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劉安重主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 肝膽胰外科 肝硬化門靜脈高壓癥目前的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。大部分病人最后還是要做手術(shù)。因?yàn)椴∪说钠⑴K功能亢進(jìn)只有通過(guò)手術(shù)才能解決。同時(shí)手術(shù)的方法也有不同。主要是斷流和分流。斷流手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，多數(shù)的縣醫(yī)院都可以開(kāi)展，但靜脈分流手術(shù)技術(shù)要求高，費(fèi)時(shí)費(fèi)力手術(shù)費(fèi)用不高等原因，多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展，廣州市僅有我們廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院能夠開(kāi)展，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海東方肝膽外科、北京大學(xué)人民醫(yī)院、西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院等不多的醫(yī)院。但分流手術(shù)的長(zhǎng)期療效卻明顯好于斷流手術(shù)。綜合起來(lái)，斷流手術(shù)的目的性強(qiáng)，短期止血效果確切，分流手術(shù)長(zhǎng)期效果好。最常用的分流手術(shù)是脾靜脈腎靜脈分流術(shù)。因此實(shí)際上，目前最好的手術(shù)方法是斷流加分流，長(zhǎng)期治療效果和肝臟移植相當(dāng)，多數(shù)病人可以存活超過(guò)10年，而肝臟移植則很少超過(guò)10年。但肝臟移植手術(shù)短期的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用要比分流多10倍以上，況且，現(xiàn)在很多具有做肝臟移植的醫(yī)院醫(yī)生為了做肝臟移植手術(shù)，有將早、中期肝硬化錯(cuò)判為終末期肝硬化的過(guò)度行為。所以，肝硬化門靜脈高壓癥最好的手術(shù)方法仍然是分流手術(shù)。建議病人到具有能做分流手術(shù)的醫(yī)院治療肝硬化門靜脈高壓癥。2012年01月30日
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張春清主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 消化內(nèi)科 門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張出血是消化科的常見(jiàn)急癥，來(lái)勢(shì)兇猛，初次出血死亡率高達(dá)48-62%，生存患者中2年內(nèi)再發(fā)出血的危險(xiǎn)性高達(dá)60-70%。如何控制食管胃底靜脈曲張破裂出血并預(yù)防再出血，成為救治肝硬化患者生命的關(guān)鍵。也是臨床亟待解決的難題。現(xiàn)就該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外近況，結(jié)合山東省立醫(yī)院消化科近年開(kāi)展的介入技術(shù)，從解剖結(jié)構(gòu)入手各種治療技術(shù)的優(yōu)劣。1、食管靜脈曲張應(yīng)用解剖食管靜脈位于食管粘膜下層和肌層內(nèi)或漿膜下的管壁內(nèi)，食管靜脈曲張通常指食管下段的靜脈曲張，特別是位于食管粘膜下的曲張靜脈易破裂出血，在CT軸位和MPR、TSMIP二維圖像上觀察較佳，表現(xiàn)為增厚的食管壁內(nèi)結(jié)節(jié)狀、條狀、蚯蚓狀、簇狀血管斷面影，食管內(nèi)壁凹凸不平呈鋸齒狀，輕度曲張CT不易顯示，不如內(nèi)鏡敏感[ 10]。圖-1：食管胃靜脈曲張供血分型食管旁靜脈位于食管壁外的后縱隔內(nèi)，它的通暢可起到分流作用減輕食管靜脈曲張的程度，CT表現(xiàn)為食管壁外的曲張血管影，在CT二維圖像上易與曲張的食管靜脈區(qū)別，但在三維圖像上，特別是血管曲張顯著時(shí)兩者不易區(qū)別。曲張的食管靜脈和食管旁靜脈均直接或間接匯入擴(kuò)張的奇靜脈和（或）半奇靜脈，最后注入上腔靜脈。食管靜脈、食管旁靜脈與冠狀靜脈的連接關(guān)系據(jù)Shinichi Nakamura等[12]觀察有四種類型 ：Ⅰ型，冠狀靜脈末端為一支進(jìn)入賁門與食管靜脈相連，食管壁外無(wú)食管旁靜脈存在；Ⅱ型，冠狀靜脈分為前后兩支，前支進(jìn)入賁門與食管靜脈相連，后支在食管壁外與食管旁靜脈相通，食管靜脈與食管旁靜脈之間無(wú)穿支靜脈交通，此型食管靜脈曲張的血液主要來(lái)自冠狀靜脈的前支；Ⅲ型，冠狀靜脈末端也為一支，與食管壁外的食管旁靜脈相連，再通過(guò)穿支靜脈與曲張的食管靜脈相延續(xù)，此型食管旁靜脈一般增粗顯著；Ⅳ型，冠狀靜脈末端也分為前后兩支，分別與食管靜脈和食管旁靜脈相連，且兩者之間有穿支靜脈交通，此型食管靜脈曲張的血液主要來(lái)自冠狀靜脈的前后兩支。對(duì)于無(wú)穿支靜脈的Ⅱ型，在手術(shù)或介入治療時(shí)應(yīng)保留食管旁靜脈，起到分流作用，但CT難以分清穿支靜脈，這是CT的局限性,而超聲內(nèi)鏡則可清晰顯示穿支靜脈分布和走行；總之門靜脈高壓時(shí)食管靜脈主要接受來(lái)自冠狀靜脈的逆流血液，也可部分來(lái)自胃底靜脈[13]，偶爾并存門脈左支發(fā)出的異位高位食管支，上述血管擴(kuò)張時(shí)，CT圖像均能清晰顯示。2、 內(nèi)鏡下套扎和硬化治療的優(yōu)勢(shì)和局限性內(nèi)鏡下討扎和硬化劑治療是目前食管胃靜脈曲張的常規(guī)治療方法，是目前食管胃靜脈曲張破裂出血的一線治療技術(shù)。由于操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、急癥止血效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。可重復(fù)性強(qiáng)，易于推廣，是目前食管胃靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，對(duì)門靜脈高壓食管靜脈靜脈曲張出血控制和預(yù)防再出血發(fā)揮巨大作用。內(nèi)鏡下討扎（EVL）和硬化劑治療（ESI）盡管可使食管粘膜及粘膜下層形成瘢痕，食管靜脈暫時(shí)消失，但由于內(nèi)鏡下治療尤其是EVL-－這種機(jī)械性結(jié)扎，不能充分阻塞連接食管旁及粘膜下的穿支靜脈，高壓的食管胃底周圍的血流可通過(guò)穿支靜脈流向粘膜下靜脈，使較短時(shí)間內(nèi)重新形成食管胃底的靜脈曲張（圖-2）。故目前認(rèn)為，內(nèi)鏡下治療是一種有效的急癥止血方法，預(yù)防再出血多需反復(fù)多次治療，并仍有較高的復(fù)發(fā)出血率，增加了操作創(chuàng)傷性，和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡治療不是無(wú)懈可擊。3、 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）1989年德國(guó)放射學(xué)家richer等將一種用于治療由肝硬變門靜脈高壓所致靜脈曲張破裂出血的介入放射學(xué)技術(shù)引入臨床。我院自1993年既開(kāi)展了該項(xiàng)介入技術(shù)。 其方法經(jīng)過(guò)二十余年的臨床應(yīng)用和隨訪觀察已為保守治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效的食管胃底靜脈曲張出血的一項(xiàng)實(shí)用介入技術(shù)。TIPSS 主要強(qiáng)調(diào)一切介入操作均在肝內(nèi)進(jìn)行, 其方法是經(jīng)典的經(jīng)頸靜脈入路, 在肝內(nèi)建立部分性門體分流通道, 從而降低門靜脈壓; 并可同時(shí)栓塞曲張出血的側(cè)支循環(huán), 達(dá)到既有分流又有斷流的雙重治療目的.TIPSS具有重要優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷性小，可以在局麻下對(duì)急重癥病人進(jìn)行治療，child C 級(jí)病人可以忍受該手術(shù)，而且降壓效果確切，療效明顯；②由于分流通道的可調(diào)節(jié)性（采用氣囊擴(kuò)張支架），實(shí)現(xiàn)了按個(gè)體需要的個(gè)體化分流，能在最大程度上減少了過(guò)渡分流引起肝性腦病的不利因素；③在TIPSS操作中同時(shí)進(jìn)行小口徑分流及門體斷流術(shù)，有利于更大程度上發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)、減少副作用。圖-2： 腹膜支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 當(dāng)前TIPSS在國(guó)內(nèi)超于“平靜”的同時(shí)，歐美等國(guó)家的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用則持續(xù)、平穩(wěn)的發(fā)展。國(guó)外多組大宗TIPSS臨床應(yīng)用研究結(jié)果表明，與內(nèi)科方法相比，TIPSS對(duì)門靜脈高壓征引起的急性消化道大出血；特別是胃底瘤狀靜脈曲張引發(fā)的大出血療效更加肯定，且聯(lián)合食道、胃底靜脈曲張的栓塞有利于再發(fā)出血的預(yù)防；與外科分流術(shù)相比，TIPSS創(chuàng)傷小、安全、施行相對(duì)簡(jiǎn)單、而分流效果與外科分流術(shù)相同。因此，在急性消化道大出血時(shí)，內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)將TIPSS列為治療方案之一?？梢哉J(rèn)為，在現(xiàn)有的肝硬化門靜脈高壓的治療手段中，TIPSS仍是一種很有價(jià)值的實(shí)用技術(shù)，且具有內(nèi)、外科方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)。反觀國(guó)內(nèi)的情況，部分學(xué)者從認(rèn)識(shí)之初的振奮到目前的“冷落”狀況，原因是多方面的，期望值與實(shí)際效果之間的差距是主要問(wèn)題。確實(shí)TIPSS應(yīng)用初期部分患者適應(yīng)征掌握的相對(duì)較寬，造成了一定的盲目性；部分患者術(shù)后內(nèi)支架發(fā)生狹窄甚至閉塞，特別是昂貴的費(fèi)用并未帶來(lái)滿意的長(zhǎng)期療效，也是造成目前相對(duì)停滯的原因之一。術(shù)后分流道狹窄、再狹窄的問(wèn)題，也是熱點(diǎn)，難點(diǎn)問(wèn)題。近年腹膜支架的臨床應(yīng)用減少了肝組織的過(guò)度增生導(dǎo)致的支架再狹窄，對(duì)提高支架的遠(yuǎn)期通暢率、提高TIPS的遠(yuǎn)期療效發(fā)揮了積極作用。專用腹膜支架的應(yīng)用，有望使TIPS的臨床地位被重新認(rèn)識(shí)和推廣。4. 經(jīng)皮經(jīng)肝組織膠介入性斷流術(shù)由于內(nèi)鏡治療的局限性和TIPS遠(yuǎn)期之架的的再閉塞，為介入性斷流術(shù)的發(fā)展提供了契機(jī)。該技術(shù)針對(duì)靜脈曲張及供血靜脈的解剖特點(diǎn)，栓塞徹底、合理，我院已應(yīng)用150余例，療效滿意。TH膠為國(guó)產(chǎn)組織粘合劑，屬a－氰基烯酸酯類膠，其結(jié)構(gòu)式a-碳原子上結(jié)合CN和COOR基團(tuán)，使β位的碳原子具有很強(qiáng)的吸電性，在微量陰離子存在下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化。TH膠注入曲張靜脈內(nèi)，血液迅速固化，血栓形成, 而后與組織鑲嵌在一起, 達(dá)到永久性閉塞管腔的目的。TH膠為液態(tài)栓塞劑，經(jīng)胃冠狀靜脈注射后, TH膠沿食管支和胃支經(jīng)肌層間的穿支靜脈進(jìn)入食管下端和胃底粘膜下曲張靜脈內(nèi), 同時(shí)阻斷了食管壁內(nèi)、外的反常血流, 使門奇靜脈間的交通支徹底、永久性栓塞，以保證介入栓塞后的遠(yuǎn)期療效。3．影響TH膠栓塞遠(yuǎn)期療效的幾個(gè)因數(shù)。1） 重點(diǎn)栓塞賁門上、下5CM處的食管下段、胃底及賁門周圍的曲張靜脈注射TH膠時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管插至胃冠狀靜脈遠(yuǎn)端, 使TH膠灌注到食管下段和胃底賁門區(qū)所有血管分支, 使該處血管鋳形，完全阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常血流。賁門上3-5cm的食道下段曲張靜脈及賁門下5cm內(nèi)的胃底曲張靜脈是門靜脈高壓合并靜脈曲張破裂出血的宜發(fā)部位，只有該部位永久性栓塞才能取得理想遠(yuǎn)期效果。早在1979年Bengmark等曾報(bào)道使用氰基丙烯酸正辛酯行胃冠狀靜脈栓塞術(shù),那時(shí)粘合劑用量?jī)H為0.5-2ml, 主要栓塞胃冠狀靜脈主干,曲張靜脈內(nèi)鮮有栓塞劑充填,一旦新的側(cè)支形成, 曲張靜脈很快復(fù)發(fā), 術(shù)后再出血高達(dá)35-55%[12,13]。本組TH膠用量4-22ml, 平均7.5ml, 不僅栓塞冠狀靜脈主干,胃底賁門周圍的所有分支均要求TH膠充填。根據(jù)我們146例病人的治療結(jié)果，可根據(jù)TH膠在血管內(nèi)的充填部位范圍，將栓塞結(jié)果分為三種類型:1)食管-胃底型,栓塞較為徹底, TH膠充填于胃冠狀靜脈前后支、胃底賁門周圍血管及至少5cm以上的食管下端曲張靜脈內(nèi)(附圖); 2)胃底-賁門型3, TH膠栓塞冠狀靜脈及胃底賁門部曲張靜脈但未達(dá)食管下段;3)主干型, TH膠在胃冠狀靜脈主干凝集，未達(dá)胃底賁門周圍(附圖)。我們近4年的應(yīng)用觀察結(jié)果表明TH膠栓塞達(dá)胃底賁門周圍血管或食管下段曲張靜脈者，再出血率小于10%, 而僅栓塞冠狀靜脈主干者, 再出血率宜高達(dá)67%。提示食管下段和胃底部曲張血管的徹底栓塞是保證遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素。圖－2. TH膠3種栓塞類型：a.食管－胃底型；b.胃底型；c.主干型2） 聯(lián)合部分脾臟栓塞門靜脈高壓時(shí)，門靜脈內(nèi)60－70％的血流量來(lái)自脾臟，脾動(dòng)脈栓塞可減少脾臟血流量和門靜脈血流量, 繼而降低門靜脈壓, 阻斷門靜脈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。本組研究發(fā)現(xiàn), 胃冠狀靜脈栓塞后基礎(chǔ)門靜脈壓升高8.6%, 脾臟栓塞后, 基礎(chǔ)門靜脈壓可降低19.5%。表明聯(lián)合介入治療后能明顯降低門靜脈壓。高寰等報(bào)道一組外科術(shù)中TH膠胃冠狀靜脈栓塞病例[8], 單純栓塞者再出血38.3%, 而聯(lián)合脾切除者再出血為 8.9%, 說(shuō)明脾臟的高血流狀態(tài)影響冠狀靜脈栓塞的遠(yuǎn)期療效。 我們主張脾臟栓要在50-80%, 以最大限度降低門靜脈壓,減少術(shù)后新生血管形成及曲張靜脈復(fù)發(fā)出血。但脾臟栓塞后的腹痛 發(fā)燒及腹水加重應(yīng)引起重視并積極防治。3） 合理應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎及硬化劑治療曲張靜脈栓塞較為徹底的食管-胃底型者, TH膠已充填于胃底賁門周圍血管及至少5cm以上的食管下端曲張靜脈內(nèi)，可不必內(nèi)鏡治療。但對(duì)TH膠未達(dá)食管下段的胃底-賁門型栓塞或僅為冠狀靜脈主干栓塞者,內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射可看做介入栓塞范圍的延伸和補(bǔ)充，此時(shí)因胃底部曲張血管已栓塞，阻斷了食管曲張靜脈的主要供血源，也將減低內(nèi)鏡下治療的風(fēng)險(xiǎn)性。兩者結(jié)合療效：1+1〉2。 圖－3 聯(lián)合治療模擬圖4）異位栓塞的預(yù)防遇血流后TH膠固化時(shí)間為6-10秒, 由于曲張靜脈走行紆曲，血液流速緩慢， TH膠有足夠的時(shí)間在曲張靜脈內(nèi)凝集、栓塞，一般都在食管下段及胃底賁門部曲張血管內(nèi)聚集，不會(huì)流向遠(yuǎn)處出現(xiàn)肺栓塞。但對(duì)曲張靜脈異常粗大、血液流速過(guò)快或存有異常粗大交通支病人，應(yīng)謹(jǐn)防異位栓塞。此類病人我們主張：導(dǎo)管超選胃冠狀靜脈后，注入適量無(wú)水酒精或于胃冠狀靜脈起始部放入纖毛鋼圈部分阻斷胃冠狀靜脈血流后，再將導(dǎo)管越過(guò)鋼圈注射TH膠，以預(yù)防TH膠的快速 “順流”引至的異位栓塞。另外,在TH膠注射過(guò)程中, 若冠狀靜脈血流已阻斷,應(yīng)及時(shí)停止注射, 避免返流引起門靜脈栓塞。本組僅在研究初期出現(xiàn)一例輕微肺栓塞,術(shù)中發(fā)現(xiàn)TH膠異位游走, 及時(shí)停止注射, 未出現(xiàn)明顯不良后果。4．TH膠灌注栓塞的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸TH膠為含顯影劑的a-氰基丙烯酸正辛酯, 遇血后6秒鐘內(nèi)固化、血栓形成,而后與組織鑲嵌在一起, 達(dá)到永久性閉塞官腔的目的。早在1983年我國(guó)學(xué)者劉效恭等就提出了開(kāi)腹直視下TH膠胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，術(shù)中胃冠狀靜脈插管將TH膠注射到食管下段和胃底部靜脈叢。證明TH膠為永久性粘堵劑, 栓塞后血管不易再通，其遠(yuǎn)期療效等同于傳統(tǒng)的外科斷流術(shù)或分流術(shù)。但外科術(shù)中不能動(dòng)態(tài)顯示TH膠在血管內(nèi)的分布, 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的異位交通支，致命性肺栓塞時(shí)有發(fā)生[10]，限制了臨床推廣應(yīng)用。本技術(shù)采用X線監(jiān)視下操作, TH膠注射后沿胃冠狀靜脈食管支和胃支向末梢流動(dòng), 最終充填于食管下端、賁門和胃底的曲張靜脈內(nèi), 使管腔實(shí)化, 徹底消除形成食管胃底靜脈曲張的反常血流。本技術(shù)保持了傳統(tǒng)PTO安全、簡(jiǎn)便的微創(chuàng)特點(diǎn), 但由于血管栓塞的徹底性和持久性，將提高PTO的遠(yuǎn)期療效；與外科術(shù)中TH膠栓塞相比， X線下操作，能準(zhǔn)確了解包括高位或異位側(cè)支在內(nèi)的所有門奇交通支, 避免盲目注射引起的異位栓塞; 能實(shí)時(shí)觀察TH膠在血管內(nèi)的流動(dòng)范圍，通過(guò)調(diào)整注射速度和注射劑量, 使TH膠達(dá)到滿意的栓塞部位。 總之，內(nèi)鏡下的硬化劑注射及套扎治療操作簡(jiǎn)練、近期止血確切，是食管胃靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)化治療。對(duì)內(nèi)鏡治療無(wú)效或復(fù)發(fā)患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)是合理的治療選擇。2012年01月18日4962
