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2019年08月19日
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張賓賓主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 小兒外科 門脈海綿樣變患兒多導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，而誘發(fā)消化道出血多是由于飲食不當或服用美林等退熱藥，那么患兒在飲食及用藥方面平時要注意些什么呢？ 一、飲食方面1.需要注意飲食的原因：門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張主要為食管靜脈迂曲、擴張、增粗，靜脈血管壁變薄（見下圖），壓力增加時，易破裂，尤其在外力作用下更易破裂。 2.飲食需注意：（1）盡量不吃硬的食物，如花生、堅果等； （2）不能吃帶刺的食物，如吃魚注意魚刺； （3）不能吃有棱角的食物，如未泡軟的方便面； （4）建議少吃不好消化的食物； （5）不能吃太酸、太燙的食物。太酸的食物容易腐蝕曲張的靜脈壁，太燙的食物進一步刺激曲張的血管擴張，都增加食道胃底靜脈曲張破裂出血的風險。 總之，盡量吃軟的、好消化、清淡的食物，這樣能盡量避免食道胃底靜脈曲張破裂出血。二、用藥方面1.需要注意用藥的原因：非甾體類抗炎藥可通過局部作用和系統(tǒng)作用導(dǎo)致胃黏膜的破壞，發(fā)生潰瘍。局部作用：非甾體類抗炎藥在胃的酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，經(jīng)細胞膜彌散入胃黏膜上皮細胞內(nèi)，在細胞內(nèi)產(chǎn)生大量的氫離子，導(dǎo)致細胞損傷。系統(tǒng)作用：非留體類抗炎藥主要通過抑制環(huán)氧合酶活性而達到其抗炎作用，使胃腸道黏膜中經(jīng)環(huán)氧合酶-1途徑產(chǎn)生的具有細胞保護作用的內(nèi)源性前列腺素合成減少，削弱了胃黏膜的保護作用，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。 所以門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張時禁用非甾體類藥物。2.非甾體類藥物的種類（需看藥物成分、而非商品名）（1）水楊酸類:阿司匹林； （2）苯胺類:非那西丁、對乙酰氨基酚(撲熱息痛、泰諾林..)； （3）吲哚基和茚基乙酸類：吲哚美辛、舒林酸、依托讀酸； （4）芳基烷酸類: ①乙酸類:a.苯乙酸類:雙氯芬酸;b. AEI噪乙酸類:叫噪美辛、舒林酸(奇諾力)、阿西美辛、節(jié)達明、依托度酸。 ②丙酸類:布洛芬(美林、托恩..)、酮洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、萘普生。 （5）吡唑酮類:保泰松、安乃近。 （6）烷酮類：奈丁美酮，羥基保泰松； （7）烯醇酸類：美洛昔康； （8）二芳基吡唑類：吡羅昔康，塞來昔布； （9）二芳基呋喃酮類：羅非昔布； （10）磺酰苯胺類:尼美舒利。 3.發(fā)熱時可采取的措施：(1) 物理降溫： 方法：①冷濕敷，冷濕敷一般用于發(fā)熱、體溫不是特別高的患者，將毛巾放入普通冷水或冰水中浸濕，擰成半干，敷在患者的前額和腋窩、腹股溝等大血管部位。②冰袋冷敷，將冰袋外面裹一層毛巾，放置在患者的前額。③溫水擦浴(最常用)，適合于高熱的患者，通過蒸汽和傳導(dǎo)作用，促進機體散熱，達到降溫，一般是34度-36度的溫水將毛巾浸濕，脫去患者的衣物，調(diào)節(jié)室溫至21度-24度，然后用浸濕的毛巾按順序進行全身的擦拭，邊擦拭，邊按摩，但是出疹子的小兒發(fā)熱不宜用這種方法。④小兒退熱貼，通過凝膠中水份汽化將體內(nèi)的過多熱量揮發(fā)出去，從而達到降低體溫的效果。⑤冷鹽水灌腸，通過灌腸的方式，既可以降溫，又有通便的效果，但不適合家庭自行操作。 （2） 多飲水，多飲水在降低體溫的同時補充發(fā)熱時人體蒸發(fā)的水分；如在患兒食欲不佳時則可給予適量的靜脈補液。 （3） 肌注安痛定，多用于高熱時緊急退熱，慎用。 （4） 退熱中成藥：單純提取物如柴胡注射液、羚羊角口服液/注射液等；復(fù)方制劑如麻黃湯、銀翹片及清開靈注射液等。 Rex術(shù)是門脈海綿樣變的根治性術(shù)式，若術(shù)后復(fù)查胃鏡食管胃底靜脈曲張消失后則可以正常進食食物及藥物。2019年04月17日3625
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 肝硬化門脈高壓癥患者當合并脾臟明顯腫大時，則會導(dǎo)致肺循環(huán)系統(tǒng)血流動力學明顯異常，肺動脈血流量增加，肺動脈壓增高，本人在肝硬化門脈高壓患者手術(shù)中通過肺動脈內(nèi)放置漂浮導(dǎo)管測得過肺動脈壓和肺動脈血流量是明顯增加的，所以這一點已是本人手術(shù)中證實過的，當然患者非麻醉狀態(tài)即所謂的“生理狀態(tài)”結(jié)論也應(yīng)該是正確的。長期門脈高壓癥狀態(tài)或門脈高壓末期有可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥：肝肺綜合征和/或門肺高壓癥。肝肺綜合征是指慢性肝病致門脈高壓癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴張使動脈血氧缺陷、氣體交換障礙、低氧血癥等一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。肝肺綜合征的發(fā)生與肺血管的擴張和肺動靜脈間分流形成有關(guān)。其機制可能與血管活性物質(zhì)代謝異常和肺動脈高壓致血管組織機械作用有關(guān)。繼發(fā)肺泡血氣交換障礙出現(xiàn)低氧血癥。門肺高壓癥是在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的肺動脈高壓、肺動脈阻力增加而肺毛細血管楔壓正常為特點的疾病。