cuò)科室，輾轉(zhuǎn)多次才找到正確的地方看病……想想，是挺搞笑的。從病人的視角來(lái)看，如果把診室名字改成“嘔血”“腹脹”……也許病人掛對(duì)號(hào)的幾率還高一點(diǎn)。 302醫(yī)院門脈高壓癥外科自李志偉主任創(chuàng)科至今，也是全國(guó)唯一一個(gè)門脈高壓癥外科，在全國(guó)還沒(méi)有任何一家單位有這個(gè)一個(gè)獨(dú)立的科室。后經(jīng)歷學(xué)科的重新規(guī)劃整合，并入普通外科，成為普通外科的一個(gè)專業(yè)分支。門脈高壓癥外科診療只是門脈高壓癥眾多診療方式之一，僅僅是適用于滿足手術(shù)條件的患者。相較于目前內(nèi)鏡治療、TIPS治療，外科診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于徹底解決脾大脾亢、離斷導(dǎo)致食道胃底靜脈曲張破解出血的分流通道，降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)療效可靠持久。術(shù)后肝臟動(dòng)脈供血增加，部分患者肝功能會(huì)明顯改善。以前李志偉主任常跟患者開玩笑說(shuō)：切脾能美容，瞧你這臉黑的，術(shù)后就白了，好看了。這話還真不是忽悠吹牛，這句話就是源于我們臨床實(shí)踐中觀察到的現(xiàn)象。理論依據(jù)就是術(shù)后患者肝功能改善，肝病面容好轉(zhuǎn)。 門脈高壓癥外科自從建科以來(lái)，通過(guò)手術(shù)方式治療門脈高壓癥患者累計(jì)5000-6000例，一路下來(lái)，該見的不該見的，多見的少見的，能見到的不能見到的都見到了。術(shù)中術(shù)后可預(yù)知的不可預(yù)知的各種情況，心里頭都有個(gè)譜。幾代外科醫(yī)生傳承下來(lái)的經(jīng)驗(yàn)慢慢凝練成一句句小口訣，精辟概括出各種問(wèn)題的核心本質(zhì)，成為新一代醫(yī)生醫(yī)學(xué)前進(jìn)道路上的指南。 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科各個(gè)專業(yè)步入微創(chuàng)時(shí)代。門脈高壓癥外科也不例外，看似簡(jiǎn)單的術(shù)式結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，也沒(méi)那么簡(jiǎn)單。兼顧手術(shù)的有效性及微創(chuàng)性，不是一件容易的事。中間肯定有一條路能夠完美的通往微創(chuàng)時(shí)代。這條路在哪里，怎么走？這又是個(gè)不太容易回答的問(wèn)題。好在302醫(yī)院門脈高壓癥外科多年豐厚底蘊(yùn)的積累，奠定了向微創(chuàng)門脈高壓外的科轉(zhuǎn)型的基礎(chǔ)，使如此的迅速和順利。腹腔鏡下門脈高壓癥手術(shù)創(chuàng)傷之小、出血之少、速度之快、斷流之徹底、恢復(fù)之迅速，就我個(gè)人體會(huì)，也就門脈高壓這種疾病，才能有此效果。別的疾病，還真不一定能如此。希望越來(lái)越多的病患能夠享受到科學(xué)技術(shù)發(fā)展進(jìn)步帶來(lái)的紅利，這不光是醫(yī)生的心愿，也是病患的福音。

之“脾部分切除+賁門周圍血管離斷術(shù)” 門脈高壓癥作為肝硬化進(jìn)展導(dǎo)致的三大頑癥之一（其他兩種分別為肝功能衰竭、肝癌），在我國(guó)患病人數(shù)基數(shù)大，危害重。特征性的表現(xiàn)為嘔血、黑便、脾臟顯著增大、脾功能亢進(jìn)。因曲張的食道胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的嘔血、黑便若不及時(shí)采取針對(duì)性的診療可導(dǎo)致患者失血性休克而死亡。因顯著增大的脾臟產(chǎn)生的壓迫以及脾臟對(duì)于血細(xì)胞的過(guò)量破壞而導(dǎo)致的持續(xù)性腹脹、貧血、白細(xì)胞血小板降低。對(duì)人正常的生活及生命影響巨大。對(duì)于這類疾病，治療的目的在于降低食道胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾亢?，F(xiàn)有的治療手段包括內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡下治療、TIPS、外科手術(shù)治療等。 內(nèi)科藥物治療應(yīng)用相關(guān)藥物可以降低門脈壓力，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，但是降低門脈壓力效果有限，且對(duì)于脾大脾亢幾乎無(wú)治療作用。 內(nèi)鏡下治療對(duì)于食道胃底曲張靜脈破裂出血，止血效果顯著，是最為有效的急癥出血的止血方式，沒(méi)有之一。但是內(nèi)鏡下治療需要反復(fù)多次才能明顯的降低遠(yuǎn)期食道胃底曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，而且內(nèi)鏡下治療后食道胃底靜脈曲張?jiān)俅螐?fù)發(fā)導(dǎo)致出血的發(fā)生率也不小。同時(shí)內(nèi)鏡下治療對(duì)脾大脾亢沒(méi)有治療作用，對(duì)于因脾亢導(dǎo)致的顯著的血小板降低，內(nèi)鏡下治療是有相對(duì)的禁忌癥的。這些局限性也限制了部分患者受益于內(nèi)鏡下治療。 