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2023年07月04日
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 神經(jīng)內(nèi)科 腦水腫并有出血，用什么藥消的快？ 腦水腫啊，先得搞清楚是因為出血伴腦水腫，還是因為腦水腫引起了出血。 我覺得一般都是因為出血引起了腦水腫啊。 而且這個出血的部位很重要。 你是大腦出血啊，還是小腦還是腦干呢？ 如果是小腦和腦干，就是一點輕微的出血。 引起的腦水腫都是致命的，有可能會腦疝啊。 一般常規(guī)的脫水藥物就是甘露醇，但甘露醇呢，它的特點就是優(yōu)點就是脫水快。 起效非?？欤撬灿袀€缺點，就是長期應(yīng)用以腎損傷是吧，這時候可以合并其他的一些脫水藥物，比如說它有果糖。 但甘油果糖這個藥物呢，它起效稍微慢一點。 所以你可以和甘露醇的這種交叉使用。 就是在使用甘露醇的這個中間啊，再添加上幾次甘油果糖。 另外還有可以用呋塞米啊，也就是利尿的藥物速尿。 呃，這個呢，長期用對腎臟可能也不太好，也會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。 也可以間歇性使用，還有就是人血白蛋白啊，就是你。 有的時候水腫太厲害了，又合并低白蛋白血癥，這時候可以通過補白蛋白來減輕水腫。 但常規(guī)應(yīng)用呢，剛才就是那幾種啊，就是。 甘露醇、甘油果糖，速尿。 晚上睡覺。2022年12月31日34
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2022年11月21日55
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質(zhì)不是—種獨立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類，即顱內(nèi)壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經(jīng)功能障礙（如失語）。01疾病類型根據(jù)腦水腫的發(fā)生機制可分為三型：血管源性腦水腫（VCE）、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。血管源性腦水腫血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）最為常見的類型，多見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎．鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機制是血腦屏障毛細(xì)血管通透性增高，造成毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白與水分滲出，導(dǎo)致細(xì)胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。細(xì)胞毒性腦水腫各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細(xì)胞毒性腦水腫(cytotoxicbrainedema)，也稱細(xì)胞性腦水腫。某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿病）、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類型的腦水腫。本類腦水腫的主要特點是水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不但不擴大反而縮小。間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫（interstitialbrainedema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時，當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生，堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時，便可引起腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫。02癥狀腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴(yán)重程度而異。輕者無明顯癥狀和體征，重者引起—系列功能紊亂。典型癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦水腫常會引發(fā)顱內(nèi)壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視盤水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化，則可誘發(fā)意識障礙及腦疝。腦神經(jīng)功能缺失的癥狀局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經(jīng)功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，癥狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴大并波及語言中樞時可引起失語癥，累及運動中樞時則可引起肢體活動障礙。伴隨癥狀患者還會伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內(nèi)感染的患者可能合并發(fā)熱;顱內(nèi)腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等;腦出血患者還可能伴有長期血壓波動引起的頭暈等。