其可能機制：門脈高壓癥時，肺動脈血流量增加、壓力升高，對血管壁的剪切應(yīng)力增加，使肺血管內(nèi)皮損傷，可促發(fā)一系列瀑布式反應(yīng)，最終導(dǎo)致肺血管壁的病理損害。表現(xiàn)為肺內(nèi)廣泛微血管血栓形成和動脈蔓狀病變。最終導(dǎo)致呼吸功能障礙。這兩種門脈高壓肺部并發(fā)癥其實都與肺血流量增加、肺動脈壓力升高有關(guān)，其主要原因還是與長期門脈高壓致脾臟淤血腫大，隨之脾臟血流量劇增，導(dǎo)致肝、腎等體循環(huán)器官動脈供血減少，而肺循環(huán)血流量增加，長此以往就會導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以門脈高壓癥巨脾的切除有助于預(yù)防門脈高壓肺部并發(fā)癥的發(fā)生和治療。本文系盧煥元醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月22日4323
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王棟主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 門脈高壓癥從醫(yī)時間不長，對門脈高壓癥的小小理解，在機場待機無聊，寫上幾筆，若有不妥還望同行批評指正。1、什么是門脈高壓？門脈高壓癥是一種以脾大、門靜脈增寬、腹水、胃底食管靜脈曲張等一系列表現(xiàn)的綜合征。在我國常因為肝炎肝硬化失代償導(dǎo)致。我國是個肝炎大國，因此由于肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓癥患者數(shù)量相對龐大。2、門脈高壓癥需要外科治療嗎？首先我們先來看看外科治療門脈高壓癥的目的是什么？當肝炎肝硬化的患者肝臟功能已經(jīng)不能滿足自身代償后就出現(xiàn)了門脈高壓癥的一系列癥狀，即脾臟開始腫大甚至出現(xiàn)脾臟功能亢進的癥狀（血常規(guī)常提示白細胞、紅細胞、血小板這三種血細胞中的一種甚至多種降低），胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（我見過有的患者的曲張靜脈直徑竟然高達2.5cm）。所以當出現(xiàn)門脈高壓癥后脾臟已經(jīng)成為一個病理性脾臟，過度消耗骨髓生成的血細胞。而出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張后當患者由于飲食生冷刺激或堅硬的食物后容易劃傷已經(jīng)膨大曲張的血管導(dǎo)致上消化道出血的癥狀（即嘔血或排出黑便），出血量較大時可以直接導(dǎo)致死亡。每一次出血都會進一步損害肝臟功能?？梢哉f上消化道出血是肝源性門脈高壓癥最重要的死亡原因。因此當患者處于這種狀態(tài)時單純的內(nèi)科保守治療已經(jīng)捉襟見肘，而外科治療的目的即是解決病理脾臟及降低上消化道大出血發(fā)生率，進而改善肝炎肝硬化門脈高壓癥患者的生活質(zhì)量和降低該類患者的死亡率。3、肝硬化門脈高壓癥的患者都需要外科手術(shù)治療嗎？顯然不是。什么是外科手術(shù)治療的絕對指征呢？假如肝硬化門脈高壓癥患者既往出現(xiàn)過上消化道出血（嘔血或排出黑便），不管是出血量多還是少，那么此類患者就一定有外科手術(shù)治療的指征。手術(shù)的目的就是處理哪些破裂出血的血管，降低門靜脈系統(tǒng)壓力，降低再出血風險。對于那些沒有明顯上消化道出血癥狀的患者是不是就不用外科治療呢？這也不能一概而論。假如該類患者沒有上消化道出血，就需要住院安排行部分檢查，如胃鏡及肝靜脈壓力梯度測定（hepatic venous pressure gradient, HVPG），假如胃鏡提示食管靜脈重度曲張或（和）紅征陽性，HVPG測量提示大于12mmHg，那么我們說該類患者具有極高的上消化道出血風險，假如患者一般情況允許，我們是建議患者行外科手術(shù)干預(yù)的。4、有外科治療指征的患者都能接受外科治療嗎？顯然不是，一般來說，我們行手術(shù)前都要評估患者的身體狀況，特別是肝臟功能情況，假如患者的肝功太差就不能行手術(shù)治療，該類患者可能因不能承受手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。5、外科手術(shù)的治療方式有哪些？想要從根本上解決門脈高壓癥的唯一治療方式只有肝移植。但是肝源極其短缺（特別是近幾年器官來源完全是靠捐獻），肝移植手術(shù)風險高及花費巨大，目前國情決定絕大多數(shù)人是無法行肝移植治療的。所以現(xiàn)有手術(shù)方式除肝移植外都是對癥治療，手術(shù)的目的都是降低門脈系統(tǒng)壓力，降低患者上消化道出血或再出血風險。針對門脈高壓癥手術(shù)方式有很多種，各有利弊?；究煞譃閮纱箢悾悍至餍g(shù)和斷流術(shù)，兩個類術(shù)式又分不同的小類。分流術(shù)就是將門脈系統(tǒng)的部分血液分流到其他系統(tǒng)，從而降低門脈系統(tǒng)壓力；斷流術(shù)即通過截斷導(dǎo)致出血血管降低出血風險。兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣仍有爭論，因為他們都不能從根本上解決問題。但是他們都不同程度的緩解了患者門脈高壓的狀態(tài)，降低了出血風險，就目前文獻報道肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓癥患者手術(shù)后的十年生存率大概70-75%左右，其死亡的主要原因包括上消化道出血或再次出血導(dǎo)致的死亡，肝臟功能不斷惡化導(dǎo)致的死亡、肝臟惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡（病毒性肝炎肝硬化導(dǎo)致的肝癌發(fā)生率明顯高于正常人）及其他疾病引起的死亡，在我看來，經(jīng)手術(shù)后患者的生存率已經(jīng)是比較樂觀的了。