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何恩輝主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 超聲科 以下文字來源于“首都兒科研究所60周年學術(shù)大會——小兒外科高峰論壇”中的交流（整理者：夏丹）【話題一：兒童門脈高壓治療策略的探討】△ 核心觀點：死亡率高 不可拖延 視肝功能情況選擇治療手段李龍：“兒童門脈高壓這種病雖然說不是很常見，但它的死亡率非常高。許多老百姓都以為這種病可以等，緩一緩就好了。但從我們臨床中的許多案例來看，沒有一例是等好了的，所以它應該引起我們足夠的重視。隨著我們現(xiàn)在診斷水平的提高，目前治療兒童門脈高壓我們可以給予針對性的治療，首先是肝纖維化的情況下，如果肝功能不好，又出現(xiàn)消化道出血的情況，可以先采取內(nèi)鏡下套扎試一試，如果效果不好就需要肝臟移植；肝功能如果好的話，也可以先進行套扎，如果效果不好可以選擇分流性手術(shù)。如果再出血，可能就要選擇肝臟移植了?！薄?核心觀點：肝功能不全的兒童門脈高壓最有效的治療方法是肝臟移植李龍：“門靜脈血管性的病變，如果肝細胞是好的，這個時候我們首選的治療方法也是藥物和結(jié)扎，如果無效的話，它對應的手術(shù)就是REX手術(shù)。肝靜脈梗阻，同樣也要看肝功能好不好，好的話可以藥物治療或者做分流手術(shù)，如果肝功能不全，目前最好的選擇還是肝臟移植。所以關(guān)于門脈高壓的兒童，最終就是看肝功能好不好來選擇治療方式，肝臟移植對于治療兒童門脈高壓還是有效的治療方法?！薄?核心觀點：內(nèi)鏡結(jié)扎治療兒童門脈高壓目前預后效果欠佳李龍：“內(nèi)鏡結(jié)扎治療兒童門脈高壓的手段從臨床中的效果來看，還沒有一例是治完之后成功保持治療效果達到永久性的，單純的脾切除這個辦法已經(jīng)被淘汰了，斷流手術(shù)在國內(nèi)對于成人來說目前還是有醫(yī)院在做的，但是再出血的幾率還是很高，甚至達到85%，但這種手術(shù)在國外已經(jīng)被淘汰了。非選擇性分流的效果也不好，目前在國際上也不主張做?！薄?核心觀點：對待兒童的治療要從生存角度出發(fā)李龍：“對兒童門脈高壓的治療與成人不一樣。因為成人肝硬化的情況它是一個進展性的，所以在治療我們考慮的是如何延緩生存率和維持，而小孩的治療我們更多地是要考慮到它的永久性，不是讓小孩多活5年10年這樣就可以了，而是要達到一個讓小孩能正常生存下去的效果，起碼能夠活到正常人的壽命?！薄?核心觀點：REX術(shù)前肝穿與超聲波影像檢查的必要性朱志軍：“兒童門脈高壓到底選擇何種分流手術(shù)，包括最后什么時候做肝臟移植，剛才您前面講得非常清晰，我也非常贊同您的觀點。在不同的階段和不同的情況下選擇不同的手術(shù)方法是最有價值的。關(guān)于您提到的REX手術(shù)，實際上它最早的發(fā)明者就是做肝臟移植的醫(yī)生，因為在肝臟移植手術(shù)之后患者出現(xiàn)了門靜脈的并發(fā)癥，導致了門靜脈狹窄或血栓，門脈高壓的情況就出現(xiàn)了，所以他發(fā)明這個REX手術(shù)，他的前提就是患者的這個肝臟的形態(tài)和解剖是正常的，血管也是正常的，沒有肝纖維化，才能做這個REX手術(shù)。后來許多小兒外科的醫(yī)生做這個手術(shù)來解決門脈海綿樣病變，我要給大家分享的經(jīng)驗，有兩點是必須要特別注意的。一是，一定要做肝穿（肝臟穿刺檢查），了解有沒有肝硬化、肝纖維化；二是，如果我們要做超聲波的影像檢查，肝內(nèi)的血管，包括REX隱窩顯示不清楚的話，最好是做一個經(jīng)皮經(jīng)肝的門靜脈造影，這樣對這臺手術(shù)的成功率能夠大大地提高。我們團隊做了5例這樣的手術(shù)，都是用了這樣的方法?！薄?核心觀點：仔細觀察血流壓力 重視術(shù)前評估朱志軍：“關(guān)于門靜脈生長的問題我們有一種體會。因為在教科書里面說，一個肝移植受者如果門靜脈的直徑在5毫米以下，需要搭橋或者需要血管成形（把血管前壁加一塊血管補片，擴大血管直徑）。但是隨著臨床經(jīng)驗的積累我們發(fā)現(xiàn)，導致術(shù)后門靜脈狹窄以及血栓形成的原因主要不在門靜脈直徑，而在于血流的壓力（血流的速度）是不是夠，往往肝臟移植的病人血流的壓力不夠是因為存在著你沒有發(fā)現(xiàn)的分流的情況。一定要先把分流找出來，把它控制住，這就需要我們在術(shù)前一定要通過詳細的評估和仔細的閱讀分析影像檢查資料，一定能發(fā)現(xiàn)分流所在的地方。所以我們的結(jié)論是，即便有的肝移植受者門靜脈的直徑是在5毫米以下，但只要是把分流情況掌握好，把血流的壓力控制好，多數(shù)情況下是能夠長起來（也不需要搭橋或成形），達到良好的預后效果。”李龍：“您站在了另一個角度來看待這臺手術(shù)，這個經(jīng)驗對于我們非常有借鑒價值”?！驹掝}二：肝前性門靜脈高壓外科治療的手術(shù)方式選擇】△ 核心觀點：轉(zhuǎn)流手術(shù)要考慮門靜脈分支是否通暢李金良：“臨床中我們發(fā)現(xiàn)，對于兒童門脈高壓患者手術(shù)后的復查，做彩色多普勒是最有效的。門脈高壓的兒童其本身門靜脈的供血就不足，如果用曲張的門靜脈屬支做轉(zhuǎn)流手術(shù)（改良的REX手術(shù)），我們的考量主要取決于門靜脈分支是不是通暢，這對能不能通暢地引流，以及會不會阻流血液很關(guān)鍵?！彪S后，他準備了臨床中的多個手術(shù)案例，詳細地向與會專家們作出介紹，分享自己的經(jīng)驗。