在平時(shí)的臨床工作中邱醫(yī)生很喜歡跟病人聊聊天，一方面了解一下患者的心理狀態(tài)，另一方面也是為了更好的與患者溝通。與前列腺癌患友或者家屬聊天時(shí)，他們最常問我的問題便是：醫(yī)生，我（我家老頭兒）還能活多久？其實(shí)，這是一個(gè)非常難回答的問題。為什么這么說呢？聽邱醫(yī)生來嘮嘮！1.?前列腺癌異質(zhì)性極強(qiáng)：什么是異質(zhì)性？同樣是前列腺癌，有的患友生存期可以有十幾二十年，而又的患友卻只有三五年。這主要取決于腫瘤的分級和分期。1.1?什么是腫瘤的分級？同樣是腫瘤，有的惡性程度很高，有的惡性程度。就像是壞人，有的小偷小摸，有的窮兇極惡，顯然“壞”的程度是不一樣的，“罪行”也不一樣。為了幫助我們直觀的了解前列腺癌的惡性程度，最新的病理評分系統(tǒng)講前列腺癌分為5級：從1到5，分?jǐn)?shù)越高，惡性程度越高。1.2?什么是腫瘤的分期腫瘤的分期其實(shí)就是我們經(jīng)常問的問題：腫瘤有沒有擴(kuò)散出去。腫瘤的分期主要反映腫瘤彌漫的程度。按照我們常規(guī)的思維，大體可將前列腺癌分為三檔：（1）早期前列腺癌（腫瘤仍局限在前列腺癌內(nèi)）；（2）局部進(jìn)展期前列腺癌（腫瘤突破的前列腺的包膜，但是沒有擴(kuò)散到遠(yuǎn)處）；（3）晚期前列腺癌（腫瘤擴(kuò)散到了身體其他部位）2.?不同分級、分期腫瘤患者的生存期：一般來說早期前列腺患者生存期非?？捎^，經(jīng)過科學(xué)合理的治療，5年生存率高達(dá)99%以上，10年生存來也在90%以上，基本上可以把它當(dāng)做一種慢病。相反，晚期腫瘤（以發(fā)現(xiàn)全身擴(kuò)展轉(zhuǎn)移）患者生存期非常有些，一般5年生存率只有30%。局部進(jìn)展期腫瘤的生存期取決的因素很多，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，但總體來說預(yù)后還是比較可觀的。由此可見，早期診斷腫瘤是多么重要，在腫瘤早期我們都可以通過局部治療的方法很好的控制腫瘤，生存期可觀，一旦腫瘤進(jìn)入轉(zhuǎn)移狀態(tài)，生存期驟然下將，而且整個(gè)治療過程患者的生活質(zhì)量也明顯下降。

阿帕他胺在國內(nèi)獲批用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌及去勢抵抗性前列腺癌的治療。目前阿帕他胺已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。下面邱醫(yī)生就羅列阿帕他胺服用過程中的一些注意事項(xiàng)。這些，您一定要掌握：（1）阿帕他胺如何服用？阿帕他胺是一種口服藥物，一天一次，一次4片，無需空腹。邱醫(yī)生建議患者每天固定時(shí)間服用即可。（2）?阿帕他胺需要配合激素嗎？與阿比特龍不同，阿帕他胺服用期間無需配合潑尼松等激素藥物。（3）?阿帕他胺有哪些常見的副作用？阿帕他胺常見的副作用疲乏感、水鈉潴留、高血壓、皮疹等。尤其是皮疹，是困擾很多患者的副作用。出現(xiàn)皮疹不用慌，邱醫(yī)生告訴大家如何從容應(yīng)對。1.?首先我們需要評估皮疹的嚴(yán)重程度：阿帕他胺相關(guān)的皮疹可根據(jù)皮疹的范圍分為：1級皮疹（范圍小于全身體表面積的10%）；2級皮疹（范圍在全身體表面積的10%~30%）；3級皮疹（范圍超過全身體表面積的30%）。2.?其次我們需要根據(jù)皮疹的嚴(yán)重程度合理應(yīng)對：A.?1級皮疹：這一類皮疹比較輕，可繼續(xù)阿帕他胺治療，同時(shí)口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物治療皮疹（具體藥物在最后，需在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下使用），密切監(jiān)測皮疹的變化，如皮疹緩解，則繼續(xù)使用阿帕他胺，如皮疹加重，則暫停阿帕他胺。B.?2級皮疹：這類皮疹已經(jīng)比較嚴(yán)重了，需要暫停阿帕他胺治療至少28天，同時(shí)口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物治療皮疹，期間密切監(jiān)測皮疹的變化。