前面我跟大家聊了前列腺癌內(nèi)分泌治療的來龍去脈，說明了內(nèi)分泌治療的直接靶點(diǎn)是雄性激素，而不是前列腺癌。事實(shí)上，很多內(nèi)分泌治療藥物除了前列腺癌的適應(yīng)癥外，還能用于兒童的性早熟和女性的子宮內(nèi)膜異位癥，這就更加驗(yàn)證了內(nèi)分泌治療是通過抑制雄性激素來達(dá)到治療前列腺癌的目的，而不是直接殺傷前列腺癌細(xì)胞。我看到有朋友在留言區(qū)問我：內(nèi)分泌治療期間睪酮多少才正常呢？這里我們也來嘮嘮。1.?去勢水平睪酮的由來1941年Huggins教授等人首次發(fā)現(xiàn)切除前列腺癌患者的雙側(cè)睪丸能夠治療前列腺癌，這種去勢方法就叫“手術(shù)去勢”。因?yàn)槟行越^大多數(shù)睪酮是由睪丸分泌的，因此手術(shù)去勢能夠直接有效地阻斷睪酮的分泌，達(dá)到很好的去勢效果。但這種方法畢竟是一個手術(shù)，有一定的創(chuàng)傷，而且切除睪丸對男性的心理也會有一定的打擊。于是，在1980年科學(xué)家成功研制出一種能夠抑制人體內(nèi)的“下丘腦-垂體-性腺”軸進(jìn)而阻斷雄性激素的藥物，這種藥物在保留睪丸的前體下，抑制睪丸分泌雄性激素，也稱為“藥物去勢”。這種方法可以不切除男性的睪丸，而且在撤藥后還能恢復(fù)睪丸的功能，因此受到了很大的歡迎。這里講的“藥物去勢”就是我們現(xiàn)在非常熟悉的內(nèi)分泌治療了。那么，內(nèi)分泌治療期間睪酮多少才能達(dá)到去勢呢？道理也很簡單，只要能達(dá)到“手術(shù)去勢”水平的睪酮就可以了。因此，目前國內(nèi)外各大權(quán)威醫(yī)療指南推薦內(nèi)分泌治療期間睪酮需要降低到1.7nmol/L（或50ng/dl）以下才算達(dá)標(biāo)。而這個指標(biāo)就是基于當(dāng)時的檢測水平測定的手術(shù)去勢后的睪酮水平。2.?睪酮越低越好？上面提到的1.7nmol/L（或50ng/dl）是基于那個年代的檢測條件和檢測水平。事實(shí)上，隨著檢測手段的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在我們能夠檢測到更低水平的睪酮了。最近的研究也發(fā)現(xiàn)通過精密的儀器檢測發(fā)現(xiàn)手術(shù)去勢后的睪酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此，很多醫(yī)學(xué)專家就提出了0.69nmol/L（20ng/dl）的新的去勢水平睪酮的概念。而且，越來越多的研究表明，內(nèi)分泌治療期間，睪酮水平越低，患者的治療效果越好。因此，理論上講，內(nèi)分泌治療期間睪酮越低越好。但是我們并不能看到檢測報告上顯示睪酮水平為“0”。為什么呢？主要還是取決我們的檢測水平。另外，除了睪丸，人體還有一些其他器官（如腎上腺以及腫瘤本身）能夠分泌少量的雄性激素，而這些激素，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療是無法阻斷的。3.?睪酮出現(xiàn)波動正常嗎？在內(nèi)分泌治療期間，有一些患者會出現(xiàn)睪酮的波動，非常焦慮，擔(dān)心腫瘤產(chǎn)生了耐藥?？傮w來說，只要在去勢水平以下，都是安全的。就跟我們?nèi)梭w的血壓一樣，不可能一直恒定在一個數(shù)值。Takehomemessage：內(nèi)分泌治療期間不僅要關(guān)注PSA，也要關(guān)注睪酮水平，這才是內(nèi)分泌治療的直接靶點(diǎn)。內(nèi)分泌治療期間睪酮需要降低到至少1.7nmol/L（或50ng/dl）以下，如果能降低到0.69nmol/L（20ng/dl）以下效果更佳。

前列腺癌根治術(shù)是早期前列腺癌最主要的治療方法之一。前列腺癌的確診通常需要通過前列腺穿刺獲得前列腺組織進(jìn)行病理診斷。那么穿刺后多久手術(shù)最適宜呢？這是困擾很多患者朋友的一個問題。很多患者在得知自己診斷為前列腺癌后非常焦慮、恐慌，認(rèn)為自己應(yīng)該立即實(shí)施手術(shù)切除腫瘤，恨不得在拿到病理診斷那一刻馬上手術(shù)。實(shí)際不然，前列腺癌根治術(shù)一般在前列腺穿刺手術(shù)之后一段時間進(jìn)行，一般認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺后4周以后進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)為宜。很多患者朋友不明白其中的道理。前列腺和直腸是鄰居，這也是為什么可以經(jīng)直腸進(jìn)行前列腺穿刺的原理。經(jīng)直腸前列腺穿刺會造成前列腺和直腸交界面的損傷，損傷及直腸內(nèi)的細(xì)菌均可導(dǎo)致局部的炎癥、水腫，這些都不利于手術(shù)的進(jìn)行，甚至可能導(dǎo)致術(shù)中直腸損傷，出現(xiàn)非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。