門靜脈高壓可以治愈嗎？這應(yīng)該是很多家長都想問，也非常想得到確切答案的問題。在人們傳統(tǒng)的觀念里門靜脈高壓是一種幾乎治不好的疾病，在過去，確實(shí)是這樣的情況，很多得了門靜脈高壓的孩子都會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的出血，而傳統(tǒng)的手術(shù)也僅僅是緩解癥狀，術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的脾亢和反復(fù)出血是圍繞在門靜脈高壓孩子身邊趕也趕不走的惡魔。對醫(yī)生來說，門靜脈高壓也是一個(gè)在治療上很棘手的難題。但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，一種新的手術(shù)方式讓這個(gè)難題得到了攻克，這就是Rex手術(shù)。兒童的門靜脈高壓以肝前性門靜脈高壓為主，這些孩子正常的門靜脈阻塞了，而在肝臟前面是一團(tuán)亂麻一樣的結(jié)構(gòu)取代了正常的門靜脈，rex手術(shù)是很巧妙的手術(shù)方式，它通過血管搭橋，讓新的搭橋門靜脈代替阻塞的門靜脈，從而使血流重新變得通暢，使門靜脈高壓得到根治。說起來簡單，其實(shí)這個(gè)手術(shù)還是挺有難度的......最近，電視臺找我們做了一期科普節(jié)目，講的是關(guān)于門靜脈高壓的一些知識，希望大家對門靜脈高壓有一個(gè)更深入的了解，對門靜脈高壓的治療能更加充滿信心。這期節(jié)目是從一個(gè)門靜脈高壓女孩Rex術(shù)后復(fù)查的恢復(fù)情況展開的，一個(gè)4歲的女孩，1年前因?yàn)閲I血黑便來廣州做了Rex手術(shù)，術(shù)后一年回醫(yī)院復(fù)查，我們給她做了超聲、CT、胃鏡等檢查，結(jié)果顯示：搭橋血管通暢，肝臟內(nèi)血流良好，原來腫大的脾臟摸不到了，原來食管里嚴(yán)重的靜脈曲張（3級，最嚴(yán)重的靜脈曲張等級）已經(jīng)消失了，這些結(jié)果說明孩子的門靜脈高壓已經(jīng)得到了臨床治愈。孩子的治療效果讓人滿意，當(dāng)然，這個(gè)小女孩只是我們曾經(jīng)治愈過的眾多門靜脈高壓孩子中的一個(gè)，Rex手術(shù)的成功率可以達(dá)到96%，絕大多數(shù)的孩子術(shù)后都可以得到良好的效果。所以，Rex手術(shù)是可以根治肝前性門靜脈高壓的手術(shù)方法。我們希望通過科普宣傳，能夠讓大家更加了解門靜脈高壓這個(gè)疾病，讓更多患病的孩子得到康復(fù)，重新開始健康快樂的生活，讓更多的家庭重新?lián)碛懈嗟臍g聲笑語?？破展?jié)目鏈接：https://www1.gdtv.cn/tv/8c0b399f637e72c2a8b6a39400c78327https://www1.gdtv.cn/tv/dca0bc7266098065062d16d427254532

門脈高壓是一種通常由肝病引起的疾病。它是一種“高血壓”，但與我們所知的高血壓有所不同，門脈高壓它并沒有影響到整個(gè)身體，而是主要影響從腸道到肝臟的門靜脈。門脈高壓癥是酒精性肝炎、各種原因所致的肝硬化、門脈海綿樣變性、布-加綜合癥等疾病的重要并發(fā)癥，可引起腹水和上消化道出血。流經(jīng)肝臟的血液有兩種來源。新鮮的血液，即動(dòng)脈血，來自左心，通過肝動(dòng)脈流入肝臟，供應(yīng)肝臟本身的需要，約占肝臟血供的30%。此外，由于肝臟還有具有過濾毒素、解毒、處理營養(yǎng)物質(zhì)的功能，腸道和消化系統(tǒng)其他臟器的血液通過門靜脈流入肝臟，這部分血液約占肝臟血供的70%。門靜脈中的血液直接流入肝臟，并能與肝細(xì)胞直接作用。最后血液繼續(xù)通過肝臟，經(jīng)另一條道路-肝靜脈回流到右心和肺。如果由于某種原因，從腸道流入肝臟的通道被阻塞或減慢，那么門靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)增加。我們可以將門靜脈系統(tǒng)想象成花園里澆水用的軟水管，將阻塞想象成軟水管中的扭結(jié)。如果軟水管有多處扭結(jié)，那么軟水管里的水流壓力就會(huì)增加。同樣的事情也會(huì)發(fā)生在我們的身體里，與軟水管不同的是，我們的靜脈系統(tǒng)會(huì)在血管壓力增大時(shí)發(fā)生“滲漏”。這種“滲漏”是導(dǎo)致腹水或積液的主要原因。門脈高壓引起最常見的問題是腹水和靜脈曲張，不能通過肝臟流入下腔靜脈的血液可流入食道、胃底、腹壁和直腸等處的交通支，使血管充血，并漸漸增粗。靜脈曲張直接由門靜脈高壓引起。當(dāng)肝臟的血液流動(dòng)被阻塞時(shí)，血液就會(huì)回流到門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)間的毛細(xì)血管網(wǎng)。這兩個(gè)系統(tǒng)間的毛細(xì)血管小而脆。隨著門靜脈系統(tǒng)壓力的逐漸升高，這些毛細(xì)血管也逐漸變粗變大，并可形成彎曲蛇形的血管。胃鏡檢查時(shí)這種血管可在食道或胃的表面看到。有時(shí)腸鏡檢查時(shí)也可在直腸表面看到這種血管，有時(shí)也可在腹壁上看到。這些血管很脆弱，當(dāng)門脈系統(tǒng)壓力進(jìn)一步升高時(shí)，這種血管可能無法承受血壓升高，從而導(dǎo)致血管破裂出血，或者在外力作用下導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，如不小心咽下硬物可導(dǎo)致食管曲張靜脈出血。可見，門脈高壓是很危險(xiǎn)的，門脈高壓導(dǎo)致的曲張靜脈出血通常需急診處理。曲張靜脈出血的死亡率約為70%。食管靜脈曲張?jiān)诟斡不Т鷥斊诨颊咧泻艹Ｒ?，?jù)估計(jì)，每三個(gè)食管靜脈曲張的患者中就有一個(gè)會(huì)出血。門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張治療早期首選硬化劑注射或內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)科藥物等保守治療。手術(shù)治療是保守治療無效后的選擇，手術(shù)方式很多，以簡單可靠的賁門周圍血管斷流術(shù)簡單可靠，是斷流手術(shù)的主要方式術(shù)式。賁門周圍血管離斷術(shù)是通過手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的。國內(nèi)幾家大型醫(yī)院報(bào)道總體止血率在95％以上，術(shù)后再出血率在3.8%～21.09%之間，腦病發(fā)生率2.5%～5.68%之間。斷流術(shù)的合理性在于控制出血的同時(shí)，能維持門靜脈血流向肝灌注，從而有利于肝細(xì)胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能較差的患者和急性出血期。此手術(shù)直接解除胃脾區(qū)高壓，因而止血確切可靠。傳統(tǒng)賁門周圍血管斷流術(shù)常聯(lián)合脾切除術(shù)，是肝膽外科的大手術(shù)。常需要做很長的切口，出血量大。手術(shù)后常有比較長時(shí)間的滲血以及發(fā)熱（常稱為脾熱）。而微創(chuàng)腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)，由于技術(shù)的改進(jìn)、細(xì)心的操作，切口很小，術(shù)中出血量也很少，多數(shù)不需要術(shù)中輸血。術(shù)后引流管中很快就沒有滲血流出，幾乎沒有脾熱的問題。由于手術(shù)后恢復(fù)很快，多數(shù)病人術(shù)后3-5天就可以出院。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)是相對微創(chuàng)的手術(shù)。也要求患者基本情況可以耐受手術(shù)，肝功能基本正常。沒有明顯腹水，凝血功能還可以。這樣才能保證術(shù)后順利的恢復(fù)。