6、對于有外科手術(shù)指征但肝功差不能承受手術(shù)風險的患者就沒有其他治療方式了嗎？也不是這樣。對于這種患者還是有幾種治療方式可以選擇的。一是口服藥物，目前來講，普萘洛爾、卡維地洛是治療門脈高壓癥較為公認的藥物，其主要作用是通過降低心室率，減少心輸出量降低門脈系統(tǒng)血流降低門脈系統(tǒng)壓力，從而改善出血風險，但是只有30-50%的患者對此類藥物敏感（通過吃藥前后評定HVPG值），另外的半數(shù)多人群是沒有作用的，而且對于肝臟功能極差（特別是腹水嚴重的患者）可能會加重病情。二是行TIPS治療（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。TIPS實際是微創(chuàng)介入下的分流術(shù)，通過微創(chuàng)的方式在肝內(nèi)建立門靜脈和肝靜脈的隧道從而將部分門靜脈血流直接引入體循環(huán)中，從而降低門脈系統(tǒng)血流進而降低門靜脈壓力，在治療過程中可以行冠狀靜脈（引起上消化道出血的重要分流血管）栓塞進一步降低出血風險，但此手術(shù)不能解決脾大脾亢問題，對于肝功特別差（如child-pugh評分大于13）也不宜行此類手術(shù)治療，另外對于門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，門靜脈分叉裸露于肝外等也不適合此類治療。三是行胃鏡曲張靜脈套扎，這種手術(shù)方式只是將裸露于食管腔及胃腔內(nèi)的血管套扎，對血管大小有要求，太大不行太小也不行，且有套扎結(jié)脫落引發(fā)大出血可能。7、目前我們科對于肝硬化門脈高壓癥患者的治療能做些什么？作為第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院具有優(yōu)良的技術(shù)人才設(shè)備不說，單獨針對門脈高壓癥我們有著幾十年的治療經(jīng)驗，在技術(shù)的不斷發(fā)展下，我們可以開展全腹腔鏡手術(shù)，對于此類手術(shù)以往需25-30cm的手術(shù)切口，現(xiàn)在只需要在肚皮上打5個孔。有人會問這類病人多具有脾腫大，脾臟怎么取出來？我們一般在腔鏡下將脾臟套入標本袋后通過延長左下腹的一個腔鏡孔（一般3cm），通過這個局部小切口將脾臟打碎取出。以往患者術(shù)后需住院2周，現(xiàn)在若術(shù)后恢復(fù)順利一般可4-5天出院，大大降低患者住院時間及花費。本文系王棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月08日8404
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 Q什么是肝硬化門靜脈高壓癥？ 在中國，肝硬化常見原因有兩種原因（1.肝炎后肝硬化，主要為乙肝；2.血吸蟲性肝硬化。）。肝硬化使門靜脈血流受阻，門靜脈壓力增高。門脈高壓癥時，壓力大都增至25~50cmH2O（19~33mmHg），并會引起①脾大、脾功能亢進；②食道胃底靜脈曲張，直腸上下靜脈叢曲張導(dǎo)致繼發(fā)性痔瘡，腹壁臍周靜脈曲張（海蛇頭征）；③腹水。 文字描述還是不直觀，那直接上圖Q肝硬化門靜脈高壓癥有哪些癥狀？ 1.脾大、脾功能亢進：白細胞降至3×10∧9/L，血小板減少至70×10∧9/L以下，逐漸出血貧血； 2.嘔血和（或）黑便：食管胃底靜脈曲張后，其表面粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；又由于胃液反流入食管，腐蝕已變薄的粘膜；當發(fā)生惡心、嘔吐、咳嗽等使腹腔內(nèi)壓突然升高的情況時，門靜脈壓力隨之突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂，發(fā)生急性大出血。有半數(shù)肝硬化門脈高壓癥病人有過嘔血或黑便，出血量大且急。由于肝功能損害使凝血障礙，加上脾功能亢進使血小板減少，以致出血不易自止。肝硬化病人耐受出血能力差，約25%的病人在第一次大出血時可直接因失血引起嚴重休克或因肝組織嚴重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡。在部分病人，出血雖然自止，但常又復(fù)發(fā)；在第一次出血后1~2年內(nèi)，約半數(shù)病人可再次發(fā)生大出血。 3.腹水：約1/3的病人有腹水。嘔血后常引起或加劇腹水的形成。Q介入微創(chuàng)如何治療肝硬化門靜脈高壓癥嘔血、腹水？為了降低門靜脈壓力，則在門靜脈與肝靜脈之間用支架搭橋，讓門靜脈血流直接流入肝靜脈，從而降低門靜脈壓力，并且將出血的食管胃底曲張靜脈栓塞，最終使頻繁的嘔血和（或）黑便消失，大量腹水消失。在門靜脈與肝靜脈之間用支架搭橋，介入微創(chuàng)手術(shù)切口只有米粒大小而已。Q肝硬化門靜脈高壓癥嘔血、腹水介入微創(chuàng)治療后需要注意哪些事項？ 出院后：微創(chuàng)治療后1個月內(nèi)忌食用動物蛋白（雞、鴨、魚、豬、牛、羊等動物肉類與蛋）防止肝性腦病,1個月后逐漸進食少量動物蛋白；建議服用乳果糖保持大便通暢；氯吡格雷（服用3個月）與阿司匹林（長期）抗血小板治療。 隨訪時間：微創(chuàng)治療后1個月、3個月、12個月。 隨訪項目：術(shù)后第1個月復(fù)查肝腎功、超聲了解支架通暢狀況；術(shù)后第3個月復(fù)查上腹部增強CT。2016年09月17日8382