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朱江帆主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 肝硬化門靜脈高壓癥最大的威脅是食道靜脈曲張破裂引起的上消化道出血，這種出血常來(lái)勢(shì)兇猛，不及時(shí)治療就會(huì)致命。手術(shù)治療此病的目的主要是針對(duì)食管靜脈曲張破裂出血。同時(shí)，切除了巨大的脾臟，減少了門靜脈系統(tǒng)的血流，可以進(jìn)一步降低門靜脈系統(tǒng)的壓力。也同時(shí)解決了巨大脾臟引起的脾功能亢進(jìn)（白細(xì)胞和血小板下降）的問(wèn)題。脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)是肝膽外科的大手術(shù)。常需要做很長(zhǎng)的切口，出血量大。手術(shù)后常有比較長(zhǎng)時(shí)間的滲血以及發(fā)熱（常稱為脾熱）。我們所做的腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，由于技術(shù)的改進(jìn)、細(xì)心的操作，切口很小，術(shù)中出血量也很少，多數(shù)不需要術(shù)中輸血。術(shù)后引流管中很快就沒(méi)有滲血流出，幾乎沒(méi)有脾熱的問(wèn)題。由于手術(shù)后恢復(fù)很快，多數(shù)病人術(shù)后1-2周就可以出院。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)微創(chuàng)的技術(shù)，也是手術(shù)。也要求患者基本情況可以耐受手術(shù)，肝功能基本正常。腹水不多，凝血功能還可以。這樣才能保證術(shù)后順利的恢復(fù)。2012年01月16日3404
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朱江帆主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。 一、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 肝硬化患者中僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而在食管胃底靜脈曲張的患者中約有50％－60％可并發(fā)大出血。這說(shuō)明有食管胃底靜脈曲張的患者不一定都發(fā)生大出血。鑒于肝炎后肝硬化患者的肝功能損害多較嚴(yán)重，任何一種手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是負(fù)擔(dān)，甚至引起肝功能衰竭。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張還沒(méi)有出血的患者，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的保肝治療。外科手術(shù)治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。在搶救中應(yīng)該分別對(duì)待： 1.對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損患者發(fā)生的大出血，如果進(jìn)行外科手術(shù)，病死率很高。對(duì)這類患者應(yīng)盡量采用非手術(shù)療法，重點(diǎn)是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。具體措施如下： （1）臥床，禁食、給氧。 （2）快速輸入液體，迅速補(bǔ)充血容量。最好是輸新鮮血（內(nèi)含凝血因子較多，有利于止血）。如果收縮壓低于l0.7kPa（80mmHg），估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)快速輸血。 （3）全身止血藥：包括垂體加壓素，維生素Kl，6-氨基己酸，止血敏，止血芳酸，云南白藥等。其中垂體加壓素效果較好，可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流量減少。但它有加重肝臟缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)，而且對(duì)高血壓和冠狀動(dòng)脈供血不足的患者不適用。近年來(lái)有行選擇性腹腔動(dòng)脈插管，再注入垂體加壓素，療效較顯著。 （4）三腔管壓迫止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)到止血的目的。該管有三腔，一腔通圓形氣囊，充氣牽引后壓迫胃底；一腔通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一腔通胃內(nèi)，通胃腔管可行吸引、沖洗和注入止血藥物等。 （5）局部注入硬化劑：應(yīng)用纖維內(nèi)鏡將硬化劑（多采用5％魚肝油酸鈉）直接注射到曲張靜脈內(nèi)。近期療效較好，但再出血率較高。 2.對(duì)沒(méi)有黃疸、沒(méi)有明顯腹水的患者發(fā)生的大出血，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)。因?yàn)槭彻芪傅浊鷱堨o脈一旦破裂出血，就會(huì)反復(fù)出血，而每次出血必將給肝臟帶來(lái)?yè)p害。應(yīng)積極采取手術(shù)止血，不但可以防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。 手術(shù)治療可分兩類：一類是分流術(shù)，降低門靜脈壓力；另一類是斷流術(shù)，阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的。 （1）分流手術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去，降低門靜脈壓力。應(yīng)用較廣泛的有四種：即脾腎靜脈分流術(shù)，門腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)，腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)。 分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：效果好，能有效地降低門靜脈壓力，再出血率低。 分流術(shù)缺點(diǎn)：首先阻斷了門靜脈血直接入肝，加重了肝的缺氧，又使門靜脈血中所含的肝營(yíng)養(yǎng)因子不能入肝，從而加重了肝損害。其次，來(lái)自腸道的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不經(jīng)肝臟直接入腔靜脈，進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝，從而可引起肝性腦病，可誘發(fā)肝昏迷。并且手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高，因此，分流術(shù)要慎重選擇。 （2）斷流術(shù)：方式很多，目前以“賁門周圍血管離斷術(shù)”最為有效。 責(zé)門周圍血管可分成四組：冠狀靜脈，包括胃支、食管支以及高位食管支；胃短靜脈；胃后靜脈；左膈下靜脈。 門靜脈高壓時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，只有徹底切斷上述靜脈，才能徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。 近年來(lái)，通過(guò)門靜脈高壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的觀察，認(rèn)識(shí)到肝硬化時(shí)門靜脈壓力升高可看作是機(jī)體的一種代償功能的表現(xiàn)，是維持門靜脈血液向肝灌注的重要保證。各種分流手術(shù)，分流了門靜脈的血流量，也就降低了門靜脈的壓力，從而減少了肝臟的灌注量，影響了肝的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)來(lái)自腸道的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)肝臟直接入周身血液循環(huán)；斷流手術(shù)，徹底離斷了賁門周圍血管，門靜脈壓力則更高，從而保證了入肝門靜脈血流的增加，有利于肝細(xì)胞功能的改善。因此，既要確切地控制曲張靜脈破裂出血，又要保證肝臟的血液供應(yīng)，賁門周圍血管離斷術(shù)是比較合理的手術(shù)。另外，賁門周圍血管離斷術(shù)的操作損傷較小，手術(shù)較簡(jiǎn)便，對(duì)患者的負(fù)擔(dān)較小。 二、嚴(yán)重的脾腫大合并有明顯的脾功能亢進(jìn)治療 多見(jiàn)于晚期血吸蟲病，也見(jiàn)于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥，應(yīng)作單純性脾切除術(shù)，以矯正脾功能亢進(jìn)。如有黃疸、明顯腹水者，不宜作脾切除術(shù)。 三、肝硬化引起的頑固性腹水治療 有效的治療方法是肝移植。2012年01月12日4398
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李金良主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： wxfh：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我的兒子生于1994年12月，現(xiàn)在已經(jīng)15歲了。孩子在3歲零3個(gè)月的時(shí)候，第一次發(fā)病，至今已整整12年了，他時(shí)不時(shí)地受到病魔的折磨。12年來(lái)，孩子住醫(yī)院的次數(shù)具體是多少，我們做父母的也記不清了，大概有20多次。每次看到孩子發(fā)病，我們的心都要碎了。孩子的病情是這樣的：嚴(yán)重時(shí)，嘔血大約有200毫升，伴有柏油樣黑便，需輸血才能維持生命；一般發(fā)作時(shí)為黑便。在南陽(yáng)市二院醫(yī)生診斷為肝硬化伴上消化道出血。可是我的孩子經(jīng)化驗(yàn)，各種類型的肝炎都被排除了，家庭成員也沒(méi)有肝病史，為什么會(huì)是肝硬化呢？孩子一次次地出血，我們一次次地往醫(yī)院送，醫(yī)院也就一次次地對(duì)癥治療——止血，等孩子大便正常后出院。如此多次后，我們于2000年11月24日——2001年1月2日來(lái)到了河南省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多方專家的檢查、會(huì)診，于2000年12月18日在全麻下行脾切除+胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生告訴我們說(shuō)這次手術(shù)也只是對(duì)癥治療，不是根治。確實(shí)，在孩子手術(shù)后至今的9年多的時(shí)間里，時(shí)常會(huì)受到病魔的侵襲。孩子在什么情況下易發(fā)病呢？最多的時(shí)候是孩子體溫升高，伴著高燒而出血；另外，在孩子持續(xù)咳嗽時(shí)和吃了一些不適宜他吃的食物時(shí)。 為弄清楚病因，這些年來(lái)做的檢查如下： 1998年3月21日，南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院B超報(bào)告單（孩子第二次出血，當(dāng)時(shí)3歲零4個(gè)月）：肝臟輪廓清，被膜平滑，肝內(nèi)血管紋理欠清，肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，門脈主干及肝內(nèi)外膽管不亮，膽囊縱切不大，壁毛糙，厚5㎜，囊內(nèi)（-），胰不大，脾略大，回聲均勻，腹腔內(nèi)可探及33㎜的液性暗區(qū)，余（-）。提示：肝臟輕度彌漫性損害，脾略大，腹水（少量）。 2000年12月4日，河醫(yī)大二附院B超報(bào)告單（孩子6歲時(shí)，手術(shù)前）：肝形態(tài)失常，左肝及尾葉增大。右肝相對(duì)縮小，肝包膜欠光滑，邊鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙，并可見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲，強(qiáng)弱不均。肝內(nèi)門脈系統(tǒng)管壁模糊，增厚，僵硬感。門脈主干11㎜，于肝門部偏肝內(nèi)門脈迂曲呈小蜂窩狀。之外，胃右靜脈也是小蜂窩狀改變，門脈Vｍａ×18㎝∕S。膽囊大小正常，囊壁模糊增厚，膽囊內(nèi)及膽管內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。脾大，深呼吸氣下緣平臍，脾靜脈9㎜，副脾達(dá)3㎝。雙腎大小形態(tài)及回聲、血流未見(jiàn)異常，腹腔少量液體回聲。提示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變伴脾大，門脈高壓，膽囊壁水腫，少量腹水（結(jié)合臨床不排除肝纖維化性門脈高壓征）在這一檢查后，于12月18日進(jìn)行手術(shù)，（行脾切+斷流術(shù)），并對(duì)脾、肝進(jìn)行活組織檢查，當(dāng)時(shí)，醫(yī)生建議我們把活檢組織送往河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，原因是那里的黃孝立教授是這方面的權(quán)威。黃教授于12月23日作出的檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)如下：（肝）部分肝細(xì)胞水腫，小葉內(nèi)有小灶狀中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（脾）竇組織細(xì)胞增生，脾竇輕度淤血。河醫(yī)二附院于12月25日作出的病理診斷或檢驗(yàn)結(jié)論是：1、右肝小結(jié)節(jié)性肝硬化趨勢(shì)伴肝細(xì)胞水腫變性；2、左肝細(xì)胞水腫，氣球樣變性，出血伴中性白細(xì)胞散在；3、慢性瘀血性脾腫大。臨床診斷：門脈高壓，脾亢。河醫(yī)大二附院出院診斷：1、門脈高壓伴上消化道出血。2、脾亢。3、結(jié)節(jié)性肝硬變。 2004年1月2日，南陽(yáng)市第三人民醫(yī)院B超檢查報(bào)告（孩子9歲），超聲所見(jiàn)：肝臟大小形態(tài)正常，被膜光滑，肝左葉厚4﹒4㎝，長(zhǎng)6﹒2㎝，肝右斜徑9﹒5㎝，肝內(nèi)光點(diǎn)粗糙，血管欠清晰，門脈左右支管壁增厚，回聲增強(qiáng)，管腔閉索，管狀無(wú)回聲消失，門脈主干管壁增厚，回聲增強(qiáng)，壁厚約0﹒4㎝。外徑寬約1﹒0㎝，內(nèi)徑約0﹒3㎝。