如皮疹改善到≤1級，可恢復(fù)阿帕他胺，從半量（2片）開始，如皮疹加重則停用阿帕他胺。C.?3級別皮疹：這類皮疹已經(jīng)非常嚴(yán)重了，需要暫停阿帕他胺治療至少28天，口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物+口服類固醇藥物治療皮疹，2周以后重新評估。如果皮疹改善到≤1級，可半量恢復(fù)阿帕他胺；如皮疹不見好轉(zhuǎn)，則需要皮膚科就診；如皮疹惡化，則停用阿帕他胺，皮膚科就診。常用的外用類固醇包括：氯倍他索，鹵米松乳膏，派瑞松，皮炎平等。常用的口服抗組胺藥包括：西替利嗪、氯雷他定、馬來酸氯苯那敏等。??阿帕他胺服用期間會(huì)出現(xiàn)一些副作用，尤其是藥物相關(guān)的皮疹，一定要充分評估合理治療，避免因?yàn)榈⒄`治療而延誤時(shí)機(jī)。我們只要管理好藥物的副作用，才能讓藥物更好地為我們治療前列腺癌。

轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌的終末階段，尤其是新型內(nèi)分泌藥物（如阿比特龍、恩扎盧胺等）失敗后，患者的用藥選擇非常有限，而且生存期非常短。“靶向藥物”、“免疫治療”是腫瘤治療領(lǐng)域非常熱門的名詞，但可惜在前列腺癌領(lǐng)域僅有一款靶向藥物獲批用，即奧拉帕利。目前研究證實(shí)奧拉帕利僅對伴有同源重組修復(fù)基因突變（HRR突變，尤其是BRCA突變）的患者有治療效果，適用人群非常有限。而免疫治療，尤其是基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1抗體等）的免疫治療在前列腺癌領(lǐng)域一直沒有突破。本次ASCOGU公布了CONTACT-02研究成果，靶向藥物巴博替尼聯(lián)合免疫治療藥物阿替利珠單抗能夠顯著延長二線mCRPC患者的影像無進(jìn)展生存期，結(jié)果非常振奮人心。我們就帶著期待來看看CONTACT-02研究能給mCRPC治療帶來什么新的啟示。（一）CONTACT-02的研究背景與設(shè)計(jì)？CONTACT-02是一項(xiàng)大型III期臨床研究，如要入組阿比特龍或者恩扎盧胺治療失敗后的mCRPC患者，且患者需伴有軟組織轉(zhuǎn)移病灶（如內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。入組患者隨機(jī)分為兩組：一組患者接受卡博替尼+阿替利珠單抗治療，另一組接受新型內(nèi)分泌序慣治療（如阿比特龍失敗后使用恩扎盧胺，恩扎盧胺失敗后用阿比特龍）。研究采用雙重評價(jià)指標(biāo)，及影像無進(jìn)展生存期（rPFS）和總生存期（OS）。?（二）CONTACT-02的研究結(jié)果解讀？研究結(jié)果顯示，卡博替尼聯(lián)合阿替利珠單抗治療組的rPFS為6.3個(gè)月，比對照組的4.2個(gè)月延長了2.1個(gè)月。此外，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的影像無進(jìn)展患者比例分別為60%和42%，25%和18%。由此可見，相較于序慣療法，靶免聯(lián)合治療能夠顯著延長影像無進(jìn)展生存期。此外，在客觀反應(yīng)率（ORR）及疾病控制率（DCR）方面，靶免聯(lián)合治療組都由于序慣治療組，分別是14%vs4%和73%vs55%。盡管rPFS展示出了喜人的結(jié)果，但目前的數(shù)據(jù)分析顯示，靶免聯(lián)合治療的OS獲益似乎很有限。?（三）“靶免聯(lián)合”能夠給mCRPC患者帶來新的希望嗎？CONTCACT-02研究是靶免聯(lián)合用于二線mCRPC的第一個(gè)擁有陽性結(jié)果的研究。那么，一種阿比特龍或者恩扎盧胺治療失敗的患者是不是就建議選擇靶免治療呢？不盡然！本次ASCOGU也對該研究結(jié)果進(jìn)行的深入的解讀。首先，入組患者需要伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且研究有40%的篩敗率。