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劉源副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入科 一、先從食管靜脈曲張出血說起。正常情況下，食管壁只有細小的血管，在異常情況下，這些血管出現(xiàn)壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導(dǎo)致食管壁的靜脈增粗，擴張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發(fā)展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來越大，靜脈壁變薄，突出在食管內(nèi)表面。靜脈曲張嚴重時，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴張的靜脈充滿了血液，就像一座蓄水超過警戒線的水庫，非常危險，隨時有破潰出血的危險。這種病同我們在日常生活中見到的小腿靜脈曲張形成的機制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導(dǎo)致，只是出現(xiàn)的部位不一樣。靜脈壓力進一步加大，加上進食時食物的摩擦，就會出現(xiàn)靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達幾百至數(shù)千毫升，出現(xiàn)吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經(jīng)過門靜脈，流向肝臟，經(jīng)過肝臟過濾處理后，經(jīng)過肝靜脈回到心臟。當患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發(fā)展可引起肝硬化，導(dǎo)致肝臟縮小、發(fā)硬，門靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門靜脈高壓！門靜脈高壓發(fā)生后，門靜脈內(nèi)大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門靜脈這個封閉的系統(tǒng)內(nèi)到處找出路。最常見的出路是經(jīng)過食管周圍的靜脈，回到心臟。大量的門靜脈血源源不斷地經(jīng)過食管周圍的靜脈，增大了管腔內(nèi)壓力，撐開靜脈管腔，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強CT，可根據(jù)患者自身情況進行選擇。肝硬化患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，合理應(yīng)對。四、如何應(yīng)對食管靜脈曲張？患者朋友如果發(fā)現(xiàn)了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應(yīng)注意避免進食生、冷、硬的食物，進食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過胃鏡進行結(jié)扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門靜脈高壓，雖然通過胃鏡結(jié)扎了曲張靜脈，高壓的門靜脈血流仍會在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創(chuàng)手術(shù)治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門靜脈血液通過肝臟的毛細血管流向肝臟的肝靜脈，再通過肝靜脈回到心臟。就像長江和黃河一樣，門靜脈和肝靜脈沒有直接的通道相連。醫(yī)生可以通過特殊的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一個通道，將一部分門靜脈血流通過這個通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內(nèi)江洪水泛濫。這樣一來，門靜脈的壓力就會有效降低，曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量減少了，壓力降低了，出血的風險也就消除了。因此，TIPS微創(chuàng)介入又被譽為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時，根據(jù)不同情況，醫(yī)生可以在術(shù)中對食管曲張靜脈進行栓塞，進一步降低出血風險。就像大禹治水一樣，通過“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無路可走的門靜脈血液，經(jīng)過分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2014年05月02日5367
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 肝硬化門靜脈高壓癥患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后復(fù)發(fā)再出血治療方法的選擇盧煥元 黃飛舟 聶晚頻 劉潯陽【摘要】 目的 比較內(nèi)鏡治療、中心性脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)或脾靜脈-腔靜脈分流術(shù)和門靜脈-奇靜脈斷流術(shù)3種不同方法治療肝硬化門脈高壓癥患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后復(fù)發(fā)再出血的臨床療效。 方法 2005年3月至2011年3月中南大學湘雅三醫(yī)院普外科收治的肝硬化門脈高壓癥食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后復(fù)發(fā)再出血190例患者，隨機分為內(nèi)鏡治療組（72例）、中心性脾靜脈-腎靜脈或脾靜脈-腔靜脈分流術(shù)組（56例）和門靜脈-奇靜脈斷流術(shù)組（62例）3組。內(nèi)鏡治療組患者繼續(xù)采用以內(nèi)鏡套扎術(shù)為主的綜合治療。分流術(shù)組患者采用加中心性脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)（切除脾，將脾靜脈近端與左腎靜脈端側(cè)吻合）或脾靜脈-腔靜脈分流術(shù)，血管吻合口直徑大小限定為10 mm。