因此，無論國外的指南還是國內(nèi)的指南均建議經(jīng)直腸前列腺穿刺后休息4周以上再進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)會陰穿刺雖然不經(jīng)過直腸，避免了直腸細(xì)菌的污染，但依舊會造成前列腺周圍的水腫，因此也建議休息1周以上再手術(shù)為宜。很多患者會疑慮，休息這么長時間會不會導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致病情的進(jìn)展，最終耽誤治療呢？其實(shí)，前列腺癌是一個緩慢進(jìn)展的疾病，在診斷之前已經(jīng)和我們的身體共處很長時間了，只是現(xiàn)在得到了確診，心態(tài)發(fā)生了巨大的變化。而且目前還沒有任何一個研究報道顯示早期前列腺癌因穿刺后等待而延誤病情的。即便如此，很多患者朋友仍然不能接受在得知自己患癌后在家等待4周或2周以上再接受治療。其實(shí)，在這段等待時間內(nèi)我們有很多任務(wù)。第一，?擺正心態(tài)，樹立戰(zhàn)神癌魔的信心。在心理上做好治療準(zhǔn)備。第二，?積極治療基礎(chǔ)疾病，戒煙、戒酒，鍛煉身體，把自己的生理狀況調(diào)整到最佳，迎接手術(shù)的準(zhǔn)備。第三，?完善術(shù)前的常規(guī)檢驗(yàn)、檢查，為手術(shù)做好醫(yī)療上的準(zhǔn)備。磨刀不誤砍柴工，積極的術(shù)前準(zhǔn)備是一個理想手術(shù)治療的良好開端，希望這些知識能夠?yàn)橐恍┗颊吲笥呀忾_心結(jié)，積極配合醫(yī)生治療。

AVPC全稱為aggressivevariantprostatecarcinoma(AVPC)即侵襲變異型前列腺癌。AVPC是前列腺癌的一個子集，與小細(xì)胞前列腺癌具有相同的臨床特征、治療反應(yīng)和分子特征，小細(xì)胞前列腺癌是AVPC的一種組織學(xué)變異，對內(nèi)分泌治療反應(yīng)不佳。AVPC的分子特征主要表現(xiàn)為（Tp53、RB1和/或PTEN發(fā)生≥2種改變）。?侵襲性變異型前列腺癌是一種表型綜合征，除小細(xì)胞前列腺癌外還包括許多低風(fēng)險特征。這些包括完全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、放射學(xué)上主要為溶解性轉(zhuǎn)移、大塊淋巴結(jié)或局部疾病、低PSA分泌、組織學(xué)或血清上的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、或開始ADT后短暫的CRPC。其中，小細(xì)胞前列腺癌、大塊淋巴結(jié)腫大或大塊高級別原發(fā)腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，以及組織學(xué)或血清中的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物已顯示出影響患者預(yù)后的證據(jù)。在基因組分析方面，48%的侵襲性變異型前列腺癌患者的TP53、RB1和PTEN中至少有兩個存在突變。?在治療方面，NCCN指南強(qiáng)調(diào)化療和最佳支持治療作為從一線治療開始的選擇。在各種不同的化療方案（幾乎所有化療方案均以鉑為主）中，都有“合理但短暫的反應(yīng)”，但有效性時限相對較短。

晚期前列腺癌在失去了根治的機(jī)會后，藥物治療是最佳的選擇。但與其它惡性腫瘤不同，一般的腫瘤化療藥物對前列腺癌基本不起任何作用。1941年，Huggins等采用切除睪丸治療前列腺癌，取得了70~80%的療效，效果為腫瘤縮小，骨轉(zhuǎn)移灶消失或縮小，臥床的病人恢復(fù)到下床活動，生活質(zhì)量大大提高。他認(rèn)為切除睪丸可以治療前列腺癌，這一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。國內(nèi)吳階平教授也曾對北京遺留的太監(jiān)做了一項(xiàng)調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)他們的前列腺都觸摸不到，也就是說前列腺“消失”了。以上說明雄激素對前列腺的重要意義。因此去除體內(nèi)的雄激素是治療晚期前列腺癌的關(guān)鍵。????體內(nèi)分泌雄激素有兩個來源：睪丸和腎上腺。睪丸分泌的雄激素占到95%，腎上腺的占5%。最早是采用切除睪丸就起到了治療的效果，后來研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺內(nèi)部睪丸分泌的雄激素僅占60%，腎上腺的占40%（與血液中的比例不同），切除睪丸后再加上阻斷腎上腺分泌的雄激素效果更好，因此提出了全雄激素阻斷的新療法，臨床上一直應(yīng)用這個方法。再到后來研制出了可以替代睪丸切除的藥物，那就是黃體激素釋放激素（LHRH）類似物，可以通過競爭結(jié)合的方式來抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)與睪丸切除效果相同。????人類與前列腺癌的斗爭一直在持續(xù)不斷。即使有了上述前列腺癌的內(nèi)分泌治療，前列腺癌最終還是會轉(zhuǎn)變?yōu)槿莸挚剐湍[瘤，失去了對內(nèi)分泌治療的敏感性，其腫瘤指標(biāo)不斷升高，一般會在平均半年到一年內(nèi)離世。后來深入的研究找到了問題所在，內(nèi)分泌治療后大部分腫瘤死亡，但不是全部，殘留的少數(shù)腫瘤進(jìn)化出了自身分泌雄激素的能力，依靠自身分泌的雄激素，腫瘤細(xì)胞重新活躍了起來。道高一尺魔高一丈，也就是在近幾年，人類找到了新的治療方法：阿比特龍。它會選擇性地阻斷腫瘤自分泌的某個環(huán)節(jié)，使腫瘤再次失去它的食物來源：雄激素。遺憾的是，這一方法并沒有根本解決腫瘤的問題，它只是延長了患者3~4個月的平均生存時間。

