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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 之“脾部分切除+賁門周圍血管離斷術(shù)” 門脈高壓癥作為肝硬化進(jìn)展導(dǎo)致的三大頑癥之一（其他兩種分別為肝功能衰竭、肝癌），在我國(guó)患病人數(shù)基數(shù)大，危害重。特征性的表現(xiàn)為嘔血、黑便、脾臟顯著增大、脾功能亢進(jìn)。因曲張的食道胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的嘔血、黑便若不及時(shí)采取針對(duì)性的診療可導(dǎo)致患者失血性休克而死亡。因顯著增大的脾臟產(chǎn)生的壓迫以及脾臟對(duì)于血細(xì)胞的過(guò)量破壞而導(dǎo)致的持續(xù)性腹脹、貧血、白細(xì)胞血小板降低。對(duì)人正常的生活及生命影響巨大。對(duì)于這類疾病，治療的目的在于降低食道胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾亢?，F(xiàn)有的治療手段包括內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡下治療、TIPS、外科手術(shù)治療等。 內(nèi)科藥物治療應(yīng)用相關(guān)藥物可以降低門脈壓力，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，但是降低門脈壓力效果有限，且對(duì)于脾大脾亢幾乎無(wú)治療作用。 內(nèi)鏡下治療對(duì)于食道胃底曲張靜脈破裂出血，止血效果顯著，是最為有效的急癥出血的止血方式，沒(méi)有之一。但是內(nèi)鏡下治療需要反復(fù)多次才能明顯的降低遠(yuǎn)期食道胃底曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，而且內(nèi)鏡下治療后食道胃底靜脈曲張?jiān)俅螐?fù)發(fā)導(dǎo)致出血的發(fā)生率也不小。同時(shí)內(nèi)鏡下治療對(duì)脾大脾亢沒(méi)有治療作用，對(duì)于因脾亢導(dǎo)致的顯著的血小板降低，內(nèi)鏡下治療是有相對(duì)的禁忌癥的。這些局限性也限制了部分患者受益于內(nèi)鏡下治療。 TIPS治療，作為一種通過(guò)介入手段來(lái)完成分流降低門靜脈壓力的治療手段，降低門靜脈壓力的效果是立竿見(jiàn)影，非常顯著。能有限的降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因門靜脈壓力的降低，遠(yuǎn)期效果上部分患者可觀察到脾臟縮小，脾功能亢進(jìn)可緩解。對(duì)脾大脾亢?jiǎn)栴}有一定的緩解作用。但是因該方式人為的在肝內(nèi)建立了門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的分流通道，從該通道由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝靜脈系統(tǒng)的血流不經(jīng)過(guò)肝臟的生化作用，這就導(dǎo)致了原本應(yīng)該經(jīng)肝臟生化代謝的組織不能被及時(shí)的代謝掉，增加了血液中這類物質(zhì)的濃度。其中有部分物質(zhì)，如果濃度增高會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒害作用。血氨就是其中一種，該類物質(zhì)原本應(yīng)該在肝臟被代謝成為尿素，但是由于人為建立的分流通道，其血液中的濃度會(huì)顯著增高，可進(jìn)一步導(dǎo)致肝性腦病，引起人的意識(shí)、神志狀態(tài)，乃至性格、行為的異常。所以該類治療方式不常規(guī)應(yīng)用，早年作為肝移植前的應(yīng)用，用于延長(zhǎng)頑固性出血不止的患者等待肝源的時(shí)間。近年來(lái)對(duì)于符合指針的患者，應(yīng)用數(shù)量有所增加。 外科治療的手段包括肝臟移植術(shù)、分流術(shù)及斷流術(shù)。肝臟移植術(shù)將整個(gè)硬化的肝臟換成了健康肝臟，不僅解決了門脈高壓癥問(wèn)題，而且還解決了肝硬化問(wèn)題，既治標(biāo)又治本。但是由于肝源數(shù)量有限及移植花費(fèi)巨大， 所以肝臟移植術(shù)僅為少部分符合條件的患者才能施行。外科分流術(shù)基本原理與TIPS相同，是通過(guò)外科方式在肝外人為建立門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間的分流通道，降低門靜脈壓力。聯(lián)合脾臟切除可解決脾大脾亢。但是其弊端也是肝性腦病的問(wèn)題，而且還有門靜脈系統(tǒng)血栓、分流通道血栓等問(wèn)題，導(dǎo)致分流手術(shù)在我國(guó)逐漸被擯棄。斷流手術(shù)目前是我國(guó)應(yīng)用最為廣泛的外科治療門脈高壓癥的方式，其基本原理就是通過(guò)切除脾臟解決脾大脾亢?jiǎn)栴}，同時(shí)通過(guò)離斷食管、胃部周圍門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的分流通道，使得門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間形成的血管曲張緩解或者消失而達(dá)到降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。該類術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在斷流徹底的情況下，近遠(yuǎn)期降低出血的效果均不錯(cuò)，而且療效比較持久。但是該方式切除了脾臟，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率高，尤其是脾靜脈殘端血栓形成幾率極高。門靜脈系統(tǒng)的血栓可影響門靜脈血流，嚴(yán)重可導(dǎo)致門脈壓力進(jìn)一步增高，肝臟缺血，肝功能損害。術(shù)后須應(yīng)用3-6個(gè)月抗凝藥物治療來(lái)預(yù)防及治療門靜脈系統(tǒng)血栓。 近幾年在逐步應(yīng)用的脾部分切除+賁門周圍血管離斷術(shù)旨在降低食道胃底曲張靜脈破裂出血、解決脾大脾亢的同時(shí)降低門靜脈血栓，保留部分脾臟功能。該術(shù)式的斷流方式及斷流范圍與脾切斷流術(shù)一樣。在脾臟切除問(wèn)題上不是整個(gè)切除脾臟，而是依據(jù)脾臟的血管分布特點(diǎn)，有意的保留很少一部分的脾臟及其動(dòng)脈血供、靜脈回流。這樣切除了大部分脾臟，解決了脾大脾亢?jiǎn)栴}，患者術(shù)后白細(xì)胞、血小板、血色素恢復(fù)正常。