斷流術(shù)組患者采用脾切除加門靜脈-奇靜脈斷流術(shù)。觀察術(shù)后3組患者的近期療效和并發(fā)癥，并進行術(shù)后定期復(fù)查、隨訪。隨訪統(tǒng)計指標包括：復(fù)發(fā)出血、靜脈曲張復(fù)發(fā)、肝性腦病、門靜脈高壓性胃病、死亡的例數(shù)以及分析死因。分別比較分流術(shù)組與內(nèi)鏡治療組、分流術(shù)組與斷流術(shù)組的各項隨訪指標，統(tǒng)計采用 檢驗。結(jié)果 3組患者經(jīng)治療后均成功止血，內(nèi)鏡治療組有1例（1%）患者套扎后6 d大出血，經(jīng)三腔二囊管壓迫及藥物治療后緩解。斷流術(shù)組和分流術(shù)組治療后的門靜脈壓力均較治療前明顯降低（41±6 vs 25±4mmHg；38±5 vs 16±4 mmHg ，t=17.47,25.71，均為P<0.05）；與斷流術(shù)組比較，分流術(shù)組治療后的門靜脈壓力更低（25±4 vs 16±4 mmHg ，t=12.20，P<0.05）。斷流術(shù)組圍手術(shù)期門靜脈血栓形成率明顯高于分流術(shù)組（Χ2=4.62， P<0.05）。分流術(shù)組的復(fù)發(fā)出血率、食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率、門脈高壓性胃病發(fā)生率、肝性腦病發(fā)生率均低于內(nèi)鏡治療組和斷流術(shù)組，且總住院時間和總住院費用亦低于內(nèi)鏡治療組和斷流術(shù)組（分流術(shù)組與內(nèi)鏡治療組的總住院時間、費用比較，t=116.79，19.58，均為P<0.05；分流術(shù)組與斷流術(shù)組的總住院時間、費用比較，t=31.96，12.84，均為P<0.05）。 結(jié)論 對肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎術(shù)后復(fù)發(fā)再出血患者，中心性脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)或脾靜脈-腔靜脈分流術(shù)的臨床效果優(yōu)于門靜脈-奇靜脈斷流術(shù)和內(nèi)鏡治療。Treatment selection for hepatocirrhosis portal hypertension patients with recurrent hemorrhage after endoscopic variceal ligation LU Huan-yuan, HUANG Fei-zhou, NIE Wan-pin, LIU Xun-yang. Department of General Surgery, The Third Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410007,ChinaCorresponding author: LIU Xun-yang, Email: xy3wk@yahoo.com.cn【Abstract】 Objective To compare the effects of endoscopic variceal ligation(EVL),central splenorenal or splenocaval shunt and port-azygos devascularization in treating the recurrent hemorrhage after EVL for hepatocirrhosis portal hypertension with esophageal varice. Methods Clinical data were collected from 190 patients with recurrence of bleeding after EVL for hepatocirrhosis portal hypertension with esophageal varice from March 2005 to March 2011. All patients were randomly assigned to three treatment groups: endoscopic treatment group (n=72),splenorenal/splenocaval shunt group(n=56) and devascularization group (n=62).Patients in the endoscopic treatment group continued to received EVL treatment. In the shunt group, the patients underwent spleen resection plus splenorenal/splenocaval shunt, in which anastomosis of near-end of splenic vein to end-to-side of left renal or splenocaval shunt wasperformed with the diameter of stoma less than 10 mm. Spleen resection plus port-azygos devascularization were applied in the devascularization group. Perioperative assessment and postoperative follow-up examinations were performed in all patients. Results All patients in the three groups stopped bleeding after treatment. One patient in the endoscopic treatment group developed massive hemorrhage after 6 days later after EVL and the