專家提問：“我們通常做這個手術(shù)，一般都是脾動脈結(jié)扎，一般都是沒有切脾的。通過您的多起案例，您是覺得切脾是否比不切脾效果要好？有沒有什么明顯的優(yōu)越性？”李金良：“優(yōu)越性有兩個，一個是我可以用他的這個脾血管，二個是我要消除他的這個脾功能亢進。你要是單純地做脾動脈栓塞，有時候可能會出現(xiàn)脾壞死的情況?！睂＜遥骸暗绻阋前哑用}和脾靜脈同時結(jié)扎的話，不影響你血管，但又同時可以保脾，不切脾?！崩罱鹆迹骸拔覀儸F(xiàn)在一般都是做脾次全切除，把胃短血管只保留上極，脾的話小孩他還會生長出來的。”△ 核心觀點：手術(shù)最關(guān)鍵是要考慮適應證選擇上的合理性朱志軍：“幾位談到的術(shù)中對血管的要求，結(jié)合我們肝臟移植來說，實際上肝臟移植手術(shù)對血管是用得特別多，對肝靜脈的重建不管是用人造血管還是異體血管，都沒有太大的問題，因為它都只需要維持一段時間的通暢性，后期堵了沒關(guān)系，因為它通過搭橋手術(shù)之后內(nèi)部可以形成一些側(cè)支。但是門靜脈手術(shù)我是不建議用異體血管和人造血管的，因為遠期來看它一定會狹窄，或者說是長血栓，最后病人就會出現(xiàn)門脈高壓。所以一般要做REX手術(shù)用人造血管是有危險的。另外，我們也接收過在別的醫(yī)院做REX手術(shù)失敗的病人，綜合病人的情況來看，更多都不是因為外科技術(shù)的問題，大多都是由于術(shù)前沒有判定好，因為兒童出現(xiàn)門脈海綿樣病變是由于各種各樣的原因。除非是單純的血管病變，肝是好的，那種情況做REX手術(shù)或血管分流術(shù)都是有效的，但如果這個病人是特發(fā)性的門脈高壓，你從外觀、B超、CT看都沒有肝硬化，如果沒有取活檢，沒有特殊染色，他門脈周圍的纖維化沒有被發(fā)現(xiàn)，就算做了REX手術(shù)他血管里邊還是一個高阻，血流進不去，慢慢就堵上了。所以最根本的關(guān)鍵還是要考慮適應證選擇上的合理性（也就是相適應的病例的選擇性治療）。”【話題三：REX手術(shù)治療小兒門脈高壓的療效評估】會場上，專家們一直都在反復地提到REX手術(shù)。究竟什么REX手術(shù)？我們來為您科普一下：REX手術(shù)是1992年提出的，主要用于治療小兒門靜脈高壓。2015年小兒門靜脈高壓被專門作為一個議題，提出了一個觀點，REX手術(shù)可以作為一個初級和次級（也就是一級和二級）的預防性的手術(shù)?！?核心觀點：REX手術(shù)可作為預防性手術(shù)和出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療性手術(shù)溫哲：“REX手術(shù)的術(shù)前檢查要結(jié)合超聲、CT等檢查，我也強調(diào)一點，在做這個手術(shù)之前首先要做肝穿刺，還有就是經(jīng)肝靜脈的門靜脈造影。造影在門靜脈高壓的情況下打造影劑可以顯影，這個好處就是能看得很清晰。不顯影的原因一是可能是器官本身發(fā)育不好，二是可能由于造影的技術(shù)問題造成的。對于術(shù)中的處理，血管的選擇是大家爭議比較多的問題，我們在病例中選擇頸內(nèi)靜脈和冠狀靜脈的血管比較多。對于手術(shù)后的隨訪，我們要注意時間上的節(jié)點，比如半年、一年的時間節(jié)點中，我們各項的檢查和隨訪都要做到位。綜合我們臨床中的經(jīng)驗，我們認為REX手術(shù)可以作為一個預防性的手術(shù)，也可以作為一個出現(xiàn)并發(fā)癥以后治療的手術(shù)。”朱志軍：“我請教一個問題，像咱們手術(shù)中用頸內(nèi)靜脈血管用得都比較多，像真的出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈切除后腦水腫等這類并發(fā)癥的情況在臨床中你們遇到過嗎？”。溫哲：“我們在術(shù)前在做了一系列評估和測定之后，一般都還是比較安全的，只有一例出現(xiàn)有輕度的腦水腫，但在術(shù)后第三天就消失了?！敝熘拒姡骸拔矣幸粋€小小的建議，在做穿刺和造影的同時可以做一個測壓，這樣對判斷術(shù)后這些不成功的病例可能會有幫助。因為如果測下腔靜脈和門靜脈之間的壓力差大的話，就說明患者的肝臟或者門靜脈本身就有問題?！睖卣埽骸斑@是一個非常好的建議。但是涉及到一個問題，就是介入性測壓這個是很費時間的，但我們也做過這類的測壓，可能在方法上要求掌握得更熟練一些。”【話題四：REX術(shù)后分流血管增粗和預后的關(guān)系】許多老百姓以為，預后是這個“愈后”，就是傷口愈合的意思，實際上是錯誤的理解。正確的寫法是“預后”，這也是醫(yī)學上一個專業(yè)名詞。那么，預后是什么意思呢？我們來為您科普一下：預后是指對于某種疾病最后結(jié)果的預測。比如某位醫(yī)生告訴你說，你的預后良好。意思就是說這個疾病的遠期治療效果還是不錯的，但不是說一定能治愈?！?核心觀點：REX術(shù)后分流血管增粗可有效緩解脾大和脾亢張金山：“目前我們還沒有看到過關(guān)于REX術(shù)后分流血管增粗和預后的關(guān)系的報道，因此我們做了這方面的一些研究。我們在術(shù)中和術(shù)后通過進行測量和隨訪等一系列方法來進行比較和評估，得到的結(jié)論是，血管增粗組的患兒在預后的表現(xiàn)情況比較好，相對于增粗組的患兒，未增粗組的患兒預后的表現(xiàn)低于增粗組。血管增粗組預后較好的原因可能是因為血流的壓力降低的效果比較好，分流血管的血流速度比較快。