膽囊大小約8﹒1×2﹒7㎝，壁厚約0﹒4㎝，較模糊，腔內(nèi)透聲好，肝外膽管內(nèi)徑不寬約0﹒3㎝。胰腺大小形態(tài)正常，胰頭約2﹒3㎝，胰體約1﹒3㎝，胰尾約1﹒3㎝，內(nèi)部回聲均勻。脾未探及。雙腎大小形態(tài)正常，被膜光滑。右腎長(zhǎng)7﹒8㎝，寬3﹒1㎝，皮質(zhì)厚1﹒0㎝，左腎 長(zhǎng)7﹒9㎝，寬3﹒8㎝，皮質(zhì)厚1﹒5㎝，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見(jiàn)異?；芈?。腹腔未探及液性暗區(qū)。超聲提示：1、肝回聲彌漫性改變，考慮門脈性肝硬化。2、門脈回聲異常，考慮門靜脈炎所致。3、脾缺如（手術(shù)切除）。4、肝源性膽囊炎。 2010年12月26日，孩子又一次發(fā)病，經(jīng)過(guò)一周的治療，出院后孩子又出現(xiàn)了腹部極度不適的癥狀。2010年1月23日，又一次做了B超檢查，超聲所見(jiàn)：肝臟：大小形態(tài)正常，被膜欠光滑，肝左葉厚6﹒0㎝，長(zhǎng)7﹒3㎝，肝右斜徑10﹒2㎝，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，血管清晰，門脈管壁增厚回聲增強(qiáng)，內(nèi)徑變細(xì)約0﹒6㎝，周圍可見(jiàn)多條交通支，呈網(wǎng)絡(luò)樣，左右分支均呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑不寬。膽囊：大小形態(tài)正常，內(nèi)徑約4﹒8×3﹒2㎝，壁稍厚不光滑，內(nèi)透聲好，肝外膽管內(nèi) 徑不寬約0﹒7㎝，內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暋Ｒ认伲捍笮⌒螒B(tài)正常，胰頭約2﹒2㎝，胰體約1﹒3㎝，胰尾約1﹒2㎝，內(nèi)部回聲均勻。主胰管內(nèi)徑不寬。脾：未探及。腎臟：雙腎大小形態(tài)正常，被膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)光點(diǎn)群集中，內(nèi)未見(jiàn)異常回聲。腹腔及腹膜內(nèi)未探及異?；芈暋３曁崾荆?、門脈海綿樣變并肝回聲改變。2、慢性膽囊炎。3、脾臟缺如（手術(shù)切除）。4、建議定期。 為了給孩子治病，我們還采用了中醫(yī)治療，這位中醫(yī)是我們這里有名的醫(yī)生———碩士研究生，他給孩子的病命名為原發(fā)性門靜脈高壓綜合癥。孩子自2003年7月開(kāi)始至2009年5月已服中藥將近6年，服藥近800付。6年來(lái)，給孩子煎藥，孩子喝中藥湯在我家已成為一種習(xí)慣?？珊⒆舆€會(huì)出血，不過(guò)，和服用中藥前相比，發(fā)病時(shí)間間隔延長(zhǎng)了許多，喝中藥后間隔最長(zhǎng)的一次是一年半。2000年9月———12月發(fā)病次數(shù)極為頻繁，有時(shí)從醫(yī)院回家不到三天就又得去醫(yī)院，萬(wàn)般無(wú)奈，我們只好去鄭州求醫(yī)。我的孩子聰明伶俐，堅(jiān)強(qiáng)而懂事，這么多年來(lái)，服用中藥、西藥沒(méi)有停止過(guò)，可他從沒(méi)說(shuō)過(guò)“不吃”或“不想吃”；住院期間，積極配合治療，輸液時(shí)從不哭鬧，一個(gè)從3歲多就受病魔折磨的孩子能做到這一點(diǎn)是多么不易啊﹗孩子的手術(shù)進(jìn)行了4個(gè)多小時(shí)，手術(shù)后他也沒(méi)喊一句“疼”，多么勇敢而堅(jiān)強(qiáng)的孩子﹗孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)一直非常優(yōu)秀。作為孩子的父母，每次看到孩子發(fā)病，我們倍受煎熬。孩子在不斷地成長(zhǎng)，他對(duì)自己的病越來(lái)越了解。“如何才能擺脫病魔折磨？怎樣救治我的孩子？”成了我家最關(guān)心的問(wèn)題。懇請(qǐng)有關(guān)專家、有關(guān)醫(yī)院為我們解答救治。山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：門靜脈高壓癥（都可導(dǎo)致上消化道出血、脾腫大和脾功能亢進(jìn)等）分為：1肝前性門脈高壓：門靜脈海綿樣變（性）又稱為門靜脈海綿狀血管瘤，和門靜脈血栓形成等所致，占小兒門靜脈高壓的30-40%,比成人多見(jiàn)。2肝性門脈高壓：各種肝硬化所致，其中絕大部分為肝炎所致，為大部分小兒和絕大部分成人門靜脈高壓的原因。3肝后性門脈高壓：為下腔靜脈和肝靜脈狹窄等所致。肝前性門脈高壓目前可行腸系膜上靜脈（或其他門靜脈屬支如脾靜脈、胃左靜脈等）于肝內(nèi)門靜脈左支搭橋術(shù)（用自體頸內(nèi)靜脈、大隱靜脈等移植其間）根治。國(guó)外已做此手術(shù)100多例，90%左右滿意。現(xiàn)在我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先做了此手術(shù)，效果不錯(cuò)。肝性門脈高壓和成人一樣只能施行分流術(shù)或斷流術(shù)及脾切除，針對(duì)上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療，目前不能根治。肝后性門脈高壓由于沒(méi)有肝硬化可施行肝靜脈或下腔靜脈擴(kuò)張等，效果也不錯(cuò)。你兒子的病是門脈高壓無(wú)疑，后來(lái)的超聲檢查有門靜脈海綿樣變，但關(guān)鍵是有無(wú)肝硬化（前面手術(shù)是否證實(shí)有或無(wú)，特別是有無(wú)病理檢查結(jié)論），如同時(shí)有肝硬化，搭橋手術(shù)后效果不樂(lè)觀。如果你愿意來(lái)我院，可以帶前幾次病歷、檢查結(jié)果住院施行超聲、CT門靜脈造影等檢查后再定?；颊撸篊T檢查報(bào)告單（檢查時(shí)間：2010年8月7日；報(bào)告時(shí)間：2010年8月9日）檢查項(xiàng)目 腹部CT平掃+增強(qiáng)臨床診斷消化道出血原因待查影像描述肝臟不大，各葉比例欠協(xié)調(diào)，肝左葉及尾葉稍大，肝右葉略小。肝門、肝裂不寬，肝臟表面尚光滑，平掃肝臟密度欠均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝臟內(nèi)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化病灶，下腔靜脈提前顯影，門靜脈期肝臟密度不均勻，肝臟周邊可見(jiàn)點(diǎn)、片狀不均勻性低密度區(qū)，門靜脈迂曲、增粗、增多，可見(jiàn)沿肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管及膽總管走行，肝門區(qū)、胰腺周圍、胃底、食管周圍可見(jiàn)多支迂曲增粗、走行紊亂血管影，部分呈團(tuán)狀改變，以膽管周圍明顯，左右肝管略增寬，肝左、肝中靜脈隱約可見(jiàn)顯影，肝右靜脈未見(jiàn)顯影，副肝靜脈顯影，明顯增粗，與下腔靜脈呈“逗號(hào)”樣改變。下腔靜脈略增寬，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。膽囊不大，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。影像診斷及建議： 脾臟未見(jiàn)顯影。 肝臟異常改變，考慮布—加氏綜合癥，請(qǐng)結(jié)合其它檢查。 門靜脈海綿樣變性。門脈高壓。 脾切除術(shù)后。 增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常密度影。 腹膜后未見(jiàn)明顯增大的淋巴結(jié)。超聲診斷報(bào)告（2010年8月10日）超聲所見(jiàn)肝臟形態(tài)失常，右葉縮小，左葉增大，肝尾葉未見(jiàn)增大，厚約1﹒9㎝。肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻。肝中靜脈內(nèi)徑約0﹒8㎝，肝左靜脈內(nèi)徑約0﹒9㎝，CDFI示其內(nèi)血流通暢，呈回心血流，肝右靜脈未顯示 ，肝右后下肢靜脈代償性增寬，內(nèi)徑約0﹒8㎝，其內(nèi)血流通暢，呈回心血流，匯入第三肝門。門靜脈主干及肝內(nèi)主要分支，管壁增厚、毛糙，可見(jiàn)陳舊性附壁血栓，CDFI示其血流走行迂曲，血流較細(xì)，形態(tài)不規(guī)則，門脈主干血流寬約0﹒4㎝～0﹒7㎝，血流速度約27㎝∕S，門靜脈矢狀部血流寬約0﹒5㎝。肝后段下腔靜脈前后徑約1﹒7㎝，左右徑約2﹒7㎝，其內(nèi)血流通暢，為回心血流。脾臟缺如（術(shù)后）。超聲診斷：1、肝中靜脈、肝左靜脈血流通暢，右后下支肝靜脈代償性良好。 2、下腔靜脈未見(jiàn)梗阻 3、肝硬化、門靜脈高壓 4、門靜脈血栓性靜脈炎，血栓部分再通山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：門靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎血栓再通后即可形成門靜脈海綿狀血管瘤或稱為門靜脈海綿樣變，屬于肝前性門脈高壓，如果僅僅門靜脈主干病變，可于肝內(nèi)門靜脈左支和腸系膜上靜脈間用頸內(nèi)靜脈移植搭橋形成旁路使門靜脈血流進(jìn)入肝內(nèi)而根治，但是你的孩子門靜脈的主要分支都有病變，不通暢，從技術(shù)上就難以治療。伴有肝硬變的效果也不好。另外，各醫(yī)院的檢查結(jié)果也不一致。如果有意來(lái)我院，可與住院后再做檢查評(píng)估后再定?；颊撸褐x謝李教授細(xì)心認(rèn)真的回復(fù)，還有兩個(gè)問(wèn)題請(qǐng)教：如果放寒假到貴院檢查治療，經(jīng)評(píng)估能手術(shù)，住院需多少時(shí)間？治療費(fèi)用大約多少？山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：大約共需1月，費(fèi)用5萬(wàn)元。2011年11月08日2719
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李金良主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 3月19日開(kāi)始高燒40度并伴有咳嗽，到本地醫(yī)院就診。并吊水，量為三天。 3月20日上午在吊水過(guò)程中嘔一口血塊，當(dāng)時(shí)找醫(yī)生咨詢，醫(yī)生解釋是高燒后鼻腔出血。中午吃飯后嘔出褐色的嘔吐物伴有未消化的食物。 3月20日下午再次來(lái)到醫(yī)院就診，并做了血常規(guī)檢查（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片），并開(kāi)具住院證。后來(lái)又找到兒科和主任醫(yī)師，約好第二天上午再次就就診。 3月20日晚上10點(diǎn)30分左右，出現(xiàn)劇烈咳嗽突然嘔血，量有150ml。當(dāng)時(shí)就立即趕往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并住院，進(jìn)行了小搶救。當(dāng)晚所做檢查及住院過(guò)程的檢查及出院小結(jié)詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片。約四個(gè)小時(shí)后出血漸止。 4月10日出院后第12天正常隨訪，做了血常規(guī)檢查（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片）較出院明顯有變化。 4月13日與上海兒科醫(yī)院的消化科的醫(yī)生約好做了胃鏡檢查（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片）食道、胃底靜脈曲張。醫(yī)生并出腹部增強(qiáng)CT檢查。 4月15日再次來(lái)上海兒科醫(yī)院做了腹部增強(qiáng)CT（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片）結(jié)果為門靜脈海綿樣變，脾大、側(cè)支血管形成。 4月17日發(fā)現(xiàn)大便顏色比較深，取樣做了大便隱血試驗(yàn)（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片）為陰性。 4月21日為了方便上海兒科醫(yī)院的外科醫(yī)生會(huì)診補(bǔ)全檢查去了上海中山醫(yī)院做腹部B超檢查并測(cè)量了血管的尺寸（詳見(jiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間的掃描圖片）結(jié)果為門靜脈海綿樣變可能及脾大。會(huì)診結(jié)果：寶寶太小，脾功能沒(méi)有亢進(jìn)，門脈主干內(nèi)徑只有5毫米，不好手術(shù)。 5月1日去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪做了雪常規(guī)。各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。 能否找您治療寶寶的?。酷槍?duì)目前的寶寶情況，寶寶什么時(shí)候可以手術(shù)以及什么樣的手術(shù)最合適？患者：檢查單患者：2011年3月28出院記錄患者：2011年4月13上海兒科醫(yī)院胃鏡報(bào)告患者：2011年4月15上海兒科醫(yī)院CT腹療增強(qiáng)報(bào)告患者：2011年4月21上海中山醫(yī)院腹部B超報(bào)告患者：2011年4月21上海中山醫(yī)院腹部B超報(bào)告照片患者：2011年5月1血常規(guī)，增強(qiáng)CT影像找地方拍了后再上傳。方便您診斷。山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：你好，病情已初步了解，但是兩次B超結(jié)果不一致：是門靜脈主干海綿樣變性還是僅僅右支病變很關(guān)鍵，血管吻合方式手術(shù)方法完全不一樣，前者可做腸系膜上靜脈肝內(nèi)門靜脈左支搭橋術(shù)或脾靜脈（或其它門靜脈屬支）肝內(nèi)門靜脈左支轉(zhuǎn)流術(shù)根治，后者可用脾-腎靜脈、脾-腔靜脈吻合等分流術(shù)降低門靜脈壓力。可來(lái)我院再做多普勒超聲和CT門靜脈造影或DSA確定。一般來(lái)說(shuō)門靜脈主干8MM以上血管吻合成功（不堵塞）率較高。如果出血等癥狀嚴(yán)重，在此之前可先做門靜脈斷流手術(shù)（常做胃底食管血管斷流或加脾切除）控制上消化道出血，保障患兒生命和較正常的生長(zhǎng)發(fā)育?；颊撸豪罱淌冢?！謝謝您細(xì)致的回答。針對(duì)目前的狀況，寶寶是不是先保守治療了？寶寶目前的精神狀態(tài)很好，發(fā)育也還好，就是體重偏輕點(diǎn)。為了方便與您聯(lián)系，能不能給個(gè)郵箱地址，好與您及時(shí)聯(lián)系？山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：已經(jīng)兩次出血，對(duì)于4歲得兒童來(lái)說(shuō)出血150ML相當(dāng)于成人300-400ML，屬于中等量的出血。由于已經(jīng)門靜脈高壓和側(cè)枝血管形成，早晚一定會(huì)再次出血，再次出血可能量更大，有生命危險(xiǎn)。應(yīng)盡早做門靜脈斷流術(shù)。email:lijinliangsdh@163.com患者：李教授您好，如果做門靜脈斷流術(shù)還需要那些檢查；如果確定手術(shù)什么時(shí)機(jī)最佳；需要住院多少天以及需要多少費(fèi)用。在此期間我們對(duì)寶寶注意些什么，如飲食、活動(dòng)等。謝謝您了！山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：斷流手術(shù)應(yīng)盡早做，理由我已經(jīng)講過(guò)。費(fèi)用1萬(wàn)元左右。來(lái)院后查血常規(guī)如貧血較重術(shù)前需輸血。術(shù)前最好做DAS或和門靜脈CT造影。如近期不能來(lái)，飲食需注意無(wú)刺激、辛辣、較硬的食物?；颊撸豪钪魅危?！給您發(fā)郵件了，麻煩您查看一下，謝謝啦！山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：現(xiàn)有資料已經(jīng)看過(guò)。無(wú)新的意見(jiàn)。此病甚為復(fù)雜，來(lái)住院檢查后分析討論后才能確定方案。2011年11月08日3897