03相關(guān)檢查醫(yī)生查體查體重點內(nèi)容主要包括顱內(nèi)壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經(jīng)功能的檢查如語言、肢體活動、肌肉力量、感覺等等。此外，當(dāng)合并顱內(nèi)感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項強直等。影像學(xué)檢查CT主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實質(zhì)密度降低，伴有出血者的腦實質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴(yán)重并導(dǎo)致腦室受壓時，CT可見腦疝形成。可用于診斷腦水腫，同時對原發(fā)疾病的診斷也有很大價值。磁共振檢查（MRI）腦水腫細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外水分增加，可表現(xiàn)為T2WI呈高信號、T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會隨時間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號。MR不但可以用于診斷腦水腫，還可同時觀察引起腦水腫的原因。04鑒別診斷腦水腫的鑒別診斷，重點在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會引起一定程度的腦水腫?？傮w上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學(xué)檢查，部分還需結(jié)合血液化驗指標(biāo)綜合診斷。05治療急性期治療及時應(yīng)用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓。一般治療●患者應(yīng)臥床，避免頭頸部過度扭曲；●避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；●有條件情況下給予亞低溫治療。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。手術(shù)治療嚴(yán)重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。物理治療亞低溫治療亞低溫治療可通過降低腦血流量，來減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝率、耗氧量。亞低溫治療還可增強細(xì)胞對缺氧的耐受能力，進(jìn)而減輕腦水腫、促進(jìn)血-腦脊液屏障修復(fù)、緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒、抑制腦損傷后內(nèi)源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34~35℃，可配合冰帽進(jìn)行顱腦局部降溫。高壓氧治療高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機制，主要包括以下3個方面：●高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進(jìn)而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機制可以促進(jìn)血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常?！窨纱龠M(jìn)軸突、樹突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞代謝，并減少其凋亡；●高壓氧治療，可提高血管成纖維細(xì)胞活性，并促進(jìn)膠原纖維形成，這種機制為側(cè)支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進(jìn)了損傷腦組織恢復(fù)。06預(yù)防腦水腫不是單獨的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對腦水腫的預(yù)防，重點在于預(yù)防原發(fā)疾病。例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內(nèi)占位引起的腦水腫。2022年11月18日456
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 低溫能降低神經(jīng)細(xì)胞代謝率，減低腦組織對能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受損的神經(jīng)元,從而改善臨床結(jié)局。如何做好治療性低溫？目前，我國醫(yī)療資源包括人員及設(shè)備的配置極不均衡，治療性低溫的依從性不高且缺乏公認(rèn)有效的操作管理流程與管理規(guī)范。有鑒于此，我們牽頭組織全國專家撰寫并于今年發(fā)表了《神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國專家共識（2022版）》，希望醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、優(yōu)化和個體化地應(yīng)用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風(fēng)險降到最低。2022年10月21日482