hemorrhage was relieved after inserting sengstaken-blakemore tube and medicine treatment. The portal pressure in the splenorenal/splenocaval shunt group and devascularization group were reduced obviously (41±6 vs 25±4mmHg;38±5 vs 16±4 mmHg ,t=17.47,25.71,P<0.05); The portal pressure in the splenorenal/splenocaval shunt group was lower than that in devascularization group(25±4 vs 16±4 mmHg ,t=12.20,P<0.05). The incidence of perioperative portal vein thrombosis was higher in deavascularization group compared with splenorenal/splenocaval shunt group(Χ2=4.032，P<0.05).The rates of rebleeding, recurrance of esophageal varice, portal hypertensive gastropathy (PHG) and hepatic encephalopathy in splenorenal/splenocaval shunt group were lower compared with the endoscopic treatment and devascularization group. The total hospitalization time and costs in splenorenal /splenocaval shunt group were also less than those in endoscopic treatment and devascularization groups(P<0.05). Conclusion Compared with endoscopic treatment and port-azygos devascularization, splenorenal or splenocaval shunt demonstrated better effect in treating hepatocirrhosis portal hypertension with esophageal varice rebleeding after endoscopic variceal ligation.2012年12月04日3927
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李雋主任醫(yī)師 天津市第三中心醫(yī)院 肝內(nèi)消化科 1．食管胃靜脈曲張分級（型）： 日本、歐美及我國有關(guān)食管靜脈曲張的分級標準不同，本共識推薦我國的分型方法。 按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。 胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。 食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。 孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。2.食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此，理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防與治療方法。 食管胃靜脈曲張可見于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關(guān)，Child-PughA級患者發(fā)生率約40％，而Child-Pugh C級患者發(fā)生率升至85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。 靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測因子為曲張靜脈的直徑，肝功能Child-Pugh分級和紅色征。 單次出血發(fā)作6周內(nèi)的病死率可達20％~40%左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風險率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。2012年11月03日11808
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余海波主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 門靜脈的血液必須要在一定的壓力驅(qū)動下才能持續(xù)流向肝臟，正常的門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈系統(tǒng)的壓力就會超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，這就是所謂的門靜脈高壓癥。疾病介紹成人的門靜脈是由脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺后方匯合而成的一條重要血管，腹腔臟器如胃、小腸、脾臟、胰腺和結(jié)直腸的血液都要通過門靜脈才能流向肝臟，消化道吸收的營養(yǎng)成分因此能在肝臟被合成人類生存所必須的各種物質(zhì)，人體產(chǎn)生的很多毒素和廢物也得以在肝臟被代謝和解毒。