最近78歲的退休教師蔣老師遇到了煩心事，本想準(zhǔn)備出國看兒子，出國前檢查身體，卻發(fā)現(xiàn)了異常，驗(yàn)血的腫瘤指標(biāo)“前列腺特異性抗原”升高達(dá)到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的來到杭州市第一人民醫(yī)院，泌尿外科的鄧剛主任主任接待了他，鄧主任告訴蔣老師前列腺特異性抗原（簡稱PSA）是判斷前列腺惡性腫瘤的特異敏感指標(biāo)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活水平的提高，前列腺癌的發(fā)病率是越來越高，世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤，亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢。我國前列腺癌的發(fā)病率也是急劇升高，一組來自全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心收集全國30個登記處的數(shù)據(jù)顯示，1988～1992年的前列腺癌發(fā)生率為1.96/10萬人口，1993～1997年為3.09/10萬人口，1998～2002年為為4.36/10萬人口。1979年中國臺灣地區(qū)僅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率達(dá)7.2/10萬人口，2000年有635人死亡，死亡率為5.59/10萬人口。2007年上海市疾病預(yù)防控制中心報道的男性前列腺癌發(fā)病率為11.81/10萬人，居男性惡性腫瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)增長。引起前列腺癌的危險因素尚未完全明確，但是其中一些已經(jīng)被公認(rèn)。最重要的因素之一是遺傳。如果一個一級親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍以上。2個或2個以上一級親屬患前列腺癌，相對危險性會增至5~11倍。鄧主任看過檢查單后，告訴蔣老師出國游可能要改變了，罹患前列腺癌的可能很大，鄧主任說：直腸指檢（DRE）聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再決定是否進(jìn)行前列腺活檢。美國泌尿外科學(xué)會（AUA）和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE和PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查。中國臺灣地區(qū)專家共識，推行美國建議為佳，中國大陸專家也是同樣看法，國內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識，對50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查目前國內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對初次PSA異常者建議復(fù)查。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國前列腺增生（BPH）患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。因此，推薦經(jīng)直腸B超等引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)穿刺，除特殊情況不建議隨機(jī)穿刺。所以蔣老師首先需要住院進(jìn)行前列腺穿刺活檢。蔣老師無奈地接受了這個現(xiàn)實(shí)，住進(jìn)了市一醫(yī)院的泌尿外科病房，做了相關(guān)檢查，經(jīng)直腸前列腺精囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)蔣老師的前列腺增生伴多發(fā)鈣化斑，前列腺左側(cè)外腺區(qū)有1.91.01.9cm的不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，界欠清，未見明顯包膜，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)合PSA檢查要求超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。