1. 門脈壓力增高是“雙刃劍”肝硬化時(shí)，門靜脈壓力的增高既是機(jī)體為維持自身功能的穩(wěn)定所必需的，也是有害的，它是一把“雙刃劍”。一般來講，慢性肝病患者的病程可以大致分為三個(gè)階段：慢性肝炎階段、肝硬化階段和門靜脈高壓癥階段。三個(gè)階段互相聯(lián)系，互有重疊，之間沒有明確的界線。在慢性肝病階段，病情的主要表現(xiàn)是肝細(xì)胞的持續(xù)性破壞和肝臟纖維化引起的結(jié)構(gòu)性破壞。此時(shí)，肝臟內(nèi)的靜脈通道尚未發(fā)生明顯的改變，門靜脈壓力無明顯增高。一般而言，從病毒性肝炎發(fā)展成為肝硬化需要較長一段時(shí)間，為10～30年。從臨床上看，丙型肝炎形成肝硬化的速度較乙型肝炎要快一些。肝臟的炎癥繼續(xù)發(fā)展，纖維化程度進(jìn)一步加重，就到了肝硬化階段，此時(shí)，肝臟發(fā)生了明顯的硬化，肝臟內(nèi)的門靜脈分支變得扭曲和狹窄，血流通過時(shí)的阻力明顯增大，門靜脈壓力開始升高，并逐漸加重。這一階段在時(shí)間上最難以界定，時(shí)間長短視每個(gè)人肝功能的穩(wěn)定情況的不同而不同。當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定程度，則進(jìn)入門靜脈高壓癥階段。門靜脈壓力持續(xù)升高，則不可避免地發(fā)生食管-胃底靜脈曲張、脾腫大和脾功能亢進(jìn)。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)發(fā)生原發(fā)性腹膜炎、反復(fù)發(fā)作性腹水或頑固性腹水等，不少患者還會(huì)出現(xiàn)甚至是反復(fù)出現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張破裂大出血。伴隨著肝功能的逐漸下降，患者常會(huì)發(fā)生肝功能衰竭或肝性腦病，甚至發(fā)生肝癌。外科治療主要針對門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在門靜脈高壓癥，由于很少引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大伴功能亢進(jìn)、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，包括保護(hù)肝細(xì)胞、抗病毒、防治肝纖維化等。隨著肝硬化病情的發(fā)展，門靜脈高壓癥的持續(xù)，上述的嚴(yán)重并發(fā)癥則會(huì)相繼出現(xiàn)。此時(shí)，單靠內(nèi)科治療就不足以改善病情了，需要外科治療或內(nèi)鏡治療等手段。外科治療的最主要目的是防治門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，而不是治療其本身。外科治療最基本也是最常用的術(shù)式是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。脾切除可以有效地改善脾功能亢進(jìn)的狀況，使外周血中的血小板和白細(xì)胞數(shù)量上升到正常水平;賁門周圍血管離斷術(shù)可以最大限度地防治食管-胃底靜脈曲張破裂出血，使患者再出血的可能性降到最低。當(dāng)然，外科手術(shù)對肝功能的穩(wěn)定或恢復(fù)也有一定的作用，如通過切除脾臟，改善脾功能亢進(jìn)狀況，可有效地預(yù)防原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生，這對肝功能的穩(wěn)定是有好處的，對預(yù)防肝硬化的發(fā)展也是有作用的。通過防治上消化道出血，也就最大限度地避免了出血對肝臟乃至全身造成的損害?？梢?，門靜脈高壓癥的外科治療雖然只是以治療并發(fā)癥的角色出現(xiàn)，但它對肝功能的穩(wěn)定也具有至關(guān)重要的作用。因?yàn)?，如果不及時(shí)地進(jìn)行外科治療，患者常會(huì)因?yàn)殚T靜脈高壓癥的并發(fā)癥賠上肝功能，甚至搭上生命。2、切記“以高論治”臨床上，由于缺乏對門靜脈高壓癥這一病理生理的正確理解，治療上的悲劇并不少見。不少患者在門靜脈壓力不是過高的情況下，接受了分流手術(shù)，使門靜脈的壓力明顯降低，門靜脈對肝臟的灌注急劇下降，導(dǎo)致了肝臟功能的快速惡化;還有一些患者，雖然門靜脈壓力很高，的確需要一定的降壓措施，但因?yàn)檫^度地降低了門靜脈壓力，矯枉過正，治療效果適得其反。 因?yàn)楦斡不T靜脈高壓癥發(fā)生了上消化道出血等并發(fā)癥，接受了不同形式的分流術(shù)治療，肝臟功能在術(shù)后3～5年內(nèi)呈快速惡化趨勢，直至發(fā)生腹水、肝昏迷等肝臟功能不全的癥狀?；颊咴诮邮苓^度分流3年后被及時(shí)地糾正，肝功下滑趨勢得到控制，實(shí)屬幸運(yùn)。3、強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓癥出血的個(gè)體化外科治療門靜脈高壓癥的治療有多種手段，大致可分為內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、外科手術(shù)治療幾類。選擇什么方式治療較為合理，一直是門靜脈高壓癥出血治療有待解決的問題。門靜脈高壓癥患者的全身血流動(dòng)力學(xué)狀況、肝臟的病理類型與進(jìn)程、肝功能儲(chǔ)備等各有特點(diǎn)，加之目前對上述問題的認(rèn)識所限，決定了門靜脈高壓癥的治療應(yīng)遵循個(gè)體化的原則選擇手術(shù)方式。門靜脈高壓癥外科治療采用個(gè)體化方式的目的就是根據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的不同變化來選擇手術(shù)方式，以期較為合理地解決血流動(dòng)力學(xué)異常，提高療效。對預(yù)防性手術(shù)的問題，目前意見比較一致，就是不主張采用預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)椴粌H手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較大，而且并非所有存在靜脈曲張的患者均會(huì)發(fā)生出血，其中只有大約30%～50%會(huì)出血，因此手術(shù)會(huì)給這些患者帶來額外的打擊，反而使生存率下降。又如出血時(shí)急診手術(shù)問題，近年來由于非手術(shù)治療有很大進(jìn)步，大多數(shù)大出血的病人能在內(nèi)科藥物治療及內(nèi)鏡套扎術(shù)等非手術(shù)療法下渡過危險(xiǎn)期，為下一步的外科治療或繼續(xù)非手術(shù)療法預(yù)防再次出血?jiǎng)?chuàng)造條件。因此目前多主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)應(yīng)避免急診手術(shù)而采取以藥物及內(nèi)鏡為主的非手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括分流與斷流兩大類，具體手術(shù)方式多種多樣。