另外比較增粗組和未增粗組的脾臟的縮小程度，增粗組的患兒脾臟縮小比較明顯，可以有效地緩解脾大和脾功能亢進。”溫哲：“朱教授我問您一個問題。從肝臟移植的角度講，如果受者的脾臟很大，您要做一個半脾切除對吧？但如果是對于門脈高壓的患兒來說，他脾臟很大，是不是同樣也該做一個半脾（部分）切除？”朱志軍：“剛才李金良教授在講的時候我就在想這個問題，我之所以要選擇做部分脾切除，而不做全切脾，是因為全切脾它有個問題是血小板特別高，它減少了門靜脈的向肝血流。因為來自于脾臟的血都沒有了。雖然說全切脾它的出血風險減少了，但是血小板增高又加重了門靜脈血栓出血的風險，所以這是切全脾最不利的地方。所以我們做肝臟移植以后，我們之所以選擇做部分脾切除，主要是針對那些要解決脾亢的問題?！敝熘拒姡骸拔医o大家舉一個病例來說，有一例門脈高壓堵塞的孩子，十來歲，膽道閉鎖后來肝硬化的，在術(shù)前白細胞就很低，肝移植術(shù)后早期脾臟有一定程度的縮小，白細胞會回來一些，但是過上一兩個月以后，白細胞又低下來了。所以這種情況在我們臨床上經(jīng)常見到。也是在這種背景之下，我們選擇了一種兩頭兼顧的辦法，就是做完肝移植手術(shù)后，同時做規(guī)則性的部分脾切除。因為現(xiàn)在的軟件技術(shù)使得我們能完全把脾臟像肝臟那樣分段，根據(jù)每根動脈去畫出來，每一段的脾有多大，預計一個正常的脾有多大，然后需要留多少。切部分脾的好處就是既不至于血小板過高導致血栓，又可以讓脾臟的血流能足夠地向肝循環(huán)。所以在肝移植手術(shù)本身很安全的前提之下，我們選擇部分切脾是預后效果比較好的?！薄窘Y(jié)束語】：像這樣的學術(shù)會在醫(yī)學的領(lǐng)域是常常召開的，正是因為有我們醫(yī)學專家、教授們孜孜不倦的求實精神與探討精神，才能不斷促進學科的發(fā)展，增進學術(shù)的交流，引領(lǐng)研究的發(fā)展方向，為廣大患者提供更好的醫(yī)療技術(shù)。我們期待中國的醫(yī)療水平邁向更先進、更權(quán)威。本文轉(zhuǎn)自微信公眾號“首都新肝論壇”2019年01月31日
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2018年05月29日10517
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劉波主任醫(yī)師 中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 肝膽外科 小明（化名）出生以后，一直聰明伶俐,但營養(yǎng)狀況始終欠佳，不怎么長個子，爸爸媽媽光著急也沒找到辦法，兩歲多的時候小明突發(fā)嘔血，好在搶救及時，之后輾轉(zhuǎn)于廣州各大醫(yī)院求治，診斷為門靜脈海綿樣變，由于這種疾病很難治療，在經(jīng)過多方咨詢后，小明做了Rex分流手術(shù)，令人驚喜的是，小明不僅沒有再出血，生長發(fā)育也逐漸恢復正常，體重增加，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，升高也慢慢趕上了同齡人，父母甚是欣慰。門靜脈海綿樣變是肝外門靜脈梗阻的舊稱，多為原發(fā)性，新生兒敗血癥、臍部感染和腹腔感染是常見的病因，最終導致門靜脈閉塞引起肝前性門靜脈高壓和周圍側(cè)支靜脈形成，臨床上有以下特點：發(fā)病較早，嬰幼兒期較多，臨床表現(xiàn)以上消化道出血為主，出血量較大，有直接生命威脅；肝功能好，不容易出現(xiàn)肝硬化。對于小兒出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀群的，首先考慮門靜脈海綿樣變，診斷上主要根據(jù)彩色超聲，必要時結(jié)合CT、MR，甚至血管造影。以往對于小兒肝外門靜脈梗阻采用門體分流術(shù)、脾-腎分流術(shù)治療，但術(shù)后肝性腦病發(fā)病率較高。而采用斷流術(shù)復發(fā)率較高，治療效果亦不佳。因此，傳統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)在肝外門靜脈高壓的治療中效果均不理想。分析原因主要是，以上術(shù)式不能從根本上改變肝外門靜脈梗阻的狀態(tài)，僅是對癥治療(緩解門靜脈高壓狀態(tài)，改善上消化道出血狀況和脾功能亢進情況)。與傳統(tǒng)分流手術(shù)(門腔分流術(shù)、脾腎分流術(shù)等)相比，Rex手術(shù)能恢復向肝血流，既避免了肝性腦病的發(fā)生，又改善了肝臟功能，是當前治療肝外門靜脈高壓的有效手術(shù)方式。Rex手術(shù)是指通過移植或轉(zhuǎn)位分流血管的方式，將門靜脈系統(tǒng)血液分流入Rex隱窩內(nèi)的門靜脈左支，實現(xiàn)門靜脈血液分流進入肝臟的目的。該手術(shù)將分流血管繞過肝外門靜脈梗阻部位，重建了門靜脈入肝通道，既實現(xiàn)恢復入肝血流量、避免肝功能不全的作用，又達到降低門靜脈高壓、避免上消化道出血的目的。因此，Rex手術(shù)是治療肝外門靜脈高壓的理想手術(shù)方式。傳統(tǒng)Rex手術(shù)通過移植頸內(nèi)靜脈，將其兩端分別與腸系膜上靜脈和Rex隱窩內(nèi)的門靜脈左支相吻合，達到分流門靜脈系統(tǒng)血液進入肝內(nèi)的目的，近年國內(nèi)外同行還不斷對Rex手術(shù)進行改良，避免使用頸內(nèi)靜脈做分流血管，而選擇胃網(wǎng)膜右靜脈、腸系膜下靜脈、胃冠狀靜脈、脾靜脈、股靜脈和大隱靜脈等其他創(chuàng)傷更小的方式，取得滿意的效果。本文系劉波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月20日7490
