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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經外科 腦水腫是指腦組織內水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質不是—種獨立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類，即顱內壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經功能障礙（如失語）。01疾病類型根據腦水腫的發(fā)生機制可分為三型：血管源性腦水腫（VCE）、細胞毒性腦水腫和間質性腦水腫。血管源性腦水腫血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）最為常見的類型，多見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎．鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機制是血腦屏障毛細血管通透性增高，造成毛細血管內血漿蛋白與水分滲出，導致細胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。細胞毒性腦水腫各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細胞毒性腦水腫(cytotoxicbrainedema)，也稱細胞性腦水腫。某些內源性中毒（尿毒癥、糖尿?。?、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類型的腦水腫。本類腦水腫的主要特點是水腫液主要分布于細胞內，細胞外間隙不但不擴大反而縮小。間質性腦水腫間質性腦水腫（interstitialbrainedema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時，當腫瘤、炎癥或膠質增生，堵塞了導水管或腦室孔道時，便可引起腦積水和相應腦室周圍白質的間質性水腫。02癥狀腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴重程度而異。輕者無明顯癥狀和體征，重者引起—系列功能紊亂。典型癥狀顱內壓增高癥狀腦水腫常會引發(fā)顱內壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視盤水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內壓增高持續(xù)進展、惡化，則可誘發(fā)意識障礙及腦疝。腦神經功能缺失的癥狀局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，癥狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴大并波及語言中樞時可引起失語癥，累及運動中樞時則可引起肢體活動障礙。伴隨癥狀患者還會伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內感染的患者可能合并發(fā)熱;顱內腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等;腦出血患者還可能伴有長期血壓波動引起的頭暈等。03相關檢查醫(yī)生查體查體重點內容主要包括顱內壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經功能的檢查如語言、肢體活動、肌肉力量、感覺等等。此外，當合并顱內感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項強直等。影像學檢查CT主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實質密度降低，伴有出血者的腦實質密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴重并導致腦室受壓時，CT可見腦疝形成。可用于診斷腦水腫，同時對原發(fā)疾病的診斷也有很大價值。磁共振檢查（MRI）腦水腫細胞內或細胞外水分增加，可表現(xiàn)為T2WI呈高信號、T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會隨時間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號。MR不但可以用于診斷腦水腫，還可同時觀察引起腦水腫的原因。04鑒別診斷腦水腫的鑒別診斷，重點在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會引起一定程度的腦水腫?？傮w上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學檢查，部分還需結合血液化驗指標綜合診斷。05治療急性期治療及時應用脫水藥物，降低顱內壓。一般治療●患者應臥床，避免頭頸部過度扭曲；●避免引起顱內壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；●有條件情況下給予亞低溫治療。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。手術治療嚴重的頑固性腦出血后腦水腫，經保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術治療，如腦脊液引流術、顳肌下或大骨瓣減壓術等，多數(shù)患者術后預后良好。物理治療亞低溫治療亞低溫治療可通過降低腦血流量，來減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細胞和血管內皮細胞代謝率、耗氧量。亞低溫治療還可增強細胞對缺氧的耐受能力，進而減輕腦水腫、促進血-腦脊液屏障修復、緩解細胞內酸中毒、抑制腦損傷后內源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34~35℃，可配合冰帽進行顱腦局部降溫。