一、背景：正如我們所知，前列腺癌根治術經(jīng)歷了開放手術、精準解剖前列腺癌根治、腹腔鏡前列腺癌根治、機器人輔助前列腺癌根治術。在二三十年前，我國前列腺癌診療技術相對歐美國家差距甚遠，5年生存率只是人家的1/2，近二十年來，我國在黃健、張旭等一批精英前輩的努力及帶領下，我國泌尿外科診療技術，包括腹腔鏡、機器人輔助在內(nèi)的技術水平得到迅猛的發(fā)展，逐步趕上國際水準，特別是操作性的技術甚至有所超越。二、術后患者性功能恢復的現(xiàn)況有了精準的解剖理論支持，有了先進的機器人，也有了5連勝的宏偉目標的，我們的病人術后生活質(zhì)量是否真的很好了？控尿能力如何？勃起功能否恢復？根據(jù)調(diào)查，顯示的數(shù)據(jù)是讓人堪憂的，術后ED發(fā)生率報道從10%至100％!三、循證推薦指南推薦：對于cT2b以前低中風險的前列腺癌患者盡量保存性神經(jīng)。四、保衛(wèi)性功能，漫漫探索路在保證瘤控的前提下，聚焦于“尿控”和“性功能保護”，國際各地泌尿?qū)＜夜餐?，不斷探索，嘗試不同的手術入路，從經(jīng)會陰到經(jīng)膀胱，從經(jīng)腹腔到經(jīng)腹膜外，從前入路到后入路，術式從最早的保留前列腺兩側的“神經(jīng)血管束”，發(fā)展到保留包含神經(jīng)血管束在內(nèi)的面紗技術（VIP），再到最近兩年提出的保留更多功能組織結構的“風帽技術”（HOOD）?？偨Y這些探索和研究，總的來說就是希望在不影像瘤控的基礎上，可以讓患者術后的性功能及尿控的恢復越來越好。五、風帽技術，讓男性重拾自信（一）風帽技術（HOOD）前列腺癌根治術風帽技術（HOOD）前列腺癌根治術，故名思義，就是手術切除前列腺腺體和精囊腺，達到腫瘤根治的任務，同時兼顧最大限度保留包括兩側的神經(jīng)血管束和前列腺筋膜，前方的恥骨前列腺韌帶和靜脈復合體，后方的狄氏筋膜前層，近端的膀胱前列腺肌和前列腺尖部遠端尿道周圍組織在內(nèi)的組織和結構，以保留最多的功能組織以期達到術后最好的尿控與性功能保護。在開放時代乃至腹腔鏡時代，這種技術在實踐上是很難達成的，而在機器人時代，得益于機器人十倍放大的組織結構高清視野和多自由度720°腔內(nèi)靈巧腕關節(jié)的加持，使得這個術式可以行云流水式的進行，當然，所帶來的結局就是保持良好瘤控的同時，術后患者尿控和性功能恢復自然更加理想。（二）機器人輔助HOOD技術的真實案例手術過程演示病例資料：61/M，PSA14.4ng/ml，前列腺體積40ml，BMI23.6，IEEF5＝22分，MRIPIRADS4分，12+5針穿刺活檢提示Gleasone評分4+3=7分，4+/17針，ECT-，診斷：前列腺腺癌cT2aN0M0。治療方案：機器人輔助前列腺癌根治術（HOOD）手術過程：Step1：建立恥骨后空間Step2：清理前列腺前脂肪組織Step3：分離膀胱頸Step4：分離前列腺后方間隙Step5：分離前列腺兩側Step6：游離和切斷尿道Step7：膀胱尿道吻合重建手術與術后隨訪：過程順利，歷時2小時30分鐘，出血50ml，術后當天下床活動，術后14天拔除尿管，術后即刻尿控。術后42天復查PSA0.008ng/ml，術后8周IEEF5評分＝19分。六、后記筆者希望站在一個男科醫(yī)生的視角，站在患者術后身心靈更好回歸家庭和社會的角度，呼吁泌尿同道共同來重視與關注患者根治術的性功能保護問題。同時，經(jīng)過筆者和團隊的實踐經(jīng)驗，感覺HOOD技術入路簡單、手術解剖層次清晰，瘤控尿控性控可兼顧，學習曲線不長，安全高效，值得推廣。

前列腺是男性特有的生理器官，從青年時代的“慢性前列腺炎”至老年時代的“前列腺增生、前列腺癌”，它都會時不時騷擾一下男人，給男人帶來“難言之隱”。前列腺癌被稱作為“退休癌”，主要原因在于其發(fā)病年齡偏高，很多男性在退休后才發(fā)現(xiàn)自己得了癌。但隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，和PSA篩查的逐步完善。前列腺癌的發(fā)病率不僅逐年提高，而且患者年齡也呈“年輕化”趨勢，越來越多的患者在自己的40+歲，50+歲被診斷為前列腺癌。因此前列腺癌是男人最應該關注的疾病之一。但是，前列腺癌要想明確診斷，最大的攔路虎就是“前列腺穿刺活檢”。我們都知道體檢查出“血液指標PSA”升高，就提示著前列腺癌的可能，但也僅僅停留在“可能”階段，特別是在PSA升高并不十分顯著的情況下。這個時候就必須要通過“前列腺穿刺活檢”來明確最終診斷了?！