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李金良主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 一個(gè)月前感冒驗(yàn)血檢查發(fā)現(xiàn)血小板低，經(jīng)檢查是付合門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)，伴食管胃底靜脈曲張，脾大 醫(yī)院建議手術(shù)治療，還需切脾 請(qǐng)問(wèn)您：用手術(shù)嗎？孩子小，如需手術(shù)保留脾行嗎？或者等孩子大一點(diǎn)在做有危險(xiǎn)嗎？山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：門靜脈海綿樣變或門靜脈血栓形成導(dǎo)致的門靜脈高壓癥雖然和肝硬化所致的門靜脈高壓癥一樣可引起食管胃底靜脈曲張、大出血、脾大和脾功能亢進(jìn)，但是以往用門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)只能防止上消化道出血、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，還有再發(fā)出血、肝昏迷、肝腎綜合征等難以避免的并發(fā)癥，不能到達(dá)根治，特別是對(duì)于肝前性門脈高壓--肝臟正常而門靜脈不能正常向肝供血--特別不適合。我院小兒外科在2008年在國(guó)內(nèi)成功用腸系膜上靜脈肝內(nèi)門靜脈左支搭橋術(shù)（REX BYPASS）治療1例21歲病例后，2009年、2011年又成功治療2例，年齡分別為4歲和12歲。現(xiàn)在在醫(yī)院一例為寧夏吳忠患者，下周末出院。此手術(shù)能到達(dá)根治目的，恢復(fù)了正常的向肝血流和正常的解剖生理，國(guó)外應(yīng)用此項(xiàng)新技術(shù)已達(dá)90余例。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《門靜脈海綿樣變性并門脈高壓的治療良策》患者：李大夫您好，根據(jù)我家孩子目前狀況應(yīng)該采取哪種治療方案？您是在周一坐診嗎?山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科李金良：基本的方案是門靜脈主干或?qū)僦Вㄈ缒c系膜上靜脈、脾靜脈）搭橋或轉(zhuǎn)流吻合肝內(nèi)門靜脈左支，來(lái)住院檢查CTA和門靜脈三維重建、DSA及肝血管多普勒超聲后在確定。周一門診，其他時(shí)間在濟(jì)南只要不手術(shù)都可接待你。因?yàn)樾枰≡簷z查大約一周才能全科討論會(huì)診確定方案，也可先讓其他教授和醫(yī)師看看，辦理住院，先做檢查等我。2011年11月08日4433
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劉全達(dá)主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 門靜脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征。門靜脈高壓癥的病因很多，主要為各種原因引起的肝硬化，占到80%~90%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%肝硬化病人最終可出現(xiàn)門靜脈高壓癥，而30%肝硬化病人在發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的2年內(nèi)可引起出血，出血停止后如果不治療，其一年內(nèi)復(fù)發(fā)出血率為70%，病死率可達(dá)33%。門靜脈高壓癥最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是食管胃底曲張靜脈破裂出血造成死亡，是外科治療的主要適應(yīng)證。 由于門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝硬化的病因眾多，肝功能狀況和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異極大，因此制訂一個(gè)普遍適用的門靜脈高壓癥外科治療方法的復(fù)雜性和重要性不言而喻。而且門靜脈高壓癥的臨床治療涉及多個(gè)學(xué)科，包括消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科、影像科、介入科、外科和移植科等，迫切需要各個(gè)臨床學(xué)科緊密協(xié)作。迄今，在國(guó)內(nèi)我們沒(méi)有看到有關(guān)門靜脈高壓癥的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，文獻(xiàn)資料大多為回顧性研究。在國(guó)外，有關(guān)門靜脈高壓癥外科治療的隨機(jī)、對(duì)照研究的資料也極少見(jiàn)。2008年世界胃腸組織（WGO）制訂了食管靜脈曲張的治療指南，并介紹WGO制訂食管靜脈曲張指南的方法。我國(guó)的文獻(xiàn)資料缺乏有關(guān)門靜脈高壓癥外科治療方法選擇的高質(zhì)量證據(jù)，而臨床路徑是診治標(biāo)準(zhǔn)、指南或規(guī)范的具體實(shí)施。因此，制定臨床路徑及其困難，這里介紹我們關(guān)于肝硬化門靜脈高壓癥外科治療程序，只能是拋磚引玉，期待全國(guó)門靜脈高壓癥臨床工作者積極參與研究，不斷修改和完善，以期建立符合我國(guó)國(guó)情的門靜脈高壓癥外科治療的標(biāo)準(zhǔn)化診療程序（路徑），提高診治效率、質(zhì)量和服務(wù)水平。 一、食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血的診療程序 （一）既往已經(jīng)診斷門靜脈高壓癥病人，一旦發(fā)生急性大出血，需爭(zhēng)分奪秒，快速有序搶救。 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化，心率和血壓監(jiān)護(hù)，中心靜脈置管測(cè)壓和留置導(dǎo)尿管。 2.迅速補(bǔ)充血容量以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持紅細(xì)胞壓積25%~30%為宜。 3.放置鼻胃管，冰鹽水洗胃，嚴(yán)密觀察引流量和性質(zhì)。 4.迅速完成病史采集和體格檢查。 5.藥物治療降低門靜脈壓力，控制出血，如生長(zhǎng)抑素、特利加壓素（terlipressin）或垂體后葉素與硝酸甘油合用等。 6.內(nèi)鏡檢查和治療：除進(jìn)一步明確診斷以及評(píng)估靜脈曲張程度外，還可通過(guò)套扎和/或注射硬化劑以及噴灑止血藥等控制出血。該措施是診斷和治療門靜脈高壓癥急性出血的首選方法，可以有效止血，但技術(shù)要求高，很多基層醫(yī)院還未開(kāi)展該項(xiàng)目。 7.如果上述治療不能控制出血或無(wú)內(nèi)鏡止血技術(shù)的單位，可采用三腔二囊管壓迫止血。該措施可暫時(shí)控制出血，但復(fù)發(fā)出血率很高，而且病人依從性較差，合并癥發(fā)生率較高，治療期間需加強(qiáng)護(hù)理。該治療措施在西方國(guó)家?guī)缀鹾苌賾?yīng)用，但國(guó)內(nèi)在緊急情況下仍不失為一種較好的緊急治療措施，尤其在基層醫(yī)院和邊遠(yuǎn)地區(qū)。 8.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 （1）血常規(guī)檢查：可大致了解脾功能亢進(jìn)程度，同時(shí)根據(jù)血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積變化判斷出血量，估計(jì)是否繼續(xù)出血或需輸血。 （2）血肝功能、凝血功能檢測(cè)：了解肝功能損害程度。 （3）動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定：了解是否存在酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。 （4）血腎功能測(cè)定。 （5）B超和多普勒超聲（DUS）檢查：了解肝硬化程度、大小，脾是否腫大及程度，有無(wú)腹水及多少；DUS可檢測(cè)門靜脈直徑、血流速度以及血流方向。 （二）如果出血原因不明，除了上述積極的搶救措施外，還需快速查出血原因。 1.詳細(xì)詢問(wèn)病史，是否有病毒性、酒精性和血吸蟲性肝病等病史。 2.體格檢查特別需注意是否有脾腫大、腹水、肝掌和蜘蛛痣等。 3.內(nèi)鏡檢查是否存在食管胃底靜脈曲張，同時(shí)可排除胃、十二指腸其它病變。 4.B超和DUS：是否有肝硬化、脾腫大、腹水、門靜脈直徑增大和/或側(cè)支血管等門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，如果門靜脈內(nèi)徑≥1.3cm，需考慮門靜脈高壓癥。 以上四點(diǎn)對(duì)確診肝硬化門靜脈高壓癥所致出血極有價(jià)值。 （三）急診手術(shù)時(shí)機(jī) 如果經(jīng)24~48小時(shí)非手術(shù)治療出血未被控制，或雖一度停止又復(fù)發(fā)出血，對(duì)于有黃疸、腹水無(wú)急診手術(shù)條件的病人，如醫(yī)院條件許可則行頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療；對(duì)于肝功能Child-PughA/B者，應(yīng)立即施行急診手術(shù)以挽救生命。圖1示食管胃底靜脈曲張破裂大出血的診療程序。 （四）急診手術(shù)術(shù)式的選擇 1.結(jié)合我國(guó)具體條件，只要有向肝血流，以采用斷流術(shù)為主，如賁門周圍血管離斷術(shù)或選擇性斷流術(shù)。而歐美國(guó)家常采用分流術(shù)，尤其是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（Warren術(shù)），使病人后期有接受肝移植的機(jī)會(huì)。 2.對(duì)于病情危重肝功能較差者，可不切脾，僅行脾動(dòng)脈起始部結(jié)扎和胃冠狀血管及小彎側(cè)側(cè)支靜脈縫扎。 3.在住院等待手術(shù)期間發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂大出血，可根據(jù)既定的手術(shù)方案施行斷流術(shù)或分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)等。 二、預(yù)防再出血的外科診療程序 由于門靜脈高壓癥首次出血后如果不治療，一年內(nèi)復(fù)發(fā)出血率高達(dá)70%，因此出血停止后，應(yīng)該積極保肝治療，全面評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)耐受性，除常規(guī)大手術(shù)評(píng)估全身重要臟器如心、肺、腎和心腦血管等功能外，特別要評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、門靜脈高壓癥程度、出血風(fēng)險(xiǎn)以及肝臟和門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)狀況。 （一）全面系統(tǒng)地評(píng)估病人全身狀況、肝臟儲(chǔ)備功能和門靜脈高壓癥程度等 1.病史采集：①上消化道出血病史表現(xiàn)為嘔血還是便血，是否合并有周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。②出血誘因如劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)或進(jìn)食粗糙食物史。③如果有多次出血發(fā)作史，需詢問(wèn)發(fā)作次數(shù)和間隔周期。④是否有慢性肝病、肝硬化史等。 2.體格檢查：①有無(wú)腹壁靜脈曲張。②可否觸及腫大的脾臟。③腹部有無(wú)移動(dòng)性濁音。④鞏膜有無(wú)黃染和皮膚粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。⑤是否有肝掌和蜘蛛痣等。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)檢查。 （2）血肝功能、凝血功能檢測(cè)。 （3）動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定。 （4）血腎功能測(cè)定。 （5）腫瘤標(biāo)志物檢查：如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA50等，以排除合并腫瘤如原發(fā)性肝癌的可能性。 （6）肝炎病毒血清學(xué)檢查：如甲、乙、丙、戊等各類肝炎病毒抗體檢查?？膳袆e肝硬化的病因。如果是乙型肝炎后肝硬化引起（我國(guó)最為多見(jiàn)），則還應(yīng)做HBV-DNA值測(cè)定。 （7）免疫學(xué)檢查：如果肝炎病毒血清學(xué)檢查為陰性，需行免疫學(xué)檢查。血吸蟲免疫學(xué)檢查陽(yáng)性可提示血吸蟲性肝??；若抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）等指標(biāo)陽(yáng)性，需懷疑自身免疫性肝病；抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性需考慮膽汁淤積性肝病。 4.內(nèi)鏡檢查 了解曲張靜脈的部位、多少、直徑以及有無(wú)紅色征等，判斷靜脈曲張程度和出血傾向，同時(shí)排除胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛和腫瘤等，是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)(6)。 5.影像學(xué)檢查 （1）B超和DUS：大致了解肝臟和脾臟大小、肝硬化和萎縮程度以及腹水量；能獲得準(zhǔn)確的門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)資料，包括門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈的直徑、血流速度以及方向，還可以發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)是否有血栓等。 （2）螺旋CT血管成像（CTA）和/或磁共振門靜脈系血管成像(MRPVG)：了解肝、脾形態(tài)和大小，測(cè)定肝臟體積，有無(wú)腹水以及門靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)影像，如門靜脈系統(tǒng)干支直徑、通暢性（有無(wú)血栓）、側(cè)支部位、大小數(shù)量以及肝動(dòng)脈和門靜脈血流灌注狀態(tài)，了解肝靜脈和下腔靜脈通暢性（排除Budd-Chiari綜合征），也能很好地顯示各血管間以及血管和相鄰器官間的復(fù)雜空間關(guān)系和解剖形態(tài)（7）。由于CT掃描技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是64排或128排螺旋CT可獲得非常清晰的血管成像資料，又由于腹水影響磁共振血管成像，因此我們除造影劑過(guò)敏病人外，均應(yīng)用CTA檢查。 （3）經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影：因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，又由于CT技術(shù)的發(fā)展，已基本上不用。但在確診門靜脈是否成為流出道時(shí)有獨(dú)特的價(jià)值。DUS懷疑門靜脈離肝血流時(shí)，如果經(jīng)肝動(dòng)脈造影門靜脈主干和側(cè)支顯影，則證明門靜脈已經(jīng)成為流出道，限制了許多手術(shù)方式的應(yīng)用，只能選用門腔、腸腔側(cè)側(cè)靜脈分流術(shù)或傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)等全門體靜脈分流術(shù)，而不能用端側(cè)門腔或腸腔靜脈分流術(shù)、選擇性分流術(shù)以及門奇靜脈斷流術(shù)。 以上各項(xiàng)檢查需在入院后3~4天內(nèi)完成。 （二）檢查結(jié)果的意義 1.病因診斷 肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)有助于肝硬化病因診斷，如乙型肝炎和丙型肝炎病毒。除非急診手術(shù)，否則最好將HBV-DNA值控制在103拷貝/ml以下時(shí)再手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗病毒治療2~3年，以維護(hù)肝功能，防止肝功能惡化甚至衰竭。如果病毒檢測(cè)陰性，則需考慮免疫學(xué)檢查，有助于血吸蟲性、自身免疫性和膽汁淤積性等肝病的診斷。病因診斷對(duì)術(shù)式選擇的指導(dǎo)也極為重要，肝硬化病因不同，相同治療方法的效果也不同。如血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥，各種手術(shù)方式均能獲得較好的療效，術(shù)后并發(fā)癥也較少。 2.評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能 肝臟儲(chǔ)備功能主要反映病人對(duì)手術(shù)的耐受性，目前普遍采用Child-Pugh分級(jí)（見(jiàn)表1）。肝功能A級(jí)者，對(duì)手術(shù)的耐受性好；肝功能B級(jí)者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；肝功能C級(jí)者，原則上不能行傳統(tǒng)手術(shù)，只能是肝移植的候選者。由于Child-Pugh分級(jí)有時(shí)不能準(zhǔn)確反映肝臟儲(chǔ)備功能，必須結(jié)合肝臟體積測(cè)定。肝螺旋CT已成為國(guó)內(nèi)外臨床測(cè)量肝臟體積最常用的方法。