那么我們一定會(huì)問，這樣的患者獲益能不能在真實(shí)世界實(shí)現(xiàn)？其次，研究的對照組是序慣新型內(nèi)分泌治療，而這種治療模式顯然不是mCRPC治療的最優(yōu)選擇。如果對照組患者選擇多西他賽化療或者PSMALu-177核素治療，靶免聯(lián)合治療還能戰(zhàn)勝對照組嗎？再次，研究結(jié)果雖然顯示患者rPFS有獲益，但是獲益很有限，較對照組僅提升了2.1個(gè)月，而且隨著治療進(jìn)程的推移，獲益逐漸消失。最關(guān)鍵的是，目前的數(shù)據(jù)顯示患者的總生存期在兩組之間并沒有顯著的差異。?最后，靶免聯(lián)合也增加的副作用，研究中有約40%的患者出現(xiàn)了藥物減量和藥物推遲的情況?；谏鲜鼋Y(jié)果，目前靶免聯(lián)合的治療模式目前來說還不能大范圍推廣到臨床，還需要等待更長隨訪的結(jié)果公布。劃重點(diǎn)：1.?巴博替尼+阿替利珠單抗對于新型內(nèi)分泌治療失敗的二線mCRPC患者有rPFS的獲益，治療組較對照組rPFS延長了2.1個(gè)月，但目前分析OS沒有明顯差異；2.?靶免聯(lián)合治療給我們看到了希望，但目前還不成熟，還不能大范圍推薦用于二線mCRPC患者；3.?對于伴有肝轉(zhuǎn)移的二線mCRPC患者，巴博替尼+阿替利珠單抗的靶免聯(lián)合模式似乎效果很好。?參考文獻(xiàn)：ASCOGU2024

什么是PSA？PSA，全稱為前列腺特異性抗原（ProstateSpecificAntigen），是一種由男性前列腺細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。它主要存在于精液中，起到液化精液的作用。小部分的PSA也會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。PSA在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用PSA檢測常用于前列腺疾病的診斷和監(jiān)測，尤其是前列腺癌。通過抽取血液樣本，檢查前無需空腹，但需避免過量飲酒，實(shí)驗(yàn)室可以測量PSA的水平。正常情況下，男性體內(nèi)會(huì)有一定量的PSA存在。然而，PSA水平異常升高可能提示前列腺問題，如前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎等。PSA檢測的意義與限制早期篩查PSA檢測可以幫助早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)和治療可以提高預(yù)后。對于高風(fēng)險(xiǎn)人群或存在前列腺疾病家族史的人，定期進(jìn)行PSA檢測可以提供早期警示，并及時(shí)采取進(jìn)一步檢查。然而，PSA檢測并非是一個(gè)完全可靠的篩查工具。雖然高PSA水平可能暗示前列腺癌存在，但也有許多其他因素可以導(dǎo)致PSA升高，例如前列腺炎癥、前列腺增生、直腸指檢后等。此外，某些前列腺癌可能會(huì)導(dǎo)致PSA水平正?；騼H輕微升高。因此，對于PSA結(jié)果異常的患者，通常需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如直腸指檢、前列腺M(fèi)RI和前列腺組織活檢，以確定是否存在前列腺癌。病情監(jiān)測對已經(jīng)確診為前列腺癌的患者，PSA檢測可以用于監(jiān)測疾病進(jìn)展和治療效果。在接受治療后，如果PSA水平持續(xù)升高，可能表明癌細(xì)胞重新活躍或擴(kuò)散，需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。PSA檢測的注意事項(xiàng)年齡因素PSA水平會(huì)隨著年齡的增長而自然上升。一般來說，年輕人的PSA水平較低，而隨著年齡的增長，PSA水平也會(huì)逐漸升高。因此，對于中老年男性，理解年齡相關(guān)的PSA水平變化是必要的，以避免過度診斷和過度治療。醫(yī)生通常會(huì)將年齡因素納入考慮范圍，制定合適的PSA參考值及診療方案。