拔胰ツ甏┻^刺了，是陰性的，今年指標越來越高了”；“我鄰居穿刺過的，說老疼了，我不要穿刺，得了癌就得了癌，堅決不穿刺”；“穿刺完我就發(fā)燒了，燒了好幾天才緩過來，前列腺穿刺太遭罪了”；.......這是提到前列腺穿刺，一些老年男性朋友的固有印象，這也是穿刺成為“診斷攔路虎”的重要原因之一，很多患者因為沒有及時正確地穿刺而錯過最佳治療時機。而復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院（復旦腫瘤）泌尿外科為何能做到前列腺癌根治術連年上海市第一。其中，三大法寶去除“穿刺攔路虎”功不可沒。1.法寶一：經(jīng)驗豐富的穿刺執(zhí)行人。好的醫(yī)生是成功的一半。復旦腫瘤抽調(diào)經(jīng)驗最豐富的醫(yī)生來執(zhí)行穿刺這一前列腺癌診斷治療的“第一步”，從最根源去重視退休癌。周一至周五下午，泌尿科門診手術室每日開放，接待全國各地的PSA升高患者。這些負責穿刺的醫(yī)生年穿刺量都在300例以上，經(jīng)驗豐富，人均穿刺時間15分鐘左右，并且均采用經(jīng)會陰前列腺穿刺技術，將穿刺陽性率提到最高，將穿刺術后感染率降至最低。2.法寶二：系統(tǒng)精準靶向融合穿刺。前列腺癌的大小約等于半個拳頭，癌細胞藏匿于其中，如何精準地穿到癌細胞是一項技術活，特別是處于早期的前列腺癌患者，及時準確地穿到病灶，才可以盡早得到治療，否則不僅白白遭受了穿刺之苦，還延誤了診治時機。因此，復旦腫瘤開創(chuàng)并堅持執(zhí)行“系統(tǒng)精準靶向融合穿刺”技術。將患者MRI圖像/膠片+經(jīng)直腸前列腺實時超聲圖像；PSMAPET+經(jīng)直腸前列腺實時超聲圖像進行融合，實施系統(tǒng)穿刺+精準穿刺雙重聯(lián)合技術，在系統(tǒng)均勻全面穿刺的前提下，對可疑病灶進行“針對性穿刺”，最大限度穿到可疑病灶，最大程度提高穿刺陽性率。在該技術的引導下，大量“一針癌”患者被發(fā)現(xiàn)。3.法寶三：根據(jù)患者實際情況制定穿刺方案。月有陰晴圓缺，人有高矮胖瘦。不同的患者其體型、性格、疼痛耐受度，均有很大差異，甚至有的患者因為各種原因?qū)е孪轮苿硬槐?，輪椅就診；或者因為脊柱原因無法平臥；或者因為肌肉僵硬問題導致雙腿無法外展等。這些特殊情況，都為常規(guī)傳統(tǒng)穿刺帶來障礙，而復旦腫瘤會根據(jù)患者的實際情況，制定個性化的穿刺策略，對于疼痛忍耐性差的患者，會充分地進行皮下及深部組織麻醉，將皮下痛覺神經(jīng)及前列腺包膜周圍神經(jīng)徹底阻滯，將患者疼痛感受降至最低。對于皮下脂肪較多患者，采用更適合的穿刺針進行操作。對于無法平臥的患者，采用側臥位的方式進行穿刺等。這種個體化治療策略的制定，使得每個患者都可以得到最滿意的體驗。前列腺癌的診治既是復雜的，也是簡單的。關鍵是找到有經(jīng)驗的團隊進行全程化的診治。如有任何疑問，歡迎前來復旦腫瘤醫(yī)院泌尿外科門診就診咨詢。

一、背景：前列腺癌發(fā)病率在男性腫瘤排第二位，歐美發(fā)病率為14-18/10萬，中國發(fā)病率為11/10萬。2020年全球新發(fā)病例141萬，新發(fā)死亡37.5萬，死亡別新發(fā)病例比26.6%，中國新發(fā)病例11.5萬，死亡5.1萬，死亡別新發(fā)病例比44.3%。數(shù)據(jù)顯示，在新發(fā)現(xiàn)的前列腺癌中，局限性及局部進展前列腺癌占比為70%以上，而中國則僅僅為30%，就是說美國患者大部分早期發(fā)現(xiàn)，而中國患者大部分發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期，這就造成了中美兩國前列腺癌患者5年生存率的巨大差距，在美國接近100%,中國為60%。從以上的背景資料顯示，中國前列腺癌的診療工作還有很多改善的地方，而最主要的幾點為：1.普及國內(nèi)前列腺癌早篩工作，特別是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和農(nóng)村，2.提高國內(nèi)二三線城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生或者全科醫(yī)生前列腺癌篩查和診斷水平，3.多參數(shù)核磁共振、超聲核磁共振融合精準導航輔助穿刺技術的二三線城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的普及應用，提升穿刺的準確率和避免漏診。