以往只是籠統(tǒng)地提出，由于斷流術(shù)對肝臟門脈血流灌注影響小，因此對病人的肝功能的影響相對低于分流術(shù)，適合于反復(fù)出血、年老體弱和急診的病人，并且操作較簡單，可在基層醫(yī)療單位廣泛開展。而分流術(shù)由于減少了肝臟門靜脈血流灌注，操作較為復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，對肝臟的打擊較大。門靜脈高壓癥的手術(shù)方式的選擇基礎(chǔ)應(yīng)著眼于門靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。近年來隨著門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)研究等方面的進(jìn)展，門靜脈高壓癥外科治療個(gè)體化的問題逐漸受到重視。從肝臟的血流動(dòng)力學(xué)研究中明確的看到，肝臟病變時(shí)，門靜脈系阻力增加，血流量隨之增加，前者是始發(fā)因素，后者是門靜脈系形成高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的重要因素。雖然斷流手術(shù)可以用于肝功能相對較差的患者，但對于門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成的患者來說，斷流手術(shù)應(yīng)慎重施行，近年來人們發(fā)現(xiàn)分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血供，又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，兼有斷流術(shù)和外周型分流術(shù)的特色，是斷流和分流術(shù)二者優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，是治療門靜脈高壓癥的理想術(shù)式。也有學(xué)者提出，在斷流術(shù)后增加分流手術(shù)是多余之舉，是無益的。尤其對肝功能差的病人不宜采用該術(shù)式，而肝功能好的病人采用斷流術(shù)或分流術(shù)均可獲得滿意的療效，既然如此，就不必在斷流術(shù)的基礎(chǔ)上附加分流術(shù)。聯(lián)合手術(shù)必然增加手術(shù)難度和創(chuàng)傷、延長手術(shù)時(shí)間，加重肝功能的損害分?jǐn)嗔魇中g(shù)具有直接去除食道和胃底出血區(qū)域的曲張側(cè)支；緩解除去側(cè)支后的門靜脈壓力增高；減輕和防止門靜脈高壓癥性胃病；防止脾靜脈血栓的形成等特點(diǎn)，使分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)具有一定的價(jià)值。但何時(shí)采用分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)目前在臨床上尚無明確的指征。門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，由于最終可能需要接受肝移植治療，因此手術(shù)者在采取針對門靜脈高壓癥的治療措施時(shí)必須要有統(tǒng)籌安排。Child分級為A級患者可以采用斷流術(shù)及分流術(shù)，患者度過出血這一難關(guān)，等待決定性的肝移植治療。因此創(chuàng)傷較小的內(nèi)窺鏡治療和TIPS介入支架治療可列為首選，避免開腹手術(shù)的打擊和腹腔粘連給以后的肝移植增加麻煩。必須開腹手術(shù)者，國外也以遠(yuǎn)端脾腎分流為首選，避免在肝門部位進(jìn)行操作?？傊T靜脈高壓癥是涉及全身多臟器、多系統(tǒng)的疾病，外科治療的目的是針對其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥?上消化道出血。迄今關(guān)于術(shù)式選擇的眾多評價(jià)大多還停留在“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的水平，遠(yuǎn)未達(dá)到“循證醫(yī)學(xué)”的要求。目前，我們還沒有一個(gè)多中心、隨機(jī)、前瞻性對比不同治療手段的研究報(bào)告，甚至來自同一個(gè)醫(yī)院的在同期進(jìn)行的對比不同治療方法療效的長時(shí)間隨訪材料也很少，外科醫(yī)生只是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和傾向來選擇手術(shù)方式，要真正做到門靜脈高壓癥的個(gè)體化治療，還需要做大量研究。4.強(qiáng)調(diào)規(guī)范化賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)式規(guī)范化的術(shù)式是脾切除加賁門胃底周圍血管的徹底離斷，尤其是胃冠狀靜脈高位食管支和異常高位食管支，必要時(shí)可保留食管旁靜脈。要將四組血管離斷。不必要行食道胃底切除或離斷手術(shù)。5.手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握尤為重要肝硬化門脈高壓發(fā)展到一定階段，食道胃底靜脈曲張及脾大脾亢嚴(yán)重則是外科手術(shù)介入的時(shí)候。尤其是發(fā)生靜脈破裂出血者，更應(yīng)引起注意，查清是否需要外科手術(shù)治療，以免錯(cuò)過有限的時(shí)段。6.保脾手術(shù)可否應(yīng)用尚有爭議自Warren開展遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)保留脾臟以來，相繼有不少學(xué)者開展了針對PHT的多種保脾術(shù)的實(shí)驗(yàn)或臨床研究，同時(shí)也帶來了不休的爭議和質(zhì)疑。學(xué)者們對PHT是否保脾竟然持截然相反的觀點(diǎn)，爭論的焦點(diǎn)是此種病理脾是否還具有正常脾臟的功能，予以保留后對機(jī)體是否有利?保留脾是否會(huì)促進(jìn)肝纖維化?保留脾是否會(huì)再次腫大及復(fù)發(fā)脾亢?自體脾腹膜后移植及食管橫斷吻合術(shù)包括切除大部分脾臟后，保留帶蒂的部分脾組織，將其移植于腹膜后，同時(shí)行門奇靜脈斷流加食管橫斷吻合術(shù)。評價(jià)該手術(shù)是否合理的關(guān)鍵是其療效能否達(dá)到或超越傳統(tǒng)的術(shù)式，移植脾的功能狀況如何，是否促進(jìn)肝纖維化以及是否會(huì)再發(fā)脾腫大及脾亢。7.對肝移植的認(rèn)識肝移植是治愈終末期肝病的唯一方法，近年來在國際上廣泛應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥的治療中，作為一種直擊病因的手段，使其治療發(fā)生了革命性變化，是傳統(tǒng)分、斷流手術(shù)所無法比擬的。目前對Child C級患者行肝移植已成共識，具體指征包括：（1）反復(fù)上消化道大出血，經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效者；（2）無法糾正的凝血功能障礙；（3）肝性腦??；（4）頑固性腹水。其禁忌證為肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓>35mmHg）及嚴(yán)重感染。Child A和B級合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何時(shí)行肝移植仍有爭議。若病程早期即行肝移植，雖手術(shù)成功率很高，但肝移植是一項(xiàng)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)很大的手術(shù)，存在諸如膽道缺血等難以克服的并發(fā)癥，且術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，很難被醫(yī)生、患者及家屬列為首選。最終，應(yīng)根據(jù)患者具體病情、其他方法的治療效果、不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)及供體分配情況等綜合考慮。