同時(shí)保留的部分脾臟能起到脾臟該有的作用。由于保留了剩余部分脾臟的血管，使得通過(guò)脾動(dòng)、靜脈的血流保持了通暢的流動(dòng)狀態(tài)。因沒(méi)有血管盲端的形成及血管盲端的不流通的血液，血栓幾率大大降低，尤其是脾靜脈的血栓形成大大減少。這種術(shù)式就是在各種診療實(shí)踐中揚(yáng)長(zhǎng)避短形成的，是實(shí)踐的產(chǎn)物。該術(shù)式在治療門脈高壓癥上不好的地方就在于不是每位患者都能施行該術(shù)式的，其成功的條件特別依賴于脾臟的血管分布，若脾臟的血管分布不好，術(shù)中就很難保留剩余脾臟的血管，該術(shù)式就沒(méi)法施行。 下圖就是一位施行該術(shù)式患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)圖片的對(duì)比，脾臟術(shù)前術(shù)后的變化對(duì)比明顯。術(shù)后患者腹脹消失，白細(xì)胞、血小板、血色素恢復(fù)正常，效果也是立竿見(jiàn)影。2020年07月26日
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溫哲主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 門靜脈高壓可以治愈嗎？這應(yīng)該是很多家長(zhǎng)都想問(wèn)，也非常想得到確切答案的問(wèn)題。在人們傳統(tǒng)的觀念里門靜脈高壓是一種幾乎治不好的疾病，在過(guò)去，確實(shí)是這樣的情況，很多得了門靜脈高壓的孩子都會(huì)經(jīng)歷反復(fù)的出血，而傳統(tǒng)的手術(shù)也僅僅是緩解癥狀，術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的脾亢和反復(fù)出血是圍繞在門靜脈高壓孩子身邊趕也趕不走的惡魔。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，門靜脈高壓也是一個(gè)在治療上很棘手的難題。但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，一種新的手術(shù)方式讓這個(gè)難題得到了攻克，這就是Rex手術(shù)。兒童的門靜脈高壓以肝前性門靜脈高壓為主，這些孩子正常的門靜脈阻塞了，而在肝臟前面是一團(tuán)亂麻一樣的結(jié)構(gòu)取代了正常的門靜脈，rex手術(shù)是很巧妙的手術(shù)方式，它通過(guò)血管搭橋，讓新的搭橋門靜脈代替阻塞的門靜脈，從而使血流重新變得通暢，使門靜脈高壓得到根治。說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，其實(shí)這個(gè)手術(shù)還是挺有難度的......最近，電視臺(tái)找我們做了一期科普節(jié)目，講的是關(guān)于門靜脈高壓的一些知識(shí)，希望大家對(duì)門靜脈高壓有一個(gè)更深入的了解，對(duì)門靜脈高壓的治療能更加充滿信心。這期節(jié)目是從一個(gè)門靜脈高壓女孩Rex術(shù)后復(fù)查的恢復(fù)情況展開(kāi)的，一個(gè)4歲的女孩，1年前因?yàn)閲I血黑便來(lái)廣州做了Rex手術(shù)，術(shù)后一年回醫(yī)院復(fù)查，我們給她做了超聲、CT、胃鏡等檢查，結(jié)果顯示：搭橋血管通暢，肝臟內(nèi)血流良好，原來(lái)腫大的脾臟摸不到了，原來(lái)食管里嚴(yán)重的靜脈曲張（3級(jí)，最嚴(yán)重的靜脈曲張等級(jí)）已經(jīng)消失了，這些結(jié)果說(shuō)明孩子的門靜脈高壓已經(jīng)得到了臨床治愈。孩子的治療效果讓人滿意，當(dāng)然，這個(gè)小女孩只是我們?cè)?jīng)治愈過(guò)的眾多門靜脈高壓孩子中的一個(gè)，Rex手術(shù)的成功率可以達(dá)到96%，絕大多數(shù)的孩子術(shù)后都可以得到良好的效果。所以，Rex手術(shù)是可以根治肝前性門靜脈高壓的手術(shù)方法。我們希望通過(guò)科普宣傳，能夠讓大家更加了解門靜脈高壓這個(gè)疾病，讓更多患病的孩子得到康復(fù)，重新開(kāi)始健康快樂(lè)的生活，讓更多的家庭重新?lián)碛懈嗟臍g聲笑語(yǔ)。科普節(jié)目鏈接：https://www1.gdtv.cn/tv/8c0b399f637e72c2a8b6a39400c78327https://www1.gdtv.cn/tv/dca0bc7266098065062d16d4272545322020年07月25日5103
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鐘崇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 門脈高壓是一種通常由肝病引起的疾病。它是一種“高血壓”，但與我們所知的高血壓有所不同，門脈高壓它并沒(méi)有影響到整個(gè)身體，而是主要影響從腸道到肝臟的門靜脈。門脈高壓癥是酒精性肝炎、各種原因所致的肝硬化、門脈海綿樣變性、布-加綜合癥等疾病的重要并發(fā)癥，可引起腹水和上消化道出血。流經(jīng)肝臟的血液有兩種來(lái)源。新鮮的血液，即動(dòng)脈血，來(lái)自左心，通過(guò)肝動(dòng)脈流入肝臟，供應(yīng)肝臟本身的需要，約占肝臟血供的30%。此外，由于肝臟還有具有過(guò)濾毒素、解毒、處理營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能，腸道和消化系統(tǒng)其他臟器的血液通過(guò)門靜脈流入肝臟，這部分血液約占肝臟血供的70%。門靜脈中的血液直接流入肝臟，并能與肝細(xì)胞直接作用。最后血液繼續(xù)通過(guò)肝臟，經(jīng)另一條道路-肝靜脈回流到右心和肺。如果由于某種原因，從腸道流入肝臟的通道被阻塞或減慢，那么門靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)增加。我們可以將門靜脈系統(tǒng)想象成花園里澆水用的軟水管，將阻塞想象成軟水管中的扭結(jié)。如果軟水管有多處扭結(jié)，那么軟水管里的水流壓力就會(huì)增加。同樣的事情也會(huì)發(fā)生在我們的身體里，與軟水管不同的是，我們的靜脈系統(tǒng)會(huì)在血管壓力增大時(shí)發(fā)生“滲漏”。這種“滲漏”是導(dǎo)致腹水或積液的主要原因。門脈高壓引起最常見(jiàn)的問(wèn)題是腹水和靜脈曲張，不能通過(guò)肝臟流入下腔靜脈的血液可流入食道、胃底、腹壁和直腸等處的交通支，使血管充血，并漸漸增粗。靜脈曲張直接由門靜脈高壓引起。