這些工作都需要有政府的主導和支持，結合一線城市三級醫(yī)院的專家技術培訓和幫扶。正如大家所熟悉，目前前列腺癌的篩查主要靠抽血查PSA和前列腺指檢，并對可疑患者進行超聲引導的前列腺穿刺活檢，獲取組織進行病理檢查而最終確診。這樣的條件下，穿刺的陽性率只有２７％。后來研究發(fā)現(xiàn)多參數(shù)的核磁共振檢查對于前列腺癌的識別有較好的特異性和敏感性（均達到８５％左右），因此，２０１９年國際上主張穿刺前常規(guī)進行該項檢查，并進行PIRADS評分，對于≥３分的患者進行前列腺穿刺活檢，前列腺穿刺的陽性率提升到４４％左右。隨著影像科技和人工智能的發(fā)展，超聲核磁共振多影像融合技術成功應用在前列腺穿刺活檢的導航中。通過筆者團隊這幾年該項技術的應用經(jīng)驗，穿刺的陽性率達到５５％以上，大大減少了沒必要的前列腺穿刺和漏診率，提升了診斷的精準性。今天，我就拿兩個最近的兩個穿刺的案例為例，來闡明“多參數(shù)核磁共振、超聲核磁共振融合精準導航輔助穿刺技術”在前列腺癌診斷中的重要作用和科技魅力。二、經(jīng)典案例病案１：６９／Ｍ，因體檢時前列腺超聲波檢查提示局部異常聲像，血PSA0.8ng/ml，第一年多參數(shù)核磁共振PIRADS評分3分，患者選擇等候觀察，1年后血PSA無變化，復查多參數(shù)核磁共振PIRADS評分4分，提示前列腺左側外周帶中部一7mm大小可疑結節(jié)。選擇行經(jīng)會陰超聲引導前列腺12針標準穿刺+3針可疑區(qū)超聲核磁共振影像融合精準靶向?qū)Ш酱┐袒顧z術。病理結果回報：12針標準穿刺組織陰性（非癌），3針可疑區(qū)靶向穿刺組織中2針為前列腺腺癌（7分）、1針為非典型增生。病案2：67/M,因體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高（6ng/ml）,行mpMRI檢查，PI-RADS評分4分，提示前列腺右側外周帶中部一6mm大小可疑結。選擇行經(jīng)會陰超聲引導前列腺12針標準穿刺+3針可疑區(qū)超聲核磁共振影像融合精準靶向?qū)Ш酱┐袒顧z術。病理結果回報：12針標準穿刺組織陰性（非癌），3針可疑區(qū)靶向穿刺組織均為前列腺腺癌（7分）。三、體會：（一）男性患者和泌尿外科醫(yī)生均要重視中老年男性的前列腺癌篩查，而目前常用的篩查手段的特異性和敏感性均不高，所以日常我們需要結合多種手段去篩查，包括DRE、血PSA和超聲波檢查，有可疑情況時應尋找泌尿外科專科醫(yī)生咨詢，可行特異性和敏感性較高但價格相對高昂的多參數(shù)核磁共振進一步評估，避免漏診。回顧第一例患者的診斷過程，該患者的血PSA一直不高，肛門指檢也沒發(fā)現(xiàn)異常，均超聲前列腺檢查時懷疑前列腺異常聲像警醒進一步排查。第一年mpMRIPI-RADS評分3分，第二年復查MRI提示PI-RADS評分4分，醫(yī)患商量后決定行穿刺活檢，最終得到確診并得到早期治療。回顧這整個過程，如果醫(yī)生但凡疏忽一步，單憑常規(guī)的前列腺指檢和血PSA篩查的結果判斷，那么這個患者不可能這個時期得到診斷。（二）在這兩例患者，多參數(shù)核磁共振的檢查PI－RADS均為４分，核磁共振影像提示的可疑區(qū)與最終病理結果高度一致，說明目前的科技狀態(tài)中，ｍｐMRI在前列腺癌診斷中的地位和作用不容置疑。（三）在這兩例患者，我們均可以看到，超聲引導的12針標準穿刺全部陰性，只在靶向?qū)Ш降目梢蓞^(qū)穿刺組織發(fā)現(xiàn)癌細胞。事實證明多影像融合靶向?qū)Ш郊夹g在前列腺小灶癌腫的早期診斷中起到的關鍵作用。（四）幾年前行業(yè)內(nèi)沒有常規(guī)行多參數(shù)的核磁共振檢查，也沒有這個超聲核磁共振影像融合靶向?qū)Ш酱┐痰南冗M設備?；仡欉@兩個患者，如果沒有這些先進精準設備的加持，縱使醫(yī)患警惕進行了標準穿刺，也只會漏診，而得不到及時的診斷和治療。人工智能等科學技術的發(fā)展與轉(zhuǎn)化并在臨床上的應用，能促進現(xiàn)代西醫(yī)快速發(fā)展，從而造福人們。