以下是一些常見的正常PSA水平范圍（不同醫(yī)院及不同機(jī)器檢測范圍可能略有不同）：-40-50歲：通常低于1.5ng/mL；-50-60歲：通常低于3.0ng/mL；-60-70歲：通常低于4.5ng/mL；-70-80歲：通常低于5.5ng/mL；-80歲以上：通常低于8.0ng/mL。這只是一個(gè)大致的參考范圍，具體的正常PSA水平范圍還需要結(jié)合個(gè)體情況進(jìn)行評估。如果PSA水平在正常范圍內(nèi)，通常意味著前列腺功能正常，但也不能完全排除前列腺問題的存在。PSA在4-10ng/ml之間為前列腺癌灰區(qū)，用t/fPSA比值來判斷前列腺癌。t/fPSA正常值為0.16。t/fPSA小于0.16時(shí)，前列腺穿刺為前列腺癌可能性為17.4%。個(gè)體差異不同人的正常PSA水平可能會(huì)有所差異。個(gè)體之間的差異受到多種因素的影響，包括年齡、前列腺大小和健康狀況等。因此，單一的PSA數(shù)值并不能準(zhǔn)確判斷是否存在前列腺癌，應(yīng)與其他臨床信息綜合考慮。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的整體情況，結(jié)合PSA結(jié)果以及其他檢查結(jié)果，做出最終的診斷和治療決策。PSA檢測的最新進(jìn)展近年來，對PSA檢測的研究不斷進(jìn)行，旨在提高其診斷準(zhǔn)確性和臨床意義。一些新的指標(biāo)和方法正在發(fā)展，如PSA密度、PSA速率變化和前列腺健康指數(shù)等。這些指標(biāo)可以增加對前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性，并幫助區(qū)分良性前列腺疾病和惡性病變?？偨Y(jié)PSA檢測在前列腺疾病的診斷和監(jiān)測中起到重要作用，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌并跟蹤治療效果。然而，它并不是絕對準(zhǔn)確的指標(biāo)，需要結(jié)合其他檢查方法和臨床評估來做出正確的診斷。定期體檢和咨詢醫(yī)生是預(yù)防和管理前列腺疾病的關(guān)鍵步驟。如果您有任何疑問或需要進(jìn)一步了解，請咨詢醫(yī)療專業(yè)人士。同時(shí)，隨著科學(xué)研究的不斷進(jìn)展，PSA檢測的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值也將持續(xù)提升。

一些手術(shù)后的老爺子問我：邱醫(yī)生啊，我手術(shù)做得很成功，小便功能早就恢復(fù)了，最近性功能也恢復(fù)了，但是我發(fā)現(xiàn)性生活之后沒有精液了，這是怎么回事？這里邱醫(yī)生給他大家統(tǒng)一回答一下。前列腺癌根治術(shù)會(huì)切除患者的前列腺，輸精管也會(huì)離斷。因此，理論上來說術(shù)后就無法射精了，這是正常的現(xiàn)象。這個(gè)輸精管離斷有點(diǎn)類似于過去計(jì)劃生育期間實(shí)施的男性節(jié)育手術(shù)。除此之外，還有幾個(gè)問題順便一起回答。（1）沒有精液了還能過性生活嗎？我們會(huì)對一部分病情較輕的老爺子保留性神經(jīng)，這部分老爺子術(shù)后很大程度能恢復(fù)一部分性功能，在一些藥物的幫助下可以完成性生活，雖然沒有精液，但是仍然可以保留性快感。（2）精液出不來怎么辦？輸精管離斷后睪丸仍然會(huì)產(chǎn)生精子，因此有一部分老爺子會(huì)出現(xiàn)睪丸瘀滯，會(huì)有一些脹痛的現(xiàn)象。不用擔(dān)心，人體有自我吸收的能力，如果脹痛明顯，可以考慮熱敷或者水浴來促進(jìn)局部吸收。