當(dāng)肝臟的血液流動(dòng)被阻塞時(shí)，血液就會(huì)回流到門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)間的毛細(xì)血管網(wǎng)。這兩個(gè)系統(tǒng)間的毛細(xì)血管小而脆。隨著門靜脈系統(tǒng)壓力的逐漸升高，這些毛細(xì)血管也逐漸變粗變大，并可形成彎曲蛇形的血管。胃鏡檢查時(shí)這種血管可在食道或胃的表面看到。有時(shí)腸鏡檢查時(shí)也可在直腸表面看到這種血管，有時(shí)也可在腹壁上看到。這些血管很脆弱，當(dāng)門脈系統(tǒng)壓力進(jìn)一步升高時(shí)，這種血管可能無(wú)法承受血壓升高，從而導(dǎo)致血管破裂出血，或者在外力作用下導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，如不小心咽下硬物可導(dǎo)致食管曲張靜脈出血?？梢?jiàn)，門脈高壓是很危險(xiǎn)的，門脈高壓導(dǎo)致的曲張靜脈出血通常需急診處理。曲張靜脈出血的死亡率約為70%。食管靜脈曲張?jiān)诟斡不Т鷥斊诨颊咧泻艹Ｒ?jiàn)，據(jù)估計(jì)，每三個(gè)食管靜脈曲張的患者中就有一個(gè)會(huì)出血。門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張治療早期首選硬化劑注射或內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)科藥物等保守治療。手術(shù)治療是保守治療無(wú)效后的選擇，手術(shù)方式很多，以簡(jiǎn)單可靠的賁門周圍血管斷流術(shù)簡(jiǎn)單可靠，是斷流手術(shù)的主要方式術(shù)式。賁門周圍血管離斷術(shù)是通過(guò)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的。國(guó)內(nèi)幾家大型醫(yī)院報(bào)道總體止血率在95％以上，術(shù)后再出血率在3.8%～21.09%之間，腦病發(fā)生率2.5%～5.68%之間。斷流術(shù)的合理性在于控制出血的同時(shí)，能維持門靜脈血流向肝灌注，從而有利于肝細(xì)胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能較差的患者和急性出血期。此手術(shù)直接解除胃脾區(qū)高壓，因而止血確切可靠。傳統(tǒng)賁門周圍血管斷流術(shù)常聯(lián)合脾切除術(shù)，是肝膽外科的大手術(shù)。常需要做很長(zhǎng)的切口，出血量大。手術(shù)后常有比較長(zhǎng)時(shí)間的滲血以及發(fā)熱（常稱為脾熱）。而微創(chuàng)腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)，由于技術(shù)的改進(jìn)、細(xì)心的操作，切口很小，術(shù)中出血量也很少，多數(shù)不需要術(shù)中輸血。術(shù)后引流管中很快就沒(méi)有滲血流出，幾乎沒(méi)有脾熱的問(wèn)題。由于手術(shù)后恢復(fù)很快，多數(shù)病人術(shù)后3-5天就可以出院。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)。也要求患者基本情況可以耐受手術(shù)，肝功能基本正常。沒(méi)有明顯腹水，凝血功能還可以。這樣才能保證術(shù)后順利的恢復(fù)。2019年12月05日2654
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2019年10月17～19日，由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)和西安醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院承辦的第五屆國(guó)際絲路肝病論壇在西安隆重舉行。會(huì)議期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元教授接受《國(guó)際肝病》記者的采訪，就“肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的臨床進(jìn)展”話題，進(jìn)行了精彩論述。 肝硬化門靜脈高壓的評(píng)估 肝硬化門靜脈高壓癥可以引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管胃靜脈曲張出血，會(huì)危及患者的生命。然而，到目前為止，還沒(méi)有非?？煽康臒o(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，對(duì)門靜脈高壓進(jìn)行評(píng)估。 臨床常用的胃鏡檢查，可以觀察肝硬化患者是否存在門靜脈高壓的并發(fā)癥——食管胃底靜脈曲張及其程度。由于門靜脈系統(tǒng)解剖的特殊性，直接測(cè)定門靜脈壓力的難度很大，目前用于評(píng)估門靜脈高壓的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)為肝靜脈壓力梯度（HVPG），是通過(guò)介入方法對(duì)肝竇壓力梯度進(jìn)行檢測(cè)，反映HVPG，并非直接檢測(cè)HVPG。HVPG檢測(cè)方法為有創(chuàng)性，限制了在臨床上的推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)生探討和應(yīng)用一些無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，例如CT、核磁共振、腹部超聲或肝彈性檢測(cè)等，對(duì)肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。此外，臨床常用的Child評(píng)分和終末期肝病模型（MELD）評(píng)分等可以估算肝硬化的程度，也可以間接反映肝靜脈壓力梯度。 HVPG檢測(cè)方法為有創(chuàng)性，難以推廣應(yīng)用，腹部超聲、核磁共振和CT等間接反映門靜脈高壓的方法雖然為無(wú)創(chuàng)性，但不能滿足臨床需要?；颊甙l(fā)生食管胃靜脈曲張出血期間，最好能夠每天動(dòng)態(tài)觀察肝靜脈壓力梯度或進(jìn)行門靜脈壓力檢測(cè)。所以，探索更有效實(shí)用的門靜脈壓力檢測(cè)方法是需要今后努力研究的方向。 門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次破裂出血，為一級(jí)預(yù)防；預(yù)防既往有食管胃靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血停止后的患者再出血，為二級(jí)預(yù)防。 