2019年10月17～19日，由中國肝炎防治基金會(huì)和西安醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院承辦的第五屆國際絲路肝病論壇在西安隆重舉行。會(huì)議期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元教授接受《國際肝病》記者的采訪，就“肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的臨床進(jìn)展”話題，進(jìn)行了精彩論述。 肝硬化門靜脈高壓的評估 肝硬化門靜脈高壓癥可以引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管胃靜脈曲張出血，會(huì)危及患者的生命。然而，到目前為止，還沒有非?？煽康臒o創(chuàng)性檢測方法，對門靜脈高壓進(jìn)行評估。 臨床常用的胃鏡檢查，可以觀察肝硬化患者是否存在門靜脈高壓的并發(fā)癥——食管胃底靜脈曲張及其程度。由于門靜脈系統(tǒng)解剖的特殊性，直接測定門靜脈壓力的難度很大，目前用于評估門靜脈高壓的國際金標(biāo)準(zhǔn)為肝靜脈壓力梯度（HVPG），是通過介入方法對肝竇壓力梯度進(jìn)行檢測，反映HVPG，并非直接檢測HVPG。HVPG檢測方法為有創(chuàng)性，限制了在臨床上的推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)生探討和應(yīng)用一些無創(chuàng)性檢測方法，例如CT、核磁共振、腹部超聲或肝彈性檢測等，對肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。此外，臨床常用的Child評分和終末期肝病模型（MELD）評分等可以估算肝硬化的程度，也可以間接反映肝靜脈壓力梯度。 HVPG檢測方法為有創(chuàng)性，難以推廣應(yīng)用，腹部超聲、核磁共振和CT等間接反映門靜脈高壓的方法雖然為無創(chuàng)性，但不能滿足臨床需要?；颊甙l(fā)生食管胃靜脈曲張出血期間，最好能夠每天動(dòng)態(tài)觀察肝靜脈壓力梯度或進(jìn)行門靜脈壓力檢測。所以，探索更有效實(shí)用的門靜脈壓力檢測方法是需要今后努力研究的方向。 門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的一級和二級預(yù)防 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次破裂出血，為一級預(yù)防；預(yù)防既往有食管胃靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血停止后的患者再出血，為二級預(yù)防。 目前，臨床經(jīng)常應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑對門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血進(jìn)行一級和二級預(yù)防，并且得到國際公認(rèn)。其中，普萘洛爾是一種非常古老的藥物，應(yīng)用時(shí)間較長。注意國外和國內(nèi)指南推薦的劑量不一樣：國外指南要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過160 mg，國內(nèi)指南則要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過80 mg，普萘洛爾通過減慢心率和降低心輸出量，以及收縮內(nèi)臟血管，發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用。另外一種藥物為卡維地洛，也可以有效降低門靜脈壓力，用于食管胃靜脈曲張出血的一級和二級預(yù)防。 如果沒有食管胃靜脈曲張，只是檢測肝臟彈性值升高等情況，不建議進(jìn)行一級預(yù)防；如果只是輕微食管胃靜脈曲張，出血風(fēng)險(xiǎn)較小，也不建議一級預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大，例如輕度靜脈曲張但有紅色征，或者曲張靜脈的直徑較大，在尚未發(fā)生出血時(shí)，建議一級預(yù)防。一級預(yù)防主要應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療，但是，不建議諸如內(nèi)鏡下注射硬化劑治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等有創(chuàng)性的措施用于一級預(yù)防。之前，曾經(jīng)應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯或螺內(nèi)酯作為一級預(yù)防，現(xiàn)在已經(jīng)不再建議用于一級預(yù)防。 既往有食管胃靜脈曲張出血史，或急性食管胃靜脈曲張出血停止后7天，可以進(jìn)行二級預(yù)防。聯(lián)合應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡治療可以作為標(biāo)準(zhǔn)的二級預(yù)防方法。除了內(nèi)鏡下套扎治療外，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下注射組織膠等硬化劑治療，也可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯等藥物治療。 TIPS治療肝硬化門靜脈高壓 在治療和控制肝硬化門靜脈高壓患者的食管胃靜脈曲張出血、腹水等并發(fā)癥方面，TIPS是療效肯定的介入治療措施。此外，經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)（BRTO）用于治療食管胃靜脈曲張出血，也可以取得較好的效果。 目前，四川大學(xué)華西醫(yī)院等國內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究人員在應(yīng)用TIPS治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥方面，做了大量臨床工作，在選擇支架直徑和支架質(zhì)量（例如應(yīng)用覆膜支架）等方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如果支架直徑過大，則術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病，如果支架直徑過小，則達(dá)不到有效的分流作用。在TIPS用于救治急性食管胃靜脈曲張出血以及二級預(yù)防方面，需要進(jìn)一步的研究工作。 END 原創(chuàng)： 國際肝病 國際肝病 2019年10月25日