腫瘤標志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預后判斷以及復發(fā)監(jiān)測中具有重要的應用價值。值得注意的是，腫瘤標志物的檢測結果需要結合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學檢查，如活檢或手術取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認的診斷胃癌較好的腫瘤標志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關，可用于監(jiān)測腫瘤的復發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結直腸和胰腺癌的標志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結直腸癌中研究最廣泛的血清標志物之一，其在結直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關，并且常用于監(jiān)測治療反應和疾病復發(fā)；CA19-9：盡管它在結直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標；CA72-4：它在結直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標志物之一，在臨床應用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復發(fā)預警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預后有關。HER2的狀態(tài)還可以指導是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫瘤標志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認為是有前途的一種腎癌標志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標。脂類相關唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預測前列腺穿刺活檢的結果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關性。

前列腺癌治療的最終目的是使患者能得到最大的獲益，不僅要延長患者壽命，而且患者要有一個更好的生活質(zhì)量。因此，前列腺癌的治療需要根據(jù)患者的身體狀況、患者的自身意愿以及前列腺癌的危險度分級等情況進行綜合考慮，制定個體化的治療方案。一般來說，我們根據(jù)前列腺癌局部侵犯和轉(zhuǎn)移的情況，可將前列腺癌大致分為局限性前列腺癌、局部進展性前列腺癌和轉(zhuǎn)移性前列腺癌這三種類型。局限性前列腺癌：前列腺癌局限于前列腺包膜內(nèi)，無已知的淋巴結和遠處轉(zhuǎn)移。局部進展性前列腺癌：與局限性相對，局部進展性的意思就是腫瘤生長突破前列腺包膜，侵犯前列腺周圍的器官或者組織，比如精囊腺、盆壁、膀胱頸等，或者腫瘤僅僅轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結，但是尚沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者。轉(zhuǎn)移性前列腺癌，顧名思義，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌，比如轉(zhuǎn)移至骨、盆腔淋巴結以外的腹膜后淋巴結和內(nèi)臟器官的前列腺癌。對于局限性前列腺癌和局部進展性前列腺癌，絕大多數(shù)患者采用手術治療、內(nèi)分泌治療或者放射治療等手段，就可以取得比較好的治療效果，并不需要進行化療。對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，治療的早期一般選擇進行內(nèi)分泌治療、靶向治療等治療手段，部分患者也可以進行減瘤性手術，也不需要進行化療。只有當轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療一段時間后，對內(nèi)分泌治療和靶向治療均產(chǎn)生了耐藥，或者前列腺癌的病理類型發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)化，這個階段的前列腺癌的患者才需要考慮進行化療。

1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）