高壓氧治療高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機制，主要包括以下3個方面：●高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機制可以促進血-腦脊液屏障結構與功能恢復正常?！窨纱龠M軸突、樹突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強神經元和膠質細胞代謝，并減少其凋亡；●高壓氧治療，可提高血管成纖維細胞活性，并促進膠原纖維形成，這種機制為側支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進了損傷腦組織恢復。06預防腦水腫不是單獨的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對腦水腫的預防，重點在于預防原發(fā)疾病。例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內占位引起的腦水腫。2022年11月18日
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徐偉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 自從1967年Kmatzo將腦水腫分為血管源性腦水腫（細胞外水腫）和細胞毒性腦水腫（細胞內水腫），隨著病理生理學、解剖學、免疫學發(fā)展，目前根據病理學特點和腦水腫發(fā)生機制將腦水腫分為五大類。1；血管源性腦水腫（angiogenicencephaledema):是指因腦實質內的毛細血管內皮細胞通透性增高，造成液體外滲到細胞外間隙所引起的一類水腫。原因：（1）在神經外科疾病中多見于腦挫裂傷，水腫主要發(fā)生在腦挫裂傷灶周圍。（2）由于水腫液含有血漿成分，水腫可逐漸向周圍組織擴散。（3）腦水腫的進展主要取決于血管內液體靜力壓與腦實質內組織壓之差，當前者高于后者時腦水腫發(fā)展，至二者相當時水腫停止發(fā)展。（4）腦水腫的吸收途徑是腦室內腦脊液壓力越低，腦水腫的吸收越快；細胞外液的滲透壓越低，水分易于被毛細血管重吸收，水腫減輕。（5）含蛋白質的水腫液的吸收多在傷后七天開始。2；細胞毒性腦水腫?（cytotoxic??encephaledema):是指腦細胞腫脹的同時細胞外間隙相對縮小的一類水腫。原因：（1）由于鈉離子主要進入膠質細胞，鈣離子主要進入神經細胞，所以膠質細胞發(fā)生水腫最早，神經細胞發(fā)生水腫較晚但進展迅速，并對神經功能的影響最為嚴重。（2）傷后72小時水腫開始出現(xiàn)消退現(xiàn)象。（3）稀釋性低鈉血癥會引起腦細胞外液的滲透壓急劇下降使水分進入細胞內，加重細胞毒性腦水腫。3；滲透壓性腦水腫（osmotic??encephaledema):下丘腦受損傷可導致促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌不足，神經垂體大量釋放抗利尿激素（ADH），從而發(fā)生ADH分泌異常綜合征（SIADH），產生水儲留、血容量增加、血液稀釋、低血鈉和低血漿滲透壓，促使血管內水分向細胞內滲透，引起神經細胞與膠質細胞內水腫，稱為滲透壓性腦水腫。原因：（1）因ACTH分泌不足，醛固酮分泌相應減少，腎小管重吸收腦減少，故低血腦的同時反而出現(xiàn)尿鈉增多（大于80mmol/24h?）的反?，F(xiàn)象，提示并非機體真正缺鈉。，治療主要是應用ACTH和利尿劑，禁忌盲目補鹽。（2）本類型鈉水腫和外傷性血管源性腦水腫均影響患者的恢復，提倡盡早行腦脊液分流或應用醋甲唑胺抑制腦脊液泌。4；間質性腦水腫（interstitial???encephaledema?）是指由于腦積水造成的腦室周圍白質中水含量增多的一類腦水腫。原因：（1）水腫程度取決于腦室壓高低。（2）此類型腦水腫見于腦創(chuàng)傷后期或恢復期，腰穿壓力可正常。5；流體靜壓力性腦水腫（hydrostatic???encephaledema):是指任何因素引起的腦毛細血管內壓力增高而造成動脈端與靜脈端靜力壓增高，從而使血管內外壓力平衡失調，引起腦組織間液生成量大于回流量所發(fā)生的一類腦水腫。常見于開顱手術后造成的突發(fā)動脈血壓升高，也見于高血壓腦病、腦血管炎性疾病。準確的分類對臨床治療有重要的指導意義。2022年08月07日1198
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經外科分院 醫(yī)學當中，疾病的種類真的是數(shù)也數(shù)不盡，無論大病小病都要引起重視，而且很多時候一些疾病的癥狀十分相似，所以這樣很容易出現(xiàn)誤診的情況，就好比腦積水和腦水腫這兩種病，從名字上來看二者只有一字之差，確實是很容易讓人混淆。腦積水和腦水腫區(qū)別是什么？這兩種病都是發(fā)生在腦部的，先來說腦積水，腦積水主要是因為受到腦外傷或者是一些腦部疾病的影響，導致顱腔內腦脊液產生、吸收、循環(huán)出現(xiàn)異常，腦脊液量不斷地增多而形成的；而腦水腫的話是因為患者腦組織水分增加，導致腦容積增大，一般腦水腫的發(fā)病多與顱內炎癥、腦缺氧、顱腦損傷以及顱腦占位性病變等有關。不過，腦積水和腦水腫在臨床癥狀上是有相似之處的，比如患者都會有頭痛、嘔吐的癥狀，這也是容易導致誤診的原因所在。但除此之外腦積水患者還會有視力減退和伴有眩暈及癲癇等；而腦水腫患者通常還會有情緒躁動不安、昏迷和嗜睡等癥狀表現(xiàn)。當然了，不管是腦積水還是腦水腫，其嚴重性都是不能夠忽視的，一旦身體上有類似癥狀，都得及時到醫(yī)院檢查確診，從而有針對性的開展治療。目前在腦積水、腦水腫等疾病的治療上，我們團隊一直研究和探索。經過多年的臨床實踐和總結，不斷傳承發(fā)展改進革新，目前我們掌握了一整套腦脊液病神經外科專科技術，取得了不錯的臨床成績，得到了患者和家屬的一致稱贊。2022年02月23日836
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