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李欣副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 首先我跟您說一下，呃，大腦水腫的話，你看你是哪哪哪一種，比如說它是腦出血以后引的水腫，還是大面積腦梗引起的水腫啊，這個這個所謂的水腫的話，一般來講呢，早期可能出現(xiàn)水腫，因為它的比如說血管，呃出血的一些刺激性的一些因素，或者是大面積腦梗，大面積腦梗以后的話呢，它這個就是這個腦部的整個的一個大量全面的一個修復(fù)的一個過程啊，一般來講的話，如果水腫很厲害的話，我們首先處理方法應(yīng)該是先降顱壓的進(jìn)進(jìn)行進(jìn)行治療，如果他的血壓都很穩(wěn)定，顱壓也比較正常，也沒有明顯的這個腦疝這種可能性的話，一般來講的話，我們就進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療，沒有什么藥物可以治療腦腦水腫的，高壓氧的話，對于水腫性治療的話，它也這是一個可以進(jìn)行選擇的一個項目，并不是說它是一個唯一的一個項目，其實高壓氧治療的話呢，對于這種神經(jīng)損傷是有一定的，是早期，早期進(jìn)行治療的話，是有一定作用的，如果你有條件的話，可。 可以在做康復(fù)治療的同時啊，做康復(fù)治療的同時，然后呢，呃，可以配合一定的高壓氧，高壓氧的話，一個療程可能是十四二十四，配合一定的高壓氧，高壓氧的話，可能對于那種缺血性腦，腦卒中或者一氧化氮中毒，或者腦外傷或意識障礙的病人的話，可能效果2022年08月09日139
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2021年02月27日1090
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焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 近年天壇醫(yī)院趙繼宗院士在意識障礙會議上講，我們昏迷患者已經(jīng)超過美國和其他國家，美國報道是10～20昏迷患者，我國50～100萬。治療費用若果走彎路將是100～200萬的費用還醒不了，為什么？一是昏迷治療的簡單方法不宣傳，昏迷患者病情不復(fù)雜，就是腦水腫，癲癇，腦積水想，肌張力高，肺炎。但是治療理念錯誤就彎路開始了。腦水腫就是需要掌握腦室和環(huán)池的縫隙有機會穿刺把多余的水引流出來拔針就。做一次患者病情好的多。但是對數(shù)醫(yī)院不做不掌握，藥物和高壓氧等待性治療使患者治療延時。二是各地自建意識障礙聯(lián)盟，只是做昂貴的起搏器，在美國都是患者1年月～15年不醒的患者做，我國提前了，我認(rèn)為不解決腦腦脊液水的問題，解決電刺激的問題，為時過早。舉例說明，水泡了腦子，再開電門也難啟動。所以昏迷治療有專業(yè)有步驟有經(jīng)驗，耽誤會一個月就會三個月不醒。我們做了腦昏迷16年，近三年把昏迷促醒簡化到20天20萬治療速度，為的是讓患者不走彎路，集中精力打殲滅戰(zhàn)。雖然治療但是不會醒，但是微創(chuàng)治療在昏迷促醒“醒””字上引領(lǐng)前沿，任何治療不好比擬，因為昏迷后腦水腫多余的腦水腫能排出來，不是藥物和高壓氧悶著靠患者家屬吸收。三是昏迷患者重癥監(jiān)護(hù)室上呼吸機時間和滅菌的時間貽誤患者治療時間。在重癥營養(yǎng)是植物蛋白給予鼻飼入，患者長期臥床，免疫力幾度下降，菌群失調(diào)問題嚴(yán)重。但是我們的重癥監(jiān)護(hù)室讓患者家屬帶雞蛋和肉菜，護(hù)士幫助鼻飼喂入?；颊吆芸斐霰O(jiān)護(hù)室。四是我們的治療比起搏器治療經(jīng)顱次刺激治療好的快。 我們方法：腰穿肯定管用我們做了很多患者會吃飯，醒了。腦室腹腔分流術(shù)帶動腦脊液循環(huán)起來，促醒率69%需要事前營養(yǎng)支持好，術(shù)后壓力調(diào)整和藥物治療。不信來北京看看。因為分流術(shù)完也得3～6～9月醒，以此類推，才能醒，我們是專業(yè)的，有步驟的治療過程。所以不能推拉式治療，好的方法又加無用的方法，等于沒治療。2020年09月05日3347
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蔡博寧副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 放射治療科 什么是腦水腫腦水腫是指腦內(nèi)的水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對各種致病因素的反應(yīng)。 簡單來說，就是疾病引起的腦組織含水增多！ （打個比方，我們身上磕了或者碰了，會腫起來，那就是水腫） 由于腦變大，可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，損傷腦組織。 什么情況出現(xiàn)腦水腫導(dǎo)致腦水腫的原因有很多，感染（比如腦炎）、外傷（比如車禍）、占位（常見的是腫瘤，比如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤）、腦出血、腦血管病、腦缺氧、中毒等等，都很常見。 對放療科來說，最常見的是膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤。 很多病人就是因為腦水腫導(dǎo)致的頭疼、頭暈、惡心、嘔吐，或者身體活動不方便，而發(fā)現(xiàn)腦里長了腫瘤！ 手術(shù)后為什么有水腫？有些患者做了手術(shù)，術(shù)后因為“腦出血”也會有腦水腫； 而有的病人，手術(shù)后很快出現(xiàn)復(fù)發(fā),像膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，嚴(yán)重的腦水腫也很常見！ 治療腦水腫的方法有哪些甘露醇是最有效的治療藥物。甘油果糖由于療效平緩，有的時候會聯(lián)合甘露醇治療。 激素，比如地塞米松、甲強龍，也是常用是治療藥物。 假如是因為腦內(nèi)長了東西導(dǎo)致的腦水腫，最好的辦法就是把這個東西消滅掉，比如手術(shù)、放療。 放療后為什么有水腫？大家請看我專門寫的文章！2019年12月22日5023