門靜脈的血液必須要在一定的壓力驅(qū)動下才能持續(xù)流向肝臟，正常的門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈系統(tǒng)的壓力就會超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，這就是所謂的門靜脈高壓癥。發(fā)病原因門靜脈高壓癥的病因可分為肝前、肝內(nèi)型和肝后型三種。我國病人主要以肝內(nèi)型最常見，約占90%左右。肝前型：門靜脈本身出了問題，比如門靜脈長了血栓、先天的畸形和外在壓迫等使門靜脈血流不暢，壓力自然會升高。這類病人的肝臟沒有問題，所以肝功能正常或只有輕度損壞，治療效果最好。肝內(nèi)型：肝臟出了問題，比如各種原因的肝硬化（肝炎后、酒精性、自身免疫性、膽汁淤積性），導(dǎo)致門靜脈的血要克服很大的阻力才能流進肝臟，因此門靜脈的壓力就變得越來越高。肝后型：比如Budd-Chiari綜合征或縮窄性心包炎等，肝臟也沒有問題，但肝臟后面的血管系統(tǒng)出了問題，因此肝臟里的血排不出去，繼而影響到門靜脈的血也流不進來，使得門靜脈的壓力不斷升高。臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)門靜脈高壓癥由肝硬化引起，很多病人都有虛弱乏力，食欲減退等癥狀，但最典型的臨床癥狀有以下三點(一)脾腫大：由于門靜脈收集了脾臟來的血液，門靜脈血流不暢后脾臟就會淤血腫大，并因此導(dǎo)致脾臟功能亢進，即破壞了過多的血細胞引起病人貧血、白細胞及血小板減少。(二)上消化道出血：同樣，門靜脈壓力增高血流不暢后，腹腔內(nèi)各器官的血液會繞開門靜脈和肝臟，從胃底和食管的靜脈流走，因此食管下端靜脈曲張是門靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)。這些曲張的靜脈非常薄弱，常因潰瘍或食物的刺傷而破裂引起消化道大出血。(三)腹水：肝硬化的病人往往營養(yǎng)不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起全身水腫和腹水。門靜脈血流不暢導(dǎo)致胃腸道淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔內(nèi)可以存在上萬毫升的腹水，嚴重影響呼吸功能，并誘發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)少尿甚至無尿。診斷鑒別輔助檢查1.大多數(shù)病人都有肝炎病史、酗酒史或血吸蟲病史，少數(shù)患者是不明原因的黃疸病史，平時可能容易流鼻血或牙齦易出血、慢性腹瀉、腹脹、下肢浮腫等異常表現(xiàn)。2.如果到醫(yī)院做體檢，可能會發(fā)現(xiàn)有黃疸、手掌發(fā)紅（肝掌）、胸前有蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張，脾臟腫大以及腹水等。3.為了做出初步判斷，醫(yī)生首先是開出常規(guī)的無創(chuàng)檢查，比如檢驗血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能（主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶）、甲胎蛋白（肝癌的篩查），檢查有無乙肝或丙肝的感染，懷疑血吸蟲病則作糞孵化試驗或血清環(huán)卵試驗。4.彩超也很常用，可以大致了解肝、脾大小和有無肝硬化、腹水及其嚴重程度，并掃描門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成，門靜脈通暢性、血流量及血流方向等。5.腹部增強CT掃描是對門靜脈高壓癥有確診價值的檢查，可以清晰的觀察到門靜脈的直徑、有無血栓、是否存在大量的曲張血管、肝臟病變程度及有無肝癌，脾臟的情況，腹水的量。CT是關(guān)鍵檢查，對下一步的治療具有指導(dǎo)作用。6.如果希望了解患者的食道和胃底是否有曲張靜脈及其程度，簡單的方法是X線鋇餐檢查，準確性高的是做纖維胃鏡，能夠同時判斷有無將要出血的風險并做治療。7．測量門靜脈壓力是診斷門靜脈高壓癥的直接證據(jù)，有創(chuàng)測量目前很少用到，一般都做核素心肝血流比（H/L）來間接推測門靜脈壓力鑒別診斷1．患者出血嘔血或者黑便，可能是門靜脈高壓引起的食管曲張靜脈破裂出血，但也要意識到胃或十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎，胃癌等疾病也會引起消化道的出血。通過詳細回顧分析病情、全面完善查體和上述的化驗檢查都有助于這幾種疾病的鑒別。2.患者出血貧血、白細胞和血小板低，主要是和各種血液系統(tǒng)方面的疾病鑒別，比如骨髓纖維化或增生異常、血小板減少性紫癜等，通常做骨髓穿刺或活檢及進行血液科特殊的化驗檢查可以明確診斷。3.患者出現(xiàn)大量腹水的原因其實是很多的，包括腹膜結(jié)核、心功能不全、少數(shù)免疫系統(tǒng)和腎臟的疾病、腹腔或卵巢的腫瘤等等，有些病例往往需要多學科的會診才能確診。疾病治療門靜脈高壓癥的治療從病因下手才是最根本的治療，比如所有肝內(nèi)型的病例最好的治療手段就是肝移植，肝臟的問題解決了，門靜脈自然暢通了，門靜脈壓力也就下來了。沒有條件肝移植的病人則已控制肝臟病變進展為主要目的，移植肝炎病毒，減輕肝臟纖維化程度等。而肝后型則要從如何打通肝臟血液流出道方面考慮，如果是布加綜合征可以考慮用介入的方法或做布加綜合征根治術(shù)，縮窄性心包炎部分情況也是能夠做手術(shù)解決的。肝前型的治療手段比較少，門靜脈本身的病變很難通過手術(shù)治好，往往只能對癥治療。內(nèi)科治療1.