診斷偏晚，初診轉(zhuǎn)移患者比例高：中國前列腺癌的診斷現(xiàn)狀顯示，許多患者在首次診斷時已經(jīng)處于疾病的晚期階段。這表明中國的前列腺癌診斷往往偏晚。多中心前瞻性隊列研究（UFO）結果：UFO研究的中國亞組分析結果表明，在首次診斷時，患者的PSA（前列腺特異性抗原）水平非常高，平均值為100ng/mL（正常值應低于4ng/mL），Gleason評分（一種評估前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)）≥8分的患者占73.4%，這通常意味著癌癥已經(jīng)較為嚴重。同時，77.7%的患者存在骨轉(zhuǎn)移，其中34.9%的患者骨轉(zhuǎn)移灶超過3處。通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)54.0%的中國前列腺癌患者存在骨轉(zhuǎn)移，這進一步提示了中國前列腺癌患者初診時病情的嚴重性。轉(zhuǎn)移性前列腺癌的預后：轉(zhuǎn)移性前列腺癌的預后較差，平均約16個月會進展至去勢抵抗階段，5年生存率僅為30%。初診時的轉(zhuǎn)移比例和死亡率/發(fā)病率比值：中國前列腺癌患者在初診時已存在轉(zhuǎn)移的比例為28%，顯著高于美國的4%。此外，中國前列腺癌的死亡率/發(fā)病率比值為44%，顯著高于美國的17%。國內(nèi)前列腺癌診斷的挑戰(zhàn)：主要原因包括前列腺癌早期無明顯癥狀，癥狀容易與其他病變相混淆，以及國內(nèi)尚未建立PSA篩查的規(guī)范制度，缺乏大規(guī)模的PSA篩查研究。

對于前列腺癌患者來說，前列腺特異抗原（PSA）一定不陌生。因其簡便、快捷、經(jīng)濟、敏感，PSA是目前全球通用的監(jiān)測前列腺癌治療效果的血清學標志物，通過抽血就能快速獲得結果。對于晚期前列腺癌來說，在接受內(nèi)分泌治療期間一定會定期復查PSA，以判斷治療效果如何。那么，PSA一直處于低水平就說明疾病控制穩(wěn)定嗎？一般認為，PSA的進展（PSA上升）總在臨床進展（拍片子或者臨床癥狀進展）之前發(fā)生，但臨床中也會出現(xiàn)一些例外，尤其是在轉(zhuǎn)移性趨勢抵抗性前列腺癌患者中。最近，歐洲泌尿外科學雜志發(fā)表了一項最新的研究成果。該研究總共納入了326名轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者，患者接受普通內(nèi)分泌治療（打針）或強化內(nèi)分泌治療（打針+口服阿帕他胺）。治療期間患者定期監(jiān)測PSA并進行骨掃描、CT等影像學檢查。入組患者中有211名（64.7%）患者使用普通內(nèi)分泌治療，115名（35.3%）患者使用強化內(nèi)分泌治療。令人吃驚的是，在接受強化內(nèi)分泌治療的患者中，有近一半（60名，52.5%）出現(xiàn)了影像學進展與PSA進展不一致的現(xiàn)象，也就是說骨掃描等檢查發(fā)現(xiàn)患者病情已經(jīng)出現(xiàn)進展，但患者的PSA并沒有顯著的上升。而這一現(xiàn)象在接受普通內(nèi)分泌治療的患者中只有27.5%（58名患者）。多因素分析表明，強化治療是導致影像學進展余PSA進展不一致的獨立預測因素。這一奇怪的臨床現(xiàn)象背后的原因是什么？目前有很多解釋，有可能強化治療模式更容易導致神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生，而這種前列腺癌不會表達PSA，因此很難通過PSA監(jiān)測腫瘤的進展。劃重點：1.?目前很多轉(zhuǎn)移性激素敏感性患者會接收強化內(nèi)分泌治療方案，比如普通內(nèi)分泌治療聯(lián)合一種新型內(nèi)分泌治療藥物，如阿比特龍、阿帕他胺、達羅他胺等；2.?這些患者在接受治療期間，不僅要關注PSA，也要定期復查影像學檢查，如ECT骨掃描，胸腹CT等；3.?有相當一分部接受強化內(nèi)分泌治療方案的患者會在PSA平穩(wěn)的情況下出現(xiàn)病情進展，一定要密切關注。

要是懷疑前列腺癌骨轉(zhuǎn)移了，就得趕緊做個全身檢查，比如血液檢查、骨掃描、穿刺活檢，甚至PSMAPET-CT等，這樣我們才能明確病情。一旦確診骨轉(zhuǎn)移，咱們就要進行治療，包括內(nèi)分泌治療、化療，還有針對骨轉(zhuǎn)移的靶向治療，疼得厲害了還要用鎮(zhèn)痛藥。這些治療下來，骨頭痛應該能得到緩解，也能控制病情發(fā)展。此外，平時一定要注意，別干重活，預防摔跤，因為骨轉(zhuǎn)移容易骨折，那就更麻煩了。