目前，臨床經(jīng)常應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑對(duì)門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，并且得到國(guó)際公認(rèn)。其中，普萘洛爾是一種非常古老的藥物，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)。注意國(guó)外和國(guó)內(nèi)指南推薦的劑量不一樣：國(guó)外指南要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過(guò)160 mg，國(guó)內(nèi)指南則要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過(guò)80 mg，普萘洛爾通過(guò)減慢心率和降低心輸出量，以及收縮內(nèi)臟血管，發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用。另外一種藥物為卡維地洛，也可以有效降低門靜脈壓力，用于食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。 如果沒(méi)有食管胃靜脈曲張，只是檢測(cè)肝臟彈性值升高等情況，不建議進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；如果只是輕微食管胃靜脈曲張，出血風(fēng)險(xiǎn)較小，也不建議一級(jí)預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大，例如輕度靜脈曲張但有紅色征，或者曲張靜脈的直徑較大，在尚未發(fā)生出血時(shí)，建議一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防主要應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療，但是，不建議諸如內(nèi)鏡下注射硬化劑治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等有創(chuàng)性的措施用于一級(jí)預(yù)防。之前，曾經(jīng)應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯或螺內(nèi)酯作為一級(jí)預(yù)防，現(xiàn)在已經(jīng)不再建議用于一級(jí)預(yù)防。 既往有食管胃靜脈曲張出血史，或急性食管胃靜脈曲張出血停止后7天，可以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。聯(lián)合應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡治療可以作為標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)預(yù)防方法。除了內(nèi)鏡下套扎治療外，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下注射組織膠等硬化劑治療，也可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯等藥物治療。 TIPS治療肝硬化門靜脈高壓 在治療和控制肝硬化門靜脈高壓患者的食管胃靜脈曲張出血、腹水等并發(fā)癥方面，TIPS是療效肯定的介入治療措施。此外，經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)（BRTO）用于治療食管胃靜脈曲張出血，也可以取得較好的效果。 目前，四川大學(xué)華西醫(yī)院等國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究人員在應(yīng)用TIPS治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥方面，做了大量臨床工作，在選擇支架直徑和支架質(zhì)量（例如應(yīng)用覆膜支架）等方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如果支架直徑過(guò)大，則術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病，如果支架直徑過(guò)小，則達(dá)不到有效的分流作用。在TIPS用于救治急性食管胃靜脈曲張出血以及二級(jí)預(yù)防方面，需要進(jìn)一步的研究工作。 END 原創(chuàng)： 國(guó)際肝病 國(guó)際肝病 2019年10月25日2019年10月28日1798
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張亮副主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 血管外科 47歲的田女士，因突發(fā)消化道出血癥狀來(lái)我院治療，經(jīng)檢查，診斷食管胃底靜脈曲張，脾亢，門靜脈高壓，肝硬化，經(jīng)會(huì)診討論，由血管外科行頸靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（TIPS）治療。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，10月11日，歷經(jīng)兩個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利完成，術(shù)后田女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)治療效果非常滿意。肝門靜脈分流通道建立后，使一部分門脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，達(dá)到降低門靜脈壓力、降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)腹水吸收的目的。該治療方法為微創(chuàng)，患者只需局部麻醉，規(guī)避了肝硬化患者的全麻風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受性好、恢復(fù)快，術(shù)后肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。 TIPS術(shù)簡(jiǎn)介： TIPS是治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓導(dǎo)致的頑固性腹水的重要介入技術(shù)。