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田明國主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 近年來,肝硬化門靜脈高壓癥的治療發(fā)展迅速,臨床常用的是口服藥物減壓、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射或套扎、介入放射治療包括脾栓塞和TIPS、手術(shù)治療包括斷流或分流術(shù)以及肝移植術(shù)。這么多的治療方式具體到每一位患者時，該選擇什么治療呢？藥物治療因無創(chuàng)傷性，常常是作為首選治療。在曲張靜脈沒有破裂出血時，采用口服藥物治療（常用心得安）可通過降低門靜脈壓力而降低出血風險。但該治療僅有50%患者有效，因無法測壓，患者很難控制服藥劑量。在出血時，常用生長抑素（奧曲肽）靜脈用藥，多數(shù)能暫時控制出血，但易近期復發(fā)再出血。出血暫時控制后應盡快采取其他治療。內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎是目前急性出血常用的方法，該法創(chuàng)傷小，止血效果確切。其缺點是治療后復發(fā)率較高，需要反復進行治療，如同在主河道水流不減少的情況下，在河流下游的支流進行封堵來防止洪水泛濫一樣，難以達到治療的徹底性。反復硬化劑注射致食管狹窄率為15%。反復治療仍出血者應采取其他方法治療。放射介入中的TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)）似乎彌補了內(nèi)鏡治療的不足，其原理是在介入放射下（非手術(shù)方法）在肝內(nèi)置入一根支架管道，將高壓的門靜脈學通過管道引入下腔靜脈，從而使門靜脈壓力下降，出血風險下降。采用該法治療后再出血的機會比內(nèi)鏡治療小，但是其最大缺點是患者容易罹患肝性腦病以及肝臟進一步萎縮。因此，多用于等待肝移植期間的出血治療或內(nèi)鏡以及手術(shù)后復發(fā)出血的患者。肝移植是該病的最佳治療方式，不僅消除了門脈高壓，還同時消除了肝硬化問題，徹底解決了問題。但缺點是一旦移植后要終生服用免疫抑制劑藥物，手術(shù)費用高昂，供肝不易獲?。y以獲得移植用的肝臟）。因此，除非肝臟已經(jīng)硬化到了肝功能失去代償能力，也即不換肝就無法維持生命時才考慮該手術(shù)。斷流手術(shù)和分流手術(shù)是除肝移植外肝硬化門靜脈高壓癥最有效的治療方法。其中斷流術(shù)是在脾切除后將胃和食道周圍血管全部離斷，使胃食道內(nèi)的曲張靜脈不再有高壓的門靜脈血流供血，會逐漸閉塞，該法如同在主河道上筑起河壩，能徹底阻斷進入曲張靜脈的血流。分流術(shù)則是將高壓的門靜脈血分流到體循環(huán)系統(tǒng)，使門靜脈壓力下降，達到有效止血和防止出血的目的。手術(shù)治療的缺點是創(chuàng)傷較大，斷流術(shù)后門靜脈易形成血栓，分流術(shù)后易發(fā)生肝性腦病。為了避免斷流術(shù)后門靜脈壓力過高以及分流術(shù)后容易導致肝性腦病等問題，近年來國內(nèi)外開展了選擇性斷流術(shù)即在充分保護胃食道周圍已形成的分流側(cè)枝基礎(chǔ)上僅離斷參與灌注曲張靜脈的血管，以及選擇性分流術(shù)（遠端脾腎分流術(shù)、冠腔靜脈分流術(shù)、冠腎靜脈分流術(shù)）即只分流胃食道曲張靜脈血液，而不分流門靜脈主干的血液。通過以上手術(shù)改進有效避免了手術(shù)后并發(fā)癥，顯著了降低了術(shù)后復發(fā)率。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國教授在進行選擇性分流術(shù)。2017年06月25日7608
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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 TIPS術(shù)簡介：TIPS術(shù)是經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈之間穿刺，建立門體分流通道以降低門脈壓力，控制食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水等門脈高壓引起的癥狀。此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)。TIPS術(shù)后注意事項：1、一般情況下，TIPS術(shù)為局麻下手術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征6-12h。2、術(shù)后頸靜脈穿刺部位加壓包扎，患者保持頭部相對固定2-4h，注意觀察有無局部滲血情況。3、如果術(shù)中行經(jīng)股動脈及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，同樣需注意觀察穿刺部位有無出血。4、注意觀察有無腹部疼痛，腹脹，頭昏，惡心，臉色蒼白，尿量的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血。5、注意觀察大便情況，包括顏色（主要是了解有無黑便）、性狀，有無便秘等。