TIPS治療，作為一種通過(guò)介入手段來(lái)完成分流降低門靜脈壓力的治療手段，降低門靜脈壓力的效果是立竿見影，非常顯著。能有限的降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因門靜脈壓力的降低，遠(yuǎn)期效果上部分患者可觀察到脾臟縮小，脾功能亢進(jìn)可緩解。對(duì)脾大脾亢?jiǎn)栴}有一定的緩解作用。但是因該方式人為的在肝內(nèi)建立了門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的分流通道，從該通道由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝靜脈系統(tǒng)的血流不經(jīng)過(guò)肝臟的生化作用，這就導(dǎo)致了原本應(yīng)該經(jīng)肝臟生化代謝的組織不能被及時(shí)的代謝掉，增加了血液中這類物質(zhì)的濃度。其中有部分物質(zhì)，如果濃度增高會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒害作用。血氨就是其中一種，該類物質(zhì)原本應(yīng)該在肝臟被代謝成為尿素，但是由于人為建立的分流通道，其血液中的濃度會(huì)顯著增高，可進(jìn)一步導(dǎo)致肝性腦病，引起人的意識(shí)、神志狀態(tài)，乃至性格、行為的異常。所以該類治療方式不常規(guī)應(yīng)用，早年作為肝移植前的應(yīng)用，用于延長(zhǎng)頑固性出血不止的患者等待肝源的時(shí)間。近年來(lái)對(duì)于符合指針的患者，應(yīng)用數(shù)量有所增加。 外科治療的手段包括肝臟移植術(shù)、分流術(shù)及斷流術(shù)。肝臟移植術(shù)將整個(gè)硬化的肝臟換成了健康肝臟，不僅解決了門脈高壓癥問(wèn)題，而且還解決了肝硬化問(wèn)題，既治標(biāo)又治本。但是由于肝源數(shù)量有限及移植花費(fèi)巨大， 所以肝臟移植術(shù)僅為少部分符合條件的患者才能施行。外科分流術(shù)基本原理與TIPS相同，是通過(guò)外科方式在肝外人為建立門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間的分流通道，降低門靜脈壓力。聯(lián)合脾臟切除可解決脾大脾亢。但是其弊端也是肝性腦病的問(wèn)題，而且還有門靜脈系統(tǒng)血栓、分流通道血栓等問(wèn)題，導(dǎo)致分流手術(shù)在我國(guó)逐漸被擯棄。斷流手術(shù)目前是我國(guó)應(yīng)用最為廣泛的外科治療門脈高壓癥的方式，其基本原理就是通過(guò)切除脾臟解決脾大脾亢?jiǎn)栴}，同時(shí)通過(guò)離斷食管、胃部周圍門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的分流通道，使得門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間形成的血管曲張緩解或者消失而達(dá)到降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。該類術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在斷流徹底的情況下，近遠(yuǎn)期降低出血的效果均不錯(cuò)，而且療效比較持久。但是該方式切除了脾臟，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率高，尤其是脾靜脈殘端血栓形成幾率極高。門靜脈系統(tǒng)的血栓可影響門靜脈血流，嚴(yán)重可導(dǎo)致門脈壓力進(jìn)一步增高，肝臟缺血，肝功能損害。術(shù)后須應(yīng)用3-6個(gè)月抗凝藥物治療來(lái)預(yù)防及治療門靜脈系統(tǒng)血栓。 近幾年在逐步應(yīng)用的脾部分切除+賁門周圍血管離斷術(shù)旨在降低食道胃底曲張靜脈破裂出血、解決脾大脾亢的同時(shí)降低門靜脈血栓，保留部分脾臟功能。該術(shù)式的斷流方式及斷流范圍與脾切斷流術(shù)一樣。在脾臟切除問(wèn)題上不是整個(gè)切除脾臟，而是依據(jù)脾臟的血管分布特點(diǎn)，有意的保留很少一部分的脾臟及其動(dòng)脈血供、靜脈回流。這樣切除了大部分脾臟，解決了脾大脾亢?jiǎn)栴}，患者術(shù)后白細(xì)胞、血小板、血色素恢復(fù)正常。同時(shí)保留的部分脾臟能起到脾臟該有的作用。由于保留了剩余部分脾臟的血管，使得通過(guò)脾動(dòng)、靜脈的血流保持了通暢的流動(dòng)狀態(tài)。因沒(méi)有血管盲端的形成及血管盲端的不流通的血液，血栓幾率大大降低，尤其是脾靜脈的血栓形成大大減少。這種術(shù)式就是在各種診療實(shí)踐中揚(yáng)長(zhǎng)避短形成的，是實(shí)踐的產(chǎn)物。該術(shù)式在治療門脈高壓癥上不好的地方就在于不是每位患者都能施行該術(shù)式的，其成功的條件特別依賴于脾臟的血管分布，若脾臟的血管分布不好，術(shù)中就很難保留剩余脾臟的血管，該術(shù)式就沒(méi)法施行。 下圖就是一位施行該術(shù)式患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)圖片的對(duì)比，脾臟術(shù)前術(shù)后的變化對(duì)比明顯。術(shù)后患者腹脹消失，白細(xì)胞、血小板、血色素恢復(fù)正常，效果也是立竿見影。