又進(jìn)一步做了磁共振檢查，前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)見前列腺外形增大，左后外周帶局部結(jié)節(jié)樣短T2信號影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，局部包膜尚完整。前列腺周圍靜脈叢高信號存在，兩側(cè)精囊腺未見異常信號。相鄰膀胱壁完整。檢查結(jié)果:前列腺增生伴小囊變；前列腺左后外帶結(jié)節(jié)，考慮占位性病變，請穿刺進(jìn)一步檢查。鄧主任很快安排了穿刺活檢。在等待休息一周后病檢結(jié)果回來了：左側(cè)前列腺腺癌（Gleason分級5+3=8）右側(cè)前列腺腺癌（Gleason分級3+3=6）。這樣就確診了，已經(jīng)屬于前列腺癌高?；颊吡恕Ｇ傲邢侔┑淖畛Ｒ娺h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查，有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。很快鄧主任又給蔣老師安排了全身骨掃描ECT檢查，未發(fā)現(xiàn)全身骨轉(zhuǎn)移。這樣蔣老師診斷為T2C期前列腺癌，下一步主要是治療方案了。鄧主任說目前治療方案選擇是要遵循循證醫(yī)學(xué)的原理，我們推薦循序：對于預(yù)期壽命大于10年的低危前列腺癌為：1）根治性前列腺切除術(shù)，2）根治性放射治療，3）主動監(jiān)測。主動監(jiān)測主要是對低危的前列腺癌患者主動監(jiān)測前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時給予治療。根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進(jìn)展性前列腺癌。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)。手術(shù)要考慮腫瘤的危險因素等級、患者預(yù)期壽命和總體健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率將會增加。放射治療又分為外放射和近距離放射治療。外放射治療是前列腺癌患者最重要的治療方法之一，具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期前列腺癌患者，根據(jù)治療目的不同可分為三大類：①根治性放射治療②輔助性放射治療③姑息性放射治療：主要緩解晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。外放射治療的外照射技術(shù)主要包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等。近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，相對比較常用，其目的在于通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。根據(jù)病情也可以選擇近距離照射治療聯(lián)合外放療或內(nèi)分泌治療。部分患者可以采用內(nèi)分泌治療，機(jī)理是前列腺細(xì)胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療，內(nèi)分泌治療的方法包括去勢和抗雄（阻斷雄激素與其受體的結(jié)合）治療。內(nèi)分泌治療方案主要有：①單純?nèi)荩ㄊ中g(shù)或藥物去勢）；②最大限度雄激素阻斷；③間歇內(nèi)分泌治療；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療等。這些手段都是我們臨床上常用的，根據(jù)蔣老師年紀(jì)較大、患有高血壓心臟病、高危前列腺癌等的病情，我們經(jīng)過和患者及家屬反復(fù)交流，制定了近距離照射為主，根據(jù)隨訪結(jié)果配合內(nèi)分泌治療的方案。給予125碘(125I)永久粒子植入，手術(shù)很順利，術(shù)后5天蔣老師出院。術(shù)后一月復(fù)查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蔣老師這下可以放心地去美國看孫子去了。鄧主任最后告訴大家，前列腺癌發(fā)病原因雖然主要前列腺癌遺傳易感性，但是外源性因素會影響從潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進(jìn)程，這些因素的確認(rèn)仍然在討論中，但高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素，其他可能的危險因素包括缺乏運(yùn)動、木脂素類、異黃酮的低攝入、過多攝入腌肉制品等。陽光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，陽光可增加維生素D的水平，可能因此成為前列腺癌的保護(hù)因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子。前列腺癌的預(yù)防至少要從40歲就要開始，前列腺癌保護(hù)，你準(zhǔn)備好了嗎？