一般治療和飲食治療門靜脈高壓病人病情穩(wěn)定而無明顯其他并發(fā)癥時可根據(jù)以下原則綜合治療以針對病因或相關(guān)因素治療為主(1)休息：門靜脈高壓病人在肝功能代償期一般不強調(diào)臥床休息，病情輕微者可適當參加一般工作但應(yīng)適當減少勞動時間及勞動強度，注意勞逸結(jié)合，以不感覺疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發(fā)癥者應(yīng)停止工作以保證有足夠的臥床休息及睡眠時間，防止疲勞，休息可利于肝臟微循環(huán)的改善促進肝細胞再生修復(fù)減輕肝損害(2)飲食：由于病人整個胃腸道功能受到影響，因此應(yīng)給予高熱量易消化的軟食，對于慢性肝病病人通過合適的飲食可以補充營養(yǎng)、改善肝臟代謝、增強機體抵抗力、促進肝細胞再生修復(fù)，并能防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。原則上宜給予熱量充足、富含各種維生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質(zhì)(有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入)、適當脂肪、維生素外還應(yīng)含有各種無機鹽及微量元素。食物以軟食為主，應(yīng)避免堅硬粗糙食物對食管胃黏膜造成機械損傷引起出血的風險，盡量控制辛辣刺激性食物，嚴禁飲酒。(3)腹水的治療：腹水的出現(xiàn)是肝臟功能受損達一定程度的表現(xiàn)，肝功能愈差腹水愈難消除，所以腹水的治療重在糾正和恢復(fù)肝臟功能。如病人腹水較多則需要給予補充白蛋白配以利尿藥增加水納的排出、頑固性腹水有時只能腹腔穿刺放液來減輕患者的不適癥狀。2.降低門靜脈壓的藥物治療用于降低門靜脈壓力的藥物主要有三大類：(1)血管收縮藥物：可以直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮減少從而減少門靜脈血流，以達到降低門靜脈壓力及減少側(cè)支血流的作用。常用藥物有垂體后葉素、醋酸特利加壓素、思他寧、善寧、心得安、氨酰心安等(2)血管擴張藥物：通過松弛血管、擴張門靜脈血管來降低門靜脈壓力或通過擴張外周血管、降低內(nèi)臟動脈血流從而降低門靜脈壓力。常用藥物有哌唑嗪、酚芐明、酚妥拉明、可樂定、以及硝酸甘油、消心痛、心痛定、異搏定等(3)其他：比如速尿、螺內(nèi)酯等利尿藥可通過降低血容量并減低心排血量、減少內(nèi)臟血流量而降低門靜脈壓，丹參、當歸、川芎、赤芍等中藥均可改善肝臟微循環(huán)，擴張門靜脈降低門靜脈壓力。消化道出血的治療實際上消化道大出血是門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥，由于患者食管和胃底有很多曲張的靜脈血管，靜脈壁很薄弱壓力又高，一旦破裂短時間內(nèi)病人可以嘔出大量鮮血，甚至來不及就醫(yī)即可能死亡，所以如何治療和預(yù)防消化道出血時門靜脈高壓癥治療中的重要環(huán)節(jié)。治療上首先是搶救生命，包括快速補液、輸血和血漿、使用降低門靜脈壓力的藥物和止血藥，同時爭取進行下列治療1.內(nèi)鏡治療： 隨著胃鏡的廣泛開展特別是急診內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，已經(jīng)在緊急救治出血的病例中取得了顯著療效，而且由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，可有效的預(yù)防出血。幾種常用的方法如下：(1)硬化療法：通過在曲張靜脈旁黏膜下注射硬化劑使黏膜下靜脈周圍纖維化，壓迫靜脈阻斷血流。或在曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑使靜脈血管內(nèi)形成血栓、靜脈管壁增厚閉塞而達到止血目的。(2)套扎療法：在直視下應(yīng)用特制的彈性橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，使黏膜及黏膜下層局部缺血性壞死、靜脈閉塞止血。(3)金屬夾止血療法：在內(nèi)鏡直視下將特制的金屬夾鉗夾曲張靜脈，可迅速消除曲張靜脈控制出血。2.三腔二囊管壓迫止血法：是傳統(tǒng)的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓迫止血法，緊急應(yīng)用局部壓迫可起到較好的暫時療效，但解除壓迫后容易再次出血，復(fù)發(fā)率可達50%～60%，但可為內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)治療創(chuàng)造條件3.介入治療：最常用的是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)(TIPSS)，這種治療作用顯著，但硬件和技術(shù)條件要求較高，操作上有難度，而且長期的效果不甚理想。4.手術(shù)治療非手術(shù)治療效果不好、或反復(fù)出血，如果患者的肝功能和身體條件還能夠承受的話應(yīng)該果斷采取手術(shù)治療。主要術(shù)式有：（1）分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，包括近端脾腎分流術(shù)、遠端脾腎分流術(shù)、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)、脾腔、門腔靜脈分流術(shù)等。（2）斷流術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。急診手術(shù)一般可選擇斷流術(shù)，如賁門周圍血管離斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)或食管下端、賁門、胃底切除術(shù)等，條件較好的患者，也可行急診分流術(shù)。對重度脾功能亢進而靜脈曲張較輕的患者，可考慮行單純脾切除術(shù)及大網(wǎng)膜脾窩填塞術(shù)。目前的觀點是已盡量小的手術(shù)創(chuàng)傷達到快速止血的目的，因此脾臟盡量保留，還可以避免術(shù)后門靜脈血栓，為以后的肝移植創(chuàng)造條件。2012年09月22日4872
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