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 地塞米松和瘤周水腫“地塞米松”是治療“瘤周水腫”的“權(quán)威（standard）藥物”，因為它效力高，且相對的缺乏“鹽皮質(zhì)激素”活性，從而能降低“液體儲留”?？诜暗厝姿伞钡奈辗浅：茫诮o藥后30分鐘內(nèi)即可完全吸收。口服和靜脈給藥是等效的。如果口服吸收不能被確保，或者由于“精神改變或其他缺陷”導(dǎo)致“口服吸收不安全”，則可能需要“靜脈注射”?！暗厝姿伞钡摹翱顾[作用”是“劑量依賴性”的，“起始劑量”應(yīng)根據(jù)“水腫的程度”和“癥狀的嚴(yán)重程度”而進(jìn)行個體化定制。因為“大多數(shù)的副作用”也是“劑量依賴性”的，所以使用“地塞米松”的“根本目標(biāo)”始終是使用“控制癥狀”所需的“最低劑量”?！駥τ诎Y狀為中度～重度（例如，劇烈頭痛、惡心和嘔吐、嚴(yán)重的局灶性神經(jīng)功能缺損）的患者，通常初始的“地塞米松”治療方案包括：“10 mg的負(fù)荷劑量”靜脈推注，然后是16mg/日的初始維持劑量，分2次或4次的口服，對于不能耐受口服藥物的患者，則改為靜脈推注?！駥τ诎Y狀較輕的患者，通常不使用“負(fù)荷劑量”，較小的、每日4～8毫克的總劑量分1次或2次給予，多數(shù)就足夠且毒性較小。●大多數(shù)“無癥狀的患者”不需要“類固醇激素”治療，盡管有“大片水腫”的患者需要“臨床判斷”，尤其是當(dāng)“抗腫瘤治療”有可能使“水腫惡化”的場合里。“顱后窩腫瘤”伴發(fā)“水腫”也需要格外警惕，這可能與“快速的惡化”相關(guān)聯(lián)。給藥時間盡管習(xí)慣上每天分4次服用“地塞米松”，但因為其“生物學(xué)半衰期”足夠長（36～54小時），可以每天1次或2次給藥。這種方法更易于“維持治療”，因為并沒有與“降低的療效”相關(guān)聯(lián)。我們盡可能使用“每天1次的早晨劑量”，避免傍晚和半夜使用“地塞米松”，從而減少“糖皮質(zhì)激素”引起的“失眠”。為了減少并發(fā)癥，還應(yīng)該調(diào)整“后續(xù)劑量”，從而使用控制“瘤周水腫”所需的最小劑量。對于需要低～中等量“地塞米松”（例如，每天4～6 mg或更少）的患者，在有“類固醇肌病”或有“腎上腺功能不全”病史的患者中，有時使用“強的松”來替代“地塞米松”，因為“強的松”允許以“較小的增量”逐漸改變劑量，還因為停止使用“地塞米松”后，“類固醇肌病”導(dǎo)致的“近端肢體無力”會逐漸改善。反應(yīng)評估“瘤周水腫”的治療在很大程度上是經(jīng)驗性的。臨床反應(yīng)，而不是影像學(xué)改變，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)著大多數(shù)決策。大多數(shù)患者的癥狀在數(shù)小時內(nèi)即開始改善，并在24～72小時內(nèi)從給定劑量的“地塞米松”中獲得最大的效果。通常，“頭痛”往往比“局灶性缺陷”反應(yīng)更好、更快，部分的原因是“水腫”可能不是導(dǎo)致“局灶性缺陷”的唯一原因。最大的“神經(jīng)影像改善”落后于“臨床反應(yīng)”幾天到1～2周的時間。當(dāng)患者服用初始劑量的“地塞米松”幾天后仍無法改善或僅部分改善時，有兩種主要原因：①可能需要更高劑量，②“瘤周水腫”以外的因素也參與引起了癥狀?！霸囧e策略”通常用于幫助區(qū)分兩者：對于已經(jīng)使用了最大劑量的患者，“地塞米松”的劑量通常會在試驗中加倍，持續(xù)2～3天（通常最大每日總劑量為16 mg）。如果患者的臨床狀況得到改善，則繼續(xù)使用較高劑量?；颊邔Α凹颖秳┝俊钡姆磻?yīng)越少，則癥狀是“類固醇反應(yīng)”的可能性就越小。如果在72小時后都沒有反應(yīng)，則通常可以將劑量恢復(fù)到先前的劑量水平而無需逐漸減少。在缺乏臨床益處的情況下，這種“試錯策略”有助于避免過多的“類固醇劑量和毒性”。如果“每天16 mg的地塞米松”的劑量不足，可能需要進(jìn)一步增加劑量，盡管通常收益會減少，毒性會增加。在這種情況下，應(yīng)考慮使用其他方法治療“難治性水腫”。逐漸減量的方法一旦患者對給定劑量的“地塞米松”出現(xiàn)了“臨床反應(yīng)”并穩(wěn)定下來，如果可能，應(yīng)當(dāng)嘗試“逐漸減量”。對于將“高劑量的地塞米松”作為“初始劑量”（例如，每天> 8 mg）的患者而言，嘗試“逐漸減量”尤其重要。這是因為，在這種大劑量作用下，“體重增加”和“近端無力”通常在幾周內(nèi)出現(xiàn)?！爸饾u減量成功”的可能性和“逐漸減量的速度”取決于多種因素：包括潛在腫瘤的狀態(tài)、同時進(jìn)行的治療以及“類固醇治療”的持續(xù)時間。例如，已完成“腫瘤切除”的術(shù)后患者，“類固醇逐漸減量”的速度可能相對較快；但是，有“腫瘤殘留”或“腫瘤仍在進(jìn)行性生長”的患者中的“類固醇逐漸減量”則必須“相當(dāng)謹(jǐn)慎”?！暗厝姿伞钡淖饔脮r間較長，因此，每次減量后通常應(yīng)當(dāng)持續(xù)至少3～4天，以便患者建立對較低劑量的臨床耐受性。①對于“臨床狀況良好”且“近期治療已使腫瘤穩(wěn)定”的患者，“逐漸減量”可能需要每4天就減少“多達(dá)50％的劑量”。②對于活動性腫瘤的患者和那些不容許初次嘗試“類固醇減量”的患者，可能需要“更緩慢的逐漸減量”和“長期治療”。應(yīng)向患者及其家人提供：有關(guān)的、可能提示隨著“地塞米松”逐漸減少而引起的“癥狀性水腫”重新累積的體征和癥狀的教育，例如，反復(fù)發(fā)作或加劇的頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損。2019年12月12日14946
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