TIPS是經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈之間穿刺肝實(shí)質(zhì)，建立門體分流通道以降低門脈壓力，栓塞并控制食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水等門脈高壓引起的癥狀。 具有微創(chuàng)、術(shù)中可同時(shí)斷流及分流、適應(yīng)證較外科手術(shù)廣、技術(shù)成功率高、療效可靠并發(fā)癥較低等優(yōu)點(diǎn)。另外，應(yīng)用介入技術(shù)（如用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架、置入縮窄式支架等）可控制分流道的大小、達(dá)到個(gè)體化治療，從而避免分流過(guò)度、降低肝性腦病的發(fā)生率。 1、一般情況下，TIPS術(shù)為局麻下手術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征6-12h。 2、術(shù)后頸靜脈穿刺部位加壓包扎，患者保持頭部相對(duì)固定2-4h，注意觀察有無(wú)局部滲血情況。 3、如果術(shù)中行經(jīng)股動(dòng)脈及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，同樣需注意觀察穿刺部位有無(wú)出血。 4、注意觀察有無(wú)腹部疼痛，腹脹，頭昏，惡心，臉色蒼白，尿量的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血。 5、注意觀察大便情況，包括顏色（主要是了解有無(wú)黑便）、性狀，有無(wú)便秘等。 飲食控制：這是最重要的一點(diǎn)。因?yàn)榛颊逿IPS術(shù)后會(huì)處于相對(duì)高血氨狀態(tài)，控制蛋白攝入量，如果不能適應(yīng)，則可能出現(xiàn)肝性腦病癥狀。2019年10月16日4518
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 【概述】近端脾腎分流術(shù)屬于完全性門體分流手術(shù)，簡(jiǎn)稱脾腎分流術(shù)，區(qū)別于遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（Warren手術(shù)）這一種選擇性門體分流手術(shù)。因?yàn)殚T靜脈高壓癥對(duì)患者的主要危害是食管胃底靜脈曲張破裂出血，而減少這種致命性出血的有效方法之一就是降低門靜脈壓力。降低門靜脈壓力的方法有很多種，其中一大類就屬于完全門體分流，主要包括門腔分流、近端脾腎分流和腸腔分流。腸腔分流手術(shù)因分流量小，吻合口易堵塞，故較少應(yīng)用于臨床。門腔主干的分流手術(shù)往往因?yàn)橄蚋窝髯枇Υ?，分流后門靜脈通過(guò)吻合口流入下腔靜脈的血流量逐漸增多，吻合口逐漸被撐大，最終導(dǎo)致門靜脈沒(méi)有向肝血流，患者極易出現(xiàn)肝性腦病和肝功能衰竭。歷史上有很多醫(yī)生試圖限制門腔分流的吻合口口徑，包括使用金屬固定環(huán)限制吻合口，以及用限定口徑的人工血管行門腔靜脈搭橋手術(shù)代替直接側(cè)側(cè)吻合等，但都無(wú)法根本解決吻合口變大或者吻合口血栓等問(wèn)題，從而導(dǎo)致分流量不穩(wěn)定，分流效果不確切。另外一部分患者由于門靜脈纖維化或者海綿樣變性而無(wú)法實(shí)施門腔分流；而且實(shí)施了門腔分流術(shù)以后，也為患者后期行根治性肝移植手術(shù)帶來(lái)了極大困難。因此，自1947年Linton開(kāi)展了切除脾臟的脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈的端側(cè)吻合分流術(shù)以來(lái)，近端脾腎分流術(shù)得到廣泛應(yīng)用。Palmer對(duì)比術(shù)后食管曲張靜脈的改變情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，脾腎分流術(shù)后雖仍有近80%的患者存在曲張靜脈而門腔分流術(shù)后僅有23%，但兩種手術(shù)后患者曲張靜脈破裂出血率沒(méi)有太大區(qū)別，而脾腎分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率明顯低于門腔分流術(shù)。這說(shuō)明，脾腎分流是集中分流走了左上腹高壓區(qū)的內(nèi)臟血流，有效降低了該部位門靜脈屬支的靜脈壓力，從而減少胃底食管曲張靜脈破裂出血，又最大程度保證了門靜脈向肝血流，減少發(fā)生嚴(yán)重的肝性腦病?？捎猛凰氐?9心臟/肝臟比值測(cè)定自發(fā)門體分流量，從而算出門靜脈壓力，也可用肝靜脈楔壓直接測(cè)定竇后型肝硬化的門靜脈壓力。對(duì)于門靜脈壓力過(guò)高的患者，分流手術(shù)的止血效果明顯好于斷流手術(shù)。脾腎分流術(shù)難度相對(duì)較大，需在脾門根部離斷脾靜脈，使得脾靜脈留有足夠長(zhǎng)度，同時(shí)脾靜脈需繞過(guò)胰腺尾部與左腎靜脈行端側(cè)吻合，若吻合不當(dāng)極易導(dǎo)致脾靜脈成角，形成脾靜脈內(nèi)血栓。另外，左腎靜脈位置深在，在腹部深部做精細(xì)血管吻合操作技術(shù)難度較高，并且由于脾腎靜脈端側(cè)吻合口及分流量均較小，吻合口血栓發(fā)生率高于門腔分流術(shù)，吻合口直徑小于1cm的患者血栓發(fā)生率可達(dá)25%。另一方面，脾臟與膈肌、側(cè)腹膜及后腹膜業(yè)已建立了側(cè)枝循環(huán)通路，切脾時(shí)不僅切斷上述自發(fā)分流通路增加門靜脈壓力，還會(huì)顯著改善脾功能亢進(jìn)，血小板急劇上升，若同時(shí)合并門靜脈血流阻力大、流速慢，則易形成門靜脈血栓，難以維持門靜脈持續(xù)有效的降壓，更不利于實(shí)施根治性肝移植手術(shù)。表1 北京大學(xué)分流手術(shù)主要類型比較（1990）【手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥】1、適應(yīng)癥：對(duì)于門靜脈壓力高，有食管胃底靜脈曲張破裂出血病史或者患者胃鏡提示存在“紅色征”等高出血風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)肝臟功能可以耐受手術(shù)（Child A級(jí)）的患者，建議擇期行手術(shù)治療。對(duì)于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，且積極的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，若患者肝功能可耐受手術(shù)，可以做簡(jiǎn)單的胃底賁門周圍血管離斷+脾腎分流手術(shù)。