47歲的田女士，因突發(fā)消化道出血癥狀來我院治療，經(jīng)檢查，診斷食管胃底靜脈曲張，脾亢，門靜脈高壓，肝硬化，經(jīng)會(huì)診討論，由血管外科行頸靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（TIPS）治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，10月11日，歷經(jīng)兩個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成，術(shù)后田女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對治療效果非常滿意。肝門靜脈分流通道建立后，使一部分門脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，達(dá)到降低門靜脈壓力、降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)腹水吸收的目的。該治療方法為微創(chuàng)，患者只需局部麻醉，規(guī)避了肝硬化患者的全麻風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受性好、恢復(fù)快，術(shù)后肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。 TIPS術(shù)簡介： TIPS是治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓導(dǎo)致的頑固性腹水的重要介入技術(shù)。TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈之間穿刺肝實(shí)質(zhì)，建立門體分流通道以降低門脈壓力，栓塞并控制食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水等門脈高壓引起的癥狀。 具有微創(chuàng)、術(shù)中可同時(shí)斷流及分流、適應(yīng)證較外科手術(shù)廣、技術(shù)成功率高、療效可靠并發(fā)癥較低等優(yōu)點(diǎn)。另外，應(yīng)用介入技術(shù)（如用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架、置入縮窄式支架等）可控制分流道的大小、達(dá)到個(gè)體化治療，從而避免分流過度、降低肝性腦病的發(fā)生率。 1、一般情況下，TIPS術(shù)為局麻下手術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征6-12h。 2、術(shù)后頸靜脈穿刺部位加壓包扎，患者保持頭部相對固定2-4h，注意觀察有無局部滲血情況。 3、如果術(shù)中行經(jīng)股動(dòng)脈及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，同樣需注意觀察穿刺部位有無出血。 4、注意觀察有無腹部疼痛，腹脹，頭昏，惡心，臉色蒼白，尿量的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血。 5、注意觀察大便情況，包括顏色（主要是了解有無黑便）、性狀，有無便秘等。 飲食控制：這是最重要的一點(diǎn)。因?yàn)榛颊逿IPS術(shù)后會(huì)處于相對高血氨狀態(tài)，控制蛋白攝入量，如果不能適應(yīng)，則可能出現(xiàn)肝性腦病癥狀。

臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實(shí)是沒有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)疾病的患者。門診時(shí)，經(jīng)常有病人詢問：“血中膽汁酸濃度為何會(huì)升高？哪些原因可導(dǎo)致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個(gè)問題，首先要知道血中膽汁酸的來源和去向，就是膽汁酸的代謝問題；然后根據(jù)膽汁酸的代謝過程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產(chǎn)物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進(jìn)脂肪乳化以促進(jìn)脂類消化吸收，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時(shí)膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結(jié)石形成。膽汁酸代謝關(guān)鍵過程是肝臟合成、攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細(xì)胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉(zhuǎn)化為初級膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應(yīng)的結(jié)合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經(jīng)膽道進(jìn)入腸道在小腸下段和大腸中經(jīng)細(xì)菌水解(7α-羥基脫氧)，轉(zhuǎn)化為次級膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸腔后，通過重吸收（結(jié)合型膽汁酸在回腸主動(dòng)重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動(dòng)重吸收）經(jīng)門靜脈又回到肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸道, 這一過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經(jīng)過腸肝循（90-95%的膽汁酸經(jīng)過腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進(jìn)行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結(jié)石。膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)：膽汁酸負(fù)反饋調(diào)節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負(fù)反饋抑制作用減弱，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進(jìn)膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時(shí)直接引起各組織細(xì)胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導(dǎo)致進(jìn)行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質(zhì)膜的強(qiáng)力溶解劑而產(chǎn)生毒性作用，長期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運(yùn)輸缺陷或回腸切除術(shù)后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復(fù)利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結(jié)石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過程復(fù)雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個(gè)器官和血液,膽汁酸的排泄需經(jīng)多種細(xì)胞膜，任何酶的缺失或轉(zhuǎn)運(yùn)泵障礙都可導(dǎo)致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細(xì)胞攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時(shí)，血中膽汁酸會(huì)明顯升高，膽汁酸時(shí)反映肝功能受損的敏感指標(biāo)，即肝細(xì)胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認(rèn)為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴(kuò)張血管導(dǎo)致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內(nèi)膽汁淤積膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致膽汁酸進(jìn)入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進(jìn)入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過程，與病情輕重密切相關(guān)。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機(jī)制是細(xì)胞炎性分子通過抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因表達(dá)從而抑制肝細(xì)胞對血液中膽汁酸的重吸收和肝細(xì)胞對膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導(dǎo)致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門靜脈高壓、門體分流門體分流狀態(tài)下，進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時(shí)膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當(dāng)正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會(huì)出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)恢復(fù)正常，不會(huì)對人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過高，攝入體內(nèi)可促進(jìn)膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質(zhì)因素臨床上確有部分患者長期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質(zhì)因素所致。由于沒有器質(zhì)性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標(biāo)血中膽汁酸升高與肝細(xì)胞損傷成正比，比任何一項(xiàng)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)都敏感。肝病早期、無黃疸的潛在性肝病進(jìn)展期以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實(shí)驗(yàn)尚未檢查出任何異常時(shí)，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價(jià)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標(biāo)之一膽紅素和膽汁酸在體內(nèi)有不同的代謝系統(tǒng)。一般來說，單純膽汁淤積時(shí)，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒有黃疸；高膽紅素血癥時(shí)，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時(shí)，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內(nèi)/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報(bào)道和機(jī)制研究。4、正確對待無癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長期升高且沒有任何臨床癥狀。對于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預(yù)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)。對于此類患者，因?yàn)楸旧砦磳C(jī)體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當(dāng)或體質(zhì)因素所致，但必須排除上述器質(zhì)性疾病才能認(rèn)定為體質(zhì)因素所致。參考文獻(xiàn)（略）。

【概述】近端脾腎分流術(shù)屬于完全性門體分流手術(shù)，簡稱脾腎分流術(shù)，區(qū)別于遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（Warren手術(shù)）這一種選擇性門體分流手術(shù)。因?yàn)殚T靜脈高壓癥對患者的主要危害是食管胃底靜脈曲張破裂出血，而減少這種致命性出血的有效方法之一就是降低門靜脈壓力。降低門靜脈壓力的方法有很多種，其中一大類就屬于完全門體分流，主要包括門腔分流、近端脾腎分流和腸腔分流。腸腔分流手術(shù)因分流量小，吻合口易堵塞，故較少應(yīng)用于臨床。門腔主干的分流手術(shù)往往因?yàn)橄蚋窝髯枇Υ?，分流后門靜脈通過吻合口流入下腔靜脈的血流量逐漸增多，吻合口逐漸被撐大，最終導(dǎo)致門靜脈沒有向肝血流，患者極易出現(xiàn)肝性腦病和肝功能衰竭。歷史上有很多醫(yī)生試圖限制門腔分流的吻合口口徑，包括使用金屬固定環(huán)限制吻合口，以及用限定口徑的人工血管行門腔靜脈搭橋手術(shù)代替直接側(cè)側(cè)吻合等，但都無法根本解決吻合口變大或者吻合口血栓等問題，從而導(dǎo)致分流量不穩(wěn)定，分流效果不確切。另外一部分患者由于門靜脈纖維化或者海綿樣變性而無法實(shí)施門腔分流；而且實(shí)施了門腔分流術(shù)以后，也為患者后期行根治性肝移植手術(shù)帶來了極大困難。因此，自1947年Linton開展了切除脾臟的脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈的端側(cè)吻合分流術(shù)以來，近端脾腎分流術(shù)得到廣泛應(yīng)用。