肝臟縮小不明顯，即使肝功能較差，但對(duì)手術(shù)的耐受性仍較好。相反，如肝臟體積明顯縮小者，即使肝功能較好，說(shuō)明肝功能也已經(jīng)處于臨界狀態(tài)，經(jīng)不住手術(shù)打擊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。 3.評(píng)估門靜脈高壓癥程度 門靜脈高壓癥程度評(píng)估包括確定脾功能亢進(jìn)程度和靜脈曲張程度。 （1）脾功能亢進(jìn)的程度：重度脾功能亢進(jìn)我們定義為血WBC肝硬化門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)變化極為復(fù)雜，如結(jié)合術(shù)中門靜脈壓力測(cè)定，則可使術(shù)式選擇更準(zhǔn)確和合理。我們常規(guī)在術(shù)中動(dòng)態(tài)測(cè)定自由門靜脈壓（freeportalpressure，F(xiàn)PP），方法是經(jīng)結(jié)腸中靜脈分支或胃網(wǎng)膜右靜脈插管至腸系膜上靜脈-門靜脈（SMV-PV），連接壓力換能器，零點(diǎn)固定在門靜脈起始部水平，可以動(dòng)態(tài)觀察壓力變化。這樣得到的結(jié)果誤差僅有可能是零點(diǎn)水平，不同手術(shù)階段的變化結(jié)果不受影響。如果脾動(dòng)脈結(jié)扎后，F(xiàn)PP值較開(kāi)腹后下降非常明顯或低于出血閾值（22mmHg)2~3mmHg，可考慮不行分流手術(shù)，否則需加行分流手術(shù)，通常加行脾腎靜脈分流術(shù)較為合理；如果脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除后不能準(zhǔn)確判斷是否需行分流術(shù)，可根據(jù)斷流術(shù)后FPP值和脾靜脈張力決定是否加行脾腎靜脈分流術(shù)。 斷流術(shù)適合于肝臟門靜脈血流灌注減少量為中等以下者。裘法祖教授倡導(dǎo)的賁門周圍血管離斷術(shù)已經(jīng)在我國(guó)成為主流術(shù)式，近來(lái)?xiàng)铈?zhèn)教授提出選擇性斷流術(shù)，可降低前者的高復(fù)發(fā)出血率和胃粘膜病變高發(fā)生率。 除門靜脈成為流出道外，大多學(xué)者已不贊成行全門體分流術(shù)，但部分性門體分流術(shù)在門靜脈高壓癥的外科治療中仍占有重要地位。部分性門體分流術(shù)包括限制性門腔側(cè)側(cè)、腸腔或門腔“橋式”分流和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)等，適合于門靜脈入肝血流很少者，傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)也可用于門靜脈離肝血流病人。選擇性門體分流術(shù)的代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（Warren術(shù)），該手術(shù)必須有向肝性門靜脈血流以及無(wú)腹水或僅有少量腹水者。 （3）聯(lián)合手術(shù)：聯(lián)合手術(shù)結(jié)合了分流和斷流手術(shù)的特點(diǎn)，既能有效降低門靜脈壓力，又能維持一定的門靜脈向肝血流。聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)方式，我們認(rèn)為脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術(shù)最合理。 2.肝移植治療肝硬化門靜脈高壓癥的適應(yīng)證 肝移植可以一勞永逸地解決門靜脈高壓癥致命性并發(fā)癥，是唯一根治肝硬化的療法。雖然有作者提出肝硬化門靜脈高壓癥病人一旦發(fā)生曲張靜脈破裂出血即有肝移植適應(yīng)證，但實(shí)際上門靜脈高壓癥病人發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血不一定是終末期肝病的表現(xiàn)（如Child-PughA級(jí)病人），而肝移植的目的是治療不可逆轉(zhuǎn)的終末期肝硬化，而不是門靜脈高壓癥及其并發(fā)的食管胃底靜脈曲張，所以門靜脈高壓癥病人中只有肝功能Child-PughC級(jí)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)法改善者適合做肝移植。 （五）加強(qiáng)圍手術(shù)期處理 1.術(shù)前處理 按“保肝、利水、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)”的原則做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能將肝功能改善至ChildA/或B級(jí)水平，可補(bǔ)充蛋白、血漿、維生素K，但實(shí)際上門靜脈高壓癥病人發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血不一定是終末期肝病的表現(xiàn)（如Child-PughA級(jí)病人），而肝移植的目的是治療不可逆轉(zhuǎn)的終末期肝硬化，而不是門靜脈高壓癥及其并發(fā)的食管胃底靜脈曲張，所以門靜脈高壓癥病人中只有肝功能Child-PughC級(jí)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)法改善者適合做肝移植。圖2示門靜脈高壓癥預(yù)防再出血的外科診療程序。 1等。 2.術(shù)中處理 通過(guò)補(bǔ)充凝血因子，以及將中心靜脈壓維持在低水平（小于5cmH2O）或輸注奧曲肽加硝酸甘油來(lái)降低門靜脈壓力，以期減少出血。通過(guò)自體血回輸可以減少異體輸血。 3.術(shù)后處理 （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持引流管通暢，注意觀察引流量和顏色，沒(méi)有血性液引出時(shí)，一般在術(shù)后3~4天拔除引流管。 （2）積極維護(hù)和監(jiān)測(cè)肝功能，禁用一切對(duì)肝臟有損害的藥物。 （3）加強(qiáng)支持治療，糾正低蛋白血癥。 （4）應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防膿毒血癥，盡量選用對(duì)肝、腎毒性小的抗生素。 （5）控制腹水，限制水鈉攝入和利尿、補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)可穿刺放腹水，但應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 （6）術(shù)前抗病毒治療的，術(shù)后繼續(xù)維持原治療。 （7）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的凝血狀態(tài)和血小板計(jì)數(shù),特別是后者。如果血小板計(jì)數(shù)>800×109/L，應(yīng)行抗凝祛聚療法，包括口服潘生丁和阿司匹林，靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參和皮下注射小分子肝素等。 總之，除終末期肝病需行肝移植外，肝臟儲(chǔ)備功能只是反映病人對(duì)手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，與外科傳統(tǒng)術(shù)式的選擇關(guān)系不大，選擇合理的術(shù)式必須依靠門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)狀況，使病人獲得最佳手術(shù)效果，否則會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。如門靜脈成為流出道時(shí)，選用端側(cè)門腔靜脈分流術(shù)可使肝竇壓急劇升高而致肝細(xì)胞壞死、肝功能惡化和難治性腹水。2011年10月10日6527
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劉全達(dá)主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 一、概述 門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。其中，食管胃底靜脈曲張出血的病死率最高；因此，食管胃底靜脈曲張及出血的預(yù)防和治療尤為重要。肝硬化門脈高壓癥是我國(guó)臨床常見(jiàn)病，預(yù)后較差，不同地區(qū)及醫(yī)院臨床處理方法差別較大，也不規(guī)范。為了使這些患者最大程度的延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，獲得最好的治療效果，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血的共識(shí)和指南，就基本概念、診斷治療原則等，制定我國(guó)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南。 本指南只是為臨床醫(yī)生提供一個(gè)參考性意見(jiàn)，提供一個(gè)對(duì)大多數(shù)病人比較適合的診療方案。同其它指南一樣，不是要代替醫(yī)生自己的臨床判斷，不是強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)。也不可能包括或解決肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有問(wèn)題。由于肝硬化門脈高壓研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)需要不斷完善和更新。二、基本概念與共識(shí)1．門脈高壓癥的治療目的(1)控制急性EVB；(2)預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血或再次出血，預(yù)防分為兩個(gè)層次：一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血，二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血；（3）改善肝臟貯備功能。2．基本概念(1)靜脈曲張出血的診斷：內(nèi)鏡（Esophagogastroduodenoscopy EGD）檢查（出血24-48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法。內(nèi)鏡下可見(jiàn)靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)；曲張靜脈上有“白色血栓頭”；曲張靜脈表面有血凝塊；曲張靜脈有血栓或血痂形成；或者靜脈曲張患者沒(méi)有其他潛在的出血部位[1]，內(nèi)鏡下除曲張靜脈外，無(wú)其他病灶。食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管胃靜脈曲張的一項(xiàng)新的檢查手段，有可能替代EGD檢查，最近的初步研究顯示，食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管靜脈曲張的一項(xiàng)安全而耐受良好的方法[3]， 但其敏感性尚未確立。(2)出血控制失敗的定義：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，定義為繼續(xù)出血。①6h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；②間斷嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定；③藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血或便血超過(guò)2h；在沒(méi)有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上。④需要改變?cè)委煼椒ā?3)靜脈曲張?jiān)俪鲅亩x：①出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)：嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在沒(méi)有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上；②早期再出血：出血控制后72h～6月內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血；③遲發(fā)性再出血：6月后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。三、靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張為最常見(jiàn)的門體側(cè)枝循環(huán)，容易破裂導(dǎo)致大出血，為肝硬化最致命的并發(fā)癥。靜脈曲張及其出血主要來(lái)自于門脈高壓。國(guó)外研究顯示(國(guó)內(nèi)尚無(wú)資料)肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(Hepatic Venous Pressure Gradient,HVPG)是決定EVB的重要因素，HVPG的正常值為3-5mmHg，如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張；如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥，肝硬化伴胃食管靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg。因此，理論上講，長(zhǎng)期用藥持續(xù)降低門脈壓力，可能減少門脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無(wú)理想的預(yù)防與治療方法。胃食管靜脈曲張可見(jiàn)于平均50％左右的肝硬化患者，與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Child A級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張為40％，而Child C級(jí)者為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒(méi)有明顯的肝硬化形成前。有報(bào)道丙型肝炎和橋接纖維化的患者中,16％存在食管靜脈曲張。沒(méi)有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg。小的靜脈曲張也以每年8％的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child B/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)。靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15％，最重要的預(yù)測(cè)因子為曲張靜脈的直徑大小， 其他包括失代償期肝硬化和紅色征。盡管40％的患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止，盡管過(guò)去數(shù)十年間治療手段得到了改善，6周內(nèi)的病死率仍可達(dá)20％左右。出血24小時(shí)內(nèi)患者如果HVPG＞20mmHg，與壓力較低者相比，入院一周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83％ vs. 29％，1年病死率為64％ vs. 20％。后期的再出血率在未治療的患者約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1～2年內(nèi)。曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素。血管直徑是張力的決定因子之一，在相同的張力下，直徑越大，越容易破裂。其次為曲張靜脈內(nèi)壓力，與HVPG直接相關(guān)。因此，HVPG下降會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈壁的張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，HVPG低于12mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血，HVPG從基線值下降超過(guò)20％者，再出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著下降。HVPG降低到12mmHg以下或比基線值下降至少20％的患者(“HVPG應(yīng)答者”) ，不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少，而且發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率不高，可見(jiàn)于5%～33％的門脈高壓患者，報(bào)道2年的出血發(fā)生率約25％，胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高。