2、禁忌癥：對(duì)于既往無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血病史，且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，不推薦行預(yù)防性脾腎分流術(shù)?；颊吒闻K儲(chǔ)備功能差及脾靜脈或腎靜脈血管條件不適宜的患者，則不宜施行脾腎分流術(shù)。【手術(shù)步驟】1 切口：常采用左側(cè)肋緣下切口，外側(cè)端至腋中線，內(nèi)側(cè)端至劍突，如脾臟很大，或病人肋弓較窄，內(nèi)側(cè)端也可斜行越過(guò)中線。切開(kāi)腹膜時(shí)注意有無(wú)腹水并大致估計(jì)腹水量。2 測(cè)壓及探查：進(jìn)入腹腔后先進(jìn)行門靜脈測(cè)壓，選擇一較粗的胃網(wǎng)膜靜脈分支或胃網(wǎng)膜靜脈弓，向門靜脈方向穿刺插入測(cè)壓管進(jìn)行測(cè)壓。有條件時(shí)用術(shù)中B超檢查硬化的肝臟有無(wú)合并肝癌。探查脾臟大小及周圍粘連情況。3 切除脾臟并游離脾靜脈：優(yōu)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，便于游離脾臟并減少出血。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺體尾部，在其上緣切開(kāi)后腹膜或胰腺被膜顯露脾動(dòng)脈，并用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎。隨后從脾下極開(kāi)始游離脾臟，先后離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾隔韌帶及脾胃韌帶，勿損傷結(jié)腸系膜血管及胃壁。在近脾門的脾靜脈分支處分離1-2cm的脾靜脈主干，同時(shí)于脾靜脈上方剝離出脾動(dòng)脈，分別鉗夾切斷，隨后分離脾臟與胰尾（必要時(shí)可切除胰尾遠(yuǎn)端），將脾臟完整切除，此時(shí)再次測(cè)量門靜脈壓力。4 游離腎靜脈：在脾蒂深面觸及腹膜后的左側(cè)腎臟，于腎門處找到腎動(dòng)脈搏動(dòng)處，橫行切開(kāi)后腹膜4-5cm，分離腎周脂肪囊找到腎靜脈，注意保留左側(cè)腎上腺靜脈及精索靜脈（女性為卵巢靜脈）。5 脾腎靜脈端側(cè)吻合：用三葉鉗分別阻斷左腎靜脈前上臂及脾靜脈殘端，用水平剪刀剪除1mm*2mm的腎靜脈前壁，修剪脾靜脈殘端，用5-0 Prolene線連續(xù)外翻縫合后壁，再將前壁連續(xù)縫合，關(guān)閉吻合口前先開(kāi)放阻斷的左腎靜脈，排出血管腔內(nèi)氣體及血塊，隨后放開(kāi)脾靜脈阻斷，檢查吻合口有無(wú)漏血。調(diào)整吻合口，使血流通暢。此時(shí)進(jìn)行第三次門靜脈測(cè)壓。圖1 脾、腎靜脈端側(cè)吻合6 關(guān)腹：放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。圖2脾腎分流術(shù)（左為示意圖，右為術(shù)后增強(qiáng)CT血管重建圖）【保留脾臟的近端脾腎分流】經(jīng)典的脾腎分流術(shù)需要切除脾臟，不僅會(huì)破壞脾臟與膈肌、側(cè)腹膜及后腹膜業(yè)已建立的側(cè)枝循環(huán)通路而增加門靜脈壓力，還會(huì)顯著改善脾亢，血小板急劇上升，易形成門靜脈血栓，難以維持門靜脈持續(xù)有效的降壓。為克服上述的問(wèn)題，也可以對(duì)經(jīng)典脾腎分流術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)和保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流。一、保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)1、優(yōu)點(diǎn)：保留脾臟及周圍自發(fā)形成的側(cè)枝循環(huán)通路的完整，并避免術(shù)后血小板驟升所致門靜脈血栓形成。2、缺點(diǎn)：若患者脾靜脈與左腎靜脈解剖距離較遠(yuǎn)，則無(wú)法行側(cè)側(cè)吻合術(shù)。3、手術(shù)步驟：（1）左上腹L形切口或者左肋緣下切口，切開(kāi)皮膚及腹璧各層。（2）經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈測(cè)量門靜脈壓力。測(cè)壓完成后探查腹腔內(nèi)臟器官及門靜脈分支情況。（3）向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，切開(kāi)胰體下緣后腹膜，顯露并解剖出一段長(zhǎng)度約4cm 的脾靜脈，一般不需游離血管整個(gè)周長(zhǎng)，只需解剖出下側(cè)壁1/2 周即可。（4）切開(kāi)左腎門表面的腹膜后纖維脂肪組織，向深部分離顯露左腎靜脈，遇有左腎上腺靜脈，可切斷并結(jié)扎該靜脈。切開(kāi)血管鞘，銳性分離腎靜脈前壁和上下緣，仔細(xì)解剖出一段長(zhǎng)度約3-4cm的左腎靜脈。（5）如果左腎靜脈與脾靜脈距離相近，可行側(cè)側(cè)吻合。使用三翼鉗分別阻斷脾靜脈前下壁和左腎靜脈前上壁，切開(kāi)左腎靜脈長(zhǎng)約1cm，剪開(kāi)脾靜脈管壁形成長(zhǎng)徑約1cm的橢圓形開(kāi)口。（6）使用5-0Prolene線分別行后壁和前壁連續(xù)縫合，關(guān)閉吻合口先放開(kāi)左腎靜脈阻斷排出腔內(nèi)氣體和血凝塊，而后放開(kāi)脾靜脈阻斷，檢查吻合口有無(wú)漏血。（7）分流完成后測(cè)門靜脈壓力。逐層關(guān)腹。圖3保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)吻合分流手術(shù)示意圖二、保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流術(shù)1、優(yōu)點(diǎn)：具有保留脾臟所擁有的優(yōu)點(diǎn)之外，對(duì)于脾靜脈與左腎靜脈解剖距離較遠(yuǎn)的患者也可應(yīng)用該術(shù)式。2、缺點(diǎn)：人工血管內(nèi)容易形成血栓。3、手術(shù)步驟：（1）切口：左上腹L形切口或者左肋緣下切口，切開(kāi)皮膚及腹璧各層。（2）探查：經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈測(cè)量門靜脈壓力。測(cè)壓完成后探查腹腔內(nèi)臟器官及門靜脈分支情況。（3）游離脾靜脈：向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸，切開(kāi)胰體下緣后腹膜，顯露并解剖出一段長(zhǎng)度約4cm的脾靜脈，一般不需游離脾血管整個(gè)周長(zhǎng)，只需解剖出下側(cè)壁1/2 周即可。