6、注意觀察腹水的變化情況，術(shù)后1周內(nèi)要求每日測量腹圍，觀察尿量，有無突然性的變多或變少。7、飲食控制：這是最重要的一點。因為患者TIPS術(shù)后會處于相對高血氨狀態(tài)，如果不能適應，則可能出現(xiàn)肝性腦病癥狀。輕者主要為頭昏，雙手不自主顫抖，持物無力。重者則可能出現(xiàn)定向力、計數(shù)能力下降，更嚴重者則出現(xiàn)行為異常，深度昏迷等。因此，術(shù)后要嚴格控制口服蛋白攝入量，要求控制在1g/kg,d。具體形象說來，即為術(shù)后3-7天，每天只能吃相當于一個雞蛋的蛋白質(zhì)，如果無明顯異常，則可逐步加大蛋白攝入量，最好是階梯性的加大，即先加大至每天2個雞蛋，3天后無異常，再加大，再觀察3-7天，再加大蛋白攝入量，由此類推，這樣可以使身體逐步適應術(shù)后相對高血氨狀態(tài)。8、建議患者術(shù)后長期服用乳果糖（杜秘克），如果身體能耐受（主要是腹瀉），建議1包（15ml）/天，如果無法耐受由此而致的腹瀉，則可減為每2天1包，實在不行，再減為1-2包/周?？傊?，術(shù)后最好是避免便秘的出現(xiàn)。9、術(shù)后1周、1月、3月、6月復查彩超及血液學相關(guān)檢查。如一切正常，則以后每隔6月復查一次，如有不適，請立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。祝您早日康復！長按以下二維碼，在彈出的菜單中選擇“識別圖中的二維碼”點擊關(guān)注即可！歡迎點擊頁面底端右下角“寫留言”參與提問和討論。廈門大學附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入微創(chuàng)本文系劉秋松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月20日10324
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 Q什么是肝硬化門靜脈高壓癥？ 在中國，肝硬化常見原因有兩種原因（1.肝炎后肝硬化，主要為乙肝；2.血吸蟲性肝硬化。）。肝硬化使門靜脈血流受阻，門靜脈壓力增高。門脈高壓癥時，壓力大都增至25~50cmH2O（19~33mmHg），并會引起①脾大、脾功能亢進；②食道胃底靜脈曲張，直腸上下靜脈叢曲張導致繼發(fā)性痔瘡，腹壁臍周靜脈曲張（海蛇頭征）；③腹水。 文字描述還是不直觀，那直接上圖Q肝硬化門靜脈高壓癥有哪些癥狀？ 1.脾大、脾功能亢進：白細胞降至3×10∧9/L，血小板減少至70×10∧9/L以下，逐漸出血貧血； 2.嘔血和（或）黑便：食管胃底靜脈曲張后，其表面粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；又由于胃液反流入食管，腐蝕已變薄的粘膜；當發(fā)生惡心、嘔吐、咳嗽等使腹腔內(nèi)壓突然升高的情況時，門靜脈壓力隨之突然升高，導致曲張的靜脈破裂，發(fā)生急性大出血。有半數(shù)肝硬化門脈高壓癥病人有過嘔血或黑便，出血量大且急。由于肝功能損害使凝血障礙，加上脾功能亢進使血小板減少，以致出血不易自止。肝硬化病人耐受出血能力差，約25%的病人在第一次大出血時可直接因失血引起嚴重休克或因肝組織嚴重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡。在部分病人，出血雖然自止，但常又復發(fā)；在第一次出血后1~2年內(nèi)，約半數(shù)病人可再次發(fā)生大出血。 3.腹水：約1/3的病人有腹水。嘔血后常引起或加劇腹水的形成。Q介入微創(chuàng)如何治療肝硬化門靜脈高壓癥嘔血、腹水？為了降低門靜脈壓力，則在門靜脈與肝靜脈之間用支架搭橋，讓門靜脈血流直接流入肝靜脈，從而降低門靜脈壓力，并且將出血的食管胃底曲張靜脈栓塞，最終使頻繁的嘔血和（或）黑便消失，大量腹水消失。在門靜脈與肝靜脈之間用支架搭橋，介入微創(chuàng)手術(shù)切口只有米粒大小而已。Q肝硬化門靜脈高壓癥嘔血、腹水介入微創(chuàng)治療后需要注意哪些事項？ 出院后：微創(chuàng)治療后1個月內(nèi)忌食用動物蛋白（雞、鴨、魚、豬、牛、羊等動物肉類與蛋）防止肝性腦病,1個月后逐漸進食少量動物蛋白；建議服用乳果糖保持大便通暢；氯吡格雷（服用3個月）與阿司匹林（長期）抗血小板治療。 隨訪時間：微創(chuàng)治療后1個月、3個月、12個月。 隨訪項目：術(shù)后第1個月復查肝腎功、超聲了解支架通暢狀況；術(shù)后第3個月復查上腹部增強CT。2016年09月17日8382
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張珂主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝膽外科 食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化病人最為嚴重的高致死的并發(fā)癥?；颊吣芊竦玫揭?guī)范系統(tǒng)的治療是決定預后的關(guān)鍵因素。在我的臨床工作中，往往遇到一些患者朋友，過分依賴內(nèi)鏡硬化劑注射治療，希望通過內(nèi)鏡治療完全消除靜脈曲張，預防再次出血，但是多數(shù)患者經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，仍然反反復復出血，并且合并吞咽哽噎感等情況，花費了不少的醫(yī)療費，卻自感十分無奈，甚至失去了對疾病治療的信心。