很多前列腺癌患者或家屬問我：邱醫(yī)生，給我最好的治療方案？其實(shí)前列腺癌根據(jù)個(gè)人病情不同有很多選擇，沒有所謂“最好”的治療方案，只有“最適合”的治療方案。那么前列腺癌都有哪些治療手段呢？我們今天來嘮嘮。（一）并不是所有的前列腺癌都需要馬上治療有一些低危的前列腺癌（如PSA<10ng/ml，Gleason評分3+3=6）患者并不需要馬上接受根治性的治療手段。相反，對于一些年齡較大或基礎(chǔ)經(jīng)較多的患者，醫(yī)生會(huì)推薦主動(dòng)監(jiān)測。主動(dòng)監(jiān)測并不等于不治療，而是嚴(yán)密監(jiān)測腫瘤的變化，比如定期進(jìn)行PSA、核磁共振、甚至重復(fù)穿刺活檢等。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展，如PSA迅速上升，重復(fù)穿刺發(fā)現(xiàn)Gleason評分出現(xiàn)升級，那么就需要立即啟動(dòng)根治性治療手段，如手術(shù)或者放療。所以，主動(dòng)監(jiān)測可以理解為延遲治療。（二）根治性前列腺切除術(shù)前列腺癌根治術(shù)需要切除包括前列腺、部分輸精管、精囊及前列腺周圍組織，部分患者還需要清掃盆腔淋巴結(jié)。前列腺癌根治術(shù)特別適合預(yù)期壽命較長、體能狀態(tài)較好、腫瘤比較局限的患者，遠(yuǎn)期腫瘤控制效果非常理想。目前前列腺癌根治術(shù)基本上已經(jīng)進(jìn)入的微創(chuàng)時(shí)代，主要通過腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)完成，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。（三）放射治療放射治療就是我們熟知的放療。放療和手術(shù)一樣都是物理治療，是通過高能射線照射前列腺區(qū)域進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞。目前前列腺癌的放療主要包括兩種方式：（1）外照射放療：患者躺在一張治療床上，一臺(tái)可以移動(dòng)的機(jī)器發(fā)射高能射線（如X射線）穿透皮膚等組織到達(dá)前列腺區(qū)域。放療一般需要持續(xù)一定的時(shí)間，期間患者需要定期到醫(yī)院接受放療，直至療程結(jié)束。放療主要用于早期（局限性）和中期（局部進(jìn)展期）的前列腺癌患者，對于中期患者往往還需要配合藥物一起治療。此外，放療還可用于晚期病人的鎮(zhèn)痛。例如，骨轉(zhuǎn)移患者疼痛明顯，可針對疼痛部位給予放療，緩解疼痛。（2）放射性粒子植入：醫(yī)生通過一根細(xì)針，將帶有放射線的粒子均勻植入患者的前列腺內(nèi)。操作過程類似于前列腺穿刺。在前列腺內(nèi)部，放射性粒子會(huì)持續(xù)釋放高能射線殺死腫瘤細(xì)胞。放射性粒子植入簡單微創(chuàng)，但殺傷效果有限，主要配合外照射放療治療比較早期的患者。很多患者會(huì)擔(dān)心，我身體里植入了放射性粒子，會(huì)不會(huì)對我的家人造成影響?？傮w來說放射性粒子釋放的高能射線有效輻射距離很短，很難穿透人體，總體還是比較安全的。（四）局灶消融治療局灶消融治療在邱醫(yī)生前面的推文（不用開刀也能治療前列腺癌？關(guān)于局灶治療的是是非非）中做了簡要的闡述。局灶消融治療主要是通過“凍死”或者“熱死”腫瘤細(xì)胞的方式消融掉前列腺癌，而保留一部分或者大部分前列腺的正常腺體。這種治療方式最大的優(yōu)勢就是對患者功能影響比較小，但是患者必要滿意非常嚴(yán)苛的要求，不是所有的患者都適合。

隨著前列腺癌相關(guān)健康體檢（前列腺特異抗原）的普及，前列腺癌越來越受到中老年朋友的關(guān)注。在前列腺癌的確診中有一個(gè)重要的診療過程——前列腺穿刺活檢。很多老爺子和家屬問邱醫(yī)生：我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)（PSA）高了，核磁共振也做了，提示有可疑結(jié)節(jié)，可不可以直接做手術(shù)，省的穿刺了，我害怕做穿刺。這里呢，邱醫(yī)生就針對這個(gè)問題跟大家嘮嘮。（1）穿刺活檢是確診前列腺癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)！雖然現(xiàn)在影像工具很發(fā)達(dá)，有前列腺核磁共振，有PSMAPET/CT，但是它們都無法替代前列腺穿刺活檢獲取的病理結(jié)果。這些影像功能很高級，但是仍然有一定的誤診率，尤其是一些早期的小腫瘤，誤診率會(huì)更高。