（4）游離左腎靜脈：切開(kāi)左腎門表面的腹膜后纖維脂肪組織，向深部分離顯露左腎靜脈，遇有左腎上腺靜脈，切斷并結(jié)扎該靜脈。切開(kāi)血管鞘，銳性分離腎靜脈前壁和上下緣，仔細(xì)解剖出一段長(zhǎng)度約3-4cm的左腎靜脈。（5）脾靜脈—人工血管—腎靜脈吻合：根據(jù)左腎靜脈與脾靜脈間的距離，選取合適長(zhǎng)度的內(nèi)徑約8-10mm的人造血管。用Satinsky鉗鉗夾脾靜脈前下壁，于脾靜脈下側(cè)壁剪開(kāi)一與人造血管口徑相當(dāng)?shù)奈呛峡?，?-0Prolene線連續(xù)外翻縫合后壁，再將前壁連續(xù)縫合，兩縫合線會(huì)合后打結(jié)完成人造血管與脾靜脈端側(cè)吻合。同法完成人造血管與左腎靜脈前壁端側(cè)吻合，關(guān)閉吻合口前在人造血管內(nèi)注入并充滿肝素溶液。先后松開(kāi)左腎靜脈和脾靜脈阻斷鉗，檢查吻合口，如有明顯漏血可使用6-0 Prolene線縫合止血。分流完成后測(cè)門靜脈壓力。（6）逐層關(guān)腹。圖4 保留脾臟的脾腎靜脈人工血管搭橋分流術(shù)示意圖2019年08月15日7113
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龔獨(dú)輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時(shí)間賽跑，多學(xué)科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史；因?yàn)殚L(zhǎng)期痛風(fēng)發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委?。多次因嘔血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學(xué)科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動(dòng)多學(xué)科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團(tuán)兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃底血管曲張非常嚴(yán)重，無(wú)法行硬化劑注射治療?？紤]仍有可能再次出血，請(qǐng)介入科會(huì)診，擬在導(dǎo)管室DSA引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時(shí)患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線?；颊吣壳盁o(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實(shí)施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺(tái)上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽(yáng)主任到ICU急會(huì)診，考慮患者出血前肝臟儲(chǔ)備功能尚可，能達(dá)到肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B級(jí)，如果積極輸血、補(bǔ)液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽(yáng)主任向陳叔的家人詳細(xì)告知病情，簡(jiǎn)潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者隨時(shí)可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠(chéng)的付出和努力，表現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計(jì)出血達(dá)3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。通過(guò)二個(gè)多小時(shí)的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成?；颊呓K于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科進(jìn)一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學(xué)的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會(huì)有搶救失??；醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無(wú)缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就會(huì)迎“難”而上；為患者贏得一線生機(jī)。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對(duì)醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來(lái)的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點(diǎn)燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過(guò)肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開(kāi)放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開(kāi)放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴(kuò)張，壓力非常高，稍有不慎就會(huì)大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴(yán)重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時(shí)，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時(shí)復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)搶救，會(huì)即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈。6.手術(shù)野仔細(xì)縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進(jìn)、既往有過(guò)消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢(shì)：一是通過(guò)腹壁四個(gè)戳孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過(guò)熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號(hào)室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號(hào)。2019年05月18日2647