其實，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展到今天，任何一種頑疾通過多學科綜合診治，往往都能夠得到滿意的治療效果。肝硬化門脈高壓食道胃底曲張靜脈破裂出血也不例外，這一疾病的基礎(chǔ)在于肝硬化，只是當肝硬化發(fā)展到肝內(nèi)門脈血流的通暢性受到影響和阻礙的情況下，才會發(fā)生門脈高壓，繼而引起食道胃底曲張靜脈甚至破裂出血。因此治療的基礎(chǔ)人仍然在于肝硬化病情的控制和肝功能情況的穩(wěn)定，比如對于乙肝后肝硬化，核苷酸類抗病毒治療控制病毒復制，改善肝細胞炎癥狀態(tài)，能夠有效降低門脈壓力，對于預防食道靜脈曲張具有積極的治療作用，這就是所謂的一級預防措施。也就是說對于有慢性肝炎、肝纖維化的病人如何預防門脈高壓食道胃底靜脈曲張的發(fā)生。一旦發(fā)生了食道胃底靜脈曲張，該怎么辦？這可能是大家最為關(guān)注的問題，其實也不用害怕，對于內(nèi)鏡下輕中度食道胃底靜脈曲張，其破裂出血的風險并不高，在維持基礎(chǔ)肝病治療的同時，應該口服心得安等控制心率和心排量的藥物治療，以降低門脈壓力，但這類藥物的服用必須由醫(yī)生評估后規(guī)范用藥，自行服藥有風險，大家切記！這也就是所謂的二級預防。最為嚴重的是發(fā)現(xiàn)食道胃底靜脈曲張重度，伴有紅色征等預示近期隨時可能出血，此時需要內(nèi)鏡硬化劑注射或套扎治療，此時需要強調(diào)的是需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生評估，如果連續(xù)4次內(nèi)鏡治療不能達到消除曲張靜脈的目的，則內(nèi)鏡治療是無效治療，需要更換其他治療方式，比如外科手術(shù)治療，TIPS內(nèi)支架介入治療等。這也就是所謂的三級預防。任何一種治療方式，并不是萬能的，必須在疾病的不同階段采用適宜的治療方式才能取得最好的治療效果。本文系張珂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月14日6978
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張珂主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)究竟是如何治療肝硬化門脈高壓食道胃底曲張靜脈破裂出血的？看過我《腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝硬化門脈高壓上消化道大出血》一文的患者朋友，總是很好奇如何在腹部無手術(shù)切口的情況下切除巨大脾臟，并進行賁門周圍血管離斷術(shù)的，他們的咨詢中或多或少會提及“什么情況適合做微創(chuàng)手術(shù)？手術(shù)的治療費用是不是很貴？”等等。 腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學依托現(xiàn)代科技發(fā)展的典范之作，正是因為科技的巨大進步，使得以往無法想象的事情變成了現(xiàn)實，正如孫悟空鉆入鐵扇公主肚子中一樣，現(xiàn)代科技不但可以通過內(nèi)鏡技術(shù)進入人體自然管道治療疾病，也可以通過腹腔鏡進入人體的腹腔、胸腔內(nèi)，進行手術(shù)操作，極大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，新近出現(xiàn)的手術(shù)機器人，更使得手術(shù)的精準程度得到極大程度提高，使患者從中受益。 就肝硬化門靜脈高壓食道胃底曲張靜脈破裂出血的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可以分為兩類，一是可以通過腹壁5-7cm的手輔助口，將手術(shù)醫(yī)生的左手伸入腹腔進行手術(shù)；另外是僅通過腹部4個最大12mm的穿刺孔，進行手術(shù)，脾臟切除后將其中的一個穿刺孔擴大為3cm的切口將脾臟夾碎后取出。兩種手術(shù)方式可根據(jù)病人體型，是否合并有嚴重的脾周圍炎性粘連，是否既往多次行食道胃底曲張靜脈硬化劑注射治療造成食道下段賁門周圍嚴重粘連等情況，靈活選擇應用。下面可以看看兩類手術(shù)的典型手術(shù)照片： CT所示門脈高壓巨脾 手輔助腹腔鏡手術(shù) 完全腹腔鏡手術(shù) 通過上述照片不知道患者朋友是否有了初步概念？不用著急，隨后還會有新的文章上傳?，F(xiàn)在我得手術(shù)去了，又是一臺腹腔鏡斷流術(shù)。2016年04月18日3673
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張珂主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝膽外科 食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥，但治療卻十分棘手。借助于現(xiàn)代科技尤其是現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的進步，為這一頑疾的治療不斷帶來新的希望。內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的進步與發(fā)展，將肝硬化門脈高壓上消化道大出血引入了“微創(chuàng)”的新途徑。毋容置疑的是，內(nèi)鏡下曲張血管的套扎、硬化劑注射或組織膠注射等方法，對曲張血管可以起到有效的封堵作用，是一種目前應用最為廣泛的治療方法，但是這種治療方式，對于患者遠期曲張靜脈的復發(fā)出血，尤其是在肝臟功能的改善和生活質(zhì)量的提高上存在較多爭議。