Palmer對比術(shù)后食管曲張靜脈的改變情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，脾腎分流術(shù)后雖仍有近80%的患者存在曲張靜脈而門腔分流術(shù)后僅有23%，但兩種手術(shù)后患者曲張靜脈破裂出血率沒有太大區(qū)別，而脾腎分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率明顯低于門腔分流術(shù)。這說明，脾腎分流是集中分流走了左上腹高壓區(qū)的內(nèi)臟血流，有效降低了該部位門靜脈屬支的靜脈壓力，從而減少胃底食管曲張靜脈破裂出血，又最大程度保證了門靜脈向肝血流，減少發(fā)生嚴(yán)重的肝性腦病?？捎猛凰氐?9心臟/肝臟比值測定自發(fā)門體分流量，從而算出門靜脈壓力，也可用肝靜脈楔壓直接測定竇后型肝硬化的門靜脈壓力。對于門靜脈壓力過高的患者，分流手術(shù)的止血效果明顯好于斷流手術(shù)。脾腎分流術(shù)難度相對較大，需在脾門根部離斷脾靜脈，使得脾靜脈留有足夠長度，同時(shí)脾靜脈需繞過胰腺尾部與左腎靜脈行端側(cè)吻合，若吻合不當(dāng)極易導(dǎo)致脾靜脈成角，形成脾靜脈內(nèi)血栓。另外，左腎靜脈位置深在，在腹部深部做精細(xì)血管吻合操作技術(shù)難度較高，并且由于脾腎靜脈端側(cè)吻合口及分流量均較小，吻合口血栓發(fā)生率高于門腔分流術(shù)，吻合口直徑小于1cm的患者血栓發(fā)生率可達(dá)25%。另一方面，脾臟與膈肌、側(cè)腹膜及后腹膜業(yè)已建立了側(cè)枝循環(huán)通路，切脾時(shí)不僅切斷上述自發(fā)分流通路增加門靜脈壓力，還會(huì)顯著改善脾功能亢進(jìn)，血小板急劇上升，若同時(shí)合并門靜脈血流阻力大、流速慢，則易形成門靜脈血栓，難以維持門靜脈持續(xù)有效的降壓，更不利于實(shí)施根治性肝移植手術(shù)。表1 北京大學(xué)分流手術(shù)主要類型比較（1990）【手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥】1、適應(yīng)癥：對于門靜脈壓力高，有食管胃底靜脈曲張破裂出血病史或者患者胃鏡提示存在“紅色征”等高出血風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)肝臟功能可以耐受手術(shù)（Child A級）的患者，建議擇期行手術(shù)治療。對于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，且積極的非手術(shù)治療無效時(shí)，若患者肝功能可耐受手術(shù)，可以做簡單的胃底賁門周圍血管離斷+脾腎分流手術(shù)。2、禁忌癥：對于既往無食管胃底靜脈曲張破裂出血病史，且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，不推薦行預(yù)防性脾腎分流術(shù)?；颊吒闻K儲(chǔ)備功能差及脾靜脈或腎靜脈血管條件不適宜的患者，則不宜施行脾腎分流術(shù)。【手術(shù)步驟】1 切口：常采用左側(cè)肋緣下切口，外側(cè)端至腋中線，內(nèi)側(cè)端至劍突，如脾臟很大，或病人肋弓較窄，內(nèi)側(cè)端也可斜行越過中線。切開腹膜時(shí)注意有無腹水并大致估計(jì)腹水量。2 測壓及探查：進(jìn)入腹腔后先進(jìn)行門靜脈測壓，選擇一較粗的胃網(wǎng)膜靜脈分支或胃網(wǎng)膜靜脈弓，向門靜脈方向穿刺插入測壓管進(jìn)行測壓。有條件時(shí)用術(shù)中B超檢查硬化的肝臟有無合并肝癌。探查脾臟大小及周圍粘連情況。3 切除脾臟并游離脾靜脈：優(yōu)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，便于游離脾臟并減少出血。打開胃結(jié)腸韌帶網(wǎng)膜無血管區(qū)進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺體尾部，在其上緣切開后腹膜或胰腺被膜顯露脾動(dòng)脈，并用7號絲線雙重結(jié)扎。隨后從脾下極開始游離脾臟，先后離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾隔韌帶及脾胃韌帶，勿損傷結(jié)腸系膜血管及胃壁。在近脾門的脾靜脈分支處分離1-2cm的脾靜脈主干，同時(shí)于脾靜脈上方剝離出脾動(dòng)脈，分別鉗夾切斷，隨后分離脾臟與胰尾（必要時(shí)可切除胰尾遠(yuǎn)端），將脾臟完整切除，此時(shí)再次測量門靜脈壓力。4 游離腎靜脈：在脾蒂深面觸及腹膜后的左側(cè)腎臟，于腎門處找到腎動(dòng)脈搏動(dòng)處，橫行切開后腹膜4-5cm，分離腎周脂肪囊找到腎靜脈，注意保留左側(cè)腎上腺靜脈及精索靜脈（女性為卵巢靜脈）。5 脾腎靜脈端側(cè)吻合：用三葉鉗分別阻斷左腎靜脈前上臂及脾靜脈殘端，用水平剪刀剪除1mm*2mm的腎靜脈前壁，修剪脾靜脈殘端，用5-0 Prolene線連續(xù)外翻縫合后壁，再將前壁連續(xù)縫合，關(guān)閉吻合口前先開放阻斷的左腎靜脈，排出血管腔內(nèi)氣體及血塊，隨后放開脾靜脈阻斷，檢查吻合口有無漏血。調(diào)整吻合口，使血流通暢。此時(shí)進(jìn)行第三次門靜脈測壓。圖1 脾、腎靜脈端側(cè)吻合6 關(guān)腹：放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。圖2脾腎分流術(shù)（左為示意圖，右為術(shù)后增強(qiáng)CT血管重建圖）【保留脾臟的近端脾腎分流】經(jīng)典的脾腎分流術(shù)需要切除脾臟，不僅會(huì)破壞脾臟與膈肌、側(cè)腹膜及后腹膜業(yè)已建立的側(cè)枝循環(huán)通路而增加門靜脈壓力，還會(huì)顯著改善脾亢，血小板急劇上升，易形成門靜脈血栓，難以維持門靜脈持續(xù)有效的降壓。為克服上述的問題，也可以對經(jīng)典脾腎分流術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)和保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流。一、保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)1、優(yōu)點(diǎn)：保留脾臟及周圍自發(fā)形成的側(cè)枝循環(huán)通路的完整，并避免術(shù)后血小板驟升所致門靜脈血栓形成。2、缺點(diǎn)：若患者脾靜脈與左腎靜脈解剖距離較遠(yuǎn)，則無法行側(cè)側(cè)吻合術(shù)。3、手術(shù)步驟：（1）左上腹L形切口或者左肋緣下切口，切開皮膚及腹璧各層。（2）經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈測量門靜脈壓力。測壓完成后探查腹腔內(nèi)臟器官及門靜脈分支情況。（3）向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，切開胰體下緣后腹膜，顯露并解剖出一段長度約4cm 的脾靜脈，一般不需游離血管整個(gè)周長，只需解剖出下側(cè)壁1/2 周即可。（4）切開左腎門表面的腹膜后纖維脂肪組織，向深部分離顯露左腎靜脈，遇有左腎上腺靜脈，可切斷并結(jié)扎該靜脈。切開血管鞘，銳性分離腎靜脈前壁和上下緣，仔細(xì)解剖出一段長度約3-4cm的左腎靜脈。