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張瑞副主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝膽胰外科 今天我給大家講一下門靜脈高壓癥患者行脾切除手術(shù)的優(yōu)和劣。 脾切除手術(shù)的好處在于第一，它可以解決脾亢使患者的白細(xì)胞和血小板恢復(fù)到正常值改善患者的免疫功能和凝血功能。 使它不容易在發(fā)生鼻流出血或者這個(gè)口腔出血，這樣的問(wèn)題。 第二點(diǎn)，它可以解決，因?yàn)殚T靜脈高壓所引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的問(wèn)題，當(dāng)然現(xiàn)在我們首選是內(nèi)鏡治療，但是對(duì)于反復(fù)出血的內(nèi)鏡治療效果不好的病人是可以選擇脾做手術(shù)的。2019年04月19日1822
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張賓賓主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 小兒外科 門脈海綿樣變患兒多導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，而誘發(fā)消化道出血多是由于飲食不當(dāng)或服用美林等退熱藥，那么患兒在飲食及用藥方面平時(shí)要注意些什么呢？ 一、飲食方面1.需要注意飲食的原因：門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張主要為食管靜脈迂曲、擴(kuò)張、增粗，靜脈血管壁變薄（見(jiàn)下圖），壓力增加時(shí)，易破裂，尤其在外力作用下更易破裂。 2.飲食需注意：（1）盡量不吃硬的食物，如花生、堅(jiān)果等； （2）不能吃帶刺的食物，如吃魚(yú)注意魚(yú)刺； （3）不能吃有棱角的食物，如未泡軟的方便面； （4）建議少吃不好消化的食物； （5）不能吃太酸、太燙的食物。太酸的食物容易腐蝕曲張的靜脈壁，太燙的食物進(jìn)一步刺激曲張的血管擴(kuò)張，都增加食道胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 總之，盡量吃軟的、好消化、清淡的食物，這樣能盡量避免食道胃底靜脈曲張破裂出血。二、用藥方面1.需要注意用藥的原因：非甾體類抗炎藥可通過(guò)局部作用和系統(tǒng)作用導(dǎo)致胃黏膜的破壞，發(fā)生潰瘍。局部作用：非甾體類抗炎藥在胃的酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，經(jīng)細(xì)胞膜彌散入胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量的氫離子，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。系統(tǒng)作用：非留體類抗炎藥主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性而達(dá)到其抗炎作用，使胃腸道黏膜中經(jīng)環(huán)氧合酶-1途徑產(chǎn)生的具有細(xì)胞保護(hù)作用的內(nèi)源性前列腺素合成減少，削弱了胃黏膜的保護(hù)作用，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。 所以門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張時(shí)禁用非甾體類藥物。2.非甾體類藥物的種類（需看藥物成分、而非商品名）（1）水楊酸類:阿司匹林； （2）苯胺類:非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛、泰諾林..)； （3）吲哚基和茚基乙酸類：吲哚美辛、舒林酸、依托讀酸； （4）芳基烷酸類: ①乙酸類:a.苯乙酸類:雙氯芬酸;b. AEI噪乙酸類:叫噪美辛、舒林酸(奇諾力)、阿西美辛、節(jié)達(dá)明、依托度酸。 ②丙酸類:布洛芬(美林、托恩..)、酮洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、萘普生。 （5）吡唑酮類:保泰松、安乃近。 （6）烷酮類：奈丁美酮，羥基保泰松； （7）烯醇酸類：美洛昔康； （8）二芳基吡唑類：吡羅昔康，塞來(lái)昔布； （9）二芳基呋喃酮類：羅非昔布； （10）磺酰苯胺類:尼美舒利。 3.發(fā)熱時(shí)可采取的措施：(1) 物理降溫： 方法：①冷濕敷，冷濕敷一般用于發(fā)熱、體溫不是特別高的患者，將毛巾放入普通冷水或冰水中浸濕，擰成半干，敷在患者的前額和腋窩、腹股溝等大血管部位。②冰袋冷敷，將冰袋外面裹一層毛巾，放置在患者的前額。③溫水擦浴(最常用)，適合于高熱的患者，通過(guò)蒸汽和傳導(dǎo)作用，促進(jìn)機(jī)體散熱，達(dá)到降溫，一般是34度-36度的溫水將毛巾浸濕，脫去患者的衣物，調(diào)節(jié)室溫至21度-24度，然后用浸濕的毛巾按順序進(jìn)行全身的擦拭，邊擦拭，邊按摩，但是出疹子的小兒發(fā)熱不宜用這種方法。④小兒退熱貼，通過(guò)凝膠中水份汽化將體內(nèi)的過(guò)多熱量揮發(fā)出去，從而達(dá)到降低體溫的效果。⑤冷鹽水灌腸，通過(guò)灌腸的方式，既可以降溫，又有通便的效果，但不適合家庭自行操作。 （2） 多飲水，多飲水在降低體溫的同時(shí)補(bǔ)充發(fā)熱時(shí)人體蒸發(fā)的水分；如在患兒食欲不佳時(shí)則可給予適量的靜脈補(bǔ)液。 （3） 肌注安痛定，多用于高熱時(shí)緊急退熱，慎用。 （4） 退熱中成藥：?jiǎn)渭兲崛∥锶绮窈⑸湟?、羚羊角口服?注射液等；復(fù)方制劑如麻黃湯、銀翹片及清開(kāi)靈注射液等。 Rex術(shù)是門脈海綿樣變的根治性術(shù)式，若術(shù)后復(fù)查胃鏡食管胃底靜脈曲張消失后則可以正常進(jìn)食食物及藥物。2019年04月17日3624
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