外科手術(shù)是治療曲張靜脈破裂出血最為有效的治療方式，而手術(shù)創(chuàng)傷是該治療需要為之付出的最大代價，也因此使得患者在選擇治療方式的時候，見“手術(shù)”而卻步的情況屢見不鮮。外科手術(shù)通常意義上可以被劃分為根治性的肝移植術(shù)以及常規(guī)的斷流或分流手術(shù)。肝移植由于“病肝”的移除，從根本上解除了門脈高壓的病原，自然就使得疾病得到了根治，但肝移植并不是讓大眾受惠的治療方式。常規(guī)手術(shù)治療，尤其是斷流術(shù)被認為是國內(nèi)肝硬化門脈高壓上消化道出血治療最為確切的手術(shù)方式，但過高的手術(shù)風險，較大的手術(shù)創(chuàng)傷，使得這一手術(shù)的應用受到限制。 隨著腹腔鏡設(shè)備、特殊手術(shù)器械的進步，尤其是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血在高水平的?？浦委熤行模軌蛲耆柚诟骨荤R實施這一手術(shù)，這使得手術(shù)創(chuàng)傷得到明顯降低，加之腹腔鏡下對細微解剖結(jié)構(gòu)的清楚顯露，使得手術(shù)更加精細，對于高水平的外科醫(yī)生，這一手術(shù)所花費的時間要較傳統(tǒng)開腹手術(shù)縮短1/3左右，術(shù)后患者痛苦少、恢復快，是非常值得推廣的治療方式。當然，這一手術(shù)的實施，必須在有經(jīng)驗的高水平?？浦委熤行牟拍茏龅绞中g(shù)的成功與滿意的遠期療效。首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝膽外科是國內(nèi)治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血最權(quán)威的治療中心之一，我?guī)ьI(lǐng)的團隊近年來在肝硬化患者腹部外科微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域不懈努力，目前腹腔鏡斷流術(shù)已成為我們治療肝硬化門脈高壓上消化道出血的常規(guī)治療方式，從已完成的100余例手術(shù)患者治療過程看，的確達到了手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、近遠期曲張靜脈消失顯著的治療效果，這是對我和我的團隊工作的最大褒獎，同時也給了我們更大的信心將這項工作繼續(xù)開展好，讓更多的患者受益。本文系張珂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月23日3456
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溫哲主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 小兒門靜脈高壓是比較少見的疾病，但危害極大，最常見的癥狀是消化道出血和脾功能亢進，嚴重影響患兒生活質(zhì)量甚至威脅生命。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法治療效果不盡如人意，Rex 手術(shù)的實施給許多門靜脈高壓的患兒帶來了新的希望。一，什么是小兒門靜脈高壓癥?臨床表現(xiàn)是什么?有什么危害?門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。門靜脈壓力升高和血液滯留，導致大量側(cè)支循環(huán)開放、靜脈曲張形成，這些曲張靜脈可以分流部分門靜脈血液，以減輕門靜脈高壓，這是身體的一種代償性反應。食管胃底部位距離門靜脈最近，因此，這個部位的曲張靜脈最明顯。在胃鏡檢查時我們可以看到曲張靜脈像蚯蚓一樣隆起于食管下段及胃底的黏膜表面，曲張靜脈表面的黏膜非常薄弱，當受到食物劃傷、藥物刺激或胃酸腐蝕形成潰瘍時，很容易引起消化道 大出血，患兒表現(xiàn)為嘔血或排黑色血便，如不及時治療會危及孩子的生命。另外, 由于脾臟淤血，脾臟繼發(fā)性腫大，形成脾功能亢進，表現(xiàn)為貧血(紅細胞減少)、 出血傾向(血小板減低)、機體抵抗力下降(白細胞減少)等癥狀。除了這兩種主要癥狀，門靜脈高壓還會造成其他一些相關(guān)的問題，如肝功能受損、消化不良、 肝性腦病、學習能力下降、生長發(fā)育障礙等。二，門靜脈高壓是如何分類的?門靜脈高壓按照門靜脈梗阻的部位分為 3 個類型：肝前性、肝性和肝后性。 在成人，大部分為肝性，也就是肝硬化引起的；在小兒，肝前性占多數(shù)，文獻報道可以占到 40-50%，根據(jù)我們廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，肝前性門靜脈高壓占總數(shù)的 60%以上。肝前性門靜脈高壓指的是門靜脈由于血栓、畸形等因素造成門靜脈全部或部分梗阻，之后在肝門區(qū)代償性形成大量側(cè)支血管叢，在CT 或超聲等影像學檢查中顯示海綿團塊一樣的改變。1869 年，外國學者 Balfour將其形象的稱為門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein, CTPV)，這個名稱被后人采用并一直沿用至今。門靜脈海綿樣變性的原因目前還不完全明了，有的學者認為是先天性的，有些學者認為是由于門靜脈血栓而繼發(fā)形成的。三，傳統(tǒng)治療的方法有哪些?效果如何?