（5）如果左腎靜脈與脾靜脈距離相近，可行側(cè)側(cè)吻合。使用三翼鉗分別阻斷脾靜脈前下壁和左腎靜脈前上壁，切開左腎靜脈長約1cm，剪開脾靜脈管壁形成長徑約1cm的橢圓形開口。（6）使用5-0Prolene線分別行后壁和前壁連續(xù)縫合，關(guān)閉吻合口先放開左腎靜脈阻斷排出腔內(nèi)氣體和血凝塊，而后放開脾靜脈阻斷，檢查吻合口有無漏血。（7）分流完成后測門靜脈壓力。逐層關(guān)腹。圖3保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流手術(shù)示意圖二、保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流術(shù)1、優(yōu)點(diǎn)：具有保留脾臟所擁有的優(yōu)點(diǎn)之外，對于脾靜脈與左腎靜脈解剖距離較遠(yuǎn)的患者也可應(yīng)用該術(shù)式。2、缺點(diǎn)：人工血管內(nèi)容易形成血栓。3、手術(shù)步驟：（1）切口：左上腹L形切口或者左肋緣下切口，切開皮膚及腹璧各層。（2）探查：經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈測量門靜脈壓力。測壓完成后探查腹腔內(nèi)臟器官及門靜脈分支情況。（3）游離脾靜脈：向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，切開胰體下緣后腹膜，顯露并解剖出一段長度約4cm的脾靜脈，一般不需游離脾血管整個(gè)周長，只需解剖出下側(cè)壁1/2 周即可。（4）游離左腎靜脈：切開左腎門表面的腹膜后纖維脂肪組織，向深部分離顯露左腎靜脈，遇有左腎上腺靜脈，切斷并結(jié)扎該靜脈。切開血管鞘，銳性分離腎靜脈前壁和上下緣，仔細(xì)解剖出一段長度約3-4cm的左腎靜脈。（5）脾靜脈—人工血管—腎靜脈吻合：根據(jù)左腎靜脈與脾靜脈間的距離，選取合適長度的內(nèi)徑約8-10mm的人造血管。用Satinsky鉗鉗夾脾靜脈前下壁，于脾靜脈下側(cè)壁剪開一與人造血管口徑相當(dāng)?shù)奈呛峡冢?-0Prolene線連續(xù)外翻縫合后壁，再將前壁連續(xù)縫合，兩縫合線會(huì)合后打結(jié)完成人造血管與脾靜脈端側(cè)吻合。同法完成人造血管與左腎靜脈前壁端側(cè)吻合，關(guān)閉吻合口前在人造血管內(nèi)注入并充滿肝素溶液。先后松開左腎靜脈和脾靜脈阻斷鉗，檢查吻合口，如有明顯漏血可使用6-0 Prolene線縫合止血。分流完成后測門靜脈壓力。（6）逐層關(guān)腹。圖4 保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流術(shù)示意圖

六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時(shí)間賽跑，多學(xué)科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史；因?yàn)殚L期痛風(fēng)發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委煛６啻我驀I血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學(xué)科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動(dòng)多學(xué)科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團(tuán)兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見胃底血管曲張非常嚴(yán)重，無法行硬化劑注射治療?？紤]仍有可能再次出血，請介入科會(huì)診，擬在導(dǎo)管室DSA引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時(shí)患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線?；颊吣壳盁o轉(zhuǎn)運(yùn)條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實(shí)施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽主任到ICU急會(huì)診，考慮患者出血前肝臟儲(chǔ)備功能尚可，能達(dá)到肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)B級，如果積極輸血、補(bǔ)液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽主任向陳叔的家人詳細(xì)告知病情，簡潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者隨時(shí)可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠的付出和努力，表現(xiàn)出了對醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計(jì)出血達(dá)3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。通過二個(gè)多小時(shí)的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成?；颊呓K于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科進(jìn)一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學(xué)的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會(huì)有搶救失敗；醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就會(huì)迎“難”而上；為患者贏得一線生機(jī)。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點(diǎn)燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴(kuò)張，壓力非常高，稍有不慎就會(huì)大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴(yán)重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時(shí)，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時(shí)復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)搶救，會(huì)即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈。6.手術(shù)野仔細(xì)縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進(jìn)、既往有過消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢：一是通過腹壁四個(gè)戳孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號。