出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃底靜脈曲張的大小(粗大者＞中等者＞細(xì)小者，分別定義為＞10mm、5～10mm和＜5mm)、Child分級(jí)(C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí))以及紅色征。胃靜脈曲張的分類建立在與食管靜脈曲張的關(guān)系上以及在胃內(nèi)的定位。食管胃靜脈曲張（Gastroesophaged varices GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型：最常見(jiàn)的是1型（GOV1）靜脈曲張，顯示連續(xù)的食管胃靜脈曲張沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2－5cm，這種靜脈曲張較直；該型被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張相類似。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過(guò)胃食管結(jié)合部，通常表現(xiàn)更長(zhǎng)、更迂曲和賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。臨床發(fā)現(xiàn)存在既有向小彎側(cè)延伸，又有向胃底延伸的曲張靜脈，定義為3型（GOV3）[2]。孤立的胃靜脈曲張（Isolated gastric varices IGV）不伴食管靜脈曲張，也分為2型。1型（IGV1）位于胃底，一般迂曲而交織，串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見(jiàn)。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時(shí)，需除外腹腔、脾靜脈栓塞。四、靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防 目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，從而提高生存率。（一）不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施1. 對(duì)無(wú)靜脈曲張的患者，不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血。無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次。對(duì)有小靜脈曲張的患者，建議每1-2年胃鏡檢查一次。對(duì)于失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示非選擇性β受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑治療組發(fā)生靜脈曲張或者靜脈曲張出血的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（39% vs 40%），而且發(fā)生腹水、肝性腦病、肝移植、死亡的比例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，治療組的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率高于安慰劑組（18% vs 6%）。2. 對(duì)輕度(小)靜脈曲張的患者[5] [6]，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child B/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但要重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未接受β-受體阻滯劑的患者，應(yīng)在1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次。3. 對(duì)于肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child B/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑 [7]或者內(nèi)鏡下套扎(Endoscopic variceal ligation EVL)治療[8]來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血;如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child A或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療，對(duì)于那些對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮內(nèi)鏡下套扎治療, 美國(guó)和歐洲的指南不推薦預(yù)防性使用硬化劑（Endoscopic sclerotherapy EIS）治療。但對(duì)于兒童肝外型門脈高壓食管靜脈曲張15年的隨訪觀察認(rèn)為硬化療法是理想、安全、有效的治療措施41。有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性硬化治療可顯著降低出血的發(fā)生率和死亡率42。另有研究認(rèn)為預(yù)防性硬化治療對(duì)肝功能B級(jí)和C級(jí)病人有利43。因此關(guān)于食管靜脈曲張初級(jí)預(yù)防有待于進(jìn)一步研究。（二）一級(jí)預(yù)防的藥物1．非選擇性β受體阻滯劑（1）藥物及使用方法：普萘洛爾（心得安，萘心安）：起始10-20mg Bid，漸增至最大耐受劑量，(國(guó)外推薦最大劑量160mg/d，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道）；納多洛爾（心得樂(lè)，萘羥心安）：起始20-40mg Qd，漸增至最大耐受劑量，(國(guó)外推薦最大劑量160mg/d，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道)，應(yīng)長(zhǎng)期使用?？ňS地洛：具有α1作用的非選擇性β受體阻滯劑，新近開(kāi)始應(yīng)用于門脈高壓的治療，其療效有待深入研究。（2）禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child C級(jí)、急性出血期。（3）不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。（4）應(yīng)答達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下和/或基線水平下降>20％。若不能測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50－60次/min。2．硝酸酯類藥物（1）藥物及使用方法：分為短效：硝酸甘油，長(zhǎng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法: 二硝酸異山梨醇酯可從30mg/d開(kāi)始，ISMN從10mg bid開(kāi)始，逐漸增至80mg/d。（2）副作用有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。（3）ISMN與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血方面，雖然死亡率無(wú)差別，但I(xiàn)SMN作用較差，而且副作用較多，因此不推薦單獨(dú)使用。3．非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，而且聯(lián)合用藥組的副作用更多，因此不推薦常規(guī)使用，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物。4．其他可降低門脈壓力的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯（安體舒通）等，但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證。（三）病因治療 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精、膽汁淤積、自身免疫、遺傳代謝性疾病、藥物等。病毒（HBV、HCV）是我國(guó)肝硬化的主要病原。對(duì)于代償期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA≥105拷貝/ml，HBeAg陰性者HBV DNA≥104拷貝/ml，ALT正常或升高，應(yīng)接受抗病毒治療。可選擇的藥物有核苷（酸）類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和干擾素等(可參考最新慢性肝炎防治指南)。對(duì)失代償期乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA陽(yáng)性，均應(yīng)抗病毒治療，可使用核苷（酸）類似物[9]，并建議聯(lián)合抗病毒治療。對(duì)于代償期丙型肝炎肝硬化患者，若HCV RNA陽(yáng)性，應(yīng)使用干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療[10]，并檢測(cè)肝功能的變化，對(duì)失代償期肝硬化，干擾素不宜使用。抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，拉米夫定治療后，伴隨著肝功能的改善，有一半左右的患者食管靜脈曲張減輕或消失 [11]。而未進(jìn)行抗病毒治療的患者靜脈曲張均加重。干擾素及利巴韋林治療代償期丙型肝炎肝硬化，獲得病毒學(xué)應(yīng)答者常伴肝纖維化程度減輕以及門脈壓力降低[12]。其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。（四）抗肝纖維化治療抗纖維化治療大致可以分為三個(gè)范疇：病因治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)，其次為阻斷肝星狀細(xì)胞激活，并促進(jìn)其凋亡，再次為促進(jìn)纖維蛋白降解。甘草甜素、水飛薊素等藥物可試用于抗纖維化治療，但療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。五、控制活動(dòng)性急性出血（一）一般處理對(duì)中等量及大量出血的早期治療主要針對(duì)糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥和止血、監(jiān)護(hù)生命體征、尿量。1. 血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血，應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血的程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/dl以上[5]。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，Hb下降1克。失血量約為400ml，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：（1）收縮壓90mmHg~120mmHg；（2）脈搏＜100次/分；（3）尿量＞17ml/min；血Na+ ＜ 140mmol/L；（4）臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無(wú)明顯的脫水貌；2. 并發(fā)癥的預(yù)防和處理主要的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。3. 抗生素治療活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎癥水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并且顯示出減少早期再出血及預(yù)防感染的良好效果。薈萃分析也表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染來(lái)提高存活率 [13]。因此，對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等[14]，對(duì)喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素。（二）降低門靜脈壓和止血藥物應(yīng)用 藥物治療具有方便可行的優(yōu)點(diǎn)，薈萃分析通過(guò)比較急診內(nèi)鏡治療與血管活性藥物的療效，認(rèn)為內(nèi)鏡治療并不優(yōu)于藥物，而且風(fēng)險(xiǎn)大，條件要求較高，副作用較多。因此，藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[15]，β受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用。血管加壓素及其類似物+/-（聯(lián)用或者不聯(lián)用）硝酸酯類藥物這類藥物包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。它可明顯的控制曲張靜脈的出血，但死亡率沒(méi)有降低[7]，副作用較多，約為32%-36%，這些副作用包括心臟及外周器官的缺血，心律不齊，高血壓，腸缺血等。加用硝酸酯類藥物后其安全性及有效性均得到了改善，然而聯(lián)合用藥的副作用仍然要高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及類似物，因此為了減少不良反應(yīng)，其最高劑量持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。垂體后葉素包含血管加壓素及催產(chǎn)素，用法同血管加壓素。按照0.2-0.4unit/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8unit/min。通常合并靜脈使用硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90mmHg。特利加壓素是合成的血管加壓素的類似物，可持久而有效的降低肝靜脈壓力梯度（HVPG）以及門脈血流，并且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小 。特利加壓素推薦劑量是起始2mg q4h，出血停止后可改為1mg Bid。一般維持5天，以預(yù)防早期的再出血。2. 生長(zhǎng)抑素及其類似物這類藥物包括八肽生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽：善寧）、十四肽生長(zhǎng)抑素（思他寧）、伐普肽（vapreotide）等。奧曲肽是人工合成的含8個(gè)氨基酸肽的生長(zhǎng)抑素類似物，它保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)并且半衰期更長(zhǎng)。薈萃分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物[17] [18]，用法通常為起始靜脈滴注200ug，之后50ug/hr靜點(diǎn)，首次控制出血率85%-90%，無(wú)明顯的副作用，使用5天或更長(zhǎng)時(shí)間。生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾組RCT都表明，生長(zhǎng)抑素與安慰劑和空白劑比較，能顯著的改善出血控制率。但對(duì)死亡率不產(chǎn)生影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長(zhǎng)抑素的副作用更少更輕。與血管加壓素相反，生長(zhǎng)抑素加硝酸甘油不能增加療效反而會(huì)帶來(lái)更多副作用。此外，生長(zhǎng)抑素可以有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[16]。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/hr進(jìn)行靜脈滴注。3. H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。臨床上常用的H2受體阻滯劑有法莫替丁（高舒達(dá)）等，質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等。4. 局部治療和其他藥物可口服或局部使用凝血酶、冰鹽水(8mg 去甲腎上腺素/100m l鹽水)、云南白藥等，有一定的輔助治療作用。立止血1kU 靜注,每天1～ 2 次有利于止血，也可內(nèi)鏡下局部使用。凝血酶原復(fù)合物300～ 400U靜滴 、維生素K1等對(duì)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者有一定療效，但應(yīng)避免濫用止血藥。氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩瓤墒?0%-90%病例的出血得到控制[19]。應(yīng)注意并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡，因此氣囊壓迫應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行。三腔兩囊管壓迫止血有效，但是復(fù)發(fā)出血率同樣很高。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一。與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物（奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、伐普肽）治療提高了止血成功率[20]。（三）內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)、硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸正丁酯Histocryl，butyl cyanoacrylate）注射治療。1. EVL治療 (1) 適應(yīng)癥: ①急性食管靜脈曲張出血；②既往有食管靜脈曲張破裂出血史（次級(jí)預(yù)防）；③外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者；④中重度食管靜脈曲張無(wú)出血史，存在出血危險(xiǎn)傾向的患者（初級(jí)預(yù)防）；（2）禁忌癥:①有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。②出血性休克。③肝性腦病。(3)療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況必要時(shí)行追加治療。(4)術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24h。觀察有無(wú)并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。2． 硬化治療 （1）適應(yīng)癥：①急性食管靜脈曲張出血；②既往有食管靜脈曲張破裂出血史(次級(jí)預(yù)防)；③外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者；④不適合手術(shù)治療的食管靜脈曲張患者。(2)禁忌癥:①肝性腦病≥2期;②伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸，出血搶救時(shí)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握。(3)療程：第1次硬化治療后，再行第2次、第3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間為1周左右。第一療程一般需3－5次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時(shí)行追加治療。 (4)術(shù)后處理：①術(shù)后禁食6-8小時(shí)，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息；②適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；③酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物；④術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥。由于胃靜脈曲張直徑較大，血流速度較快，硬化劑不能很好的閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療，但是在下列情況下可行胃靜脈曲張硬化治療：急診上消化道出血，胃鏡檢查見(jiàn)胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出，或其附近有糜爛或潰瘍者；單位不具備組織膠治療條件。3 組織膠治療 (1)適應(yīng)癥：①急性胃靜脈曲張出血;②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（次級(jí)預(yù)防）;（2）方法：組織膠是一快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即時(shí)聚合反應(yīng)，閉塞血管控制出血，為防止組織膠損壞胃鏡要采用下列方法：（1）經(jīng)胃鏡活檢孔道先注入1ml水化碘油，使碘化油在導(dǎo)管內(nèi)形成一層油性薄膜，預(yù)防組織膠堵塞活檢孔道。（2）三明治夾心法：先注水化碘油或生理鹽水，接著注入配制好的1：1的組織膠和碘化油快速注入靜脈內(nèi)。再注入水化碘油或生理鹽水，拔針后快速注入水化碘油或生理鹽水沖洗掉管內(nèi)殘存的組織膠。每點(diǎn)組織膠混合液不超過(guò)2ml?？偭扛鶕?jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞 53。1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療至胃靜脈閉塞。(3)術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5-7天，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。EVL、EIS和組織膠治療方法均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明[21]，EVL、EIS和組織膠控制EBV與生長(zhǎng)抑素及其類似物相似，因此在活動(dòng)性EVB時(shí)，應(yīng)首先選擇藥物和輸血等方法，效果不佳者可聯(lián)合胃鏡下治療。西方學(xué)者和部分東方學(xué)者認(rèn)為EVL的療效優(yōu)于硬化治療[22]，但日本學(xué)者和我國(guó)部分學(xué)者更推崇硬化治療[23][24]。兩種方法各有利弊，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選擇。EIS的并發(fā)癥有近期出血，肺部浸潤(rùn)，食管穿孔及食管狹窄等；而在EVL中，有可能發(fā)生曲張靜脈套勒割裂出血、皮圈脫落等；EVL的并發(fā)癥的發(fā)生率約為14％，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是一過(guò)性吞咽困難和胸部不適，通常較輕。EIS與EVL治療均可出現(xiàn)食管的狹窄，但是EVL治療組出現(xiàn)的時(shí)間較晚[25]。有研究顯示EVL和EIS療法聯(lián)合應(yīng)用有一定的優(yōu)勢(shì)，如較少的并發(fā)癥、較高的根除率和較低的再出血率[26]。組織膠療法與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)，組織膠治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥[27]，有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)；胃靜脈曲張組織膠注射急診止血率為95.2％，靜脈曲張完全根除率76.9％，部分萎縮占17.3％，并發(fā)癥的發(fā)生率5.2％，隨訪3－115個(gè)月，再出血率8％，1、2、3、4、5年的生存率分別為95％、92％、90％、83％、81％[24]。組織膠治療與TIPS相比在累積再出血率和生存率方面無(wú)差別，但早期止血率較高，且并發(fā)癥的發(fā)生率較TIPS明顯降低（9.3％vs 50.8％）[28]。因此，選用何種胃鏡方法應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w條件、經(jīng)驗(yàn)和患者的病情來(lái)考慮。食管胃靜脈曲張是門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，內(nèi)鏡下檢查和治療是不可缺少的手段。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。胃靜脈曲張應(yīng)選組織膠注射治療，對(duì)不能控制的胃底靜脈曲張出血，內(nèi)科治療失敗的患者，介入治療或外科分流手術(shù)亦是有效的搶救措施。（四）介入治療1.在治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血中經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS.TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB。TIPS與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷性小、技術(shù)成功率高、降低門靜脈壓力可靠、可控制分流道的直徑、能同時(shí)做斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。(1)適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳者;②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血;③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者.④有爭(zhēng)議的適應(yīng)證: 肝功能Child-PughC級(jí)，尤其是血清膽紅素、肌酐和反應(yīng)凝血機(jī)能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPS;門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者等。(2)禁忌證：對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證, 但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能有嚴(yán)重障礙者,；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動(dòng)脈高壓，存在右心衰竭者,頑固性肝性腦病等。②相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性等。 TIPS的技術(shù)成功率可達(dá)95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%～1%。臨床療效方面，TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%～99%； TIPS的中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意。術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月。2.其他的介入方法(1)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）,BORTO作為急診止血手段有一定限度，如將BORTO與脾動(dòng)脈栓塞、經(jīng)內(nèi)鏡途徑處理食管靜脈曲張、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑栓塞胃底靜脈曲張等聯(lián)合進(jìn)行，可提高療效。(2)脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 方法簡(jiǎn)單、易行，術(shù)后可使門靜脈血流減少（40%-70%）、門靜脈壓力降低、靜脈曲張減輕甚至消失，同時(shí)可改善脾亢癥狀，缺陷是不能使靜脈曲張的破口立即閉塞，對(duì)治療急診大出血有一定限度，不宜作為一線介入治療手段。當(dāng)其他方法（如EVL或EIS、TIPS、PTVE等）不能實(shí)施或不能控制靜脈曲張出血時(shí)，栓塞脾動(dòng)脈仍不失為一救治手段；將脾動(dòng)脈栓塞術(shù)與PTVE聯(lián)合應(yīng)用，可即刻止血、降低門靜脈壓力、降低術(shù)后復(fù)發(fā)出血的發(fā)生率；將脾動(dòng)脈栓塞術(shù)與內(nèi)鏡治療靜脈曲張相結(jié)合亦可提高止血效果。(3)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）曾是上世紀(jì)八十年代介入治療胃-食管靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和TIPS的發(fā)展，PTVE的應(yīng)用有逐漸減少趨勢(shì)，但仍然是行之有效的實(shí)用技術(shù)。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應(yīng)用，提高了PTVE的安全性。PTVE的優(yōu)點(diǎn)有技術(shù)難度不高、操作時(shí)間較短、費(fèi)用較低、對(duì)肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%-95%），對(duì)于無(wú)內(nèi)窺鏡治療條件或內(nèi)窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，其不失為一急救手段。PTVE的缺點(diǎn)是不能降低門靜脈壓力，多數(shù)患者于栓塞靜脈曲張后門靜脈壓力有不同程度升高（5-10cmH2O），可導(dǎo)致術(shù)后腹水，側(cè)支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE后復(fù)發(fā)出血率較高，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。將PTVE與部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可降低門靜脈壓力、降低術(shù)后復(fù)發(fā)出血的發(fā)生率，同時(shí)改善患者脾功能亢進(jìn)癥狀；PTVE與經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療靜脈曲張相結(jié)合亦可提高止血效果。(五)外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血盡管有以上堅(jiān)決及時(shí)的治療措施，仍有大約20％左右的患者出血不能控制或者出血一度停止之后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血（早期復(fù)發(fā)出血）。特別在HVPG>20mmHg者（出血24小時(shí)之內(nèi)測(cè)量）急診分流手術(shù)（Child A級(jí)患者）有可能挽救患者生命，對(duì)其中Child B級(jí)者應(yīng)多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)。對(duì)Child C級(jí)者手術(shù)應(yīng)當(dāng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但是增加了肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)，所以與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善，肝移植是最理想的選擇。 表1 不同治療措施對(duì)門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響治療 門脈血流 門靜脈阻力 門脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑) ↓↓ ↑ ↓血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽） ↓ ↓* ↓內(nèi)窺鏡下套扎或硬化療法 － - -TIPS/分流手術(shù) ↓ ↓↓↓ ↓↓↓* 理論上亞硝酸鹽通過(guò)降低內(nèi)臟血管阻力發(fā)揮作用，其實(shí)是通過(guò)降低平均動(dòng)脈壓，減少內(nèi)臟灌注繼而降低門靜脈血流量發(fā)揮降壓作用。六、二級(jí)預(yù)防急性靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)平均的出血復(fù)發(fā)率為60%，死亡率達(dá)到33%[4]。因此，二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）的治療非常重要。對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL，或者兩者聯(lián)用。對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者[3]，二級(jí)預(yù)防建議加用EVL。