那可能很多人會(huì)問，很多其他腫瘤也不需要穿刺活檢啊，也就直接手術(shù)切除了。我們要明確一條，很多深部器官無法實(shí)現(xiàn)穿刺活檢，不是不需要，而是做不到！而前列腺是一個(gè)先對比較淺表的器官，很容易實(shí)現(xiàn)穿刺活檢。（2）穿刺活檢安全可靠！很多老年人害怕穿刺還有一個(gè)原因就是害怕穿刺活檢會(huì)刺激腫瘤：“如果是腫瘤，本來是好好的，一穿刺會(huì)不會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)散？”這里邱醫(yī)生說明一下，前列腺穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，目前還沒有任何關(guān)于穿刺導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的案例報(bào)道。另外，還有老爺子擔(dān)心穿刺會(huì)導(dǎo)致疼痛，尿潴留，非常害怕。前列腺穿刺活檢是一個(gè)非常微創(chuàng)的操作，跟打針差不多，在一些大的醫(yī)院，前列腺穿刺活檢都是日間操作，幾乎沒有太多的痛苦，方便快捷。（3）非前列腺癌患者實(shí)施前列腺切除的危害還有一些老爺子會(huì)說：邱醫(yī)生，我知道你的擔(dān)憂，沒關(guān)系，就算我不是前列腺癌，我也想把前列腺切掉，我平時(shí)小便不好解。這里我們有一個(gè)誤區(qū)，良性前列腺增生的手術(shù)切除范圍比前列腺癌根治術(shù)的范圍要小得多，手術(shù)造成的創(chuàng)傷也小得多。因此，如果只是因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致的小便不好解就做前列腺癌根治術(shù)，就有些得不償失了。（4）大病醫(yī)保需要病理結(jié)果作為申請依據(jù)前列腺癌的治療總體來說是一筆不小的花費(fèi)，但目前醫(yī)保針對前列腺癌這樣的大病，有特殊的醫(yī)保政策，患者的用藥能有很多折扣，但申請前列腺癌大病醫(yī)保，相關(guān)部門一定會(huì)讓患者或家屬提供“病理報(bào)告”這一關(guān)鍵材料，如果沒有進(jìn)行前列腺穿刺是無法獲得病理結(jié)果的，這樣就無法申請前列腺癌大病醫(yī)保了。

上一期邱醫(yī)生跟大家介紹了來自ASCOGU2024關(guān)于前列腺癌術(shù)后生化復(fù)發(fā)的最新觀點(diǎn)。這一期，我跟大家聊一聊生化復(fù)發(fā)后的治療問題。我的很多病友在出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后會(huì)問我：邱主任，我可以吃藥嗎？就著這個(gè)問題我們來看看本次ASCOGU有什么最新的研究報(bào)道。（一）生化復(fù)發(fā)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是什么？目前指南推薦生化復(fù)發(fā)后的患者進(jìn)行挽救性放療，并可以考慮在此基礎(chǔ)上聯(lián)合半年左右的內(nèi)分泌治療。由此可見，放療是生化復(fù)發(fā)后的基礎(chǔ)治療。生化復(fù)發(fā)治療理念的基礎(chǔ)是基于傳統(tǒng)影像工具評估后認(rèn)為“沒有轉(zhuǎn)移”，但隨著PSMACT的逐漸普及，我們發(fā)現(xiàn)過去所謂“沒有轉(zhuǎn)移”，其實(shí)在PSMACT上也許是存在轉(zhuǎn)移的。因此，這幾年生化復(fù)發(fā)的定義和治療也不斷被挑戰(zhàn)。（二）生化復(fù)發(fā)后可以只用內(nèi)分泌治療嗎？EMBARK研究就是挑戰(zhàn)當(dāng)下指南的一個(gè)研究。該研究入組了術(shù)后生化復(fù)發(fā)的患者，并需要滿足如下條件才能算是“高?！保?.PSA倍增時(shí)間<9個(gè)月；2.前列腺術(shù)后PSA>1ng/ml；3.睪酮>150ng/ml；4.傳統(tǒng)影像學(xué)（骨掃描、CT等）上未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這些患者隨機(jī)接受三種治療：內(nèi)分泌治療+恩扎盧胺?vs單用內(nèi)分泌治療?vs單用恩扎盧胺。?