對于門靜脈高壓的手術(shù)治療，目前最常應用的仍然是傳統(tǒng)的斷流術(shù)和分流術(shù)。 兩種手術(shù)方法的目的都是為了解決食管胃底靜脈曲張出血的問題，是緩解癥狀的姑息性手術(shù)，不能達到根治的目的。而且，手術(shù)也不能解決門靜脈高壓性胃病和腸病、肝性腦病等問題，術(shù)后復發(fā)出血的發(fā)生率也較高，生活質(zhì)量受到很大影響。 食管曲張靜脈硬化注射或套扎治療雖然是一種有效的保守治療方法，但治療后僅僅能夠緩解一段時間，需要反復多次的維持治療。四，為什么 Rex 手術(shù)是根治性治療方法?近 10-20 年來，在小兒門靜脈海綿樣變性的治療方面出現(xiàn)了突破性進展。1992 年 de Ville de Goyet 首次將 Rex 手術(shù)用于肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成的治療，在之后又將該手術(shù)用于門靜脈海綿樣變性。Rex 手術(shù)是將一段血管在腸系膜上靜脈和門靜脈左支Rex窩處搭橋，使被阻斷的門靜脈血流通過搭橋血管進入肝臟，恢復正常的門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)。從理論上，該手術(shù)是針對門靜脈海綿樣變性病因的根治性治療方法，手術(shù)后患兒可以完全恢復正常；在實踐中，Rex 手術(shù) 也取得了令人滿意的治療效果。根據(jù)國外的文獻，手術(shù)后患兒的脾功能亢進緩解、 曲張靜脈消失、肝臟功能進一步改善、肝性腦病緩解、生長發(fā)育可以追趕到正常兒童。在不同的醫(yī)院報道手術(shù)成功率在 65%-92%之間。由于該手術(shù)操作復雜, 難度較高，手術(shù)的應用受到了一定的限制。在國內(nèi)，該手術(shù)也已經(jīng)開始得到應用，使一些孩子的門靜脈高壓得到治療。(因為搭橋血管需要吻合在門靜脈左支 Rex 窩處，所以，人們將該手術(shù)稱為 Rex 手術(shù)，或 Rex shunt ，Meso-Rex bypass)圖1:手術(shù)示意圖圖中黑色箭頭是門靜脈被阻塞形成海綿樣變性，白色尖頭是手術(shù)后門靜脈血繞過阻塞的門靜脈,，通過搭橋血管(Rex shunt)進入肝臟,，恢復正常的生理狀態(tài)。圖2:手術(shù)過程（手術(shù)圖片可能使您感覺不舒服，請忽略此節(jié)）圖3:手術(shù)吻合前后門靜脈造影對比說明：左圖，Rex 手術(shù)前門靜脈造影，門靜脈阻塞形成海綿樣變性(PVC)，伴有大量的側(cè)支血管。右圖，手術(shù)后門靜脈造影，顯示血流通過搭橋血管(REX)進入肝臟，而側(cè)支血管不再顯影。五，Rex 手術(shù)的適應癥有哪些?由于Rex手術(shù)所取得的良好治療效果，也改變了人們對門靜脈海綿樣變性的手術(shù)理念。過去人們認為只有出現(xiàn)消化道出血或嚴重的脾功能亢進時才需要手術(shù)，但現(xiàn)在的手術(shù)觀念認為，對于僅有輕度脾亢的門靜脈海綿樣變性患兒，可以進行 預防性手術(shù)。我們實施的 Rex 手術(shù)病人中，有兩例就是進行了預防性手術(shù)，并取 得了很好的效果。Rex 手術(shù)是為門靜脈海綿樣變性的病人設(shè)計的手術(shù)方式，因此，不適合于肝硬化患兒。另外，有個別門靜脈海綿樣變性的患兒，由于門靜脈梗阻已經(jīng)波及到Rex 窩而不能施行 Rex 手術(shù)。目前常規(guī)的檢查方法都無法準確的判斷 Rex 窩是否通暢，需要在術(shù)中分離解剖 Rex 窩后決定該手術(shù)的可行性，Rex 窩閉鎖時需要改 行其他手術(shù)方式，如 Warren 手術(shù)。但對于需要進行預防性手術(shù)的病人，術(shù)前準確判斷Rex窩是否通暢是實施手術(shù)的前提，我們采用的肝靜脈逆行門靜脈造影檢查是一種比較可靠的方法，造影顯示 Rex 窩通暢的病人，可以考慮 Rex 手術(shù)的預防性治 療方案。目前對于 Rex 手術(shù)所采用的搭橋血管有多種不同的選擇方法，如頸內(nèi)靜脈、 髂外靜脈、胃冠狀靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈等，各有利弊，要根據(jù)患兒的具體情況而定，但保證 Rex 手術(shù)的效果是最重要的。六，Rex手術(shù)后的效果會如何？Rex術(shù)后需要口服抗凝藥治療半年以保證搭橋血管的通暢，防止血栓形成。術(shù)后由于門靜脈血流經(jīng)過搭橋血管進入肝臟，門靜脈壓力得到緩解，脾功能亢進和食管胃底靜脈曲張都會逐漸緩解。一般一年左右病人的靜脈曲張可以消失。我們的經(jīng)驗：到目前我們共完成Rex手術(shù)30余例，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，手術(shù)成功率達到90%，術(shù)后無復發(fā)消化道出血，脾功能亢進緩解，術(shù)后1年復查胃鏡食管胃底靜脈曲張可以明顯減輕或消失。圖4:手術(shù)前后胃鏡檢查對比總結(jié)Rex 手術(shù)的開展，從根本上改變了小兒門靜脈高壓治療的現(xiàn)狀，希望更多的門靜脈高壓的患兒能夠因此受益，擁有一個更加美好的人生。本文系溫哲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月07日14421
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