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血6天后開(kāi)始進(jìn)行[2]。（一）藥物預(yù)防： 1．非選擇性β受體阻滯劑：薈萃分析顯示，非選擇性β受體阻滯劑與安慰劑或非積極治療相比，可以減少再出血，提高生存率[29]。RCT顯示聯(lián)合治療(非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合EVL)較單獨(dú)EVL治療效果好（單獨(dú)EVL治療的再出血率約40%，聯(lián)合治療組降至20%左右）[30] 。Child C級(jí)患者：普萘洛爾通過(guò)減少肝動(dòng)脈血液灌注和門靜脈血液灌注而發(fā)揮作用，肝臟會(huì)因血液灌注減少而加重肝臟損害，其他禁忌證同前。長(zhǎng)期服藥后突然停藥可引起胃腸道出血；然而，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明這種所謂的反跳性出血是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。對(duì)于肝硬化Child A/B級(jí)患者，如果對(duì)心得安的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。2.藥物聯(lián)合應(yīng)用：由于部分肝硬化門脈高壓患者因各種原因?qū)λ幬餆o(wú)反應(yīng)或不宜使用，故需選擇聯(lián)合用藥。肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇見(jiàn)表3。表2 肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇推薦藥物及方法急性出血預(yù)防初次出血預(yù)防再次出血一線藥物：生長(zhǎng)抑素（思他寧）或其類似物（善寧）血管加壓素/垂體后葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究理想的藥物至少應(yīng)具備：選擇性作用內(nèi)臟血管床，降低門靜脈壓；能維持肝臟有效血液灌注及改善肝功能；長(zhǎng)期甚至終身用藥方便，依從性好。因此，尋找新的藥物、藥物優(yōu)化組合等仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。3．病因治療：對(duì)病毒性乙型肝炎肝硬化失代償患者應(yīng)堅(jiān)持抗病毒治療，建議長(zhǎng)期和聯(lián)合用藥，可以核苷類聯(lián)合核苷酸類或核苷類聯(lián)合核苷類等，在肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血前如使用干擾素抗病毒治療，建議停用干擾素?fù)Q成核苷（酸）類藥物，對(duì)這部分人群抗病毒的目標(biāo)除HBV DNA測(cè)不到，血清HBeAg轉(zhuǎn)換外，更深層次的目標(biāo)應(yīng)是預(yù)防/減少肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝癌的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和生存率。（二）內(nèi)鏡治療：在預(yù)防EVB方面，國(guó)外較多臨床研究證明，EVL在預(yù)防肝硬化患者初次EVB效果與心得安相似。非選擇性β阻滯劑加EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張破裂出血次級(jí)預(yù)防的最佳選擇。對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者[3]，二級(jí)預(yù)防建議加用EVL。應(yīng)用非選擇性β－受體阻滯劑或者硬化劑治療可使復(fù)發(fā)出血率降低到42－43％。EVL效果優(yōu)于硬化劑治療，可使復(fù)發(fā)出血率降低到32％，聯(lián)合應(yīng)用EVL加非選擇性β－受體阻滯劑療效較單用EVL為好。國(guó)內(nèi)大多數(shù)專家推薦EVL/EIS以其較高的止血率，較少的并發(fā)癥作為防治肝硬化患者再次EVB的方法。而且認(rèn)為首期治療必需達(dá)到靜脈曲張消失或基本消失，并要求患者定期復(fù)查胃鏡才能減少再發(fā)出血，提高生存期。（三）介入治療與藥物治療相比，TIPS在防止再出血方面效果好一些，其預(yù)防復(fù)發(fā)出血的有效率：6個(gè)月內(nèi)85%～90%，1年內(nèi)70%～85%，2年內(nèi)45%～70%。美國(guó)一組多中心雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后1～2年（平均18個(gè)月）復(fù)發(fā)出血率低于經(jīng)內(nèi)鏡（套扎、注射硬化劑等）治療，但是腦病發(fā)生率高，總體生存率沒(méi)有改善，而且藥物治療組肝功能顯著好過(guò)TIPS組。因此，TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是肝移植的過(guò)度。近年來(lái)，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)內(nèi)膜支架應(yīng)用于臨床，明顯降低了TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成，遠(yuǎn)期效果提高，但需要進(jìn)一步臨床對(duì)照研究。對(duì)于Child A、B級(jí)患者藥物治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效復(fù)發(fā)出血者，TIPS與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)比較，在再出血率、腦病發(fā)生率和死亡率方面基本相同。PTVE是否可作為預(yù)防食管-胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于破裂風(fēng)險(xiǎn)很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。BORTO是一比較簡(jiǎn)單的介入技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)有對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無(wú)肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小等，技術(shù)成功率60%-90%，臨床有效率50%-80%，以日本學(xué)者報(bào)道較多，我國(guó)尚無(wú)大宗病例報(bào)道。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為一種安全、有效的介入診療技術(shù)，在臨床用于無(wú)急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥等多種疾病的治療。由于脾動(dòng)脈與周圍臟器存在廣泛側(cè)枝循環(huán)，故單純栓塞脾動(dòng)脈后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率較高，不宜作為預(yù)防靜脈曲張出血的措施。（四）外科手術(shù)：隨著藥物的發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門脈高壓癥外科手術(shù)治療的病例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效；Child A級(jí)；年齡小于50歲。分流手術(shù)在降低首次出血的風(fēng)險(xiǎn)方面顯然非常有效，但是腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率反而增加了，因此各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child A/B級(jí)且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時(shí)為預(yù)防可能發(fā)生的出血，有指征實(shí)施門－奇斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。（五）肝臟移植：理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前國(guó)內(nèi)在肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理都有相關(guān)規(guī)定，內(nèi)科醫(yī)生可參考執(zhí)行。七、問(wèn)題與展望近10年來(lái)，盡管肝硬化門脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得了很大的成績(jī)，臨床預(yù)防與治療效果也有極大提高，但是，迄今肝硬化門脈高壓癥仍無(wú)理想的防治方法，肝硬化病理生理的細(xì)胞與分子生物學(xué)機(jī)制也不十分清楚。目前臨床尚缺乏有效、無(wú)創(chuàng)的門脈壓力的監(jiān)測(cè)手段，因此，臨床各種治療手段、藥物的評(píng)價(jià)困難。HVPG是預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評(píng)價(jià)降門脈壓藥物的理想指標(biāo),但有一定創(chuàng)傷，患者順從性差。非常有興趣的是,2007年歐洲肝臟病年會(huì)(EASL)有專家報(bào)道,采用無(wú)創(chuàng)方法測(cè)定肝臟硬度（Liver stiffenss，LS）可反映HVPG。因此，測(cè)定LS對(duì)進(jìn)一步研究門脈高壓癥發(fā)生發(fā)展的自然史，隨機(jī)、對(duì)照研究藥物、內(nèi)鏡、放射介入及多種聯(lián)合治療等方法預(yù)防肝硬化患者1年、2年等EVB的效果及成本－效益，具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)于輕度靜脈曲張的處理意見(jiàn)及是否用藥物預(yù)防肝硬化患者靜脈曲張的發(fā)生，目前缺乏可靠的臨床對(duì)照研究。已有的數(shù)據(jù)證明，心得安不能預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生、發(fā)展。但理論上講，持續(xù)降低門靜脈壓力，可有效預(yù)防、治療肝硬化門脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥，因此，長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物可能為這一目標(biāo)帶來(lái)希望。建議國(guó)內(nèi)專家對(duì)肝硬化門脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5-10年后這方面有中國(guó)科學(xué)家的研究數(shù)據(jù)。參考文獻(xiàn)（參考文獻(xiàn)待討論定稿后進(jìn)行校對(duì)）1.de Franchis R, Pascal JP, Burroughs AK, et al. 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屈坤鵬主任醫(yī)師 甘肅省中心醫(yī)院 普外科 賁門周圍血管離斷術(shù)由裘法祖院士提出，已成為我國(guó)治療門靜脈高壓癥的首選術(shù)式。楊鎮(zhèn)教授通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，特別是通過(guò)對(duì)食管下段與胃底賁門周圍血管的解剖學(xué)研究，提出了選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。該術(shù)式既離斷了食管下段、胃底的曲張靜脈，預(yù)防和治療了大出血，同時(shí)又保留了食管旁靜脈而維持了自發(fā)性門腔分流。1選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)——食管旁靜脈和食管周圍靜脈食管周圍靜脈屬于胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎向幽門行走，與胃右靜脈相連，并發(fā)出數(shù)支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎前后壁，其中向上進(jìn)入下段食管壁的靜脈形成食管周圍靜脈。食管旁靜脈是胃左靜脈上行的分支，一般稱食管支。食管支(食管旁靜脈)起始于食管胃交界處的胃冠狀靜脈凸起部，距食管壁約0.5cm的距離，平行于食管向上行走。其左側(cè)發(fā)出4～6支穿支靜脈，呈垂直狀進(jìn)入食管壁，并與食管壁內(nèi)的靜脈叢相連。食管旁靜脈向上穿過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔，與胸腔食管旁靜脈相連，然后經(jīng)奇靜脈回流入下腔靜脈。食管周圍靜脈和食管旁靜脈是食管下段管壁外的主要血管。食管周圍靜脈有多支，分布于食管壁的周圍。食管旁靜脈一般只有1支，距食管壁約0.5cm的距離，平行于食管上行。門靜脈高壓時(shí)食管旁靜脈重度曲張并迂曲成團(tuán)，與腹膜后和食管下端、賁門胃底區(qū)的靜脈血管有廣泛的交通支，形成食管旁靜脈叢。2選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的合理性食管旁靜脈直接起始于胃左靜脈，是連接門奇靜脈的主要分支血管之一。保留胃左靜脈主干以及食管旁靜脈，僅離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支，并離斷食管旁靜脈的穿支靜脈，既能阻斷腹腔段食管的反常血流，又可維持機(jī)體的自發(fā)性分流，降低門靜脈的壓力。如果不加選擇地離斷胃左靜脈主干與食管旁靜脈，就必將阻斷門奇靜脈間的自發(fā)性分流，使門靜脈壓力升高。門靜脈壓力過(guò)高不僅增加胃黏膜病變的發(fā)生率，同時(shí)又易促進(jìn)食管胃底區(qū)域形成新的側(cè)支血管，導(dǎo)致靜脈曲張?jiān)俣刃纬珊颓鷱堨o脈破裂復(fù)發(fā)出血。本術(shù)式和傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)的主要區(qū)別，就在于保留胃左靜脈主干以及食管旁靜脈，僅離斷其進(jìn)入胃壁的胃支靜脈和進(jìn)入食管壁的穿支靜脈，因而是一種選擇性的賁門周圍血管離斷術(shù)。門奇靜脈間自發(fā)形成的分流是機(jī)體的一種代償機(jī)制，其分流量是合理的、適量的和符合生理的，它既能維持必需的入肝血流，又適當(dāng)降低門靜脈的壓力，從而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，它不同于人為的脾-腎靜脈分流術(shù)或門-腔靜脈分流術(shù)，故應(yīng)予保留(3)。由于在斷流基礎(chǔ)上保留了機(jī)體自發(fā)性的分流，可達(dá)到分流術(shù)和斷流術(shù)聯(lián)合手術(shù)的目的。3 選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的基本步驟本術(shù)式大部分操作步驟同經(jīng)典的非選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，即：①行全脾切除術(shù)，亦即離斷了胃短靜脈；②離斷左膈下靜脈；③離斷胃后靜脈；④切開(kāi)食管賁門區(qū)的前漿膜，逐一離斷食管周圍靜脈(4)。不同的步驟主要是：①沿下段食管壁的右側(cè)緣，逐一離斷發(fā)自食管旁靜脈、垂直進(jìn)入食管壁的穿支靜脈；②切開(kāi)胃胰襞顯露胃左靜脈主干，在胃左靜脈發(fā)出食管旁靜脈分支的遠(yuǎn)端、靠近食管胃交界處胃小彎的胃壁側(cè)，離斷胃左靜脈的胃支和伴行的胃左動(dòng)脈分支，并逐一離斷胃支進(jìn)入下段食管壁、胃底壁和胃小彎前后壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的分流。為了進(jìn)一步增加機(jī)體的自發(fā)性分流量，在完成上述步驟后還附加大網(wǎng)膜覆蓋后腹膜，通過(guò)腎周圍和腹膜后的側(cè)支循環(huán)，建立更廣泛的門奇靜脈間的交通支。此舉配合食管旁靜脈的自發(fā)性分流，能適量降低門靜脈的壓力，特別是緩解胃壁的淤血狀況，可降低胃黏膜病變的發(fā)生率。但是每1例患者各有不同，變異很多，并非都能保留食管旁靜脈，如果它的主干直接進(jìn)入腹腔段食管，還是應(yīng)將其離斷。有時(shí)食管賁門區(qū)的曲張血管形成靜脈叢或靜脈團(tuán)，不易辨認(rèn)食管旁靜脈的起始端和走向，并難以離斷穿支靜脈，此時(shí)亦應(yīng)在胃左靜脈的起始部予以離斷，以確保能阻斷食管胃底靜脈曲張的反常血流，從而控制有致命危險(xiǎn)的曲張靜脈破裂大出血。2011年06月16日7103
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