結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單用內(nèi)分泌治療相比，無論是內(nèi)分泌治療聯(lián)合恩扎盧胺，還是恩扎盧胺單藥都能更好的推遲患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。也正是基于EMBARK研究的結(jié)果，2023年6月美國FDA批準(zhǔn)了恩扎盧胺單藥或者恩扎盧胺聯(lián)合內(nèi)分泌治療用于高危生化復(fù)發(fā)患者的治療。?（三）并不是所有的患者都可以選擇只用內(nèi)分泌治療！那么我們回到上面的問題：生化復(fù)發(fā)了只吃藥行不行？很顯然，我們不能這么武斷。EMBARK研究入組的都是高危患者，術(shù)后PSA都在1以上。這樣的患者在我門診的隨訪病人中是很少的。如果有條件，邱醫(yī)生建議生化復(fù)發(fā)后行ECT骨掃描和PSMAPET/CT雙掃檢查。如果雙掃都是陰性的，患者也不存在高危的因素，那么單純的放療或者放療聯(lián)合短程內(nèi)分泌治療就足夠了，畢竟長時(shí)間內(nèi)分泌治療有它自身的副作用。對于存在高危因素的患者，可以考慮給予恩扎盧胺±內(nèi)分泌治療。?劃重點(diǎn)：1.?生化復(fù)發(fā)后治療選擇豐富，如何選擇最好基于全面的影像檢查評估（骨掃描+PSMAPET/CT）；2.?如果ECT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，患者又存在高危因素（PSADT<9個(gè)月或PSA>1ng/ml），可以考慮采用恩扎盧胺±內(nèi)分泌治療；3.?對于未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移且不伴有高危因素的患者，可以綜合考慮等待觀察或者挽救性放療±短程內(nèi)分泌治療。?參考文獻(xiàn)：ASCOGU2024

前列腺特異性抗原（Prostatespecificantigen，PSA），正常值0~4ng/ml，能夠?qū)е翽SA升高的因素有很多，性生活、直腸指檢、留置導(dǎo)尿、前列腺炎、前列腺增生癥、前列腺惡性腫瘤均有可能使PSA升高。1、物理刺激：如近段時(shí)間做過膀胱鏡檢查、前列腺按摩或留置導(dǎo)尿，可能對前列腺器官形成刺激，從而導(dǎo)致PSA一過性增高，無需過于擔(dān)心和治療，3-5天復(fù)查方可恢復(fù)到正常水平；2、前列腺增生：前列腺上皮和間質(zhì)增生，壓迫尿道口導(dǎo)致梗阻，可能是年齡增長、性激素平衡失調(diào)導(dǎo)致，患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留。輕癥患者不用特殊治療，重癥患者可以服用鹽酸坦索羅辛、非那雄胺治療，必要時(shí)還可以微創(chuàng)手術(shù)治療。3、前列腺炎：前列腺受到細(xì)菌感染，如大腸埃希菌、變形桿菌等，或長期憋尿、性生活過度導(dǎo)致，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、會(huì)陰部疼痛。經(jīng)治療后定期復(fù)查PSA即可。4、前列腺癌：發(fā)病可能與遺傳、種族、飲食等因素相關(guān)，患者可能出現(xiàn)尿流中斷、排尿費(fèi)力，需要及時(shí)進(jìn)行前列腺磁共振、前列腺穿刺活檢等明確診斷。早期患者可以采取根治性手術(shù)進(jìn)行治療，如腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡切除術(shù)。如果不能手術(shù)切除，則可以選擇內(nèi)分泌治療、放療、化療、靶向治療等綜合性保守治療，改善患者臨床癥狀，延長生存時(shí)間。

生化復(fù)發(fā)是根治性前列腺切除手術(shù)或者根治性放療后PSA下降到根治水平以下，經(jīng)過一段時(shí)間后PSA出現(xiàn)反彈并超過0.2ng/ml。此時(shí)，患者沒有不適癥狀，拍片子檢查也沒有任何異常（這里指的是傳統(tǒng)影像工具：如骨掃描，CT等，不包括PSMAPET/CT）。那生化復(fù)發(fā)到底是什么？它會(huì)導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)移甚至死亡嗎？什么樣的患者需要盡早治療？什么患者可以等待觀察？帶著這些問題我們一起來看看ASCOGU2024上來自德國的Tilki教授是如何闡述生化復(fù)發(fā)的。（一）哪些患者容易出現(xiàn)術(shù)后生化復(fù)發(fā)？生化復(fù)發(fā)可以理解成是一種腫瘤復(fù)發(fā)的早期形式，這時(shí)候腫瘤還很微小，無法通過拍片子的方法發(fā)現(xiàn)，更不會(huì)引起身體的不適。生化復(fù)發(fā)與很多因素有關(guān)，主要包括術(shù)前的PSA、腫瘤的惡性程度、腫瘤的分期、切緣陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等?？傮w來說，術(shù)前PSA越高、分期越晚、Gleason評分越高、切緣陽性及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后生化復(fù)發(fā)。也就是說病情重的患者即便實(shí)施了根治手術(shù)，也很快會(huì)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。?（二）生化復(fù)發(fā)后會(huì)怎么樣？生化復(fù)發(fā)并不是轉(zhuǎn)移，但Tilki教授告訴我們約60%的患者會(huì)在生化復(fù)發(fā)后10年出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移（拍片子能看到腫瘤），而一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，患者的生存期就會(huì)大打折扣。哪些腫瘤突破包膜（T3期）且腫瘤惡性程度高（Gleason評分8-10）的生化復(fù)發(fā)患者更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，我們再戰(zhàn)略上要“藐視”它，但在戰(zhàn)術(shù)上還是要“重視”它。?（三）所有的生化復(fù)發(fā)都一樣嗎？事實(shí)上，并不是所有的生化復(fù)發(fā)都一樣。最新的歐洲外科學(xué)指南根據(jù)Gleason評分和PSA倍增時(shí)間講生化復(fù)發(fā)分為兩類：（1）低危生化復(fù)發(fā)：PSA倍增時(shí)間>1年且Gleason評分<8分（2）高危生化復(fù)發(fā)：PSA倍增時(shí)間≤1年或Gleason評分8-10分?相比于低危生化復(fù)發(fā)的患者，高?；颊吒菀壮霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移甚至死亡。因此，對于那些高危的生化復(fù)發(fā)患者應(yīng)盡早發(fā)動(dòng)挽救性治療，挽救性放療±內(nèi)分泌治療；而對于那些低危的生化復(fù)發(fā)患者則可以選在等待觀察，必要時(shí)再發(fā)動(dòng)治療。?劃重點(diǎn)：（1）生化復(fù)發(fā)與病情有關(guān)，病情越重越容易出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)；（2）約60%的生化復(fù)發(fā)患者在10年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，PSA倍增時(shí)間短或Gleason評分高的患者更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；（3）生化復(fù)發(fā)可分為低危復(fù)發(fā)和高危復(fù)發(fā)，高危復(fù)發(fā)患者應(yīng)盡早發(fā)動(dòng)挽救性治療，而低危復(fù)發(fā)患者可以酌情考慮等待觀察，適時(shí)發(fā)動(dòng)治療。